Tài liệu Tổn thương có luồng thông trái - phải pdf

Mặt cắt trên hõm ức trục dọc: ảnh Doppler màu dòng máu qua ống động mạch.. Cạnh ức trục ngang cao : Hình ảnh Doppler màu dòng máu xoáy chảy từ động mạch chủ sang ĐMP qua ống độngmạch A-B

TỔN THƯƠNG CÓ LUỒNG THÔNG

TRÁI - PHẢI

BS Đào Hữu Trung

Mục đích siêu âm

tầng Nhĩ, tần Thất hay tầng Động

Mạch

không)

và độ dày thành tim ( phì đại)

An isolated secundumatrial septal defect

results in left-to-right shunting at the atriallevel, resulting in a

vulume (diastolic)

overload and,

therefore, dilation of the atria, right

ventricle, and

pulmonary artery

Arrows indicate extra shunt flow

dilation of the left atrium and left

ventricle Arrows indicate extra

shunt flow

Type of ventricular loads

Volume (diastolic) load

Is caused by

Shunts Valvular insufficiency Results in

Chamber dilation

Pressure (systolic) load

Is cause by

Stenoses Increased vascular resistance Results in

Hypertrophy

Illustration of the flow patterns in the normal fetal heart Because

flow is necessary for

normal development, disruption in the flow at any stage will cause

Pressure volume

loop relating the

pressure in the left

ventricle to the

volume The area of the curve is the work performed by the

heart Pressure loads are primarily caused

by obstructions,

whereas volume

loads are caused by shunts and valvular regurgitation Either type of load results in increased work for the heart.

Illustration of the

volume load of aortic

regurgitaion The

arrows represent the

different flows The

flow out the aortic valve during systole is equal

to the mitral flow during diastole plus the

backward flow through the aortic valve during diastole This extra

volume (diastolic) load causes enlargement of the left ventricular

cavity

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

(PCA-PDA)

ƒ Tần suất: 5-10% các bệnh TBS

ƒ Phôi thai – Giải phẫu học:

Bắt nguồn từ cung ĐMC VI

Phần gần: ĐMP trái

Phần xa: Ống ĐM

- Tuần thứ 6: 55% lưu lượng tim phôi thai

- Đóng: 2 giai đoạn: 10-16 giờ co thắt cơ

(Vai trò PGE1 – E2 2-3 tuần hành lập mô sợi

oxygen) 8 tuần # 90% đóng

Bên trái ( Bên phải? Hai bên?)

Sinh lý bệnh

- Kích thước lỗ thông

- Tuần hoàn phổi – Lưu lượng –Áp lực (TP)

- Tăng gánh TT thất trái

Sơ sinhTrẻ lớn

Còn ống động mạch

a Dạng cổ điển, không

kèm tăng áp ĐMP, không dày thất phải

b Còn ống động mạch

(ống lớn0, làm tăng áp ĐMP và dầy thất phải

c Còn ống động mạch

với luồng thông phải trái Vị trí luồng

thông làm máu đen chảy về phía động mạch chủ xuống

Lâm sàng – Cận lâm sàng

3 thể lâm sàng

1 Kích thước ống nhỏ – Shunt ít- Aùp lực ĐMP bình thường

ƒ Triệu chứng cơ năng

ƒ Phát triển tương đối bình thường

ƒ AT liên tục (+)

ƒ Xquang TP : bình thường

ƒ ECG : chưa tăng tải

ƒ Siêu âm : ống thông nhỏ Phổ SA Doppler vận tốc lớn

ƒ Shunt lớn

2 Kích thước ống lớn – Shunt nhiều – Áp lực ĐMP cao

mỏm – T1 đanh

vận tốc kém

ĐMC Suy thất trái VNTM

3. Tăng áp ĐMP nặng – Không còn

Shunt – Đảo shunt

SÂ Doppler vận tốc rất thấpTriệu chứng tăng áp ĐMP

Lâm sàng – Cận lâm sàng

I Kích thước ống nhỏ – Shunt ít – Áp

ĐMP BT

Ít triệu chứng cơ năng – Phát triển

tương đối BT

II Kích thước ống lớn ≥ 8mm – Shunt nhiều- ALĐMP cao

Triệu chứng cơ năng +++

Giảm cân – Biến dạng lồng ngực –

khó thở

III Tăng ALĐMP nặng

Không còn Shunt

Shunt đảo- Kháng lực ĐMP cao

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

1. Chẩn đoán xác định: vị trí ống động

mạch, kích thước

lượng, dòng chảy thông

Mục tiêu siêu âm

Quy trình siêu âm

Mặt cắt cạnh ức trục dọc.

giá chức năng tim

Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang

van ĐMC hay cao hơn.

mạch phổi (ĐMP) trái, nối liền với

động mạch chủ (ĐMC) xuống 2D

tục của luồng thông, dương tính từ

trái sang phải, với vận tốc tối đa giữa và cuối tâm thu

chênh, áp giữa ĐMC/ĐMP

Mặt cắt dưới sườn theo trục ngang:

hình ảnh ống động mạch

Mặt cắt trên hõm ức trục dọc:

ảnh Doppler màu dòng máu qua ống động mạch

mạch với phổ dương thì tâm trương

ngược chiều phổ động mạch chủ

xuống phía dưới so với ống động

mạch

Mặt cắt trên hõm ức trục dọc hơi nghiêng đầudò giúp thấy rõ ống động mạch (mũi tên) (A-B)(Ao Arch : Cung ĐMC ; PDA : ống ĐM : DA : ống động mạch chủ xuống)

Mặt cắt dưới sườn theo trục ngang chothấy dòng máu xoáy của ống độngmạch, dưới Doppler màu có hình ảnhnhiều màu

Cạnh ức trục ngang cao : Hình ảnh Doppler màu dòng máu xoáy chảy từ động mạch chủ sang ĐMP qua ống động

mạch (A-B-C) Phổ Doppler liên tục dòng máu qua ống

động mạch Độ chênh áp lực ĐMC/ĐMP là 92mmHg (D) Shunt 2 chiều dòng máu ngang ống ĐM trên bệnh nhân

còn ống ĐM, tăng áp ĐMP (E) (DA : ĐMC xuống; AO :

ĐMC; FA : dòng máu xoáy)

SIÊU ÂM TRONG BỆNH CÒN TỒN TẠI ỐNG ĐỘNG MẠCH

ƒ MỤC ĐÍCH SIÊU ÂM

1 Xác định tổn thương

Vị trí và đường đi của ống động mạch

+ Mặt cắt cạnh ức trục ngang chuẩn cà cao + Mặt cắt trên ức

2 Xác định luồn thông

Bằng siêu âm Doppler

+ Chiều luồng thông + Gradient AO/AP

3 Đánh giá áp lực Động mạch phổi:

PAPS – (PAPM?)

ƒ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

+ Còn tồn tại luồng thông+ Aùp lực Động Mạch Phổi

THOÂNG LIEÂN NHÓ

ƒ Tần suất: 7-15% các bệnh TBS

1/1500 sơ sinhNữ > Nam (2/1)

Phôi thai học – Giải phẫu

defect)

Các tổn thương phối hợp

ƒ Bên tim phải:

− Bất thường nối liền TMP (Hoàn toàn và không hoàn toàn)

− TMC trên trái

− Bất thường Ebstein – Loạn sản TP

− Phình vách liên nhĩ (Có thể CIA X)

− Hẹp van ĐMP

− Van Eustachi- Các tổn thương phối hợp Shunt TP

ƒ Tim bên trái

- Hở van 2 lá ( do sa van hau loạn sản?)

- Hẹp van 2 lá (Lutembacher)

Sinh lý bệnh học : Bệnh lý Shunt trái phải tầng nhĩ

Yếu tố sinh lý bệnh huyết động học:

lên phổi

(chậm – yếu tố tự phát?)

LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG

3 thể thường gặp:

1/ TLN kích thước nhỏ: (≤ 5 mm/ m²)

2/ TLN kích thước trung bình:

(5-9mm/m²)

- Vẫn không triệu chứng cơ năng

- ÂTTT – Phụt 2/6 T2 x2

- XQ Tỷ lệ tim / LN (RCT) tăng ít

Tuần hoàn phổi tăng vừa

- ECG Bloc nhĩ phải không hoàn toàn

- SÂTM tỷ lệ TP/TT 2/ 3 - 1

- AT trương tâm van 3 lá- T1 Tăng

- XQTP: RCT tăng – Bờ giữa trái phồng

Tuần hoàn phổi tăng

- ECG: Bloc NP không hòan toàn

- SÂ Tỷ lệ TP/ TT>1

Muïc tieâu sieâu aâm

buoàng tim

Quy trình siêu âm

Mặt cắt cạnh ức trục dọc:

chuyển động nghịch thường của vách liên thất

hai lá) đi kèm

Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang van

động mạch chủ:

- Kích thước động mạch phổi

- Lưu lượng dòng máu lên phổi, đánh giá áp lực động mạch phổi trung bình và tâm

trương

- Khảo sát dòng hở van 3 lá, đánh giá áp lực Động mạch phổi tâm thu

Mặt cắt 4 buồng cạnh ức:

Xác định vị trí, kích thước lỗ thông (siêu âm 2D), chiều luồng thông, siêu âm

Doppler và Doppler màu)

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm:

Vị trí các tĩnh mạch phổi

Khảo sát dòng hở van 3 lá, áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng hở 3 lá

Mặt cắt 4 buồng dưới sườn:

Khảo sát vị trí , kích thước thông liên nhĩ, chiều luồng thôn

Khảo sát vị trí các tĩnh mạch phổi

Các loại thông liên nhĩ và các mặt cắt siêu âm chính để nhận diện chúng

Cạnh ức trục dọc 2D và TM – ghi nhận vận động nghịch thường của vách liên thất Thất phải dãn lớn, đường kính thất phải đo được là 4,3mm (A-B) Mặt cắt 4 buồng cạnh ức : khảo sát Doppler màu dòng chảy qua lỗ thông liên nhĩ từ trái sang phải Phổ Doppler dòng máu ngang lỗ thông có dạng 3 đỉnh (C-D) (pulm v : tĩnh mạch phổi)

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm : khảo sát Doppler màu

dòng chảy qua lỗ thông liên nhĩ từ trái sang phải (A) Mặt cắt 4 buồng dưới sườn giúp khảo sát kích thước lỗ TLN (lỗ lớn, kích thước = 26mm) (B) và khảo sát

TLN nhiều lỗ (TLN lỗ thứ phát dl=5mm, TLN kiểu

xoang tĩnh mạch d2=16.5mm) (D) Doppler màu dòng máu qua 2 lỗ TLN (E) Khảo sát TLN kiểu xoang tĩnh mạch với siêu âm tim qua thực quản (F)

THOÂNG LIEÂN THAÁT

ƒ Định nghĩa: Khiếm khuyết tại VLT →thông thường TH HT – Phổi

Phôi thai học – giải phẫu

bệnh

sau,dưới)

15% còn lại phần phểu, phần cơ, phần nhận

Sinh lý bệnh học

Yếu tố: Kích thước lỗ thông

Tỷ lệ kháng lựcHệ thống tuần hoàn phổi / Hệ thống

Phân loại huyết động học Thể bệnh

(Type)

I ab – IIab – III - IV

Bệnh cảnh lâm sàng

Tiến triển và tiên lượng

Two functional types of ventricular septal defect A, the small type The right ventricular wall is not hypertrophied, and the shunt is limited in extent B, large type The defect is an unobstructed communication Right ventricular hypertrophy and pulmonary hypertension are

associated Left-to-right shunting is shown

Large ventricular septal defect with obstructive pulmonary vascular disease and right-to-left shunt

Conditions that may mimic large VSD

a Single (common) ventricle without

pulmonary stenosis

b Double-outlet right ventricle without

pulmonary stenosis.Note that defect

is remote from both semilunar

valves

c Persistent truncus arteriosus

MỤC TIÊU SIÊU ÂM

Kích thước lỗ thông, hướng dòng

chảy thông

năng tâm thu của tim

phổi/ lưu lượng máu mạch hệ thống (Qp/Qs)

Quy trình siêu âm

Mặt cắt cạnh ức trục dọc:

dòng máu xoáy mạnh màu xanh lục lập thể chảy qua lỗ thông (Doppler

màu)

tâm thu của tim

van, hở van

Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van ĐMC

- Vị trí lỗ thông

- Đo kích thước lỗ thông

- Khảo sát chiều luồng thông

- Khảo sát Doppler liên tục dòng máu qua lỗ thông liên thất.

- Áp lực ĐMP tâm trương và trung bình –

theo dòng hở van ĐMP.

- Aùp lực động mạch phổi tâm thu - theo

dòng hở van 3 lá.

- Tìm hẹp van ĐMP phối hợp

- Đo kích thước lỗ van ĐMP, thân động

mạch phổi.

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm

thu (dòng hở van 3 lá)

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm:

Mặt cắt dưới sườn:

thất phần cơ bè

MỤC ĐÍCH SIÊU ÂM TRONG

THÔNG LIÊN THẤT

Chiều hướng luồng thông

II LƯỢNG GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC

luồng thông)

không có hẹp ĐMP)

III PHÁT HIỆN BIẾN CHỨNG

IV THEO DÕI HẬU PHẪÅU

Mặt cắt 4 buồng cạnh ức : TLT phần

màng có kèm thông nối thất trái-nhĩ phải Dòng máu xoáy màu xanh lục lập thể

chảy qua lỗ TLT hướng về phía nhĩ phải

(A) Phổ Doppler dòng máu ngang qua lỗTLT có vận tốc = 4m/s (B)

Mặt cắt 4 buồng từ mỏm : TLT buồng

nhận có kích thước lớn (d=14mm) (A) Mặt cắt 5 buồng từ mỏm cho thấy TLT phần màng có túi phình vách màng (B)

Mặt cắt cạnh ức trục dọc giúp

thấy hình ảnh lỗ TLT có dòng

máu xoáy chảy ngang Độ

chênh áp lực

thất trái/thất

phải là 78mmHg (A-B) Mặt cắt cạnh ức trục

ngang-ngang

van ĐMC : TLT dưới đại động mạch © TLT vùng phễu ĐMP (D)

Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang 2 thất : hình ảnh TLT phần cơ bè với đường kính lỗ thông là 4.3mm và hình ảnh Doppler màu dòng máu từ tr1i sang phải qua lỗ thông (A-B) Mặt cắt 4 buồng từ mỏm \ TLT phần cơ bè vùng gần mỏm (mũi tên (C-D)

BẢNG PHÂN LOẠI HUYẾT ĐỘNG

0.3-0.7 0.7 – 1

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Ở trẻ nhũ nhi:

1 TLT có cao áp Đ MP (PAPS≥ 70mmHg) 9-12 tháng

tuổi

2 TLT có rối loạn hô hấp (ĐMP dãn – cao áp)

Ở trẻ lớn:

1 TLT rộng + cao áp ĐMP (RP ≤ 8 đơn vị wood)

Nếu nghi ngờ: băng ĐMP + sinh thiết

2 TLT không cao áp Đ MP nhưng có triệu chứng (TT, NT