ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán gãy xương cẳng chân 1/3G hoặc 1/3D đã được điều trị tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 6 năm 2020.
Bệnh nhân gãy hở xương cẳng chân đã đặt CĐN.
Bệnh nhân gãy kín xương cẳng chân đã KHX bên trong mà xương chưa lành nhưng do nhiễm trùng cần phải tháo bỏ phương tiện KHX.
Bệnh nhân gãy xương cẳng chân có chỉ định điều trị bảo tồn.
Gãy xương cẳng chân mà di lệch đã nắn chỉnh chưa đạt theo tiêu chuẩn nắn chỉnh chấp nhận được [15], [76], [77].
Gãy xương cẳng chân có kèm theo gãy xương bánh chè, gãy xương đùi, gãy xương chậu, gãy cột sống.
Gãy hở xương cẳng chân có phần mềm chưa ổn định.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài này được tiến hành theo phương pháp mô tả hàng loạt ca Với công thức tính cỡ mẫu là:
N : cỡ mẫu Z: trị số phân phối chuẩn (Z=1,96) p: trị số mong muốn (p = 89% ), theo nghiên cứu của Rohan Maske [52]. α : xác suất sai lầm loại I (α = 0,05) d: sai số cho phép (d = 0,1)
Như vậy cỡ mẫu là 38 trường hợp trở lên.
2.2.2.1 Hồ sơ bệnh án và các mẫu đánh giá
Tham khảo hồ sơ bệnh án, phiếu xuất nẹp của Hội đồng kỹ thuật Bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức năng Tp Hồ Chí Minh.
Khám và lập hồ sơ bệnh án cho từng bệnh nhân là bước quan trọng trong quá trình điều trị Việc thực hiện đánh giá kết quả sử dụng nẹp PTB giúp theo dõi hiệu quả điều trị và cải thiện sức khỏe cho người bệnh Mẫu bệnh án được giới thiệu trong phần phụ lục sẽ hỗ trợ trong việc ghi chép và đánh giá chính xác.
2.2.2.2 Trang thiết bị dụng cụ
Nẹp nhựa PTB, được sản xuất từ nhựa polypropylene không độc nhập khẩu từ Đức tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP.Hồ Chí Minh, chuyên dùng cho chân tay giả và dụng cụ chỉnh hình Sản phẩm này tuân thủ quy trình sản xuất nẹp nhựa PTB của Ủy ban Chữ thập đỏ quốc tế (ICRC) từ năm 2006 và 2003, cùng với tài liệu hướng dẫn sản xuất dụng cụ chỉnh hình chi dưới của Vietcot năm 2002 Nẹp nhựa đã được hội đồng chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện kiểm tra và đánh giá đạt tiêu chuẩn kỹ thuật, sẵn sàng sử dụng cho bệnh nhân.
Trang thiết bị cần thiết bao gồm thước đo độ, thước dây, dây dọi, bột, tấm nhựa PP, máy sấy hấp chân không, máy hút chân không, máy mài, máy khoan bắt vít, và máy tính với phần mềm để xử lý số liệu và lưu giữ hình ảnh (hình 2.1 và 2.2).
2.2.2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số
Bảng 2.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số
Tên biến số Loại biến số Giá trị, đơn vị tính Cách thu thập
Tuổi Định lượng Đơn vị tính: năm (theo dương lịch)
Giới tính Định tính 1 Nam
Phỏng vấn, bệnh án Địa chỉ Định tính 1 TP Hồ Chí minh
Nguyên nhân gãy xương Định tính 1 TNGT
Thời gian chấn thương Định lượng Đơn vị tính: Tuần Phỏng vấn, bệnh án
Xương gãy Định tính 1 Xương chày.
Vị trí gãy Định tính
Chân gãy Định tính 1 Phải
Phương pháp cố định trước đó Định tính 1 Bó bột
Khám lâm sàng Phỏng vấn
Thời gian cố định Định lượng Tuần Phỏng vấn, bệnh án Tình trạng da vùng gối Định tính 1 Bình thường
1 Biến số liên quan đến kết quả điều trị
Mức độ đau Định tính 1 Không
Teo cơ Định lượng 1 Không có teo cơ
Khám lâm sàng Độ gập góc:
Khám lâm sàng Định lượng 1 30°
Liền xương Định tính 1 Liền xương
Thời gian liền xương Định lượng Tuần Khám lâm sàng
X Quang Chịu lực trên chân gãy Định tính (khi mang nẹp)
Biến chứng do nẹp Định tính 1 Không có
Bệnh nhân có chỉ định dùng nẹp PTB được giải thích và tư vấn rõ về phương pháp điều trị.
Tháo các cố định ngoài, cắt bột, tháo băng.
Khám, đánh giá về lâm sàng và Xquang trước khi làm nẹp [2], [3], [19],
Đo trục cơ học cẳng chân và các khớp.
Tình trạng phần mềm tại chỗ ở vùng gân bánh chè và cẳng chân.
Mức độ phục hồi chức năng của các khớp gối, khớp cổ chân.
Mức độ di lệch của xương gãy.
2.2.3.2 Phương pháp làm nẹp (theo quy trình)
Làm nẹp theo quy trình chuẩn [3], [19], [20], [42], [43] Gồm các bước sau:
Hình 2.1 Thước đo, bột, tấm nhựa polypropylene
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM)
Hình 2.2 Máy hấp chân không, máy hút chân không, máy mài, máy khoang
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM)
Theo quy trình chuẩn: thiết kế, đo, sản xuất, thử tập đi, kiểm tra và xuất nẹp[3], [19], [20], [43], [45]:
Hình 2.3 Đo lấy mẫu, bó bột tạo khuôn để đúc cốt dương.
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM )
Hình 2.4 Pha bột vào khuôn và cắt khuôn bột, bộc lộ cốt dương
(Nguồn BVCH và PHCN TPHCM: )
Hình 2.5 Chỉnh sửa cốt dương và cốt dương sau khi được chỉnh sửa
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM)
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM)
Hình 2.7 Nẹp nhựa sau khi đúc
(Nguồn: BVCH và PHCN TPHCM )
Tập vật lý trị liệu và hẹn tái khám Tập vật lý trị liệu theo phác đồ chuẩn của Bộ Y tế [14], [21].
Hẹn tái khám theo lịch: sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng Đánh giá kết quả lâm sàng và X-Quang sau mỗi lần tái khám.
Bệnh nhân được theo dõi mỗi 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
Chúng tôi đánh giá kết quả dựa vào các tài liệu [13], [26], [32], [37], [46],
Công cụ đánh giá được sử dụng để đo biên độ vận động của khớp gối và khớp cổ chân, đồng thời xác định góc giữa trục bàn chân và xương đùi, với giá trị bình thường là 15° Ngoài ra, việc đo vòng đùi và cẳng chân ở hai bên giúp so sánh sự khác biệt, cùng với việc đo chiều dài của hai chân để có cái nhìn tổng quan hơn về tình trạng vận động.
Hình 2.8 Minh họa đo tầm vận động khớp gối
Hình 2.9 Minh họa đo tầm vận động khớp cổ chân
Hình 2.10 Góc giữa trục bàn chân và xương đùi (Nguồn[32])
Tiêu chuẩn chấp nhận về nắn chỉnh xương [15], [65], [76]
Gập góc ra ngoài hoặc vào trong < 5°
Gập góc ra trước hoặc ra sau < 10°
Xoay trong < 10° hoặc xoay ngoài 50% thân xương.
Đánh giá kết quả liền xương [13], [77] :
Hết cử động bất thường.
Hết đau chói khi ấn hoặc khi cử động, chống chân.
Vận động cơ năng được: đi lại và sinh hoạt bình thường, gấp duỗi gối và cổ chân được.
X quang: có can xương đồng nhất.
Thời gian > 20 tuần, còn đau khi sờ ấn ổ gãy, khi cử động, hoặc khi đi chống chân.
X quang: còn khe gãy, can xương ít.
Cử động bất thương nhưng không đau khi ấn vào ổ gãy hoặc khi vận động.
X quang: Còn rõ khe gãy, hai đầu xơ chai teo nhỏ lại (khớp giả teo đét ) hoặc bè rộng (khớp giả phì đại ).
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphort[1]
Đánh giá biến chứng: sưng, đau, teo cơ, cứng khớp, di lệch thứ phát trong nẹp
Đánh giá kết quả cuối cùng theo tiêu chuẩn của Ekeland [39].
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Terschiphort[1]
Mức độ Đau Vận động khớp gối
Vận động khớp cổ chân
Teo cơ Kết quả liền xương
Bình thường Bình thường Không Xương liền thẳng trục
Tốt Đau khi gắng sức
Xương liền, trục xương mở ra ngoài hay vào trong < 5 0 , mở góc ra sau hoặc ra trước 20 0 15-20 0 10 -14° 30 0 25-30 0 20 -24° < 20 0 Đau Không Thỉnh thoảng Đáng kể Nặng
Sưng Không Nhẹ Đáng kể Nặng
2.2.3.5 Thu thập số liệu và xử lý số liệu
Dùng phần mềm SPSS 20 để lưu trữ và xử lý số liệu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ HÌNH THÁI HỌC
Bảng 3.1 Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi (tháng)
Số BN Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Nhận xét: Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 12 tháng, trung bình là 6 tháng (độ lệch chuẩn 2,66).
Bảng 3.2 Thời gian nằm viện
Số BN Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Nhận xét: Thời gian trung bình nằm viện của BN sau khi có nẹp: ngắn nhất là
1 ngày, dài nhất là 3 ngày, trung bình là 1,3 ngày (độ lệch chuẩn 0,55).
Bảng 3.3 Độ tuổi trung bình
Tuổi (năm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Nhận xét: Trong lô nghiên cứu, BN nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là
76 tuổi, trung bình là 44,76 tuổi (độ lệch chuẩn 17,53)
Nhận xét: Dưới 30 tuổi có 13 BN chiếm 26%, từ 30-60 tuổi có 27 BN chiếm
54%, trên 60 tuổi có 10 BN chiếm 20% BN ở độ tuổi từ 30-60 tuổi chiếm đa số.
Giới Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Nam giới chiếm chiếm đa số với 32 BN (76%), nữ có 18 BN (
24%) Số BN nam gấp 3,17 lần số BN nữ.
Nhận xét: Trong nghiên cứu, ở TP Hồ Chí Minh có 17 BN chiếm 34%, ở tỉnh khác có 33 BN chiếm 66%.
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thương
Nhận xét: Tai nạn giao thông là nhiều nhất với 42 BN (84%), tai nạn sinh hoạt
7 BN (14%), tai nạn lao động ít nhất 1 BN ( 2%).
3.1.8 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc làm nẹp PTB
Bảng 3.5 Thời gian chấn thương Loại cố định Số BN Thời gian chấn thương (tuần)
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân bị chấn thương đến khi điều trị bằng nẹp nhựa PTB là 3,88 tuần, với thời gian bó bột ngắn nhất là 3 tuần và dài nhất là 4 tuần Đối với cố định ngoài (CĐN), thời gian trung bình là 6,72 tuần, với khoảng thời gian ngắn nhất là 4 tuần và dài nhất là 12 tuần Trong khi đó, thời gian cố định bằng khung xương bên trong (KHX) có thời gian trung bình là 9,33 tuần, với thời gian ngắn nhất là 8 tuần và dài nhất là 10 tuần Kết quả cho thấy thời gian cố định của KHX bên trong là dài nhất, với giá trị ANOVA là FV,8, d=0,000 10°.
3.2.1.4 Di lệch gập góc trước- sau
Biểu đồ 3.8 Gập góc trước sau
Trong nghiên cứu về mức độ gập góc trước – sau của xương chày, hầu hết các trường hợp cho thấy gập góc dưới 5° với 45 bệnh nhân, chiếm 90% Số bệnh nhân gập góc từ 5-10° là 4, chiếm 8%, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân gập góc từ 11°-15°, tương đương 2% Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận gập góc trên 15°.
Với 50 BN trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào ngắn chi ≥10mm.
Trong lô nghiên cứu với 50 BN không có trường hợp nào di lệch xoay ≥5°.
3.2.1.7 Kết quả liền xương theo Ekeland
Bảng 3.10 Kết quả liền xương theo Ekeland [39]
Phân loại Rất tốt và tốt Trung bình và kém
Nhận xét: kết quả liền xương theo Ekeland trong lô nghiên cứu, loại rất tốt và tốt có 49 BN chiếm 98%.
3.2.2 Kết quả phục hồi chức năng
Biểu đồ 3.9 Biên độ gập gối
Chức năng gấp gối >120° chiếm 96% với 48 trường hợp, trong khi có 2 trường hợp gấp gối từ 100°-120° chiếm 8% Tỉ lệ bệnh nhân có biên độ gấp gối >120° là cao nhất, không ghi nhận trường hợp nào gấp gối dưới 100°.
3.2.2.2 Biên độ thiếu duỗi gối
Bảng 3.11 Biên độ thiếu duỗi gối.
Trong lô nghiên cứu, chức năng duỗi gối cho thấy 94% bệnh nhân (BN) thiếu duỗi gối dưới 5°, trong khi 6% BN thiếu duỗi gối từ 5°-10° Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận thiếu duỗi gối trên 10°.
3.2.2.3 Biên độ gập mặt lưng khớp cổ chân
Biểu đồ 3.10 Biên độ gập mặt lưng cổ chân
Trong nghiên cứu, có 46 trường hợp gập cổ chân mặt lưng vượt quá 20° chiếm tỷ lệ 92%, trong khi 4 trường hợp gập từ 15°-20° chỉ chiếm 8% Điều này cho thấy rằng số bệnh nhân có biên độ gập mặt lưng khớp cổ chân lớn hơn 20° chiếm đa số.
3.2.2.4 Biên độ gập cổ chân mặt lòng
Bảng 3.12 Biên độ gập mặt lòng cổ chân
Gập mặt lòng Số BN Tỉ lệ %
Trong một nghiên cứu, có 47 trường hợp gập cổ chân mặt lòng trên 30° chiếm 94%, trong khi 4 trường hợp gập cổ chân mặt lòng từ 25-30° chỉ chiếm 6% Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào gập lòng khớp cổ chân dưới 25°.
3.2.2.5 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn Terschiphort
Bảng 3.13 Kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn Terschiphort[1]
Mức độ Đau Vận động khớp gối
Vận động khớp cổ chân
Teo cơ Kết quả liền xương
Nhận xét: Kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphort trong 50 trường hợp nghiên cứu, rất tốt và tốt có 49 trường hợp chiếm 98%, trung bình có 1 trường hợp chiếm 2%.
3.2.3 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
3.2.3.1 Mức độ chịu lực, thời điểm chịu lực trên chân gãy và thời gian mang nẹp
Chúng tôi đã tiến hành cho 50 bệnh nhân mang nẹp tập đi chịu lực sớm và hoàn toàn trên chân gãy Ban đầu, bệnh nhân gặp đau và cần sử dụng nạng hỗ trợ, nhưng dần dần đã có thể đi lại chịu lực hoàn toàn Quá trình điều trị tiếp tục với việc bệnh nhân mang nẹp cho đến khi xương lành lặn cả về lâm sàng và qua hình ảnh X-quang.
3.2.3.2 Tập vật lý trị liệu:
50 BN đều được chúng tôi cho tập vật lý trị liệu theo phác đồ của Bộ Y tế[21] chiếm 100% Không có BN nào không được tập vật lý trị liệu.
3.2.3.3 Nhóm tuổi và thời gian liền xương
Bảng 3.14 Nhóm tuổi và thời gian liền xương
Nhóm tuổi (năm) 60 Tổng số
Thời gian liền xương (tuần) 13.38 15.29 17.3 15.2
Nghiên cứu cho thấy thời gian liền xương trung bình ở nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi là 13,38 tuần, trong khi nhóm từ 30-60 tuổi là 15,29 tuần và nhóm trên 60 tuổi là 17,3 tuần Kết quả cho thấy tuổi tác càng cao thì thời gian liền xương càng kéo dài, với giá trị ANOVA F= 3,577 và p= 0,036, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
3.2.3.4 Giới tính và thời gian liền xương
Bảng 3.15 Giới tính và thời gian liền xương
Giới Số BN Thời gian liền (tuần) Độ lệch chuẩn
Nhận xét: thời gian liền xương giữa nam và nữ không có sự khác biệt
3.2.3.5 Loại gãy xương và thời gian liền xương
Bảng 3.16 Loại gãy và thời gian liền xương Loại gãy Sô BN Thời gian liền xương (tuần) Độ lệch chuẩn
Thời gian liền xương trung bình của bệnh nhân gãy kín xương cẳng chân là 13,4 tuần, trong khi nhóm bệnh nhân gãy hở có thời gian liền xương là 17,9 tuần Kết quả cho thấy gãy kín xương cẳng chân có thời gian liền xương ngắn hơn so với gãy hở, với giá trị thống kê t = -5,289, fd = 48, p < 0,001, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
3.2.3.6 Phương pháp điều trị trước, loại gãy và thời gian liền xương
Bảng 3.17 Phương pháp điều trị và thời gian liền xương trung bình Phương pháp điều trị Số BN TGLX (tuần) Độ lệch chuẩn
KHX bên trong 6(5 kín, 1 hở) 19.83 19.83
Nhận xét: Thời gian liền xương trung bình ở BN được bó bột là 12,19 tuần,
CĐN là 18 tuần, KHX bên trong là 19,83 tuần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (ANOVA, Fv,647, p=0,00010,05)
Biểu đồ 3.11 Mức độ sưng
Nhận xét: Trong lô nghiên cứu, hầu hết là không sưng với 48 BN chiếm 96%, còn lại là sưng nhẹ có 2 BN chiếm 4 %.
Mức độ đau Không đau Thỉnh thoảng
Nhận xét: Đa số BN đều không đau với 48 trường hợp chiếm 96%, có 2 BN thỉnh thoảng đau chiếm 4%.
Nhận xét: 50 BN đều không teo cơ trong quá trình điều trị bằng nẹp PTB.
Bảng 3.22 Tổng hợp các biến chứng do nẹp nhựa PTB
Biến chứng Số BN Tỉ lệ %
Không liền xương, khớp giả 0
Nhận xét: 2 BN có sưng đau trong quá trình điều trị và 1 trường hợp di lệch thứ phát trong nẹp, là 3 trường hợp gãy hở đặt CĐN trước đó.
3.2.4.4 So sánh đặc điểm giữa nẹp nhựa PTB và nẹp bột
Bảng 3.23 So sánh đặc điểm giữa nẹp nhựa và bột
Vệ sinh Tính thấm nước
Chịu lực Điều chỉnh được
Nẹp nhựa Dễ dàng Không Tốt Có Cao Không
Bột Khó Có Kém Không Thấp Không
Nhận xét: Nẹp nhựa PTB dễ dàng vệ sinh, không thấm nước, có tính chịu lực và thẩm mĩ cao, dễ dàng chỉnh sửa theo yêu cầu điều trị.
3.2.5 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Ekeland
Bảng 3.24 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Ekeland
Kết quả Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: Kết quả rất tốt và tốt có 49 trường hợp chiếm 98%, kết quả kém có 1 trường hợp chiếm 2%.
BÀN LUẬN
CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ HÌNH THÁI HỌC
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân gãy xương cẳng chân, với độ tuổi dao động từ 16 đến 76, trung bình là 44,76 tuổi Đáng chú ý, 80% bệnh nhân dưới 60 tuổi, cho thấy đây là nhóm tuổi chủ yếu, trong khi chỉ có 20% bệnh nhân trên 60 tuổi Độ tuổi dưới 60 thường là giai đoạn lao động tích cực, dẫn đến nhu cầu di chuyển và hoạt động cao, làm tăng khả năng gặp phải chấn thương gãy xương cẳng chân.
Anderson và CS đã nghiên cứu 208 BN gãy xương cẳng chân, trong đó có
180 BN ở độ tuổi dưới 60 chiếm 86% [28] Sarmiento và CS đã nghiên cứu 780
Gãy xương cẳng chân thường xảy ra ở những người trẻ tuổi, với độ tuổi trung bình khoảng 30 Trong một nghiên cứu, độ tuổi của các bệnh nhân dao động từ 15 đến 75, cho thấy tình trạng này có thể ảnh hưởng đến nhiều lứa tuổi khác nhau Maxwell Courtney MD và CS đã chỉ ra rằng gãy xương cẳng chân phổ biến nhất ở nhóm tuổi trẻ.
Về độ tuổi gãy xương cẳng chân, so với các nghiên cứu trên thì nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng.
Gãy xương cẳng chân xảy ra phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, với tỉ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 76% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, như của Nguyễn Đức Phúc và Sarmiento, trong đó tỉ lệ nam giới lần lượt là 78% và 74,4% Ekeland cũng ghi nhận rằng nam giới bị gãy xương cẳng chân gấp đôi nữ giới.
Trong 50 BN chúng tôi nghiên cứu, có 42 BN TNGT chiếm 84%, có 7 BN TNSH chiếm 14%, có 1 BN TNLĐ chiếm 2% (Biểu đồ 3.3) Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước: Nguyễn Đức Thành TNGT chiếm 94,02%
[22], Trương Văn Linh TNGT chiếm 74,2 %[11].
Our research differs from several studies conducted abroad According to Sarmiento, traffic accidents account for 53.7% Willem Maria Van Leeuwen reports that traffic accidents represent 46%, while non-traffic accidents account for 34% Ekeland indicates that traffic accidents comprise 51% Additionally, Ben Sharareh, Courtney P.M., and J Bernstein suggest that non-traffic accidents have a higher prevalence.
Tóm lại, có nhiều nguyên nhân gây gãy xương cẳng chân Ở Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu gây gãy xương cẳng chân là TNGT [4].
4.1.4 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị bằng nẹp PTB
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị bằng nẹp PTB trung bình là 3,88 tuần, với thời gian ngắn nhất là 3 tuần và dài nhất là 4 tuần Đối với cố định ngoại (CĐN), thời gian trung bình là 6,72 tuần, dao động từ 4 đến 12 tuần Đối với cố định nội (KHX), thời gian trung bình là 9,33 tuần, với khoảng thời gian ngắn nhất là 8 tuần và dài nhất là 10 tuần Thời gian cố định trung bình ngắn nhất liên quan đến các trường hợp gãy kín và bó bột, trong khi thời gian cố định dài nhất thường gặp ở những trường hợp KHX bên trong bị nhiễm trùng và xương chưa lành, dẫn đến việc phải tháo phương tiện KHX trước khi sử dụng nẹp PTB Đặc biệt, trường hợp BN STT 03 có thời gian cố định lên đến 12 tuần do gãy hở xương cẳng chân và chậm liền xương trong nghiên cứu.
So với các nghiên cứu quốc tế, như của Rohan Maske và S Nongthon Singh, thời gian cố định trung bình bằng bột trước khi điều trị bằng nẹp chức năng là 4,07 tuần; Sarmiento cho biết nẹp chức năng được áp dụng sau 3,8 tuần đối với gãy kín và 5,2 tuần đối với gãy hở; Austin R.T ghi nhận 88% trường hợp được mang nẹp chức năng sau 4 tuần chấn thương; Willem Maria Van Leeuwen cho rằng thời gian cố định trung bình bằng bột là 26 ngày cho gãy kín và 48 ngày cho gãy hở Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể so với các tác giả trên.
Theo nghiên cứu, thời gian cố định bằng bột trước khi điều trị cơ năng cho bệnh nhân gãy xương của Ngô Bảo Khang là từ 2-3 tuần, trong khi Nguyễn Hữu Phước áp dụng ngay từ đầu hoặc sau 2 tuần cho gãy vững và 4-5 tuần cho gãy không vững So với các nghiên cứu khác trong nước về gãy kín, thời gian này có sự khác biệt đáng lưu ý.
Trong 50 BN chúng tôi nghiên cứu, có 30 BN gãy kín xương cẳng chân chiếm 60%, có 20 BN gãy hở chiếm 40% (Biểu đồ 3.4) Gãy kín chiếm tỉ lệ cao hơn, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ben Sharareh gãy kín chiếm tỉ lệ 70%[75], Willem Maria Van Leeuwen gãy kín chiếm 77,8%[48]; ngược lại với nghiên cứu của Trương Văn Linh gãy kín chiếm 36,2% [11].
Kết quả theo dõi 50 trường hợp gãy xương cẳng chân điều trị bằng nẹp nhựa PTB cho thấy có 41 trường hợp gãy 1/3 D, chiếm 82%, cao hơn so với gãy 1/3 G Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ngô Bảo Khang và các cộng sự, trong đó gãy 1/3 D chiếm 83%, cũng như nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Thống, cho thấy gãy 1/3 D có tỉ lệ cao nhất.
Nhưng kết quả này ngược với nghiên cứu của Trương Văn Linh gãy 1/3 G chiếm 48,27%, gãy 1/3 D chiếm 41,37% [11] và Nguyễn Đức Thành gãy 1/3 G chiếm 56,72%, gãy 1/3 D chiếm 17,91% [22].
Kết quả theo dõi 50 trường hợp cho thấy có 18 bệnh nhân gãy chân phải, chiếm 36%, và 32 bệnh nhân gãy chân trái, chiếm 64% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước như Nguyễn Đức Thành và Nguyễn Vĩnh Thống, nhưng lại trái ngược với nghiên cứu của Willem Maria Van Leeuwen, trong đó gãy chân trái chiếm 48,9% và chân phải chiếm 51,1% Nguyên nhân có thể do luật giao thông ở Việt Nam quy định đi bên phải, dẫn đến chân trái dễ bị chấn thương hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy 1 xương chày có 8 BN chiếm 16%, gãy cả 2 xương có 42 BN chiếm 84% (Biểu đồ 3.5).
Trong nghiên cứu của Sarmiento (1967), loại gãy 1 xương chày đơn thuần chiếm 22% [68]; của Sarmiento và CS (1989), loại gãy 1 xương chày chiếm
24%[70], của Nicoll và CS, loại gãy 1 xương chày chiếm 25%[58].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tỷ lệ gãy xương chày đơn thuần thấp hơn so với gãy cả hai xương, đồng nhất với các nghiên cứu trước đó.
4.1.9 Phương pháp điều trị trước khi điều trị cơ năng
Trước khi điều trị bằng nẹp PTB, chúng tôi cho bó bột đùi bàn chân cho 26
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị gãy hở chiếm 36%, với 18 bệnh nhân được phẫu thuật đặt CĐN Tỷ lệ bệnh nhân KHX bên trong là 12%, trong đó 6 bệnh nhân thực hiện KHX, bao gồm 5 bệnh nhân sử dụng đinh nội tủy và 1 bệnh nhân sử dụng nẹp vít Tất cả 6 bệnh nhân này đều gặp phải tình trạng nhiễm trùng, buộc chúng tôi phải tháo dụng cụ bên trong, thực hiện cắt lọc, và làm nẹp bột tạm thời trước khi tiến hành đo nẹp PTB khi phần mềm ổn định.
Tác giả Willem Maria Van Leeuwen cho bó bột (đối với gãy kín) và CĐN (đối với các trường hợp gãy hở) trước khi dùng nẹp [48] Còn Sarmiento (1967,
Năm 1974, 1989, 1995 và các nghiên cứu của Oni (1992) và Puno (1986) đều đề cập đến việc bó bột đùi bàn chân trước khi điều trị bằng nẹp chức năng PTB Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt khi bệnh nhân gãy xương cẳng chân không chỉ được cố định bằng bột mà còn được thực hiện can thiệp nội soi hoặc khung xương bên trong trước khi áp dụng nẹp nhựa chức năng PTB.
Hình 4.1 Nẹp PTB ở BN sau khi tháo đinh nội tủy (Nguồn BN STT 18)
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1.1 Thời gian liền xương và mức độ liền xương Thời gian liền xương: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian liền xương ngắn nhất là 9 tuần, dài nhất là 21 tuần, trung bình là 15,2 tuần (Bảng 3.8) Thời gian liền xương 9 tuần là những trường hợp gãy kín xương cẳng chân, đơn giản, bó bột Thời gian liền xương 21 tuần là những trường hợp gãy hở xương cẳng chân đã được phẫu thuật đặt CĐN.
Nghiên cứu của Sarmiento cho thấy thời gian liền xương ngắn nhất là 9 tuần và dài nhất là 21 tuần Nicoll ghi nhận thời gian liền xương trung bình là 16 tuần Trong khi đó, Sarmiento và CS chỉ ra rằng thời gian liền xương ngắn nhất là 10 tuần, dài nhất là 40 tuần, với trung bình 16,6 ± 5,6 tuần Rohan Maske cho biết thời gian liền xương trung bình là 18,42 tuần.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, mức độ liền xương cho thấy 92% bệnh nhân (46 BN) có liền xương bình thường, 6% (3 BN) bị chậm liền xương, và có 1 BN gặp di lệch thứ phát trong nẹp phải chuyển phẫu thuật.
Kết quả về mức độ liền xương từ các nghiên cứu khác cho thấy Sarmiento (1989) có tỷ lệ không liền xương là 2,5%, trong khi Sarmiento (1995) chỉ còn 1% Nghiên cứu của Oni và cộng sự ghi nhận tỷ lệ chậm liền xương là 19% và không liền xương là 4% Tương tự, Nicoll và cộng sự cho thấy chậm liền xương đạt 17% và không liền xương là 5% Puno báo cáo tỷ lệ chậm liền xương và khớp giả là 9,9%, trong khi Willem Maria Van Leewen ghi nhận chậm liền xương là 2,8% và không liền xương là 1,7% Tóm lại, mức độ liền xương và thời gian liền xương trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể so với các tác giả khác.
Can lệch gập góc là biến chứng khá phổ biến ở tất cả các nghiên cứu.
Sarmiento và CS: có 49% BN liền xương có can lệch vẹo trong từ 1-15°,16% can lệch vẹo ngoài từ 1-12°, 20% gập góc ra trước 1-15° và 38% có gập góc ra sau từ 1-18°[70].
Oni và CS: can lệch gập góc trước sau chiếm 13%, gập góc trong ngoài chiếm 21% [60].
Nicoll và CS: 13,11% can lệch dưới 10°, 8,64% can lệch trên 10°, trong đó có 6,85% can lệch từ 10-20° và 1,79% có can lệch trên 20°[58].
Willem Maria Van Leeuwen: gập góc vào trong (0° chiếm 83%, 1-5° chiếm 11,9%, 6-10° chiếm 5,1%), gập góc ra ngoài (0° chiếm 96,6%, 1-5° chiếm 3,4%), ra trước (0°chiếm 92%, 1-5° chiếm 6,3%, 6-10° chiếm 1,7%), gập góc ra sau (0° chiếm 97,2%, 1-5° chiếm 2,2%, 6-10° chiếm 0,6%) [48].
Ngô Bảo Khang và CS: đa số BN có gập góc dưới 5°, có 1 BN gập góc 15° do di lệch thứ phát trong bột [8].
Nguyễn Văn Quang và CS: 10,8% có can lệch gập góc ra ngoài, trong đó có trường hợp gập góc tới 30° [17].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: tỉ lệ gập góc trong ngoài < 2,5°có 47 BN chiếm 94%, từ 2,5°- 5°có 2 BN chiếm 4%, từ 6°-10°có 1 BN chiếm 2% (BN STT
Trong nghiên cứu, có 28 trường hợp gập góc trong ngoài dưới 9°, không ghi nhận trường hợp nào vượt quá 10° (Bảng 3.9) Đối với gập góc trước sau, 45 bệnh nhân (90%) có mức gập dưới 5°, 4 bệnh nhân (8%) trong khoảng 5°-10°, và 1 bệnh nhân (2%) có gập góc 11°-15° (BN STT 28 gập góc trước sau 11°), không có trường hợp nào vượt quá 15° (Biểu đồ 3.8).
Bảng 4.1 Can lệch gập góc ở một số nghiên cứu [52]
Tác giả Nicoll Stalis và CS
Bosman Trafton Colins Chúng tôi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có BN nào ngắn chi ≥ 10mm.
Biến chứng ngắn chi là một vấn đề phổ biến trong nhiều nghiên cứu, với Sarmiento ghi nhận 60% trường hợp ngắn chi từ 1-31mm, trung bình 7,1mm Theo Nicoll và cộng sự, chỉ có 2,5% trường hợp ngắn chi trên 20mm Willem Maria Van Leeuwen cho thấy 82,4% trường hợp ngắn chi từ 0-3mm, 8% từ 3-5mm, 5,7% từ 6-10mm và 4% từ 11-20mm Đặc biệt, Ngô Bảo Khang báo cáo 100% trường hợp ngắn chi dưới 10mm.
Bảng 4.2 Mức độ ngắn chi ở một số nghiên cứu [52]
Tác giả Nicoll Stalis và CS
Bosman Trafton Collines và CS
Sarmiento cho rằng biến chứng can lệch xoay là hiếm gặp và thường không xảy ra khi tiến hành đặt nẹp Những trường hợp di lệch xoay không được kiểm soát trong lần nắn đầu tiên sẽ vẫn tiếp tục tồn tại.
Trong 50 BN chúng tôi nghiên cứu, không có BN nào có di lệch xoay ≥ 5° khi điều trị bằng nẹp nhựa PTB.
4.2.1.5 Kết quả liền xương theo tiêu chuẩn Ekeland
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả liền xương rất tốt và tốt có
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 98% (Bảng 3.10), tương đồng với kết quả của Ahmad và cộng sự với tỷ lệ liền xương tốt và rất tốt là 95% [27], cũng như nghiên cứu của Willem Maria Van Leeuwen với tỷ lệ liền xương rất tốt và tốt đạt 93,8% [48].
4.2.2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối và khớp cổ chân
Sau khi sử dụng nẹp, chúng tôi đã bắt đầu chương trình tập vật lý trị liệu sớm, và kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt về biên độ vận động của khớp gối và khớp cổ chân.
Theo tiêu chuẩn Terschiphort, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biên độ vận động khớp gối rất tốt ở 94% bệnh nhân (47 BN) và tốt ở 6% bệnh nhân (3 BN) Tương tự, biên độ vận động khớp cổ chân rất tốt ở 92% bệnh nhân (46 BN) và tốt ở 8% bệnh nhân (4 BN) Kết quả cho thấy chỉ có 6% bệnh nhân gặp hạn chế vận động khớp gối nhẹ và 8% bệnh nhân gặp hạn chế vận động khớp cổ chân nhẹ, không có trường hợp nào bị hạn chế vận động đáng kể hoặc cứng khớp.
Nghiên cứu của Nicoll và cộng sự cho thấy, trong việc điều trị gãy xương cẳng chân bằng bột chức năng, có 1,24% bệnh nhân gặp phải hạn chế vận động khớp gối đáng kể và 7,47% bệnh nhân gặp hạn chế vận động khớp cổ chân Trong khi đó, nghiên cứu của Oni và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này lên tới 43%.
Theo nghiên cứu, có 3,8% bệnh nhân bị hạn chế vận động khớp gối và 39,1% bệnh nhân gặp vấn đề tương tự ở khớp cổ chân Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác với 23 bệnh nhân điều trị bằng bột dưới gối kiểu Sarmiento, không ghi nhận trường hợp nào bị cứng khớp Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phước trên 33 bệnh nhân điều trị bằng nẹp tre cải tiến cũng không phát hiện biến chứng cứng khớp.
Nguyên nhân dẫn đến giới hạn vận động khớp và cứng khớp hiện đang gây tranh cãi trong giới chuyên môn Một số tác giả như Sarmiento, Waddell và Reardon cho rằng cứng khớp chủ yếu do bất động lâu dài, với 20-30% bệnh nhân gãy thân xương chày gặp phải tình trạng này sau điều trị bảo tồn Tương tự, Digby và cộng sự ghi nhận 27% bệnh nhân không thể chạy được do cứng khớp cổ chân và cứng khớp dưới sên, mặc dù xương gãy đã lành qua nhiều năm Ngược lại, Nicoll lại cho rằng cứng khớp có thể xuất phát từ tổn thương mô mềm tiên phát hoặc nhiễm trùng thứ phát, và thực tế cho thấy những trường hợp gãy xương kèm tổn thương mô mềm nặng thường cần bất động lâu dài.
Vì vậy, điều này cần phải được nghiên cứu thêm.
Hình 4.2 Phục hồi chức năng khớp gối và khớp cổ chân
4.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.2.3.1 Mức độ chịu lực, thời điểm chịu lực và thời gian mang nẹp
Theo Willem Maria Van Leewen, việc chịu lực sớm trên chân gãy là rất quan trọng, vì "Không lành xương không đi, không đi không lành xương" Điều này cho thấy rằng việc di chuyển và chịu lực sẽ thúc đẩy nhanh quá trình liền xương.
Nghiên cứu hồi cứu của Hughston và cộng sự cho thấy rằng nhóm bệnh nhân được tập đi chịu sức nặng có thời gian lành xương nhanh hơn so với nhóm không chịu sức nặng Ngoài ra, nhiều tác giả khác như Bohler cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tập đi chịu sức nặng sớm trong điều trị gãy thân xương chày.
