ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 01 năm 2019.
Từ năm 2010 đến 2019, tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán gãy cổ xương quay và nhập viện điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai đều đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh.
- Tìm lại hồ sơ tại kho lưu trữ của bệnh viện.
- Từ hồ sơ ghi nhận phần hành chánh và các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện, trước và sau mổ.
- Sơ cứu, điều trị trước khi vào viện.
- Phương pháp mổ: mổ kín theo phương pháp Métaizeau, mổ kín theo phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn, mổ hở kết hợp xương.
+ Phương pháp vô cảm: gây mê.
+ Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngữa, tay dạng 90 0 so với thân mình, khuỷu tổn thương đặt trên C-arm.
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân
“Nguồn: tác giả bệnh nhân số 18”
Vị trí vào đinh được xác định là sau ngoài đầu dưới xương quay, ngay trên lồi củ quay Sử dụng dùi và kim Kirschner 1.6 mm đã được bẻ cong 45 độ để luồn vào ổ gãy.
+ Kiểm tra dưới C.arm xác định góc di lệch lớn nhất và xác định vị trí kimKirschner trong lòng tủy.
+ Nắn theo phương pháp Métaizeau kiểm tra trên C-arm nếu đạt sẽ lưu kim nội tủy để cố định, uốn cắt đinh ở đầu dưới xương quay (hình 1.16)
+ Nếu không đạt dùng 1 kim Kirschner 2.0 xuyên qua da và nạy chỏm quay về vị trí giải phẫu.(hình 1.17)
+ Kết hợp hai phương pháp trên nếu thất bại thì chuyển mổ hở nắn chỏm quay và xuyên đinh nội tủy cố định mảnh gãy.
+ Đóng da vị trí dùi đầu dưới xương quay.
- Biến chứng trước, trong và sau mổ: chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, nhiễm trùng vết mổ.
- Hình ảnh x quang: mức độ di lệch của chỏm quay trên x quang, di lệch gập góc, di lệch ngang.
- Tổn thương phối hợp: gãy mỏm trên ròng rọc xương cánh tay, gãy mỏm khuỷu, gãy xương trụ, trật khớp khuỷu, gãy đầu dưới xương quay.
- Ghi nhận các tình huống đặc biệt. Đánh giá mức độ di lệch: Theo Steele và Graham [45]
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ nặng theo Steele và Graham Độ nặng Di lệch gập góc Di lệch sang bên Độ I 0 0 – 30 0 0% – 10% Độ II 31 0 - 60 0 11% – 50% Độ III 61 0 – 90 0 51% – 90% Độ IV >90 0 >90%
Di lệch gập góc được xác định qua phim X-quang, là góc hình thành giữa đường thẳng vuông góc với đường thẳng đi qua mặt trên chỏm và đường thẳng trục của thân xương quay.
Di lệch ngang tính theo phần trăm, bằng chiều rộng của phần hành xương không được che phủ chia cho chiều rộng của toàn bộ phần hành xương.
2.2.4 Đánh giá lâm sàng tổng kết
Các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn sẽ nhận cuộc gọi mời tái khám tại phòng khám ngoại khoa của Bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai Những trường hợp không đến sau nhiều lần gọi điện sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Thời gian mang bột, thời gian rút kim sau mổ.
Tập vật lý trị liệu sau mổ, thời gian, địa điểm.
- Khám Đánh giá chức năng tay gãy so sánh với tay lành và so sánh với chỉ số khuỷu bình thường.
Bệnh nhân thực hiện động tác sấp ngửa cẳng tay bằng cách để khuỷu vào hông, gập khuỷu 90 độ và xoay cẳng tay cùng bàn tay Để đánh giá tình trạng, sử dụng thước đo để đo góc cổ tay, được xác định bởi đường thẳng nối hai mắt cá cổ tay và đường song song với mặt đất, sau đó so sánh với bên tay lành.
Hình 2.2: Đánh giá sấp ngửa cẳng tay
“Nguồn: tác giả bệnh nhân số 49”
Gấp duỗi: vị trí khởi đầu khuỷu duỗi hoàn toàn gọi là vị trí 0 độ, tay dang ngang, khuỷu duỗi thẳng với hai bàn tay ngửa hoàn toàn.
Hình 2.3: Đánh giá gấp duỗi khuỷu
“Nguồn: tác giả bệnh nhân số 18”
Góc mang là góc được hình thành giữa trục cánh tay, kéo dài từ mỏm quạ đến điểm giữa nếp khuỷu, và trục cẳng tay, nối từ điểm giữa nếp khuỷu đến điểm giữa nếp cổ tay Việc so sánh góc mang của tay bị gãy với tay còn nguyên vẹn giúp đánh giá sự thay đổi và ảnh hưởng của chấn thương đến cấu trúc và chức năng của cánh tay.
Hình 2.4: Đánh giá góc mang
“Nguồn: tác giả bệnh nhân số 14”
2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị lần khám tổng kết
Bảng 2.2: Đánh giá kết quả chức năng theo Steele J.A và Graham [45] Mức độ Mất sấp ngửa Mất gập duỗi Tăng góc mang
Dựa vào kết quả chụp X-quang trong tư thế thẳng và nghiêng, bệnh nhân đã được chụp X-quang khuỷu tay hai bên với tư thế đối xứng trên cùng một phim Việc so sánh phim X-quang trong lần khám tổng kết với phim chụp sau mổ cho thấy sự khác biệt và tiến triển của tình trạng bệnh.
Hình 2.5: Tƣ thế chụp x quang so sánh hai khuỷu
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 8”
- Sự lành xương: khám lâm sàng bệnh nhân hết đau hoàn toàn khi vận động, x quang không còn thấy khe gẫy.
- Phì đại chỏm quay: so sánh chỏm quay hai bên tính theo tỉ lệ phần trăm.
- Hàn sớm sụn tiếp hợp.
- Dính khớp quay trụ trên.
- Khả năng điều chỉnh xương gãy trên phim x quang so sánh với phim sau mổ và với tay lành.
Hình 2.6: Khớp giả ở bệnh nhân nữ 9 tuổi
“Nguồn: tác giả bệnh nhân số 57”
Dụng cụ và phương tiện sử dụng
Xử lý số liệu
Tất cả các thông tin được điền theo mẫu phiếu nghiên cứu.
Các dữ liệu được lưu trữ và soạn thảo xử lý với phần mềm Microsoft
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 01 năm 2019, Bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai đã tiếp nhận 89 bệnh nhi chẩn đoán gãy cổ xương quay và thực hiện phẫu thuật kết hợp xương Trong số đó, 61 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu sau khi được mời tái khám qua điện thoại.
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 13 tháng lâu nhất là 9 năm, trung bình là 4,49 năm.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình là 9, nhóm tuổi thường gặp là 9 - 12 tuổi chiếm 52,5%,nhóm tuổi ít gặp từ 13 – 15 tuổi có 6 trường hợp chiếm 9.8%.
3.1.2 Phân bố theo giới tính
Trong 61 bệnh nhi gãy cổ xương quay phân bố giới tính như sau:
Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính Giới tính
Tỉ lệ giữa nam và nữ tương đương nhau, tỉ số nam/nữ: 1,2.
Bảng 3.3: Nhóm tuổi và giới tính Nhóm tuổi và giới tính
61(100%)Trong nhóm tuổi từ 3 – 12 tuổi không có sự khác biệt giữa nam và nữ,nhóm tuổi từ 13 – 15 tuổi tỉ lệ nam nhiều hơn nữ.
Bảng 3.4: Nguyên nhân gãy cổ xương quay
Tổng 61 100 Đa số các bệnh nhi gãy cổ xương quay là do tai nạn sinh hoạt chiếm 75,4%, tai nạn giao thông ít gặp hơn chiếm 24.6%.
Tay bị thương Số ca
Tổn thương tay trái có 40 bệnh nhi chiếm 65,6% gấp đôi số bệnh nhi bị tổn thương tay phải.
3.1.5 Sơ cứu trước khi vào viện
Bảng 3.6: Sơ cứu trước khi vào viện
Sơ cứu trước khi vào viện Số ca
Nẹp cố định tạm thời 22 36.1
Tình trạng trẻ em không được sơ cứu đúng cách khá phổ biến, với 36 trường hợp chiếm 59% Trong số đó, 22 trường hợp (36.1%) được cố định tạm thời bằng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc máng bột, trong khi chỉ có 3 trường hợp (4.9%) được bó bột tại phòng khám.
3.1.6 Mức độ di lệch theo Steele và Graham
Bảng 3.7: Mức độ di lệch theo Steele và Graham Mức độ di lệch theo
Tỉ lệ (%) Độ II 15 24.6 Độ III 29 47.5 Độ IV 17 27.9
Di lệch độ III theo phân độ Steele và Graham có 29 trường hợp chiếm 47.5%, gãy độ II và độ IV ít gặp hơn.
Bảng 3.8: Vị trí gãy xương
Vị trí gãy Số ca
Gãy bong sụn tiếp hợp 36 59.0
Trong nghiên cứu về gãy bong sụn tiếp hợp, có 6 trường hợp gãy bong sụn tiếp hợp loại SH1 và 30 trường hợp loại SH2 Tổng cộng, có 36 trường hợp gãy bong sụn tiếp hợp ở đầu trên xương quay, chiếm 59% tổng số ca, trong khi gãy vùng hành xương ghi nhận 25 trường hợp, chiếm 41%.
Bảng 3.9: Tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Số ca
Gãy cổ xương quay đơn thuần 36 59.0
Gãy mỏm trên ròng rọc 8 13.1
Gãy đầu dưới xương quay 1 1.6
Các tổn thương phối hợp với gãy cổ xương quay thường gặp là gãy mỏm khuỷu và gãy mỏm trên ròng rọc xương cánh tay.
Phương pháp điều trị
Phương pháp mổ Số ca
Phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn 29 47.5
Mổ hở kết hợp xương 15 24.6
Phương pháp mổ kín Métaizeau chỉ được thực hiện trong 17 trường hợp, chiếm 27.9% tổng số ca, trong khi một nửa trong số đó kết hợp với phương pháp nắn bằng kim Kirschner thứ hai Bên cạnh đó, có 15 trường hợp mổ hở kết hợp xương, chiếm 24.6%.
Di lệch gập góc còn lại sau mổ
Bảng 3.11: Di lệch gập góc còn lại sau mổ Gập góc sau mổ (độ)
Di lệch gập góc còn lại sau mổ đều dưới 30 độ ở mức độ chấp nhận.
Di lệch ngang còn lại sau mổ
Bảng 3.12: Di lệch ngang còn lại sau mổ
Di lệch ngang sau mổ
Trong số các trường hợp được nắn phục hồi giải phẫu, có 13 trường hợp vẫn còn di lệch ngang trên 10%, trong đó đặc biệt có 1 trường hợp di lệch ngang vượt quá 30%.
Bảng 3.13: Di lệch ngang còn lại sau mổ Phương thức xuyên kim Số ca
1 kim Kirschner nội tủy và 1 kim chéo 2 3.26
1 kim Kirschner nội tủy và 1 kim qua khớp 1 1.66
Tất cả các trường hợp đều có kim Kirschner nội tủy bất động chỏm quay, 2 trường hợp mổ hở dùng thêm kim Kirschner xuyên chéo tại chỏm và
1 trường hợp dùng thêm kim Kirschner xuyên từ chỏm con qua khớp khuỷu.
3.2.4 Bất động thêm sau mổ
Bất động bột sau mổ
Bảng 3.14: Thời gian bất động bột sau mổ Thời gian máng bột sau mổ
Các trường hợp được mang máng bột tăng cường trong 3 tuần sau mổ chiếm 60.7%, có 3 trường hợp mang máng bột 2 tuần và có 2 trường hợp mang bột 12 tuần.
3.2.5 Thời gian rút kim sau mổ
Bảng 3.15: Thời gian lưu kim sau mổ Thời gian rút kim sau mổ
Rút kim sau mổ 7 tuần chiếm phần lớn các trường hợp, có 2 trường hợp rút đinh sau 12 tuần.
Kết quả tầm vận động khuỷu
Mất gấp khuỷu Số ca
Có 57 trường hợp chiếm 93.5% mất gấp khuỷu dưới 15 độ, 1 trường hợp mất gấp khuỷu trên 45 độ chiếm 1.6%.
Bảng 3.17: Mất duỗi khuỷu Mất duỗi khuỷu
Phần lớn các trường hợp mất duỗi khuỷu dưới 15 độ, không có trường hợp nào mất duỗi trên 30 độ.
Bảng 3.18: Sấp cẳng tay và phương pháp phẫu thuật
Mất sấp cẳng tay Số ca
Tổng 61 100 Đa số các trường hợp mất sấp 0 - 15 độ chiếm 88.5%, có 4 trường hợp mất sấp từ 16 – 30 độ và 3 trường hợp mất sấp trên 45 độ.
Bảng 3.19: Mất ngửa cẳng tay Mất ngửa cẳng tay
Các trường hợp mất ngửa cẳng tay dưới 15 độ chiếm 90.2%, 5 trường hợp (8.2%) mất ngửa từ 16 – 30 độ và chỉ 1 trường hợp (1.6%) mất ngửa trên
Bảng 3.20: Tăng góc mang so với tay lành
Các trường hợp có góc mang tăng dưới 5 độ có 44 trường hợp tăng chiếm 72.1%, chỉ có 1 trường hợp tăng góc mang trên 15 độ chiếm 1.6%.
Kết quả X quang lần khám tổng kết
Bảng 3.21: Các biến chứng xa
Biến chứng xa Số ca
Hoại tử chỏm quay 2 3.3 Đóng sớm sụn tiếp hợp 7 11.5
Dính khớp quay trụ trên 2 3.3
Biến chứng xa phổ biến nhất là phì đại chỏm quay, chiếm 29,5% với 18 trường hợp Biến chứng dính khớp quay trụ trên xảy ra ở 2 trường hợp, chiếm 3,3% Ngoài ra, có 1 trường hợp không lành xương, tương đương 1,6%.
Bảng 3.22: Tần số biến chứng phì đại chỏm quay.
Phì đại chỏm quay ở các mức độ: phì đại từ 10% – 20% có 5 trường hợp chiếm 8.2%, phì đại trên 20% có 13 trường hợp chiếm 21,3%.
3.4.2 Điều chỉnh xương sau mổ
Bảng 3.23: Điều chỉnh xương gãy sau mổ Điều chỉnh xương sau mổ
Tần số (%) Điều chỉnh hoàn toàn 59 96.8% Điều chỉnh 80% 1 1.6% Điều chỉnh 0% 1 1.6%
Hầu hết các di lệch được điều chỉnh sau mổ trong thời gian theo dõi.
Có 1 trường hợp di lệch nhiều, điều chỉnh khoảng 80%, 1 trường hợp không lành xương nên không có sự điều chỉnh.
Kết quả theo phân loại Steele và Graham
3.5.1 Đánh giá kết quả lâm sàng
Bảng 3.24: Đánh giá kết quả lâm sàng
Kết quả lâm sàng cho thấy 36 trường hợp đạt kết quả tốt, chiếm 59.0%, và 15 trường hợp đạt kết quả khá, chiếm 24.6% Tổng cộng, có 51 trường hợp đạt kết quả khá và tốt, tương ứng với 83.6%, trong khi 10 trường hợp còn lại có kết quả trung bình và kém, chiếm 16.4%.
3.5.2 Đánh giá kết quả theo nhóm tuổi
Bảng 3.25: Kết quả theo nhóm tuổi Nhóm tuổi (năm) 3 - 8 9-12 13-15 Tổng
Nhóm trẻ từ 3 đến 8 tuổi đạt kết quả tốt chiếm 62.5%, trong khi nhóm tuổi 13 đến 15 tuổi có 33% kết quả tốt, không có trường hợp nào đạt kết quả kém Sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê.
3.5.3 Đánh giá kết quả và mức độ di lệch
Bảng 3.26: Kết quả và mức độ di lệch
Kết quả và độ di lệch Độ II Độ III Độ IV Tổng
Nghiên cứu phân loại di lệch theo Steele và Graham thành ba mức độ: II, III và IV Kết quả cho thấy mức độ II có tỷ lệ cao về kết quả tốt và khá, tạo ra sự khác biệt rõ rệt so với hai nhóm còn lại Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
3.5.4 Đánh giá kết quả và tổn thương phối hợp
Bảng 3.27: Kết quả và tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp không
Gãy mỏm trên ròng rọc
Tổn thương phối hợp, đặc biệt là gãy cổ xương quay kết hợp với trật khuỷu, có ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị Nghiên cứu cho thấy cả hai trường hợp gãy cổ xương quay kèm trật khuỷu đều dẫn đến kết quả xấu.
Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thông kê với p = 0.000 0.05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Gãy cổ xương quay thường gặp ở trẻ em từ 3 đến 15 tuổi, với độ tuổi trung bình là 9 tuổi, phổ biến nhất từ 9 đến 12 tuổi Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình gặp gãy cổ xương quay là 9.38 ở nữ và 11.39 ở nam (Hoàng Thiện Quang), 8.96 (Manish Kiran) và 8.00 (Diego).
Lứa tuổi từ 3 – 5 tuổi chỏm quay chưa cốt hóa phần lớn là sụn, khả năng đàn hồi tốt nên gãy cổ xương quay thường ít xảy ra.
Lứa tuổi 9 – 12 là lứa tuổi tiểu học hiếu động nên tai nạn dễ xảy ra nên ở lứa tuổi này có tần xuất gãy cổ xương quay cao hơn.
Ở nhóm tuổi 13 – 15, gãy cổ xương quay xảy ra phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới Nguyên nhân có thể là do trẻ nam thường hiếu động và tham gia vào các hoạt động thể chất nhiều hơn, dẫn đến tần suất chấn thương cao hơn.
Tần số phân bố giới tính trong nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm 55.7% và nữ giới 44.3%, tương đồng với các nghiên cứu trước đây cả trong và ngoài nước Đặc biệt, không có sự khác biệt về giới tính trong trường hợp gãy cổ xương quay.
4.1.2 Nguyên nhân và tay bị thương
Gãy cổ xương quay thường xảy ra do té chống tay khi trẻ em chơi đùa, đặc biệt là trong môi trường trường học hoặc tại nhà Theo nghiên cứu, 75.4% các trường hợp gãy cổ xương quay là do tai nạn sinh hoạt xảy ra trong những không gian này, trong khi 24.6% còn lại liên quan đến tai nạn giao thông do té chống tay.
Nguyên nhân tai nạn giao thông có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Thiện Quang, với tỷ lệ 11.76% (10/85) trường hợp té xe đạp Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi việc trẻ em hiện nay sử dụng phương tiện tham gia giao thông nhiều hơn ở tỉnh, dẫn đến tỷ lệ tai nạn cao hơn.
Trong một nghiên cứu về tình trạng chấn thương tay, tỷ lệ thương tích ở tay trái là 40 trường hợp, chiếm 65.6%, trong khi tay phải có 21 trường hợp, chiếm 34.4% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Hoàng Thiện Quang với tay trái chiếm 65.88% và tay phải 34.12%, cũng như nghiên cứu của Diego với tay trái 62% và tay phải 38%.
4.1.3 Sơ cứu trước khi vào viện
Hơn 59% trường hợp không được sơ cứu trước khi nhập viện, trong khi trẻ em thường vào viện với tay lành đỡ tay đau Nghiên cứu này trái ngược với nghiên cứu của Hoàng Thiện Quang, trong đó có đến 80% trường hợp được sơ cứu trước khi vào viện.
Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết các trường hợp gãy cổ xương quay xảy ra gần bệnh viện, và triệu chứng không nặng nề khiến trẻ được đưa ngay vào viện mà không được sơ cứu Trong số đó, có 22 trường hợp đã được sơ cứu trước khi vào viện, bao gồm những trường hợp chuyển viện từ tuyến trước với bột hoặc nẹp gỗ tạm thời, các trường hợp té tại trường học được sơ cứu bởi giáo viên, và những trường hợp có tổn thương kết hợp gây đau hoặc biến dạng rõ rệt.
Có 3 trường hợp bó bột tại phòng khám tư nhân trước khi vào viện do không đánh giá hết mức độ của tổn thương.
4.1.4 Mức độ di lệch theo Steele và Graham
Gãy cổ xương quay chỏm quay di lệch theo các hướng gập góc ra ngoài, ra trước ngoài hoặc sau ngoài.
Trong nghiên cứu chúng tôi dựa vào phim x quang trước mổ để đánh giá mức độ nặng và phân loại theo Steele và Graham.
Gãy độ II có 15 trường hợp chiếm 24.6%, gãy độ III có 29 trường hợp chiếm 47.5%, gãy độ IV có 17 trường hợp chiếm 27.9% Phần lớn gặp gãy độ
III chỏm quay di lệch trên 60 độ Có 5 trường hợp di lệch cổ và thân xương quay theo phân loại II của Chamber.
Diego nghiên cứu hồi cứu 51 trẻ gãy cổ xương quay có 21 trường hợp di lệch 30 – 60 độ, 17 trường hợp di lệch 61 – 80 độ và 13 trường hợp di lệch trên 80 độ [16].
Mức độ di lệch trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự và các tác giả Steele và Graham [45], Ryan M Zimmerma [42], Bryan Hsi Ming Tan [11].
Trong 61 trường hợp của chúng tôi gãy bong sụn tiếp hợp loại Salter Harris I và II chiếm 59.0%, gãy vùng hành xương chiếm 41.0% cũng tương tự nghiên cứu của Hoàng Thiện Quang gãy bong sụn tiếp hợp đầu trên xương quay 63.53% [2], Steele và Graham là 44,4% [45] Tác giả Kenan Koca nghiên cứu 11 bệnh nhi tất cả đều gãy bong sụn tiếp hợp đầu trên xương quay dạng Salter Harris II [31].
Tổn thương phối hợp thường xảy ra do chấn thương với năng lượng lớn, dẫn đến gãy xương phức tạp và di lệch nhiều hơn Theo nghiên cứu của Steele và Graham, tổn thương phối hợp chiếm 50% trong tổng số các trường hợp (18 bệnh nhân), trong khi Hoàng Thiện Quang ghi nhận tỷ lệ này là 29,4%.
M Zimmerman có 46% tổn thương phối hợp [42] và Mercer Rang có 50% tổn thương phối hợp [36].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25 trường hợp chiếm 41% có tổn thương phối hợp, tương tự như các nghiên cứu trước Cụ thể, có 10 trường hợp gãy mỏm khuỷu, 8 trường hợp gãy mỏm trên ròng rọc xương cánh tay, 4 trường hợp gãy thân xương trụ, 1 trường hợp gãy đầu dưới xương quay và 2 trường hợp trật khớp khuỷu Các trường hợp gãy mỏm trên ròng rọc và gãy mỏm khuỷu di lệch ít không cần can thiệp phẫu thuật, trong khi trường hợp gãy đầu dưới xương quay và thân xương trụ được phẫu thuật kết hợp xương kín dưới sự hướng dẫn của C-arm, và 2 trường hợp trật khớp khuỷu được nắn kín.
Đánh giá phương pháp điều trị
4.2.1 Phương pháp mổ kín theo Métaizeau
Có 17 trường hợp mổ kín theo phương pháp Métaizeau, 13 trường hợp chúng tôi thực hiện phương pháp Métaizeau và 4 trường hợp gãy cổ xương quay di lệch kiểu II của Chamber cần phối hợp với phương pháp nắn kín Patterson Theo báo cáo của Ryan M Zimmerman nắn bằng phương pháp Métaizeau đơn thuần chỉ có 7% các trường hợp [42], Dr Anand Reddy Baddula, và cộng sự đã nghiên cứu 21 bệnh nhi được mổ theo phương pháp Métaizeau trong đó có 15 trường hợp áp dụng phương pháp Métaizeau đơn thuần còn 6 trường hợp cần có sự phối hợp của phương pháp nắn trực tiếp ở vị trí chỏm quay [6], tác giả Ashish Devgan và cộng sự nghiên cứu 12 trẻ có di lệch gập góc trên 60 độ và ngang trên 50% nắn thành công bằng phương pháp Métaizeau kèm với nắn kín theo Patterson’s [15], tác giả Kenan Koca báo cáo mổ kín theo phương pháp Métaizeau đơn thuần cho 11 trẻ tuổi trung bình 7.7 tuổi, di lệch 30 - 60 độ và di lệch ngang trên 50% [31].
Chúng tôi thấy mổ kín bằng phương pháp Métaizeau đơn thuần thường áp dụng cho các trường hợp di lệch chỏm quay khoảng từ 30 độ đến 50 độ.
4.2.2 Phương pháp mổ kín theo Métaizeau kèm bẩy nắn
Các trường hợp áp dụng phương pháp này là do phương pháp
Khi phương pháp Métaizeau không thành công hoặc khi chỏm quay bị lệch nhiều, việc mổ kín theo phương pháp này sẽ không khả thi Tất cả bệnh nhân bị gãy cổ xương quay và được phẫu thuật nắn theo phương pháp Métaizeau đều được cố định chỏm bằng kim nội tủy từ thân xương quay.
Khác với tác giả Hoàng Thiện Quang, trong nghiên cứu của mình, tác giả chỉ thực hiện cố định chỏm quay vào thân xương quay bằng kim nội tủy cho 10 trong số 47 bệnh nhân bẩy nắn 37 trường hợp còn lại không được cố định hoặc chỉ được cố định bằng kim Kirschner theo phương pháp Kapandji, dẫn đến 14 trường hợp (30%) gặp di lệch thứ phát gập góc trên 30 độ và di lệch ngang trên 20% Nghiên cứu của Manish Kiran và cộng sự trên 30 trường hợp bẩy nắn cho thấy có 6 (20%) trường hợp di lệch thứ phát.
Hình 4.1: Chỏm quay lộn ngƣợc khi bẩy nắn
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 50”
Hình 4.2: Gãy cổ xương quay di lệch Jennyfer II [26]
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 50”
Các nghiên cứu của Steele, Graham và Newman cho thấy việc bẩy nắn bằng kim Kirschner qua da có tỷ lệ thành công khi di lệch gập góc dưới 80 độ Trong khi đó, Hoàng Thiện Quang cho rằng có thể đạt được thành công với mức di lệch gập góc lên tới 90 độ và di lệch ngang 100% Tác giả Fu-Yong Zhang cùng cộng sự cũng đã áp dụng phương pháp này cho các trường hợp có di lệch trên 90 độ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có trường hợp bẩy nắn thành công khi di lệch ở độ IV di lệch gập góc 90 độ và di lệch ngang 100%.
Trong một ca mổ, đã xảy ra biến chứng khi chỏm quay lộn ngược ở một bệnh nhân gãy cổ xương quay di lệch kiểu Jennyfer II Tình huống này được phát hiện trong quá trình phẫu thuật và đã được chuyển sang phương pháp mổ hở để kết hợp xương.
4.2.3 Phương pháp mổ hở kết hợp xương
Có 15 trường hợp mổ hở kết hợp xương, tuổi trung bình 10.2 năm. Trong đó 1 trường hợp khi bẩy nắn phát hiện chỏm quay lộn ngược, 1 trường hợp có tổn thương trật khuỷu kèm theo còn lại 13 trường hợp gãy không vững bẩy nắn thất bại.
Một số tác giả khuyến nghị thực hiện phẫu thuật mổ hở và kết hợp xương ngay từ đầu cho những trường hợp chỏm quay di lệch nhiều và không vững, nhằm hạn chế việc nắn nhiều lần có thể gây tổn thương mạch máu vùng cổ xương quay Newman đã báo cáo 15 trường hợp được mổ hở ngay từ đầu, trong khi Zimmerman ghi nhận 46 bệnh nhân, trong đó 2/3 thực hiện mổ hở ngay từ đầu và 1/3 do nắn thất bại Đặc biệt, tác giả cũng chỉ ra rằng trẻ em trên 10 tuổi có nguy cơ mổ hở cao gấp 3 lần so với nhóm trẻ dưới 10 tuổi.
Nghiên cứu của tác giả De Mattos, MD và cộng sự về 193 trẻ em bị gãy cổ xương quay cho thấy 13% trường hợp cần phẫu thuật hở Tuổi trung bình của nhóm trẻ phải phẫu thuật là 9.1 năm, trong khi nhóm không phẫu thuật có tuổi trung bình là 8.2 năm Kết luận cho thấy rằng trẻ em lớn tuổi có nguy cơ phải phẫu thuật hở cao hơn.
Có tác giả thực hiện mổ hở mà không mở bao khớp, nắn qua bao khớp để bảo tồn hệ mạch máu vùng cổ và chỏm quay Trong 4 trường hợp mà Monica thực hiện, có 2 trường hợp mổ hở không mở bao khớp đạt kết quả tốt, trong khi 2 trường hợp còn lại mở bao khớp lại có kết quả không tốt khi kết thúc theo dõi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp mổ hở đều mở bao khớp để nắn chỏm quay.
Trong tất cả các trường hợp chỏm quay được cố định bằng kim Kirschner nội tủy từ đầu dưới xương quay
Trong một trường hợp mổ hở, chúng tôi đã cố định chỏm quay bằng kim Kirschner nội tủy Tuy nhiên, kiểm tra x-quang cho thấy vẫn còn hiện tượng bán trật khớp cánh tay quay, dẫn đến việc phải phẫu thuật lại để nắn chỉnh và xuyên một kim Kirschner từ chỏm con xương cánh tay xuống chỏm và thân xương quay (Hình 4.4) Trường hợp này đã gặp biến chứng không lành xương.
Cách xuyên kim từ chỏm con xương cánh tay qua khớp xuống chỏm và thân xương quay từng được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật hở kết hợp xương Tuy nhiên, nhiều tác giả hiện nay khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp này do nguy cơ cao xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng khớp, gãy đinh, hoại tử chỏm quay và không lành xương Một nghiên cứu hồi cứu của Ryan Zimmerman trên 151 trẻ em bị gãy cổ xương quay cho thấy, trong số những trẻ được phẫu thuật hở xuyên kim từ chỏm con qua khớp đến xương quay, cả ba trường hợp đều gặp phải biến chứng.
Trong một nghiên cứu của Hoàng Thiện Quang, có 14 trường hợp mổ hở chỏm quay không vững, được thực hiện bằng phương pháp xuyên kim từ chỏm con qua khớp xuống thân xương quay, dẫn đến kết quả kém.
Hình 4.3: Mổ kết hợp xương xuyên kim qua khớp khuỷu.
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 57”
Chúng tôi đã thực hiện hai ca mổ hở, trong đó sử dụng một kim Kirschner xuyên từ đầu dưới xương quay để cố định chỏm quay Tuy nhiên, do sự không vững chắc, chúng tôi đã phải thêm một kim Kirschner khác để xuyên chéo từ chỏm quay xuống thân xương quay nhằm đảm bảo sự ổn định.
Tác giả Soo Min Cha đã sử dụng phương pháp bẩy nắn chỏm quay về vị trí giải phẫu và giữ kim Kirschner để cố định chỏm quay, tương tự như phương pháp Kapandji Hoàng Thiện Quang đã thực hiện mổ hở với 3 trường hợp sử dụng kim chéo từ chỏm xuống cổ xương quay.
Tác giả Ramanagouda Biradar và cộng sự nghiên cứu 15 trẻ mổ hở kết hợp xương và xuyên kim chéo tại chỏm [10].
Hình 4.4: Mổ kết hợp xương xuyên kim nội tủy và xuyên kim chéo.
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 50”
Theo ghi nhận của chúng tôi, việc cố định bằng kim Kirschner nội tủy từ đầu dưới xương quay giúp bệnh nhân có thể bắt đầu tập vận động cẳng tay sớm hơn so với phương pháp xuyên kim chéo tại ổ gãy Điều này đóng góp tích cực vào việc cải thiện chức năng vận động khuỷu.
Đánh giá tầm vận động khuỷu
Chúng tôi đánh giá lâm sàng gấp duỗi khủy, sấp ngửa cẳng tay và góc mang theo tiêu chuẩn của Steele và Graham [45].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp mất gấp duỗi khuỷu trên 15 độ chiếm tỉ lệ 9.8% cũng tương tự các báo cáo trước đây [2], [38],
Các trường hợp mất duỗi khuỷu trên 15 độ đều nằm trong nhóm mổ theo phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn và mổ hở kết hợp xương.
Có 4 trường hợp mất duỗi khuỷu trên 15 độ chiếm tỉ lệ 6.5% trong đó 1 trường hợp trong nhóm mổ theo phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn và 3 trường hợp trong nhóm mổ hở kết hợp xương.
Hoàng Thiện Quang có 6 trường hợp mất gấp duỗi khuỷu trên 15 độ, các trường hợp này nằm trong nhóm mổ hở và bẩy nắn kết hợp xương.
Các báo cáo cho thấy gãy cổ xương quay ít ảnh hưởng tới động tác gấp duỗi khuỷu.
Các trường hợp hạn chế gấp duỗi khuỷu thường xuất hiện trong phẫu thuật hở kết hợp xương, đặc biệt khi có can thiệp xâm lấn, dẫn đến di lệch và tổn thương giải phẫu đáng kể.
Sấp cẳng tay : có 7 trường hợp mất sấp cẳng tay trên 15 độ chiếm 11.5%, trong đó mất sấp từ 15 – 30 độ có 4 trường hợp, mất sấp trên 45 độ có 3 trường hợp
Hoàng Thiện Quang ghi nhận tổng cộng 30 trường hợp mất sấp cẳng tay, trong đó có 8 trường hợp mất sấp từ 16 – 30 độ, 4 trường hợp từ 31 – 45 độ và 12 trường hợp trên 45 độ, chiếm 30.58% tổng số Tất cả các trường hợp bị hạn chế sấp cẳng tay trên 15 độ đều thuộc nhóm bẩy nắn và mổ hở kết hợp xương.
Nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp mất sấp trên 15 độ phần lớn nằm trong nhóm mổ bẩy nắn và mổ hở kết hợp xương
So sánh kết quả của chúng tôi và Hoàng Thiện Quang thì tỉ lệ mất sấp cẳng tay của chúng tôi thấp hơn chỉ có 11.5% mất sấp trên 15 độ (p = 0.0032
Sự khác biệt tỉ lệ mất sấp cẳng tay giữa hai phương pháp điều trị có thể được giải thích bởi thời gian bất động máng bột ngắn hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Việc sử dụng phương thức xuyên kim cố định chủ yếu là kim Kirschner nội tủy xương quay cho phép trẻ vận động sớm hơn, dẫn đến tỉ lệ mất sấp cẳng tay thấp hơn.
Trong nghiên cứu về ngửa cẳng tay, có 6 trường hợp mất ngửa trên 15 độ, chiếm 9.8% tổng số ca Trong đó, phương pháp mổ hở kết hợp xương ghi nhận 4 trường hợp, phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn có 1 trường hợp, và phương pháp Métaizeau cũng có 1 trường hợp.
Trong điều trị phẫu thuật gãy cổ xương quay, bệnh nhân được khuyến nghị mang bột tăng cường ở tư thế ngửa cẳng tay Thời gian mang bột trung bình là 3 tuần, giúp hầu hết bệnh nhân duy trì chức năng ngửa cẳng tay.
Tác giả Hoàng Thiện Quang đã tiến hành nghiên cứu 85 trường hợp, trong đó có 7 trường hợp mất ngửa từ 16 – 30 độ, 2 trường hợp mất ngửa từ 31 – 45 độ và 2 trường hợp mất ngửa trên 45 độ Tổng cộng, có 9 trường hợp hạn chế ngửa cẳng tay trên 15 độ, chiếm 10.58% tổng số trường hợp nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự của Hoàng Thiện Quang
Tăng góc mang : có 17 trường hợp chiếm 27.87% tăng góc mang trên 6 độ
Trong đó tăng từ 6 – 10 độ có 9 trường hợp, tăng từ 11 – 15 độ có 7 trường hợp và tăng trên 15 độ có 1 trường hợp
Phương pháp Métaizeau áp dụng cho các trường hợp tăng góc mang không quá 5 độ so với tay lành Phương pháp bẩy nắn được sử dụng cho 6 trường hợp tăng góc mang từ 6-10 độ, 3 trường hợp từ 11-15 độ và 1 trường hợp trên 15 độ Trong khi đó, phương pháp mổ hở có 3 trường hợp tăng góc mang từ 6-10 độ và 4 trường hợp từ 11-15 độ.
Tăng góc mang so với tay lành trên 10 độ có 8 trường hợp Kết quả này tương tự các tác giả báo cáo trước đây
Tibone nghiên cứu 33 trường hợp có 6 trường hợp tăng góc mang trên
Góc mang có thể tăng đến 10 độ so với tay lành mà không ảnh hưởng đến chức năng chi Nghiên cứu chỉ ra rằng việc bệnh nhân đến trễ và phẫu thuật hở kết hợp xương là nguyên nhân làm tăng góc mang Trong một nghiên cứu của Newman với 48 trường hợp, có 23 bệnh nhân cho thấy tăng góc mang, nhưng chỉ 2 trường hợp tăng trên 10 độ Ngoài ra, Steele và Graham cũng ghi nhận mối liên quan giữa hàn sụn tiếp hợp đầu trên xương quay và hiện tượng tăng góc mang.
Các tác giả đều nhận định rằng biến chứng tăng góc mang ảnh hưởng chủ yếu đến thẩm mỹ hơn là chức năng, và không cần thiết phải can thiệp phẫu thuật thêm.
Kết quả X quang lần khám tổng kết
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 13 tháng lâu nhất là 9 năm, trung bình là 4,49 năm, có 60 trường hợp lành xương tốt và 1 trường hợp không lành xương
Hoàng Thiện Quang đã theo dõi 85 bệnh nhi tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình vào năm 2011, trong đó ghi nhận một trường hợp mổ hở kết hợp xương gặp biến chứng không lành xương Nghiên cứu của Steele và Graham về 36 trường hợp cho thấy, trong số đó có 33 ca nắn thành công và 3 ca phải mổ hở, bao gồm một trường hợp trật khuỷu kèm theo, phải thực hiện mổ hở kết hợp xương và tái tạo dây chằng vòng, nhưng gặp biến chứng hoại tử chỏm quay và không lành xương.
Hình 4.5: Bệnh nhân không lành xương
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 57”
Các nghiên cứu cho thấy biến chứng không lành xương thường gặp ở những trường hợp có tổn thương phối hợp và khi thực hiện phẫu thuật mổ hở kết hợp xương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiều yếu tố đã dẫn đến biến chứng không lành xương, bao gồm tổn thương phối hợp và can thiệp xâm lấn lặp lại Những yếu tố này gây tổn thương cho hệ mạch máu vùng cổ và chỏm xương quay, cũng như việc xuyên kim từ chỏm con xương cánh tay qua khớp xuống chỏm và thân xương quay.
Phì đại chỏm quay là một biến chứng phổ biến sau gãy cổ xương quay, với tỷ lệ xuất hiện khác nhau trong các nghiên cứu Hoàng Thiện Quang ghi nhận tỷ lệ 48,23% phì đại chỏm quay trong cả phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật, đồng thời cho rằng biến chứng này ảnh hưởng đến chức năng khuỷu Steinberg cũng nhấn mạnh rằng phì đại chỏm quay là một yếu tố quan trọng làm giảm khả năng hoạt động của khuỷu Nghiên cứu của Luigi Tarallo cho thấy trong 20 trường hợp, chỉ có 3 trường hợp phì đại chỏm quay nhưng không làm ảnh hưởng đến chức năng khuỷu Tương tự, Newman ghi nhận trong 48 trường hợp có 36 trường hợp phì đại chỏm mà không gây ảnh hưởng đến chức năng khuỷu Diego đã nghiên cứu 51 trẻ em gãy cổ xương quay và phát hiện 16 trường hợp (31,4%) có phì đại chỏm quay, trong đó 9 trường hợp phẫu thuật mở và 7 trường hợp phẫu thuật kín Cuối cùng, nghiên cứu của Francesco Falciglia và cộng sự trên 24 trẻ gãy cổ xương quay di lệch trên 60 độ cho thấy 90% có phì đại chỏm quay sau 7,1 năm theo dõi, với mức độ phì đại từ 2 – 5mm, nhưng không liên quan đến chức năng khuỷu.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 18 trường hợp phì đại chỏm quay, chiếm 29.5% tổng số Trong đó, phì đại từ 10 – 20% có 5 trường hợp (8.2%), trong khi phì đại trên 20% ghi nhận 13 trường hợp (21.3%) Biến chứng phì đại chỏm quay xuất hiện ở tất cả các nhóm điều trị, bao gồm phương pháp mổ kín Métaizeau, Métaizeau kết hợp bẩy nắn và mổ hở kết hợp xương.
Hoại tử vô mạch chỏm quay: có 2 trường hợp có biến chứng hoại tử vô mạch chỏm quay Đây là hai trường hợp mổ hở kết hợp xương
Hoại tử vô mạch chỏm quay đã được ghi nhận với tỷ lệ khác nhau trong các nghiên cứu Steele và Graham báo cáo có 1/20 trường hợp hoại tử chỏm quay, trong đó có trường hợp xâm lấn Newman ghi nhận 9 trường hợp hoại tử vô mạch chỏm quay, tất cả đều được phẫu thuật hở kết hợp xương Hoàng Thiện Quang cho biết có 2/85 trường hợp hoại tử chỏm quay, cả hai đều được phẫu thuật hở kết hợp xương Ngoài ra, tác giả Monica cũng báo cáo 1/41 trường hợp trật khớp khuỷu có hoại tử vô mạch sau phẫu thuật hở.
Các trường hợp hoại tử vô mạch chỏm quay đều xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương kèm theo và phải mổ hở kết hợp xương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng hàn sớm sụn tiếp hợp là 11,47%, với 7 trường hợp được ghi nhận Tác giả Kemal đã báo cáo 4 trong số 9 bệnh nhân có biến chứng hàn sụn tiếp hợp đầu trên xương quay, tuy nhiên không ảnh hưởng đến chức năng khuỷu Newman ghi nhận 24/48 trường hợp biến chứng, với độ ngắn cổ xương quay không vượt quá 0.5cm Hoàng Thiện Quang cho biết có 21/85 trường hợp biến chứng hàn sụn tiếp hợp đầu trên xương quay, chủ yếu gặp ở nhóm phẫu thuật nắn kết hợp xương Nghiên cứu của Zimmermen trên 151 trẻ em cho thấy tỷ lệ biến chứng hàn sớm sụn đầu trên xương quay là 3%.
Các tác giả chỉ ra rằng biến chứng hàn sụn tiếp hợp làm tăng góc mang của tay bị tổn thương so với tay lành Tuy nhiên, những trường hợp này chủ yếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ hơn là chức năng của chi, do đó không cần can thiệp phẫu thuật.
Hình 4.6: Biến chứng hàn sụn tiếp hợp đầu trên xương quay (P)
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 31”
Tạo xương lạc chỗ và dính khớp quay trụ trên thường xảy ra sau các can thiệp xâm lấn hoặc nhiều lần, dẫn đến tổn thương màng xương Nghiên cứu của Hoàng Thiện Quang cho thấy có 8 trường hợp tạo xương lạc chỗ và 7 trường hợp dính khớp quay trụ trên Newman ghi nhận 5 trường hợp dính khớp quay trụ trên, trong đó 4 trường hợp là mổ hở kết hợp xương và 1 trường hợp nắn kín, với cả 5 trường hợp đều có di lệch ngang trên 4mm Zimmermen báo cáo tỉ lệ biến chứng lên đến 27%, trong đó 20% là do tạo xương lạc chỗ.
Tạo xương lạc chỗ có thể xảy ra trong điều trị bảo tồn, nhưng tỉ lệ này thường thấp hơn Dính khớp quay trụ trên thường gặp trong các ca mổ hở kết hợp xương hoặc những can thiệp gây tổn thương giải phẫu lớn.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hai trường hợp tạo xương lạc chỗ, tuy nhiên không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng cẳng tay Đối với dính khớp quay trụ trên, có hai trường hợp: một trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật kín kết hợp với bẩy nắn, và một trường hợp khác được phẫu thuật hở kết hợp xương.
4.4.4 Tự điều chỉnh xương sau mổ
Sửa chữa xương tại vùng cổ xương quay là một lĩnh vực nghiên cứu còn hạn chế Tiềm năng điều trị xương ở khu vực này gặp nhiều khó khăn do vị trí gần khuỷu tăng trưởng, nơi chỉ chiếm khoảng 20% chiều dài của cẳng tay.
Theo tác giả Mercer Rang những di lệch gập góc nhỏ sẽ được sửa chữa trong vòng 3 tháng [36]
Tác giả Steele và Graham di lệch còn lại sau mổ gập góc trung bình là
Nghiên cứu cho thấy rằng độ di lệch ngang trung bình là 8% (từ 0 đến 15%) trong khoảng 15 độ (từ 17 đến 35 độ) và tất cả các trường hợp này được sửa chữa khi nghiên cứu kết thúc Newman đã khảo sát 48 trường hợp, trong đó có 36 trường hợp cho thấy cổ xương quay lớn hơn so với tay đối diện, và tác giả cho rằng điều này là hệ quả của việc sửa chữa các di lệch còn lại sau phẫu thuật.
Francesco Falciglia đã tiến hành nghiên cứu 24 trường hợp, bao gồm 11 nam và 13 nữ, với độ tuổi từ 4.3 đến 10.2 năm Tất cả các bệnh nhân đều trải qua phẫu thuật kết hợp xương và được theo dõi trung bình trong 7.1 năm Kết quả cho thấy tất cả các di lệch đã được sửa chữa hoàn toàn tại thời điểm kết thúc theo dõi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận một trường hợp gãy vùng hành xương phải can thiệp mổ hở kết hợp xương X-quang cho thấy di lệch ngang khoảng 50%, nhưng sau 3 tuần theo dõi không có di lệch thứ phát Sau 3 tháng, xuất hiện dấu hiệu cal xương nhiều, và sau 9 tháng, biến dạng đã được sửa chữa 80% Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn gặp biến chứng xa phì đại cổ và chỏm xương quay, dẫn đến hạn chế lâm sàng trong sấp ngửa cẳng tay.
Hình 4.7: Sửa chữa xương ở bệnh nhân nam 11 tuổi mổ kín kết hợp xương
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 59”
Trong nghiên cứu của chúng tôi nghững trường hợp di lệch ngang dưới
10% và di lệch gập góc nhỏ hơn 30 độ được sửa chữa hoàn toàn trong khoảng
12 tháng đầu sau mổ tuy nhiên những di lệch còn lại sau mổ càng lớn sẽ có nguy cơ gây hạn chế chức năng sấp và ngửa cẳng tay
Hình 4.8: Sửa chữa xương ở bệnh nhi nam 11 tuổi mổ hở kết hợp xương
“Nguồn: tác giả, bệnh nhân số 51”
Có 1 trường hợp biến chứng không lành xương và không có sửa chữa xương xảy ra (Hình 4.5)
Như vậy những trường hợp di lệch còn lại sau điều trị sẽ được sửa chữa gần như hoàn toàn trong năm đầu tiên.
Kết quả theo phân loại Steele và Graham
Kết quả lâm sàng chúng tôi đánh giá theo tiêu chuẩn của Steele và Graham [45]
Kết quả lâm sàng cho thấy 36 trường hợp đạt kết quả tốt, chiếm 59.0%, và 15 trường hợp đạt khá, chiếm 24.6% Tổng cộng, tỷ lệ trường hợp tốt và khá là 83.6% (51 trường hợp), trong khi tỷ lệ trung bình và kém là 16.4% (7 trường hợp) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thiện Quang tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM năm 2011, với tỷ lệ tốt và khá đạt 74.12% (63/85), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Steele và Graham (91.67% - 33/36) và Soo Min Cha (92.3% - 12/13) Nghiên cứu của Manish Kiran cho thấy 66.6% (20/30) trường hợp có kết quả tốt, 13.3% (4/30) khá, 13.3% (4/30) trung bình và 6.6% (2/30) kém.
Kết quả chung tỉ lệ thành công của chúng tôi tương đương của Hoàng Thiện Quang và các tác giả Soo Min Cha, Steele và Graham
Bảng 4.1: Kết quả lâm sàng
Tốt khá Trung bình Kém Tổng
4.5.2 Kết quả theo nhóm tuổi
Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ từ 3-8 tuổi có kết quả điều trị tốt nhất, với 82.6% đạt kết quả tốt và khá, không có trường hợp kém Trong khi đó, nhóm 9-12 tuổi có 87.5% kết quả tốt và khá, nhưng 9.4% có kết quả kém Nhóm 13-15 tuổi có tỉ lệ tốt và khá giảm xuống còn 66.6%, với 33.4% kết quả trung bình Điều này cho thấy trẻ nhỏ có tiềm năng điều chỉnh xương tốt hơn do thời gian tăng trưởng còn lại nhiều hơn Bryan Hsi Ming Tan cũng chỉ ra rằng trẻ lớn có nguy cơ gãy xương phức tạp và kết quả điều trị kém hơn Nghiên cứu của Tibone trên 33 bệnh nhi cho thấy chỉ có 16 trường hợp có kết quả tốt, trong khi 5 trường hợp kém có độ tuổi trung bình là 12 tuổi.
Ở nhóm tuổi lớn, chấn thương thường phức tạp và có tổn thương phối hợp, do đó, phẫu thuật cần phải nắn chỉnh để phục hồi giải phẫu một cách tốt hơn.
Theo Zimmerman tuổi trên 10 có khả năng can thiệp xâm lấn cao hơn gấp 3 lần nhóm tuổi thấp hơn 10 và thường cho kết quả kém hơn [42]
4.5.3 Kết quả và mức độ di lệch
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 mức độ theo Steele và Graham độ
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân độ II có 15 trường hợp với tỷ lệ điều trị khá và tốt đạt 93.3%, trong khi đó nhóm độ III với 29 trường hợp chỉ đạt 75.8%, và nhóm độ IV có 17 trường hợp đạt 88.2% Tỷ lệ điều trị tốt và khá ở độ II cao hơn so với độ III và IV, tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ III và IV.
Nghiên cứu của Zimmerman, Bryan Hsi Ming Tan và Stainberg cho thấy rằng mức độ di lệch nhiều có tiên lượng kết quả điều trị kém hơn Monica Ursei và cộng sự cũng khẳng định rằng mức độ di lệch của chỏm quay ảnh hưởng đến kết quả điều trị Diego đã theo dõi 51 trẻ từ 6-15 tuổi với gãy cổ xương quay trong 14 tháng, phát hiện có sự tương quan giữa mức độ di lệch và kết quả điều trị Tác giả Kaiser và cộng sự nghiên cứu 19 trẻ, chia thành 2 nhóm với tuổi trung bình 9.7 năm, cho thấy nhóm có mức di lệch lớn hơn có kết quả mổ hở cao hơn và chức năng kém hơn Nghiên cứu của Tibone với 33 trẻ cho thấy di lệch gập góc trên 30 độ có tỷ lệ kết quả khá và tốt là 64%, trong khi di lệch dưới 30 độ đạt 94% Đối với di lệch ngang, trên 3mm tỷ lệ kết quả khá và tốt là 70%, còn dưới 3mm là 90% Ngược lại, Camila và Mattos cho rằng mức độ di lệch ban đầu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Gãy xương di lệch nhiều và phức tạp thường xảy ra do năng lượng chấn thương lớn, đi kèm với nhiều tổn thương phối hợp và tổn thương phần mềm Mức độ di lệch của chỏm quay cao có thể gây tổn thương cho hệ mạch nuôi dưỡng, đồng thời yêu cầu can thiệp xâm lấn trong điều trị, dẫn đến kết quả hạn chế.
4.5.4 Kết quả và tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp chiếm 41% trong số 25 trường hợp, tương tự như các nghiên cứu trước đây Các tổn thương này có thể ảnh hưởng đến chức năng của khuỷu Gãy cổ xương quay kèm theo trật khuỷu thường dẫn đến kết quả điều trị kém.
Nghiên cứu của Dorothea Stiefel ghi nhận một trường hợp trật khuỷu với kết quả không khả quan Tương tự, trong nghiên cứu của Monica Ursei và cộng sự, có một trường hợp 10 tuổi bị gãy cổ xương quay kèm theo trật khuỷu, dẫn đến biến chứng hoại tử vô mạch chỏm xương quay, gây hạn chế chức năng khuỷu.
Gãy cổ xương quay kèm theo gãy thân xương trụ hoặc gãy mỏm trên của xương cánh tay thường không ảnh hưởng nhiều đến chức năng khuỷu Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp gãy cổ xương quay và đầu dưới xương quay được phẫu thuật kín, bệnh nhân gặp khó khăn trong việc ngửa cẳng tay Ngoài ra, có hai trường hợp gãy cổ xương quay kèm theo trật khớp khuỷu cũng cho kết quả kém, tương tự như các nghiên cứu trước đây đã báo cáo.
Tổn thương phối hợp, đặc biệt là trật khớp khuỷu, có kết quả điều trị kém, tương tự như các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng khi có tổn thương phối hợp, kết quả thường không đạt yêu cầu.
Báo cáo của Hoàng Thiện Quang cho thấy tổn thương phối hợp không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nghiên cứu hồi cứu của Camila, De Mattos trên 193 trẻ em gãy cổ xương quay cũng khẳng định rằng tổn thương phối hợp không tác động đến chức năng khuỷu.
4.5.5 Vị trí gãy và kết quả
Gãy cổ xương quay thường gặp ở dạng gãy bong sụn tiếp hợp đầu trên xương quay, được phân loại theo hệ thống Salter Harris I và II Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thiện Quang, tỷ lệ gãy này là 63,53%, trong khi Steele và Graham báo cáo tỷ lệ 44,4%.
Nghiên cứu của chúng tôi gãy bong sụn tiếp hợp loại Salte Harris I và
Trong nghiên cứu, gãy xương Salter Harris I chiếm 59.0%, trong khi gãy vùng hành xương chiếm 41.0% Cụ thể, có 5 trường hợp gãy Salter Harris I, tất cả đều có kết quả khá và tốt Đối với gãy Salter Harris II, trong 30 trường hợp, có 3 trường hợp kém và 5 trường hợp trung bình Về gãy vùng hành xương, trong 25 trường hợp, có 17 trường hợp tốt, 6 trường hợp khá và 2 trường hợp trung bình Sự khác biệt về kết quả giữa các vị trí gãy không có ý nghĩa thống kê Tương tự, nghiên cứu của Steele và Graham với 36 trường hợp cho thấy 16 trường hợp gãy Salter Harris I và II, cùng 20 trường hợp gãy vùng hành xương, cho kết quả tương tự nhau.
Tác giả Kenan Koca đã tiến hành nghiên cứu trên 11 bệnh nhi mắc gãy bong sụn tiếp hợp Salter Harris II, được điều trị bằng phương pháp mổ kết hợp xương kín Métaizeau Thời gian theo dõi cho các bệnh nhi này kéo dài tối đa 36 tháng, và kết quả cho thấy không có biến chứng nào xảy ra.
Vị trí gãy bong sụn tiếp hợp hoặc gãy vùng hành xương không ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.5.6 Phương pháp điều trị và kết quả
Mổ kín theo phương pháp Métaizeau
Trong nghiên cứu của chúng tôi về phương pháp Métaizeau, đã có 17 trường hợp được mổ, trong đó có 76.5% (13 trường hợp) đạt kết quả tốt, 17.6% (3 trường hợp) đạt kết quả khá và 5.9% (1 trường hợp) đạt kết quả trung bình, không có trường hợp nào có kết quả kém Métaizeau và cộng sự đã áp dụng phương pháp này cho hai nhóm: Nhóm 1 gồm 31 trường hợp di lệch gập góc từ 30 độ đến 80 độ.