Tần suất và đặc điểm tổn thương tiền ung thư dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu không loét

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tần suất và đặc điểmtổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khó tiêu không loét” tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.. Nguồn gốc sự ra đời thuậ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

──  ──

HÀ VĂN QUỐC

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN KHÓ TIÊU KHÔNG LOÉT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

──  ──

HÀ VĂN QUỐC

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Ở BỆNH NHÂN KHÓ TIÊU KHÔNG LOÉT

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 .

Tôi cam đoan nghiên cứu “Tần suất và đặc điểm tổn thương tiền ung thư dạ dày

ở bệnh nhân khó tiêu không loét” là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫncủa PGS.TS.BS Quách Trọng Đức Các kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực

và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

HÀ VĂN QUỐC

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khó tiêu không loét 4

1.1.1 Lịch sử 4

1.1.2 Định nghĩa và phân loại 5

1.1.3 Sinh lý bệnh 6

1.1.4 Chẩn đoán khó tiêu 9

1.2 Tổn thương tiền ung thư và tiến trình hình thành ung thư dạ dày 11

1.2.1 Tổng quan ung thư dạ dày 11

1.2.2 Teo niêm mạc dạ dày 12

1.2.3 Chuyển sản ruột ở dạ dày 17

1.2.4 Loạn sản 18

1.2.1 Đánh giá nguy cơ tiến triển ung thư dạ dày 20

1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày 22

1.2.3 Tổn thương tiền ung thư dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu 23

.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Dân số chọn mẫu 27

2.1.2 Dân số mục tiêu: 27

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.5 Cỡ mẫu 28

2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.2 Thời gian 29

2.2.3 Địa điểm 29

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.5 Quy trình lấy mẫu 29

2.2.6 Lưu đồ nghiên cứu 32

2.3 Định nghĩa các biến số 33

2.3.1 Biến số phụ thuộc 33

2.3.2 Biến số độc lập 33

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.5 Y đức 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng và nội soi 38

3.1.1 Tuổi và giới tính 38

3.1.2 Một số đặc điểm chung 39

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 40

3.1.4 Phân nhóm khó tiêu 41

3.1.5 Các đặc điểm báo động 43

3.1.6 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi 43

3.1.7 Tình trạng nhiễm H pylori và mức độ TNMNS 44

3.2 Tần suất và đặc điểm mô bệnh học 45

3.2.1 Viêm teo niêm mạc dạ dày 45

3.2.2 Chuyển sản ruột 46

3.2.3 Loạn sản 47

3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, nội soi với tổn thương tiền ung thư dạ dày trên mô bệnh học 48

3.3.1 Viêm dạ dày mạn teo và các yếu tố liên quan 48

3.3.2 Chuyển sản ruột và các yếu tố liên quan 49

3.3.3 Độ tuổi và các mức độ chuyển sản ruột 50

3.3.4 Loạn sản 51

3.3.5 Các yếu tố liên quan đến tổn thương tiền ung thư dạ dày 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng và nội soi 55

.

4.1.2 Đặc điểm giới tính 56

4.1.3 Thói quen hút thuốc lá và uống rượu bia 56

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 57

4.1.5 Tình trạng nhiễm H pylori 58

4.1.6 Teo niêm mạc nội soi 59

4.2 Đặc điểm mô bệnh học 60

4.2.1 Viêm dạ dày mạn teo 60

4.2.2 Chuyển sản ruột 61

4.2.3 Loạn sản 63

4.3 Tổn thương tiền ung thư dạ dày và các yếu tố liên quan 63

4.3.1 Độ tuổi và các tổn thương tiền ung thư dạ dày 64

4.3.2 Hút thuốc lá và các tổn thương tiền ung thư 65

4.3.3 Chỉ số BMI và tổn thương tiền ung thư dạ dày 66

4.3.4 Tình trạng nhiễm H pylori và tổn thương tiền ung thư dạ dày 66

4.3.5 Tình trạng TNMNS và tổn thương tiền ung thư dạ dày 67

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72 PHỤ LỤC

TNMNS Teo niêm mạc nội soi

UTDD Ung thư dạ dày

TIẾNG ANH

BMI Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

H pylori Helicobacter pylori

IARC International Agency For Research On Cancer

Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế

OLGA Operative link for gastritis assessment

Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày

OR Odds ratio

Tỷ số chênh .

Hội chứng khó chịu sau ăn

PG Pepsinogen

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng theo Rome IV 9

Bảng 1.2 Bảng phân loại Vienna về tân sinh trong biểu mô 20

Bảng 2.1 Tính cỡ mẫu của nghiên cứu 29

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân khó tiêu không loét 39

Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng khó tiêu 40

Bảng 3.3 Mức độ TNMNS theo Kimura - Takemoto 44

Bảng 3.4 Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày 45

Bảng 3.5 Mức độ chuyển sản ruột 46

Bảng 3.6 Đặc điểm loạn sản 47

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với tình trạng teo niêm mạc 48

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với chuyển sản ruột 49

Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với tổn thương tiền UTDD 52

Bảng 4.1 Tỷ lệ phân nhóm khó tiêu 58

Bảng 4.2 Tỷ lệ chuyển sản ruột ở bệnh nhân khó tiêu không loét 61

.

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán khó tiêu theo Hội Tiêu Hóa Nhật Bản 24

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi theo giới tính 38

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm khó tiêu 41

Biểu đồ 3.3 So sánh độ tuổi giữa các nhóm khó tiêu 42

Biểu đồ 3.4 Phân bố giới tính ở các nhóm khó tiêu 42

Biểu đồ 3.5 Tần suất các đặc điểm báo động 43

Biểu đồ 3.6 Nhiễm H pylori và mức độ nặng TNMNS 44

Biểu đồ 3.7 Độ tuổi và các mức độ chuyển sản ruột 51

Biểu đồ 3.8 Các yếu tố liên quan với tổn thương tiền UTDD 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mức độ nặng của TNMNS theo Kimura – Takemoto 14

Hình 1.2 Tuyến niêm mạc dạ dày bình thường và teo niêm mạc 16

Hình 2.1 Vị trí sinh thiết mẫu mô bệnh học 30

Hình 3.1 Teo niêm mạc kèm chuyển sản ruột mức độ nặng 46

Hình 3.2 Hình ảnh loạn sản độ thấp 47

.

MỞ ĐẦU

Khó tiêu không loét là một bệnh lý thường gặp trong nhóm các rối loạn chứcnăng dạ dày-tá tràng Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khó tiêu lên đến 10-30%dân số [60] Khó tiêu làm giảm chất lượng cuộc sống và gây nên những gánhnặng kinh tế do chi phí y tế và giảm khả năng lao động

Một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu trong tiếp cận chẩn đoán khótiêu đó là ung thư dạ dày (UTDD) Theo Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế(IARC) 2018, ở Việt Nam, UTDD xếp hàng thứ 3 trong các loại ung thư thườnggặp sau ung thư gan và ung thư phổi Ở Việt Nam, năm 2018, có 17.527 trườnghợp UTDD mới mắc, chiếm 10,7% ung thư chung, số trường hợp tử vong là15.065 [50]

Các khuyến cáo đề nghị thực hiện nội soi tiêu hóa khi có các đặc điểm báođộng (alarm features) Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy các đặcđiểm báo động là không nhạy Hướng dẫn của Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ năm 2017khuyến cáo thực hiện nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng (TQ-DD-TT) với nhữngbệnh nhân trên 60 tuổi Tuy nhiên tại một số vùng dịch tễ UTDD ở châu Á, độtuổi 40 là phù hợp để chỉ định thực hiện nội soi TQ-DD-TT [72]

Ở Việt Nam, theo tác giả Quách Trọng Đức, tỷ lệ UTDD khởi phát sớm trước

40 tuổi lên đến 16,3% [81] Các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ UTDDphát hiện trễ lên đến 90% Trong đó có đến một phần ba số bệnh nhân đã từngđược nội soi TQ-DD-TT trong vòng 6 năm trước [6] Trong khi đó, Việt Nam

có hệ thống nội soi rộng khắp đến tuyến huyện cùng chi phí nội soi thấp Đây

là những điều kiện thuận lợi để chuẩn hóa qui trình nội soi tiêu hóa trên nhằmthực hiện chương trình tầm soát UTDD cơ hội cho bệnh nhân [85]

Việc nhận biết được tần suất, đặc điểm và các yếu tố liên quan tổn thươngtiền UTDD giúp đưa ra những hướng dẫn trong tiếp cận chẩn đoán và quản lýbệnh nhân khó tiêu Nhận diện sớm giai đoạn tiền ung thư trong tiến trình diễnbiến bệnh học của UTDD sẽ giúp nhà lâm sàng có chiến lược theo dõi, điều trị,giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân Hiện tại ở Việt Nam và các nước khu vựcchâu Á, chưa có nhiều nghiên cứu tập trung về chủ đề này

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tần suất và đặc điểmtổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khó tiêu không loét” tại bệnh viện Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thuật ngữ “dyspepsia”, xuất phát từ tiếng Hy Lạp, với ý nghĩa là tình trạng tiêu hóa kém Tuy nhiên, ngày nay thuật ngữ “dyspepsia” không còn mang ý

nghĩa ban đầu đó nữa mà được dùng để mô tả những triệu chứng khó chịu ởvùng thượng vị [65] Những mô tả ban đầu về triệu chứng khó tiêu đã xuất hiện

từ khi nền y học mới ra đời [104] Đến năm 1799, tác giả Baillie đã có những

mô tả rõ ràng về đặc điểm mô bệnh học và triệu chứng của loét dạ dày-tá tràng.Nhưng phải đến năm 1897, với sự phát triển của kỹ thuật chụp cản quang cóbarium mới giúp phát hiện bệnh lý loét dạ dày-tá tràng trên lâm sàng và mốiliên quan với các triệu chứng khó tiêu Vào năm 1916, Walter Alvarez là người

đầu tiên sử dụng thuật ngữ khó tiêu chức năng để mô tả những trường hợp có

triệu chứng giống loét dạ dày-tá tràng, nhưng lại không tìm thấy bất thườngtrên chụp cản quang Sau đó, thuật ngữ này ít được sử dụng, cho đến khi

Helicobacter pylori (H pylori) được phát hiện và sự ra đời của tiêu chuẩn Rome

vào những thập niên cuối thế kỷ 20 [104]

Nguồn gốc sự ra đời thuật ngữ khó tiêu không loét còn chưa rõ, nhưng nó

được sử dụng khá thịnh hành vào những năm 1940, với sự xuất hiện của nhữngbáo cáo hàng loạt ca có triệu chứng giống loét dạ dày-tá tràng nhưng không ghinhận tổn thương này khi chụp cản quang với barium Từ khi Warren và

Marshall phát hiện ra vi khuẩn H pylori vào năm 1982, khó tiêu không loét trở

thành chủ đề nhận được sự quan tâm nhiều hơn của các nhà nghiên cứu TheoDouglas W Piper, lên đến 90% bệnh nhân vào thời điểm đó được chẩn đoánlâm sàng loét dạ dày-tá tràng nhưng không có tổn thương loét thật sự Ông chorằng 80% trường hợp này là do bệnh lý tiêu hóa chức năng [104] Tại thời điểm .

đó, do sự hiểu biết về sinh lý bệnh còn hạn chế nên chưa có các hướng dẫn vàphân loại đối với nhóm bệnh này Năm 1994 với sự ra đời của Rome I, lần đầutiên thiết lập hệ thống phân loại và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sinh lý bệnh

và điều trị các rối loạn tiêu hóa chức năng [30] Theo Rome I, khó tiêu chứcnăng bao gồm khó tiêu kiểu loét, khó tiêu kiểu rối loạn vận động và khó tiêukhông đặc hiệu [31] Từ đó đến nay, với sự ra đời của Rome II (1999-2000),Rome III (2006) và gần đây nhất là Rome IV (2016), đã có những cập nhậttrong tiêu chuẩn chẩn đoán, những hiểu biết mới về sinh lý bệnh và các liệupháp điều trị khó tiêu

Theo Rome IV, rối loạn chức năng dạ dày-tá tràng được chia thành 4 nhóm:(1) khó tiêu, (2) rối loạn ợ, (3) rối loạn buồn nôn và nôn mạn tính và (4) rốiloạn nhai lại Trong đó, khó tiêu chức năng được định nghĩa là tình trạng bệnh

lý đặc trưng bởi ít nhất một trong các triệu chứng: đầy bụng sau ăn, ăn nhanh

no, đau thượng vị và nóng thượng vị mà không giải thích được bằng các thăm

dò lâm sàng thường qui [97]

Dựa vào nguyên nhân, khó tiêu có thể được chia thành 2 nhóm:

− Khó tiêu thực thể: là thuật ngữ sử dụng trong trường hợp khó tiêu gây ra

do các bệnh lý tại chỗ hay hệ thống được phát hiện thông qua những thăm dòthường qui (ví dụ: viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày-tá tràng, ung thư,bệnh lý mật tụy, các bệnh lý chuyển hóa hoặc do sử dụng thuốc) Khi điều trịthuyên giảm hoặc khỏi các bệnh lý này, triệu chứng khó tiêu cũng đồng thờicải thiện hoặc phục hồi hoàn toàn [97]

− Khó tiêu chức năng là thuật ngữ dùng trong trường hợp có triệu chứng

khó tiêu nhưng không phát hiện được bệnh lý thông qua những thăm dò truyền

thống Các nghiên cứu cho thấy, hầu hết các trường hợp khó tiêu đều khôngtìm thấy nguyên nhân và được xếp vào nhóm khó tiêu chức năng [97], [102]

Từ lâu, H pylori được cho là một trong những nguyên nhân của khó tiêu

[104] Tuy nhiên, gần đây nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ một số bệnh nhân

thực sự thuyên giảm triệu chứng kéo dài sau khi tiệt trừ H pylori [98] Khi tiệt trừ thành công H pylori, niêm mạc dạ dày cần một thời gian để phục hồi sau

tình trạng viêm, trung bình là 6-12 tháng Do đó, sau khoảng thời gian này, một

số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng sẽ được chẩn đoán là khó tiêu do H pylori Những bệnh nhân còn lại, sau khi tiệt trừ H pylori nhưng vẫn còn triệu

chứng thì được xem là khó tiêu chức năng Trên nhóm bệnh nhân này, nhiễm

H pylori được xem là tình trạng nhiễm trùng kèm theo [98] Nhiều nghiên cứu

cho thấy, cần điều trị từ 8-14 bệnh nhân để đạt sự thuyên giảm triệu chứng ở

một bệnh nhân Có thể thấy, thật sự số lượng bệnh nhân khó tiêu do H pylori

chiếm tỷ lệ tương đối ít, đa số bệnh nhân khó tiêu thuộc nhóm khó tiêu chứcnăng [63], [67], [98] Như vậy, với bệnh nhân có chứng khó tiêu, việc kết luậnchẩn đoán khó tiêu chức năng cần được đánh giá sau khi điều trị tiệt trừ thành

công H pylori từ 6-12 tháng Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng

thuật ngữ khó tiêu không loét để chỉ những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn khó tiêuchức năng theo Rome IV, nhưng chưa thể loại trừ các trường hợp khó tiêu do

H pylori.

1.1.3.1 Thay đổi tốc độ làm trống dạ dày:

Tốc độ làm trống dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu có thể tăng hoặc giảm [51].Tốc độ làm trống dạ dày giảm xảy ra trong 25-35% trường hợp trong khi tốc

độ làm trống dạ dày tăng được ghi nhận khoảng dưới 5% các trường hợp khótiêu chức năng [97] Triệu chứng đầy bụng sau ăn được chứng minh có mối liênquan độc lập với tình trạng chậm làm trống dạ dày [106]

.

1.1.3.2 Rối loạn điều hòa dạ dày

Sự điều hòa dạ dày được thực hiện thông qua cơ chế phản xạ của dây phế vị

và các neuron phóng thích nitric oxide xảy ra khi áp lực ở dạ dày tăng lên sau

ăn Tốc độ ăn nhanh cũng gây dãn nhanh phần đáy vị, tạo cảm giác đầy bụng

và mong muốn kết thúc bữa ăn Triệu chứng do hiệu ứng căng dãn nói trên,thường không kéo dài [37] Giảm căng dãn của dạ dày trong đáp ứng với thức

ăn được ghi nhận trong 1/3 số trường hợp khó tiêu chức năng [97]

1.1.3.3 Nhiễm H pylori

H pylori hoạt hóa bạch cầu gây kích hoạt phản ứng viêm trong dạ dày Viêm

làm chậm sự làm trống dạ dày thông qua bất hoạt tế bào kẽ Cajal và các tế bàothần kinh tiết nitric oxide Đồng thời, quá trình viêm ảnh hưởng đến nồng độ

ghrelin, làm giảm cảm giác ngon miệng [100] Nhiễm H pylori còn gây triệu

chứng khó tiêu thông qua sự tăng tiết acid [34], [100]

1.1.3.4 Tình trạng viêm tá tràng

Tình trạng viêm, tăng tính thấm niêm mạc của tá tràng và sự xâm nhập bạchcầu ưa acid ở tá tràng đã được báo cáo ở bệnh nhân khó tiêu chức năng và cóliên quan đến triệu chứng [117] Sau nhiễm trùng tiêu hóa, 10-20% bệnh nhân

có thể xuất hiện triệu chứng khó tiêu [107]

1.1.3.5 Yếu tố tâm lý

Gần đây, hệ thống trục não - ruột được quan tâm nhiều hơn Dưới góc độsinh lý bệnh học, các rối loạn tiêu hóa chức năng được định nghĩa là những rốiloạn tương tác não - ruột, đặc trưng bởi tăng nhạy cảm tạng, thay đổi chức năngniêm mạc và miễn dịch, rối loạn nhu động, thay đổi hệ vi sinh đường ruột vànhững biến đổi tại thần kinh trung ương [32] Mối liên quan giữa rối loạn lo âu,trầm cảm với khó tiêu chức năng đã được chứng minh [46] Sự lo âu và căng

1.1.3.6 Yếu tố di truyền

Vai trò của yếu tố di truyền trong khó tiêu chức năng cần được làm rõ Singth

và cộng sự khi phân tích tính đa hình nucleotide C825T ở gen GNbeta3 protein beta polypeptide-3), đã mô tả có sự liên quan giữa khó tiêu với kiểu genđồng hợp TT Tuy nhiên, trong phân tích gộp từ 12 nghiên cứu tác giả Talleycho rằng đa hình nucleotide nói trên không liên quan với chứng khó tiêu [107]

(G-1.1.3.7 Vai trò của chế độ ăn

Goktas và cộng sự báo cáo trên 168 bệnh nhân khó tiêu và 135 ở nhóm chứngcho thấy triệu chứng khó tiêu thường dễ khởi phát sau khi ăn bữa ăn nhiều béo,thực phẩm chiên và các loại thức ăn cay [43] Một số thành phần trong thức ăntác động lên sự tiết hormone từ ruột non như cholecystokinin, glucagon-likepeptide -1, ảnh hưởng lên những tín hiệu đến thân não và vùng dưới đồi và thayđổi tốc độ làm trống dạ dày [107], [37]

1.1.3.8 Hút thuốc lá và rượu bia.

Một yếu tố khác cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạntiêu hóa chức năng là thuốc lá Tác động của thuốc lá trên dạ dày bao gồm: kíchthích tăng tiết acid, pepsinogen, đồng thời gây chậm làm trống dạ dày [40].Những người từng hút thuốc lá tăng 50% nguy cơ khó tiêu chức năng so vớingười chưa bao giờ hút [73] Ngoài ra, có thể có sự trùng lắp các yếu tố tâm lýnhư lo âu và căng thẳng Bệnh nhân hút thuốc lá để làm giảm những stress tâm

lý này [40], [69] Mối liên quan giữa sử dụng rượu bia và chứng khó tiêu phụthuộc lượng rượu tiêu thụ Khi sử dụng rượu bia nhiều (định nghĩa từ 7 đơnvị/tuần trở lên) làm tăng nguy cơ xuất hiện khó tiêu [73]

.

Hiện tại, tiêu chuẩn Rome IV được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoánkhó tiêu chức năng Tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng được mô tả trongbảng 1.1.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng theo Rome IV [97]

Theo Rome IV, chẩn đoán khó tiêu khi có ≥ 1 trong các triệu chứng sau:

− Đầy bụng sau ăn

− Ăn nhanh no

− Đau thượng vị

− Nóng thượng vịKhông bằng chứng về bệnh lý thực thể, bệnh toàn thân hay chuyển hóa cóthể giải thích triệu chứng

Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng và triệu chứng khởi phát ít nhất

6 tháng trước chẩn đoán Đồng thời, bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn của hội chứng khó chịu sau ăn và/hoặc hội chứng đau thượng vị.

Hội chứng khó chịu sau ăn: có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây, và

xảy ra ít nhất ba ngày/tuần, bao gồm: (1) đầy bụng sau ăn, (2) ăn nhanh no vàkhông bằng chứng về bệnh lý thực thể, bệnh toàn thân hay chuyển hóa có thểgiải thích các triệu chứng này Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng vàtriệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước chẩn đoán Các điểm lưu ý trongchẩn đoán: (1) các triệu chứng như đau thượng vị sau ăn, nóng thượng vị, ợnhiều hoặc buồn nôn có thể cùng hiện diện; (2) nôn thường gợi ý đến một chẩnđoán khác; (3) triệu chứng ợ nóng có thể cùng hiện diện, nhưng không phải

trung tiện không nên xem là một phần của chứng khó tiêu Vì có trùng lắp một

số cơ chế sinh lý bệnh, một số bệnh nhân mắc bệnh trào ngược dạ dày thựcquản có thể có kèm theo hội chứng khó chịu sau ăn

Hội chứng đau thượng vị: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây và hiện

diện ít nhất 1 ngày/tuần: (1) đau thượng vị, (2) nóng thượng vị; không bằngchứng về bệnh lý thực thể, bệnh toàn thân hay chuyển hóa có thể giải thích triệuchứng Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng và triệu chứng khởi phát ítnhất 6 tháng trước chẩn đoán Các điểm lưu ý: (1) cơn đau có thể xảy ra sau ăn,hoặc giảm sau khi ăn; (2) các triệu chứng căng thượng vị, ợ, buồn nôn có thểcùng hiện diện; (3) nôn ói kéo dài gợi ý một chẩn đoán khác; (4) triệu chứng ợnóng có thể cùng hiện diện, nhưng không phải thuộc nhóm triệu chứng khótiêu; (5) triệu chứng thuyên giảm khi đi tiêu hoặc trung tiện không nên xem làmột phần của chứng khó tiêu [97]

Những bất thường như sỏi túi mật, thoát vị hoành hay viêm dạ dày khôngnhất thiết loại trừ chẩn đoán khó tiêu chức năng Viêm dạ dày, vốn dĩ nó là mộtthuật ngữ mô tả niêm mạc dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi và mô bệnh học.Các nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa viêm dạ dày và các triệuchứng lâm sàng Như vậy, chẩn đoán lâm sàng viêm dạ dày cần được thay thếbằng chẩn đoán khó tiêu chức năng [59] Khó tiêu chức năng, như tên gọi của

nó, là một bệnh lý lành tính Điều này dễ dẫn đến chủ quan trong quản lý bệnhnhân, đưa đến bỏ sót những bệnh lý thực thể Trong những vấn đề cần chú ýkhi tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân khó tiêu, UTDD được bác sĩ lâm sàng quantâm nhiều nhất Với tiên lượng khá xấu khi chẩn đoán trễ, việc phát hiện vàđiều trị sớm UTDD đã và đang ngày càng được chú trọng nhiều hơn

.

Theo IARC, ở Việt Nam UTDD xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư thườnggặp, sau ung thư gan và ung thư phổi Trong năm 2018, có 17.527 trường hợpUTDD mới mắc, số trường hợp tử vong là 15.065, chiếm 13,2% số tử vong doung thư nói chung ở nước ta [50] Vì triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm thườngrất thầm lặng, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai đoạn trễ [76].Điều này dẫn đến hệ quả là UTDD có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong vẫn cònrất cao, chỉ khoảng 20% sống ≥ 5 năm sau chẩn đoán Yếu tố quan trọng quyếtđịnh đến tiên lượng bệnh nhân UTDD là thời điểm chẩn đoán Thật vậy, tiênlượng của UTDD sớm rất tốt khi được điều trị, với tỷ lệ sống 5 năm có thể lênđến 90-95% so với 63% nếu không được điều trị [74],[76],[110].

UTDD bao gồm: ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm 90-95%, u

mô đệm dạ dày (gastric GIST), u lympho nguyên phát dạ dày, u carcinoid và một

số u hiếm khác như: sarcoma, ung thư tế bào thần kinh nội tiết (neuroendocrinecarcinoma), carcinoma tế bào trụ nguyên phát (primary squamous cellcarcinoma) và u gai tuyến (adenoacanthoma) [58] Theo Correa, diễn tiến củaung thư biểu mô tuyến dạ dày trải qua các giai đoạn: niêm mạc bình thường,viêm dạ dày mạn không có teo niêm mạc, viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột,loạn sản và cuối cùng là UTDD [24] Trong đó, tổn thương tiền UTDD bao gồm:viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột và loạn sản [26]

Trong tổn thương tiền UTDD, có sự hiện diện của nhiều loại tế bào bạch cầukhác nhau, như bạch cầu trung tính, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu

ưa acid, dưỡng bào, tế bào tua gai và tế bào lympho Những tế bào viêm này mởđầu cho quá trình ung thư, bằng cách tiết cytokine, các gốc oxy hoạt hóa Các

thông qua các phản ứng hóa học như oxy hóa, nitrate hóa và halogen hóa Tổnthương các thành phần trên gây đột biến, thay đổi chức năng enzyme quan trọngtrong các mô tiền ung này [76]

Teo niêm mạc dạ dày được định nghĩa là sự mất tuyến thích hợp tại vùng dạdày tương ứng Vùng mất tuyến có thể được thay thế bằng các thành phần ngoạibào, nguyên bào sợi, collagen hoặc các tuyến khác mà bình thường không hiện

diện tại vùng đó [91] Hai nguyên nhân chính của teo niêm mạc là nhiễm H pylori và viêm dạ dày tự miễn H pylori tấn công vào thành phần E-cadherin

trên tế bào thành, làm giảm tính liên kết với các tế bào chung quanh, đưa đếnmất tế bào thành dạ dày Sự mất tế bào thành là bước quan trọng trong viêm teoniêm mạc [68] Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Kimura -Takemoto về mối tương quan thuận giữa mức độ teo niêm mạc và giảm khả năngbài tiết acid [53]

Tùy theo bản chất của thành phần thay thế tại vị trí các tuyến bị mất mà cóthể phân chia teo niêm mạc thành 2 dạng kiểu hình khác nhau Sự giảm số lượngtuyến niêm mạc có thể được thay thế bằng sự tăng sinh của mô đệm chung quanh.Quá trình này gây nên sự giảm tổng số tuyến, nhưng không gây sự thay đổi vềbản chất của tuyến Sự mất tuyến tại chỗ cũng có thể được thay thế bằng nhữngtuyến với thành phần là các tế bào nguồn gốc từ vị trí khác Quá trình này khôngnhất thiết làm giảm tổng số lượng tuyến nói chung, nhưng đã làm giảm số lượngđơn vị tuyến tại chỗ, còn gọi là những “tuyến thích hợp” như định nghĩa [90].Các phương pháp đánh giá teo niêm mạc bao gồm phương pháp không xâmlấn, đó là chỉ số pepsinogen I và tỉ số pepsinogen I/II; phương pháp xâm lấn baogồm: đánh giá trên nội soi và trên mô bệnh học

.

Pepsinogen (PG) gồm 2 loại, PG I và PG II được tiết bởi tế bào chính và tếbào cổ tuyến ở tuyến thân vị Ngoài ra, PG II còn được tuyến môn vị và tuyếnBrunner sản xuất Khi tình trạng teo niêm mạc tiến triển, tổn thương lan rộng lênvùng thân vị, làm giảm nồng độ PG I Các nghiên cứu đã chứng minh nồng độ

PG I và tỉ số PG I/PG II có thể dự đoán độ nặng của teo niêm mạc dạ dày [25]

1.2.2.1 Đánh giá teo niêm mạc trên nội soi

Phân loại tổn thương dạ dày trên nội soi được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thốngSydney cải tiến Sự ra đời của phân loại này giúp đạt được sự thống nhất caotrong mô tả tình trạng thương tổn niêm mạc dạ dày trên nội soi Tuy được sửdụng rất phổ biến, phân loại này lại không giúp đánh giá nguy cơ UTDD [42].Trong khi đó, phương pháp đánh giá niêm mạc dạ dày trên nội soi do Kimura -Takemoto đề xuất, đang ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứuđánh giá nguy cơ tiến triển UTDD Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quangiữa độ nặng của teo niêm mạc trên nội soi và nguy cơ tiến triển UTDD [94].Phân loại teo niêm mạc nội soi (TNMNS) theo Kimura - Takemoto dựa trênkhái niệm về bờ teo niêm mạc trên nội soi Đây là ranh giới ngăn cách tuyến môn

vị và tuyến đáy vị, với đặc điểm khác biệt trên nội soi về màu sắc và độ cao niêmmạc Khi có tình trạng viêm ở niêm mạc, làm lộ rõ sự khác biệt này, giúp choviệc đánh giá trên nội soi dễ dàng hơn Khi phân tích trên kết quả sinh thiết theođường vuông góc với bờ teo niêm mạc, người ta nhận thấy nó còn là đường ranhgiới giữa vùng teo và không teo tuyến trên mô bệnh học Trên một phía của bờteo niêm mạc, hình ảnh các mạch máu hiện rõ trong khi phía còn lại thì không

Ở bên có tình trạng viêm teo, niêm mạc mỏng hơn, và màu nhạt hơn so với bêncòn lại niêm mạc cao với màu đỏ đồng nhất Khái niệm bờ teo niêm mạc có lẽ

dễ gây hiểu lầm, về mặt bản chất, nó chính là bờ acid-kiềm hoặc bờ tuyến mônvị-đáy vị [53]

Nguồn: Quach DT et al, Helicobacter (2013) [86]

Hình 1.1 Mức độ nặng của TNMNS theo Kimura – Takemoto

Sự tiến triển của teo niêm mạc dạ dày bắt đầu từ vùng hang vị, sau đó lan lênthân vị Sự lan rộng của tổn thương teo niêm mạc xảy ra mạnh hơn ở phía bờcong nhỏ [4] Do đó, dựa trên bờ teo niêm mạc, TNMNS được phân chia thành

2 dạng là dạng đóng C (close) khi bờ teo niêm mạc vẫn còn quan sát được ởtrên bờ cong nhỏ và dạng mở O (open) khi bờ teo niêm mạc không còn giới hạn

ở bờ cong nhỏ mà đã lan đến thành trước và thành sau của dạ dày [53]

Dạng C và O lại được chia nhỏ thành 6 mức độ:

- C-1: bờ teo niêm mạc nằm hoàn toàn ở hang vị

- C-2: bờ teo niêm mạc bắt đầu từ bờ cong lớn của hang vị, đi đến thànhtrước và cắt ngang bờ cong nhỏ, tạo thành một vòng đối xứng Bờ teoniêm mạc tạo thành đường parabol phía trên góc bờ cong nhỏ nhưngchưa vượt quá ½ dưới của thân vị

- C-3: bờ teo niêm mạc tương tự C-2, và đã lên đến ½ trên của thân vị

- O-1: bờ teo niêm mạc nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày. .

- O-2: bờ teo niêm mạc nằm giữa thành trước dạ dày.

- O-3: bờ teo niêm mạc nằm giữa nằm giữa thành trước dạ dày và bờcong lớn

Dựa trên phân loại teo niêm mạc trên nội soi của Kimura-Takemoto, tìnhtrạng TNMNS được chia thành 3 mức độ lan rộng [49]:

- TNMNS mức độ nhẹ, tương ứng với C-1, C-2

- TNMNS mức độ vừa, tương ứng với: C-3, O-1

- TNMNS mức độ nặng, tương ứng với: O-2, O-3

Độ nặng của TNMNS có mối tương quan với giai đoạn của viêm teo dạ dàytheo OLGA Đồng thời, độ nặng của TNMNS cũng có mối liên quan trực tiếpvới nguy cơ UTDD [103], [111] Shichijo và cộng sự theo dõi 573 bệnh nhântrong thời gian 6,3 năm, ghi nhận 21 trường hợp tiến triển UTDD, những trườnghợp teo niêm mạc nặng làm tăng nguy cơ UTDD Cụ thể, nguy cơ UTDD tạithời điểm 5 năm ở nhóm không có teo niêm mạc/teo mức độ nhẹ, nhóm teomức độ vừa và nhóm teo mức độ nặng lần lượt là 0,7%, 1,9% và 10% [94]

1.2.2.2 Đánh giá teo niêm mạc trên mô bệnh học

Khi không có tình trạng teo niêm mạc thật sự, vẫn có thể quan sát được bờteo niêm mạc Như đã đề cập, bờ teo niêm mạc trong trường hợp này chỉ là ranhgiới giữa các tuyến môn vị và đáy vị Trong trường hợp này, cần xác nhận tìnhtrạng teo niêm mạc trên mô bệnh học Việc dự đoán nguy cơ ung thư dựa trênđánh giá chính xác mô bệnh học niêm mạc dạ dày đã được chấp nhận rộng rãi[53], [94]

Nguồn: M Rugge et al, Digestive and Liver Disease (2008)[90]

Hình 1.2 Tuyến niêm mạc dạ dày bình thường và teo niêm mạc

Vị trí (1) tuyến niêm mạc hang vị bình thường với các tế bào chế tiếtnhầy màu vàng Ở vị trí (2) là hình ảnh teo niêm mạc không kèmchuyển sản ruột: số lượng tuyến giảm, cấu trúc tuyến bị co lại, chiềudài không đến phần đáy của lớp niêm mạc (3) Teo niêm mạc cóchuyển sản ruột: cấu trúc tuyến đơn giản, nhìn tương tự cấu trúc hẻmtuyến ở ruột Ở hình (4) là cấu trúc tuyến thân vị bình thường (5) Teoniêm mạc không kèm chuyển sản: tuyến đơn giản, chiều dài tuyếnkhông vươn đến phần đáy niêm mạc (6) Chuyển sản giả môn vị ởtuyến thân vị

.

1.2.3.1 Định nghĩa

Chuyển sản là tình trạng thay thế về mặt kiểu hình của một tế bào sinh dưỡng

đã biệt hóa bằng một tế bào sinh dưỡng khác mà bình thường không hiện diệntrong cấu trúc mô đó [78] Chuyển sản ruột được định nghĩa là sự thay thế bềmặt, tế bào tiết nhầy và biểu mô hạt ở vùng hang vị và môn vị bằng biểu môruột non Đây là một cơ chế đáp ứng trong điều kiện bất lợi tại vi môi trườngniêm mạc dạ dày [19]

Bệnh sinh của tình trạng chuyển sản ruột là sự tương tác giữa H pylori, đặc

tính di truyền của bản thân và các yếu tố môi trường Mặc dù chuyển sản ruộttừng được gọi là “point of no return”, tức giai đoạn tổn thương mà niêm mạc

dạ dày không hồi phục trở lại như ban đầu Tuy vậy, nhiều nghiên cứu gần đây

đã chỉ ra rằng sau điều trị H pylori, các tổn thương này có chiều hướng phục

hồi [11], [116], [122]

1.2.3.2 Phân loại chuyển sản ruột

Chuyển sản ruột có thể được phân chia theo vị trí tổn thương và đặc điểm tếbào Dựa trên vị trí chuyển sản, có thể phân chia thành chuyển sản ruột khu trú

và chuyển sản ruột lan rộng Chuyển sản ruột khu trú khi vùng niêm mạc tổnthương giới hạn ở vùng hang vị của dạ dày Chuyển sản ruột lan rộng khi tổnthương xảy ra ở ít nhất 2 vùng của dạ dày, gồm thân vị cộng với hang vị và/hoặcgóc bờ cong nhỏ Khi chỉ xuất hiện chuyển sản ruột tại thân vị, đồng nghĩa vớichuyển sản ruột lan rộng, vì chuyển sản ruột ở hang vị luôn xảy ra trước khixuất hiện ở thân vị Sự âm tính của chuyển sản ruột ở hang vị là do sinh thiếttại vị trí niêm mạc bình thường do sự phân bố của chuyển sản ruột theo từngmảng [25]

Chuyển sản ruột có thể được phân loại theo đặc điểm tế bào Dựa vào sự hiệndiện của enzyme tiêu hóa của ruột non, chuyển sản ruột được chia thành hailoại: chuyển sản ruột hoàn toàn và chuyển sản ruột không hoàn toàn Về bảnchất, ở dạng chuyển sản ruột hoàn toàn, tuyến chuyển sản chế tiết hầu hết, hoặctất cả các enzyme tiêu hóa của ruột non Trong khi ở dạng chuyển sản ruộtkhông hoàn toàn, những enzyme này không hiện diện hoặc chỉ có một phần Sựphân biệt 2 dạng này thực hiện trên mô bệnh học Chuyển sản ruột hoàn toànđược chẩn đoán khi có sự hiện diện của tế bào đài, bờ bàn chải, tế bào ruột ưaacid Chuyển sản ruột không hoàn toàn được chẩn đoán khi có sự hiện diện của

tế bào biểu mô kiểu đại tràng, với nhiều giọt nhầy kích thước khác nhau trongbào tương, và không có bờ bàn chải [25]

Ngoài ra, dựa trên đặc điểm của mucin do biểu mô niêm mạc tiết ra, chuyển

sản ruột được chia thành 3 loại Loại I (chuyển sản ruột hoàn toàn): cấu trúc tuyến chứa các tế bào đài tiết sialomucin Loại II (chuyển sản ruột không hoàn toàn): tế bào đài chế tiết sialomucin, xuất hiện các tế bào trụ tiết acid sialomucin

và mucin trung tính Loại III (chuyển sản ruột không hoàn toàn): tế bào đài chế

tiết sialomucin hoặc sulphomucin, tế bào trụ chế tiết sulphomucin [38] Chuyểnsản ruột có thể kèm teo hoặc không kèm teo niêm mạc dạ dày Teo niêm mạc

dạ dày kèm chuyển sản ruột khi sự chuyển sản xảy ra trên toàn bộ chiều dàimột đơn vị tuyến nguyên thủy Nếu sự chuyển sản khu trú ở vùng khe tuyến thìchỉ ghi nhận chuyển sản ruột một phần mà không được gọi là teo niêm mạc[91]

1.2.4.1 Định nghĩa:

Loạn sản là giai đoạn tổn thương niêm mạc ngay trước khi chuyển tiếp thànhung thư, được định nghĩa là những tân sinh trong biểu mô và không có bằng .

chứng xâm lấn mô [23] Trên nội soi, có thể bỏ sót tổn thương loạn sản vànhững tổn thương này chỉ có thể phát hiện bằng sinh thiết ngẫu nhiên Dù vậy,hầu hết tổn thương loạn sản xuất hiện trong nhóm có teo niêm mạc trên nội soi

ở mức độ vừa đến nặng [87]

1.2.4.2 Phân loại loạn sản

Trước đây, đối với tổn thương tân sinh trong biểu mô, các chuyên gia giảiphẫu bệnh (GPB) phương Tây thường sử dụng thuật ngữ u tuyến (adenoma)dành cho tổn thương dạng nhô cao và loạn sản (dysplasia) dành cho tổn thươngdạng phẳng hoặc dạng lõm Bản chất lành tính được thể hiện ở chỗ tổn thươngnày giới hạn, nhưng có nguy cơ cao sẽ tiến triển thành dạng xâm lấn Độ thấp

và độ cao được phân biệt dựa vào đặc điểm của nhân, nằm ở nửa dưới hoặc nửatrên của tế bào Trong khi đó, ở Nhật Bản, ngay cả những tổn thương còn giớihạn, chưa xâm lấn lớp đệm nhưng có thể chẩn đoán ung thư dựa vào sự thayđổi của tế bào (nhân kích thước to, tròn, mất phân cực) và thay đổi cấu trúctuyến, dẫn đến khái niệm ung thư tại chỗ “carcinoma in situ” của các nhà GPBNhật Bản Do đó, việc đi đến sự thống nhất trong mô tả thuật ngữ về loạn sản

là rất cần thiết Năm 1998, 31 chuyên gia GPB từ 12 quốc gia cùng họp tạiVienna, thống nhất lại bảng phân loại dành cho tổn thương tân sinh trong biểu

mô (bảng 1.2) Sự ra đời của phân loại Vienna, giúp cải thiện đáng kể mức độthống nhất trong đánh giá những tổn thương này, với trọng số kappa tăng từ0,16 lên 0,55 [92]

Bảng 1.2 Bảng phân loại Vienna về tân sinh trong biểu mô [92] Phân loại Mô tả

1 Không có tân sinh/loạn sản

2 Không xác định chắc chắn có tân sinh/loạn sản

3 Tân sinh độ thấp không xâm lấn

(loạn sản/u tuyến độ thấp)

4 Tân sinh độ cao không xâm lấn

4.1 Loạn sản/u tuyến độ cao4.2 Ung thư biểu mô không xâm lấn (ung thư biểu mô tại chỗ)4.3 Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm lấn

5 Tân sinh xâm lấn

5.1 Ung thư biểu mô trong lớp niêm mạc5.2 Ung thư biểu mô từ lớp dưới niêm mạc trở đi

Không phải tất cả các bệnh nhân có tổn thương viêm dạ dày mạn trên môbệnh học đều có nguy cơ tiến triển đến UTDD như nhau Dựa vào các tổnthương tiền UTDD, bệnh nhân được phân thành nhóm có nguy cơ cao và nhóm

có nguy cơ UTDD Nhóm nguy cơ cao UTDD: khi có ít nhất một trong các tiêuchí: loạn sản, viêm dạ dày giai đoạn nặng theo OLGA (giai đoạn 3-4), chuyểnsản ruột lan rộng hoặc chuyển sản ruột loại không hoàn toàn Nhóm có nguy cơUTDD: khi có viêm dạ dày mức độ nặng trên ít nhất 1 vị trí, hoặc chuyển sảnruột ở hang vị và không có yếu tố thuộc nhóm nguy cơ cao [84]

.

Những bệnh nhân viêm dạ dày mạn teo có nguy cơ tiến triển UTDD hàngnăm là 0,1% - 0,5% Trong đó, bệnh nhân châu Á có nguy cơ UTDD cao hơn

so với châu Âu [96]

Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm H pylori tiến triển chuyển sản ruột, và trong

số đó, có 7% sẽ tiến tới UTDD [19] Những con số này sẽ trở nên có ý nghĩa ở

các khu vực như Việt Nam, có tỷ lệ nhiễm H pylori lên đến trên 70% trong dân

số chung Theo nghiên cứu của Huan Song và cộng sự cho thấy, sau 20 nămtheo dõi, cứ 39 trường hợp chuyển sản ruột sẽ có 1 trường hợp tiến triển thànhUTDD [95] Tuy nhiên, có sự khác biệt về nguy cơ giữa các dạng chuyển sảnruột khác nhau Nhóm chuyển sản ruột loại không hoàn toàn hoặc chuyển sảnruột lan rộng là yếu tố nguy cơ cao của UTDD Chuyển sản ruột hoàn toàn vàchuyển sản ruột không hoàn toàn sẽ chuyển thành loạn sản với tần suất lần lượt

là 20% và 33% sau 1 năm theo dõi Những bệnh nhân chuyển sản ruột loại I,loại II và loại III có nguy cơ UTDD hàng năm lần lượt là 1,3%, 2,8% và 9,8%[62]

Tác giả de Vries theo dõi trên 8.178 bệnh nhân loạn sản, nhận thấy đối vớiloạn sản nhẹ đến trung bình có tỷ lệ chuyển thành UTDD hàng năm là 0,6%trong khi loạn sản nặng là 6% [26] Theo Huan Song, sau 20 năm theo dõi, cứ

19 trường hợp loạn sản sẽ có 1 trường hợp tiến triển thành UTDD [95] Nhữngbệnh nhân này, nếu không thấy tổn thương trên nội soi ánh sáng trắng, đượckhuyến cáo thực hiện nội soi độ phân giải cao có nhuộm màu (màu ảo hoặcbằng thuốc nhuộm) tại đơn vị chuyên sâu để thực hiện sinh thiết Bệnh nhânloạn sản độ cao có tổn thương phát hiện được trên nội soi cần cắt bỏ tổn thương

để chẩn đoán mô bệnh học chính xác hơn Những bệnh nhân này cần được thựchiện nội soi sinh thiết mỗi 6 tháng để theo dõi và đánh giá tổn thương Với loạnsản độ thấp, bệnh nhân được khuyến cáo nội soi lần tiếp theo sau không quá 12

1.2.2.1 Nhiễm H pylori

Nhiễm H pylori đóng vai trò quan trọng dẫn đến UTDD, với 89% UTDD có thể qui cho nhiễm H pylori mạn tính [80] Viêm dạ dày do H pylori gần đây

đã được xem là bệnh nhiễm khuẩn dù không có triệu chứng hay biến chứng

[98] Nhiễm H pylori làm tăng 5,9 lần nguy cơ mắc UTDD dạng không phải tâm vị so với nhóm không có nhiễm UTDD [45] Quá trình nhiễm H pylori lâu

dài sẽ chuyển thành viêm dạ dày mạn tính và các tổn thương tiền UTDD trước

khi tiến triển thành UTDD [24] Phòng ngừa nhiễm H pylori và điều trị H pylori trước khi chuyển thành viêm teo dạ dày là biện pháp phòng ngừa UTDD

tiên phát [45] Phòng ngừa thứ phát gồm xác định và giám sát những đối tượngnguy cơ cao nhằm loại bỏ những tổn thương trong biểu mô và UTDD sớm [98]

1.2.2.2 Béo phì và UTDD

Béo phì đã được báo cáo là một yếu tố nguy cơ của UTDD Cơ chế còn chưa

rõ ràng Tình trạng béo phì có thể làm thúc đẩy khả năng sinh ung bằng tươngtác qua trung gian cytokine giữa mô viêm ở dạ dày và mô mỡ [35] Theo Yang,nguy cơ UTDD tăng khi BMI ≥ 25 [120] Fan và cộng sự thực hiện phiên cứutheo dõi 30 năm ở gần 30.000 người khỏe mạnh, cũng ghi nhận mối liên quangiữa béo phì và UTDD vùng tâm vị [36]

1.2.2.3 Vai trò của hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của UTDD.Những người đã từng hút thuốc lá có nguy cơ UTDD cao hơn so với nhóm chưatừng hút với OR =1,2 (95% CI: 1,09–1,32) [27] Ước tính thuốc lá góp phầnvào khoảng 9-25% trường hợp UTDD Dựa trên dữ liệu từ 118 quốc gia trongnghiên cứu của Peleteiro và cộng sự, ước tính hút thuốc lá gây 160.200 trườnghợp UTDD vào 2012, và dự kiến con số này là 165.600 vào năm 2020 [77]. .

Tỷ lệ các tổn thương tiền UTDD trong các nghiên cứu trên thế giới tươngđối khác nhau: tỷ lệ viêm dạ dày mạn teo từ 12,8% - 75,3% [15], [88], tỷ lệchuyển sản ruột từ 4,3%-19,1% [64] Tác giả Hà Thị Việt Nga (2007), thựchiện nghiên cứu trên 129 bệnh nhân khó tiêu không loét, ghi nhận tỷ lệ teo niêmmạc, chuyển sản ruột và loạn sản lần lượt là 75,3%, 24,3% và 14,7% [10] Tácgiả Quách Trọng Đức (2011), nghiên cứu trên 280 bệnh nhân có triệu chứngtiêu hóa trên; ghi nhận tổn thương teo niêm mạc, chuyển sản ruột và loạn sản

có tỷ lệ lần lượt là 58,6%, 28,9% và 2,5% [5] Theo tác giả Lê Quang Tâm(2012), tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày và chuyển sản ruột ở bệnh nhân có triệuchứng tiêu hóa trên là 36,25% và 25% (n=240) [12]

Nhiều tác giả báo cáo tỷ lệ các loại tổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khótiêu Tuy nhiên các nghiên cứu nêu trên không cho biết tỷ lệ tổn thương tiềnUTDD nói chung Thứ hai, các nghiên cứu thường không loại trừ những bệnh

nhân đã từng được điều trị H pylori Sau tiệt trừ H pylori, một số tổn thương

vẫn tiếp tục tiến triển [89] Điều này có thể ảnh hưởng đến việc diễn dịch kết

quả bất tương xứng giữa tỷ lệ tổn thương tiền UTDD và tỷ lệ nhiễm H pylori.

Nội soi TQ-DD-TT rất thường được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứngkhó tiêu Tuy các tổn thương tiền UTDD không gây triệu chứng nói trên, nhưngvới tỷ lệ UTDD cao trong dân số, quá trình nội soi là cơ hội để tầm soát các tổnthương tiền UTDD ở những bệnh nhân này [85] Đây là mối quan tâm chínhcủa chúng tôi Việc thực hiện các cận lâm sàng chuyên sâu để tìm kiếm bấtthường gây triệu chứng khó tiêu không được khuyến cáo thực hiện thường qui

và cũng nằm ngoài mục tiêu của nghiên cứu này [97]

Với tỷ lệ khó tiêu lên đến 30% như đã đề cập, việc lựa chọn chiến lược chẩnđoán là rất cần thiết Kế hoạch này cần đạt được sự cân bằng giữa việc hiệu quảtrong điều trị triệu chứng, tiết kiệm chi phí nhưng đồng thời không bỏ sót nguy

cơ UTDD Lựa chọn cách tiếp cận phụ thuộc điều kiện kinh tế xã hội và nguồn

lực y tế, tỷ lệ nhiễm H pylori và nguy cơ UTDD ở các vùng khác nhau.

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán khó tiêu theo Hội Tiêu Hóa Nhật Bản [65]

.

1.3.1.1 Chẩn đoán nhiễm H pylori

Xác định nhiễm H pylori và tiệt trừ nếu có là một trong những bước quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân khó tiêu Chiến lược tìm và diệt H pylori không

chỉ hiệu quả trong thuyên giảm triệu chứng mà còn có lợi ích dài hạn, bao gồm

giảm nguy cơ UTDD và chi phí từ những bệnh lý do H pylori gây ra Tại Nhật Bản, chiến lược điều trị tất cả những trường hợp nhiễm H pylori giúp giảm

được gánh nặng y tế do UTDD và các bệnh lý liên quan [17] Việt Nam là một

quốc gia có tỷ lệ nhiễm H pylori cao [5], [7] Do đó, việc tiệt trừ H pylori là

một lựa chọn thích hợp để giảm được gánh nặng y tế Tuy vậy, theo tác giả Li

(2005), chiến lược tìm và diệt H pylori sẽ bỏ sót 72% số bệnh nhân UTDD

dưới 45 tuổi [56] Do đó, việc tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân nội soi sẽ khácnhau ở từng quốc gia

1.3.1.2 Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

Mục đích nội soi TQ-DD-TT ở bệnh nhân khó tiêu nhằm chẩn đoán phânbiệt những tổn thương thực thể có thể giải thích triệu chứng Theo Ford, nhữngbất thường có ý nghĩa về mặt lâm sàng trên nội soi TQ-DD-TT bao gồm: viêmthực quản trào ngược, thực quản Barrett, loét dạ dày-tá tràng, UTDD và ungthư thực quản Tổn thương được ghi nhận thường gặp nhất trên nội soi là viêmthực quản trào ngược, trong khi đó, thực quản Barrett và ung thư chỉ ghi nhậndưới 1% trường hợp [39], [99]

Bệnh nhân khó tiêu cần được nội soi TQ-DD-TT và thực hiện sinh thiết khi

có một trong những đặc điểm báo động sau đây: sụt cân không chủ ý, nuốt khó tiến triển, nuốt đau, thiếu máu thiếu sắt không giải thích được, có khối có thể

sờ được ở bụng, nôn ra máu hoặc đi tiêu ra máu, tiền căn UTDD gia đình [105].

Các nghiên cứu cho thấy, từ 74,5% đến 85% trường hợp UTDD có đặc điểm

sống 5 năm chỉ 13% so với 42% ở nhóm UTDD nhưng không có các đặc điểmbáo động [20] Như vậy, tuy các đặc điểm báo động có giá trị giúp phát hiệnUTDD, nhưng phần lớn những trường hợp này đều ở giai đoạn muộn

Độ tuổi là một yếu tố thường được cân nhắc để chỉ định nội soi TQ-DD-TT.Theo Hội Tiêu Hóa Hoa kỳ, nội soi TQ-DD-TT cần được thực hiện ở bệnh nhântrên 60 tuổi (theo Hội Nội Soi Tiêu Hóa Hoa Kỳ là 50 tuổi) [66], [93] Tuynhiên, các báo cáo về độ tuổi UTDD ở châu Á khá trẻ [16] Tỷ lệ bệnh nhânUTDD có độ tuổi dưới 45 ở Trung Quốc, Đài Loan và Hồng Kông lần lượt là11,1%, 5,3% và 10% [56], [57], [112] Theo hướng dẫn của Hàn Quốc năm

2020 về điều trị khó tiêu, độ tuổi nên thực hiện nội soi TQ-DD-TT là 40 [72].Đối với bệnh nhân dưới 40 tuổi và không có các đặc điểm báo động, có thể sử

dụng chiến lược tìm và diệt H pylori Tuy nhiên, theo tác giả Quách Trọng

Đức, tỷ lệ UTDD khởi phát sớm trước 40 tuổi ở Việt Nam lên đến 16,3% [66],[81] Do đó, nếu lấy ngưỡng cắt như các hướng dẫn nêu trên sẽ làm bỏ sót rấtnhiều trường hợp UTDD

Theo Hà Văn Đến (2018), 64,5% bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển đãtừng được nội soi TQ-DD-TT trước đó Trong đó, 90,1% trường hợp mới đượcnội soi trong vòng 2 năm nhưng không phát hiện UTDD [2] Nhiều tổn thươngtiền UTDD hoặc UTDD giai đoạn sớm không thể phát hiện được qua nội soithông thường Sự thiếu thông tin về đặc điểm mô bệnh học trên sinh thiết theo

hệ thống có thể đã làm chậm phát hiện UTDD [5] Việc phát hiện những tổnthương tiền UTDD sẽ giúp bác sĩ lâm sàng có chiến lược theo dõi để phát hiện

và điều trị UTDD ở giai đoạn sớm Việt Nam có hệ thống nội soi rộng khắp,chi phí thấp và sự quan tâm của bệnh nhân về UTDD Đây là lợi thế để thựchiện tầm soát UTDD cơ hội cho người bệnh Tuy nhiên, chưa có sự chuẩn hóaqui trình tầm soát và giám sát những bệnh nhân có nguy cơ cao UTDD [2],[110]

.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân khó tiêu đến khám tại phòng khám ngoại trú và được chỉ định nộisoi TQ-DD-TT tại khoa Nội soi của bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ ChíMinh

Bệnh nhân khó tiêu không loét

− Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên

− Có triệu chứng khó tiêu thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng theoRome IV

− Không sử dụng kháng sinh hoặc các thuốc viên trong 4 tuần qua với cácmục đích điều trị giảm đau không rõ loại, điều trị thiếu máu cơ tim haybệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi, các bệnh lý dạ dày tá tràng

− Đồng ý tham gia nghiên cứu

− Bệnh nhân từng được chẩn đoán UTDD hoặc tiền căn phẫu thuật cắt dạdày

− Bệnh nhân có hình ảnh viêm thực quản trào ngược, thực quản Barrett, tổnthương nghi ngờ ung thư thực quản trên nội soi

− Loét dạ dày - tá tràng hoặc UTDD

− Tiền căn tiệt trừ H pylori.

− Tiền căn loét dạ dày tá tràng

− Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu 1 tỷ lệ:

n = 𝑍1−𝛼 2⁄

2 ×𝑝(1−𝑝)

𝑑 2Với:

− n là cỡ mẫu nghiên cứu

− α là xác suất sai lầm loại I, chúng tôi chọn α = 0,05, vậy giá trị của

+ Chuyển sản ruột: 19,1% theo nghiên cứu của tác giả Rech(2020), tỷ lệ này theo tác giả Quách Trọng Đức (2011) là 28,9%[5], [88]

+ Loạn sản: theo tác giả Quách Trọng Đức (2011), tỷ lệ loạn sản là2,5%, tỷ lệ này theo nghiên cứu của tác giả Abangah (2016) là8,3% [5], [14]

.