Giới thiệu
Phẫu thuật nội soi mũi xoang, ra đời vào cuối thập niên 70 thế kỷ trước nhờ vào những nghiên cứu của Meserklinger và Wigand, đã nhanh chóng được công nhận và phát triển rộng rãi trên toàn thế giới từ năm 1990.
Kể từ khi du nhập vào Việt Nam vào những năm 90, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã nhanh chóng phát triển và trở thành phương pháp chủ đạo trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính và các bệnh lý liên quan Với những ưu điểm vượt trội, phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn quốc.
- Chuyên đề này trình bày những khái niệm cơ bản nhất về phẫu thuật mở khe giữa xoang hàm sàng nội soi.
Đôi nét về lịch sử
Năm 1901, Hirschmann là người đầu tiên thực hiện nội soi mũi xoang bằng ống soi bàng quang sửa đổi Tiếp theo, Reichert đã tiến hành phẫu thuật mũi xoang đầu tiên bằng ống nội soi 7mm để khắc phục lỗ rò miệng mũi.
Năm 1925, Maltz đã đề xuất việc sử dụng nội soi mũi để chẩn đoán các bệnh lý xoang, đồng thời giới thiệu thuật ngữ “sinuscopy” nhằm mô tả phương pháp hình dung các xoang hàm trên thông qua việc đặt ống nội soi qua hố nanh hoặc ngách mũi dưới Tuy nhiên, do ánh sáng không đủ và khó khăn trong việc quan sát chiều sâu của phẫu trường, phương pháp này không được áp dụng rộng rãi cho đến những năm sau.
Năm 1960, giáo sư H.H Hopkins đã phát triển và sản xuất một hệ thống quang học mới, giúp cải thiện đáng kể độ phân giải, mở rộng trường nhìn và tăng cường độ ánh sáng gấp sáu lần so với các ống nội soi trước đó.
Messerklinger là người tiên phong trong việc sử dụng ống nội soi mũi để phân tích hệ thống giải phẫu của hốc mũi và các mô hình lông nhầy của xoang cạnh mũi Qua nghiên cứu và tài liệu nội soi chi tiết, ông phát hiện rằng nhiễm trùng hốc mũi xoang thường xuất phát từ các khe hẹp trong vách mũi xoang Khám phá này đã dẫn đến khái niệm phẫu thuật lấy bỏ dưới nội soi các bệnh tích trong khu vực này và mở rộng lỗ thông xoang tự nhiên, mang lại kết quả khả quan trong việc điều trị bệnh lý xoang Năm 1978, ông đã công bố những phát hiện của mình, tuy nhiên, do không đề xuất được phương pháp phẫu thuật nội soi cụ thể, ông chưa nhận được sự công nhận rộng rãi cho những đóng góp của mình.
Năm 1984, Kennedy, người đã thực hiện nghiên cứu về thanh thải lông nhầy và nạo sàng qua đường mũi, đã tham dự một hội nghị ở Dubrovnik, nơi ông chứng kiến video về công việc của Messerklinger Điều này đã dẫn đến chuyến thăm Stammberger và Messerklinger tại Graz, nơi ông quan sát kỹ thuật nội soi chẩn đoán và phẫu thuật Thăm Wigand ở Erlangen và Draf ở Fulda giúp ông tích lũy thêm kinh nghiệm về phương pháp phẫu thuật nội soi, từ đó bắt đầu kết hợp các kỹ thuật này vào công việc của mình và hợp tác với Karl Storz để phát triển dụng cụ cho phẫu thuật nội soi mũi xoang Zinreich, làm việc cùng Kennedy tại Hopkins, đã cải tiến kỹ thuật chụp cắt lớp, tập trung vào hệ thống sàng và phức hợp lỗ ngách, dẫn đến sự ra đời của phẫu thuật nội soi chức năng xoang, tập trung vào chẩn đoán và điều trị phẫu thuật.
1985, khóa học đầu tiên về phẫu thuật nội soi xoang đã được tổ chức tại Hopkins và ngày càng phát triển rộng rãi theo thời gian.
Nguyên lý của phẫu thuật nội soi chức năng xoang
Messerklinger là người đầu tiên chứng minh rằng tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên của xoang hàm gây viêm xoang hàm, và việc mở rộng lỗ thông là cần thiết để phục hồi chức năng thông khí và dẫn lưu Quan niệm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang đã thay đổi, nhấn mạnh rằng quá trình tự dẫn lưu của các xoang là chủ động nhờ hoạt động thanh thải lông-nhầy của niêm mạc mũi-xoang Vùng phức hợp lỗ thông xoang đóng vai trò quan trọng trong dẫn lưu sinh lý của toàn bộ hệ thống xoang; tắc nghẽn ở đây gây rối loạn hoạt động sinh lý, dẫn đến ứ đọng chất xuất tiết và vi khuẩn, gây viêm xoang Do đó, phẫu thuật điều trị viêm xoang cần giải phóng vùng phức hợp lỗ thông xoang và bảo tồn niêm mạc xoang để khôi phục hoạt động sinh lý bình thường của hệ thống mũi-xoang.
Dựa trên lý thuyết của Messerlkinger và quá trình phân tích của mình, Kennedy và Stammberger đã phát triển phương pháp phẫu thuật bảo tồn gọi là phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) Mục tiêu chính của FESS là phục hồi thông khí và dẫn lưu cho phức hợp lỗ thông xoang, từ đó giúp niêm mạc trong các xoang tự hồi phục về cả cấu trúc và chức năng.
- Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi chức năng xoang dựa trên các mục tiêu cụ thể:
- Tái lập sự thông khí và dẫn lưu vào hốc mũi của các xoang bị bệnh
Lấy bỏ và làm sạch bệnh tích trong khi bảo tồn tối đa niêm mạc lành, bao gồm cả niêm mạc bệnh lý có khả năng phục hồi, là phương pháp điều trị hiệu quả Việc tránh nạo niêm mạc triệt để như trong phẫu thuật tiệt căn giúp duy trì khả năng hồi phục của niêm mạc xoang, từ đó tạo điều kiện cho sự lành bệnh.
Việc mở rộng và làm sạch các xoang phụ thuộc vào mức độ lan rộng của quá trình viêm Cần tránh việc mở và nạo các xoang một cách hệ thống hoặc tràn lan.
PHẪU THUẬT MỞ KHE GIỮA XOANG HÀM SÀNG NỘI SOI 1 Phẫu thuật lấy mỏm móc (Uncinectomy)- Phẫu thuật mở phễu sàng (Infundibulotomy)
Chỉ định
- Thủ thuật lấy mỏn móc dùng để dẫn lưu mủ ứ đông trong xoang hàm
- Thủ thuật lấy mỏm móc còn là khởi đầu của hầu hết phẫu thuật nội soi xoang
Thủ thuật lấy mỏm móc nhằm nối lỗ thông chính và lỗ thông phụ của xoang hàm giúp loại bỏ hiện tượng dẫn lưu vòng, từ đó giảm thiểu tình trạng ứ đọng và ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng xảy ra.
Nhắc lại giải phẫu
Mỏm móc, hay còn gọi là mỏm hình liềm (Uncinate process), là một xương nhỏ có hình dạng liềm, nằm ở thành ngoài của hốc mũi với chiều cong ngược ra phía sau Cấu trúc của mỏm móc bao gồm phần xương chính và mảnh nền, trong đó mảnh nền đóng vai trò quan trọng trong việc phân chia các tế bào mỏm móc và các tế bào ngách mũi.
Mỏm móc đóng vai trò quan trọng trong việc che khuất lỗ thông xoang hàm phía sau, giúp xác định vị trí lỗ thông để tiếp cận xoang hàm trong quá trình phẫu thuật mở ngách giữa.
Mỏm móc tạo thành một cấu trúc "đứng gác" phía trước lỗ thông xoang hàm, kết hợp với bóng sàng để hình thành một rãnh giống như hành lang dẫn vào lỗ thông xoang hàm, được gọi là phễu sàng (Infundibulum) Cửa vào của hành lang này là rãnh bán nguyệt trước, một khe hình liềm được giới hạn bởi bờ sau mỏm móc và mặt trước bóng sàng.
Mỏm móc được chia thành hai phần: phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ vùng chân bám của đầu cuốn giữa, với chiều dài khoảng 10-15 mm trước khi quặt ngang ra phía sau Bờ trước mỏm móc cách gai mũi trước khoảng 37-38 mm, trong khi lỗ thông xoang hàm nằm ngay sau góc cong của mỏm móc, cách gai mũi trước 38-40 mm, không thể quan sát bằng ống nội soi mà chỉ có thể thăm dò bằng que thăm 90° đầu tù Hình dạng và kích thước của mỏm móc khác nhau giữa các cá thể, với chiều dày xương thường nhỏ hơn 1 mm, do đó, khi thực hiện rạch để lấy mỏm móc, không nên rạch sâu quá 1 mm Xương mỏng khiến cảm giác khi ấn que thăm dò vào mỏm móc trở nên mềm, khác biệt với cảm giác chạm vào xương cứng của đường lệ Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt như quá phát to, quá thông khí hoặc đảo chiều, gây chèn ép và làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt.
Hình: Mỏm móc (mũi tên) với bóng sàng (*) tạo thành rãnh bán nguyệt
- Phần đứng mỏm móc bám lên phía trên theo ba cách:
Loại A chiếm 70% các trường hợp, trong đó mỏm móc bám trực tiếp vào tế bào Ager Nasi hoặc xương giấy, dẫn đến việc đầu trên rãnh bán nguyệt hình thành một túi cùng (sulcus terminalis) Trong tình huống này, ngách trán sẽ đổ trực tiếp vào khe giữa.
- Type B1: mỏm móc bám vào nền sọ
- Type B2: mỏm móc bám vào cuốn giữa
Trong trường hợp viêm nhiễm hoặc bất thường giải phẫu ở các cấu trúc như mỏm móc, bóng sàng và cuốn giữa, khe bán nguyệt bị hẹp, tạo điều kiện cho viêm nhiễm xoang trán phát triển Đối với các trường hợp type B1 và B2, việc giải phóng phức hợp lỗ ngách (ostium meatal) có thể giải quyết hiệu quả phần lớn các trường hợp viêm nhiễm xoang trán cần phẫu thuật mà không cần mở rộng ngách trán.
Hình: Các loại hình bám lên phía trên của mỏm móc
Mỏm móc bám ra trước và ra ngoài vào thành bên ổ mắt qua một rễ xương gọi là mảnh nền mỏm móc, tạo thành vùng ngăn cách giữa hai nhóm tế bào của xoang sàng trước Phần ngang mỏm móc có một chẽ xương bám vào xương cuốn dưới, giới hạn cùng với xương cuốn dưới, ngành lên xương hàm trên, và phần đứng của mỏm móc tạo thành vùng khuyết xương thông với xoang hàm, được gọi là vùng fontanelle trước dưới Đây là nơi có thể thực hiện phẫu thuật để lấy mỏm móc Đôi khi, niêm mạc vùng fontanelle trước dưới bị khuyết tạo thành lỗ thông vào trong xoang hàm, gọi là lỗ thông xoang hàm phụ Phần ngang mỏm móc chia thành hai rễ bám: rễ trên bám vào xương khẩu cái và rễ dưới bám vào xương cuốn dưới, cùng với thân mỏm móc và bóng sàng tạo nên vùng fontanelle trước trên, nơi có phếu sàng và lỗ thông xoang hàm chính Rễ dưới cùng với bờ trên xương cuốn dưới và rễ bám của phần đứng tạo nên vùng fontanelle sau dưới.
Rễ trên và rễ dưới cùng với bờ trước ngành lên xương khẩu cái tạo nên vùng Fontanelle sau trên Khi niêm mạc tại đây bị khuyết, sẽ hình thành các lỗ thông xoang phụ, xuất hiện ở khoảng 10-40% trường hợp Khác với lỗ thông chính, các lỗ phụ này nằm ở phía sau-trên mỏm móc và có thể được quan sát bằng ống nội soi 30° hoặc 0°.
Hình : Sơ đồ mỏm móc và các vùng Fontanelle (theo Klossec)
5 Các vách tế bào sàng sau
Kỹ thuật
Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần đánh giá kỹ lưỡng các đặc điểm nội soi và phim CT coronal để xác định vị trí và chân bám của mỏm móc Việc sử dụng optic 0 độ được khuyến cáo cho hầu hết các thao tác ngoài xoang trán, vì nó giúp hạn chế sai lệch hình ảnh phẫu trường, giảm thiểu nguy cơ PTV bị lạc đường.
Mỏm móc được xác định qua nội soi bằng cách sử dụng bay hoặc que thăm dò đầu tù ấn nhẹ lên vùng thành bên hốc mũi, bắt đầu từ cuốn giữa và di chuyển ra phía sau Do mỏm móc chỉ là một mảnh xương mỏng và bám lỏng vào các cấu trúc xung quanh, nó sẽ di động và bị đẩy lệch ra ngoài, khác với phần cứng của mào lệ ở phía trước Ngoài ra, mỏm móc cũng có thể được xác định bằng ống hút cong đầu tù, luồn qua khe bán nguyệt dưới và nhẹ nhàng đưa ra phía trước để cảm nhận lỗ thông xoang hàm.
CÓ HAI PHƯƠNG PHÁP MỞ MỎM MÓC CHỦ YẾU HIỆN NAY: a Mở mỏm móc bằng kìm cắt ngƣợc (back bite):
- Với các ptv ít kinh nghiệm, tiếp cận mỏm móc từ sau ra trước an toàn hơn và ít nguy cơ tổn thương ổ mắt hơn
Hình : dùng que thăm dò đầu tù thăm dò mỏm móc
Sử dụng kìm cắt ngược, luồn vào phễu sàng để cắt rời phần đứng và ngang của mỏm móc, chú ý đưa kìm vào với hàm kìm đóng và ở vị trí trong khe bán nguyệt Mở cành hàm và quay nhẹ để đưa dụng cụ vào phễu sàng, gặm mỏm móc từ sau ra trước, bắt đầu từ vị trí thấp nhất Nếu gặp tổ chức xương quá cứng, cần thận trọng để tránh làm tổn thương mào lệ Với kìm gặm ngược, có thể thực hiện nhiều lần gặm liên tục trước khi lấy dụng cụ ra để loại bỏ tổ chức và xương mắc kẹt Sau khi gặm xong ở dưới, quay cành hàm lên trên để gặm phần trước mỏm móc, giúp đẩy phần còn lại ra trước quanh vùng bản lề Phần còn lại của mỏm móc sẽ được lấy bằng kìm đột hoặc hammer, trong khi phần bám của mỏm móc vào sàn sọ hoặc cuốn mũi giữa nên được giữ nguyên vẹn.
(microdebrider) để lấy bỏ 2/3 dưới của phần đứng mỏm móc nhằm hạn chế tác động vào ngách trán
Hình : Phẫu thuật mở mỏm móc (mở phễu sàng) bằng back biter
Sau khi mở mỏm móc, tùy thuộc vào mục đích phẫu thuật, có thể tạo lỗ thông xoang hàm tối thiểu bằng kìm cắt ngược trên phần đứng và ngang của mỏm móc Sử dụng kìm đột 45 độ, microdebride hoặc khoan để lấy phần đứng của mỏm móc đến chỗ bám vào tế bào đê mũi, tạo đường vào rộng rãi cho phẫu thuật vùng sàng và ngách trán Ngoài ra, có thể dùng kìm đột 0 độ, 45 độ, hammer cong bụng và currete để loại bỏ phần ngang mỏm móc nhằm mở rộng tối đa lỗ thông xoang hàm.
Trong quá trình phẫu thuật xoang, đặc biệt là khi lấy bỏ mỏm móc, cần chú ý bảo tồn niêm mạc mũi xoang tối đa Sử dụng dụng cụ như kìm đột (cutting forceps) hoặc microdebridge là cần thiết để tránh xé rách niêm mạc Để mở mỏm móc, nên sử dụng dao hình liềm.
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ sử dụng dao hình liềm để thăm dò vị trí mỏm móc, rạch một đường ở phía trước mỏm bằng bay bóc tách hoặc dao hình liềm, chú ý không rạch quá sâu (không quá 1 mm) vì mỏm móc bám trực tiếp vào thành bên ổ mắt Đường rạch bắt đầu từ phía trên, theo hình vòng cung xuống dưới, trong khi mở rộng đường rạch, phẫu thuật viên sẽ đẩy nhẹ mỏm móc vào trong bằng bề sống của dao Có thể bắt đầu rạch từ giữa mỏm móc và xoay ngược luồng dao để mở rộng lên trên Qua động tác này, vùng phễu sàng sẽ được bộc lộ và lỗ thông tự nhiên của xoang hàm có thể nhìn thấy Sau đó, phần trên và dưới của mỏm móc sẽ được cắt bằng kìm đột hoặc kéo nội soi để lấy mỏm dễ dàng, và phần niêm mạc bị rách sẽ được cắt gọn bằng kìm đột hoặc hummer.
Khi dao liềm tiếp xúc với phần xương cứng, điều này cho thấy mào lệ trước đã được xác định, tức là đường rạch đã được bắt đầu Sau khi dao liềm rạch qua mỏm móc, cần phải đưa vào trong để phẫu thuật viên có thể kiểm tra vị trí của mỏm móc và độ sâu của đường rạch.
Hình : Đường rạch mỏm móc bằng dao hình liềm
Sau khi rạch hết mặt trước phần đứng, dùng sống dao tách phần đứng ra phía ngoài để nhìn thấy lỗ thông xoang hàm
Hình : Tách phần đứng mỏm móc vào trong Dùng kéo hoặc kìm đột cắt phần trên và phần dưới mỏm móc
Hình : Cắt phần trên mỏm móc
Hình : Cắt bỏ phần dưới mỏm móc
Hình: Lấy bỏ phần mỏm móc đã cắt
Trong trường hợp cần mở lỗ thông xoang hàm và mỏm móc cùng lúc, có thể áp dụng phương pháp sử dụng dao hình liềm để chọc vào xoang hàm qua vùng Fontanelle trước Vùng này nằm ngay trước chỗ nối giữa phần ngang và phần đứng của mỏm móc, ở ngang mức lỗ thông xoang hàm, có thể xác định bằng que thăm dò Sau khi chọc vào, đẩy chỗ nối giữa phần ngang và phần đứng của mỏm móc ra ngoài, rồi tiếp tục thực hiện các bước lấy bỏ mỏm móc như đã hướng dẫn.
Mỏm móc thường bám vào xương giấy hoặc vách mũi xoang trong 70% trường hợp, trong khi 30% còn lại bám vào nền sọ hoặc cuốn giữa Khi mỏm móc bám vào cuốn giữa, nó có thể lan tới "vùng nách", nơi cuốn giữa tiếp xúc với vách mũi xoang và che khuất ngách trán Việc lấy mỏm móc cao không cần thiết trừ khi có lý do chính đáng để phẫu thuật ở khu vực ngách trán.
Khi áp dụng bất kỳ kỹ thuật nào, thường sẽ có một phần nhỏ của mỏm móc còn sót lại bên trong lỗ thông tự nhiên Trong trường hợp này, có thể sử dụng que thăm dò cong để đẩy phần còn lại vào trong và sau đó tiến hành cắt bằng kìm đột hoặc búa.
Phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang hàm- Mở xoang hàm (Maxillary sinusotomy)
Có 3 loại mở lỗ thông xoang hàm: a Mở xoang hàm loại I: lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được mở rộng ra sau không quá 1cm Nếu ở giới hạn đó có lỗ thông phụ, nó được nối liền với lỗ thông tự nhiên Loại này được chỉ định trong trường hợp có phù nề niêm mạc xoang hàm gây bít tắc lỗ thông xoang gây viêm xoang hàm mạn tính đơn thuần điều trị nội khoa không kết quả (chủ yếu là để thuận lợi cho việc đưa thuốc vào xoang thay cho thủ thuật chọc xoang hàm qua khe dưới cổ điển) Đây là phẫu thuật tương ứng với phẫu thuật mở phức hợp lỗ ngách tối thiểu và thường được áp dụng trong các phẫu thuật nội soi tối thiểu (mini-FESS) trên các bệnh nhi nhằm hạn chế ảnh hưởng đến sự phát triển của khối xương mặt b Mở xoang hàm loại II: mở lỗ thông xoang hàm ra sau và xuống dưới trong giới hạn đường kính khoảng 2cm Loại 2 áp dụng trong trường hợp viêm mũi xoang mạn tính người lớn có kèm yếu tố dị ứng, khi niêm mạc chung của vùng phức hợp lỗ ngách và xoang hàm phù nề nhiều Đây là loại mở lỗ thông xoang hàm hay găp nhất trong bệnh lý viêm xoang Trong các PTNS điều trị viêm mũi xoang, sau khi mở mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm loại 2 Tùy vào mức độ lan rộng của bệnh tích và của mục đích phẫu thuật Ta có thể tiếp tục các thì tiếp theo của mở bóng sàng, xoang bướm, ngách mũi trán và xoang trán c Mở xoang hàm III: mở lỗ thông xoang hạm tới gần thành sau xoang hàm và phía trước tới mào lệ , phía dưới tới chân bám cuốn dưới Phẫu thuật dùng để quan sát rộng rãi lòng xoang và lấy bỏ bệnh tích trong các trường hợp: Polyp Killian (lấy bỏ sạch phần chân Polyp trong xoang để tránh tái phát), nấm xoang hàm, dị vật xoang Đây còn là phẫu thuật đường vào trong các trường hợp bệnh tích xâm nhập vùng hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương, sàn ổ mắt
- Mở phần đứng mỏm móc, bộc lộ lỗ thông xoang hàm Sau đó tùy từng loại phẫu thuật mà tiếp tục
Cần xác định xem xoang hàm có bị thiểu sản hay không và có sự hiện diện của tế bào Haller lớn hay không, từ đó điều chỉnh kỹ thuật mở xoang hàm cho phù hợp.
Đối với xoang hàm thiểu sản, cần tiếp cận qua đường rạch thấp, ngang tầm lưng cuốn dưới, nhằm tránh tổn thương ổ mắt Vách xương của thành trong ổ mắt có thể không liên tục, do đó các thao tác phẫu thuật dễ gây tổn thương cho các thành phần bên trong Để hạn chế tai biến, có thể ấn vào mi mắt trong khi quan sát thành trong ổ mắt để kiểm tra sự hiện diện của mô mỡ lồi vào trong mê đạo sàng Thủ thuật này cũng rất hữu ích cho bệnh nhân viêm xoang đã từng phẫu thuật và cần can thiệp lại do tái phát.
- Mở lỗ thông xoang hàm ra phía sau và phía dưới không quá 1 cm Nếu có lỗ thông xoang hàm phụ cần mở thông giữa hai lỗ này
Hình : Sơ đồ hình ảnh mở lỗ thông xoang hàm loại 1 (mở về phía sau và phía dưới mỗi chiều không quá 1 cm)
Sau khi mở mỏm móc (phễu sàng), lỗ thông xoang hàm sẽ được quan sát và mở ra phía vùng fontanelle sau bằng kìm đột thẳng, nhằm tránh xé rách niêm mạc.
Hình : Dùng kìm đột thẳng mở rộng lỗ thông xoang hàm ra sau
Sử dụng que thăm dò đầu tù, ống hút cong hoặc curette để đẩy phần ngang mỏm móc vào trong hốc mũi, sau đó dùng kìm đột 45 độ hoặc microdebriders để loại bỏ phần này, nhằm mở rộng lỗ thông xoang hàm xuống phía dưới.
Hình: Dùng que thăm dò để đẩy phần ngang mỏm móc vào phía trong
- Mở lỗ thông xoang hàm ra phía sau và phía dưới khoảng 2 cm
- Phương pháp mở giống như type 1 chỉ có điều là mở rộng hơn ra sau và xuống dưới
Hình: Sơ đồ vùng xương và niêm mạc lấy đi trong phẫu thuật mở lỗ thông xoang hàm loại 2
Lỗ thông xoang hàm được mở rộng theo nhiều hướng: ra trước gần đường lệ, ra sau sát thành sau xoang hàm, lên trên gần trần xoang hàm (có thể cần lấy bỏ tế bào bóng dưới hoặc tế bào Haller), và xuống dưới sát nền cuốn dưới Phẫu thuật này giúp quan sát lòng xoang một cách rộng rãi và loại bỏ bệnh tích trong các trường hợp như polyp Killian (cần lấy bỏ sạch phần chân polyp để tránh tái phát), nấm xoang hàm, và dị vật trong xoang.
Khi thực hiện mở rộng lỗ thông xoang hàm theo type 3, vị trí mở rộng nằm ở đáy xoang, cách thành sau khoảng 5 mm Nhánh trước của động mạch bướm khẩu sẽ đi xuống phía cuốn dưới Việc mở rộng lỗ thông xoang sát thành sau có thể yêu cầu phải đốt cầm máu động mạch này.
Khi có sự hiện diện của tế bào Haller hoặc xoang hàm bị thiểu sản, việc mở rộng xoang hàm cần được đánh giá cẩn thận qua phim CT Trong quá trình phẫu thuật, tế bào Haller được thăm dò bằng ống hút cong và mở rộng bằng kìm Blakeley Dụng cụ phải được đưa sát mặt lưng cuốn dưới và quay xuống dưới với góc 45 độ, trong khi người phụ phải theo dõi khoé mắt của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân có hốc mũi hẹp, việc tìm lỗ thông xoang hàm trở nên khó khăn, đặc biệt ở những người bị viêm xoang có mủ Trong quá trình phẫu thuật, hiện tượng chảy máu có thể xảy ra nhiều, và nếu phẫu thuật viên không quan sát được phẫu trường dù đã sử dụng thuốc co mạch, có thể áp dụng ống hút đầu tù để thăm dò và mở vào xoang hàm qua vùng này.
Fonanelle sau trên được mở nối với lỗ thông xoang hàm bằng back-bitters hoặc ống hút Phần ngang của mỏm móc được đẩy vào trong và loại bỏ bằng kìm đột hoặc búa.
Trong một số trường hợp viêm xoang đã phẫu thuật nhưng tái phát, có hiện tượng tăng sinh khiến tổ chức xương vùng mỏm móc bị dày cứng do viêm Để xử lý tình trạng này, cần thực hiện mở khe mũi giữa trước bằng khoan Kỹ thuật này bao gồm việc rạch một đường ngay trước mào lệ, sau đó vén niêm mạc vùng mào lệ để bộc lộ mỏm móc và khu vực mỏm móc dính vào mào lệ phía trước Cuối cùng, sử dụng khoan để mài phần trong của mào lệ nhằm tiếp cận và xử lý các bệnh tích trong xoang hàm.
Hình : Sơ đồ mở lỗ thông xoang hàm 3 loại.
Phẫu thuật xoang sàng trước
Phẫu thuật nạo sàng trước bao gồm việc mở phễu sàng và cắt bán phần các tế bào sàng trước Quy trình này có thể giới hạn trong việc mở các tế bào sàng trước và mảnh nền, cũng như mở các tế bào đê mũi, nhưng cần tránh mở rộng quá mức cần thiết để bảo vệ niêm mạc ngách trán, nhằm ngăn ngừa sẹo hẹp ngách trán sau phẫu thuật.
- Bệnh tích xoang sàng trước hoặc xoang hàm/ trán đơn độc mà không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực
- Phẫu thuật mở đường cho phẫu thuật xoang trán, đây là bước phẫu thuật quan trọng để hạn chế các biến chứng khi thực hiện phẫu thuật xoang trán
- Nếu phẫu thuật xoang sàng trước được theo sau bởi điều trị nội khoa, xoang trán thường thông thoáng trở lại mà ko phải can thiệp gì thêm
Phẫu thuật giới hạn ở các tế bào sàng trước khi bệnh tích khu trú ở khu vực này ví dụ như polyp viêm khu trú, u nhú đảo ngược hoặc nấm
Bóng sàng là một mốc định vị quan trọng, trừ trường hợp bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trước đó Lỗ thông tự nhiên của bóng sàng mở vào hốc mũi ở phía sau dưới, thường liên tục với sàn sọ ở phía trên Nếu bóng sàng không liên tục với sàn sọ, sẽ xuất hiện một khoảng trống gọi là ngách trên bóng Ngoài ra, nếu thành sau của bóng sàng không liên tục với mảnh nền cuốn giữa, sẽ hình thành một khoảng trống khác được gọi là ngách sau bóng, với thành sau của ngách này là mảnh nền cuốn giữa.
Các tế bào sàng sau được tách biệt khỏi tế bào sàng trước bởi một vách xương nằm ngang phía sau bóng sàng, gọi là mảnh nền Chân bám cuốn giữa liên tục với mảnh nền này Số lượng và kích thước của các tế bào sàng trước thay đổi tùy thuộc vào độ thông khí của chúng Khoảng 8% trường hợp, tế bào sàng trước phát triển về phía trước đến vùng trong bờ sau túi lệ, được gọi là các tế bào lệ; nếu chúng lớn, có thể đẩy lồi thành bên mũi tại vị trí đầu cuốn giữa Các tế bào đê mũi thường có mặt ở nhiều bệnh nhân, nhưng kích thước và vị trí của chúng có sự thay đổi; nếu lớn, chúng có thể đẩy ngách trán vào trong và ra sau gần cuốn giữa.
Sau khi thực hiện lấy mỏm móc và xác định lỗ thông của xoang hàm, cần mở vào các tế bào sàng trước một cách an toàn Phương pháp tốt nhất là mở vào vị trí dưới trong của bóng sàng và sau đó mở rộng các tế bào sàng trước theo một bình diện bên song song với thành trong của xoang hàm, nhằm tránh tổn thương các tế bào ổ mắt Cần lưu ý rằng ổ mắt không phải là hai hình nón đơn giản mà có đỉnh hơi nghiêng về phía trong, khiến cho thành trong của nó nằm trên mặt phẳng đứng dọc, song song với thành bên của xoang hàm.
Trong phẫu thuật nạo sàng, bóng sàng thường được mở từ vùng trong dưới bằng curret, sau đó lấy bỏ thành trước, chỉ cần loại bỏ 2/3 dưới của mặt trước Điều này cho phép quan sát thành trên, thành sau và thành bên của tế bào bóng dưới, trong đó phần cao của bóng sàng là phần sau của ngách trán, giúp hạn chế tác động phẫu thuật để tránh sẹo hẹp Cuối cùng, thành bên được lấy bỏ bằng kìm đột để bộc lộ mảnh nền Trong quá trình phẫu thuật, không nên cố gắng lấy bỏ toàn bộ tế bào sàng trước để bảo vệ ngách trán Mục tiêu chính là mở phễu sàng và bóng sàng nhằm giải phóng phức hợp lỗ ngách, có thể kèm theo việc mở lỗ thông xoang hàm Phần cao của mỏm móc, mặt trước bóng sàng, và tất cả các tế bào mỏm móc, tế bào ngách được giữ lại.
Hình : Trong phẫu thuật nạo sàng trước đơn thuần phần cao của mỏm móc, của mặt trước bóng sàng được giữ lại
Có thể mở vào trong bóng sàng bằng cách sử dụng kìm Blakesley để tạo lỗ trên mặt trước bóng sàng, sau đó mở rộng kìm để bộc lộ vùng bên trong Vách xương mặt trước bóng sàng được mở rộng bằng các kìm đột, chỉ giữ lại phần trên làm mốc giải phẫu Bóng sàng được mở cho đến khi thấy rõ mảnh nền cuốn mũi giữa, trong khi một số tế bào sàng trước quanh ngách trán có thể được để lại để tránh tổn thương niêm mạc Đối với các tế bào sàng sát xương giấy, phẫu tích an toàn nhất là ở phía trong mặt phẳng đứng qua lỗ thông xoang hàm Để tránh biến chứng ổ mắt, cần đánh giá kỹ trên phim CT scan trước mổ và trong quá trình phẫu thuật, nếu có nghi ngờ về sự xâm nhập vào ổ mắt, cần theo dõi hiện tượng di động nhãn cầu bất thường Một biện pháp đơn giản là ấn ngón tay vào mí trên mắt để tăng áp lực ổ mắt và kiểm tra dưới nội soi xem có sự thoát vị của lớp mỡ ổ mắt vào hốc mổ hay không.
Kìm đột Hajeks là dụng cụ hữu ích trong việc mở rộng tế bào sàng, giúp tránh tai biến khi gặm quá sâu vào ổ mắt và hạn chế tróc niêm mạc khỏi vách xương xoang Kìm đột 45 có vai trò quan trọng trong việc mở rộng các tế bào bám vào xương giấy, với cách an toàn nhất là sử dụng cạnh bên để gắp tổ chức trong xoang sàng, giảm nguy cơ thủng xương giấy Que thăm dò đầu tù an toàn để kiểm tra tế bào chưa được xử lý, nhưng cần tránh mở ngách trán để không gây tắc ngách sau mổ Phẫu thuật và điều trị nội khoa hiệu quả giúp giảm tình trạng viêm xoang trán Khi sử dụng hummer, cần thận trọng vì dụng cụ này có thể gây tai biến nặng nề Nếu không kiểm soát được trường nhìn hoặc không thấy mốc giải phẫu, không nên tiếp tục phẫu thuật Để bảo tồn niêm mạc, chỉ nên sử dụng hummer để lấy đi mảnh niêm mạc bong tróc mà không tì mặt cắt vào niêm mạc để tránh làm bong niêm mạc và lộ xương.
Phẫu thuật sàng sau
Phẫu thuật PTNSMX bao gồm việc nạo sàng trước và loại bỏ toàn bộ các tế bào sàng sau, thường từ 3 đến 4 tế bào Quy trình này thường đi kèm với việc bộc lộ hoặc mở rộng lỗ thông xoang hàm và xoang bướm để xác định các mốc giải phẫu cần thiết.
Hình : Sơ đồ phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau
Phẫu thuật mở xoang bướm được phân loại thành ba loại dựa trên kích thước lỗ mở vào xoang bướm Trong các phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật nạo sàng bướm thường chỉ thực hiện mở xoang bướm loại II.
Thông thường thực hiện phẫu thuật mở xoang bướm nhằm mục đích xác định trần xoang bướm để ước lượng độ cao của nền sọ
- Phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau thường sử dụng nhất là trong viêm đa xoang polyp mũi không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Là thì đầu của phẫu thuật nạo sàng bướm, mở lỗ thông xoang bướm loại 3, nạo sàng hàm bướm trán
- Phẫu thuật cũng được chỉ định trong các trường hợp bệnh lý papilloma, polyposis và u nhày ở các xoang sàng
Phẫu thuật bắt đầu bằng việc mở lỗ thông xoang hàm để xác định thành sau xoang hàm và lỗ thông xoang bướm Lỗ thông xoang bướm nằm ở ngách bướm sàng, cách cửa mũi sau khoảng 1 đến 1,5 cm Mặt phẳng đứng ngang sẽ được thiết lập trong quá trình này.
Hai thành phần này là giới hạn của xoang sàng sau và mặt trước của xoang bướm Trong quá trình phẫu thuật, cần chú ý để không xâm lấn quá mức vào khu vực này, tránh việc tiếp cận xoang bướm từ vùng sàng sau một cách bất ngờ, vì điều này có thể gây ra tổn thương cho các thành phần động mạch cảnh và thần kinh thị giác nằm ở thành ngoài của xoang bướm.
Để thực hiện mở sàng trước, cần chọc thủng mảnh nền vào xoang sàng sau Vùng an toàn nhất để phá vỡ mảnh nền là ở dưới mảnh nền, tại vị trí tiếp giáp giữa phần đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn giữa Khi lấy bỏ mảnh nền ở khu vực này, chúng ta đã mở được tế bào sàng sau trung tâm, đây là tế bào nằm thấp nhất trong hệ thống sàng sau.
Hình: vùng an toàn để mở vào sàng sau (đường màu xanh)
Lấy bỏ các thành phần dịch ứ đọng và polyp của tế bào sàng sau trung tâm, đồng thời loại bỏ vách trước của tế bào này cho đến sát thành bên ổ mắt Quan sát thành sau trên của tế bào cho thấy chân bám cuốn trên, với tế bào sàng sau giữa hoặc tế bào sàng sau trung tâm nằm ở giữa chân bám cuốn giữa và chân bám cuốn trên.
Hình : Tế bào sàng sau trung tâm và chân bám cuốn trên
Tiếp tục phẫu thuật lên phía trên, mở phần cao mảnh nền cuốn giữa để xác định tế bào sàng sau trước, đồng thời lấy bỏ dịch đọng và polyp nhằm xác định nền sọ ở trần tế bào này Cần lưu ý không sử dụng hammer với lưỡi cắt quay lên phía trên để tránh tổn thương nền sọ Sau đó, tiến hành lấy bỏ dần chân bám cuốn trên từ trước ra sau để bộc lộ tế bào sàng sau cùng Trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt khi lấy bỏ chân bám cuốn trên, cần chú ý quan sát bình diện lỗ thông xoang trán và thành sau xoang hàm để tránh đi qua thành sau xoang sàng vào xoang trán.
Cuốn cực trên là một mốc giải phẫu không cố định, có thể có từ một đến hai cuốn Khi tồn tại, cuốn cực trên gắn liền với mặt lưng của cuốn trên, tương tự như cuốn trên kết nối với cuốn giữa Mảnh nền của cuốn cực trên giới hạn với mảnh nền của cuốn trên, tạo thành một tế bào được gọi là tế bào sàng sau trên trung tâm Để phát hiện mốc này, cần chú ý tìm kiếm nó trên phim chụp cắt lớp trước phẫu thuật.
Trong phẫu thuật này, các tế bào sàng sau được loại bỏ hoàn toàn từ ba hướng: trần sàng (nền sọ), thành trong ổ mắt và mặt trước xoang bướm Để xác định giới hạn phía trong, cần phẫu tích sát thành bên ổ mắt sau khi mở mảnh nền và các tế bào sàng sau Thành này liên kết với thành ổ mắt đã được lộ ra trong phẫu thuật nạo sàng trước Trong trường hợp khó khăn, có thể mở rộng lỗ thông xoang hàm loại 3 để xác định thành dưới ổ mắt Để xác định giới hạn phía sau, trong trường hợp thông thường, chỉ cần dựa vào thành sau xoang hàm tương đương với mặt trước xoang bướm Đối với các trường hợp phức tạp hoặc bệnh nhân mổ lại, cần xác định rõ ngách bướm sàng và lỗ thụng xoang bướm Sau khi lấy bỏ dưới trong của mảnh nền cuốn giữa, thành sau của tế bào này sẽ là mảnh nền cuốn trên.
Hỡnh : Lấy bỏ ẳ dưới trong của mảnh nền cuốn giữa
(có thể quan sát được mảnh nền cuốn trên nằm ở phía sau và trên của tế bào sàng trung tâm vừa mở)
Mở một "cửa sổ" vào khe trên bằng cách tháo vách trong tế bào giữa mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên cho phép quan sát phần cao của ngách bướm sàng và đuôi cuốn trên.
Hình : Mở “cửa sổ” vào khe trên quan sát cuốn trên và phần cao ngách bướm sàng
Để xác định lỗ thông xoang bướm, có thể sử dụng ống hút đầu tù vào ngách bướm sàng, đồng thời cắt bỏ một phần đuôi cuốn trên để bộc lộ rõ hơn Phương pháp này giúp phẫu thuật viên quan sát lỗ thông xoang và dễ dàng mở rộng nếu cần, giảm thiểu rủi ro phẫu tích vào thành bên xoang bướm Tuy nhiên, một số tác giả cảnh báo rằng việc cắt đuôi cuốn có thể làm mất niêm mạc khứu giác Để xác định trần sàng, có thể thực hiện theo hai cách: từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước, tùy thuộc vào tình trạng giải phẫu Nếu có bất thường, nên tìm các mốc giải phẫu xoang bướm trước khi tiến hành phẫu thuật Trong trường hợp khó khăn, sử dụng máy định vị để hỗ trợ có thể là lựa chọn tốt nhất để tránh biến chứng.
Khi thực hiện phẫu thuật nạo sàng trước và sau, các phẫu thuật viên nội soi xoang cần nắm rõ các cấu trúc giải phẫu quan trọng để định hướng chính xác, từ đó tránh gây tổn thương cho các cấu trúc xung quanh xoang cạnh mũi.
Khi xem CT scan, cần xác định sự hiện diện của tế bào Onodi ở vùng sàng sau, vì dây thần kinh thị giác có thể nằm trần trong trường hợp này Đánh giá khoảng cách từ trần xoang hàm đến nền sọ là cần thiết, vì sự rộng hẹp của khoảng cách này cung cấp thông tin về mức độ phát triển của các tế bào sàng sau; khoảng cách rộng cho thấy tế bào phát triển tốt, trong khi khoảng cách hẹp chỉ ra sự phát triển kém Nếu các tế bào sàng sau kém phát triển, cần lưu ý rằng nền sọ có thể gần sát với mảnh nền, đòi hỏi sự cẩn trọng khi mở rộng các tế bào này.
Trần xoang bướm là một mốc quan trọng trong phẫu thuật xoang sàng, vì trần của các tế bào sàng sau luôn cao hơn trần xoang bướm Do đó, các phẫu thuật viên cần cẩn trọng để không phẫu tích cao hơn mức này nhằm tránh tổn thương nền sọ Thực tế, mặc dù trần xoang sàng sau cao hơn xoang bướm, việc phẫu tích đến ngang mức trần xoang bướm thường đủ để mở hết các tế bào sàng sau, cho phép quan sát nền sọ một cách hiệu quả.
Hình: Sơ đồ thể hiện mối tương quan giữa trần xoang sàng (màu xanh lá mạ) và trần xoang bướm (màu xanh lá cây)
Xoang sàng sau nằm ở vị trí cao hơn so với xoang hàm, cho phép phẫu thuật viên thực hiện nạo xoang sàng một cách an toàn Quy trình này có thể được thực hiện từ phía trong mặt, dọc theo thành trong của xoang hàm, mà không lo ảnh hưởng đến các thành phần của ổ mắt và dây thần kinh thị giác.