NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐƯỢC KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin Các nghiên cứu khác nhau trên t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HOA NGẦN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Ở PHỤ NỮ ĐƯỢC KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS Nguyễn Kim Lương

Thái Nguyên, năm 2010

Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ

em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu

sắc tới TS Nguyễn Kim Lương - người thầy luôn tận tình dành nhiều thời

gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Nội khoa

Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, y tá khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn./

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010

Nguyễn Hoa Ngần

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong Luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện Luận văn này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010

Nguyễn Hoa Ngần

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

(American Diabetes Asociation)

Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần

HCS : Màng đệm tăng trưởng hormon

(Human Chorionic Somatomamotropin)

(High Density Lipoprotein) HPL : Lactogen nhau thai

(Human Placenta Lactogen)

(Low Density Lipoprotein)

Mg : Magie

NCEP : Chương trình quốc gia giáo dục về Cholesterol

(National Cholesterol Education Program) NDDG : Ủy ban quốc gia về đái tháo đường Mỹ

(National Data Diabetes Group)

NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose

PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormon)

RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Sơ lược về bệnh đái tháo đường. 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK 4

1.3 Chuyển hoá carbonhydrat ở người có thai bình thường 7

1.3.1 Chuyển hoá carbonhydrat 7

1.3.2 Chuyển hoá lipid 9

1.3.3 Chuyển hoá protein 10

1.4 Bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ 11

1.4.1 Hiện tượng kháng insulin 11

1.4.2 Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai 12

1.4.3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi 13

1.5 Các yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ 14

1.6 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 16

1.6.1 Hậu quả đối với mẹ 16

1.6.2 Hậu quả đối với con 17

1.7 Đặc điểm đái tháo đường thai kỳ 20

1.8 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 21

1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG 1979 và tiêu chuẩn của Coustan

và Carpenter 1982 21

1.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 22

1.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998 22

Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng 26

2.5.2 Cận lâm sàng 27

2.5.3 Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 28

2.6 Phương tiện nghiên cứu 30

2.7 Xử lý số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. 31

3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK và một số thông số sinh hoá trong nhóm đối tượng nghiên cứu có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 35

3.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK 38

Chương 4: Bàn luận. 42

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

4.2 Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ 46

4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 49

Kết luận 57

Khuyến nghị. 58

Tài liệu tham khảo 59

Mẫu hồ sơ nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới 6

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu 6

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter 21

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2 giờ với 75g glucose 22

Bảng 2.1 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ 24

Bảng 2.2 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 28

Bảng 3.1 Đặc điểm về phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Phân bố địa dư của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Chỉ số BMI của nhóm đối tượng nghiên cứu trước khi mang thai 32

Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử gia đình và tiền sử bệnh của sản phụ 33

Bảng 3.7 Số lần mang thai ở nhóm đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.8 Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước 33

Bảng 3.9 Tiền sử sản khoa bất thường 34

Bảng 3.10 Cân nặng con trong những lần đẻ trước 34

Bảng 3.11 Số con sống của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước 34

Bảng 3.12 Tiền sử tần suất các yếu tố nguy cơ 35

Bảng 3.13 Kết quả glucose máu của nghiệm pháp tăng đường máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 35

Bảng 3.14 Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ 36

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệp lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 37

Bảng 3.16 Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 37

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm lipid máu trong nhóm đối tượng ĐTĐ TK 38

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ

nhất 39

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử sản khoa bất thường 40

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử cân nặng con trong những lần đẻ trước 40

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ 41

Bảng 4.1 Tỷ lệ thừa cân béo phì trước khi mang thai qua các nghiên cứu 44

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trong nước 47

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trên thế giới 48

Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của các tác giả 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh mang tính chất xã hội trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, chiếm tỷ lệ khá cao tại các nước phát triển Cùng với sự gia tăng của đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ cũng không ngừng gia tăng Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1% -14% các phụ nữ có thai [3], [22], [27], [28] Ở Mỹ tỷ lệ này là 3% - 5% (1993) [22], Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%,

Ấn độ 2% [10]

Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin

Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định đái tháo đường thai kỳ để lại hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi trong quá trình mang thai, trong và sau khi sinh: Tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy

hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây khó đẻ……[39], [52] Người mẹ bị đái tháo đường thai kỳ nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2 thực sự sau này [3], [26 ], [49], [57] Theo Ngô Thị Kim Phụng,

tỷ lệ đái tháo đường sau sinh ở những bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ là 6,2% [19], khoảng 20 - 40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị đái tháo đường [19] Nhiều công trình nghiên cứu về đái tháo đường đã được tiến hành trên thế giới cũng như tại Việt Nam nhưng chủ yếu là đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2, còn đái tháo đường thai kỳ chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ

lệ mắc bệnh cũng như biến chứng của bệnh Năm 1999, theo Ngô Kim Phụng

tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 3,9% [19] Năm 2000, theo Nguyễn Thị Kim

Chi tỷ lệ bệnh là 3,6% [7] Năm 2001, điều tra của bệnh viện Nội tiết tại 4 thành phố lớn ( Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng) tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30 - 64 tuổi là 4,0% [2], [4] Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng lên 5,7% [3] Năm 2007, Tô Thị Minh Nguyệt nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ bệnh là 10,69% [18]

Từ các nghiên cứu trên có thể thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nước ta không thấp và đang có xu hướng gia tăng

Tại Thái Nguyên cho đến nay chưa có số liệu thông kê về đái tháo đường thai kỳ

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu thực trạng đái

tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên"

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

"ĐTĐ là một hội chứng rối loạn chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của insulin" [4], [29]

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường [4], [7], [29]

Có nhiều cách phân loại đái tháo đường, hiện nay WHO thống nhất phân loại đái tháo đường như sau (1997):

- Đái tháo đường typ 1

- Đái tháo đường typ 2

- Đái tháo đường typ khác:

+ Do bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy mạn, viêm tụy cấp

+ Bệnh lý nội tiết khác: Basedow, hội chứng Cushing

+ Do thuốc hoặc hóa chất: Hormon, thuốc lợi tiểu

+ Di truyền: Turner

- Đái tháo đường thai kỳ: Liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin

và sự biến đổi hormon trong thời kỳ thai nghén

1.1.3 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

"ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong khi mang thai" Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hoặc chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không Định nghĩa này cũng không loại trừ khả năng tình trạng rối

loạn dung nạp glucose đã có từ trước hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [5], [28], [56]

Những người phụ nữ bị ĐTĐ trong thai kỳ có thể được chia thành 2 nhóm: ĐTĐ trước khi có thai hoặc ĐTĐ phát sinh trong khi mang thai Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi Chăm sóc trước khi có thai kết hợp với quản lý tốt những phụ nữ ĐTĐ thai kỳ có thể cải thiện kết cục của quá trình mang thai

1.2 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK [16], [19], [22]

1.2.1 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK

Từ đầu những năm 20 của thế kỉ XIX, một số nhà lâm sàng đã tổng kết những quan sát trên các phụ nữ có thai có những biểu hiện bất thường được coi là ĐTĐ

Năm 1828, Heinrich Gottleib Bennewitz công bố trường hợp một phụ nữ

22 tuổi có thai lần thứ 5 nhập viện khi thai được 7 tháng Ba lần có thai trước không được ghi nhận Lần có thai thứ 4, sản phụ có triệu chứng khát nước, tiểu nhiều, triệu chứng này mất đi tự nhiên sau khi sinh Khi mang thai lần thứ 5, các triệu chứng này lại xuất hiện Từ tuần lễ 32- 36 của tuổi thai, bệnh nhân

đã bị viêm họng tái phát, bụng căng to được nghi ngờ là song thai Vào ngày chuyển dạ, thai nhi chết vì cuộc chuyển dạ ngừng lại ở giai đoạn thứ 2 Thai nhi là một bé trai cân nặng trên 4000g Sau sinh, sức khoẻ sản phụ cải thiện hàng ngày và đường niệu âm tính Sức khoẻ sản phụ về sau không được ghi nhận lại Thai kỳ này được đánh giá là tình trạng rối loạn chuyển hoá hydratcacbon Năm 1954, nghiên cứu quy mô đầu tiên về chuyển hoá hydratcacbon bất thường trong thai kỳ được thực hiện tại hai bệnh viện ở Boston Nghiệm pháp sàng lọc 50g glucose uống - 1 giờ cũng được tiến hành lần đầu tại đây

Năm 1964, kết quả cuối cùng của các nhà nghiên cứu ở Boston được in

ra trong nghiên cứu cổ điển của O’Sullivan và Mahan, tác giả đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp 100g glucose uống - 3 giờ Đến năm 1978 Hội sản phụ khoa Mỹ đã khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn này

và 1979 Uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Mỹ cũng đã công nhận tiêu chuẩn này Năm 1980, Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về ĐTĐTK chính thức công nhận định nghĩa về ĐTĐTK Hội nghị này đồng thời nhất trí với tiêu chuẩn của O’Sullivan và Mahan có sửa đổi bởi NDDG Cũng trong năm này, TCYTTG lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Sau đó, nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

Ngày nay tầm nhìn của chúng ta với con của người mẹ ĐTĐ được mở rộng từ lúc trong bào thai, mới sinh cho tới quá trình tăng trưởng, phát triển

và chỉ số thông minh trong suốt cuộc đời

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK

Theo WHO, năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994

có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu, dự báo năm 2010 là 215,6 triệu [2] và đến năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người bị ĐTĐ [2] Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, ĐTĐTK cũng không ngừng gia tăng [31], tỷ lệ này thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ tỷ lệ dao động từ 1 đến 14% [3], [22], [27], [28] Bên cạnh đó, nguy cơ tương đối tăng từ 1,6- 3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam châu Á, tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa Những phát hiện này cũng tương tự như đối với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng [5]

Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) [1], [13], [22]

Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới [1], [13], [22]

Tác giả Quốc gia, vùng lãnh thổ Tỉ lệ (%)

1,0 RLDNG

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu [3], [9], [16],

Bạch Mai Hà Nội

7,9

1.3 Chuyển hóa Carbonhydrat ở người có thai bình thường

1.3.1 Chuyển hóa Carbonhydrat [5]

1.3.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin [5]

Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai ít xảy

ra hạ glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng insulin Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc điểm sau:

- Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol

- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin

- Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ,

mô cơ vân trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm thu nhận glucose ở các mô này

1.3.1.2 Tăng insulin máu [1], [5]

Từ nhiều chục năm về trước người ta thấy nồng độ insulin máu ở phụ nữ khi mang thai tăng hơn nhiều so với trước khi mang thai Phels và Kuhl đã chứng minh sự tăng insulin này chỉ xảy ra ở người có thai Sau đó Burt, Davidson rồi Bellman và Hartman đã chứng minh động lực của insulin không thay đổi ở người mang thai và không mang thai [5] Những nghiên cứu này đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở người phụ nữ có thai là do thay đổi chức năng của tế bào beta tuỵ

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ mang thai có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose Hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuyếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần

hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng các "khoảng trống năng lượng" của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra "tình trạng đói tăng dần lên" Biểu hiện bằng sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng

dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ và tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ [5]

Thai nhi được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận lợi glucose và các acid amin qua rau thai cũng như triglycerid thủy phân và các acid béo tự do Nhưng hậu quả cho mẹ là giảm glucose máu (đặc biệt trong trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton

Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái đói và trạng thái no của mẹ Những thay đổi quan trọng nhất khi đói là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng

ly giải mỡ và tăng các thể ceton máu Kết quả là các thể ceton tăng nhanh hơn khi không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10mg/dl ở kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu

do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen Acid béo và triglycerid cũng qua nhau thai phần nào Chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai càng lớn thì vận chuyển acid béo và triglycerid từ máu mẹ qua nhau thai càng mạnh Do thể ceton qua nhau thai dễ dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (tế bào gan, tế bào não ) có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng Việc sử dụng ceton có thể gây ảnh

hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần của trẻ sau này Vì vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ

Freinke gọi sự thay đổi trong trạng thái no là "sự đồng hóa thuận lợi" Trong trạng thái không no, cơ thể mẹ phát triển kháng insulin ở ngoại vi Tổng hợp glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% do hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời

kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho "những lúc cơ thể mẹ bị đói" và có thể cân bằng quá trình giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở cơ thể mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho thai nhi Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con Đây là một đáp ứng sinh lý [5]

1.3.1.3 Nồng độ glucose máu khi đói thấp [5], [16]

Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi mang thai Vào ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói (thường là qua đêm, sau

ăn khoảng 8 đến 10 giờ) của cơ thể mẹ thấp hơn so với người bình thường từ

10 - 20mg/dl ( 0,55 - 11 mmol/l) Nồng độ glucose máu trung bình lúc đói của người mẹ thường là 3,6 ± 0,5 mmol/l [5] Hiện tượng này có thể kéo dài ít nhất 4 giờ, ở người không mang thai không có hiện tượng này

1.3.2 Chuyển hóa lipid [5], [35]

Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng lưu ý là:

- Tăng thuỷ phân lipid và tăng tạo thể ceton

- Tăng nồng độ tryglycerid

Khi mang thai, nồng độ tryglycerid tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần cũng tăng thêm 25- 50% [35] Vào giữa của thời kỳ mang thai, nồng độ LDL-C tăng lên 50% và HDL-C cũng tăng lên 30%, đến 3 tháng cuối

của thời kỳ mang thai thì nồng độ các thành phần này giảm nhẹ Vào cuối thời

kỳ mang thai, nồng độ triglycerid và VLDL có tương quan thuận với nồng độ estradiol và insulin của người mẹ [50] Hiện tượng tăng triglycerid là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm [5]:

+ Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglycerid ở gan

+ Ăn nhiều do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột + Giảm hoạt động lipoprotein lipsae ở mô mỡ

Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai

to, nhất là mô mỡ của thai Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ sinh ra có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ triglycerid, cả hai chất này qua nhau thai dễ dàng vào ba tháng cuối của thai

kỳ [50]

1.3.3 Chuyển hóa protein [5], [16], [35]

Mặc dù glucose là nguồn năng lượng cho thai và nhau thai nhưng tổng

dự trữ glucose và glycogen ở thai và nhau thai không đáng kể Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và nhau thai

Cả mẹ và thai đều tăng giữ nitrogen Điều này làm giảm mạnh một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ Ngoài ra, nồng độ acid amin (như serine) tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối Thai nhỏ hơn so với tuổi thai thường gặp ở những bà mẹ có nồng độ acid amin giảm nhiều Thai phụ có sự giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng hợp và bài xuất nitrogen Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ chế

tích cực, chủ động, cần năng lượng và cần các acid amin vận chuyển Các acid amin vận chuyển có mặt ở vi lông mao và màng cơ sở [35]

1.4 Bệnh sinh của ĐTĐTK [1], [10], [16], [21], [65]

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy xự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

1.4.1 Hiện tượng kháng insulin

Thai kỳ được xem như một cơ địa đái tháo đường vì mang thai làm giảm nhạy cảm của mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng

đã có đái tháo đường trước đó Những biến đổi của chuyển hoá glucose và tác dụng của insulin được phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu được giữ không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ bình thường [16] Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin

1.4.2 Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ

* Ở nửa đầu của thai kỳ ( trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh

hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào  tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose

ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và giảm đường huyết đói

Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của

cơ thể mẹ Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai

Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm,

và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm

Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (tế bào gan, tế bào não ) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến

sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này

* Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen)

hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm

dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không

có thai Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp

hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin

1.4.3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi

Một thai kỳ bình thường kéo dài 9 tháng (40 tuần) Thai kỳ chia 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [3],[12],[16]

- Ba tháng đầu thai kỳ: giai đoạn nang trứng gồm 5 tuần đầu của thai kỳ

Trong giai đoạn này, trứng được thụ tinh hình thành những mầm mống của nhau thai và gắn vào thành tử cung của mẹ Cũng trong giai đoạn này, tim của thai nhi được hình thành và bắt đầu bơm máu, hệ tiêu hoá, xương sống, tuỷ sống và não cũng bắt đầu được hình thành Khi được khoảng 8 tuần, thai nhi

sẽ có mắt, mũi, môi và lưỡi Cánh tay, cẳng tay, bàn tay, đầu gối, cẳng chân

và bàn chân bắt đầu hình thành Kể từ sau tuần thứ 9 của thai kỳ được gọi là giai đoạn bào thai, giai đoạn này các cơ quan trong cơ thể thai nhi dần phát triển và trưởng thành Đến cuối 3 tháng đầu của thai kỳ, thai nhi dài khoảng 7,5cm và nặng khoảng 42g

Sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn đối với

sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăng glucose máu nặng có thể gây các dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này [16]

- Ba tháng giữa: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Nhịp tim

thai trở nên mạnh hơn Các cơ xương của thai nhi được hình thành, tóc và lông mày bắt đầu mọc Người mẹ cũng có thể cảm nhận được cử động của

thai ở tuần thứ 18 Gần tới cuối 3 tháng giữa của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 0,8kg và dài 28 - 35cm Đây cũng là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành Giả thiết cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ đã có nhiều tranh cãi Thực ra các tế bào não của thai nhi cũng như của người trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hoá Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều có thể làm giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào các bước gần phản ứng hình thành acid orotic Qua quan sát trên, người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [44]

- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình

thành đầy đủ, các xương sọ của thai nhi mềm và dễ di chuyển Lúc này thai nhi bắt đầu tăng cân và lớn rất nhanh Vào cuối tháng thứ 7 của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 1,1 - 1,4kg và dài 35 - 43cm Ngay trước khi sẵn sàng chào đời, thai nhi có thể có cân nặng lý tưởng khoảng 3,1 - 3,8kg và dài khoảng 50cm Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho thai nhưng lại gây thai to Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng, kích thích tuỵ của thai sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ Việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tuỵ, tăng khối lượng của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to của bà mẹ bị ĐTĐTK đã chứng minh giả thuyết tăng glucose máu gây tăng tiết insulin của Pedersen [16]

1.5 Các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ [3], [16], [22], [56], [58]

Khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm

1998 thì thai phụ có các yếu tố sau dễ mắc ĐTĐTK:

- Tuổi ≥ 25: được coi là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ [36]

- Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai: hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm phụ nữ béo phì trước mang thai cao hơn nhóm có BMI bình thường [30], [52], [58] Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [69]

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị đái tháo đường thế hệ thứ nhất thì nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ chiếm 50% - 60% so với nhóm không có tiền sử gia đình đái tháo đường [52]

- Có tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết khi đói hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trong lần mang thai trước: Đây là yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ

- Có tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước: thai chết lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân, nhiễm độc thai nghén, đẻ non Các yếu tố này vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa được coi là yếu tố nguy cơ mức trung bình [22]

- Có tiền sử sinh con to > 4000g: cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ vừa là yếu tố nguy cơ cho người mẹ mang thai lần sau

- Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ có tỷ

lệ khác nhau tuỳ theo chủng tộc Những chủng tộc có nguy cơ thấp: Nhóm người Hispanic (Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha), da đen, thổ dân châu Mỹ, các đảo Thái Bình Dương, hoặc người Anh-Điêng (Úc) Nhóm người có nguy cơ cao là người Trung và Nam Mỹ, người Mỹ gốc Ấn Độ…[23] Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó có Việt Nam có tỷ

lệ mắc đái tháo đường thai kỳ cao [46], [48], [58]

1.6 Hậu quả của ĐTĐTK [16], [64], [67]

1.6.1 Hậu quả đối với mẹ

1.6.1.1 Hậu quả trước mắt

* Tăng huyết áp: tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt

tới 10% [64] Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ tăng huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,05) [66]

Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, chết chu sinh [16]

* Tiền sản giật, sản giật: tiền sản giật là hội chứng xảy ra trong thời kỳ

mang thai gồm tăng huyết áp, phù (thường phù bàn chân, cẳng chân,và tay),

có protein niệu, acid uric máu > 6mg/dl [3], [16] Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% [16], [55], [64] Tiền sản giật thường mất đi ngay sau khi sinh [3]

* Sảy thai và thai chết lưu: người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự

nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột và mặc dù tỷ lệ

tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn: tỷ lệ thai chết lưu / tử vong chu sinh là 2/1 [16]

* Nhiễm khuẩn tiết niệu: phụ nữ bị ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu

hơn Triệu chứng của bệnh là đau rát khi đi tiểu hoặc đi tiểu nhiều lần Nếu không được điều trị sẽ dẫn tới viêm đài bể thận cấp [3], [16]

* Nhiễm toan ceton: thể ceton là một số thành phần acid được tạo ra khi

cơ thể người mẹ phân giải chất béo khi thiếu các nguồn năng lượng khác Khi quá dư thừa ceton sẽ được tích lũy lại trong máu rồi được đào thải ra ngoài

qua nước tiểu - gọi là ceton niệu Trong thời kỳ mang thai, thể ceton từ máu của mẹ có thể qua rau thai vào máu trẻ, có thể gây hại cho trẻ [3]

* Đẻ non: người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không

bị ĐTĐ Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% [16]

* Đa ối: tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai

phụ không ĐTĐTK Trong nghiên cứu của Faroop và cộng sự thấy tỷ lệ đa ối

ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18% [16]

1.6.1.2 Hậu quả lâu dài

* Bệnh ĐTĐ typ 2: nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc ĐTĐ typ 2 của

những phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ tăng dần theo thời gian Với thời gian theo dõi từ 4 - 8 tuần sau đẻ, tỷ lệ mới mắc tích lũy ĐTĐ typ 2 của những người đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dao động từ 2,6% đến 13%; tỷ

lệ này khác nhau tùy theo nhóm dân tộc, thời gian chẩn đoán sau đẻ và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng [3], [34] Tỷ lệ mới mắc tích luỹ đái tháo đường typ 2 tăng lên đáng kể sau 5 năm và tăng lên chậm hơn trong 10 năm tiếp sau đó [3] Nghiên cứu của Henry O.A theo dõi 17 năm cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 là 40% [48]

* Ngoài ra người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc một số bệnh khác:

- Tăng nguy cơ ĐTĐTK đối với những lần có thai về sau

- Béo phì, tăng quá cân quá mức sau đẻ

1.6.2 Hậu quả đối với con

Người ta thấy con của các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có tỷ lệ bệnh tật cao hơn bình thường Các ảnh hưởng đến trẻ không chỉ giới hạn ở giai đoạn bào thai và sơ sinh mà còn ảnh hưởng lâu dài đến đời sống sau này, những trẻ này

có thể sớm phát sinh tình trạng đề kháng insulin và béo phì ở giai đoạn vị thành niên và có tỷ lệ rối loạn glucose máu cao

Đái tháo đường ảnh hưởng lớn đến quá trình phát triển của thai nhi Tuy nhiên hiện nay người ta chỉ mới làm rõ được 2 giai đoạn xảy ra những thay đổi trong quá trình phát triển của thai nhi [5]:

* Giai đoạn sớm:

Thai chậm phát triển trong tử cung, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh (phì đại cơ tim, hẹp van tim, còn ống động mạch ) [1], [5], thiểu sản ống thần kinh, không có xương cùng, teo đại tràng xảy ra vào tuần thứ 6 đến thứ 7 của thai kỳ

* Giai đoạn muộn:

+ Tăng trưởng thai quá mức và thai to (macrosomia): theo Thomas

R.Moore, tỷ lệ thai to ở các bà mẹ bị ĐTĐTK từ 15 đến 45% [64] Những phụ

nữ bị ĐTĐ thai kỳ có mức đường máu càng cao thì càng có nguy cơ sinh con

to do trẻ được nuôi dưỡng bằng cách hấp thu glucose và các chất dinh dưỡng khác từ máu mẹ qua rau thai Nếu ĐTĐ thai kỳ không được kiểm soát tốt, lượng chất dinh dưỡng ở cơ thể mẹ cao hơn mức cần thiết, thai nhi sẽ nhận được lượng đường nhiều hơn so với nhu cầu thực Vì thai nhi không bị ĐTĐ, tuyến tuỵ hoạt động bình thường sẽ tăng cường sản xuất insulin để chuyển hoá hoàn toàn lượng glucose trong máu Như vậy cơ thể thai nhi sẽ nhận được quá nhiều năng lượng so với nhu cầu thực dần dần thai nhi sẽ ngày càng lớn lên và béo lên [57] Đẻ con to có nguy cơ cho cả mẹ và con, có thể gây chấn thương cho trẻ, ngạt, hoặc nếu thai quá to thì phải mổ lấy thai [3]

+ Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi glucose

máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tuỵ thai tăng sản xuất insulin Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn cao Insulin cao làm cho các mô bắt giữ glucose nhiều hơn trong gan khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được

đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu Gặp khoảng 20 - 40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐ Nguyên nhân do giảm sản xuất glucose từ gan Đáp ứng kém của tiết glucagon [5]

+ Hạ canxi máu sơ sinh: trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi máu có thể đạt

tới 50% nếu kiểm soát glucose máu mẹ không tốt Khi glucose máu của mẹ không kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu mẹ giảm dẫn đến nồng độ Mg máu con giảm Mất Mg sẽ ảnh hưởng tới

sự bài tiết hormon PTH của thai nhi và gây hạ canxi máu [16]

+ Đa hồng cầu: tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12 - 40% tuỳ theo nghiên cứu

Hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐ là: thứ nhất do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin, nồng độ erythropoietin của trẻ vào lúc sinh sẽ tương quan với nồng độ glucose máu và nồng độ insulin trong nước ối và máu cuống rốn Thứ hai là do thay đổi phân bố dòng máu giữa nhau và thai nhi [16]

+ Vàng da do tăng Billirubin máu: do nhiều yếu tố như tăng khối lượng

tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan Nhưng nguyên nhân chủ yếu là đa hồng cầu và đẻ non [16]

+ Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh (Resspiratory Distress): con của

các bà mẹ bị ĐTĐ thường có xu hướng to hơn bình thường và tăng nguy cơ

đẻ non Do đẻ non mà phổi của thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc được sinh ra Ngoài ra nếu kiểm soát glucose máu cho các bà mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở phổi gây bệnh màng trong

+ Tử vong chu sinh: hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chăm sóc sản

khoa và sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong và các biến chứng chu sinh vẫn còn cao

[5] Tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 20 - 30% [5]

+ Các nguy cơ khác: tăng độ nhớt máu, tăng hồng cầu, huyết khối tĩnh

mạch thận, tăng nguy cơ béo phì, tăng nguy cơ ĐTĐ typ 2

1.7 Đặc điểm đái tháo đường thai kỳ [3]

Đái tháo đường thai kỳ là một thể bệnh đái tháo đường xuất hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai và thường mất đi sau khi sinh con Vì vậy, đái tháo đường thai kỳ không giống bất kỳ dạng bệnh đái tháo đường nào khác Đái tháo đường thai kỳ có ở khoảng 1-14% số phụ nữ có thai tùy theo quần thể nghiên cứu Nguyên nhân chính xác gây nên tình trạng bệnh vẫn chưa được biết rõ, nhưng có thể vì trong thời kỳ mang thai, nhau thai sản xuất

ra rất nhiều hormon quan trọng đối với sự phát triển của trẻ Mà các hormon này lại ngăn cản hoạt tính của insulin trong cơ thể mẹ, gây ra tình trạng kháng insulin tạm thời đến khi đứa trẻ được sinh ra Tất cả phụ nữ mang thai đều có tình trạng kháng insulin tạm thời ở một mức độ nào đó

Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện khi tuyến tụy của người mẹ sản xuất không đủ insulin theo nhu cầu của cơ thể trong thời kỳ mang thai Do không

có lượng insulin bổ xung, cơ thể người mẹ không thể chuyển glucose trong máu thành năng lượng, làm cho nồng độ glucose máu tăng lên (hay tăng đường huyết) và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất ra một lượng lớn các hormon gây kháng insulin Với hầu hết mọi phụ nữ mang thai, bệnh ĐTĐ thai kỳ mất đi ngay sau khi sinh vì khi đó trong cơ thể người mẹ đã hết yếu tố gây kháng insulin và nồng

độ glucose máu trở lại bình thường Tuy vậy, nguy cơ mắc lại ĐTĐ thai kỳ vẫn còn cao trong những lần mang thai tiếp theo, khoảng một nửa số người từng bị ĐTĐ thai kỳ sẽ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau này

ĐTĐ thai kỳ rất khó phát hiện nếu không được làm xét nghiệm máu vì bệnh nhân thường không có biểu hiện các dấu hiệu hay triệu chứng Việc

chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm sàng lọc Trước đây, biện pháp sàng lọc thường là xét nghiệm glucose trong nước tiểu; tuy nhiên, xét nghiệm này không chính xác vì nhiều phụ nữ mang thai không bị ĐTĐ thai kỳ cũng có glucose trong nước tiểu

Biện pháp được dùng để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thường được dùng hiện nay là nghiệm pháp dung nạp glucose uống - thực hiện vào tuần 24-28 của thời kỳ mang thai Nếu còn nghi ngờ, người phụ nữ sẽ được chỉ định làm lại nghiệm pháp khi được 32 tuần tuổi thai

Một số ý kiến cho rằng, những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc ĐTĐ thai kỳ cần được làm nghiệm pháp dung nạp glucose trước 24 tuần Mặt khác, nếu chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ sau tuần thứ 30 thì cũng không phải đã là quá muộn để cải thiện kiểm soát đường máu

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter

1.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO - 1980 [1], [7]

- Dựa trên nghiệm pháp chẩn đoán một bước là nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống sau 2 giờ với 75g glucose:

+ Chẩn đoán ĐTĐTK khi glucose máu lúc đói ≥ 7,8 mmol/l ( 140mg%) và/hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp 2 giờ ≥ 11,1mmol/l ( 200mg%) + Chẩn đoán RLDN glucose máu: Nếu glucose máu lúc đói < 7,8 mmol/l (140mg%) và 7,8 mmol/l ≤ glucose máu sau làm nghiệm pháp 2 giờ ≤

11,1mmol/l

1.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998 [1], [3], [19], [56], [59]

Các sản phụ được làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau

2 giờ với 75g glucose Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thai phụ có ≥ 2 giá trị bằng hoặc cao hơn các giá trị nêu trong bảng 1.5

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống sau 2giờ với 75g glucose

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Tiêu chuẩn này được đưa ra tại hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai

kỳ tại Hoa Kỳ năm 1998 và được WHO đề nghị sử dụng năm 1999 Đây là tiêu chuẩn được nhiều tác giả sử dụng, nhất là các nước châu Âu Tới năm

2004 thì ADA cũng khuyến cáo có thể sử dụng tiêu chuẩn này

Tóm lại, cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐ thai kỳ trên thế giới, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ vẫn chưa được thống nhất trên phạm vi toàn thế giới

Nghiên cứu này của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức

Y tế Thế giới với nghiệm pháp một bước và 75gam glucose, ngưỡng chẩn đoán được thống nhất trong hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại

Mỹ (1998)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là tất cả phụ nữ mang thai từ 24-28 tuần đến khám thai tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Áp dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose, với tiêu chuẩn chẩn đoán được thống nhất tại Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ (1998)

Bảng 2.1: Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Chẩn đoán đái tháo đường khi thai phụ có ít nhất 2 giá trị đường máu lớn hơn hoặc bằng các giá trị nêu trong bảng 2.1

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường (Basedow, Suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận)

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn β giao cảm

- Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/ 2010 đến tháng 7/2010

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế cắt ngang

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung:

- Tên

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, tiền sử sản khoa bất thường

- Chiều cao (cm), cân nặng (kg) trước khi mang thai lần này

- Tuổi thai (tuần): được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng

* Yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ:

+ Tuổi ≥ 25

+ Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường

+ Có tiền sử RLDN glucose hoặc rối loạn đường huyết khi đói hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước

+ Tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước (thai lưu, sảy thai…)

+ Tiền sử sinh con to ≥ 4000g

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

* Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu

- Hỏi kỹ bệnh nhân về:

+ Ngày kinh cuối cùng

+ Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong lần đẻ trước

+ Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, nạo thai:

Đẻ non: là đẻ khi thai được 28 đến dưới 37 tuần (được 196 đến dưới

259 ngày) Theo WHO trẻ sơ sinh thiếu tháng là trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh dưới 2500g và sinh trước 37 tuần tuổi thai (tính từ ngày kinh cuối cùng ) [1], [12]

Thai chết lưu: là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong

buồng tử cung trên 48 giờ [11]

Sảy thai: là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi tuổi

thai có thể sống được, được tính từ lúc thụ tinh là 180 ngày hay trước 28 tuần mất kinh [24]

Tiền sản giật: gồm tăng huyết áp, protein niệu và phù [17], [23]

+ Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước + Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, đái tháo đường thai kỳ

- Khám lâm sàng: đo chiều cao thai phụ (cm).Cân nặng trước khi mang thai (kg) Từ đó tính chỉ số khối cơ thể ( BMI - Body Mass Index) theo công thức [70]:

BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao 2 (m)

Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000

2.5.2 Cận lâm sàng

* Sau khi được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, các thai phụ được tiến hành test glucose mao mạch lúc đói bằng máy đo glucose máu cá nhân SD CHECK với que thử chuẩn của hãng STANDARD Hàn Quốc để sàng lọc, nếu kết quả test glucose mao mạch lúc đói ≥ 5,3 mmol/l thai phụ sẽ được tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose Kỹ thuật được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của Hội nghị quốc tế lần thứ tư về đái tháo đường thai kỳ

* Định lượng thành phần lipid máu: tại khoa xét nghiệm bệnh viện A

Thái Nguyên bằng phương pháp đối quang trên máy Hitachi 171 của Nhật

- Chẩn đoán rối loạn lipid và lipoprotein máu theo tiêu chuẩn NCEP [5]

Bảng 2.2: Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu

- Dựa vào phân loại rối loạn lipid của DE-GENES

+ Tăng cholesterol máu đơn thuần: Khi đói cholesterol máu tăng cao,

triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ

+ Tăng triglycerid máu đơn thuần: Khi đói cholesterol máu bình thường

hoặc tăng nhẹ, triglycerid máu tăng rất cao

+ Tăng lipid máu hỗn hợp: Khi đói cholesterol máu tăng vừa phải,

triglycerid tăng cao hơn

2.5.3 Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được thông báo và giải thích là khi làm nghiệm pháp này

không ảnh hưởng đến thai nhi và thai phụ để có tình trạng ổn định về thể chất

và tinh thần

+ Động viên thai phụ khi uống nước đường là khó uống nên cố gắng để

giúp cho chẩn đoán sớm bệnh phòng biến chứng cho cả mẹ và thai nhi, động

viên thai phụ kiên nhẫn chờ đợi trong thời gian làm nghiệm pháp

+ Không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp

- Tiến hành nghiệm pháp:

+ Thời gian lấy mẫu máu làm test glucose máu cho các đối tượng nghiên cứu được bắt đầu lúc 8 giờ sáng tại phòng khám khoa Sản - Bệnh viện A

Thái Nguyên

+ Sau khi lấy máu làm test glucose máu lúc đói, những đối tượng có glucose máu lúc đói > 5,3mmol/l sẽ được lấy máu tĩnh mạch để định lượng các chỉ số lipid máu, đồng thời được tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose: cho đối tượng uống 75 gam glucose pha trong 250ml nước đun sôi

để nguội - uống từ từ trong vòng 5 phút Sau 1 giờ kể từ khi uống 75g glucose, đối tượng được lấy máu làm test glucose máu mao mạch lần 1 Sau 2 giờ kể từ khi uống, đối tượng được làm test glucose mao mạch lần 2 Giữa 2 lần làm xét nghiệm, đối tượng ngồi nghỉ tại chỗ, không hoạt động thể lực nặng + Trong khi làm nghiệm pháp thai phụ được theo dõi và quản lý tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc Trong thời gian chờ lấy mẫu máu khi làm nghiệm pháp tuyên truyền về những hậu quả của đái tháo đường cho mẹ và thai nhi trong thời gian mang thai cho thai phụ, người thân của thai phụ hiểu

và biết cách phát hiện bệnh Hướng dẫn thai phụ kiểm tra định kỳ glucose máu trong những lần đi khám thai và có chế độ ăn hợp lý, tránh ăn quá nhiều gây tăng cân quá mức, hạn chế thức ăn chứa nhiều chất béo, thức ăn nhiều đường Nên chọn loại thức ăn có nhiều chất xơ, thức ăn chứa canxi, sắt, thức

ăn giàu đạm ít béo và nên ăn chia nhiều bữa để giúp kiểm soát đường máu tốt hơn

- Các thông số khảo sát:

+ G0: glucose máu tại thời điểm lúc đói trước uống 75g glucose (mmol/l) + G1: glucose máu tại thời điểm 1 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l) + G2: glucose máu tại thời điểm 2 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l) Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sau khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

Glucose máu lúc đói (G0) ≥ 7,0 mmol/l

Có ít nhất 2 giá trị đường máu lớn hơn hoặc bằng các giá trị nêu trong bảng 2.1

Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi đầy

đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm, chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu Nếu thai phụ được chẩn đoán là đái tháo đường thai kỳ thì hướng dẫn thai phụ đến gặp bác sỹ chuyên khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh

2.6 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu, bơm kim tiêm

- Đường glucose dạng tinh bột đóng gói 75g/ gói

- Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml

- Máy đo glucose máu cá nhân SD CHECK của hãng STANDARD Hàn Quốc đọc kết quả glucose máu

- Máy Hitachi 171 của Nhật đọc xét nghiệm sinh hóa

- Cân có gắn thước đo

2.7 Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình phần mềm EPI - info 6.04

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

Nghiên cứu có phản hồi kết quả

Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân

Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách

tự theo dõi và kiểm soát bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2010 có 106 thai phụ mang thai từ 24 – 28 tuần được khám thai tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên, chúng tôi thu được những kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Đa số phụ nữ mang thai đến khám có độ tuổi < 25, chiếm tỷ

lệ 50,9% Nhóm tuổi ≥ 35 chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,7% tổng số) Các thai phụ

có tuổi trung bình là 25,3 ± 5,0

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu có 46,2% đối tượng có

trình độ học vấn là trung học cơ sở Chỉ có 21,7% đối tượng là có trình độ học vấn là cao đẳng và đại học