ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ gãy XƯƠNG sườn DO CHẤN THƯƠNG có MẢNG sườn DI ĐỘNG BẰNG PHẪU THUẬT cố ĐỊNH XƯƠNG sử DỤNG nẹp KIM LOẠI

Theo Richard Kent và cộng sự [5], tình trạng gãy xương sườn do chấn thương thường có khả năng đe dọa tính mạng khi xảy ra trên người cao tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi nền, hoặc có mảng sư

-0-NGUYỄN ĐỨC NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY

XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG CÓ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH

XƯƠNG SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠI

Mã số: 21144- ĐHYD Người hướng dẫn: PGS TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Phẫu thuật Lồng ngực-Tim mạch

Khoá học: 2018-2021

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

-0-NGUYỄN ĐỨC NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY

XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG CÓ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH

XƯƠNG SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Phẫu thuật Lồng ngực-Tim mạch

Khoá học: 2018-2021

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng, hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị 3

1.2 Giải phẫu 6

1.3 Giải phẫu – sinh lý hô hấp 15

1.4 Phân loại gãy xương sườn 16

1.5 Nguyên nhân 17

1.6 Sinh lý bệnh 18

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 19

1.8 Điều trị 22

1.9 Các phương tiện cố định xương sườn 26

1.10.Tình hình nghiên cứu trên thế giới 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Xác định các biến số 36

2.4 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 37

2.5 Vấn đề y đức 38

Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi năm, thế giới có đến hơn 5 triệu người chết vì chấn thương, chiếm 9% tổng số người chết, con số này gấp 1.7 lần tỉ lệ tử vong của HIV/AIDS, lao và sốt xuất huyết cộng lại [1] Trong đó chấn thương ngực chiếm khoảng 10% số ca chấn thương phải nhập viện và 25-50% số ca tử vong do chấn thương [2] Gãy xương sườn là tổn thương phổ biến nhất, 10% bệnh nhân nhập viện sau chấn thương ngực kín có gãy một hoặc nhiều xương [3] Bản thân tình trạng gãy xương sườn ít khi gây nguy hiểm tính mạng, tuy nhiên số xương sườn gãy có liên quan đến tỉ lệ tử vong [4] Theo Richard Kent và cộng

sự [5], tình trạng gãy xương sườn do chấn thương thường có khả năng đe dọa tính mạng khi xảy ra trên người cao tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi nền, hoặc có mảng sườn di động (MSDĐ).

Mảng sườn di động là một phần nào đó của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương của ít nhất ba xương kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các

ổ gãy di lệch rời nhau [6] Cơ chế chấn thương là thành ngực bị va đập rất mạnh bởi các vật tù và cứng, gây gẫy hàng loạt xương sườn Đây là một thể bệnh rất nặng của CTNK, gây suy hô hấp nặng và cấp tính, do hàng loạt yếu tố như: đau của tổn thượng rộng thành ngực, dập – rách nhu mô phổi nhiều, tràn máu – tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP)

số lượng nhiều, và hô hấp đảo ngược - trung thất lắc lư Chẩn đoán MSDĐ trên lâm sàng tương đối dễ dàng dựa vào dấu hiệu suy hô hấp nặng và nhìn thấy vùng ngực chịu sang chấn di động ngược chiều với lồng ngực theo nhịp hô hấp

Nguyên tắc điều trị chính trong MSDĐ là: chống sốc, giảm đau và cải thiện thông khí phổi Tuy ngày nay đã có nhiều trang thiết bị y tế và thuốc men đáp ứng tốt các yêu cầu điều trị, song cố định mảng sườn vẫn luôn là một biện pháp quan trọng trong sơ cứu và điều trị MSDĐ, giúp giảm đau và hạn chế suy hô hấp Mặc dù biện pháp “cố định trong” MSDĐ bằng thở máy là kỹ thuật cố định tốt nhất, lại kết hợp được với hồi sức hô hấp, song cũng có một số hạn chế, như: trang thiết bị đắt tiền triển khai và thực hiện qui trình

kỹ thuật rất phức tạp – không tiện dụng trong cấp cứu, thời gian thở máy kéo dài (thường

> 7 ngày) với nhiều biến chứng – đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp, mủ màng phổi

và đau mạn tính từ xương sườn không lành [7], [8], [9] Vì vậy, “cố định trong” thường được chỉ định cho các MSDĐ có suy hô hấp nặng, hoặc có thương tổn phối hợp ở cơ quan khác - cần gây mê nội khí quản để phẫu thuật và hồi sức.

Biện pháp “cố định ngoài” bao gồm các can thiệp phẫu thuật để cố định cơ học mảng sườn vào thành ngực (nẹp, vis, đóng đinh, kẹp ghim …), hay khâu treo căng mảng sườn

ra ngoài – hạn chế di động ngược chiều khi hô hấp “Cố định ngoài” có thể thực hiện đơn độc để cố định MSDĐ, hoặc như một dạng hỗ trợ cho “cố định trong”, nhằm giảm bớt thời gian thở máy

Tại Việt Nam cũng đã có những tổng kết về phẫu thuật cố định xương sườn nói chung, nhưng vẫn còn ít tài liệu tập trung vào kết quả phẫu thuật của bệnh lý gãy xương sườn do chấn thương có mảng sườn di động Việc nghiên cứu đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp kim loại trong bệnh lý gãy xương sườn do chấn thương có mảng sườn di động và đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm sau mổ là cần thiết để đưa ra được một tổng kết tương đối đầy đủ, từ đó có thể phân tích, tìm hiểu ưu, nhược điểm của kĩ thuật, nhằm đạt được hiệu quả cao hơn, giúp hạ được tỉ lệ

biến chứng sớm Vì vậy, tôi tiến hành đề tài: “đánh giá kết quả sớm điều trị gãy xương sườn do chấn thương có mảng sườn di động bằng phẫu thuật cố định xương

sử dụng nẹp kim loại” với 2 mục tiêu:

 Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm trong thời gian nằm viện.

 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm sau mổ.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Điều trị

Có thể được chia thành hai nhóm chính: hỗ trợ bên trong và hỗ trợ bênngoài Nhóm hỗ trợ bên ngoài thì được chia thành: bảo tồn, qua da và điều trịxâm lấn

1.1.2.1 Hỗ trợ bên trong

Năm 1954, Avery và cộng sự [16] là người đầu tiên sử dụng thông khí

cơ học liên tục trong điều trị chấn thương ngực

Năm 1967, Garzon [18] đã mở khí quản phối hợp với thông khí cơ họcliên tục

1.1.2.2 Hỗ trợ bên ngoài

Không phẫu thuật

Năm 1941, Bery và cộng sự đã báo cáo phương pháp hỗ trợ bên ngoàibằng cách băng ngực với băng dính [16],[ 19]

Ý tưởng cơ bản là hệ thống kéo sẽ dẫn đến sự nở ra của nhu mô phổi,

do đó sẽ tạo ra dung tích sống lớn hơn với ít kháng lực đường thở hơn,giảm nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp

Năm 1926, Jones đã điều trị thành công bằng cách sử dụng hỗ trợ dưới

da bên ngoài ở trẻ em bằng dụng cụ kéo đặt vào Bullet forceps [64]

Năm 1946, Jaslow đã sử dụng móc treo quần áo, gài vào xương ức, sau

đó nối với một vật nặng, tạo nên một hệ thống treo [61]

Năm 1951, Heroy đã dùng ốc đặt vào xương ức và sau đó kéo liên tụctrên bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler [57]

Năm 1948, Williams [80] đã sử dụng towel clip hoặc forceps

Năm 1946, Gardner [38] sử dụng dây kim loại đi xung quanh xươngsườn

Năm 1965, Constantinescu thiết kế móc sắc 900 có thể mở ra khi đượcđặt đúng vị trí vào ngực, tạo thành hình chữ T Sau đó, kéo liên tục bằng cáchđặt vào bản ở ngoài [96].

Phẫu thuật

- Hệ thống kéo xâm lấn

Năm 1967, Dor và cộng sự [38] đã cố định xương sườn gãy bằng Kwire

Beltrami (1978) và Guernelli (1979) mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn

di động bằng cách đặt dưới mảng sườn di động 2 dây K dài sau mở ngực [33],[ 54]

Năm 1991, Landreneau và cộng sự [77] điều trị mảng sườn di động vớithanh giằng kim loại Thanh giằng được gài vào trong khi mở ngực và đượcgiữ đúng chỗ bằng thiết bị nối bên ngoài

Năm 2001, Glavas [51] mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn di động vớimảnh ghép xương xi măng Xương sườn được gắn vào prothesis bằng cáchkhâu hoặc dây buộc

- Nắn xương hở và cố định bên trong

Năm 1949, Klassen mô tả thiết bị nội tủy và năm 1956 đối với Cruther

và Nolen [43],[ 72]

Năm 1961, Sillar báo cáo đầu tiên về sử dụng bản để làm ổn định lồngngực [119]

Năm 1975, Paris [97] mô tả kỹ thuật sử dụng bản tự làm Ông ta cũng

mô tả kỹ thuật kết hợp xương xâm lấn tối thiểu bằng bản

Năm 1981, Labitzke [74] công bố một bài báo mô tả việc sử dụng bảnDritterlrhor mà cuối cùng vỡ sau 12 giờ Điều này, thúc đẩy anh ta thiết kế và

phát triển một bản với cơ chế cầm nắm sau này được anh ta sử dụng, hay còngọi là bản Labitzke.

Bản Judet (1975) hay Sanchez (1982) cũng tương tự như bản Labitzk[99],[105] Họ đều sử dụng nguyên lý cầm nắm vào xương mềm của xươngsườn với móc mỏng thay vì dùng ốc

Năm 2008, Sales và cộng sự đã báo cáo thiết kế bảng mới sử dụng cả

ốc và chức năng cầm nắm [104]

Năm 2007, Vodicka [118] công bố bản thảo mô tả 40 bệnh nhân anh tađiều trị trong 10 năm với bản Medin Bản này giống như bản Judet, khi màxương sườn được giữ với móc Phẫu thuật viên có thể thêm ốc vào thông quabản để cố định tốt hơn

Năm 2008, hệ thống Stratos được giới thiệu Nó được dùng để điều trịgãy xương sườn và dị dạng thành ngực Năm 2009, Ivancic [63] mô tả kỹthuật dựa vào việc sử dụng dây buộc K nhưng được gia cố thêm với tổng cộng

8 dây cerclage để tạo nên sự ổn định nhiều hơn Hệ thống gần đây nhất đượcgiới thiệu bởi Synthes là hệ thống cố định xương sườn Matrix

1.2 Giải phẫu

Hình 1.1 Khung xương ngực (Nguồn:Atlas of Human Anatomy, Sixth

Edition, 2014 - Frank H Netter, M.DNetter)

1.2.1 Xương sườn

1.2.1.1 Đặc điểm chung của các xương sườn

Mỗi xương sườn có một đầu, một cổ và một thân [12]

B

Hình 1.2 Xương sườn A Mặt trước B.Mặt sau (Nguồn: Grays

Anatomy For Students, 3rd edition)

Đầu sườn: có một diện khớp gồm hai mặt chếch ngăn cách nhau bởi

một mào gọi là mào đầu sườn Diện này tiếp khớp với hố sườn ở mặt bên thânhai đốt sống kề nhau

Cổ sườn: là phần thắt lại nối từ đầu sườn tới củ sườn Bờ trên cổ xù xì

gọi là mào cổ sườn để cho dây chằng sườn ngang trên bám

Củ sườn: nằm ở phần sau chỗ nối giữa cổ và thân Ở phía dưới trong

của củ sườn có một diện khớp Diện này lồi, hình soan tiếp khớp với hố sườnngang của mỏm ngang đốt sống

Thân sườn: dài, dẹt và rất cong Phần nối giữa đoạn sau và đoạn bên

như gập lại tạo thành góc sườn Từ chỗ góc này thân xương sườn như bị vặnlàm cho các mặt của thân xương ở phía sau hướng theo 2 mặt phẳng nằmngang và ở phía trước hướng theo hai mặt phẳng chếch.Mặt ngoài xương sườnthì nhẵn và có cơ bám, còn mặt trong thì lõm và dọc theo phía bở dưới có mộtrãnh gọi là rãnh sườn, trong có mạch gian sườn sau và nhánh trước của thầnkinh gian sườn

1.2.1.2 Đặc điểm riêng của một vài xương sườn đặc biệt

Xương sườn I

Hình 1.3 Xương sườn 1 (Nguồn Gray's Anatomy

-The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition).

Rộng nhất và ngắn nhất, không bị xoắn vặn và có hai mặt trên và dưới

Ở mặt trên có hai rãnh: rãnh trước gọi là rãnh tĩnh mạch dưới đòm và rãnh saugọi là rãnh động mạch dưới đòn Giữa 2 rãnh là củ cơ bậc thang trước Ở phíasau rãnh động mạch dưới đòn là chỗ bám của cơ bậc thang giữa và cơ răngtrước Mặt dưới không có rãnh sườn

Xương sườn II

Hình 1.4 Xương sườn 2 (Nguồn Gray's Anatomy

-The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition).

Có hai mặt chếch trên ngoài và dưới trong Ở phần giữa mặt trên ngoài

có lồi củ cơ răng trước để cho cơ cùng tên bám vào

Xương sườn XI và XII

Hình 1.5 Xương sườn 12 (Nguồn Gray's Anatomy

-The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition).

Đầu sườn chỉ có một mặt khớp Không có cổ sườn, củ sườn và gócsườn Xương sườn thứ mười hai có độ dài rất thay đổi

1.2.1.3 Sụn sườn

Sụn sườn tiếp nối với thân sườn ở phía trước để khớp với xương ức Cóhai mặt trước và sau Bảy sụn trên thì bám trực tiếp vào xương ức, còn ba sụnsườn VIII, IX, X thì bám vào xương ức gián tiếp qua sụn sườn VII Hai xươngsườn XI và XII không có sụn mà lơ lửng nên còn được gọi là xương sườn cụt.Các sụn sườn bám vào xương ức ở các khuyết sườn Sụn sườn I bám vàoxương ức ở cán ức Sụn sườn II ở chỗ nối giữa cán và thân ức Sụn sườn VII ởchỗ nối giữa thân và mỏm mũi kiếm

1.2.2 Xương ức

Hình 1.6 Xương ức nhìn phía trước và phía bên (Nguồn: Gray's

Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition)

Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành trước của lồng ngực và gồm

ba phần: cán ức, thân ức và mỏm mũi kiếm Cán ức và thân ức hợp nhauthành góc ức lồi ra phía trước Xương ức có hai mặt: trước và sau, hai bờ bên

và hai đầu: đầu trên hay đáy và đầu dưới hay đỉnh Mặt trước hơi cong lồi ratrước, có những mào ngang là vết tích của chỗ nối hai đốt ức với nhau Mặtsau nhẵn và cong lõm ra sau Bờ bên có bảy khuyết sườn để khớp với bảy sụnsườn Nền có khuyết tĩnh mạch cảnh ở giữa và khuyết đòn ở hai hên để khớpvới đầu ức của xương đòn Đỉnh mỏng và nhọn như một mũi kiếm nên gọi làmỏm mũi kiếm Đôi khi có thủng một lỗ gọi là lỗ mũi kiếm Thường được cấutạo bằng sụn

1.2.3 Cơ thành ngực

Các cơ ở thành ngực được sắp xếp thành 3 lớp Ở ngực, lớp ngoài là cơgian sườn ngoài, lớp giữa là cơ gian sườn trong, lớp trong là cơ gian sườntrong cùng, cơ dưới sườn, cơ ngang ngực và cơ nâng sườn

Các cơ gian sườn ngoài

Nguyên ủy, đường đi: từ bờ dưới của 11 xương sườn trên, các sợi cơchạy dọc xuống dưới và ra trước Bám tận: Bờ trên của các xương sườn ngaydưới Trong mỗi khoảng gian sườn, cơ gian sườn ngoài đi từ củ xương sườn ởphía sau tới gần khớp sụn – sườn ở phía trước, từ đây, các cơ được nối tiếpbởi màng gian sườn ngoài.Thần kinh vận động: là các thần kinh gian sườntương ứng Động tác: Nâng các xương sườn, do đó có tác dụng hít vào

Các cơ gian sườn trong

Nguyên ủy, đường đi: từ bờ dưới của các xương sườn, sụn sườn vàđáy các rãnh sườn, các sợi cơ chạy dọc xuống dưới và ra sau Bám tận:

bờ trên của xương sườn kế cận phía dưới Cơ gian sườn trong trải từđầu ức của khoảng gian sườn ở phía trước tới góc xương sườn ở phíasau, từ đây cơ được tiếp nối bởi màng gian sườn trong Thần kinh vậnđộng: là các thần kinh gian sườn tương ứng Động tác: 4-5 cơ gian sườnphía trên có tác dụng hít vào (nâng sườn), các cơ gian sườn dưới có tácdụng thở ra (hạ sườn).

Cơ gian sườn trong cùng

Cơ này được xem như là một phần của cơ gian sườn trong, ngăn cácvới cơ gian sườn trong bởi bó mạch thần kinh gian sườn Cơ ít phát triển và cóthể không có ở các khoảng gian sườn trên Nguyên ủy, đường đi: cơ xuất phát

ở rãnh sườn của các xương sườn trên, các thớ đi song song với các thớ của cơgian sườn trong Bám tận: ở bờ trên xương sườn dưới Thần kinh vận động: làcác thần kinh gian sườn Động tác: chưa rõ

Các cơ dưới sườn

Số cơ thay đổi Thường phát triển ở phần dưới ngực Nguyên ủy: từ bờdưới các xương sườn Bám tận: bờ trên của xương sườn thứ hai hoặc thứ baphía dưới Thần kinh vận động: là các thần kinh gian sườn Động tác: trợ giúpcho động tác hít vào (nâng sườn)

Cơ ngang ngực

Nguyên ủy: ½ dưới mặt sau xương ức và mỏm mũi kiếm Bám tận: mặtsau các sụn sườn từ sụn sườn thứ hai (hoặc thứ ba) tới sụn sườn thứ sáu Thầnkinh vận động: là các thần kinh gian sườn Động tác: chưa rõ

Cơ nâng sườn

Cơ này thật ra thuộc nhóm cơ lưng, nhưng về chức năng thì tương tựnhư các cơ gian sườn Nguyên ủy: từ mỏm ngang các đốt sống ngực từngực VII tới ngực XI Bám tận: vào mặt ngoài các xương kế cận phíadưới, ở phần giữa củ sườn và góc sườn Thần kinh vận động: là nhánh

sau của các thần kinh gai sống từ cổ VIII đến ngực XI Động tác: cơnày được xem như cùng lớp với cơ gian sườn ngoài và có tác dụngnâng xương sườn lúc hít vào.

1.2.4 Các cơ ở lưng

Các cơ ở lưng gồm các cơ thành sau ngực và thắt lưng được xếpthành 2 lớp: lớp nông và lớp sâu Các cơ lớp sâu gồm các cơ ở cạnh cộtsống thường liên tiếp nhau tạo nên những dải cơ trải dài từ xương chẩmđến xương cùng

Các cơ nông được xếp thành ba lớp từ nông đến sâu như sau: lớp thứnhất là cơ thang, cơ lưng rộng; lớp thứ hai là cơ nâng vai và cơ trám; lớp thứ

ba là cơ răng sau trên và dưới

Cơ thang

Là một cơ rộng, hình tam giác, dẹt và mỏng Nguyên ủy, đường đi: xuấtphát ở đường gáy trên, ụ chẩm ngoài, mỏm gai các đốt sống từ cổ I đến ngựcXII và dây chằng gian gai ở đoạn này, các thớ cơ đi ra ngoài và khép dần vàophần giữa Bám tận: ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và mặt trên mỏmcùng vai, mép trên bờ sau gai vai Thần kinh vận động: gồm thần kinh phụ vàmột nhánh của đám rối thần kinh cổ (C3) Động tác: xoay xương vai vào gầncột sống, nâng và khép xương vai

Cơ lưng rộng

Là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng Nguyên ủy, đường đi:bám nhiều nơi, gồm, mỏm gai các đốt sống từ ngực VI đến xương cùng vàdây chằng gian gai ở suốt đoạn này, cơ bám vào dây bởi một tấm gân dẹt; 1/3sau mào chậu; bốn xương sườn cuối cùng Nối tiếp với bản gân nguyên ủy,các thớ cơ đi chếch lên trên và ra ngoài, vặn dần từ sau ra trước tới xươngcánh tay Bám tận: rãnh gian củ xương cánh tay Thần kinh vận động: là thần

kinh ngực-lưng thuộc đám rối thần kinh cánh tay Động tác: duỗi, khép vàxoay trong xương cánh tay

Cơ nâng vai

Nguyên ủy: mỏm ngang các đốt sống từ cổ I đến cố IV Bám tận: bờtrong xương vai Thần kinh vận động: thần kinh lưng vai Động tác: nâng vàxoay xương vai, nghiêng cổ (khi xương vai cố định)

Cơ trám

Nguyên ủy: mỏm gai các đốt sống từ cổ VII đến ngực V, dây chằnggian gai ở đoạn này và dây chằng gáy Bám tận: các thớ đi xuống dưới và rangoài Có một bó ở phía trên tách riêng ra gọi là cơ trám bé, phần còn lại là cơtrám to Các thớ cơ bám tận ở bờ trong xương vai (phía dưới gai vai) Thầnkinh vận động: thần kinh lưng vai Động tác: nâng và kéo xương vai vàotrong

Cơ răng sau trên

Nguyên ủy: dây chằng gáy, mỏm gai các đốt sống từ cổ VI đến ngực II

và dây chằng gian gai ở đoạn này Bám tận: mặt ngoài bốn xương sườn trên.Thần kinh vận động: bốn thần kinh gian sườn trên Động tác: nâng các xươngsườn lúc hít vào

Cơ răng sau dưới

Nguyên ủy: mỏm gai các đốt sống từ ngực XI đến thắt lưng III vàdây

chằng gian gai tương ứng Bám tận: mặt ngoài bốn xương sườn cuối Thầnkinh vận động: bốn thần kinh gian sườn cuối Động tác: hạ các xương sườn.

1.2.5 Một số cơ khác

Cơ ngực lớn

Nguyên ủy: có ba phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xươngđòn; phần ức sườn bám vào xương ức, sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5 đến6; phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng Bám tận: vào mép ngoài rãnh gian

củ theo hình chữ U Thần kinh: các nhánh cơ ngực của đám rối cánh tay, cácnhánh này tạo nên một quai thần kinh gọi là quai ngực vòng phía trước độngmạch nách Động tác: khép cánh tay, xoay trong cánh tay; nếu tỳ vào xươngcánh tay thì nâng lồng ngực và toàn thân lên

Cơ răng trước

Bám vào mặt ngoài của mười xương sườn đầu tiên và tới bám tận vào

bờ sống xương vai Động tác: giữ xương vai áp vào lồng ngực; nếu tỳ vào

lồng ngực, kéo xương vai ra ngoài và ra trước; nếu tỳ vào xương vai, kéoxương sườn lên và là cơ hít vào.

1.3 Giải phẫu – sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa bốn yếu tố sau: hoạt động của

cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, nguyên lýkhông khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động giãn ra kéo theo nhu mô phổi nở, làmgiãn và làm giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh

áp với áp suất khí quyển Lồng ngực thường giãn ra theo ba chiều:

- Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm; nhưng nếu hít vào gắngsức thì nó có thể thay đổi tới 7-8cm

- Chiều ngang và chiều trước – sau: sự co cơ của thành ngực làm các

xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang tư thế nằm ngang dẫn đếntăng thể tích trước – sau và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quantrọng nhất tham gia vào cơ chế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một sốcác cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực lớn

Ở thì thở ra, đây là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồngngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức đối lại của cáctạng trong ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nânglên cao Việc làm giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng

áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài Như vậy, chúng ta

có thể thấy được việc đảm bảo áp lực âm trong khoang màng phổi và sự toàn

vẹn của thành ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý của sựthở.

1.4 Phân loại gãy xương sườn

Gãy xương sườn thường được chia thành gãy xương sườn đơn giản vàgãy xương sườn phức tạp (theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ).Gãy xương sườn được gọi là đơn giản khi xương sườn gãy đơn lẻ và không có

di lệch Gãy xương sườn phức tạp khi gãy nhiều xương sườn và có thể có dilệch Trong gãy xương sườn phức tạp, có một tình trạng nghiêm trọng gọi là

“mảng sườn di động” Mảng sườn di động được định nghĩa khi có gãy 4xương sườn liên tục trở lên ở 1 bên ngực, với mỗi xương gãy từ 2 đoạn trở lên

và mảng sườn gãy đủ rộng để gây ra tình trạng hô hấp đảo ngược nhìn thấytrên lâm sàng [80], [100], [102]

1.5 Nguyên nhân

Gãy xương sườn thường nhất được gây ra bởi tai nạn xe, bị ngã, bị tấncông, và tai nạn công nghiệp [99] “Mảng sườn di động” thường do tai nạn xenghiêm trọng với nhiều tổn thương đi kèm theo, gia tăng tỉ lệ tử vong [89]

Gãy xương sườn chấn thương có thể do hồi sức tim phổi trong 13% đến97% bệnh nhân Tuy nhiên, tỉ lệ mắc mới của gãy xương sườn ở trẻ em saukhi hồi sức tim phổi là nhỏ hơn 2% [50]

82% gãy xương ở trẻ em có thể là kết quả trực tiếp của tổn thươngkhông do tai nạn Trong tất cả các gãy xương ở trẻ em bị bạo hành, gãy xươngsườn chiếm tỉ lệ cao nhất [28],[ 60]

Di căn từ ung thư phổi, tuyến tiền liệt, vú và gan cũng có thể liên quanvới xương sườn, chiếm tỉ lệ 12.6% tổn thương di căn Ngoài ra, có nhiều bướu

xương nguyên phát biểu hiện bằng gãy xương bệnh lý, bao gồmosteochondroma, enchondroma, plasmacytoma, chondrosarcoma, vàosteosarcoma , khoảng 37% tổn thương là ác tính [21],[ 111].

Gãy xương do “stress” có thể xảy ra bởi vì ho dữ dội và hoạt động thểthao gắng sức Điều này phổ biến trong vận động viên chơi golf, vận độngviên bóng chày hoặc vận động viên chèo thuyền [39] Gãy xương sườn do

“stress” xảy ra trong 2% đến 12% vận động viên chèo thuyền [101]

Khi tuổi tăng lên, bệnh nhân dễ bị gãy xương do mật độ khoảng xươngcủa bệnh nhân giảm đi, khoảng 27% gãy xương loại này xảy ra ở xương sườn[98]

1.6 Sinh lý bệnh [82]

Xương sườn gãy có thể làm tổn thương thông khí bởi nhiều cơ chế khácnhau Đau từ xương sườn gãy có thể gây ra giảm khả năng hô hấp (respiratorysplinting), kết quả của tình trạng này là xẹp phổi và viêm phổi

Gãy nhiều xương sườn kề nhau (ví dụ trong trường hợp mảng sườn diđộng) gây cản trở sự vận động bình thường của cơ hoành và cơ sườn sống, cóthể dẫn đến hô hấp không đủ

Mảnh vỡ của xương sườn gãy cũng có thể gây ra tình trạng tràn khímàng phổi hay tràn máu màng phổi

Trong trường hợp mảng sườn di động, có sự chuyển động đảo ngượccủa mảng sườn di động, những chuyển động bất thường này dẫn đến nhữngrối loạn sinh lý nặng: [1]

- Hô hấp đảo ngược: khi bệnh nhân hít vào, mảng sườn di động lún vàotrong lồng ngực, phần không khí từ bên phổi bị tổn thương tràn qua phổi lành,trung thất cũng bị đẩy qua bên lành; khi bệnh nhân thở ra, mảng sườn di động

bị đẩy quá khỏi giới hạn bình thường làm cho phần ngực bên đó phình ra,không khí từ bên phổi lành tràn qua phổi có mảng sườn di động, trung thất

bị đẩy sang bên đó Diện tích mảng sườn di động không quyết định tình trạngnặng của hô hấp đảo ngược Khi có hô hấp đảo ngược mà khí đạo khôngthông thoáng, có ứ đọng đờm dãi; hoặc phế quản bị co thắt dễ buộc bệnh nhânluôn phải gắng sức thở, gây nên một sự chênh lệch đáng kể về áp lực tronglồng ngực Sự chênh lệch áp lực ấy làm cho biên độ di động của mảng sườn diđộng cũng tăng thêm Vì khối không khí hai bên phổi bệnh nhân cứ lẩn quẩnqua – lại sau mỗi nhịp thở, khiến cho không khí trong các phế nang ít đượcthay đổi, dẫn đến tình trạng thiếu oxy; bệnh nhân càng phải gắng sức thởmạnh hơn, các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động làm cho biên độ chuyểnđộng của mảng sườn di động càng lớn Đó là cái vòng lẩn quẫn dẫn đếntình trạng suy hô hấp nặng dần lên, nếu bệnh nhân không được xử trí đúngcách và kịp thời

- Lắc lư trung thất: bình thường áp lực ở khoang màng phổi hai bên cân

bằng nên trung thất đứng yên tương đối Khi có mảng sườn di động, lồngngực có những tổn thương bất thường gây nên hiện tượng hô hấp đảo ngược,

áp lực khoang màng phổi hai bên không còn bân bằng nhau Sự chênh áp lựcnày làm trung thất vừa bị “hút” về một bên vừa bị “đẩy” sang bên đối diện;khiến nó không còn đứng yên nữa Chuyển động lắc lư trung thất này làm chocác cuống mạch máu lớn bị vặn đi vặn lại gây nên tình trạng choáng nặng.Nếu các tĩnh mạch chủ bất ngờ bị xoắn hẳn lại, máu không còn về tim, có thểlàm cho bệnh nhân tử vong đột ngột

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Dấu hiệu thiếu oxy.

Hô hấp đảo ngược: khi hít vào hoặc thở ra là một dấu hiệu của mảngsườn di động

1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 X quang ngực thẳng

Phối hợp với khám lâm sàng, X quang ngực thẳng tiêu chuẩn thường làcận lâm sàng đầu tiên để phát hiện gãy xương sườn Mặc dù độ nhạy của Xquang ngực thấp, có thể bỏ sót 50% gãy xương sườn [31] Xem xét lại 271bệnh nhân hiện diện tại khoa cấp cứu tại một bệnh viện sau chấn thương nhẹ,cho thấy rằng không có sự khác biệt trong điều trị ( sử dụng giảm đau …)giữa bệnh nhân gãy hoặc không gãy xương sườn được chẩn đoán dựa vàokhám lâm sàng hoặc X quang [35] Trong một nghiên cứu 522 bệnh nhânchấn thương ngực kín và gãy xương sườn ( được chẩn đoán dựa vào lâm sànghoặc hình ảnh X quang), 93% bệnh nhân gãy xương sườn cuối cùng hồi phụclại hoạt động hàng ngày mà không có khiếm khuyết đáng kể nào [22] Xquang ngực có thể phát hiện ra biến chứng như là tràn khí màng phổi, trànmáu màng phổi, mảng sườn di động hoặc dập phổi [18],[ 22] Vai trò của Xquang ngực thẳng còn để định danh xương sườn gãy, vị trí xương gãy, sốlượng xương sườn gãy để từ đó đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thươngbên trong [2]

Hình 1.7 X quang ngực thẳng (Nguồn: Johns Hopkins Textbook of

Cardiothoracic Surgery 2nd edition).21

1.7.2.2 CT scan ngực

CT scan ngực nhạy hơn X quang ngực thẳng trong phát hiện gãy xươngsườn [81], mặc dù nó thường được sử dụng để đánh giá tổn thương phối hợptrong chấn thương nghiêm trọng

Hình 1.8 CT scan ngực bệnh nhân gãy xương sườn [25]

CT scan ngực cản quang có dựng hình 3D khung sườn có thể hữu íchtrong việc xác định chính xác xương sườn gãy và mức độ di lệch để hỗ trợ lên

kế hoạch phẫu thuật [50],[ 88],[ 103]

1.7.2.3 Siêu âm tại giường

Siêu âm tại giường có thể cho chẩn đoán chính xác không cần phải tiếpxúc tia X [111] Siêu âm thuận lợi trong chẩn đoán gãy xương ở trẻ em Mộtvài nghiên cứu sơ bộ đã đưa ra giả thuyết là siêu âm có thể nhạy hơn X quangngực thẳng trong chẩn đoán gãy xương sườn khi bác sĩ thành thạo sử dụng kỹthuật này [53],[ 60],[ 66],[ 100]

1.7.2.4 Chụp X quang mạch máu

Trong những trường hợp gãy xương sườn số 1 và số 2 thường liên quanđến tổn thương mạch máu, vì vậy cần xem xét chụp X quang mạch khi bệnhnhân có triệu chứng thần kinh mạch máu kèm theo [25]

1.7.2.5 Xạ hình xương

Dùng để chẩn đoán sớm gãy xương sườn do áp lực trong tiến triển bệnhhọc Những loại gãy xương này thường không thấy được trên X quang ngực

thẳng, chỉ thấy trong giai đoạn trễ trong giai đoạn phục hồi (khi tạo canxương).

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị nội khoa

Kiểm soát đau: là cơ sở trong điều trị gãy xương sườn để giảm đauthành ngực và xẹp phế nang để làm sạch chất bài tiết trong phổi Trên nhữngbệnh nhân gãy xương sườn mà không có tổn thương các cơ quan khác kèmtheo, có thể được điều trị ngoại trú với thuốc giảm đau đường uống, bắt đầubằng NSAIDs nếu không có chống chỉ định và tăng dần đến nacrotics nếukhông giảm đau Miếng dán lidocaine để giảm đau cho bệnh nhân cũng đãtừng được sử dụng, tuy nhiên không có nghiên cứu nào đưa ra được hiệu quảcủa nó hơn giả dược [62] Trong một bài báo về điều trị đau cấp tính ở bệnhnhân gãy nhiều xương sườn không khuyến cáo bất kỳ phương pháp cụ thể nàođiều trị đau đối với tất cả bệnh nhân, nhưng khuyến cáo điều trị cá thể hóadựa vào tuổi, mức độ đau, và quy mô của vết thương [67]

Thông khí cơ học: Thông khí cơ học có thể cần thiết đối với nhữngbệnh nhân không ổn định Gãy xương sườn đơn giản hầu như không cầnthông khí cơ học nếu không có những tổn thương cơ quan khác đi kèm, như làdập phổi [58] Đối với bệnh nhân mảng sườn di động, thông khí cơ học chỉcần thiết nếu bệnh nhân sốc, chấn thương đầu, cần thiết phẫu thuật ngay lậptức, rối loạn chức năng hô hấp nghiêm trọng, hoặc tình trạng hô hấp suy giảm[58]

Vật lý trị liệu hô hấp: oxy suy giảm có thể vì suy giảm khả năng thôngkhí gắng sức sau đau ngực hoặc là do tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

hoặc dập phổi Xương sườn gãy làm suy giảm thông khí dẫn đến xẹp phổi,oxy thấp, và làm tổn thương đường hô hấp Vật lý trị liệu hô hấp sớm và vậnđộng sớm được nhấn mạnh là cải thiện khả năng bài tiết chất nhầy.

1.8.2 Điều trị biến chứng

Tràn khí màng phổi xảy ra trong khoảng 14% đến 35% trường hợp gãyxương sườn, tràn khí máu màng phổi chiếm từ 20% đến 25%, dập phổi xảy ratrong 17% và mảng sườn di động khoảng 5,8% Tỉ lệ này tăng lên tương quanvới số lương xương gãy [68],[ 79],[ 108] Chấn thương xương sườn số 1 thì

có 3% nguy cơ tổn thương mạch máu lớn [79] Có thể bắt đầu thực hiện dẫnlưu màng phổi để hoặc giải ép tràn khí màng phổi hoặc dẫn lưu tràn máumàng phổi Điều trị tổn thương các cơ quan khác nếu có

1.8.3 Điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cố định xương sườn

1.8.3.1 Chỉ định phẫu thuật

Theo Nirula và cộng sự [85], họ đã nêu ra những chỉ định có thể phẫu thuật

và tiêu chuẩn bao gồm đối với gãy xương sườn

Bảng 1.1: Chỉ định và tiêu chuẩn phẫu thuật của cố định xương sườn gãy

1 Mảng sườn di động

Bao gồm các tiêu chuẩn

a Cai máy thở thất bại

b Hô hấp đảo nghịch thấy được trong thời gian cai

máy c Không có dập phổi

d Không tổn thương não

2 Đau không giảm khi dùng thuốc

Bao gồm các tiêu chuẩn

a.Đau nhiều, xương sườn gãy di động khi vận động

b Không giảm đau khi dùng các thuốc nacrotics hoặc gây tê ngoài màng cứng

c Ổ gãy di động làm tăng mức độ đau

d Ít tổn thương khác đi kèm (AIS ≤ 2)

3 Biến dạng thành ngực/khuyết thành ngực

Bao gồm các tiêu chuẩn

a Chấn thương ngực đè ép gây tình trạng “sập” các cấu trúc thànhngực và mất thể tích phổi

b Di lệch lớn, gãy nhiều xương sườn hay mất cơ lớn gây nên tìnhtrạng biến dạng thành ngực hay thoát vị phổi

c Ổ gãy di lệch nhiều và có dấu hiệu cản trở dãn nở của phổi hoặcgãy

xương sườn đâm vào phổi

d Bệnh nhân có khả năng sống sót do các chấn thương khác phốihợp

4 Xương sườn gãy không lành gây triệu

chứng Bao gồm các tiêu chuẩn:

a CT scan có hình ảnh xương sườn không lành (>2 tháng sau chấnthương).

b Bệnh nhân có triệu chứng của xương không lành (cảm giác lụccục, đau khi chuyển động)

5 Mở ngực cho các chỉ định khác

Mảng sườn di động: Hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây chỉ ra rằng

những bệnh nhân mảng sườn di động được lựa chọn có thể có lợi ích từ nắnxương hở và cố định trong cả kết quả ngắn hạn và dài hạn [52],[ 114]

Biến dạng thành ngực hoặc khuyết thành ngực: Biến dạng/ khiếm

khuyết thành ngực xuất hiện do nhiều loại chấn thương và được phân độ theo

di lệch của các xương sườn gãy nhìn thấy được trên thành ngực có hay không

có tình trạng mất cơ thành ngực kèm theo Định nghĩa biến dạng thành ngựccòn chưa thống nhất tuy nhiên đa phần các tác giả đều đồng ý biến dạng thànhngực xuất hiện khi nhìn thấy được trên lâm sàng Ngoài xương sườn bị gãykèm theo mất cơ thành ngực, phục hồi thành ngực bao gồm cố định xươngsườn gãy và phục hồi cơ thành ngực, tái tạo lại hình dạng thành ngực và làmtăng thể tích phổi Nếu không tái tạo thành ngực có thể dẫn đến tình trạngthoát vị phổi [42] Thoát vị phổi được định nghĩa là sự nhô ra của nhu môphổi bao bởi màng phổi tạng và màng phổi thành, vượt quá phạm vi củakhoang ngực thông qua một chỗ hở bất thường ở thành ngực