Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não min

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 91 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng của NMN được TCYTTG quy định năm 1990:

Rối loạn chức năng não có thể phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng thường kéo dài từ 24 giờ trở lên hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 72 giờ mà không có nguyên nhân bệnh mạch máu khác.

- Nhồi máu não xảy ra khi một nhánh mạch máu bị tắc, khu vực tưới máu bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại, nhũn ra

- Có hình ảnh giảm tỷ trọng trên nhu mô não trên phim CT-Scanner tương ứng với vị trí tổn thương

Dựa vào diễn biến của triệu chứng lâm sàng để loại trừ các nguyên nhân khác như chấn thương sọ não, hẹp động mạch não do dị dạng

Loại khỏi nghiên cứu những đối tượng sau:

- Các bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn di chứng

- Chảy máu não và những bệnh nhân có biểu hiện teo não đơn thuần (theo kết quả CT-Scanner sọ não)

- Bệnh nhân có các rối loạn vận động ngôn ngữ từ trước khi bị bệnh

2 1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

Trong đó: n: Số bệnh nhân nhồi máu não tối thiểu cần nghiên cứu

Hệ số tin cậy Z 2 (1-/2) với  = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95% là Z(1-/2) = 1,96 Theo nghiên cứu của Nguyễn Chương, tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu não có triệu chứng lâm sàng liệt nửa người đạt 94,4% [4] Độ chính xác mong muốn được xác định là 5% (d = 0,05).

Thay vào công thức trên tính được n = 90 bệnh nhân.

Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân (BN) theo thứ tự từ BN thứ nhất được chẩn đoán bệnh NMN cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu cần thiết.

- Bệnh kèm theo - Thời gian bị NMN

- Các yếu tố nguy cơ

- Ý thức (Đánh giá theo thang điểm Glassgow)

- Đau đầu, nôn - buồn nôn

- Dấu hiệu não - màng não

- Tổn thương thần kinh sọ não

2.3 3 Chỉ tiêu cận lâm sàng

+ Chụp CT- Scanner sọ não

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh

+ Biến chứng trong quá trình điều trị

+ Tiến triển khi bệnh nhân ra viện

2.3 5 Các chỉ tiêu về yếu tố liên quan

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Hỏi bệnh nhân và người nhà về các triệu chứng hiện tại, bao gồm cách khởi phát và sự xuất hiện của các triệu chứng như nhức đầu, buồn nôn, nôn và hoa mắt.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN, triệu chứng bao gồm chóng mặt, co giật, rối loạn ý thức, tê nửa người trước khi liệt, rối loạn tâm thần và rối loạn cơ tròn.

Thời gian khởi phát bệnh được xác định từ lúc bệnh xuất hiện cho đến khi triệu chứng thần kinh khu trú đạt mức tối đa, sau đó không có sự phát triển thêm của triệu chứng Khởi phát bệnh được phân chia thành hai mức độ.

+ Đột ngột: từ vài giây đến 30 phút

+ Cấp tính từ từ: từ 30 phút đến 90 phút

Tìm các khoảng thời gian xuất hiện ĐQN được chia thành 3 khoảng (trích theo Nguyễn Thế Duy - 2002) [trích dẫn từ 13]

* Tiền sử: Tiền sử bản thân chú ý khai thác tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ: 2.4 2 Cận lâm sàng

Khi bệnh nhân vào viện, cần thực hiện lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay để làm xét nghiệm Nếu kết quả đầu tiên có bất thường, sẽ tiến hành lấy lại máu vào buổi sáng hôm sau khi bệnh nhân chưa ăn để thực hiện xét nghiệm lần 2.

Kỹ thuật được tiến hành trên máy sinh hóa tự động 717 DS400 tại khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

Chụp cắt lớp vi tính sọ não theo mặt phẳng trục với độ dày lớp cắt 7mm được thực hiện bằng máy Hitachi Eclos tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Kết quả được phân tích bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, nhằm đánh giá chính xác vị trí nhồi máu não.

+ Chất trắng cạnh não thất bên

Tiểu não được đánh giá kích thước ổ nhồi máu theo ba mức độ: dưới 2cm, từ 2-3cm và lớn hơn 3cm Ngoài ra, các bất thường khác có thể xuất hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính bao gồm phù não, đè đẩy đường giữa và teo não.

Tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, các bác sĩ chuyên khoa thực hiện siêu âm Doppler động mạch cảnh bằng máy Accuvix 9900 và điện tâm đồ để tiến hành các thăm dò khác.

2.5 Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá

2.5.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào:

+ Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp

Để đo huyết áp chính xác, tất cả bệnh nhân cần sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ đã được hiệu chỉnh với huyết áp thủy ngân Quy trình đo diễn ra khi bệnh nhân nằm, với bao hơi quấn quanh cánh tay cách nếp gấp khuỷu 2cm Huyết áp được đo ít nhất hai lần, cách nhau 2 phút, và kết quả sẽ được tính trung bình Nếu các lần đo chênh lệch quá 5mmHg, cần thực hiện lại 1-2 lần nữa để lấy giá trị trung bình chính xác hơn.

Chẩn đoán xác định THA theo tiêu chuẩn của Ủy ban liên quốc gia phòng ngừa, phát hiện, đánh giá, điều trị THA

Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp (THA) và đang sử dụng thuốc hạ huyết áp Đối với những trường hợp chưa được phát hiện THA trước đó, chúng tôi sẽ tiến hành đo lại huyết áp trong suốt quá trình điều trị.

Chỉ số huyết áp khi vào viện được xác định theo JNC VI, trong đó tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt mức ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) đạt mức ≥ 90 mmHg.

Tiêu chuẩn phân loại THA: theo JNC VI

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

- Dấu hiệu dày thất trái trên điện tim do tăng huyết áp

2.5.2 Đánh giá rối loạn lipid máu: Đánh giá rối loạn lipid dựa vào:

- Ở người bình thường Natri máu 135mmol/l - 145 mmol/l

- Hạ Natri máu khi Natri máu < 135 mmol/l

- Ở người bình thường Kali máu 3,5mmol/l- 5,0 mmol/l

- Hạ Kali máu khi Kali máu < 3,5 mmol/l

- Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào một trong ba tiêu chuẩn (Theo WHO 1997):

Đường huyết ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng như khát nhiều, tiểu nhiều, và sút cân không rõ nguyên nhân là dấu hiệu của bệnh đái tháo đường Ngoài ra, đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l cũng có thể chỉ ra tình trạng này, đặc biệt nếu bệnh nhân có hồ sơ sức khỏe liên quan đến việc điều trị đái tháo đường.

+ Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l Các kết quả phải được lặp lại 1-2 lần trong những ngày sau đó

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng đường huyết khi có kết quả Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l

Tất cả các BN khi vào viện được xét nghiệm Glucose máu ngay và xét nghiệm lại Glucose máu khi đói 2 ngày tiếp sau đó

HbA 1 c được xét nghiệm để phân nhóm BN tăng đường huyết do đái tháo đường hay tăng đường huyết do phản ứng

Bài viết đề cập đến các bệnh lý tim mạch như bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ và suy tim Việc chẩn đoán các bệnh này được thực hiện thông qua việc hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng và điện tâm đồ bởi các bác sĩ chuyên khoa.

2.5.7 Xơ vữa, hẹp động mạch cảnh:

Dựa vào kết quả siêu âm động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

2.5.8 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự

Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá

2.5.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào:

+ Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp

Để đo huyết áp chính xác, tất cả bệnh nhân cần sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ đã được hiệu chỉnh với huyết áp thủy ngân Huyết áp nên được đo khi bệnh nhân ở tư thế nằm, với bao hơi quấn quanh cánh tay cách nếp gấp khuỷu 2cm Quá trình đo nên thực hiện ít nhất hai lần, cách nhau 2 phút, và lấy giá trị trung bình, với điều kiện các lần đo không chênh lệch quá 5mmHg Nếu có sự chênh lệch lớn hơn 5mmHg giữa hai lần đo, cần thực hiện thêm 1-2 lần đo nữa và lấy trung bình cộng.

Chẩn đoán xác định THA theo tiêu chuẩn của Ủy ban liên quốc gia phòng ngừa, phát hiện, đánh giá, điều trị THA

Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp (THA) và đang sử dụng thuốc hạ huyết áp Đối với những trường hợp chưa được phát hiện THA trước đó, chúng tôi sẽ tiến hành đo huyết áp lại trong quá trình điều trị.

Theo JNC VI, chỉ số huyết áp khi vào viện được xác định là tăng huyết áp nếu huyết áp tâm thu (HATT) đạt ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) đạt ≥ 90 mmHg.

Tiêu chuẩn phân loại THA: theo JNC VI

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

- Dấu hiệu dày thất trái trên điện tim do tăng huyết áp

2.5.2 Đánh giá rối loạn lipid máu: Đánh giá rối loạn lipid dựa vào:

- Ở người bình thường Natri máu 135mmol/l - 145 mmol/l

- Hạ Natri máu khi Natri máu < 135 mmol/l

- Ở người bình thường Kali máu 3,5mmol/l- 5,0 mmol/l

- Hạ Kali máu khi Kali máu < 3,5 mmol/l

- Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào một trong ba tiêu chuẩn (Theo WHO 1997):

Để chẩn đoán đái tháo đường, cần xác định đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng như uống nhiều, đái nhiều và sút cân không rõ nguyên nhân Ngoài ra, nếu đường huyết lúc đói đạt ≥ 7 mmol/l và bệnh nhân có hồ sơ sức khỏe đã hoặc đang điều trị đái tháo đường, cũng đủ để xác nhận bệnh.

+ Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l Các kết quả phải được lặp lại 1-2 lần trong những ngày sau đó

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng đường huyết khi có kết quả Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l

Tất cả các BN khi vào viện được xét nghiệm Glucose máu ngay và xét nghiệm lại Glucose máu khi đói 2 ngày tiếp sau đó

HbA 1 c được xét nghiệm để phân nhóm BN tăng đường huyết do đái tháo đường hay tăng đường huyết do phản ứng

Bệnh tim mạch bao gồm các tình trạng như bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ và suy tim Việc chẩn đoán các bệnh này dựa trên việc hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng và thực hiện điện tâm đồ bởi các bác sĩ chuyên khoa.

2.5.7 Xơ vữa, hẹp động mạch cảnh:

Dựa vào kết quả siêu âm động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

2.5.8 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự

Liệt có bốn độ khác nhau, mỗi độ thể hiện mức độ giảm sức cơ và khả năng vận động của bệnh nhân Độ I (liệt nhẹ) cho phép bệnh nhân vẫn có thể vận động với sức cơ 4/5 Độ II (liệt vừa) cho thấy bệnh nhân có khả năng nâng chi khỏi mặt giường với sức cơ 3/5 Độ III (liệt nặng) cho phép bệnh nhân co duỗi chi khi tỳ đè lên mặt giường với sức cơ 2/5 Cuối cùng, Độ IV (liệt rất nặng) chỉ còn khả năng co cơ nhẹ với sức cơ 1/5.

+ Độ V (liệt hoàn toàn): Không còn biểu hiện co cơ chút nào (sức cơ 0/5)

2.5.9 Đánh giá ý thức: theo bảng Glasgow

Mở mắt (E: Eye opening) Điểm Điểm khám BN

Mở mắt khi kích thích đau 2

Làm gì cũng không mở mắt 1 Đáp ứng lời nói (V: Verbal response)

Trả lời có định hướng 5

Trả lời không phù hợp 3

Không trả lời 1 Đáp ứng vận động (M: Motor response)

Thực hiện đúng theo y lệnh 6 Định khu khi gây đau 5

Co chi lại khi gây đau 4

Cách tính điểm Glasgow bao gồm ba yếu tố: E (Eye), V (Verbal), và M (Motor), với điểm thấp nhất là 3 và điểm cao nhất là 15 Cụ thể, điểm từ 3-4 tương ứng với hôn mê độ IV, 5-8 điểm tương ứng với hôn mê độ III, 9-11 điểm tương ứng với hôn mê độ II, và 12-13 điểm được xem là hôn mê độ I.

2.5.10 Đánh giá kết quả điều trị

* Đánh giá trên lâm sàng bệnh nhân hồi phục tốt, nếu:

- Triệu chứng liệt nửa người theo bảng điểm Henry tăng điểm dần

- Giảm hoặc hết rối loạn cảm giác

- Giảm hoặc hết rối loạn cơ tròn

* Bệnh nhân được đánh giá hồi phục kém, nếu:

- Triệu chứng liệt nửa người theo bảng điểm Henry giảm điểm dần

- Vẫn còn rối loạn cảm giác

- Rối loạn cơ tròn không được cải thiện

- Ý thức không cải thiện hoặc xấu đi

* Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến hồi phục tốt hay hồi phục kém của bệnh nhân NMN:

* Đánh giá mức độ hồi phục (theo thang điểm Glasgow Outcome Scale) [56]

- Hồi phục hoàn toàn: bệnh nhân có thể tự chủ đầy đủ và đời sống độc lập không có thiếu sót nhỏ về thần kinh

- Di chứng một phần: có dấu thần kinh khu trú, giảm sút minh mẫn nhưng còn độc lập

- Không thay đổi: các triệu chứng không thay đổi so với lúc vào điều trị

- Nặng hơn: toàn bộ các sinh hoạt hàng ngày đều lệ thuộc

- Nặng xin về: đời sống thực vật

Vật liệu nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Ống nghe, huyết áp đồng hồ Nhật Bản

- Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Eclos

- Máy 717 DS400 xét nghiệm sinh hóa

- Máy siêu âm Doppler 4 chiều

Xử lí số liệu

Số liệu nghiên cứu được tổng hợp và xử lí theo phương pháp thống kê dùng trong y học EPIINFO 6.04

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nhồi máu não theo giới

Giới tính Số lƣợng Tỉ lệ (%) p

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nhồi máu não theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nam bị NMN (57,1%) cao hơn so với nữ giới

(42,9), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi Số lƣợng Tỉ lệ (%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bệnh nhân mắc NMN có độ tuổi trung bình là 69,1 ± 11,4 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 35 và cao nhất là 92 Đặc biệt, nhóm tuổi từ 60 đến 69 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 35,2%.

Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

Bảng 3.3 Số lần bị NMN trên cùng một bệnh nhân

Số lần Số lƣợng Tỉ lệ (%) p

Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị NMN lần đầu tiên (chiếm 80,2%), đặc biệt có 5 bệnh nhân (chiếm 5,5%) đã nhồi máu đến lần thứ 3

Bảng 3.4 Thời điểm khởi phát của NMN

Thời gian khởi phát Số lƣợng Tỉ lệ (%) p

Thời điểm khởi phát NMN thường gặp nhất là vào buổi sáng - trưa từ 6-14 giờ với tỷ lệ 42,9%, tiếp theo là buổi tối khi ngủ từ 22-6 giờ đạt 31,9% Trong khi đó, tỷ lệ khởi phát NMN vào buổi chiều - tối từ 14h - < 22h chỉ chiếm 25,3% Sự khác biệt giữa tỷ lệ khởi phát vào buổi sáng - trưa và buổi chiều - tối có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.5 Cách khởi phát bệnh

Khởi phát Số lƣợng Tỉ lệ (%) p Đột ngột 37 40,7 < 0,05

Bệnh nhân NMN có tỷ lệ khởi phát bệnh từ từ đạt 59,3%, trong khi khởi phát đột ngột chỉ chiếm 40,7% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05) Phần lớn bệnh nhân bị liệt ở mức độ II, chiếm 51,8%, trong khi 25,9% bệnh nhân ở mức độ I, 12,9% ở mức độ III, 7,1% ở mức độ IV, và chỉ có 2,4% bệnh nhân ở mức độ V.

Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

Bảng 3.10 Vị trí ổ nhồi máu trên phim CT- Scanner

Vị trí ổ nhồi máu Số lƣợng (n = 91) Tỉ lệ (%)

Chất trắng cạnh não thất bên 3 3,3 Đồi thị 3 3,3

Nhận xét: Vị trí NMN hay gặp nhất là thùy thái dương đỉnh (34,1%), bán cầu đại não (34,1%) và nhân bèo (20,9%) Chỉ có 1,1 % là nhồi máu tiểu não

Bảng 3.11 Kích thước ổ nhồi máu trên phim CT- Scanner

Biểu đồ 3 4 Kích thước ổ nhồi máu trên phim CT- Scanner

Nhận xét: Bệnh nhân có ổ nhồi máu kích thước >3 cm chiếm tỉ lệ 42,9%, cao hơn so với số bệnh nhân có ổ nhồi máu kích thước 2-3 cm, với p 0,05 Đau thắt ngực (n8) 29 76,3 9 23,7 < 0,05

Tiền sử gia đình bị NMN (n=5) 0 0 5 100.0 -

Trong các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não (NMN), đái tháo đường có tỷ lệ hồi phục kém cao, đạt 63,3% Ngược lại, các bệnh tim mạch cho thấy tỷ lệ hồi phục tốt hơn, lần lượt là 76,3% và 66,7% Đặc biệt, 5 bệnh nhân NMN có tiền sử gia đình mắc NMN đều hồi phục kém, chiếm tỷ lệ 100% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.28 Liên quan giữa vị trí nhồi máu và kết quả khi ra viện Kết quả điều trị

Hồi phục tốt Hồi phục kém p n % n %

Bệnh nhân bị NMN bán cầu phải và hai bên bán cầu có khả năng hồi phục tốt hơn, đạt tỷ lệ 76,5% Trong khi đó, bệnh nhân NMN bán cầu trái có tỷ lệ hồi phục kém hơn, chỉ đạt 40,6% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm chung về bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.1) cho thấy nam là 52 chiếm 57,1%, nữ là

Tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ não nói chung và nhồi máu não (NMN) ở nam giới cao hơn nữ giới, với 39 ca chiếm 42,9% và tỷ lệ nam/nữ là 1,33 Nguyên nhân chủ yếu do các yếu tố nguy cơ liên quan đến thói quen không lành mạnh như nghiện rượu, thuốc lá, chế độ ăn uống kém và mức độ hoạt động thể lực thấp, mà những thói quen này thường gặp nhiều hơn ở nam giới.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Đính [13] nam mắc đột quỵ 63,63% tỉ lệ nam/nữ là 1,75

Phạm Đỗ Phi Nga [29] nam chiếm 75,7%, nữ chiếm 24,3% tỉ lệ nam/nữ là 3,1

Theo Nguyễn Thị Minh Trí [43] nam chiếm tỉ lệ 67,74%, nữ chiếm tỉ lệ 32,26%, tỉ lệ nam/nữ là 2,1

Theo Đinh Minh Tân [34] nghiên cứu 214 BN, nam chiếm 68,7%, nữ 31,3%, tỉ lệ nam/ nữ là 2,1

Theo Phạm Gia Khải thì tỉ lệ nam/nữ là 1,43 [ trích dẫn từ 33]

Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ này là 1,33 [trích dẫn từ 36], Hoàng Khánh là 1,55 [trích dẫn từ 33]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng Tấn cho thấy nam chiếm 72,5% gặp nhiều hơn nữ gấp 2,6 lần so với nữ 27,5% [33]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Chương, Lê Đức Hinh và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là 2,7 Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Pháp Zuber và Mass cho thấy tỷ lệ này là 2,1, và theo Bogousslavsky, tỷ lệ nam/nữ giảm xuống còn 1,6.

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ

Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có thể khác nhau do nam giới thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn Sự chênh lệch này phụ thuộc vào cơ sở điều trị, mục đích nghiên cứu và đối tượng được khảo sát.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhồi máu não (NMN) tăng theo độ tuổi, với 19,8% ở nhóm 50-59 tuổi, 35,2% ở nhóm 60-69 tuổi, và chỉ 1,1% ở nhóm dưới 50 tuổi Tuổi trung bình của 91 bệnh nhân trong nghiên cứu là 69,1 ± 11,4, với tuổi cao nhất là 92 và tuổi thấp nhất là 35 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Gia Khải, cho thấy tuổi trung bình là 61,1 ± 11,2.

Theo nghiên cứu của Hoàng Quốc Hải trên 95 BN TBMMN tỉ lệ gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 56 - 65 [16]

Theo nghiên cứu của Phạm Đỗ Phi Nga, trong số 70 bệnh nhân mắc NMN, 81,5% là người trên 60 tuổi, trong đó 48,6% thuộc nhóm tuổi trên 70 Tuổi cao nhất ghi nhận là 84 và tuổi thấp nhất là 40.

Theo Đinh Minh Tân [36] nghiên cứu 107 BN tuổi từ 36 – 95, trung bình 69,4 ± 14 tuổi, đa số gặp người 66 - 85 tuổi

Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu não (TBMN) ở người trên 50 tuổi là rất cao, với 70% theo Nguyễn Văn Đăng, 90% theo Nguyễn Năng Tấn, và 66 tuổi theo Van Kooten Nguyên nhân chính của nhồi máu não là do vữa xơ động mạch, với tổn thương mạch máu đã hình thành từ khi còn trẻ và tiến triển âm thầm cho đến tuổi trung niên, khi bệnh bắt đầu biểu hiện lâm sàng Đặc biệt, tuổi tác cao làm tăng nguy cơ đột quỵ, và sự gia tăng tuổi được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng trong nhồi máu não.

Theo quy luật sinh học, khi tuổi tác tăng lên, cơ thể sẽ trải qua quá trình lão hóa Đặc biệt, sự lão hóa của hệ thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến sức khỏe và chức năng của cơ thể.

Cần có kế hoạch nghiên cứu và điều trị rối loạn tuần hoàn não ở người cao tuổi, từ thiểu năng tuần hoàn não đến các bệnh thoái hóa thần kinh, nhằm phù hợp với tình hình hiện tại của đất nước.

Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ đái tháo đường (ĐQN) gia tăng theo độ tuổi, có thể do sự xuất hiện của nhiều yếu tố phối hợp như tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành (VXĐM), đái tháo đường, rối loạn lipid và quá trình lão hóa.

4.1.3 Về số lần mắc nhồi máu não

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thản, tỉ lệ tử vong do đột quỵ não (ĐQN) khoảng 29-30% trong tháng đầu và tăng lên 66% sau 5-6 năm Đáng lưu ý, tỉ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối động mạch não thấp nhất, nhưng nguy cơ tái phát lại cao, đặc biệt khi tái phát ở bên đối diện, dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn.

Những BN nhồi máu não nhẹ, điều trị tốt có thể hồi phục hoàn toàn Đa số BN ĐQN còn có di chứng về thần kinh, tâm thần

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân (BN) tái phát bệnh nhân não mạch não (NMN) chiếm 20%, trong khi đó, 80,2% BN mắc bệnh lần đầu Tỷ lệ tái phát lần hai là 19,8%, và số BN tái phát lần ba, lần bốn thấp hơn, có thể do di chứng nặng sau lần tái phát thứ hai hoặc tử vong tại nhà Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Quang Cử, cho thấy nhiều BN có thể đã tử vong trong lần mắc bệnh đầu tiên hoặc khi tái phát trước khi được điều trị tại bệnh viện.

Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não

Thời gian khởi phát bệnh được tính từ khi có triệu chứng thần kinh đầu tiên đến khi hội chứng thần kinh khu trú đạt ở mức tối đa

Cách khởi phát của ĐQ NMN được phân thành hai mức [19]:

- Khởi phát đột ngột: từ vài giây đến dưới 30 phút

- Khởi phát cấp tính từ từ: từ 30 phút đến 90 phút

Thiếu máu não trong 10 giây có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế bào não, và nếu tình trạng thiếu máu kéo dài, các tế bào nội mạc sẽ phình giãn, gây tắc nghẽn các nhánh nhỏ và tiểu động mạch Kết quả là, tế bào não mất hoàn toàn chức năng và tiến vào hoại tử Đây là cơ sở bệnh sinh giải thích tại sao nhồi máu não thường khởi phát nhanh chóng.

Hầu hết các trường hợp NMN do tắc mạch xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú ngay khi xảy ra tai biến, với NMN do huyết khối có thể khởi phát đột ngột hoặc diễn ra nhanh chóng trong vài phút đến vài giờ Nghiên cứu của Phan Bá Đào trên 122 bệnh nhân ĐQN cho thấy 46,7% trường hợp khởi phát đột ngột, trong khi khởi phát cấp tính chiếm 53,3%.

Nguyễn Đình Đính [13] nghiên cứu 44 BN đột quỵ thiếu máu não thấy có 56,82% khởi phát đột ngột, khởi phát cấp tính là 43,18%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 91 bệnh nhân NMN cho thấy 40,7% có khởi phát đột ngột, trong khi 59,3% có khởi phát cấp tính từ từ, với tỷ lệ tương đương Dữ liệu này phù hợp với các nghiên cứu trước đó.

4.2.2 Thời điểm khởi phát bệnh trong ngày

Ban đêm, lưu lượng tuần hoàn giảm và tốc độ dòng máu chảy chậm lại, tạo điều kiện cho sự hình thành cục huyết khối Khi bệnh nhân thức dậy vào buổi sáng và thay đổi tư thế đột ngột, kết hợp với các biến đổi thời tiết, có thể dẫn đến nhồi máu não do cục máu đông di chuyển.

Cơ chế xuất hiện nhồi máu não trong ngày liên quan đến sự thay đổi nhịp sinh học, biến động huyết áp và khả năng kết dính của tiểu cầu Những yếu tố này ảnh hưởng đến nguy cơ nhồi máu não theo thời gian trong ngày.

Huyết áp, độ nhớt của máu và khả năng tăng đông máu có sự biến đổi theo nhịp sinh học Huyết áp động mạch thường thấp nhất vào buổi sáng sớm và đạt đỉnh vào khoảng 10 giờ sáng Ngoài ra, khả năng kết dính của tiểu cầu cũng gia tăng vào buổi sáng, trong khi hematocrit và độ nhớt của máu có sự thay đổi tương tự, với mức cao nhất vào các giờ sáng sớm.

Hoạt động của chất hoạt hóa plasminogen mô thấp nhất vào buổi sáng và tăng dần trong ngày Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hoạt động của Dopamin trung tâm cũng thay đổi theo nhịp ngày đêm, ảnh hưởng đến nguy cơ lan rộng tổn thương nhồi máu não Sự thay đổi nồng độ Dopamin, kết hợp với các yếu tố khác, có thể làm tăng tần suất nhồi máu não vào buổi sáng Biến đổi này là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố, không thể chỉ giải thích bằng một yếu tố riêng lẻ.

Nguyễn Chương và cộng sự cho rằng NMN xảy ra vào buổi sáng sớm và buổi trưa từ 5-12 giờ [4]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng Tấn, khoảng thời gian từ 4-9 giờ sáng có tới 80% bệnh nhân mắc bệnh NMN Đồng thời, Phạm Đỗ Phi Nga cũng chỉ ra rằng 55,7% bệnh nhân khởi phát bệnh trong khoảng thời gian từ 4-10 giờ sáng.

Theo Nguyễn Đình Đính cho thấy NMN xảy ra bất kì thời điểm nào trong ngày nhưng phần lớn là từ 22 giờ đến 6 giờ [13]

Một số tài liệu cho thấy từ 20-37% trường hợp NMN xảy ra vào ban đêm, khi bệnh nhân đang ngủ Điều này dẫn đến việc không xác định chính xác thời điểm xuất hiện bệnh, từ đó hạn chế kết quả điều trị do không đáp ứng được "cửa sổ điều trị" Thuốc tiêu cục huyết khối cần được sử dụng trong 3 giờ đầu của NMN để đạt hiệu quả tốt nhất.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5) cho thấy NMN xảy ra bất kì thời điểm nào trong ngày, nhưng phần lớn từ 6h - < 14h là 42,9%, Từ 22h -

4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng chung của ĐQN là bệnh khởi phát đột ngột hoặc cấp tính Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên bị giảm vận động hoặc liệt nửa người Tuy nhiên có trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau thời gian vài giờ hoặc vài ngày tiến triển nặng dần lên, có trường hợp bệnh nhân có những triệu chứng xuất hiện trước khi bị đột quỵ như: nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn Có triệu chứng thần kinh khu trú như tê, bại, liệt nửa người, tổn thương các dây thần kinh sọ não, hội chứng não, màng não

Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng Tấn, trong số bệnh nhân NMN, tỷ lệ khởi phát đột ngột là 31,2%, trong khi triệu chứng đau đầu dữ dội chiếm 86,3% Liệt nửa người có tỷ lệ cao nhất là 97,5%, tiếp theo là chóng mặt với 37,5% và co giật ở mức 13,8% Đáng chú ý, khởi phát bệnh từ từ chiếm 95%, với triệu chứng chóng mặt ở 82,5% và đau đầu chiếm 30% Rối loạn cơ tròn chỉ xuất hiện ở 10%, trong khi tỷ lệ này thấp hơn nhiều, chỉ 2,5% trong trường hợp khởi phát từ từ.

Nhồi máu não, theo Hoàng Quốc Hải, có tỉ lệ liệt nửa người cao nhất lên tới 75% Bên cạnh đó, người bệnh có thể gặp các triệu chứng như rối loạn cảm giác, choáng váng, đau đầu nhẹ, nôn mửa và chảy máu não Các triệu chứng này thường khởi phát một cách cấp tính và dữ dội, đặc biệt là đau đầu nghiêm trọng, nôn mửa và rối loạn ý thức.

Theo Phạm Đỗ Phi Nga, trong thời kỳ khởi phát, tỷ lệ liệt nửa người đạt 88,56%, trong khi rối loạn cảm giác (bao gồm cảm giác nông và sâu) cùng bên với liệt nửa người chiếm 60% Tỷ lệ co giật là 2,9% Ở giai đoạn toàn phát, triệu chứng liệt nửa người rõ rệt và chiếm tỷ lệ cao nhất với 97,1% Ngoài ra, liệt dây thần kinh số VII cùng bên xuất hiện ở 81,4% trường hợp, và rối loạn cảm giác nửa người đạt 68,6%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi từ Bảng 3.6 đến 3.9 cho thấy các triệu chứng lâm sàng tương đồng với số liệu của các tác giả khác Trong giai đoạn khởi phát đột ngột của bệnh NMN (37/91 BN), triệu chứng chính là liệt nửa người với tỷ lệ 97,3% Ngoài ra, rối loạn cảm giác chiếm 67,6% và rối loạn cơ tròn đạt 78,4% Tất cả bệnh nhân đều gặp phải triệu chứng đau đầu, trong khi co giật xuất hiện ở 24,3% trường hợp.

Trong giai đoạn khởi phát cấp tính của NMN, triệu chứng chóng mặt xuất hiện với tỉ lệ 88,9%, trong khi rối loạn ý thức chiếm 1,9% Tình trạng liệt vận động ghi nhận tỉ lệ 87%, và tê chân tay chiếm 94,4% Đặc biệt, liệt dây VII được ghi nhận với tỉ lệ 37%.

Đặc điểm cận lâm sàng của nhồi máu não

4.3.1 Kết quả chụp cắt lớp vi tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính cho thấy vị trí nhồi máu não phổ biến nhất là thùy thái dương đỉnh (34,1%), tiếp theo là bán cầu đại não (34,1%), nhân bèo (2,9%) và nhân xám trung ương (14,3%) Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng Tấn trên 50 bệnh nhân nhồi máu não, vị trí nhồi máu thường gặp là vùng nhân xám trung ương (bao gồm bao đậu - vân, đồi thị) chiếm 64%, trong khi nhồi máu thùy não chiếm 36% Lê Văn Thính cũng chỉ ra rằng trong nghiên cứu 60 đối tượng nhồi máu não, nhồi máu ở nhân xám chiếm 49,3% và khu vực vỏ não là 51,7% Bogousslavky cũng ghi nhận nhồi máu thường xảy ra ở vùng nhân xám trung ương Sự khác biệt trong kết quả có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác nhau so với nhóm của chúng tôi, bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong có hoặc không có tăng huyết áp, cũng như nghiên cứu trên đối tượng chảy máu não.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70,3% bệnh nhân có số ổ nhồi máu ≤ 2, trong khi 29,7% bệnh nhân có số ổ nhồi máu ≥ 3, tương đồng với kết quả của Bùi Nguyên Kiểm (28%) và Nguyễn Thị Mai Phương (29,09%) Về kích thước ổ nhồi máu, 30,8% bệnh nhân có ổ nhồi máu < 2 cm, còn 69,2% bệnh nhân có ổ nhồi máu ≥ 2 cm.

4.3.2 Ảnh hưởng của nồng độ Glucose

Hiện tượng tăng glucose máu trong và sau khi não bị thiếu máu có thể dẫn đến tổn thương tổ chức não nghiêm trọng, gây ra các rối loạn chức năng não.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN cho thấy rằng sự thoái biến kị khí glycogen kéo dài dẫn đến sự gia tăng nhiễm toan lactic trong tổ chức não.

Một số tác giả cho rằng trong giai đoạn cấp của NMN không có tái tưới máu, sự gia tăng Glucose máu ít ảnh hưởng đến diễn biến lâm sàng, mà chủ yếu phụ thuộc vào chế độ điều trị Việc giảm Glucose máu trong tình huống này có thể gây hại cho bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Riddle M.C và cộng sự chỉ ra rằng tăng glucose máu thường là dấu hiệu trước khi xảy ra đột quỵ và TIA, đồng thời là yếu tố nguy cơ cho các bệnh lý mạch máu Việc xác định tình trạng tăng tưới máu ở giai đoạn cấp tính của NMN là rất khó khăn, dẫn đến sự tranh cãi về việc điều trị hạ glucose máu cho bệnh nhân có mức glucose cao.

Nghiên cứu cho thấy, mức glucose máu tăng do stress vượt quá 126 mg/dl có liên quan đến khả năng phục hồi chức năng thần kinh sau thiếu máu và tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm có glucose máu bình thường Hậu quả của tăng glucose máu do stress không chỉ xuất phát từ mức glucose cao mà còn do tác động trực tiếp của các hormone stress.

Nghiên cứu cho thấy việc truyền Glucose trước khi xảy ra thiếu máu cục bộ hoặc toàn bộ có thể làm tăng nguy cơ hậu quả lâm sàng sau nhồi máu não, đặc biệt khi việc truyền dịch qua tĩnh mạch dẫn đến tăng Glucose máu trong não Mặc dù một phần ba bệnh nhân đột quỵ đã được chẩn đoán đái tháo đường, nhiều trường hợp tăng Glucose máu có thể do stress, liên quan đến sự phóng thích hormone Cortisol và Catecholamin, cùng với sự thiếu hụt Insulin và ly giải mô mỡ Việc kiểm soát Glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn đang là vấn đề gây tranh cãi về khả năng giảm tỷ lệ đột quỵ.

Kiểm soát tốt tình trạng tăng Glucose máu trong giai đoạn cấp NMN có thể giảm tổn thương não và cải thiện khả năng hồi phục, như nhiều nghiên cứu đã chỉ ra Nồng độ Glucose máu khi đói vào viện được ghi nhận không đồng nhất, với nghiên cứu của Van Kooten Fop cho rằng nồng độ >6,7mmol/l là tăng Glucose máu ở 43% bệnh nhân nhồi máu não Trong khi đó, nghiên cứu của Lee T.H xác định ngưỡng >7mmol/l là tăng Glucose máu, và Lindsberg cùng cộng sự cho rằng nồng độ >6mmol/l cũng được xem là tăng Glucose máu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32 bệnh nhân có mức glucose máu ≥6,1mmol/l chiếm 35,2% Trong số đó, 21 bệnh nhân (23,1%) thuộc nhóm tăng glucose phản ứng, trong khi 11 bệnh nhân (12,1%) có mức glucose máu tăng do đái tháo đường.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thành phần lipid rối loạn chủ yếu là tăng cholesterol (45,1%), tiếp theo là triglycerid (34,1%) và tăng LDL (25,3%), trong khi giảm HDL chiếm tỉ lệ thấp nhất (9,9%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Đỗ Phi Nga, cho thấy 67,1% bệnh nhân có tăng cholesterol và 38,6% có tăng triglycerid Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng cholesterol, triglycerid và LDL là yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch và tăng huyết áp Theo khuyến cáo của WHO, nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ não là bệnh tim mạch; nếu chỉ có tăng huyết áp mà thành mạch còn tốt thì không gây đột quỵ, nhưng khi thành mạch bị bệnh tim mạch kết hợp với tăng huyết áp, nguy cơ sẽ tăng lên 7 lần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 9 BN hạ Natri máu chiếm tỉ lệ 9,9% và 29 BN chiếm 31,9% hạ Kali máu Rối loạn điện giải là một biến chứng thứ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn cho thấy tổn thương hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến phù não và rối loạn chức năng hệ thống này Nghiên cứu của Hoàng Khánh chỉ ra rằng hạ Natri thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân xuất huyết não so với nhồi máu não, với tỷ lệ chỉ 6,67% hạ Natri máu ở nhóm nhồi máu Bhalla A và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của mất nước trong tuần đầu tiên sau đột quỵ, cho thấy việc bù dịch có lợi cho bệnh nhân, cải thiện áp lực thẩm thấu trong giai đoạn cấp của đột quỵ và các hậu quả lâm sàng.

4.3.5 Nhồi máu não với giai đoạn THA và thái độ điều trị THA của bệnh nhân

Khi xảy ra thiếu máu cục bộ não, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não bị mất tại vùng tổn thương Để bù đắp cho phần thiếu hụt, cơ thể phản ứng bằng cách tăng huyết áp (THA), nhằm nâng cao lưu lượng máu não Tăng huyết áp khởi phát thường là phản ứng tự nhiên của cơ thể, chứ không phản ánh giá trị thực sự dẫn đến đột quỵ.

Huyết áp cao là yếu tố nguy cơ chính trong chảy máu não, với tỷ lệ gặp phải gấp 2-3 lần ở những bệnh nhân có tiền sử huyết áp cao trước khi bệnh khởi phát Việc chỉ dựa vào huyết áp đo được sau khi bệnh đã khởi phát có thể dẫn đến những đánh giá không chính xác về tình trạng bệnh nhân.

Theo Phạm Đỗ Phi Nga nghiên cứu 70 BN NMN cho thấy 78,5% số BN THA [29]

Theo Nguyễn Quang Cử nghiên cứu 37 BN NMN cho thấy có 59% số

BN tăng huyết áp [trích dẫn từ 29]

Theo bảng 3.18, trong số 71 bệnh nhân NMN, có 78% mắc tăng huyết áp (THA), trong đó 46,2% là THA độ I, 28,6% là THA độ II và 3,3% là THA độ III Chỉ có 22% bệnh nhân không mắc THA Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Kết quả điều trị nhồi máu não và một số yếu tố liên quan

4.4.1 Mức biến đổi điểm Glasgow khi vào viện và khi ra viện

Theo bảng 3.21, có sự cải thiện rõ rệt về điểm trung bình Glasgow của bệnh nhân sau khi ra viện so với lúc vào viện Trong nghiên cứu, 35/91 bệnh nhân (38,5%) có rối loạn ý thức khi nhập viện với điểm Glasgow

Định dạng
Số trang	95
Dung lượng	0,97 MB