Khảo sát giá trị của các số đo đậm độ trên chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán adenoma tuyến thượng thận

Hầu hết các adenoma đều có nồng độ mỡ nội bào cao, là tiền chất thiếtyếu của hormone vỏ thượng thận [11], đây là một đặc điểm quan trọng để xácđịnh bản chất của tổn thương trên hình CLVT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1.BS CKII TRẦN THỊ MAI THÙY 2.TS VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Danh mục chữ viết tắt ii

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh iii

Danh mục bảng iv

Danh mục biểu đồ v

Danh mục hình vi

Mở đầu 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận 4

1.2 Mô học 6

1.3 Các tổn thương tuyến thượng thận 7

1.4 Các phương tiện hình ảnh khảo sát 8

1.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của adenoma tuyến thượng thận 17

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu 28

2.5 Biến số 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 31

2.7 Quy trình nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 41

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Giới 43

3.2 Tuổi 45

3.3 Giải phẫu bệnh 46

3.4 Vị trí u 47

3.5 Kích thước u 47

3.6 Hình thái u 48

3.7 Tính chất bắt thuốc 48

3.8 Đậm độ u 49

3.9 Chỉ số thải tuyệt đối và tương đối 53

3.10 Giá trị p10 55

3.11 Phân tích biểu đồ 56

3.12 Mối tương quan giữa giá trị trung bình và phân tích biểu đồ 58

3.13 Mối tương quan giữa giá trị p10 và phân tích biểu đồ 59

3.14 Đường cong ROC của các chỉ số từ phân tích biểu đồ, đậm độ trung bình, giá trị ước đoán p10, chỉ số thải tuyệt đối và tương đối 60

Chương 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Giới 63

4.2 Tuổi 63

4.3 Giải phẫu bệnh 64

4.4 Vị trí u 65

4.5 Kích thước u 66

4.6 Hình thái u 67

4.7 Đậm độ u 68

4.8 Chỉ số thải tuyệt đối và tương đối 71

4.9 Giá trị p10 72

4.10 Phân tích biểu đồ 74

4.11 Mối tương quan giữa đậm độ trung bình, p10 và phân tích biểu đồ 78

KẾTLUẬN……… 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Trần Thị Phương Thảo

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Phân tích biểu đồ Histogram analysis

U mạch máu dạng hang Cavernous tumor

U nguyên bào thần kinh Neuroblastoma

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 29

Bảng 2.2 Yếu tố kỹ thuật 32

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của u tuyến thượng thận 45

Bảng 3.2 Phân bố u tuyến thượng thận theo vị trí 47

Bảng 3.3 Phân bố u tuyến thượng thận theo kích thước 47

Bảng 3.4 Phân bố u tuyến thượng thận theo hình thái 48

Bảng 3.5 Phân bố u tuyến thượng thận theo tính chất bắt thuốc 49

Bảng 3.6 Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình ở thì không tiêm thuốc tương phản 49

Bảng 3.7 Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình thì không tiêm thuốc tương phản 51

Bảng 3.8 Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị trung bình thì có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch 52

Bảng 3.9 Phân bố u tuyến thượng thận theo chỉ số thải tuyệt đối 53

Bảng 3.10 Phân bố u tuyến thượng thận theo chỉ số thải tương đối 54

Bảng 3.11 Phân bố u tuyến thượng thận theo giá trị p10 55

Bảng 3.12 Phân bố u tuyến thượng thận theo tỉ lệ phần trăm số điểm ảnh âm 56

Bảng 3.13 Phân bố u tuyến thượng thận theo phân tích biểu đồ 57

Bảng 3.14 Giá trị chẩn đoán của các chỉ số đo đạc tương ứng với các ngưỡng dựa vào phân tích đường cong ROC 61

Bảng 4.1 Giải phẫu bệnh của u tuyến thượng thận 64

Bảng 4.2 So sánh đậm độ trung bình của adenoma tuyến thượng thận 69

Bảng 4.3 So sánh phương pháp phân tích biểu đồ 76

Bảng 4.4 Giá trị của các phương pháp đo đậm độ 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố u tuyến thượng thận theo giới của mẫu nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố u tuyến thượng thận theo giới của loại u 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi của u tuyến thượng thận 45

Biểu đồ 3.4 Phân bố các loại u tuyến thượng thận theo giải phẫu bệnh 46

Biểu đồ 3.5 Phân bố đậm độ HU ở nhóm adenoma 50

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa đậm độ trung bình và phân tích biểu đồ 58

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa giá trị p10 và phân tích biểu đồ 59

Biểu đồ 3.8 Các đường cong ROC của các chỉ số từ phân tích biểu đồ, đậm độ trung bình, giá trị ước đoán p10, chỉ số thải tuyệt đối và tương đối 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến thượng thận bình thường 4

Hình 1.2 Tuyến thượng thận dạng phẳng 5

Hình 1.3 Tuyến thượng thận móng ngựa 6

Hình 1.4 Giải phẫu và chức năng tuyến thượng thận 7

Hình 1.5 Adenoma tuyến thượng thận ở một bệnh nhân nữ 43 tuổi có khối choán chỗ tuyến thượng thận phải khoảng 4 năm 11

Hình 1.6 Pheochromocytoma ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi có triệu chứng tăng huyết áp và đau lưng 12

Hình 1.7 Myelolipoma 13

Hình 1.8 Adenoma tuyến thượng thận của một bệnh nhân nữ 45 tuổi 15

Hình 1.9 Adenoma không điển hình 16

Hình 1.10 Minh họa biểu đồ cắt lớp vi tính của các điểm ảnh trong một tổn thương tuyến thượng thận 23

Hình 1.11 Phân phối Gauss tập trung tại đậm độ trung bình 26

Hình 2.1 Cách đo kích thước tổn thương 33

Hình 2.2 Cách đặt ROI tổn thương 34

Hình 2.3 Cách đo và phân tích biểu đồ u tuyến thượng thận phải 35

Hình 2.4 Phân phối của u tuyến thượng thận theo Gauss 36

Hình 2.5 Cách tính p10 37

Hình 2.6 Hình cắt lớp vi tính không tiêm thuốc tương phản, tính toán p10 37

Hình 2.7 Cách tính chỉ số thải 38

Hình 2.8 Lược đồ nghiên cứu 40

Hình 4.1 Kích thước và hình thái tuyến thượng thận 68

Hình 4.2 Đậm độ trung bình của u tuyến thượng thận 71

Hình 4.3 Phân phối Gauss của adenoma 73

Hình 4.4 Adenoma tuyến thượng thận trái điển hình 77

Hình 4.5 Non-adenoma tuyến thượng thận phải 78

Hình 4.6 U tuyến thượng thận phải nghèo mỡ 80

Hình 4.7 U tuyến thượng thận phải 81

Hình 4.8 U tuyến thượng thận trái 83

Hình 4.9 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán u tuyến thượng thận 87

MỞ ĐẦU

Các tổn thương tuyến thượng thận thường được phát hiện tình cờ khi chụpcắt lớp vi tính (CLVT) ở vùng bụng vì bệnh lý khác [26], [28] Hầu hết cáctrường hợp là lành tính, không có chức năng và không cần theo dõi thêm Tuynhiên, một số trường hợp cần phải can thiệp điều trị như adenoma có chức nănghay pheochromocytoma [23] Đối với những bệnh nhân bị ung thư nguyên phát

đã biết ngoài tuyến thượng thận, việc xác định chính xác bản chất của tổnthương tuyến thượng thận là rất quan trọng vì có thể làm thay đổi phác đồ điềutrị [53]; mặc dù tỉ lệ adenoma không triệu chứng ở những bệnh nhân này chiếm

tỉ lệ cao hơn (64 - 74%) so với di căn [26]

Hầu hết các adenoma đều có nồng độ mỡ nội bào cao, là tiền chất thiếtyếu của hormone vỏ thượng thận [11], đây là một đặc điểm quan trọng để xácđịnh bản chất của tổn thương trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản[29], [56] [60] Các tổn thương có đậm độ trung bình (ĐĐTB) < 10 HU trênhình CLVT không tiêm thuốc tương phản hiện là ngưỡng được chấp nhận đểchẩn đoán adenoma, với độ nhạy từ 55% đến 70% và độ đặc hiệu gần như 100%[56], [81] Độ nhạy hạn chế được giải thích là do lượng mỡ nội bào thấp trongkhoảng 30% - 40% u tuyến thượng thận Các u có ĐĐTB > 10 HU thường đượcchụp bổ sung bằng CLVT động học có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch[7], [81], hoặc cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học [52]

Gần đây, kỹ thuật phân tích biểu đồ (PTBĐ) đã cho thấy giá trị chẩn đoántương đối tốt Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nếu tổn thương có ít nhất10% điểm ảnh giá trị HU âm đặc trưng cho một adenoma, cải thiện đáng kể về

độ nhạy mà không mất đi độ đặc hiệu [44], [49], [60], [69] Mặc dù vậy, PTBĐchưa được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng và chưa được đưa

vào hầu hết các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị [38], [61] Mặt khác, do thiếucác nghiên cứu đa trung tâm, và việc đếm điểm ảnh có thể tốn nhiều công sứcnếu không có ứng dụng chuyên biệt [61].

Tuy nhiên, nếu các điểm ảnh trong tổn thương tuyến thượng thận biểuhiện phân phối bình thường (phân phối Gauss), thì bách phân vị thứ 10 có thểđược tính toán dễ dàng khi biết giá trị trung bình và độ lệch chuẩn [33] và thaythế quá trình đếm điểm ảnh Điều này có thể giúp tăng thêm độ nhạy, độ đặchiệu trong chẩn đoán các adenoma không chức năng, hạn chế phải sử dụngthêm các kỹ thuật chẩn đoán khác như chụp CLVT có tiêm thuốc tương phảntĩnh mạch, cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học…, hạn chế sinh thiết hay phẫuthuật không cần thiết

Hiện nay, các phương pháp đo này, chúng tôi chưa ghi nhận báo cáonghiên cứu nào trong nước, còn ở các nước khác cũng chưa nhiều và riêng lẻ.Với những lợi điểm như trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác địnhgiá trị của phương pháp PTBĐ, ước tính tỷ lệ phần trăm thứ 10 từ giá trị ĐĐTB

và độ lệch chuẩn so với phép đo giá trị ĐĐTB trong chẩn đoán tổn thươngadenoma tuyến thượng thận, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh, với các câu hỏi nghiên cứu:

1 Đặc điểm hình ảnh X-quang CLVT của u tuyến (adenoma) tuyến thượng thận như thế nào?

2 Có thể chẩn đoán phân biệt adenoma của tuyến thượng thận với các loại u khác không phải u tuyến (non-adenoma) bằng chụp CLVT không tiêm thuốc tương phản được không?

Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảosát giá trị của các số đo đậm độ trên chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoánadenoma của tuyến thượng thận” với các mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh X-quang CLVT adenoma của tuyến thượng thận

2 Đánh giá giá trị của các phép đo trên chụp CLVT không tiêm thuốc tươngphản trong chẩn đoán adenoma của tuyến thượng thận

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận nằm vùi trong mô mỡ ở cực trên của thận [77].Hình dạng: hình chữ V, hay hình chữ Y ngược Gồm 2 chi và phần thânnối nhau ở phía trước

Các chi có chiều dài 4 – 5cm, độ dày bình thường < 10mm

Bề rộng thân: bên phải < 0,79 mm, bên trái < 0,6 mmNgoài hai tuyến thượng thận bình thường, đôi khi có những tuyến thượngthận phụ ở trong bụng hay trong vùng chậu

Hình 1.1 Tuyến thượng thận bình thường A Hình CLVT mặt phẳng

cắt ngang không tiêm thuốc mức trên thận phải cho thấy tuyến thượng

thận phải bình thường có dạng hình chữ V mảnh (mũi tên đen) B Hình

cộng hưởng từ mặt phẳng ngang trên hình “out-of-phase” cho thấy hìnhdạng chữ V mảnh của tuyến thượng thận hai bên (mũi tên trắng)

“Nguồn: Navarro, 2018” [48].

Biến thể giải phẫu

Đa số tuyến thượng thận có hình dạng bình thường Tuyến thượng thậnthường vẫn giữ được hình dạng bình thường trong nhóm bệnh nhân bị teo thận

mắc phải hoặc cắt thận đơn giản trước đó Một số trường hợp có bất thườnghình dạng.

Dạng phẳng: mô tả sự xuất hiện bất thường của tuyến thượng thận khi

không có sự hiện diện của thận trong hố thận do bất sản thận hoặc thận lạc chỗ

Tuyến thượng thận có hình dạng phẳng so với hình chữ Y bình thường [57]

Hình 1.2 Tuyến thượng thận dạng phẳng A Hình CLVT mặt cắt

ngang có tiêm tương phản cho thấy tuyến thượng thận phải dạng phẳng

(mũi tên trắng), không thấy thận phải trong hố thận B Hình CLVT mặt

cắt đứng ngang cho thấy thận phải lạc chỗ ở ngay dưới chỗ chia động

mạch chủ bụng (mũi tên trắng) “Nguồn: Daginawala, 2016” [18].

Dạng móng ngựa: Một tuyến thượng thận đơn độc kéo dài qua đường

giữa được gọi là tuyến thượng thận móng ngựa hay hình bướm Là một bấtthường bẩm sinh hiếm gặp gần như chỉ liên quan đến trẻ sơ sinh Tuyến thượngthận dạng móng ngựa có liên quan đến một số dị tật bẩm sinh, như giảm sản(52%), dị tật ống thần kinh (37%), bất thường thận (29%) và dị tật cơ hoành(1%) [64]

Hình 1.3 Tuyến thượng thận móng ngựa A Hình CLVT mặt cắt ngang không tiêm thuốc tương phản B Hình cộng hưởng từ T2W mặt

cắt ngang tương ứng cho thấy một tuyến thượng thận đơn độc kéo dàiqua đường giữa dạng hình “cánh bướm” hoặc “móng ngựa” (vòng tròn

đen) “Nguồn: Hursoy, 2018” [31].

Lớp cung: tiết ra các corticoid khoáng, chất chính là aldosteron Là nguồn

gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản thể nốt gây nên hội chứng Conntrên lâm sàng

Lớp bó: tiết ra corticoid đường, chủ yếu là cortisol và androgen.

Lớp lưới: sản xuất hormone androgen.

1.2.2 Tủy thượng thận

Bào tương chứa những hạt chế tiết bắt màu khi cố định bằng các dung dịch

có muối chrom, nên gọi là tế bào chrom Tiết ra các catecholamin là adrenalin,noradrenalin và dopamine

Hình 1.4 Giải phẫu và chức năng tuyến thượng thận Vỏ gồm lớp

cung ở ngoài cùng tiết aldosteron, lớp bó ở giữa tiết cortisol và lớp lưới

trong cùng tiết androgens Tủy thượng thận tiết catecholamin “Nguồn:

Yeoh, 2019”[80].

1.3 Các tổn thương tuyến thượng thận

Adenoma: lành tính, thường không có triệu chứng Đa phần các tổn

thương đồng nhất, giới hạn rõ, kích thước dưới 3 cm [56].

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận: ác tính, có thể là chức năng hoặc

không chức năng [41], thường có xu hướng hoạt động nội tiết, lâm sàng phổbiến nhất là tăng huyết áp Đa phần u có kích thước lớn >6 cm và hoạt độngcủa hormon tương quan nghịch với kích thước [54] Đậm độ thường khôngđồng nhất Đặc tính thải thuốc của pheochromocytoma khác nhau, và có thểgiống adenoma Tuy nhiên, kích thước lớn và tính không đồng nhất có tính tincậy hơn giá trị thải thuốc trong chẩn đoán Thường di căn gan Xâm lấn tĩnh

mạch chủ dưới là một biến chứng của ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhưnghiếm khi xảy ra[35].

Pheochromocytoma: Là một khối u lành tính của tuyến thượng thận, nhưng

9% các khối u có thể là ác tính [27], [63] Kích thước thay đổi, vỏ bao rõ,thường có các vùng hoại tử Các khối u lớn hơn có xu hướng không đồng nhấthơn, có tỷ lệ xuất huyết hoặc hoại tử cao hơn

Ganglioneuroma: Là khối u lành tính và biệt hóa tốt, thường gặp ở người

trẻ (trước 20 tuổi), không hoạt động nội tiết, phát triển chậm và được phát hiệntình cờ; thường bị vôi hóa, hoại tử hoặc xuất huyết [32], [79]

Myelolipoma: không phổ biến và lành tính, thường chứa mỡ đại thể, đa

phần không triệu chứng nhưng có thể to ra và xuất huyết, không xâm lấn [3],[19]

Di căn: Là tổn thương ác tính phổ biến nhất Kích thước đa dạng, ở một

hoặc hai bên, bờ không đều và không đồng nhất Ở những bệnh nhân không cótiền sử bệnh ác tính, chỉ có 2% u tuyến thượng thận là di căn, tỉ lệ cao hơn đáng

kể (26% - 73%) ở những bệnh nhân có ung thư khác ngoài tuyến thượngthận[8], [13]

U Collision: là sự cùng tồn tại của hai khối u tiếp giáp nhưng khác biệt về

mô học, một trong hai khối u đó có thể là adenoma nhưng bất kỳ hai loại khối

u nào cũng có thể cùng tồn tại, cả ác tính và lành tính [36], [68] Khi mộtadenoma đã biết thay đổi kích thước hoặc hình dạng, hoặc khi thấy một tổnthương khu trú rõ rệt trong một tổn thương ổn định trước đó và đặc biệt ở nhữngbệnh nhân có khối u ác tính đã biết, nên nghi ngờ có khối u Collision

1.4 Các phương tiện hình ảnh khảo sát

Trước đây có một số phương tiện hình ảnh cổ điển đã được sử dụng đểchẩn đoán u tuyến thượng thận như chụp X quang bụng không chuẩn bị, chụpniệu đồ tĩnh mạch, chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc, chụp mạch máu

nhưng giá trị chẩn đoán không cao, có thể gây một số tai biến, nên hiện naykhông còn được ứng dụng trên lâm sàng.

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính

X-quang CLVT có giá trị chẩn đoán cao đối với các u tuyến thượng thận[17], [76] Đây là phương pháp thăm khám hiệu quả dựa trên sự xem xét cácdấu hiệu sau:

Về kích thước: có thể phát hiện các khối u có kích thước l cm hay thậm

chí nhỏ hơn

Về tỉ trọng: Hầu hết các tuyến thượng thận đều có nồng độ mỡ nội bào

cao, khoảng 30% – 40% u tuyến thượng thận có lượng mỡ nội bào thấp ĐĐTB

từ 10 HU (đơn vị đo tỉ trọng Hounsfield) trở xuống trên hình CLVT không tiêmthuốc tương phản là tiêu chí được chấp nhận nhất để chẩn đoán adenoma, với

độ nhạy từ 55% đến 70% và độ đặc hiệu gần như 100% [11], [44] Nếu tỉ trọngdưới - 20 HU là u mỡ ở tủy thượng thận Khi tỉ trọng trên hình CLVT khôngtiêm thuốc tương phản lớn hơn 10 HU; trên hình sau tiêm thuốc tương phản ởthì tĩnh mạch và thì sau tiêm 15 phút, có tỉ lệ thải thuốc tuyệt đối trên 60% hoặc

tỉ lệ thải thuốc tương đối trên 40% được xác định là adenoma Nếu tỉ lệ thảithuốc thấp hơn, tổn thương có thể là các non-adenoma

Về mức độ ngấm thuốc tương phản: Các nang thượng thận, hoại tử trung

tâm khối u sẽ không ngấm thuốc tương phản sau tiêm

Về mật độ: Khối u có kích thước nhỏ thường có khuynh hướng đồng nhất, trái lại, các khối u kích thước lớn thường có mật độ không đều do chảy

máu hay hoại tử

Về số lượng: Các u tuyến thượng thận hai bên thường gặp là u tuỷ

thượng thận, lymphoma, ung thư thứ phát

Về mức độ lan: X quang CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán mức độ lan

tràn của u tuyến thượng thận tới các tạng lân cận Ngoài ra CLVT còn được sửdụng để tìm kiếm các di căn hạch, gan lách, phổi Đây là dấu hiệu đặc trưngnhất để chẩn đoán bản chất ác tính của u tuyến thượng thận

Về tiến triển: Trước một u tuyến thượng thận cần căn cứ vào kích thước

của khối tổn thương trên hình để có chiến lược điều trị đúng

Adenoma: thường có giới hạn rõ, đồng nhất, đường kính trung bình # 2 –

2.5cm, lớn nhất # 3cm [56] Đậm độ của tổn thương ở thì trước tiêm phụ thuộcvào sự hiện diện của mỡ trong tổn thương Trên hình CLVT không tiêm thuốctương phản, adenoma thường có ĐĐTB từ 0 – 20 HU Một adenoma giàu mỡ(chiếm 70% của tất cả các adenoma) đặc trưng có ĐĐTB nhỏ hơn 10 HU, cácadenoma nghèo mỡ thường nằm trong khoảng từ 10 đến 30 HU trên CLVTkhông tiêm thuốc tương phản Hiếm khi adenoma có xuất huyết, nếu có, thườnggặp ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông

Theo nghiên cứu của Caoili năm 2002 [15], bất kể hàm lượng mỡ,

adenoma thường biểu hiện thải thuốc nhanh, với tỉ lệ thải thuốc tuyệt đối ≥ 60%

và tỉ lệ thải thuốc tương đối ≥ 40%.

Hình 1.5 Adenoma tuyến thượng thận ở một bệnh nhân (BN) nữ 43

tuổi có khối choán chỗ tuyến thượng thận phải khoảng 4 năm A.

Hình CLVT không tiêm thuốc mặt cắt ngang cho thấy một khối choánchỗ ở tuyến thượng thận kích thước 21 mm × 20 mm với bờ rõ, đậm độ

không đồng nhất (mũi tên) B Hình CLVT có tiêm thuốc mặt cắt ngang thì động mạch C Thì tĩnh mạch cho thấy tổn thương bắt thuốc trung bình D Hình giải phẫu bệnh nhuộm HE cho thấy tế bào u giống với tế

bào vỏ thượng thận bình thường với bào tương nhuộm màu nhợt nhạt

“Nguồn: Wang, 2018” [76].

Pheochromocytoma: Trên CLVT không tiêm thuốc tương phản, có đa

dạng hình ảnh, có thể có đậm độ thấp đến đậm độ mô mềm Khoảng hai phần

ba pheochromocytoma là mô đặc, phần còn lại là tổn thương đậm độ hỗn hợphoặc nang [6], [52] Hầu như tất cả các pheochromocytoma ĐĐTB lớn hơn 10HU; tuy nhiên, pheochromocytoma chứa mỡ nội bào có thể có ĐĐTB dưới 10

HU tương tự như adenoma [10], [12] Ngoài ra, xuất huyết có thể làm tăng đậm

độ của u Khoảng 10% u có vôi hóa, thấy rõ nhất trên CLVT không tiêm thuốctương phản [46], [53]

Trên CLVT có tiêm thuốc tương phản, tính bắt thuốc thay đổi, hầu hết cáctrường hợp bắt thuốc của mô đặc [6] Ở thì tĩnh mạch, pheochromocytoma

thường bắt thuốc mạnh hơn so với adenoma [51] Ở thì thải thuốc,pheochromocytoma có thể thay đổi và có thể trùng lặp với các tổn thương lànhtính như adenoma và tổn thương ác tính.

Hình 1.6 Pheochromocytoma ở một bệnh nhân nữ 42 tuổi có triệu

chứng tăng huyết áp và đau lưng A Hình CLVT không tiêm thuốc

mặt ngang cho thấy khối có bờ rõ và đậm độ không đồng nhất ở hốthượng thận hai bên (mũi tên) Khối ở bên trái to hơn, khoảng 60 mm ×

54 mm B Hình CLVT có tiêm thuốc mặt cắt ngang thì động mạch C Thì

tĩnh mạch cho thấy các khối này bắt thuốc mạnh và không đồng nhất D.

Hình giải phẫu bệnh (GPB) nhuộm HE E nhuộm hóa mô miễn dịch CgA

(+++) “Nguồn: Wang, 2018” [76].

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận: tổn thương chủ yếu là mô đặc, một

bên Thường có hoại tử và xuất huyết Các khối u có khuynh hướng xâm lấn

Có khoảng 19 – 33% trường hợp có vôi hóa [38] Tổn thương có xu hướng giữthuốc tương phản trong thì thải thuốc [71].

Neuroblastoma: Tương tự như pheochromocytoma trong hình thái và sinh

lý và do đó tương tự như pheochromocytoma trên tất cả các phương thức hìnhảnh Tuy nhiên, u nguyên bào thần kinh thường gặp hơn ở trẻ nhỏ và có thể khá

lớn Chúng thường biểu hiện sự không đồng nhất trên hình ảnh thứ phát do hoại

tử và xuất huyết Vôi hóa cũng được tìm thấy trong 80 – 90% trên CLVT[42]

Di căn tuyến thượng thận: hình ảnh không đặc hiệu Trên hình CLVT

không tiêm thuốc tương phản u đồng đậm độ hoặc thấp hơn so với cơ bìnhthường, tính thải thuốc đa dạng Di căn từ ung thư tế bào gan và ung thư biểu

mô thận có thể có hình ảnh tương tự như một adenoma [36]

Lymphoma tuyến thượng thận: nguyên phát, thứ phát hoặc cả hai Rất

hiếm và điển hình là hai bên, đồng nhất và có hình dạng giống như tuyến thượngthận [34], [82] Trên CLVT không tiêm thuốc tương phản, tổn thương đồngđậm độ hoặc thấp hơn so với cơ bình thường Sau tiêm thuốc tương phản, tổnthương bắt thuốc từ nhẹ đến trung bình Tổn thương có thể xâm lấn các cấu trúclân cận [82]

Myelolipoma: đơn độc, thường có kích thước lớn (# 10cm) gồm 50 – 90%

là mỡ, 24% có vôi hóa, 75% có vỏ bao giả [47] Thường thải thuốc chậm hơnadenoma

Hình 1.7 Myelolipoma Hình CLVT có tiêm thuốc tương phản mặt

phẳng ngang cho thấy khối có bờ rõ và đậm độ không đồng nhất, cóthành phần mỡ bên trong ở hố thượng thận hai bên (các mũi tên) Khối ở

bên trái to hơn, 80×97 mm và bên phải nhỏ hơn, 34 × 30 mm “Nguồn:

Park, 2017” [55].

1.4.3 Cộng hưởng từ

Các tổn thương tuyến thượng thận có ĐĐTB > 10 HU thường được đánhgiá thêm bằng CLVT tuyến thượng thận có tiêm thuốc tương phản hoặc cộnghưởng từ [66], [65] Cộng hưởng từ được ưu tiên chọn lựa vì không nhiễm xạ,

có thể không cần sử dụng thuốc tương phản, những trường hợp bị chống chỉđịnh CLVT Ngoài ra cộng hưởng từ còn được chỉ định trong những trườnghợp khác như nghi pheochromocytoma, adenoma chức năng, tìmpheochromocytoma ngoài thượng thận, đánh giá giai đoạn u ác tính

Trên hình ảnh cộng hưởng từ, các xung cho nhiều thông tin về đặc điểm utuyến thượng thận ở hình T2W; những xung này cho phép phân biệt tín hiệucủa khối u so với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan, láchhoặc mỡ )

Cộng hưởng từ phân biệt adenoma và các nhóm u ác tính khác dựa vào sựkhác biệt về tần số của các phân tử nước và các phân tử mỡ nội bào Mỡ nộibào được cho là giảm tín hiệu trên hình out-of-phase khi so sánh với hình in-phase

Hình ảnh dịch chuyển hóa học là quan trọng nhất, có độ nhạy 87% và độđặc hiệu 95% [62] Adenoma đặc trưng giảm tín hiệu rõ trên xung xóa mỡ nộibào (in-phase và out-of-phase) Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy PTBĐhình ảnh khuếch tán cho độ chính xác 80-90% trong chẩn đoán phân biệtadenoma với pheochromocytoma [73]

Hình 1.8 Adenoma tuyến thượng thận của một bệnh nhân nữ 45

tuổi Hình T1W in-phase (A) và out-of-phase (B) mặt phẳng ngang cho

thấy tổn thương choán chỗ ở tuyến thượng thận trái giảm tín hiệu rõ rệt

trên hình “out-of-phase” (mũi tên vàng) “Nguồn: Albano, 2019” [5].

Dựa vào các hình thu được từ hình T1W in-phase và out-of-phase, chúng

ta tính các chỉ số cường độ tín hiệu để chẩn đoán adenoma

Thì động mạch hữu ích trong việc đánh giá các tổn thương không xác định

do cộng hưởng từ cũng chẩn đoán dựa vào mật độ mỡ có trong tổn thương

Hình 1.9 Adenoma không điển hình Tổn thương tuyến thượng thận

trái phát hiện tình cờ, đường kính # 2,6 cm, ĐĐTB 40 HU trên CLVTkhông tiêm thuốc tương phản, không giảm tín hiệu trên hình “out-of-

phase” (B) so với hình “in-phase” (A) (mũi tên) “Nguồn: Adam, 2016”

[2]

Do đó, các tổn thương đo 10 - 30 HU có thể được đánh giá thêm bằngchụp CLVT động học tuyến thượng thận có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạchhoặc chụp cộng hưởng từ dịch chuyển hóa học tùy theo mỗi bác sĩ và cơ sở y

tế, còn các tổn thương có ĐĐTB lớn hơn 30 HU thì lựa chọn tốt nhất là CLVTđộng học tuyến thượng thận có tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron

Không được sử dụng như là hình ảnh đầu tiên để phân biệt u tuyến thượngthận với các tổn thương ác tính, chụp CLVT phát xạ positron được sử dụng nhưmột xét nghiệm bổ sung trong các trường hợp khó xác định được sau khi đãchụp CLVT và cộng hưởng từ, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính

đã biết Chất đánh dấu được sử dụng phổ biến nhất, fluorodeoxyglucose, có thểgiúp phân biệt tổn thương tuyến thượng thận lành tính với tổn thương ác tínhvới độ nhạy 74% - 100% và độ đặc hiệu 66% - 100% ở bệnh nhân ung thư cũngnhư ở bệnh nhân không ung thư [4] Tuy nhiên, kết quả âm tính giả có thể xảy

ra ở những tổn thương có đường kính nhỏ hơn 8 mm, bệnh ác tính với độ nhạyfluorodeoxyglucose thấp, u có xuất huyết hoại tử, pheochromocytoma và tổn

thương đã được điều trị bằng hóa trị, kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở một

số adenoma, pheochromocytoma lành tính, các quá trình viêm như bệnh lao,bệnh sarcoid Không có ngưỡng cho chẩn đoán ác tính Định tính so với gan, 0

là thấp hơn gan, 1 là bằng gan, 2 và 3 là cao hơn gan vừa và rất rõ; u tuyếnthượng thận có độ hấp thu fluorodeoxyglucose cao hơn độ hấp thu của gan đượccoi là có nguồn gốc ác tính Định lượng bằng đo giá trị hấp thu chuẩn, lành tínhkhi u có số đo 0,5 – 3,34 giá trị hấp thu chuẩn, di căn khi u có số đo 2,3 – 26,1giá trị hấp thu chuẩn [78]

1.4.5 Chụp xạ hình

Iodine l (NP-59) là chất đánh dấu đối với các tế bào tuyến vỏ thượng thận

có chức năng tiết hormone Khi khu vực tăng độ tập trung tương ứng với hìnhảnh u trên hình thì được chẩn đoán là adenoma Nếu hai hình ảnh trên khôngtương đồng với nhau thì khối u không phải là adenoma mà có thể là di cănthượng thận hoặc u tuyến thượng thận lành tính không tiết hocmon như nang,chảy máu [21]

Xạ hình với [131I]/[123I]-metaidobezylguanidine là một chất tượng tựnoradrenaline để phát hiện tế bào ưa crôm Chỉ định khi tìm pheochromocytomangoài tuyến thượng thận, di căn, u có tính gia đình Là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán pheochromocytoma và paraganglioma chức năng Xạ hình bằng [123I]hoặc [131I]- metaidobezylguanidine, có độ nhạy và độ đặc hiệu 80-90% trongchẩn đoán pheochromocytoma hoặc paraganglioma cũng như trong điều trịnhững u giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật [39], [58], [59], [75].

1.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của adenoma tuyến thượng thận

Chụp CLVT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có giá trị và thường được lựachọn đầu tiên để chẩn đoán adenoma của tuyến thượng thận [5], [50]

Trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản cho thấy có khoảng 70%adenoma tuyến thượng thận có chứa lượng mỡ nội bào cao (chủ yếu là

cholesterol, axit béo và chất béo trung tính), nên các adenoma thường có đậm

độ thấp Ngược lại, hầu hết các tổn thương non-adenoma đều có ít chất béo nộibào, và do đó chúng có đậm độ cao [15], [40]

Đầu tiên, nghiên cứu của Lee [40] trên CLVT không tiêm thuốc tươngphản cho thấy có thể phân biệt được adenoma với các non-adenoma, kết quảĐĐTB của nghiên cứu với adenoma là - 2.2 HU thấp hơn đáng kể so với cáctổn thương non-adenoma (28,9 HU); khi sử dụng ngưỡng 0 HU, có thể phânbiệt được các tổn thương adenoma và non-adenoma với độ nhạy và độ đặc hiệutương ứng là 47% và 100%

Sau đó, nghiên cứu của Korobkin [38] cho kết quả có mối quan hệ tuyếntính nghịch giữa nồng độ mỡ và đậm độ thấp trên hình ảnh CLVT không tiêmthuốc tương phản

Một phân tích tổng hợp [12] của các nghiên cứu công bố sau đó cho thấyrằng nếu đậm độ được nâng lên 10 HU, độ nhạy trở nên cao hơn nhiều (71%)trong khi độ đặc hiệu vẫn cao (98%)

Song [70] nghiên cứu 973 bệnh nhân với 1049 khối u tuyến thượng thận,trong đó 78% là adenoma giàu mỡ với ĐĐTB dưới 10 HU

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, ĐĐTB 10 HU là giá trị ngưỡng được

sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán u tuyến thượng thận giàu mỡ

Có khoảng 30% adenoma nghèo mỡ có ĐĐTB lớn hơn 10 HU trên hìnhCLVT không tiêm thuốc tương phản, tương tự như hầu hết các tổn thương áctính [15], [20], [34], [40], [43] Vì vậy, các tổn thương có ĐĐTB trên hìnhCLVT không tiêm thuốc tương phản lớn hơn 10 HU đều được yêu cầu chụpđộng học tuyến thượng thận có tiêm tương phản tĩnh mạch hoặc bổ sung thêmcác phương tiện hình ảnh khác để chẩn đoán xác định

Các nghiên cứu nhận thấy rằng adenoma bắt thuốc tương phản mạnh trongthì tĩnh mạch và thuốc tương phản trong u cũng bị thải ra nhanh chóng sau 15

phút Trong khi các tổn thương ác tính cũng bắt thuốc tương phản mạnh ở thìtĩnh mạch, nhưng thuốc tương phản bị thải ra khỏi u chậm Nghiên cứu củaSzolar [71] cho thấy tỷ lệ các giá trị đậm độ của tổn thương khi so sánh giữathì trễ 15 phút so với đậm độ của tổn thương trong thì tĩnh mạch có thể giúp

mô tả chính xác các tổn thương tuyến thượng thận Một số nghiên cứu khác [9],[15], [20], [34], [52] đã mô tả một phương pháp mạnh mẽ hơn về mặt lâm sàngbằng cách sử dụng các giá trị ngưỡng phần trăm thải thuốc với độ chính xáccao để chẩn đoán cả u tuyến thượng thận giàu mỡ và nghèo mỡ

Gần đây, PTBĐ CLVT cho cả hình CLVT không tiêm thuốc tương phản

và hình CLVT có tiêm thuốc tương phản [7], [16], [61], [72] Nghiên cứu củaBae [30] cho thấy phương pháp này nhạy hơn phương pháp ngưỡng ĐĐTB 10

HU để chẩn đoán u tuyến thượng thận

Kỹ thuật PTBĐ bao gồm việc đặt một ROI (Region of interest) trênkhoảng một nửa đến hai phần ba diện tích bề mặt tuyến thượng thận, ngoại trừcác khu vực hoại tử để đo giá trị ĐĐTB ROI này được xử lý thêm bằng công

cụ PTBĐ, hiện có trên hầu hết các máy chủ của máy X quang CLVT [30] Cácgiá trị đậm độ riêng lẻ của tất cả các điểm ảnh trong ROI sau đó được vẽ theotần số của chúng Lượng mỡ trong khối tỷ lệ thuận với số lượng điểm ảnh âm(nhỏ hơn 0 HU) bên trong nó

Nghiên cứu của Bae [7] cho thấy 97% adenoma chứa các điểm ảnh âm.85% có hơn 5% điểm ảnh âm và 83% có hơn 10% điểm ảnh âm Không có dicăn nào có điểm ảnh âm [26] Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu PTBĐsau đó ghi nhận các điểm ảnh âm ở cả adenoma và non-adenoma, bao gồm dicăn, pheochromocytoma và ung thư tuyến thượng thận [33], [60] Ho [7], [29]

đã báo cáo tỷ lệ khoảng 50% adenoma nghèo mỡ có nhiều hơn10% điểm ảnh

âm, so với 100% adenoma giàu mỡ Các tác giả khác báo cáo độ nhạy là 85 91% trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu cao cho adenoma [26], [29]

-Do đó, PTBĐ trên hình CLVT không tiêm thuốc tương phản có thể được

sử dụng như một công cụ bổ trợ cho các giá trị ĐĐTB vì sự kết hợp của giá trịĐĐTB dưới 10 HU hoặc lớn hơn 10% điểm ảnh âm sẽ xác định chính xác 91%adenoma so với 66% khi chỉ sử dụng đơn độc giá trị ĐĐTB [26], [29]

Trên CLVT có tiêm thuốc tương phản, ngưỡng điểm ảnh âm 10% trở lênbiểu thị adenoma với độ nhạy 12% và độ đặc hiệu 99% Mặc dù độ đặc hiệucủa PTBĐ trong chẩn đoán adenoma trên CLVT có tiêm thuốc tương phản làcao khi sử dụng ngưỡng điểm ảnh âm 10%, nhưng độ nhạy thấp sẽ không cólợi trong ứng dụng lâm sàng [33], [60] Tuy nhiên, đôi khi nó có thể tăng cường

bổ sung cho chẩn đoán

Ứng dụng lâm sàng thực tế nhất của PTBĐ là một công cụ bổ trợ choCLVT không tiêm thuốc tương phản, có thể cải thiện độ nhạy đến gần 90%trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu cao cho adenoma Tuy nhiên, phương phápnày phụ thuộc vào loại máy CLVT, kỹ thuật chụp và phần mềm xử lý do đậm

độ HU của từng điểm ảnh sẽ phụ thuộc vào số lượng dãy đầu dò, độ dày lát cắt,

độ mở ống chuẩn trực, mức kVp và phần mềm hậu xử lý biểu đồ và hầu hết các

cơ sở y tế chưa sử dụng thường xuyên phương pháp phân tích này [7], [45],[60] Mặt khác, còn do thiếu các nghiên cứu đa trung tâm và việc đếm điểmảnh có thể tốn nhiều công sức nếu không có phần mềm cụ thể [61]

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu khảo sát các số đo ĐĐTB, tính toán chỉ

số p10 và phân tích biểu đồ từ vùng ROI nhằm hướng đến chẩn đoán adenoma

và non-adenoma [7], [33], [60], [61]

Có nhiều tác giả đưa ra các cách đặt vùng ROI hình tròn hoặc hình bầudục vào tổn thương tuyến thượng thận [26], [33], [45], [61] Có 4 phương phápchính: ROI một vùng nhỏ của tổn thương, ROI toàn bộ tổn thương trên mặtphẳng tái tạo có thiết diện lớn nhất qua tổn thương, ROI toàn bộ u và ROI một

vùng chiếm ít nhất một nửa đến hai phần ba diện tích thiết diện qua tổn thương.

Từ các nghiên cứu, các tác giả đồng thuận nên ROI một vùng chiếm ít nhất mộtnửa đến hai phần ba diện tích thiết diện qua tổn thương ở vùng trung tâm thiếtdiện và tránh các vị trí nghi hoại tử, xuất huyết, đóng vôi Cơ sở của phươngpháp này được lý giải: việc đo ở trung tâm tổn thương nhằm tránh hiệu ứng bánphần từ mỡ sau phúc mạc xung quanh, ROI một vùng lớn nhằm thu thập được

số lượng điểm ảnh lớn để đại diện cho tổn thương và khắc phục nhược điểmcủa phương pháp ROI vùng nhỏ - dễ gây ra hiện tượng không đủ mẫu, ảnh giảthiếu photon và không đủ đặc trưng cho tổn thương Các tác giả cũng thốngnhất ROI trên độ mở ống trực chuẩn 2,5 – 3 mm nhằm giảm hiện tượng ảnh giảthiếu photon ở lát cắt mỏng và giảm hiệu ứng bán phần từ lát cắt dày [7], [26],[33], [38]

để đánh giá những tổn thương tuyến thượng thận có ĐĐTB > 10 HU

Adenoma ở tuyến thượng thận có đặc điểm bắt thuốc và thải thuốc nhanhhơn so với non-adenoma nên nhiều nghiên cứu tập trung khảo sát chỉ số thảituyệt đối và tương đối nhằm chọn ngưỡng cắt để phân biệt hai nhóm tổn thươngnày Từ phân tích đường cong ROC, các nghiên cứu cho kết quả ngưỡng chỉ sốthải tuyệt đối 50 – 60% và tương đối 37,5 – 40% với thì muộn từ 10 - 15 phút

để phân biệt hai loại tổn thương với độ nhạy 88-100%, độ đặc hiệu 61-100%[9], [34], [38], [56], [71]

Theo một nghiên cứu Caoili năm 2000 [14], để phân biệt adenoma vànon-adenoma, nghiên cứu có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu là 95% khi chọnngưỡng 60% cho chỉ số thải tuyệt đối; độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu là 93% khichọn ngưỡng giá trị 40% cho chỉ số thải tương đối

Caoili cũng báo cáo nghiên cứu khác vào năm 2002 [15], cho độ nhạy là76%, độ đặc hiệu là 92% khi chọn ngưỡng 60% cho chỉ số thải tuyệt đối; độ

nhạy là 82%, độ đặc hiệu là 94% khi chọn ngưỡng giá trị 40% cho chỉ số thảitương đối.

Các chỉ số thải tuyệt đối và chỉ số thải tương đối được tính toán dựa vàoĐĐTB của tổn thương ở thì không thuốc, thì có tiêm thuốc tương phản tĩnhmạch sau 60 giây và thì muộn 15 phút sau tiêm thuốc tương phản, theo côngthức sau:

𝐶ℎỉ 𝑠ố 𝑡ℎả𝑖 𝑡𝑢𝑦ệ𝑡 đố𝑖

= 𝑇ℎì 𝑡ĩ𝑛ℎ 𝑚ạ𝑐ℎ (𝐻𝑈) − 𝑇ℎì 𝑚𝑢ộ𝑛 (𝐻𝑈)𝑇ℎì 𝑡ĩ𝑛ℎ 𝑚ạ𝑐ℎ (𝐻𝑈) − 𝑇ℎì 𝑘ℎô𝑛𝑔 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 (𝐻𝑈) × 100%

dù chỉ có 10,9% (20 trong số 184) adenoma có giá trị ĐĐTB ≤10 HU trên hìnhảnh CLVT có tiêm thuốc tương phản, 52,7% (97 trong số 184) trong số chúng

có thể được chẩn đoán do sự hiện diện của điểm ảnh âm khi sử dụng phươngpháp PTBĐ CLVT Trong nghiên cứu này, không có di căn nào có giá trị ĐĐTB

≤10 HU hoặc chứa các điểm ảnh âm Mặc dù không có điểm ảnh âm trongnhóm di căn, họ không chắc chắn rằng sự hiện diện của bất kỳ điểm ảnh âmnào có thể được coi là bằng chứng cụ thể 100% trong chẩn đoán u tuyến thượngthận Do đó, các tác giả khuyến nghị sử dụng ngưỡng 10% điểm ảnh âm làmtiêu chí thích hợp để chẩn đoán adenoma do tỷ lệ điểm ảnh âm thấp nhất trongnhóm adenoma đo được ít hơn 10 HU trên hình ảnh CLVT có tiêm thuốc tươngphản được phát hiện là 9,8% Trong nghiên cứu này, phương pháp PTBĐ vớigiá trị ngưỡng điểm ảnh âm 5% và 10%, đã đạt được độ nhạy tương ứng là35,9% và 27,7%, kết quả có thể được xem là tốt hơn nhiều so với giá trị độnhạy 10,9% mà họ thu được bằng phương pháp ngưỡng ĐĐTB 10 HU

Hình 1.10 Minh họa biểu đồ cắt lớp vi tính của các điểm ảnh trong

trục y biểu thị số lượng điểm ảnh với HU tương ứng Bae cho thấy rằng nếu sốđiểm ảnh có đậm độ dưới 0 HU (vùng bóng đen) chiếm hơn 10% tổng số điểmảnh, thì tổn thương có thể được mô tả như một adenoma “Nguồn: Bae,

2003” [7]

Jhaveri [33] cho rằng bằng cách sử dụng ngưỡng hơn 10% điểm ảnh âmcủa biểu đồ CLVT, adenoma có thể được chẩn đoán với độ đặc hiệu 100% trên

CLVT không tiêm thuốc tương phản Mặc dù có giá trị đặc hiệu hoàn hảo, độnhạy đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng là 46% Các điểm ảnh âm hiện diện ở 25trên 28 adenoma và tỷ lệ điểm ảnh âm trung bình được tìm thấy là 9,8% chocác adenoma Trong nghiên cứu này, không giống như Bae [7], 9 trong số 11non-adenoma cũng thể hiện các điểm ảnh âm và tỷ lệ điểm ảnh âm trung bìnhđược tìm thấy là 5,7% cho nhóm non-adenoma Tuy nhiên, bằng cách sử dụnggiá trị ngưỡng điểm ảnh âm lớn hơn 10% đã phát hiện 13 trong số 28 adenoma.Dựa trên kết quả này, họ không thể tìm thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê

để chẩn đoán adenoma bởi sự hiện diện đơn giản của các điểm ảnh âm trongmột khối ROI, và vì lý do này, họ không khuyến nghị sử dụng sự hiện diện củacác điểm ảnh âm như một tiêu chí đủ để chẩn đoán một adenoma

Remer [60] trong nghiên cứu hồi cứu giá phương pháp PTBĐ CLVT đểphân biệt adenoma với non-adenom, bao gồm 187 bệnh nhân với 208 u thượngthận, trong đó có 112 adenoma ở 104 BN Kết quả các adenoma có ĐĐTB <

10 HU chiếm 27,6% - 31,4%, tất cả đều chứa các điểm ảnh âm Các adenoma

có ĐĐTB > 10 HU có chứa các điểm ảnh âm chiếm 87,5 – 94,7% Trên hìnhkhông tiêm thuốc tương phản, chẩn đoán adenoma với ngưỡng giá trị ĐĐTB ≤

10 HU có độ nhạy là 97,1 – 94,3%, độ đặc hiệu là 28,9 – 38,2 Sử dụng ngưỡng

> 5% điểm ảnh âm có độ nhạy là 78,1 – 81%, độ đặc hiệu là 67,1 – 76,3% Sửdụng ngưỡng > 10% điểm ảnh âm có độ nhạy là 69,5 – 72,4%, độ đặc hiệu là85,5 – 89,5% Không có tổn thương nào trong nhóm non-adenoma có giá trịĐĐTB ≤10 HU Trên hình ảnh CLVT có tiêm thuốc tương phản, thu được độđặc hiệu tốt hơn 99%, nhưng độ nhạy giảm xuống còn 12% Mức độ nhạy nàytương tự như kết quả của Bae [7] Do giá trị độ nhạy thấp không thể chấp nhậnđược này, họ đã kết luận rằng mặc dù đã đạt được giá trị độ đặc hiệu hoàn hảo,PTBĐ CLVT sử dụng giá trị ngưỡng 10% âm trên hình ảnh CLVT có tiêmthuốc tương phản đã hạn chế tính hữu ích lâm sàng trong chẩn đoán adenoma

Jhaveri [33] gần đây đã công bố một nghiên cứu trong đó adenoma nghèo

mỡ được đánh giá bằng phương pháp PTBĐ CLVT bằng cách sử dụng hơn 5%giá trị ngưỡng âm trên các hình ảnh không tiêm thuốc tương phản có độ nhạykhoảng 91% và độ đặc hiệu 100% khi so sánh với độ nhạy của CLVT có tiêmthuốc tương phản và độ đặc hiệu 100% mỗi loại Khi họ sử dụng giá trị ngưỡngđiểm ảnh âm 10%, độ nhạy vẫn ở mức tốt 70%, trong khi vẫn duy trì độ đặchiệu 100% so với CLVT tiêm thuốc tương phản ở độ nhạy và độ đặc hiệu 100%.Kết quả nghiên cứu của Ho [29] cho thấy bằng cách áp dụng ngưỡng âm10% sẽ làm tăng độ nhạy là 84% cho chẩn đoán adenoma so với 68% với cách

đo giá trị ĐĐTB ≤10 HU được sử dụng, trong khi vẫn duy trì độ đặc hiệu100%

Rocha [61], khi sử dụng ngưỡng 10% điểm ảnh âm, có độ nhạy 87,5% và88,6%, độ đặc hiệu 85%; trong khi độ nhạy của giá trị đậm độ bình với ngưỡng

≤10 HU là 65,% và độ đặc hiệu là 88,6% Cho thấy phương pháp PTBĐ có giátrị cải thiện đáng kể độ nhạy mà không mất đi độ dặc hiệu trong chẩn đoánadenoma

Kết luận: từ những nghiên cứu trên cho thấy PTBĐ CLVT với ngưỡng10% điểm ảnh âm có thể được sử dụng để mô tả một số adenoma mà được coi

là không xác định bằng cách tính ĐĐTB, và do đó có thể giúp giảm phải làmthêm các phương pháp bổ sung hoặc sinh thiết khối u tuyến thượng thận, đặcbiệt ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính nguyên phát đã biết

Cách tính toán giá trị p10:

Phân phối chuẩn được nêu ra bởi một người Anh gốc Pháp tên là Abraham

de Moivre (1733) Sau đó Gauss, một nhà toán học ngưới Đức, đã dùng luậtphân phối chuẩn để nghiên cứu các dữ liệu về thiên văn học (1809) và do vậycũng được gọi là phân phối Gauss Đánh giá một phân phối chuẩn đơn giảnnhất là xem biểu đồ đường cong chuẩn với dạnh hình chuông đối xứng với tần

số cao nhất nằm ngay giữa và các tần số thấp dần nằm ở hai bên ĐĐTB vàtrung vị gần bằng nhau và độ xẹp gần bằng 0.

Theo định nghĩa của phân phối Gauss, 10% diện tích dưới đường cong ởđuôi bên trái bao gồm các giá trị nhỏ hơn giá trị trung bình trừ 1,282 lần độ lệchchuẩn, công thức này được tính toán từ hàm phân phối bình thường [24] Nóicách khác, nếu giá trị âm của các điểm ảnh trong vùng ROI tuân theo phân phốiGaussian, tức là một tổn thương tuyến thượng thận không mỡ đại thể, đóng vôihoặc hoại tử có thể được đặc trưng là adenoma nếu tổn thương đó có ĐĐTB đođược trừ đi 1,282 lần độ lệch chuẩn nhỏ hơn 0 HU (giá trị p10 < 0)

p10 = ĐĐTB – 1,282 x độ lệch chuẩn (Hình)p10 < 0 : Adenoma

p10 > 0: Non-adenoma

Hình 1.11 Phân phối Gauss tập trung tại đậm độ trung bình Theo

định nghĩa của phân phối này, 10% diện tích dưới đường cong (khu vựcmàu đen) ở đuôi bên trái bao gồm các giá trị nhỏ hơn giá trị trung bìnhtrừ 1,28 lần độ lệch chuẩn “Nguồn: Freedman, 2004” [24]

Nếu các điểm ảnh trong tổn thương tuyến thượng thận biểu hiện phânphối bình thường (tức phân phối Gauss), thì bách phân vị thứ 10 có thể đượctính toán dễ dàng khi biết giá trị ĐĐTB và độ lệch chuẩn của tổn thương [24].Hơn nữa, ý nghĩa của bách phân vị thứ 10 là có ít nhất 10% điểm ảnh âm, cóthể đơn giản hóa và thay thế quá trình đếm điểm ảnh.

Một số tác giả nghiên cứu chọn điểm cắt để chẩn đoán adenoma và dựavào đường cong ROC thì giá trị p10 cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu so vớicác điểm cắt khác [60], [61]

Theo nghiên cứu của Hsu [30], để chẩn đoán 43 adenoma phương pháp

đo ĐĐTB có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 53,2% và 94,4%; trong khiphương pháp PTBĐ, thuật toán dựa trên mô hình Gauss chẩn đoán 71 adenoma

có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 86,1% và 83,3%

Theo Rocha [61], 93,1% các u tuyến thượng thận có phân phối bìnhthường, tương tự như kết quả của Hsu [30] Kết quả chẩn đoán adenoma củathuật toán dựa trên mô hình Gauss trong nghiên cứu của Rocha có độ nhạy là87,5% và 88,6%, độ đặc hiệu là 95%

Trong nước, chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu nào khảo sát các giátrị nêu trên trong chẩn đoán adenoma tuyến thượng thận

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả những BN u tuyến thượng thận

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Những BN được chẩn đoán ra viện là u tuyến thượng thận tại bệnh việnĐại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ 01/2016 đến 06/2020

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

– Tất cả các ca chụp CLVT vùng bụng không có tiêm thuốc tương phản, có thể

có chụp thêm thì có tiêm thuốc tương phản

– Có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật là u thượng thận

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Biến số nền, giải phẫu bệnh

10 Chỉ số thải tuyệt đối Định lượng

11 Chỉ số thải tương đối Định lượng

14 Tổn thương đi kèm Định tính, nhị giá

Định nghĩa, giá trị biến số

– Giới: hai giá trị nam, nữ