Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não min

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu sọ não

Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3]

Da đầu bao gồm các lớp da, mô liên kết cứng và cân Galéa, cùng với màng xương sọ Cân Galéa đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thường được khâu kết hợp với màng cứng để đảm bảo sự an toàn và hiệu quả trong quá trình phẫu thuật.

Xương sọ bao gồm các xương trán, chẩm, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ, tạo thành hộp sọ cứng chắc Nền sọ được chia thành 3 tầng hay hố sọ: tầng trước, tầng giữa và tầng sau, với ranh giới giữa các hố là bờ xương bướm và bờ xương đá.

Hình 1.1 Màng cứng, màng nhện, màng nuôi (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Màng bảo vệ não gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi, tạo ra các khoang giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau, giúp giảm nhẹ va chạm Đặc biệt, khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy, có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng não.

Màng cứng, dày 1-2mm, bao phủ mặt trong của hộp sọ và rất dai, do đó hiếm khi bị rách trong các chấn thương sọ não (CTSN) ở những vị trí mà màng cứng không dính vào xương Tuy nhiên, khi xương bị vỡ, màng cứng dính sát vào mặt trong xương sọ sẽ bị rách Mặt trong xương với màng cứng bình thường tạo thành một khoang ảo Màng cứng gắn liền với cốt mạc, đặc biệt ở các đường khớp, lỗ, hoặc khe của nền sọ, ngoại trừ vùng Gérard Marchant, nơi màng cứng dễ bị tách rời và có thể gây ra máu tụ ngoài màng cứng khi xương bị vỡ.

Màng nhện là một lớp màng bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và các màng mềm Nó có hai lá với khoang nhện ở giữa, được coi là khoang ảo Khoang dưới màng cứng, nằm giữa màng cứng và màng nhện, cũng thường là khoang ảo, nơi các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch đi qua Màng cứng ngăn cách khoang dưới màng cứng của hai bán cầu đại não và khoang dưới màng cứng thuộc hố sau, ngăn chặn sự lan tràn máu tụ Khoang giữa màng nhện và màng nuôi được gọi là khoang dưới nhện, nơi chứa dịch não tủy Màng nhện ở não có đặc điểm là đi qua các khe và rãnh trên bề mặt não mà không lấn sâu vào các rãnh như màng mềm.

Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống, chứa nhiều đám rối mạch máu nhỏ Nó thâm nhập vào các khe rãnh của bán cầu đại não và tiểu não, kết hợp với các mạch máu màng mềm để hình thành các đám rối màng mạch ở não thất bên, não thất III và não thất IV.

Hạt Pachionni là những nụ nhỏ của màng nhện, có chức năng đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, giúp hấp thu dịch não tủy vào máu.

Khi thực hiện khoan xương sọ, cần lưu ý rằng các hạt Pachionni thường tập trung thành từng nhóm dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên Do đó, khoảng cách từ đường giữa nên được duy trì khoảng 2cm để tránh gây tổn thương cho xoang tĩnh mạch và ngăn ngừa tình trạng chảy máu.

Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]

1.1.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy

Não thất là các khoang trong não chứa dịch não tủy, được sản xuất chủ yếu từ đám rối màng mạch trong não thất, đặc biệt là não thất bên Dịch não tủy cũng được tiết ra từ các nguồn khác như màng ống nội tủy, màng nhện và mô thần kinh, với tổng lượng khoảng 600ml mỗi ngày Các não thất không chỉ thông với nhau mà còn kết nối với khoang dưới nhện.

Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy (Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]

Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các não thất, di chuyển từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, sau đó xuống não thất IV qua cống Sylvius Tại não thất IV, dịch não tủy chảy qua các lỗ Magendie và Luschka vào khoang dưới nhện của não và tủy sống Phần lớn dịch não tủy được hấp thu qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang dưới nhện, chủ yếu thông qua hạt Pachionni vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.

Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]

Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở người nặng tới 1350g So với trọng lượng cơ thể thì não người nặng nhất Ở

Trọng lượng não của mỗi người và từng lứa tuổi là khác nhau, nhưng không thể đánh giá khả năng thông minh chỉ dựa vào trọng lượng não Bán cầu đại não có ba mặt (trên, dưới, trong) và ba cực (trán, chẩm, thái dương), được chia thành nhiều thùy và hồi bởi các khe, rãnh Trong các rãnh này có chứa mạch máu não Cần lưu ý hai rãnh não quan trọng.

Rãnh Sylvius là một cấu trúc quan trọng trong não, phân chia thùy trán và thùy đỉnh với thùy thái dương Trong rãnh này, động mạch não giữa đi qua, tạo nên một khe sâu, được gọi là thung lũng Sylvius.

Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch Rolandique đi qua

Tiểu não bao gồm hai bán cầu và thùy giun ở giữa, trong đó phần dưới của hai bán cầu có thùy hạnh nhân Thùy hạnh nhân có thể dễ dàng tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép lên hành tủy và dẫn đến ngừng hô hấp đột ngột.

Thân não là trục chính của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, bao gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian Đây là cơ sở cho các phản xạ có điều kiện, với vùng não trung gian đóng vai trò là trung tâm vận mạch và điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch Thương tổn ở thân não có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Vòng động mạch quanh yên bướm, nằm dưới nền não, được hình thành từ sự kết nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch nền Vòng động mạch này bao gồm động mạch thông trước, động mạch thông sau, và các động mạch não trước, não giữa và não sau Đặc biệt, động mạch não trước chạy vào phía trong và đi vào khe giữa hai bán cầu đại não, nằm ở vùng phía trước của giao thoa thị giác, với hai động mạch nối nhau tại đây được gọi là động mạch thông trước.

Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương

1.2.1 Kh ái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ xuất hiện giữa màng cứng và màng nhện, bám sát vào màng nuôi và vỏ não Có hai loại máu tụ dưới màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị.

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính là tình trạng thường xảy ra nhanh chóng trong vài giờ đầu sau chấn thương, thường đi kèm với giập não Việc điều trị cho tình trạng này rất phức tạp và có tiên lượng nặng.

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp là tình trạng xảy ra sau chấn thương, với triệu chứng tri giác thường xấu đi từ ngày thứ 3 So với máu tụ cấp tính, tình trạng này có quá trình tiến triển từ từ và thường ít phức tạp hơn trong điều trị, đồng thời tiên lượng khả quan hơn.

Chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn thương, với phần lớn tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện Fell D A cho rằng thời gian này không quá 72 giờ, trong khi Mc Kissock xác định đó là máu tụ dưới màng cứng cần được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương Talalla A đề xuất ba tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thương, bao gồm tiền sử chấn thương rõ ràng, thời gian từ chấn thương đến điều trị là 3 ngày, và thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml Scotti và cộng sự cũng đưa ra các tiêu chí dựa trên sự thay đổi lâm sàng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN cho thấy rằng độ đậm đặc (Density) trên phim chấn thương của khối máu tụ có thể ước lượng thời gian chấn thương của các loại máu tụ Phương pháp phân loại này được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà X quang và phẫu thuật viên trên toàn thế giới.

1.2.2 Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính

- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trường hợp CTSN

- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1

- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi

- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao thông 70 - 80% [17]

- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9]

1.2.3 Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng

Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:

- Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định

Hiện tượng tăng tốc đột ngột của não khi có va chạm có thể dẫn đến sự dịch chuyển của mô não so với khối xương sọ Sự dịch chuyển này, cùng với sự khác biệt về tỷ trọng giữa các lớp tổ chức não, khiến não va vào các gờ xương của nền sọ và nếp của màng cứng Kết quả là, lực tác động từ bên ngoài gây ra các tổn thương cho tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, dẫn đến tình trạng máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não.

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường xảy ra do sự rách của các tĩnh mạch cầu, những mạch máu này có nhiệm vụ dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng.

Rách các tĩnh mạch có thể dẫn đến tình trạng máu chảy vào khoang giữa màng nhện và màng cứng Thông thường, chảy máu tĩnh mạch sẽ ngừng lại do áp lực nội sọ tăng cao hoặc nhờ vào sự hình thành cục máu đông.

1.2 4 Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

ALNS là áp lực đo đƣợc trong khoang sọ Trong điều kiện sinh lý bình thường, ALNS đo ở tư thế nằm là 10 - 15 mmHg Để đo ALNS người ta dùng

Một catheter được đặt vào não thất và kết nối với áp lực kế, đồng thời có thể lắp đặt đầu dò ở khu vực dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.

Hình 1.6 Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]

Tăng áp lực nội sọ (ALNS) xảy ra khi áp lực đo được vượt quá 20 mmHg trong hơn 5 phút Hiện tượng này phản ánh sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự tổn thương của các thành phần bên trong, dẫn đến tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ và ống sống là cố định, trong khi trong hộp sọ có ba thành phần chính: não, máu trong lòng mạch, và dịch não tuỷ, tạo nên tổng thể tích trong sọ.

+ Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80% thể tích sọ (Vn)

+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT)

+ Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm)

Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hưởng tới 2 thành phần còn lại

Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:

Vk, thể hiện toàn bộ thể tích hộp sọ, được tính bằng công thức Vk = Vn + Vm + VDNT, trong đó Vk là một hằng số không đổi cho mỗi cá thể Sự gia tăng thể tích trong bất kỳ thành phần nào sẽ dẫn đến việc tăng áp lực trong sọ.

Khi thể tích trong sọ tăng lên, thể tích Vn không đổi trong khi Vm và VDNT có thể thay đổi, dẫn đến quá trình bù trừ nhằm giữ ALNS ổn định Dịch não tuỷ sẽ được đẩy ra khỏi hộp sọ, hệ thống xoang tĩnh mạch bị ép lại, và máu bị dồn ra khỏi khoang sọ Đây là giai đoạn đầu của tăng áp lực nội sọ, khi áp lực gần như không đổi nhờ việc giảm thể tích máu và dịch não tuỷ Tuy nhiên, khi khả năng bù trừ này không còn, áp lực nội sọ sẽ tăng nhanh chóng ngay cả với sự gia tăng thể tích nhỏ.

Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ

Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là

Phù não là tình trạng tăng khối lượng nước trong não, có thể xảy ra khu trú hoặc lan tỏa Hiện tượng này thường xuất hiện trong quá trình tiến triển của khối máu tụ hoặc dập não do chấn thương sọ não, đồng thời cũng liên quan đến oxy hóa và rối loạn chuyển hóa Schiez J P (1984) đã phân loại phù não do chấn thương thành hai loại để giải thích cơ chế sinh lý bệnh của nó.

Phù vận mạch là hiện tượng phù ngoài tế bào xảy ra do tổn thương hàng rào máu não, trong khi đó, phù nhiễm độc tế bào là tình trạng phù xảy ra bên trong tế bào do tổn thương màng tế bào.

Cơ chế phù não chấn thương (Sichez J P)

Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ

Khối máu tụ khi hình thành và phát triển đến một kích thước nhất định sẽ gây ra tình trạng chèn ép não Quá trình chèn ép não do khối máu tụ diễn ra qua bốn giai đoạn, bắt đầu với giai đoạn chèn ép còn bù trừ.

+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm

+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên

+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thân não

Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thương sọ não

Năm 1901, Kocher là người đầu tiên giới thiệu các phương pháp phẫu thuật giảm áp, và vào năm 1905, Cushing đã đề xuất việc sử dụng phẫu thuật mở sọ để giảm áp lực do khối u trong sọ gây ra Từ đó, phẫu thuật giảm áp đã trở thành một phương pháp quan trọng trong điều trị các vấn đề liên quan đến áp lực nội sọ.

Mở sọ giảm áp được xem là phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp tăng áp lực nội sọ không kiểm soát bằng điều trị nội khoa Năm 1968, Greenwood đã áp dụng phương pháp này cho những bệnh nhân bị phù não nặng, với tỷ lệ tử vong dưới 50% Từ 1977 đến 1997, Waltraud Kleist và các cộng sự đã nghiên cứu 57 bệnh nhân bị phù não do chấn thương và ghi nhận tỷ lệ tử vong là 19% khi điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp.

Nghiên cứu của Jourdan (1993) cho thấy rằng khi áp lực trong sọ từ 25-60mmHg, việc bỏ mảnh xương sọ có thể giảm áp lực trong sọ đến 15%, và mở màng cứng có thể giảm đến 70%, dẫn đến áp lực trong sọ trở lại bình thường sau phẫu thuật Yoo D.S (1999) đã thực hiện phẫu thuật mở sọ giảm áp cho hai bệnh nhân thiếu máu do tai biến mạch máu não, với áp lực ban đầu 54,8mmHg, sau phẫu thuật áp lực giảm xuống còn 10,2 mmHg và 4,4 mmHg Nghiên cứu của Yamkami I (1993) cho thấy lưu lượng dòng máu não ở vùng giảm áp được cải thiện trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật mở sọ giảm áp cho bệnh nhân CTSN nặng, với sự gia tăng nhanh chóng trong tuần đầu và giảm dần sau một tháng Elke Munch và cộng sự (2000) đã báo cáo về kết quả điều trị 49 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng phẫu thuật mổ sọ giảm áp.

Tại Việt Nam, phẫu thuật gặm sọ rộng và mở màng cứng đã được thực hiện tại các bệnh viện lớn như Chợ Rẫy và Việt Đức Theo báo cáo của Nguyễn Hữu Minh (2000), phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp cho bệnh nhân chấn thương sọ não với điểm Glassgow < 9 có tỷ lệ tử vong lên đến 42,5% Nghiên cứu của Lê Văn Cư và cộng sự trong giai đoạn 1999 - 2000 tại bệnh viện tỉnh Bình Dương cho thấy phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và tái tạo màng cứng có kết quả khả quan, giúp hạn chế di chứng nặng nề với tỷ lệ tử vong chỉ 23,27%.

Nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi Seelig và cộng sự cho rằng mổ càng sớm thì kết quả càng tốt, trong khi Wilberger và nhóm nghiên cứu lại cho rằng thời điểm phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết quả Ngược lại, Kotwica, Bezenzinski, và Stone cho rằng mổ sớm không mang lại lợi ích.

Nghiên cứu của Trần Duy Hưng và cộng sự vào năm 1998, cùng với kết luận của Lê Ngọc Dũng năm 2007, cho thấy rằng thời điểm phẫu thuật càng muộn thì kết quả đạt được càng tốt hơn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương đã được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và đƣợc phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

- Chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính (thời gian bị cho tới khi vào viện

< 3 ngày) đƣợc dựa vào kết quả chụp CLVT

Bệnh án cần bao gồm chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ, bao gồm cả kết quả chụp CLVT sọ não Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

- Chỉ định phẫu thuật khi:

+ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm trên phim chụp CLVT sọ não

Máu tụ dưới màng cứng có độ dày dưới 10mm và đường giữa lệch dưới 5mm cần được phẫu thuật nếu có sự giảm 2 điểm trong thang điểm Glasgow từ lúc chấn thương đến khi nhập viện, kèm theo sự mất đối xứng của đồng tử, đồng tử cố định hoặc dãn.

- Bệnh nhân có máu tụ DMC trên phim chụp CLVT sọ não nhƣng lâm sàng quá nặng (G3-4đ)

- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở nơi khác sau đó đƣợc chuyển tới Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên điều trị tiếp.

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang lấy mẫu tiến cứu

Trong quá trình nghiên cứu tại khoa Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi đã lựa chọn 73 trường hợp đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu Tất cả các trường hợp đủ điều kiện đã được đưa vào nghiên cứu này.

2.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua việc khám bệnh nhân trực tiếp và lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu Kết quả chụp CLVT sọ não được ghi lại và các bệnh nhân MTDMC cấp tính đã được phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014 Đối với những bệnh nhân còn sống khi ra viện, thông tin liên lạc được lưu giữ để theo dõi tình hình hồi phục, biến chứng và tử vong trong vòng 6 tháng, cùng với việc khám lại sau 6 tháng cho những bệnh nhân này.

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

- Kết quả điều trị lúc ra viện

+ Thời điểm phẫu thuật (trước 6 giờ đầu sau tai nạn hoặc sau 6 giờ)

+ Biến chứng sau mổ (máu tụ tái phát, phù não, nhiễm khuẩn)

Khi ra viện, bệnh nhân được đánh giá theo 5 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu và tử vong Chúng tôi phân loại kết quả thành hai nhóm: khả quan, bao gồm mức độ tốt và khá, và kết quả xấu, bao gồm trung bình, xấu và tử vong.

- Kết quả xa (sau 6 tháng)

+ Tỷ lệ từ vong trong 6 tháng theo dõi

Chúng tôi đã sử dụng thang điểm GOS để đánh giá lại tình trạng của những bệnh nhân còn sống sau 6 tháng tái khám Kết quả được chia thành hai nhóm: khả quan khi GOS từ 4-5 điểm và kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm.

+ Các rối loạn chức năng còn thấy sau 6 tháng (đau đầu, liệt khu trú, động kinh, nói khó, giảm nhận thức)

2.3.2 Chỉ tiêu đánh gi á một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật (tỷ lệ sống sót/tử vong) với một số đặc điểm sau:

+ Tình trạng lâm sàng: Diễn biến của tri giác; điểm GCS lúc mổ; dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Cận lâm sàng: thể tích khối máu tụ; di lệch đường giữa; tình trạng não thất; bể đáy; tổn thương phối hợp

+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ

2.4 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá

* Các dấu hiện thần kinh khu trú

Liệt hoặc yếu vận động nửa người cần được khám và so sánh vận động của các chi ở hai bên cơ thể Đối với bệnh nhân hôn mê, việc đánh giá tình trạng liệt (yếu) có thể thực hiện qua quan sát và phát hiện phản ứng khi bệnh nhân giãy giụa hoặc bị kích thích đau Ngoài ra, phương pháp “thả rơi tay” cũng có thể được áp dụng để đánh giá tình trạng liệt ở tay.

+ Xác định liệt dây VII trung ƣơng hay không (không có dấu hiệu

Đánh giá kích thước đồng tử giúp xác định sự đối xứng giữa hai bên, từ đó phát hiện các vấn đề tiềm ẩn Bên cạnh đó, việc kiểm tra phản xạ của đồng tử với ánh sáng, bao gồm phản xạ nhanh, phản xạ yếu và tình trạng mất phản xạ, cũng là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe mắt.

* Cận lâm sàng (hình ảnh chụp CLVT)

Bệnh nhân nghi ngờ có máu tụ nội sọ đã được chỉ định thực hiện chụp CT scan bằng máy cắt lớp điện toán SEIMENS, Somato AR Stars, với KV 130 tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

- Đọc kết quả phim CLVT theo quy trình và ghi lại vào mẫu hồ sơ thống nhất

Khối MTDMC trên phim X-quang xuất hiện với hình ảnh tăng đậm độ gần giống với vỏ hộp sọ, nằm ngoài nhu mô não và bên trong hộp sọ, có hình dạng liềm với phần lõm ở bên trong.

Để đo bề dày khối máu tụ, bạn cần chọn ba mặt cắt ước lượng có độ dày lớn nhất Sử dụng compa để đo chỉ số lớn nhất và sau đó quy đổi kết quả ra ml, theo hướng dẫn của Broderick D.

F chia thể tích khối máu tụ thành 3 mức [32]

+ Mức 1: tụ máu mức độ nhỏ khi thể tích khối máu tụ dưới 30ml

+ Mức 2: tụ máu mức độ vừa là từ 30 đến 60 ml

+ Mức 3: tụ máu mức độ lớn trên 60 ml

Xác định sự thay đổi của não thất bên, bao gồm sự xẹp bên có máu tụ và sự mở rộng bên đối diện Đánh giá bể trên yên và bể quanh trung não có bị biến đổi hay không, đồng thời so sánh hai bên để đưa ra kết luận chính xác.

Trong bài viết này, chúng tôi ghi nhận những tổn thương phối hợp nghiêm trọng, bao gồm máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ trong não, xuất huyết khoang dưới nhện, cũng như tình trạng giập não khu trú và giập não với xuất huyết lấm tấm ở nhiều vị trí khác nhau.

* Phẫu thuật MTDMC cấp tính và đánh giá kết quả

+ Đặt dẫn lưu kín để 24 - 48 giờ

+ Khâu da đầu một lớp toàn thể hoặc 2 lớp (cân galesa, da đầu)

+ Tiếp tục chống phù não tích cực như trước mổ

+ Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng

+ Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, đồng tử

Chụp CLVT được chỉ định khi bệnh nhân có tri giác giảm, hôn mê kéo dài sau phẫu thuật, xuất hiện co giật, mạch chậm, huyết áp tăng, hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú Nếu có tình trạng chảy máu tái phát hoặc xuất hiện máu tụ mới, cần tiến hành mổ lại Đồng thời, cần xét nghiệm các chức năng cơ bản để hỗ trợ cho quá trình điều trị.

+ Nuôi ăn sớm bằng đường tự nhiên hoặc qua ống sonde dạ dày

* Đánh giá kết quả điều trị gần và sau 6 tháng

- Kết quả khi ra viện

Khám và đánh giá bệnh nhân khi ra viện Kết quả khi ra viện đƣợc chia làm 5 mức nhƣ sau

+ Tốt: tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng tốt, không đau đầu

+ Khá: tỉnh, còn đau đầu, hoặc còn rối loạn tâm thần nhẹ

+ Trung bình: tỉnh nhưng chưa nói được, còn liệt nửa người hoặc còn rối loạn tâm thần nặng

+ Xấu: chƣa tiếp xúc đƣợc, có thể còn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản + Tử vong:

- Đánh giá kết quả xa

Đánh giá kết quả xa sau 6 tháng thông qua việc mời bệnh nhân quay lại khám tại phòng khám chấn thương chỉnh hình của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Sử dụng thang điểm Glasgow về kết quả (GOS) theo tiêu chuẩn của Jennett để thực hiện đánh giá này.

B, và Bond M để đánh giá [39] Điểm Đánh giá

5 Hồi phục tốt : Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thường, không có biểu hiện thiếu sót thần kinh khu trú

Bệnh nhân hồi phục khá có thể trở lại cuộc sống xã hội và làm việc bình thường với ít hoặc không cần sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày Tuy nhiên, họ vẫn có thể gặp phải một số biểu hiện về thiếu sót thần kinh khu trú như động kinh, yếu chân tay, đau đầu, hay quên và thay đổi tính tình.

Bệnh nhân hồi phục kém không thể tái hòa nhập vào cuộc sống xã hội và lao động bình thường, họ cần sự hỗ trợ đáng kể trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

2 S ống thực vật : Không có ý thức, không đáp ứng với bất kỳ thông tin nào, không nói đƣợc từ nào

- Kết quả khả quan khi GOS từ 4-5 điểm

- Kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm

Sơ đồ nghiên cứu

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU THEO MÔ HÌNH

Mời tái khám sau 6 tháng

Xử lý số liệu

Số liệu thu thập đƣợc tổng hợp, mã hoá và xử lý bằng phần mền SPSS 16.0 theo phương pháp thống kê Y học.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc nâng cao sức khỏe cộng đồng và không có mục đích nào khác Đề tài đã nhận được sự chấp thuận từ Hội đồng nghiên cứu khoa học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên để tiến hành.

Bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương

Thu thập thông tin trước mổ

Phẫu thuật Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 6 tháng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

B iểu đồ 3.1 Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ

Có 46,6% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong thời gian 6 giờ sau tai nạn

Có 53,4% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sau 6 giờ

Biểu đồ 3.2 Phương pháp phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc mổ lấy máu tụ và kết hợp giải áp là 83,6%

Phù não Viêm não, màng não

Suy hô hấp Không biến chứng

B iểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ

Kết quả đánh giá sau mổ cho thấy có 1 bệnh nhân có phù não, 12 bệnh nhân viêm não, màng não và 12 bệnh nhân suy hô hấp

B iểu đồ 3.4 Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện

Kết quả đánh giá khi xuất viện cho thấy 16,4% bệnh nhân đạt mức tốt, 32,9% có kết quả khá, trong khi 23,3% có kết quả trung bình Đáng chú ý, 2,7% bệnh nhân rơi vào tình trạng sống thực vật, và tỷ lệ tử vong là 24,7%.

Bình thường Đau đầu Liệt khu trú Động kinh

Nói khó Giảm nhận thức

B iểu đồ 3.5 Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật

Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp phần lớn bệnh nhân còn triệu chứng đau đầu (72,7%) Tỷ lệ bệnh nhân bình thường là 18,2%

Biểu đồ 3.6 Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng

Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp không có bệnh nhân tử vong, không có bệnh nhân sống thực vật

Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

Bảng 3 1 Mối liên quan giữa diễn biến tri giá c với kết quả khi ra viện

Kết quả lúc ra viện

Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có tình trạng tri giác mê ngay từ đầu đạt 42,9%, trong khi nhóm tri giác xấu dần là 16,7% và nhóm có khoảng tỉnh chỉ là 9,5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3 2 Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng

Tỷ lệ hồi phục tốt cao nhất ở nhóm có khoảng tỉnh (47,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3 3 Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Điểm GCS

Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3 4 Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị Điểm GCS

Tỷ lệ phục hồi tốt hơn ở nhóm có tri giác trước mổ tốt hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3 5 Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Đồng tử

Giãn đồng tử hai bên

0 (0,0) 16 Giãn đồng tử một bên

100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3 6 Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị Đồng tử

Giãn đồng tử một bên 4 (23,5) 11 (64,7) 2 (11,8) 17 Đồng tử bình thường 4 (14,8) 9 (33,3) 14 (51,9) 27 p > 0,05

Tình trạng giãn đồng tử không ảnh hưởng đến tiên lượng xa của bệnh nhân

Bảng 3 7 Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3 8 Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả sau 6 tháng

Tỷ lệ phục hồi ở bệnh nhân có liệt khu trú đạt 30,8%, trong khi nhóm không liệt khu trú có tỷ lệ phục hồi cao hơn, là 38,7% Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan thống kê ý nghĩa giữa tình trạng liệt khu trú và tiên lượng xa của bệnh nhân, với p > 0,05.

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật

Bề dày khối máu tụ

Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có thể tích máu tụ lớn cao hơn đáng kể so với nhóm có thể tích máu tụ nhỏ, với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.1 0 Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6 tháng

Bề dày khối máu tụ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ p < 0,05

Có mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phục hồi

Bảng 3.1 1 Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả phẫu thuật

Mức độ di lệch đường giữa ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.1 2 Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả sau 6 tháng

Mức độ di lệch đường giữa ảnh hưởng đến kết quả tiên lượng xa của điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.1 3 Mối liên q uan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu thuật

Xóa bể đáy hoàn toàn 18

100% bệnh nhân tử vong có bể đáy não thất bị xóa hoàn toàn Tình trạng chèn ép não thất có liên quan đến kết quả điều trị với p

Tiêu đề	Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính Do Chấn Thương Sọ Não
Tác giả	Lê Hoài Nam
Người hướng dẫn	TS. Nguyễn Vũ Hoàng
Trường học	Đại học Y Dược Thái Nguyên
Chuyên ngành	Ngoại khoa
Thể loại	Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
Năm xuất bản	2015
Thành phố	Thái Nguyên

Định dạng
Số trang	91
Dung lượng	1,48 MB