Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec min

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƯỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRU

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ HUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƯỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ HUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƯỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới

TS Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010

Vũ Thị Huyền

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa luận này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010

Vũ Thị Huyền

MỤC LỤC

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ vii

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Định nghĩa và phân loại tiêu chảy 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Bệnh sinh học tiêu chảy 4

1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp 8

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.6 Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị 12

1.7 Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng 21

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu và vật liệu nghiên cứu 25

2.2.5 Xử lý số liệu 27

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm chung 28

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 30

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.2 Kết quả điều trị 33

Chương 4: Bàn luận 41

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

4.3 Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đường ruột Hidrasec 45

Kết luận 52

Khuyến nghị 53

Tài liệu tham khảo 54 Bệnh án nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xác định mức độ mất nước 10

Bảng 1.2 Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A 14

Bảng 1.3 Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B 14

Bảng 1.4 Bù nước và điện giải theo phác đồ C 15

Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ mất nước trên lâm sàng 25

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 30

Bảng 3.4 Các triệu chứng kèm theo khi vào viện 31

Bảng 3.5 Tình trạng mất nước của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 31

Bảng 3.6 Chỉ số natri và kali trong máu trước điều trị của đối tượng nghiên cứu 32

Bảtre 3.7 Cân nặng trung bình của trẻ trước và sau điều trị 33

Bảng 3.8 Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trước và sau điều trị 34

Bảng 3.9 Số lượng dịch Oresol trung bình được sử dụng (ml) 36

Bảng 3.10 Số lượng dịch truyền tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.11 Tiến triển của mức độ mất nước sau điều trị 37

Bảng 3.12 Thời gian điều trị trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 38

Bảng 3.13 Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.14 Khối lượng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.15 Chi phí điều trị trực tiếp của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 4.1 So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 30 Biểu đồ 3.4 Chỉ số natri và kali trong máu trước điều trị của đối tượng

nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.5 Số lần đi ngoài trung bình của đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.6 Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng

nghiên cứu 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ruột non bình bình thường 5 Hình 1.2 Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi, với hơn hai triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi [29], [60] Tiêu chảy cấp không những gây tử vong do mất nước và điện giải, mà còn là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dưỡng ở trẻ em Tại Việt Nam, trung bình mỗi trẻ dưới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25] Do đó tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả

ở các nước phát triển

Ở Việt Nam, được sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới nay chương trình đã được triển khai rộng khắp và bảo vệ được hơn 90% tổng

số trẻ em trong toàn quốc nhưng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có hiệu quả vì làm giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy từ 3 triệu trên năm xuống còn 1,3 triệu trên năm [2], [38], [50] Nhờ có Oresol mà hơn 25 năm qua đã cứu được hàng triệu trẻ em mắc tiêu chảy, tuy nhiên Oresol chỉ an toàn và có hiệu lực khi bù nước và điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy chứ không ngăn chặn hay loại trừ được sự tăng tiết trong lòng ruột nên số lần đi ngoài, tốc độ đào thải phân và đặc biệt thời gian điều trị cho một trẻ bị tiêu chảy cấp còn khá dài đôi khi làm giảm lòng tin và thiếu sự kiên trì hợp tác điều trị của gia đình bệnh nhi Hiện nay, ngoài việc bù dịch cho trẻ Hội Nhi khoa Việt Nam cũng khuyến cáo các cơ sở y tế cập nhật và sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ điều trị

bệnh tiêu chảy cấp như bổ xung kẽm, chất hấp phụ và thuốc tạo phân, men tiêu hóa và thuốc kháng tiết đường ruột

Hidrasec (Racecadotril) được giới thiệu đầu tiên vào năm 1992 và năm

2003 được đưa vào sử dụng rộng rãi tại Châu Âu, Nam Mỹ, các nước Đông Nam Á Hidrasec có tác dụng giảm tiết dịch ruột khi trẻ tiêu chảy, do đó làm giảm lượng nước trong phân [28], [47] Nghiên cứu của các tác giả Cézard và Salazar-Lindo cho thấy việc sử dụng Hidrasec có tác dụng làm giảm lượng nước trong phân và rút ngắn thời gian tiêu chảy [dẫn từ 16]

Tại Việt Nam, Hidrasec được đưa vào sử dụng hỗ trợ điều trị tiêu chảy từ năm 2007 nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc, để góp phần vào việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc Hidrasec, chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy

cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2]

Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày Tiêu chảy cấp là tiêu chảy phân lỏng toàn nước, không có máu trong phân, thời gian đi ngoài dưới 14 ngày

Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn, phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương niêm mạc ruột

Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhưng kéo dài trên

14 ngày Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ

Đợt tiêu chảy được xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi

mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thường Sau khi hết tiêu chảy hai ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì được tính là đợt tiêu chảy mới Sau khi hết tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Đường lây truyền [2], [8]

Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường lây nhiễm bệnh bằng đường

“phân-miệng”, mầm bệnh có trong p hân trẻ bị bệnh tiêu chảy nhiễm vào thức

ăn, nước uống, trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn , nước uống hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây nhiễm trên

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy

- Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

+ Tuổi: hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống ,

tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 6 - 11 tháng tuổi, khi trẻ bắt đầu ăn bổ sung (thời điểm này có sự phối hợp giữa giảm kháng thể thụ động từ mẹ truyền cho con với việc tăng nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh)

+ Tình trạng suy dinh dưỡng : trẻ bị suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy ,

các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn , nhất là trẻ suy dinh dưỡng nặng khi bị

tiêu chảy thường dễ bị tử vong do mất nước nặng

+ Tình trạng suy giảm miễn dịch : trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (sau

khi bị sởi) hoặc kéo dài như bị AIDS sẽ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy

- Tính chất mùa : có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư , ở vùng ôn đới

tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra vào mùa nóng , tiêu chảy do virus thường xảy ra

vào mùa lạnh Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm

vào mùa mưa và nóng Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa

khô lạnh

- Tập quán sinh hoạt làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp như cho trẻ bú chai ,

nếu chai và bình sữa không đảm bảo vệ sinh thì nguy cơ mắc tiêu chảy là rất

cao hay cho trẻ ăn thức ăn đặc đã nấu chín nhưng để lâu ở nhiệt độ phòng sẽ

bị ô nhiễm là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh Đặc

biệt là không rửa tay sau khi đi ngoài hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn, không

xử lý phân một cách hợp vệ sinh sẽ làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy

1.3 Bệnh sinh học tiêu chảy [2], [13]

1.3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non

Ở những điều kiện bình thường quá trình hấp thu bài tiết nước và điện

giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa Ở ruột non nước và điện giải đồng thời

được hấp thụ tại nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao

đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu , bình thường 90% dịch được hấp thu ở

ruột non do vậy chỉ còn khoảng một lít dịch được đi vào ruột già Tại đại

tràng nước tiếp tục được tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 -

200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân Khi quá trình trao

đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại

tràng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy

Hình 1a Ruột non bình thường: hấp thu nước nhiều, bài tiết ít

Hình 1 b Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết

- Quá trình hấp thu ở ruột non:

Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột Quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi

nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần

Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản

ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tác dụng của các men natri,

kali, ATPase Natri đi vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu

vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo

nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu Ở hồi tràng và đại tràng,

anion bicarbonate bài tiết vào lòng ruột

- Quá trình bài tiết ở ruột non: quá trình bài tiết xảy ra ngược với quá

trình hấp thụ natri cùng đi với clo vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm

nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng

hóa - điện học, cùng lúc đó natri vào tế bào được bơm bởi men natri, kali,

ATPase Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết như các

nucleotide vòng (đặc biệt như Adenozyl mono phosphate (AMP) hoặc GMP

vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo

bài tiết ra ngoài, sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nước từ lòng ruột vào máu

1.3.2 Bệnh sinh của tiêu chảy [2], [30], [33], [44]

Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đây

cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký

sinh trùng

* Yếu tố độc hại

Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đường ruột được phát hiện

trong phòng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng

được gọi là những yếu tố độc hại, gồm có:

- Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố kháng

nhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli Những độc tố này tác động lên niêm mạc

ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thường vào lòng ruột Những độc tố ruột

tương tự cũng được phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacillus

cereus, Salmonella typhy Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một số

chủng vi khuẩn khác như Klebsiella, Aeromonas nhưng vai trò gây bệnh của nó chưa được rõ ràng

- Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết Chủng E.coli 0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure huyết, huyết tán Nhiều vi khuẩn được tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhưng cơ chế gây bệnh của chúng chưa được rõ ràng

- Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : được tìm thấy ở tụ cầu vàng và B.cereus

- Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy

* Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52]

- Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea):

Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E coli xâm nhập, E coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema, Juarhemolytica và Entermoeba histolytica Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy Mức độ tổn thương của tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ Người ta ít biết về vai trò của độc

tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trước khi phá hủy tế bào Đối với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dường như là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do

cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào Thương hàn và phó thương hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu

đi khắp cơ thể gây sốt thương hàn

- Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết:

Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm nhập Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01

Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhận đặc hiệu của tế bào giải phóng ra đơn vị A độc tố Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhưng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung gian khác) Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột Qúa trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự tổn thương hình thái tế bào ruột Đối với tả không phải nhóm 01, những độc tố cũng tương tự như độc tố

tả nhưng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lượng ít E.coli bài tiết độc

tố chịu nhiệt tác dụng như độc tố tả [49], [55], [56], [57]

1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp [3], [13], [46]

1.4.1 Triệu chứng toàn thân: khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá

- Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hôn mê

- Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn

1.4.2 Triệu chứng tiêu hóa

- Tiêu chảy : xảy ra đột ngột , phân lỏng nhiều nước , trẻ ỉa nhiều lần thậm chí từ 10-15 lần /ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy

- Nôn: thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rota virus hoặc tiêu chảy do tụ cầu , nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ dễ mất nước, H+

, K+ và Cl-

- Biếng ăn : có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường chỉ thích uống nước

- Chướng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ năng, chướng bụng

1.4.3 Triệu chứng mất nước

Triệu chứng nổi bật và quan trọng nhất của tiêu chảy cấp là mất nước , tình trạng mất nước xảy ra khi nước và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa chảy mà không bù lại đủ dịch Khi cơ thể bị mất nước thì sẽ xuất hiện những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nước theo ba mức độ sau:

- Không mất nước: khi lượng nước mất dưới 5% trọng lượng cơ thể Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thường (không trũng), khóc

có nước mắt, miệng lưỡi ướt, trẻ không khát uống nước bình thường, khi véo

da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính)

- Có mất nước: khi cơ thể mất mất một lượng nước tương đương 5-10% trọng lượng cơ thể Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không

có nước mắt, miệng lưỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm dưới 2 giây (dấu hiệu Casper (+))

- Mất nước nặng: Khi cơ thể mất một lượng nước lớn hơn 10% trọng lượng cơ thể Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và rất khô, khóc không có nước mắt, miệng lưỡi khô, trẻ uống kém hoặc không uống được, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây)

Bảng 1.1 Xác định mức độ mất nước [2]

Đánh giá

Lượng dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ thể

Lượng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng cơ thể

1.4.4 Hậu quả của tiêu chảy [2], [24]

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là: mất nước, mất muối

Tùy theo sự tương quan giữa số lượng nước và muối người ta chia ra ba loại mất nước:

- Mất nước đẳng trương: lượng nước và muối mất tương đương nhau + Nồng độ natri bình thường (130 - 150 mmol/l)

+ Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn + Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước

+ Mất 10% trọng lượng cơ thể: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

+ Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn

- Mất nước ưu trương (tăng natri máu)

+ Thường xảy ra khi mất nước nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch

ưu trương nồng độ natri, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ natridịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào gây ra mất nước trong tế bào

+ Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l)

+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l)

+ Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên

165 mmol/l

- Mất nước nhược trương: khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch nhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào

+ Mất muối nhiều hơn mất nước

+ Natri máu thấp dưới 130 mmol/l

+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/l

+ Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

- Nhiễm toan chuyển hóa:

Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thường thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan Bicarbonat trong máu giảm dưới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dưới 7,1 Trên lâm sàng trẻ thở mạnh, sâu và môi đỏ

- Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt

là ở trẻ suy dinh dưỡng, kali trong máu giảm Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.1 Điện giải đồ

Xác định tình trạng mất nước đẳng trương , ưu trương hay nhược trương trên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rối loạn về các ion Na +

, ion K+ + Natri bình thường: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l

+ Kali bình thường: 3,5 - 5,5mmol/l; kali tăng: > 5,5mmol/l; kali hạ:

<3,5mmol/l

1.5.2 Công thức máu

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn

1.6 Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị

1.6.1 Điều trị triệu chứng

Từ năm 1978, ORS ra đời và được WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trị tiêu chảy mất nước cấp tính Chống mất nước và cân bằng hợp lý nước và điện giải là phương pháp điều trị chính, bệnh nhân tử vong phần lớn do điều trị muộn gây nên Trước đây liệu pháp bù nước và điện giải bằng đường tĩnh

mạch là liệu pháp sẵn có duy nhất, phương pháp này không dễ thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi mà phương tiện y tế, kỹ thuật phục vụ bệnh nhân là rất khó khăn Mặt khác dung dịch bù nước và điện giải bằng đường uống đơn giản, không đắt, hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nước kém phát triển và đang phát triển [2], [8], [25], [38]

Bù nước và điện giải bằng dung dịch ORS đường uống dựa trên nguyên tắc: hấp thu natricùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp thu thụ động của một số chất như glucose, L-aminoacid

- Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ:

+ Kaliclorua: 1,5g

+ Natriclorua: 2,5g

+ Natricitrat: 2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g)

Khi pha ORS với một lít nước ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol/l,

Na+ 90mmol/l, Cl- 80mmol/l, citrat 10mmol/l (hoặc HCO3- 30mmol/l)

+ Nồng độ kiềm đủ để điều chỉnh nhiễm toan

Nếu không có dung dịch ORS, có thể dùng dung dịch khác thay thế ở nhà, thường dùng dung dịch ngũ cốc nấu chín như nước cơm, nước cháo, nước tinh bột nhưng phải đảm bảo nồng độ thẩm thấu khoảng 300 mOsmol/l, nồng độ Na+

là 50 mmol/l và tinh bột từ 50-80g/l [1], [25]

Gần đây một số nghiên cứu cho thấy sự có mặt của glucose và analin ở

bề mặt niêm mạc ruột có tác dụng kích thích sự hấp thu Na+ và nước đáng kể

hơn chỉ có glucose đơn thuần, điều này đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học [2], [14]

Năm 2001, loại ORS có công thức mới ra đời, ưu điểm của gói ORS này

là có nồng độ thẩm thấu thấp, công thức phù hợp với khuyến cáo mới của WHO, bù nước và điện giải bằng Hydrit có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l ở nước ta hiện nay đã được Hội Nhi khoa Việt Nam khuyên dùng

và đưa vào các cơ sở y tế để điều trị như ORS chuẩn

- Thành phần gói Hydrit (có nồng độ thẩm thấu thấp):

Tùy theo mức độ mất nước của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bù dịch cho thích hợp [2], [4], [25], [26]

- Bệnh nhân tiêu chảy không mất nước thì sử dụng phác đồ A

Bảng 1.2 Bù dung dịch ORS theo phác đồ A

Tuổi Lượng ORS/lần đi ngoài Tổng lượng ORS/24h

Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy

- Nếu mất nước nhẹ sử dụng phác đồ B

+ Nếu biết cân nặng: lượng dịch (ml) = 75 ml x P (P là trọng lượng có thể tính bằng kg)

+ Nếu không biết cân nặng thì tính theo tuổi

Bảng 1.3 Bù dung dịch ORS theo phác đồ B

ơ

Tuổi <4 tháng 4-11

tháng

12-23 tháng

2 - 4 tuổi

5 - 14 tuổi 15 tuổi

P (kg) <5 kg 5-7,9 kg 8-10,9kg 11-15,9kg 16-29,9kg 30 kg

ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200

- Mất nước nặng: sử dụng theo phác đồ C Nếu bệnh nhân mất nước nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích tuần hoàn thì tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch natriclorua0,9% hoặc ringerlactat với liều 20ml/kg Nếu tình trạng bệnh nhân không khá lên, mạch chưa bắt được thì tiếp tục bơm thẳng tĩnh mạch 20ml/kg dung dịch nói trên cho đến khi bắt được mạch

Số lượng và thời gian: 100ml

Bảng 1.4 Bù nước và điện giải theo phác đồ C

Trẻ nhỏ dưới 12 tháng 30ml/kg trong 1 giờ 70ml/kg trong 5 giờ

Trẻ lớn 30ml/kg trong 30 phút 70ml/kg trong 2,5 giờ Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua 0,9% Cứ 1-2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn Ngay sau khi bệnh nhân uống được hãy cho trẻ uống ORS (khoảng 5ml/kg/h), thường sau 3-4 giờ ở trẻ nhỏ và 1-2 giờ ở trẻ lớn Sau 6 giờ (ở trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (ở trẻ lớn) đánh giá tình trạng bệnh nhân theo bảng đánh giá sau đó chọn phác đồ điều trị phù hợp A, B hoặc

C để tiếp tục điều trị

Bù nước và điện giải bằng đường tĩnh mạch: áp dụng với những bệnh nhân sốc, mất nước quá nặng, nôn nhiều không kiểm soát được, liệt ruột, kém hấp thu glucose

- Tình trạng toan chuyển hoá cần phải điều chỉnh bằng dung dịch nabica 0,14%, hoặc dung dịch nabica 5% theo công thức:

mẹ có các yếu tố như globulin miễn dịch IgA, lactoferin, lysozym, lympho bào sản xuất ra IgA và interferon các đại thực bào, yếu tố bifidus và đường lactose những yếu tố này ngăn cản sự phát triển của virus và vi khuẩn Những trẻ đã ăn thức ăn mềm hoặc đặc thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như thường Một chế độ ăn hợp lý sẽ ngăn chặn được tình trạng suy dinh dưỡng trong tiêu chảy [4], [20], [25]

1.6.3 Bổ sung kẽm

Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã được nghiên cứu công

bố tại New Dheli Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã đánh giá tác dụng điều trị, phòng ngừa tiêu chảy của kẽm Ước tính việc bổ sung kẽm trong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng được 300.000 trẻ khỏi tử vong mỗi năm

Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ

em, kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ Trẻ bị tiêu chảy mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo [2], [4]

Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng

- Trẻ dưới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày

- Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày

Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói

1.6.4 Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp

Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Parker 1994) Probiotics được dùng để bổ sung vi sinh vật sống vào chế độ ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Faller 1989) Probiotics là chế độ dinh dưỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi cho vật chủ, làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện dinh dưỡng và cân bằng vi khuẩn đường ruột (Naidu, Black và Clemens 1999) [2] Bên cạnh tác dụng điều hòa cân bằng vi khuẩn chí tại ruột, probiotics còn được sử dụng rộng rãi để điều trị các rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, bệnh đại tràng kích thích, viêm đại tràng mãn tính Các loại probiotics được sử dụng để điều trị và phòng bệnh tiêu chảy được chế tạo bởi các chủng vi khuẩn có ích như Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactobacillus bulgaricus, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii

Những vi khuẩn này sau khi vượt qua hàng rào dịch vị axít của dạ dày sẽ tới ruột non, đại tràng và nhân lên trong đại tràng, củng cố sự cân bằng của các vi khuẩn chí ở ruột, ức chế các loại vi khuẩn gây bệnh, bảo vệ niêm mạc

ruột Những vi khuẩn đưa vào cơ thể dưới dạng bào nang như Bacillus clausii chịu đựng được với pH axít của dạ dày sẽ tới được đại tràng với khối lượng lớn

Cơ chế tác dụng của probiotics đã được chứng minh thông qua tác dụng kích thích sự phát triển và trưởng thành của cơ chế đáp ứng miễn dịch niêm mạc ruột; tạo ra sự đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể chống lại các vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu; cạnh tranh thức ăn và các thụ cảm với các vi khuẩn gây bệnh chống lại các quá trình nhiễm khuẩn tại ruột

Bên cạnh đó các probiotics còn có tác dụng phát triển sự dung nạp miễn dịch đối với các kháng nguyên từ môi trường bên ngoài vào ruột làm giảm các nguy cơ dị ứng và mắc bệnh dị ứng như : hen, mày đay, chàm, mẩn ngứa Tuy nhiên, việc sử dụng các probiotics cần thận trọng ở những trẻ có suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát Những cập nhật trên trong điều trị tiêu chảy cấp vẫn dựa trên nền tảng cơ bản của điều trị bệnh tiêu chảy cấp là

bù nước điện giải và tiếp tục dinh dưỡng Không sử dụng các thuốc cầm tiêu chảy và thuốc chống nôn có thể gây chướng bụng và ngộ độc bệnh nhi

Như vậy, bù nước và điện giải vẫn là nền tảng căn bản trong điều trị tiêu chảy cấp, việc bù nước và điện giải kịp thời sẽ giảm được tình trạng mất nước cấp ở bệnh nhi tiêu chảy nhưng đồng thời cũng rất cần phải giảm khối lượng nước trong phân, giảm thời gian điều trị tiêu chảy bằng cách tác động vào cơ chế tăng tiết trong tiêu chảy cấp (kháng tiết đường ruột) Ức chế được sự tiết dịch ruột từ đó sẽ giảm thể tích dịch cần bù, rút ngắn thời gian điều trị

Theo Guandalini S [16], những triển vọng điều trị tiêu chảy cấp trong thiên niên kỷ thứ ba này là:

+ Cải tiến ORS: giảm nồng độ thẩm thấu, thêm tinh bột đề kháng với amylase vào ORS

+ Probiotics

+ Kháng tiết đường ruột, ức chế Enkephalinase

1.6.5 Lịch sử ra đời và vai trò tác dụng của thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec

- Năm 1992, Racecadotril ra đời và được thử nghiệm đánh giá hiệu quả trên bệnh nhân tiêu chảy cấp[11], [14]

- Cuối năm 2002, Racecadotril được sử dụng rộng rãi tại Pháp với biệt dược là Tiorfan và Hidrasec[16]

- Năm 2002, Hidrasec được sử dụng tại Tây Ban Nha [16]

- Năm 2002, Hội nghị quốc tế (India, Holland, United Kingdom, USA, Thailand) kết luận: “Racecadotril (Hidrasec) là thuốc kháng tiết đường ruột có hiệu quả trong điều trị tiêu chảy cấp ở người lớn và trẻ em [16], [28]

- Năm 2003, Hidrasec được sử dụng tại các nước ở Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Á

- Tháng 7 năm 2003, Hội Nhi khoa tại Canada đã ghi trong chỉ đạo chính thức của Hội: Racecadotril (Hidrasec) là thuốc chống tăng tiết đường ruột hiệu quả, an toàn và sử dụng được trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

- Năm 1975, tìm ra peptides nội sinh tác động lên thụ thể delta

Enkephalins (ENK) là chất trung gian thần kinh làm giảm AMP vòng trong tế bào hấp thu ruột , làm giảm tác dụng tăng xuất tiết của ruột non , Enkephalins

bị ức chế bởi Enkephalinase [16], [28]

- Hidrasec không ảnh hưởng tới quá trình hấ p thu bình thường của nước

và điện giải trong lòng ruột , làm giảm xuất tiết natri và kali thực sự khi ruột bị tăng xuất tiết bởi các độc tố vi khuẩn

- Thành phần thuốc: hoạt chất chính là Racecadotril (Acetorphan)

- Biệt dược: Hidrasec, Tiorfan

- Hàm lượng thuốc: 10mg, 30mg

- Dạng thuốc: thuốc bột để uống trong đơn vị một gói

- Thời gian điều trị: tiếp tục uống cho đến khi bệnh nhân đi tiêu phân bình thường và không điều trị kéo dài quá 7 ngày

- Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France

- Cấu trúc hóa học của Hidrasec (Racecadotril):

Benzyl 2-[3-(acetylthio)-2-benzylpropanamido]acetate

- Công thức: C21H23NO4S với trọng lượng phân tử : 385

* Cơ chế tác dụng

GIẢM XUẤT TIẾT ĐƯỜNG RUỘT

- ENK gắn vào thụ thể delta trên màng đáy bên tế bào ruột → Ức chế trực tiếp Adenylate cyclase → AMPc giảm → không hoạt hóa kênh clo → không xuất tiết Hidrasec (Racecadotril) là chất ức chế chọn lọc với

enkephalinase làm kéo d ài và tăng tác dụng ức chế xuất tiết của Enkephalins nên làm giảm xuất tiết ruột [37], [47]

Hidrasec là một chất ức chế enkephalinase, enzyme chịu trách nhiệm về việc phá vỡ enkephalins Nó là một chất ức chế chọn lọc nhưng đảo chiều và bảo vệ enkephalins nội sinh sinh lý đang hoạt động ở đường tiêu hóa

Hidrasec có một tác dụng rõ ràng là làm giảm tiết ở ruột và cho thấy không có tác động vào nhu động đường tiêu hóa Khi dùng bằng đường uống Racecadotril ức chế enkephalinase hoàn toàn ở ngoại vi, không ảnh hưởng đến trung tâm hoạt động enkephalinase của hệ thần kinh và không kích thích thần kinh trung ương hoặc tác dụng an thần

* Dược động học

Hidrasec dễ hấp thu bằng đường uống đó là để nhanh chóng thủy phân chất hoạt động chuyển hóa (RS)-N-(1-oxo-2 mercaptomethyl (-)-3-phenylpropyl) glycine của nó thành các chất chuyển hóa không hoạt động và được loại bỏ qua thận, phân và phổi Mức độ và thời gian tác dụng của Hidrasec phụ thuộc vào liều dùng

Hoạt động ức chế enkephalinase plasma bắt đầu trong vòng 30 phút và cao điểm nhất sau 1-3 giờ uống Chu kỳ bán dã sinh học của Hidrasec là 3 giờ Đối với một liều 100mg thời gian của các hoạt động chống lại enkephalinase huyết tương là khoảng 8 giờ

(RS)-N-(1-oxo-2- (mercaptomethyl)-3-phenylpropyl) glycine là các chất chuyển hóa hoạt động của Hidrasec, có 90% gắn với protein huyết tương chủ yếu là albumin, sự phân phối tới mô chỉ chiếmkhoảng 1% liều dùng Các tính chất dược động học của Hidrasec không thay đổi khi dùng liên tục Khả năng sinh học của Hidrasec không bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Không giống như các thuốc khác dùng để điều trị tiêu chảy là làm giảm nhu động ruột mà Hidrasec có tác dụng giảm tiết, làm giảm lượng nước và

điện giải vào ruột Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ bằng Hidrasec cho thấy đã làm giảm đáng kể thời gian và khối lượng nước trong phân của tiêu chảy ở trẻ

em mất nước khi đưa ra điều trị hỗ trợ bù nước uống

1.7 Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng

1.7.1 Trên thế giới

- Năm 1999, Hamza nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, có nhóm chứng trên 70 bệnh nhân lớn ở Tunisia Kết quả cho thấy hiệu quả của Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở người lớn có hiệu quả cao, giảm số lần tiêu chảy và rút ngắn thời gian điều trị [dẫn từ 16]

- Tháng 7/2000, Salazar-Lindo và CS nghiên cứu hiệu quả và an toàn của Hidrasec trong điều trị 135 trẻ trai Peru nhập viện vì tiêu chảy cấp Kết quả cho thấy tác dụng của Hidrasec làm giảm 56% tổng lượng phân/thể trọng, giảm thời gian trung bình tiêu chảy từ 72 giờ xuống còn 28 giờ và giảm nhu cầu bù dịch [37]

- Năm 2001, Cézard nghiên cứu hiệu quả của Hidrasec trên 172 trẻ bị tiêu chảy cấp tại Pháp Kết quả cho thấy dùng Hidrasec với liều 1,5 mg/kg/lần

x 3 lần/ngày giảm đáng kể lượng phân và hết tiêu chảy sớm (trung bình là 26 giờ) [dẫn từ 16]

- Năm 2002, Cojocaruy nghiên cứu ảnh hưởng của Racecadotril trên 164 trẻ tiêu chảy cấp Kết quả cho thấy Racecadotril có tác dụng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và thời gian tiêu chảy rút ngắn hơn [dẫn từ 16]

- Nghiên cứu Duvanl - Iflah: trên lợn con mới sinh, vô khuẩn, hàng rào

máu - não còn lỏng lẻo với liều Racecadotril uống gấp 60 lần liều dùng hàng ngày cho trẻ em, thấy không gây độc thần kinh Trung ương chứng tỏ thuốc không vượt qua hàng rào máu - não Thuốc này cũng không ảnh hưởng tới hoạt tính enkephalinase ở dịch não tủy Nghiên cứu cũng cho thấy rõ thuốc không đẩy mạnh sự tăng sinh vi sinh khuẩn, không cần thêm thuốc khác để

trị táo bón, hết tiêu chảy mà không gây tắc liệt ruột hoặc đại tràng do nhiễm độc [11]

1.7.2 Tại Việt Nam

- Tháng 12 năm 2008, Hội thảo chuyên đề “Tiếp cận mới trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em” của Hội Nhi khoa Việt Nam tại Hà Nội đã khuyến cáo

sử dụng Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em [14]

- Tháng 11 năm 2009, Hội thảo chuyên đề “Vai trò thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec trong điều trị tiêu chảy cấp ở Việt Nam” tại Hà Nội đã khẳng định tác dụng của Hidrasec làm giảm tiết dịch ruột trong tiêu chảy và rút ngắn thời gian tiêu chảy, đồng thời không có tác dụng phụ gây ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ Hội nghị đã khuyến cáo nên phối hợp sử dụng thuốc này trong điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại các cơ sở y tế [16]

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec một cách hệ thống và toàn diện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhi từ 06 tháng đến 36 tháng tuổi được chẩn đoán là tiêu chảy cấp nằm điều trị tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thá i Nguyên

- Thời gian nghiên cứu : Từ 01/05/2009 đến 30/04/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Trẻ mắc các bệnh khác kèm theo : viêm phổi, viêm đường hô hấp trên

- Những trẻ đã dùng Hidrasec hoặc thuốc cầm ỉa trước khi vào viện

2.2 Phương pháp nghiên c ứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho biến số không liên tục của

Phil Haln [dẫn từ 10]

p1(100-p1) + p2 (100-p2)

n = x f(α, β)

(p2 -p1)2 Trong đó:

- p1: là tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày điều trị bằng bù dịch đơn thuần (p1= 80%)

- p2: tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày khi kết hợp bù dịch với Hidrasec (p2 = 96%)

Chọn: α (sai lầm loại I) = 0,1 và β (sai lầm loại II) = 0,2 ta có: f = 6,2 Thay vào công thức trên ta có số mẫu tối thiểu cho một nhóm là 48 trẻ

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Lứa tuổi: 06 tháng - 11 tháng, 12 tháng - 23 tháng, 24 - 36 tháng

- Giới: nam, nữ

- Dân tộc: kinh, thiểu số

- Nơi sống: thành thị, nông thôn

* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng: nôn, sốt, biếng ăn, chướng bụng

- Cân nặng của trẻ trước khi vào viện, lúc nằm điều trị và khi ra viện

- Tình trạng mất nước: Không mất nước, có mất nước, mất nước nặng

- Điện giải đồ: đánh giá chỉ số natri, kali trong máu

+ Natri bình thường: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ:

< 130mmol/l

Mẫu NC Ngẫu

nhiên

So sánh

Nhóm 1 (Nhóm chứng) Nhóm 2 (Nhóm nghiên cứu)

+ Kali bình thường: 3,5 - 5,5mmol/l; Kali tăng: > 5,5mmol/l; K+

hạ:

<3,5mmol/l

* Kết quả điều trị

- Số lượng dung dịch ORS uống trong ngày (ml)

- Số lượng dịch truyền trong ngày (ml)

- Số lần tiêu chảy trên ngày

- Số lượng phân trên ngày (gram)

- Chuyển phác đồ điều trị C - B, B - A, A - khỏi

- Đáp ứng với điều trị trong 24 giờ đầu vào viện, sau 48 giờ, sau 72 giờ

- Tổng số ngày nằm viện (ngày)

- Chi phí điều trị (nghìn đồng)

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Số liệu được thu thập qua mẫu phiếu in sẵn bằng phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi điều trị bởi tác giả và các bác sĩ chuyên khoa Nhi

- Tuổi, giới, địa chỉ

- Vào viện ngày thứ mấy của bệnh

- Số lần tiêu chảy trước khi vào viện

- Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: nôn, sốt, chướng bụng, biếng ăn

- Chẩn đoán mức độ mất nước

Bảng 2.1 Chẩn đoán mức độ mất nước trên lâm sàng [2]

Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng

Toàn trạng Tốt Tỉnh táo Vật vã, kích thích Li bì, hôn mê, mệt lả

Khát Không khát, uống

bình thường

Khát, uống háo hức Uống kém hoặc không

thể uống được Sờ nếp véo

Để xác định mức độ mất nước, ta đánh giá các dấu hiệu từ phải sang trái của bảng trên Khi có ít nhất hai dấu hiệu ở cột nào thì xác định mức độ mất nước ở cột đó

- Điều trị bù dịch theo 3 phác đồ:

+ Phác đồ A: đối với trẻ không mất nước

+ Phác đồ B: đối với trẻ mất nước từ nhẹ đến trung bình

+ Phác đồ C: đối với trẻ mất nước nặng

- Khám, đánh giá bệnh nhi hàng ngày bằng theo dõi các triệu chứng lâm sàng và ghi vào mẫu phiếu in sẵn

- Trẻ được ra viện khi lâm sàng không có mất nước, số lần đi ngoài dưới

3 lần trên ngày sau hai ngày

* Vật liệu nghiên cứu:

- Gói bột ORS (27,9g) chuẩn theo công thức của WHO dùng cho cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng

+ Hãng sản xuất thuốc: công ty dược phẩm Trung ương II

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sĩ điều trị

+ Pha một gói ORS (27,9g) với một lít nước đun sôi để nguội và cho uống theo hướng dẫn

- Sử dụng biệt dược Hidrasec bột (gói 10mg, 30mg) cho nhóm nghiên cứu + Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France

+ Liều sử dụng: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày và không dùng quá 5 ngày + Cách uống: cho thuốc bột vào thức ăn hoặc cho vào cốc nước hay bình sữa, khuấy đều và đảm bảo tất cả hỗn hợp này được uống ngay lập tức

- Theo dõi tác dụng không mong muốn (hiếm gặp)

+ Táo bón

+ Tắc ruột, liệt ruột

+ Các triệu chứng khác: sốt, ban đỏ, da nổi mụn, mề đay

(Khi thấy có các triệu chứng không mong muốn trên thì dừng ngay thuốc

và kiểm tra tìm nguyên nhân)

- Cân bàn Laga (xuất xứ Trung Quốc)

- Bỉm trẻ em, bô nhựa, túi nilon

- Hướng dẫn gia đình cách đóng bỉm, thay và cho bỉm vào túi nilon riêng của từng trẻ Tiến hành cân túi bỉm bằng cân bàn Laga (được kiểm định và hiệu chỉnh trước khi cân), ghi chép kết quả vào mẫu phiếu in sẵn

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê trên phần mềm IPI - INFO 6.04

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Trong thời gian tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân vào hai nhóm, chúng tôi giải thích rõ về tác dụng của thuốc Hidrasec, giá thành của thuốc, những gia đình bệnh nhi tự nguyện mua và cho con uống thuốc trong thời gian điều trị tiêu chảy tại khoa Nhi chúng tôi chọn vào nhóm nghiên cứu Gia đình bệnh nhi có quyền rút khỏi danh sách nhóm nghiên cứu bất kỳ lúc nào

- Nghiên cứu này không nhằm mục đích gì khác ngoài việc góp phần đánh giá hiệu quả tác dụng của thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec trong hỗ trợ điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Nhóm NC (n = 48)

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Nhóm tuổi từ 12 đến 23 tháng tuổi bị tiêu chảy chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,1% ( 54,2% ở nhóm nghiên cứu và 54,0% ở nhóm chứng ) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc theo lứa tuổi giữa hai nhóm