Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa le fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm

Như chúng ta đã biết, cấu trúc xương tầng mặt giữa tạo nên các trụ và xà giúpphân tán và truyền lực đến sọ não [36] và các xương tầng mặt giữa có liên quan mậtthiết với các cấu trúc giải

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS LÂM HOÀI PHƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố

Tác giả

Lê Hoài Phúc

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA 3

1.1.1 Khối sọ mặt 3

1.1.2 Xương hàm trên 4

1.1.3 Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt 5

1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG XƯƠNG 7

1.2.1 Liền xương thứ phát 7

1.2.2 Liền xương nguyên phát 10

1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 11

1.3.1 Le Fort I (còn gọi là Guérin) : 11

1.3.2 Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má): 12

1.3.3 Le Fort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): 12

1.4 CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 13

1.4.1 Lâm sàng 13

1.4.2 X quang 14

1.5 ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT LE FORT 17

1.5.1 Nguyên tắc điều trị 17

1.5.2 Các bước điều trị 18

1.5.3 Hệ thống nẹp vít nhỏ 25

1.5.4 Tiêu chuẩn của một hệ thống kết hợp xương 26

1.5.5 Biến chứng sau điều trị 26

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA 26

1.6.1 Những nghiên cứu ở nước ngoài 26

1.6.2 Những nghiên cứu trong nước 27

1.6.3 Lực cắn và thiết bị đánh giá lực cắn 29

1.6.4 Thiết bị đo lực .29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.1.1 Dân số mục tiêu 31

2.1.2 Dân số chọn mẫu 31

2.1.3 Cỡ mẫu 31

2.1.4 Tiêu chí chọn mẫu 32

2.1.5 Tiêu chí loại trừ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu 32

2.2.3 Phương tiện đánh giá 33

2.3 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU 34

2.3.1 Lần khám đầu tiên 34

2.3.2 Phẫu thuật điều trị 35

2.3.3 Tái khám lần 1,2,3 36

2.3.4 Tái khám lần 4 38

2.3.5 Tái khám lần 5 38

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 41

2.4.1 Đặc điểm chung: 41

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 41

2.4.3 Các biến nghiên cứu trên phim CT - Scan 42

- Đánh giá quá trình lành thương xương ghi nhận trên phim CT Scan theo dấu hiệu thấu quang, thấu cản quang và cản quang .42

2.4.4 Các biến nghiên cứu đánh giá trong phẫu thuật gồm: 42

2.4.5 Các biến nghiên cứu để đánh giá sau phẫu thuật 43

2.5 TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI 46

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 46

2.7 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 48

2.7.1 Đánh giá trên lâm sàng 48

2.7.2 Khảo sát trên hình ảnh phim CT Scan 48

2.7.3 Đo lực cắn 48

2.7.4 Đánh giá độ vững ổn của khối xương tầng mặt giữa 49

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ 49

2.8.1 Thống kê mô tả 49

2.8.2 Thống kê phân tích 49

2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 51

3.1.1 Phân bố tuổi, giới tính 51

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 52

3.1.3 Thời gian tiền phẫu 52

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG GÃY TẦNG MẶT GIỮA TRƯỚC PHẪU THUẬT 53

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 53

3.2.2 Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort 56

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 57

3.3.1 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort 57

3.3.2 Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xương tầng mặt giữa Le Fort 57

3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58

3.4.1 Đánh giá lâm sàng 58

3.4.2 Đánh giá độ vững ổn khối xương tầng mặt giữa 59

3.4.3 Mối liên quan giữa số nơi đặt nẹp và thời gian cố định hàm 60

3.4.4 Đánh giá khớp cắn 61

3.4.5 Đánh giá lực cắn 62

3.4.6 Đánh giá kết quả điều trị dựa vào chẩn đoán hình ảnh 65

3.4.7 Biến chứng sau phẫu thuật 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT LE FORT 69

4.1.1 Giới tính 69

4.1.2 Tuổi 70

4.1.3 Nguyên nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort 70

4.1.4 Thời gian trước phẫu thuật 71

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 72

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort 72

4.2.2 Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort 75

4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 76

4.3.1 Các đường rạch can thiệp phẫu thuật 76

4.3.2 Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort 77

4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT 80

4.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 80

4.4.2 Đánh giá lành thương trên phim 87

4.4.3 Đánh giá biến chứng 87

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Association for the Study of InternalFixation

XHT Xương hàm trên

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Association for Osteosynthesis/ Association

for the Study of Internal Fixation Hiệp hội kết hợp xương/Hiệp hội nghiên

cứu về cố định trong

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đánh giá triệu chứng lâm sàng 41

Bảng 2.2: Các tổn thương phối hợp 42

Bảng 2.3: Đánh giá hình dạng đường gãy trên phim X quang 42

Bảng 2.4: Đánh giá lực cắn 43

Bảng 2.5: Đánh giá khớp cắn 43

Bảng 2.6: Đánh giá lâm sàng sau điều trị 44

Bảng 2.7: Đánh giá sự vững ổn xương 45

Bảng 2.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp 45

Bảng 2.9: Đánh giá biến chứng 45

Bảng 3.1: Độ tuổi lớn nhất và nhỏ nhất của bệnh nhân 51

Bảng 3.2: Bảng phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính 51

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 53

Bảng 3.4: Chấn thương phối hợp với gãy tầng mặt giữa Le Fort 55

Bảng 3.5: Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort 56

Bảng 3.6: Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xương tầng mặt giữa Le Fort 57

Bảng 3.7: Đánh giá lâm sàng sau điều trị 58

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp 60

Bảng 3.9: Đánh giá khớp cắn tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng 62

Bảng 3.10: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 1 (sau 1 tuần) 62

Bảng 3.11: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 2 (sau 2 tuần) 63

Bảng 3.12: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 3 (sau 1 tháng) 63

Bảng 3.13: Sự thay đổi lực cắn tại các vị trí 64

Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật 68

Bảng 4.1: Phân bố theo giới tính chấn thương tầng mặt giữa Le Fort 69

Bảng 4.2: Phân bố theo nhóm tuổi chấn thương tầng mặt giữa Le Fort 70

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ đánh giá sau phẫu thuật 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Thời gian tiền phẫu 52Biểu đồ 3.2: Đánh giá độ vững ổn của khối xương tầng mặt giữa sau 1 tuần táikhám 59Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ vững ổn khối xương tầng mặt giữa sau 2 tuần tái khám 60Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa số nẹp và thời gian cố định liên hàm 61Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi lực cắn trung bình qua 3 lần đo Lực cắn tại răng cối lớnbên Phải, răng cối lớn bên Trái và vị trí răng cửa .64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các xương sọ mặt 3

Hình 1.2: Xương hàm trên 4

Hình 1.3: Hệ thống các xà và trụ của xương vùng hàm mặt 6

Hình 1.4: Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa 6

Hình 1.5: Hệ thống các xà ngang xương vùng hàm mặt 7

Hình 1.6: Giai đoạn ban đầu (hình thành cục máu đông) 8

Hình 1.7: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal sụn 8

Hình 1.8: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal xương 9

Hình 1.9: Giai đoạn bắt đầu tái khoáng hóa 9

Hình 1.10: Lành thương nguyên phát 10

Hình 1.11: Gãy Le Fort I 11

Hình 1.12: Gãy Le Fort II 12

Hình 1.13: Gãy Le Fort III 13

Hình 1.14: Phim sọ thẳng (A) và phim sọ nghiêng (B) 14

Hình 1.15: Phim Waters (A), phim Hirtz (B) 16

Hình 1.16: Phim CT Scan: (A) lát cắt đứng ngang, (B) lát cắt ngang, (C) dựng hình 3D 16

Hình 1.17: Cố định hai hàm bằng cung và chỉ thép 20

Hình 1.18: Băng cằm đầu 21

Hình 1.19: Điều trị phẫu thuật Le Fort I 22

Hình 1.20: Sử dụng kèm Rowe nắn chỉnh khối xương hàm trên 23

Hình 1.21: Đường tiếp cận ngách tiền đình hàm trên hai bên 23

Hình 1.22: Đường rạch tiếp cận mi dưới 24

Hình 1.23: Đường rạch ngách tiền đình hàm trên 24

Hình 1.24: Đường rạch vành 25

Hình 1.25: Thiết bị ghi nhận lực cắn 29

Hình 1.26: Máy đo lực 30

Hình 2.1: Nẹp vít 33

Hình 2.2: Máy khoan Aesculap dung để kết hợp xương 33

Hình 2.3: Khớp cắn “tốt” sau phẫu thuật .37

Hình 2.4: Thiết bị đánh giá lực cắn .37

Hình 3.1: Hình ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật Hình ảnh mô tả: mặt biến dạng, sưng nề, tụ máu kết mạc ở bệnh nhân bị gãy Le Fort 54

Hình 3.2: Chấn thương gãy tầng mặt giữa Le Fort phối hợp với gãy NOE và phức hợp gò má trái .55

Hình 3.3: Đặc điểm x quang của gãy tầng mặt giữa Le Fort Chỉ gãy Le Fort I (A), gãy kết hợp Le Fort I và Le Fort II (B) 57

Hình 3.4: Hình ảnh tiếp hợp xương theo phim Waters’ sau phẫu thuật 65

Hình 3.6: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng 67

Hình 3.5: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng 67

Hình 4.1: Hình ảnh ngoài mặt bệnh nhân trước phẫu thuật 72

Hình 4.2: Khớp cắn bệnh nhân trước phẫu thuật 73

Hình 4.3: Vị trí kết hợp xương tại trụ gò má hàm trên và trụ nanh hai bên 78

Hình 4.4: Điều trị cố định liên hàm hỗ trợ 79

Hình 4.5: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 1 tháng 80

Hình 4.6: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 6 tháng 81

Hình 4.7: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 3 (sau 1 tháng) 82

Hình 4.8: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 4 (sau 6 tháng) 83

MỞ ĐẦU

Theo y văn thế giới, thể gãy Le Fort I, Le Fort II lần lượt chiếm tỉ lệ trongkhoảng 14% - 24,2%; 54,6% - 64% trong gãy xương tầng mặt giữa [58] Tại ViệtNam, thể gãy Le Fort II chiếm phần lớn nhất khoảng 41,5% - 80% trong gãy xươnghàm trên [6], mặc khác thể gãy Le Fort I thường kết hợp với thể gãy Le Fort IItrong chấn thương hàm mặt [2],[9] Hơn nữa, trong đa số các nguyên nhân xảy rachấn thương hàm mặt thì tai nạn giao thông chiếm đa số [2],[3],[5],[9] Với tìnhhình tai nạn giao thông hiện nay ngày càng phức tạp thì số lượng bệnh nhân gãyxương hàm trên nói chung, thể gãy Le Fort I, Le Fort II ngày càng gia tăng nên việcchẩn đoán và điều trị cũng rất phức tạp

Như chúng ta đã biết, cấu trúc xương tầng mặt giữa tạo nên các trụ và xà giúpphân tán và truyền lực đến sọ não [36] và các xương tầng mặt giữa có liên quan mậtthiết với các cấu trúc giải phẫu khá quan trọng của vùng sọ mặt do đó gãy xươngtầng mặt giữa là thể gãy có đặc điểm lâm sàng phức tạp, thường gây ra những biếndạng nghiêm trọng sau chấn thương và để lại nhiều di chứng nặng nề [38],[52] Vìvậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng là việc làm cần thiết để đánh giá đúng,chính xác và đưa ra phương pháp điều trị tối ưu Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luậngiữa quan điểm điều trị bảo tồn và phẫu thuật [25],[47],[58] Phương pháp điều trịbảo tồn là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, ít xâm lấn, ít tốn kém hơn phươngpháp phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp điều trị này cần có thời gian cố định liênhàm ít nhất là 4 tuần đến 6 tuần và theo dõi sau phẫu thuật lâu dài, gây ra nhiều khókhăn trong việc ăn uống, phát âm, ảnh hưởng đến đường thở [25],[32] Hơn nữa,việc cố định liên hàm dựa vào xương động là xương hàm dưới có thể gây ra dàitầng giữa mặt so với trước chấn thương, tăng tỷ lệ tạo khớp giả Với những hạn chếtrên, nhiều tác giả đề xuất phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương đã chokết quả tốt trong quá trình tái lập chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [56], [27],[15]

Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương giúp hạn chế các biến chứng củađiều trị bảo tồn, tăng sự vững ổn, đúng cấu trúc giải phẫu tầng mặt giữa, phục hồilực cắn và chức năng ăn nhai tốt Tuy nhiên, trong một số trường hợp không thựchiện việc kết hợp xương đầy đủ các vị trí, điều này cần thiết phải thực hiện cố địnhliên hàm hỗ trợ [14] Trước thực tiễn như vậy, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãytầng mặt giữa Le Fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm” có thể cung cấpnhững kết quả ghi nhận được trên từng bệnh nhân nhằm bổ sung, góp phần xâydựng phác đồ điều trị đối với chấn thương gãy xương tầng mặt giữa Le Fort.

Câu hỏi nghiên cứu: Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II

bằng phương pháp kết hợp xương có cố định liên hàm trong thời gian bao lâu?

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I

và/hoặc Le Fort II bằng kết hợp xương và cố định liên hàm

3 Đánh giá sự lành thương xương của khối xương tầng mặt giữa thể Le Fortdựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật kết hợp xương và cốđịnh liên hàm tại các thời điểm sau xuất viện 1 tháng và 6 tháng

4 Xác định thời gian cố định liên hàm hiệu quả sau phẫu thuật kết hợp xươngđiều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng phương pháp kếthợp xương và cố định liên hàm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA

1.1.1 Khối sọ mặt

Hình 1.1: Các xương sọ mặt

Khối sọ mặt gắn liền vào một nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc, đượcchia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới và 3 phân khu: 1/3 giữa, 1/3 ngoài,1/3 ngoài cùng Sự phân chia này có liên quan mật thiết với chấn thương vùngmặt[4]

Tầng trên được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má tránhai bên Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàmtrên, bao gồm 13 xương khớp chung quanh với xương hàm trên Tầng dưới chỉ cómột xương độc lập và đối xứng là xương hàm dưới, di động với hai tầng trên [4]

1.1.2 Xương hàm trên

Thân xương hàm trên

Gồm có bốn mặt:

- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên (thần kinh dưới ổ mắt) điqua Lỗ dưới ổ mắt cách bờ dưới ổ mắt khoảng 7,1 1,4 mm [42] Ở phía trên, mặtnày phẳng và có rãnh dưới ổ mắt Rãnh này thông với ống dưới ổ mắt

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó thầnkinh dưới ổ mắt chui ra ngoài Mặt này có hố nanh, ở giữa là hố mũi, dưới hỗ mũi làgai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau lồi gọi là lồi củ có các lỗ để thần kinh xương ổrăng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước và gần ngang với rãnh lệ

có mào xoăn, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm Mặt này có

Mỏm gòmá

Mỏmxương ổrăng

Mỏm tránxương hàmtrên

Hình 1.2: Xương hàm trên

một diện xương tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa là một rãnh chạy từ trênxuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

- Xoang hàm: là khoảng rỗng chứa không khí của thân xương hàm trên, bêntrong được phủ lớp niêm mạc xoang

Mỏm trán

Mỏm trán của XHT (mấu lên XHT) chạy thẳng lên để tiếp khớp với xương trán.Phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ Ở mặt trong mỏmtrán có mào sàng

Mỏm khẩu cái

Ở phía dưới mặt mũi có mỏm khẩu cái, mỏm này tiếp khớp với mỏm khẩu cáibên đối diện để góp phần tạo thành vòm miệng Phía trước mỏm khẩu cái có ốngrăng cửa để động mạch bướm - khẩu cái trước và thần kinh mũi - khẩu cái đi qua.Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở phía trên là mũi, phần ở dưới làvòm miệng Phía trên, sau gai mũi là mào mũi

Mỏm mấu xương ổ răng

Mỏm xương hình cung nằm phía dưới thân XHT Ở bờ tự do của mỏm có cáchuyệt răng (ổ răng) xếp thành cung huyệt răng

Mỏm gò má

Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt dưới thái dương Phía trên có một mặt gồghề khớp với xương gò má

1.1.3 Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt

Theo Michael Ehrenfeld [19] thì tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù,chống lại các lực thẳng đứng phát sinh trong quá trình nhai, khối xương này đượctăng cường bởi 6 cột thẳng (mỗi bên 3 cột) và 3 xà ngang để chịu đựng lực va chạm

từ dưới lên còn các lực ngang thì dễ làm gãy XHT

Trụ bướm –hàm trên

Trụ gò má– hàm trên

Hình 1.4: Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa

1.1.3.2 Hệ thống xà (trụ ngang)

Xà trên (xà trán): do liên kết hai xương trán ở đường giữa

Xà giữa: bờ dưới ổ mắt hai bên - xương mũi – cung tiếp

Xà dưới (hàm trên): trên mỏm huyệt răng xương hàm trên

Năm 1901, Le Fort đã mô tả ngững đường yếu được phân bố xung quanh những xà

và trụ trên Các trụ này có tác dụng truyền các lực này theo phương thẳng đứng, tiếp

nhận từ cung răng để phân phối tới nền sọ

1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG XƯƠNG

1.2.1 Liền xương thứ phát

Quá trình liền xương gồm 4 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn:

Xà bờ dưới ổ mắt - mũi – cung tiếp

Xà trên mỏm huyệt răng XHT

Xà trán

Hình 1.5: Hệ thống các xà ngang xương vùng hàm mặt

- Giai đoạn khởi đầu: giai đoạn này khoảng 1-7 ngày đầu sau chấn thương,máu tụ được hình thành, các mạch máu được tạo ra mang các nguyên bàosợi, xảy ra các đáp ứng viêm Tiếp theo đó, các mô liên kết phát triển thành

mô hạt, mô sợi ở giữa hai đầu gãy

“Nguồn: Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein(2012)”[19]

- Giai đoạn hình thành cal sụn (giai đoạn mô lên mô hạt): giai đoạn nàykhoảng 2 – 3 tuần sau chấn thương Mô sụn được hình thành trong giai đoạnnày thông qua sự khoáng hóa sụn Cuối giai đoạn này, sự vững ổn xươnghình thành và ngăn chặn sự di lệch hay chồng ngắn

Hình 1.6: Giai đoạn ban đầu (hình thành cục máu đông)

“Nguồn: Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein (2012)”[19]

- Giai đoạn hình thành cal xương: giai đoạn này khoảng 3 – 4 tháng, sựkhoáng hóa xương bắt đầu hình thành, diễn ra tiếp theo sự hình thành calsụn

- Giai đoạn tái khoáng hóa: giai đoạn này có thể kéo dài khoảng vài năm, saukhi hình thành cal xương hoàn toàn, quá tình tái khoáng hóa, tạo thành hệthống Harves và cấu trúc xương giống ban đầu

Hình 1.8: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal xương

Hình 1.9: Giai đoạn bắt đầu tái khoáng hóa

“Nguồn: Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein (2012)”[19]

Những hiểu biết về quá trình liền xương này đã làm cơ sở cho các phương phápđiều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, cố định Ivy, treoAdams…, các phương pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu gãy bán cứngchắc Nhưng vì chuyển động của 2 đầu xương sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu

tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối cal xương

1.2.2 Liền xương nguyên phát

Quá trình liền xương mà không tạo ra khối cal xương (sẹo cal) được gọi là liềnxương nguyên phát Giữa hai đầu gãy, có sự hình thành ống Havers trực tiếp từ cácdiện tiếp xúc Quá trình này diễn ra không có sự tái cấu trúc xương mà tạo xương bètrực tiếp ở vùng xương gãy, sau khi xương bè đã được hình thành, các tế bào xươngđược sinh ra nối từ diện xương này sang diện xương đối diện, các cấu trúc xương bèsắp xếp song song với trục xương Theo AO/ASIF, qua những nghiên cứu của mình

về sự tác động của lực ép đầu gãy lên quá trình liền xương đã cho thấy: khi hai đầugãy được ép sát nhau và cố định chắc tuyệt đối thì xương sẽ liền mà không tạo nênkhối cal trên vỏ xương [20]

Khoảng cách giữa hai đầu xương này phải nhỏ hơn 1 mm Lành thương trực tiếpxảy theo hai cơ chế: lành thương kẽ và lành thương tiếp xúc Lành thương kẽ bắtđầu khi các tiền tạo cốt bào từ ngoại cốt mạc, nội cốt mạc hay hệ thống Havers xâmnhập vào giữa các đầu xương gãy Xương được lắng đọng trực tiếp trên bề mặtmảnh gãy mà không qua tiêu xương và không hình thành cal sụn trung gian Nếu kẽ

hở nhỏ hơn 0,3 mm, xương phiến sẽ hình thành trực tiếp Nếu kẽ hở từ 0,3 mm đến

1 mm, quá trình lành thương trực tiếp sẽ hình thành xương bè, sau đó xương phiến

sẽ lắng đọng trong những khoảng trống của bè xương Lành thương tiếp xúc khi haiđầu đoạn gãy được nắn chỉnh hoàn toàn chính xác hoặc xương gãy không di lệch vàkhoảng hở giữa hai đầu gãy coi như không có Lúc này, hủy cốt bào hủy xương tạođường hầm ở mỗi bên đường gãy, di chuyển về phía diện gãy Tốc độ hủy xươngcủa hủy cốt bào lúc này vào khoảng 50 – 80 µmm/ ngày Theo sau đó, tạo cốt bàoxâm nhập cùng mạch máu tạo xương mới với tốc độ 1 – 2 µmm/ ngày

Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm kết hợpxương vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phương pháp điều trị gãy xươnghiện đại sau này Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa là những cố định màhai đầu xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, không di động sau khi được điều trị,đảm bảo được sự vững ổn và những hoạt động của xương Kết hợp xương bằng nẹpvít cũng dựa trên nền tảng của quan điểm này

1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT

Có 3 loại: gãy Le Fort I, Le Fort II và Le Fort III [28]

1.3.1 Le Fort I (còn gọi là Guérin) :

Đường gãy nằm ngang từ phần dưới ổ mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng rasau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá

1.3.2 Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má):

Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành trong ổmắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hayngang qua lỗ dưới ổ mắt, tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn nàysong song với Le Fort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3giữa xương lá mía

1.3.3 Le Fort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má):

Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xươngtrán, tách khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ,xương giấy, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm Tách rời khớp trán –

gò má, tách rời cung tiếp – gò má, gãy 1/3 trên xương lá mía

Ngoài những đường gãy vùa nêu trên, người ta còn gặp những biến dạng kháccủa đường gãy Le Fort III: đường gãy Le Fort III có thêm đường gãy chạy thẳng lên

Hình 1.12: Gãy Le Fort II

đường gãy còn lan rộng đến ống thị giác, có thể gây nên mù mắt do tổn thương dâythần kinh thị giác.

Đường gãy có thể không làm tổn thương khớp mũi trán và gai mũi của xươngtrán nhưng nó kèm theo nhiều đường gãy dọc, ngang phối hợp với gãy Le Fort IIIlàm mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đường gãy này [23]

1.4 CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT

Chẩn đoán gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II chủ yếu dự vào lâmsàng và X quang

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Ngoài mặt

- Đau, gián đoạn dọc đường gãy ở gốc mũi, bờ dưới ổ mắt, nơi tiếp giápxương gò má Có thể bị tê bì da mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, nhai vướngđau

- Phù nề quanh hốc mắc, tụ máu kết mạc 2 bên mắt đối với triệu chứng LeFort II, có thể xảy ra hiện tượng song thị Chảy máu qua mũi, có thể có dịchnão tủy kèm theo Xẹp phần giữa mặt do khối răng xương hàm trên lùi vàosau, chảy nước mắt do chèn ép ống lệ tỵ [23]

Hình 1.13: Gãy Le Fort III

1.4.1.2 Trong miệng

- Sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau nên khi cắn, rănghàm chạm sớm Tụ máu, gián đoạn và ấn đau vùng ngách hành lang hàm trênvùng trụ gò má – hàm trên, trụ mũi – hàm trên, lồi củ XHT Di động khốitháp XHT đối với Le Fort II, di động XHT theo dấu hiệu hàm giả đối với LeFort I [23]

Gãy Le Fort II trên phim thẳng chỉ thấy rõ phần xương chính mũi, bờ dưới ổ mắt,các tổn thương phối hợp, gãy xương gò má, tổn thương xoang hàm trên, tổn thươngcác thành phần chứa trong hốc mũi

b) Phim sọ nghiêng:

Chụp trong các trường hợp gãy Le Fort I, Le Fort II để xem các tổn thương xươngmũi, xoang và xương trán, xem các đường gãy nằm phía trước xoang hàm

“Nguồn: Fonseca (2013)”[23]

e) Phim CT Scan :

Trong chấn thương hàm mặt, CT scan được chỉ định cho các tổn thương tronghốc mắt, tổn thương các vùng sâu của hàm mặt Cụ thể : chấn thương sọ mặt, chấnthương hàm mặt phức tạp, chấn thương hàm mặt mà hình ảnh không rõ ràng trêncác phim thường, chấn thương vỡ sàn hốc mắt

Hình 1.16: Phim CT Scan: (A) lát cắt đứng ngang, (B) lát cắt ngang, (C) dựng hình

Hình 1.15: Phim Waters (A), phim Hirtz (B)

“Nguồn: Fonseca (2013)”[23]

Với mục đích: khảo sát rõ ràng các đường gãy XHT và TMG, hảo sát các thươngtổn phối hợp của các tổ chức giải phẫu liên quan, khảo sát các hướng di lệch củaxương, xương vỡ vụn xác định vị trí đặt nẹp tối ưu nhất

1.4.2.2 Phim đa cắt lớp điện toán có dựng hình 3D (Multislices CT with

3-dimensional reconstruction – MSCT)

Năm 1973, phim cắt lớp điện toán (CT) được giới thiệu ở Bắc Mỹ, được ghi nhận

là giải phải cho ngành y khoa Tại đây, công cụ chụp phim CT ghi nhận là có thểnhìn sâu hơn vào bên trong cơ thể hơn hình ảnh 2 chiều giúp cho các bác sĩ thôngqua công cụ này có thể nhìn sâu hơn các cấu trúc bên trong cũng như trong việcchẩn đoán bệnh của các cơ quan của cơ thể [37] Arai và cộng sự (1998), công bốphát triển hệ thống máy chụp phim cắt lớp điện toán cho ngành nha khoa, từ đóphim cắt lớp điện toán dùng trong nha khoa được sử dụng hữu ích với lượng phơinhiễm tia ít hơn

Hình ảnh dựng hình 3D tạo rất nhiều thuận lợi cho việc chỉ định phẫu thuật vàlập kế hoạch điều trị Từ đó, phẫu thuật chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết, tránhviệc phải mổ thăm dò hoặc phẫu thuật khi không cần thiết Đặc biệt, hình ảnh CTscan có dựng hình 3D sẽ giúp cho bác sĩ có được dữ liệu tổng quát hơn vùng hàmmặt, hơn nữa, phim cắt lớp điện toán sẽ giúp bác sĩ nhìn sâu vào bên trong cáckhoang, xoang vùng đầu mặt để dễ dàng chẩn đoán và điều trị bệnh

1.5 ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT LE FORT

Mục tiêu của việc điều trị gãy xương tầng giữa mặt Le Fort I và/hoặc Le Fort II

là phục hồi khớp cắn, giúp bệnh nhân thực hiện được chức năng ăn nhai, điều chỉnhnhững biến dạng và tái tạo lại đúng cấu trúc của xương hàm mặt

1.5.1 Nguyên tắc điều trị

- Ưu tiên cấp cứu tính mạng, chỉ điều trị chuyên khoa khi BN đã thoát hẳn khỏitình trạng nguy hiểm

- Khi bệnh nhân chấn thương tầng mặt giữa đó là một tình trạng cấp cứu, cầnđiều trị sớm, không bỏ sót tổn thương, phục hồi tốt chức năng, thẩm mỹ,ngăn chặn biến chứng, tránh di chứng.

1.5.2 Các bước điều trị

1.5.2.1 Điều trị bước đầu

Đánh giá tình trạng, mức độ chấn thương của bệnh nhân Thực hiện các thao tác

C: Kiểm soát sốc giảm thể tích do mất máuD: Đánh giá nhanh các vấn đề thần kinh để nhận diện tổn thương hệ thầnkinh trung ương

E: Kiểm soát, đánh giá các tổn thương kèm theo ở các cơ quan khác khi bộc

lộ trang phục và giữ ấm thân nhiệt

Phát hiện máu tụ ở sàn miệng, lưỡi, vòm miệng mềm lan rộng gây cản trởđường thở

Thực hiện thông khí bằng mặt nạ có bóng, đặt nội khí quản khi đánh tìnhtrạng tắt nghẽn đường thở xảy ra Nếu không đặt được nội khí quản, tiến hành thựchiện mở thông đường thở bằng phẫu thuật.

Kiểm tra thương tổn ở thanh khí quản, kiểm tra các nguyên nhân khác phốihợp gây kém thông khí (hôn mê, chấn thương lồng ngực…)

o Cầm máu :Khâu các vết thương phần mềm, chảy máu nhiều có thể là do đứt động mạchlớn hoặc vỡ xương nhiều mảnh, đôi khi phải thắt động mạch cảnh ngoài nếu cầmmáu tại chỗ thất bại Kiểm soát sốc giảm thể tích do chảy máu nhiều bằng thực hiệnhai đường dịch truyền tĩnh mạch kim lớn, và có thể truyền máu Dùng thuốc cầmmáu toàn thân Chống chảy máu mũi: đặt mèche mũi trước và mèche mũi sau Kếthợp, cầm máu những vết thương các nơi khác

o Chống nhiễm trùng: Cần dùng huyết thanh phòng uốn ván, kháng sinh

dự phòng và loại bỏ dị vật, nhiễm trùng tại chỗ

o Chống viêm, giảm đau tại chỗ

- Sơ cứu tại chỗ:

o Nắn chỉnh bằng tay hoặc buộc chỉ thép qua một nhóm răng để kéo chỉnhtheo khớp cắn trung tâm

Vì vậy, việc kết hợp tại các vị trí này quan trọng và cần thiết Hơn nữa, trụ gò má –hàm trên nó liên quan đến vùng răng sau, nơi chịu lực nhai mạnh Vì vậy, việc kếthợp xương tại vị trí này nên được ưu tiên

Khi kết hợp xương ở các vị trí tầng mặt giữa không đầy đủ hoặc được đánhgiá chưa vững ổn, việc cố định liên hàm là việc cần thiết Việc đánh giá sự vững ổncủa khối xương tầng mặt giữa thông qua thực hiện một tác động theo cùng hướngvới hướng tác động của xương hàm dưới với lực bằng lực cắn vùng răng cửa Theonghiên cứu của Hang Wang và cộng sự (2007) [59], nghiên cứu trên các bệnh nhânkết hợp xương tại các vị trí trụ của tầng mặt giữa, thì lực cắn sau khi kết hợp xươngtại vùng răng cửa khoảng 100 N - 150 N [59] Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuậtnắn chỉnh hở và kết hợp xương, bệnh nhân sẽ được cố định liên hàm.

a) Điều trị gãy Le Fort I

- Sau khi BN đã ổn định toàn thân, thực hiện các phương pháp điều trị sau :

- Điều trị bảo tồn là nắn chỉnh không can thiệp phẫu thuật, chỉ định cho nhữngtrường hợp sau:

o Gãy XHT Le Fort I gãy vụn, không thể điều trị phẫu thuật

- Các biện pháp điều trị bảo tồn gồm:

o Nắn chỉnh cung răng hoặc XHT về vị trí đúng khớp cắn với hàm dưới

Hình 1.17: Cố định hai hàm bằng cung và chỉ thép

bằng chỉ thép hoặc bằng lực kéo liên tục với cung thép và dây cao su.

- Điều trị phẫu thuật:

o Phải dựa vào các xương vững chắc ngoài vùng gãy, việc nắn chỉnh, cốđịnh xương gãy đều dựa vào các xương này, cụ thể là xương hàm dưới.Nếu xương hàm dưới gãy, cần phải phẫu thuật kết hợp xương vững chắctrước khi tiến hành phẫu thuật gãy Le Fort I

o Cần xác định được khớp cắn đúng để khẳng định các sắp xếp về giảiphẫu của xương gãy đã được phục hồi tốt

Hình 1.18: Băng cằm đầu

o Tiến hành kết hợp xương tại các vị trí trụ gò má – hàm trên và trụ mũi –hàm trên hai bên.

- Xử trí cụ thể:

o Khi xương hàm trên bị lùi sau nhiều và có sự cal xương, phải thực hiệnviệc phá cal xương, kèm theo dụng cụ kèm Rowe để nắn chỉnh xương vềđúng vị trí ban đầu (Hình 1.20)

o Thực hiện cố định hai hàm, đưa hai hàm về vị trí đúng với khớp cắntrung tâm trước khi phẫu thuật

Hình 1.19: Điều trị phẫu thuật Le Fort I

“Nguồn: Michael Ehrenfeld, Paul N Manson, Joachim Prein(2012)”[19]

o Kết hợp xương trực tiếp: bộc lộ các đường gãy, kết hợp xương bằng nẹpvít nhỏ

o Kiểm tra khớp cắn, đánh giá sự vững ổn xương sau kết hợp xương

hàm sau khi kết hợp xương ở những vị trí trụ của xương hàm trên

- Các đường tiếp cận phẫu thuật:

Hình 1.20: Sử dụng kèm Rowe nắn chỉnh khối xương hàm trên

Hình 1.21: Đường tiếp cận ngách tiền đình hàm trên hai bên

trên, mặt trước xoang hàm và trụ mũi hàm trên hai bên

b) Điều trị gãy Le Fort II

Điều trị gãy Le Fort II thường đạt kết quả cao hơn đối với phương pháp kết hợpxương

- Các đường tiếp cận phẫu thuật:

Đường tiếp cận mi dưới: Đường rạch da dài khoảng 3cm – 4cm ngay dưới

bờ mi mắt, bóc tách bộc lộ vùng gãy xương Cho phép ta tiếp cận bờ dưới vàsàn ổ mắt Cần khâu hai bờ mi theo hình thức treo mi dưới trước khi rạch da

nhằm tránh tổn thương giác mạc

Đường tiếp cận ngách tiền đình hàm trên:

Đường rạch cách ranh giới niêm mạc nướu răng về phía trên khoảng 5 mm,kéo dài từ răng nanh đến răng cối lớn thứ nhất, có thể kéo dài về phía sau hoặc phía

Hình 1.22: Đường rạch tiếp cận mi dưới

trước nếu cần Rạch qua niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, cơ, màng xương để bộc lộ ổgãy mặt trước XHT, khớp gò má hàm trên, nền mũi, mẫu lên XHT Đường rạch này

có ưu điểm cho ta bộc lộ rộng rãi tầng mặt giữa với tổn thương hai bên

Đường tiếp vành: sử dụng khi cần cần kết hợp xương trụ trán - mũi.

Đường tiếp cận theo vết thương có sẵn 1.5.3 Hệ thống nẹp vít nhỏ

- Bắt đầu được sử dụng vào năm 1940

- Titanium có những tính chất lý tưởng để chế tạo những phương tiện cắmghép vào cơ thể không cần phải lấy ra: