XÉT NGHIỆM cầm máu ĐÔNG máu ỨNG DỤNG lâm SÀNG (1)

Sức bền mao mạch nghiệm pháp lacet• Nguyên lý: s ức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở 1 vị trí đã chọn trước thường là ở nếp gấp khuỷu tay sau 1 thời gian gi

XÉT NGHIỆM CẦM MÁU – ĐÔNG MÁU

ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

BS Nguyễn Long Quốc

Nhớ lại…

Như vậy, cầm máu kì đầu liên quan đến:

•Thành mạch

•Tiểu cầu

Xét nghiệm cầm máu kỳ đầu

Sức bền mao mạch (nghiệm pháp lacet)

• Nguyên lý: s ức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở 1 vị trí đã chọn trước (thường là ở nếp gấp khuỷu tay) sau 1 thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu 1 áp lực đã định trước (dùng dải đo huyết áp).

• Giải thích kết quả

• XN dương tính gặp trong: giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu, viêm mạch do độc tố hay dị ứng và thiếu vitamin C, bệnh von- Willebrand, giảm sức bền mao mạch do thể tạng…

• Đo sức bền mao mạch là 1 XN khá thô sơ, giá trị rất giới hạn

• Không nên thực hiện với dây garô vì không kiểm tra được áp suất

Lacet (+)

Thời gian máu chảy TS (temps de saignement)

Đếm tiểu cầu, quan sát hình thái và độ tập trung

• Đếm tiểu cầu

• Số lượng tiểu cầu giảm:

• Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

• Suy tuỷ xương

• Leukemia cấp

• Đông máu nội mạch lan toả (disseminated intravascular coagulation, DIC)

…

• Số lượng tiểu cầu tăng

• Tăng tiểu cầu tiên phát

• Xơ tuỷ vô căn

• Lơ xê mi kinh dòng hạt

• Rối loạn chuyên hóa sắt, trong viêm nhiễm

•Quan sát hình thái và độ tập trung tiểu cầu

• Hình thái

• Tiểu cầu to: đa tiểu cầu, phản ứng tủy

• Giảm hoặc mất hạt: loạn sinh tủy, bệnh chức năng tiểu cầu bẩm sinh…

• Độ tập trung tiểu cầu

• Tăng trong 1 số bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ, chất chống đông EDTA…

• Giảm trong 1 số bệnh lý: bệnh Glanzmann…

Tiểu cầu to Tiểu cầu mất hạt

Tiểu cầu kết cụm

Co cục máu (kỹ thuật Budtz- Olzen)

đã đông trong ống nghiệm thuỷ tinh.

2 ống nghiệm thuỷ tinh chưng cách thuỷ 370C cho đến khi máu đông, sau 2 – 4 giờ đọc kết quả, xác định mức độ co cục máu

Tóm tắt

Các XN đánh giá cầm máu kì đầu:

• Nghiệm pháp lacet

• TS

• Đếm số lượng tiểu cầu

• Hình thái và độ tập trung tiểu cầu

• Co cục máu

Đông máu huyết tương

Như vậy, đông máu huyết tương liên quan các yếu tố đông máu chính:

•Nội sinh: VIII, IX, XI, XII

•Ngoại sinh: VII

•Chung: I, II, V, X

Xét nghiệm đông máu huyết tương

Thời gian máu đông TC (temps de coagulation)

• Nguyên lý (phương pháp Milian): xác định thời gian đông của máu toàn phần căn cứ vào sự xuất hiện những sợi fibrin trong giọt máu đặt trên phiến kính

• Kỹ thuật: dùng lancet lấy máu mao mạch ở đầu ngón tay cho máu lên phiến 2 phiến kính, mỗi phiến kính 1 giọt đường kính 5- 10mm, khởi động đồng hồ bấm giây ngay khi máu bắt đầu chảy ra, quan sát cho đến khi giọt máu đông hẳn

Tỉ lệ prothrombin TP (taux de prothrombine)/ thời gian Quick TQ (temps de Quick)/ thời gian prothrombin PT (prothrombin time)

• Nguyên lý

• Máu chống đông natri citrate sẽ được phát động quá trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi hồi phục calci và có mặt thromboplastin Dựa vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gian đông của huyết tương sau khi cho thừa thromboplastin calci để đánh giá các yếu tố đông máu đường ngoại sinh và đường chung II, V, VII, X.

Hệ thống ISI/INR

• Dùng trong theo dõi điều trị kháng đông bằng thuốc kháng vitamin K Các thuốc thử

PT sử dụng trên thị trường có độ nhạy rất khác nhau với warfarin (thuốc kháng vitamin K), vì vậy người ta xây dựng một hệ thống quy đổi để có thể thống nhất các kết quả PT thực hiện với các thuốc thử khác nhau bằng cách dùng International Sensitivity Index (ISI)

INR = (PT bệnh nhân/PT chứng) ISI

• Giải thích kết quả: PT/INR kéo dài gặp trong các trường hợp

 Điều trị thuốc chống vitamin K hay thiếu vitamin K

 Suy tế bào gan (xơ gan, viêm gan)

 Bệnh lý rối loạn tái hấp thu ở ruột

 DIC

 Thiếu bẩm sinh yếu tố II, V, VII, X

 Thiếu fibrinogen

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

(activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)

• Nguyên lý

• Thời gian đông của huyết tương được phục hồi calci, được bổ sung chất thay thế yếu tố 3 tiểu cầu (cephalin) và được hoạt hoá bằng kaolin, sẽ phụ thuộc vào các yếu tố đông máu nội sinh ( yếu tố XII,

XI, IX, VIII) và các yếu tố của đường đông máu chung (yếu tố X, V, II và I).

• Giải thích kết quả: thời gian aPTT kéo dài gặp trong các bệnh lý:

• Thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh: VIII, IX, XI, XII, các yếu tố tiếp xúc prekallikrein, HMWK

• Thiếu hụt yếu tố đông máu mắc phải:

• Suy tế bào gan

• Bệnh lý đông máu do tiêu thụ

• Có chất kháng đông lưu hành

• Điều trị thuốc kháng đông…

Thời gian thrombin TT (Thrombin Time)

• Nguyên lý

• Thời gian TT là thời gian đông của huyết tương đã chống đông bằng citrat, được

bổ sung thrombin Xét nghiệm này thăm dò 2 bước đầu tiên của sự hình thành fibrin là hoạt động tiêu protein của thrombin và hoạt động polymer hoá fibrin (không chịu ảnh hưởng của yếu tố XIII)

• Kết quả

• Thời gian TT trung bình từ 15-19 giây Thời gian TT của bệnh nhân được coi là kéo dài khi lớn hơn thời gian TT chứng từ 3- 5 giây.

• Giải thích kết quả: TT kéo dài gặp:

• Đang điều trị heparin

• Giảm, không có hoặc loạn fibrinogen

Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss)

• Nguyên lý

• Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng, nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào xét nghiệm Khi có thừa thrombin, thời gian đông của huyết tương đã được pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen

• Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp von

Kaulla)

• Nghiệm pháp rượu (nghiệm pháp ethanol)

Định lượng D- dimer

• Định lượng D- dimer bằng phương pháp ngưng kết hạt latex hoặc ELISA

• Kết quả: bình thường lượng D- dimer < 0,5 mg/ml.

• Đông máu nội mạch rải rác

Các XN đánh giá đông máu huyết tương

Một số nguyên nhân rối loạn

cầm máu – đông máu thường gặp

Một số nguyên nhân rối loạn

cầm máu – đông máu thường gặp

Rối loạn cầm máu kỳ đầu

Rối loạn đông máu

Yếu tố thiếu APTT TP TT

Máy đo chức năng tiểu cầu PFA-100

TÌNH HUỐNG THỰC HÀNH

Tình huống 1: BN nam 50 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu nhiều TS nghiện rượu XN:

• TP : 30% (80 – 100%)

• aPTT : 50” (25 – 40”)

• Fibrinogen : 1,3g/L (2 – 4g/L)

• Tiểu cầu : 80 k/mm3 (150 – 350k/mm3)

Nghĩ nguyên nhân gì nhiều nhất gây XHTH?

• A Ngộ độc rượu

• B Loét dạ dày

• C U đại tràng

• D Vỡ TMTQ

• E Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

• F Chưa đủ thông tin

• Thông tin lâm sàng

Tình huống 2: BN nữ 60 tuổi, nhập viện vì bầm

da Tiền sử rung nhĩ đang uống thuốc XN:

Tình huống 3: BN nam 4 tuổi, vào viện vì bầm da dạng mảng nhiều nơi XN:

Điều trị hợp lí nhất?

• A Truyền huyết tương đông lạnh

• B Truyền kết tủa lạnh

• C Truyền tiểu cầu

• D Truyền máu toàn phần

• E Vitamin K

Tham quan NH máu