Đặc điểm dinh dưỡng tiết chế của bệnh nhi đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2

Nhu cầu dinh dưỡng đầy đủ là điều rất quan trọng đối vớitất cả bệnh nhi ĐTĐ, đặc biệt trong giai đoạn phát triển nhanh và tuổi dậy thì [96].Tình trạng tăng trưởng và phát triển kém hoặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-DƯƠNG CÔNG MINH

ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG & TIẾT CHẾ CỦA BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-DƯƠNG CÔNG MINH

ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG & TIẾT CHẾ CỦA BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI NỘI TIẾT & CHUYỂN HÓA

MÃ SỐ: CK 62 72 16 45

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại Bệnh việnNhi Đồng 2 Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, 02 tháng 09 năm 2020

Tác giả

Dương Công Minh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các hình Bảng các chữ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Dịch tễ học 4

1.1.2 Bệnh học đái tháo đường 6

1.1.3 Vai trò insulin 9

1.1.4 Chẩn đoán 10

1.1.5 Điều trị đái tháo đường 12

1.2 Đánh giá dinh dưỡng và tiết chế 18

1.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng các chỉ số nhân trắc 18

1.2.2 Đánh giá tiết chế ở trẻ em 21

1.3 Điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhi đái tháo đường 33

1.3.1 Nguyên tắc điều trị dinh dưỡng 33

1.3.2 Lựa chọn thực phẩm 34

1.4 Hồi cứu y văn 41

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi ĐTĐ 41

1.4.2 Xác định tình trạng thừa cân, béo phì, suy dinh dưỡng 43

1.4.3 Đặc điểm tiết chế của bệnh nhi đái tháo đường 43

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 Thiết kế nghiên cứu 46

2.2 Đối tượng nghiên cứu 46

2.3 Cỡ mẫu 46

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 46

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 46

2.5.1 Tiêu chuẩn chọn vào 46

2.5.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số chính 47

2.6.1 Liệt kê các biến số 47

2.6.2 Định nghĩa các biến số chính 52

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 55

2.7.1 Thu thập số liệu 55

2.7.2 Các bước tiến hành: 55

2.7.3 Xử lý và phân tích số liệu 60

2.8 Kiểm soát sai lệch 61

2.8.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 61

2.8.2 Kiểm soát sai lệch thông tin 61

2.9 Y đức của đề tài 61

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 62

3.1 Đặc điểm dịch tễ 63

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 64

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 64

3.2.2 Đặc điểm bệnh đái tháo đường trong dân số nghiên cứu 66

3.3 Đặc điểm nhân trắc 67

3.4 Đặc điểm tiết chế 68

3.4.1 Số cữ ăn trong ngày 68

3.4.2 Đặc điểm năng lượng tiêu thụ và nhu cầu năng lượng 68

3.4.3 Đặc điểm tiết chế giữa các lứa tuổi 70

3.5 So sánh đặc điểm dinh dưỡng giữa các nhóm bệnh nhi 72

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng 75

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 75

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 78

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 79

4.1.4 Đặc điểm ĐTĐ trong dân số nghiên cứu 80

4.2 Đặc điểm nhân trắc dinh dưỡng 81

4.3 Đặc điểm tiết chế 83

4.4 Ưu điểm và hạn chế 86

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO 90

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu 101

PHỤ LỤC 2: Bảng phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ 103

PHỤ LỤC 3 Danh sách bệnh nhi tham gia 105PHỤ LỤC 4: Bảng chỉ số đường huyết một số loại thức ăn (GI) 108PHỤ LỤC 5: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị của trẻ theo khuyến nghị dinhdưỡng cho người việt nam 2016 110PHỤ LỤC 6: Tờ thông tin cho người tham gia nghiên cứu 115PHỤ LỤC 7: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu 117

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Chỉ số nhân trắc ở trẻ dưới 5 tuổi với Z-Score 19

Bảng 1-2 Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 5 - 9 tuổi với Z-Score 20

Bảng 1-3 Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 10 - 19 tuổi với Z-Score 20

Bảng 2-1 Các biến số được thu thập 47

Bảng 3-1 Đặc điểm dịch tễ dân số tham gia nghiên cứu 63

Bảng 3-2 Triệu chứng lâm sàng 64

Bảng 3-3 Triệu chứng cận lâm sàng 65

Bảng 3-4 Đặc điểm bệnh đái tháo đường 66

Bảng 3-5 Đặc điểm nhân trắc 67

Bảng 3-6 Số cữ ăn trong ngày 68

Bảng 3-7 Đặc điểm năng lượng tiêu thụ và năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi68 Bảng 3-8 Lượng dưỡng chất đạm, béo theo lứa tuổi 70

Bảng 3-9 Lượng dưỡng chất bột đường, xơ, calci theo lứa tuổi 71

Bảng 3-10 So sánh đặc điểm giữa giới nam và nữ 72

Bảng 3-11 So sánh đặc điểm giữa năng lượng đạt và không đạt RDA 73

Bảng 3-12 So sánh đặc điểm giữa BMI ≤+1SD và BMI >+1SD 74

Bảng 4-1 So sánh triệu chứng cận lâm sàng giữa các nghiên cứu 79

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Phần mềm phân tích đặc điểm dinh dưỡng và khẩu phần 59Hình 2.2 Tập sách và dụng cụ dùng trong nghiên cứu 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2-1 Lưu đồ nghiên cứu 60Biểu đồ 3-1 Lưu đồ chọn mẫu 62

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FPG Fasting plasma glucose Đường huyết tương lúc đói

A1c

Young

Đái tháo đường khởi phát ởngười trẻ tuổi

MUFA Monounsaturated fats Chất béo không bão hòa đơn

Standardization Program

Chương trìnhtiêu chuẩn hoá quốcgia Glycohemoglobin

uống

Ở trẻ em, đái tháo đường type 1 (ĐTĐ 1) là thể thường gặp nhất, có bệnh học

là tình trạng thiếu insulin gây ra do rối loạn miễn dịch dẫn đến tổn thương tế bào B() của tiểu đảo Langerhans [6], [58] Tỷ lệ ĐTĐ 1 vẫn đang gia tăng trên toàn thếgiới với tần suất ngày càng tăng ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt là vùng ĐôngNam Á [86] Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu ghi nhận các tỷ lệ tại Hà Nội,Huế, TP Hồ Chí Minh lần lượt là 1,1%; 0,96%; 2,52% vào những năm đầu của thậpniên 90 Tuy nhiên, hiện nay, tỷ lệ chung đã lên đến 8,3% [20] Đái tháo đường type

2 (ĐTĐ 2) là thể ít gặp hơn rất nhiều so với ĐTĐ 1 ở trẻ em và chủ yếu ở nhóm dân

số có nguy cơ cao như tiền căn gia đình, thừa cân, béo phì hoặc các hội chứng chuyểnhoá đặc biệt như Prader - Willi, Laurence - Moonbiedl…[6], [58] Do thiếu hụt insulintương đối kèm theo đề kháng insulin, ĐTĐ 2 còn được gọi là ĐTĐ không phụ thuộcinsulin Tuy nhiên, tỷ lệ của ĐTĐ 2 hiện tăng dần, liên quan với tần số thừa cân, béophì trẻ em và ngày càng được nhìn nhận như một vấn đề cần báo động trong dân số

Dù ĐTĐ là bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, nhưng hiệnnay bệnh nhi ĐTĐ vẫn có thể phát triển và đạt được tình trạng dinh dưỡng như bìnhthường với chế độ dinh dưỡng tối ưu, tập thể dục thường xuyên và sử dụng insulinđều đặn [46] Trong các yếu tố trên, chế độ dinh dưỡng tối ưu vẫn là một cách tiếpcận quan trọng nhất [96] Nhu cầu dinh dưỡng đầy đủ là điều rất quan trọng đối vớitất cả bệnh nhi ĐTĐ, đặc biệt trong giai đoạn phát triển nhanh và tuổi dậy thì [96].Tình trạng tăng trưởng và phát triển kém hoặc tình trạng thừa cân béo phì thể hiệnqua các chỉ số nhân trắc trên nền tảng chế độ dinh dưỡng không hợp lý gợi ý một quátrình kiểm soát đường huyết kém và đi kèm với nhiều biến chứng [72]

Ngoài ra, các phương pháp trị liệu hiện đại, với các phác đồ insulin linh hoạtcho phép bệnh nhi có một chế độ ăn ít hạn chế hơn trước, cho phép bệnh nhi có mộtcuộc sống tương tự như trẻ em bình thường Tuy nhiên, điều này cũng làm cho bệnhnhi ĐTĐ có xu hướng ỷ lại và ăn những loại thức ăn không có lợi cho sức khỏe [75].Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhi ĐTĐ 1 ghi nhận có sự sai lệch kiến thức về nhữngloại thức ăn bệnh nhi nghĩ là phù hợp với sức khỏe [55] Một số bệnh nhi ĐTĐ vẫncho rằng: loại thức ăn giàu chất béo, cholestesrol và chất béo bão hòa là lựa chọn tốtcho bệnh ĐTĐ do không chứa bột đường Nghiên cứu SEARCH cho thấy bệnh nhiĐTĐ tiêu thụ lượng thức ăn giàu chất béo và chất béo bão hòa hơn so với khuyến cáo[75] Các nghiên cứu nhỏ hơn cũng cho thấy vấn đề tương tự [59] Do đó, vấn đề dinhdưỡng vô cùng quan trọng trong điều trị ĐTĐ ở trẻ em do trẻ cần cung cấp đủ nănglượng và các thành phần dinh dưỡng phải cân bằng để đảm bảo trẻ tăng trưởng khỏemạnh, đồng thời kiểm soát đường huyết tốt, hạn chế các biến chứng về sau.

Nghiên cứu về các vấn đề đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng dinhdưỡng tiết chế ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu tập trung ở người lớn, và các nghiên cứutương tự ở trẻ em chưa nhiều Tại Việt Nam hiện nay, các nghiên cứu về ĐTĐ ở trẻ

em không nhiều và chưa có nghiên cứu khảo sát về tiết chế ở trẻ ĐTĐ Xuất phát từcác lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,tình trạng dinh dưỡng và tiết chế của bệnh nhi ĐTĐ điều trị ngoại trú tại BV Nhi đồng2” với nguồn bệnh nhi từ miền Trung đến Đông Nam Bộ nhằm cung cấp tổng quan

về các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm khẩu phần ăn của bệnhnhi ĐTĐ Từ đó, đóng góp thêm dữ liệu nhằm xây dựng chương trình giáo dục dinhdưỡng cho bệnh nhi ĐTĐ, góp phần tối ưu hóa điều trị và chăm sóc bệnh nhi ĐTĐ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dinh dưỡng, tiết chế của bệnh nhi ĐTĐ điều trị tại phòng khámngoại trú Bệnh viện Nhi đồng 2 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân, béo phì

3 Xác định trung bình mức năng lượng và các dưỡng chất tiêu thụ (chất đạm,chất bột đường, chất béo, chất xơ) và tỷ lệ đạt theo RDA trong chế độ ănhằng ngày của trẻ

4 So sánh đặc điểm tiết chế giữa các phân nhóm theo giới, BMI, đạt và khôngđạt năng lượng tiêu thụ theo RDA

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường

Những rối loạn xảy ra do giảm nồng độ insulin huyết tương và khiếm khuyếttác động của insulin trong ĐTĐ tạo ra tình trạng bất thường mạn tính đối với chuyểnhóa carbohydrate, protein và lipid, gây ra rối loạn chức năng và tổn thương nhiều cơquan cấp tính hoặc mạn tính

Các rối loạn nội tiết như ĐTĐ không phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc chỉ 5 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ 1 thường gặp hơn với đặc điểm rối loạn miễndịch gây phá huỷ tế bào Langerhans dẫn đến giảm insulin tuyệt đối dù tình trạng giảminsulin có thể chưa xảy ra vào thời điểm bệnh nhi được chẩn đoán xác định [58] Cóhai phân nhóm nhỏ của ĐTĐ 1 là (1) type 1A có sự xuất hiện của kháng thể tự miễnchống tế bào đảo tuỵ và (2) type 1B không ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể kểtrên ĐTĐ 2 ở trẻ em thường gặp ở nhóm trẻ có nguy cơ như tiền căn gia đình, thừacân, béo phì hoặc trong các hội chứng như Prader-Willi, Laurence-Moonbiedl…[6],[58] Tình trạng thiếu hụt insulin thương đối và đề kháng insulin là đặc trưng củaĐTĐ 2 và xuất hiện với tỷ lệ ngày càng tăng trong dân số Các thể ĐTĐ khác ít gặphơn ĐTĐ 2 như MODY (maturity-onset diabetes of youth: ĐTĐ ở người trẻ khởiphát ở tuổi trưởng thành) là một rối loạn di truyền, các bệnh lý tại tuỵ, rối loạn nhiễmsắc thể, ĐTĐ do thuốc hoặc ĐTĐ sơ sinh [74]

-Trong ba thập kỷ gần đây tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn đã đượcnghiên cứu trên toàn quốc, tuy vậy vẫn chưa có một khảo sát lớn để đánh giá tỷ lệĐTĐ ở trẻ em Các dữ liệu của bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 15 đến 20 bệnhnhi mới mắc ĐTĐ nhập viện hàng năm và trong 10 năm qua, bệnh viện Nhi Trungương đã quản lý được trên 200 bệnh nhi ĐTĐ [9]

1.1.1 Dịch tễ học

Tỷ lệ ĐTĐ có sự khác nhau giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ Tại Hoa Kỳ, tỷ

lệ chung của ĐTĐ là 6,6% tương ứng với 7,8 triệu bệnh nhân vào thời điểm 1993 với

90 - 95% ĐTĐ 2 và đã ghi nhận có sự tăng nhanh gấp 5 lần trong khoảng thời gian

từ 1958 đến 1993 Sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐ thể hiện ở từng vùng lãnh thổ khác nhau

và sắc tộc khác nhau: tỷ lệ 6,6% tại Hoa Kỳ so với 1,4% tại Pháp [74] dưới 2% vùngBantu tại Tanzania cho đến 40 - 50% sắc dân da đỏ Pina Đối với vùng Đông Nam

Á, sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ cũng được ghi nhận như một nghiên cứu tại Singapore với2% vào năm 1974 tăng lên 8,6% vào năm 1992 [99] Nguyên nhân sự khác biệt giữacác vùng lãnh thổ có thể do tác động của yếu tố di truyền và các yếu tố nguy cơ củalối sống như chế độ ăn uống, thừa cân, béo phì, ít vận động

Vào những năm 90, các chuyên gia y tế đã dự báo về sự chuyển dịch mô hìnhbệnh tật Trong đó, ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm được WHO quan tâm hàng đầutrong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng do đây là bệnh mang tính xã hội cao

ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển nhanh, mức độ nguy hại đến sức khoẻ ĐTĐđang trở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội với số tiền chicho việc phòng chống và điều trị mỗi năm của thế giới từ 232 đến 430 tỷ USD [35].ĐTĐ hiện trở thành một bệnh lý có tính xã hội cao ở nhiều quốc gia do tốc độphát triển nhanh và mức độ nguy hại đến sức khoẻ và được xem là mối quan tâmchính trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Tốc độ tăng trưởng của ĐTĐ

là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu ở các nước đang phát triển, ĐTĐ tăng từ 30 triệu người năm 1985 đến98,9 triệu người năm 2004 và hiện nay là 180 triệu người với dự báo tiếp theo lên đến

366 triệu người vào năm 2030 Số tiền chi tiêu hàng năm cho phòng chống và điềutrị ĐTĐ mỗi năm của thế giới từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD dần tạo thành lực cản của sựphát triển, gánh nặng của xã hội ở bất kỳ quốc gia nào [35]

Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Bệnhviện Nội tiết Trung ương vào năm 2012 thực hiện một cuộc điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐtoàn quốc xác định tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%

và ghi nhận một tỷ lệ chưa được chẩn đoán ĐTĐ trong cộng đồng là 63,6% [11] Sựkhác biệt của ĐTĐ còn tuỳ theo nhóm tuổi với xu hướng tăng dần theo lứa tuổi

1.1.2 Bệnh học đái tháo đường

Tùy theo từng thể ĐTĐ mà cơ chế bệnh sinh có sự khác nhau Bệnh học củaĐTĐ 1 đặc trưng bởi tình trạng tự miễn dịch có sự can thiệp của các yếu tố di truyền

và môi trường trong quá trình bệnh sinh [91]

Khác với ĐTĐ 1, ĐTĐ 2 có đặc điểm tăng glucose máu kèm theo đề khánginsulin, nhưng đôi khi cũng có giảm tương đối sự tiết insulin và sự giảm chức năngtụy không thông qua tình trạng tự miễn [48]

1.1.2.1 Đái tháo đường type 1

Bệnh học của ĐTĐ 1 là kết quả của sự tương tác giữa (1) yếu tố di truyền và (2)yếu tố môi trường và (3) yếu tố miễn dịch Kết quả của sự tương tác trên gây tổnthương thực thể và chức năng của tế bào  tụy qua trung gian miễn dịch tế bào Kếtquả của rối loạn miễn dịch này là sự xuất hiện các chỉ dấu của miễn dịch và trunggian tế bào B với kháng thể kháng tế bào đảo (ICA) trong 90% bệnh nhân mắc ĐTĐ

1 xuất hiện ngay cả trước khi được chẩn đoán đến 20 năm Kháng thể kháng GlutamicAcid Decarboxylase (GAD) phát hiện ở 60 – 90% bệnh nhi Triệu chứng lâm sàngxuất hiện khi tình trạng bảo tồn khối tụy tạng chỉ còn khoảng 10%, gây ra tình trạnggiảm insulin tuyệt đối

Yếu tố di truyền

Dựa trên dữ liệu các cặp sinh đôi cùng trứng, tác động yếu tố di truyền của ĐTĐchiếm vai trò đến 30 – 50% lên cơ chế bệnh sinh Trong đó, yếu tố gia đình và hệthống HLA được xem là bằng chứng về yếu tố di truyền trong ĐTĐ 1 Dù vậy, ĐTĐ

1 không phải là bệnh lý di truyền mà được xem là bệnh lý đa yếu tố có sự tham giacủa yếu tố di truyền tương tác với các kích thích môi trường xác định

Yếu tố gia đình: Tỷ lệ mắc ĐTĐ tùy thuộc vào tiền căn gia đình bệnh nhi Nếu

không có tiền căn gia đình mắc ĐTĐ, khả năng mắc chỉ 0,4%, tuy nhiên nếu có bahoặc mẹ mắc ĐTĐ 1 thì khả năng mắc bệnh ở con là 2 – 8%, hoặc khi cả ba và mẹđồng mắc thì có đến 30% khả năng con mắc bệnh So sánh khả năng mắc bệnh ở trẻ

khi có anh chị em mắc ĐTĐ 1, ghi nhận tỷ lệ là 5% nếu có anh chị em ruột mắc, 8%nếu có anh chị em sinh đôi khác trứng mắc và 50% nếu có anh chị em sinh đôi cùngtrứng mắc [6], [21].

Mối liên quan với hệ HLA: Vai trò của hệ HLA trong bệnh học ĐTĐ có mối liên

quan đến 95% trường hợp Tỷ lệ mắc ĐTĐ 1 tăng gấp 3 lần ở nhóm có HLA DR3 hoặcDR4, và tăng gấp 10 lần nếu có cả HLA DR3 và DR4 HLA cùng hệ với người thântrong gia đình sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh và không cùng hệ sẽ giảm được nguy cơ mắc

So sánh các nghiên cứu, ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ ở trẻ có anh chị em bị là 15% Trong đó,sinh đôi dị hợp tử chiếm 9%, đồng hợp tử chiếm 50% [21], [89]

Tác nhân môi trường

Các bằng chứng gợi ý vai trò của môi trường trong khởi phát ĐTĐ 1 khởi đầu

từ tỷ lệ 50 – 70% trường hợp không cùng xuất hiện bệnh trên các cặp song sinh Một

số nguyên nhân như: (1) Nhiễm siêu vi đặc hiệu (cúm, Coxsackie B4, quai bị, Rubella,CMV) gây phá hủy tế bào  qua cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp với sự tham gia củatiến trình tự miễn [52] (2) Tiếp xúc với các chất hóa học và thuốc gây tổn thương tếbào tụy (thuốc diệt chuột, streptozotocin), gây phá hủy tế bào  (thuốc diệt chuộtVacor), giảm hoạt tính của tế bào  (Acid nicotinique, Cortisol), tạo kháng thể chống

tế bào đảo tụy (Interferon), tạo kháng thể kháng Insulin tuần hoàn (Pentamidine,Asparaginase)…

Yếu tố miễn dịch

ĐTĐ 1 có thể đi kèm với một số bệnh tự miễn khác (cường giáp, viêm giápHashimoto, bệnh Addison, nhược cơ, suy cận giáp )

1.1.2.2 Đái tháo đường type 2

Một số yếu tố nguy cơ sau đây đi kèm với nguy cơ khởi phát ĐTĐ 2 đã đượcnghiên cứu

Béo phì: Tăng mô mỡ quá mức và béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của

ĐTĐ 2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) được sử dụng phổ biến như chỉ số tương quan giữacân nặng và chiều cao, được tính bằng cân nặng cơ thể theo kilogram chia với bìnhphương của chiều cao tính bằng met Mối liên quan giữa béo phì và ĐTĐ 2 ở trẻ emmạnh hơn ở người lớn [34] Trong nghiên cứu ở Hoa Kỳ, 80% bệnh nhi ĐTĐ 2 kèmtheo béo phì, và 10% có thừa cân [68] Béo phì ở ĐTĐ 2 gây tăng đề kháng insulin ởngoại vi Như ở người lớn, tỷ lệ ĐTĐ 2 ở trẻ vị thành viên kèm theo tình trạng phân

bố mỡ bụng (gọi là tích mỡ trung tâm, béo phì kiểu nam) [40],[53]

Tiền căn gia đình: Dưới 10% bệnh nhi ĐTĐ 1 có tiền căn gia đình bị ĐTĐ trong

khi 75 đến 90% bệnh nhi ĐTĐ 2 có tiền căn gia đình bị ĐTĐ [71] Các nghiên cứu ởngười lớn gợi ý ĐTĐ 2 được gây ra bởi mối liên hệ phức tạp giữa gen và môi trường.Trong đa số bệnh nhân ĐTĐ 2, sự bộc lộ tính trạng ĐTĐ 2 là biểu hiện của di truyền

đa gen và việc xác định gen nào là gen chính gây ĐTĐ 2 rất khó khăn do tính tươngtác phức tạp giữa gen và môi trường [25]

Giới tính: Bé gái chiếm tỷ lệ cao hơn bé trai từ 1,3 đến 1,7 lần ở độ tuổi dậy thì

[37], [44], [50] Mặc dù nguyên nhân gì để giải thích cho sự tăng tỷ lệ này chưa rõràng, có thể có liên quan tới sự đề kháng insulin có thể thấy nhiều ở nhóm bé gái cóhội chứng buồng trứng đa nang Bệnh nhi ĐTĐ 2 thường được chẩn đoán đầu tiênvào thời điểm dậy thì, trong khi bệnh nhi ĐTĐ 1 được chẩn đoán vào thời điểm sớmhơn Khoảng 45% bệnh nhi ĐTĐ 1 được chẩn đoán vào thời điểm nhỏ hơn 10 tuổi[43] Ngược lại, gần như toàn bộ bệnh nhi ĐTĐ 2 được chẩn đoán sau 10 tuổi Tronggiai đoạn dậy thì, sự nhạy cảm insulin giảm 30%, có liên quan với sự tăng hoạt củahormone tăng trưởng [90]

Yếu tố chủng tộc: ĐTĐ 2 xảy ra phổ biến hơn ở nhóm người Mỹ Bản Địa, Người

Mỹ gốc Phi, gốc Latinh, Châu Á, Thái Bình Dương hơn da trắng [37], [44], [50]

Tình trạng liên quan với đề kháng insulin trong thai kỳ: Suy dinh dưỡng bào

thai hay ở bệnh nhi có mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ gây ra những thay đổi về nội tiết làm

bệnh nhi dễ béo phì và đề kháng insulin, từ đó dễ mắc ĐTĐ 2 ở tuổi trưởng thành.Tình trạng này được gọi là “lập trình chuyển hóa”.

Bệnh nhi có cân nặng lúc sanh thấp – Cân nặng lúc sanh thấp là kết quả của thai

chậm tăng trưởng trong tử cung và là yếu tố nguy cơ của đề kháng insulin Sự kết hợpgiữa cân nặng lúc sanh thấp và tăng cân nhanh tuổi trung niên gây tăng đề khánginsulin và là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ 2 [30]

Đái tháo đường thai kỳ - Bất thường chuyển hóa trong tử cung ở một trường

hợp đái tháo đường thai kỳ gây tăng nguy cơ ĐTĐ 2 Tử cung tiếp xúc với nồng độđường huyết và lipid máu cao có thể ảnh hưởng đến sự phát triển mô mỡ và thế bào

 tụy của bệnh nhi, dẫn đến béo phì và rối loạn đường huyết trong tương lai

1.1.3 Vai trò insulin

1.1.3.1 Sơ lược về Insulin

Tiểu đảo Langerhans trong tụy được phân thành 4 nhóm tế bào: tế bào A ()tiết Glucagon, Proglucagon, Peptid giống Glucagon (GLP1, GLP2), tế bào B () tiếtInsulin, Peptid C, tế bào D () tiết Somatostatin, tế bào F tiết polypeptid tụy Trong

đó, Insulin là một polypeptid gồm 51 acide amine [6], [21], [26]

1.1.3.2 Tác dụng của Insulin

Các tác dụng chính của Insulin chủ yếu trên chuyển hóa các chất đa lượng trong

cơ thể, trong đó là glucid, lipid và protid Chuyển hóa glucid: hạ đường huyết do tăng

sử dụng; giảm tân tạo đường; ức chế sự ly giải Glycogen ở gan Chuyển hóa lipid: ức chế men lipase nên ức chế giải phóng acid béo vào trong máu Chuyển hóa protid:

tăng protid máu do tăng sự sao mã của DNA và dịch mã của RNA thông tin để tạo raProtein mới; ức chế sự thoái biến Protein của tế bào; giảm tân tạo đường để dành acidamin cho tổng hợp Protein dự trữ trong tế bào

1.1.3.3 Chuyển hóa của Insulin

Với nhịp độ bài tiết sinh lý 40-50 U/ngày, thời gian bán hủy từ 3-5 phút, lượngInsulin thường đạt đỉnh cao nhất 5 phút sau tiêm tĩnh mạch Glucose và 30-60 phút sauuống Glucose Insulin vào hệ tuần hoàn chung sẽ được dị hóa ở gan và thận (bị hủy50% khi qua gan) Biến thiên nồng độ insulin lúc đói, 30 phút, 60 phút, 75 phút, 2 giờ,

3 giờ sau ăn lần lượt là 20 U/ml, 70 U/ml, 75 U/ml, 45 U/ml, 20 U/ml [21]

1.1.3.4 Nhu cầu Insulin

Cơ thể con người có nhu cầu insulin rất khác nhau tùy theo đặc điểm chuyểnhóa Nhìn chung, nhu cầu insulin là 0,5-0,75 UI/kg/ngày với 1 – 2 UI bao phủ chomỗi 10gram glucose Tuy nhiên có thể thay đổi theo tốc độ tăng trưởng và đạt 1UI/kg/ngày ở tuổi dậy thì Ngoài ra, insulin có thể tăng khi có các stress tâm lý hoặc

cơ thể (nhiễm trùng, phẫu thuật, ) và giảm khi vận động hệ cơ như chơi thể thao

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2020 [32]:

1) HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm này nên thực hiện ở phòng xét nghiệm đượcchứng nhận theo chương trình chuẩn hoá glycohemolglobin quốc gia HOẶC2) Đường huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dl (7mmol/l) Ít nhất sau 8 giờHOẶC

3) Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT)

≥200mg/dl (11,1mmol/l) HOẶC4) Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp với các triệuchứng của tăng đường huyết *

* Triệu chứng tăng đường huyết bao gồm: tiểu nhiều, uống nước nhiều, sụt cânnhanh, đôi lúc là nhìn mờ hoặc ăn nhiều ĐTĐ 1 thường rõ vì hay có các triệu chứngkinh điển trên, sau vài ngày đến vài tuần với tăng đường huyết nặng hoặc nhiễm toan

keton Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết thì các xét nghiệm cần phải lặplại lần thứ hai trừ trường hợp cấp tính.

Đường huyết tương lúc đói

Khi so sánh với OGTT, FPG tiện lợi hơn, ít tốn kém và giảm xâm lấn hơn nhưng

độ nhạy không cao bằng

+ FPG ≥126mg/dL (7mmol/L) được xác nhận lại bằng xét nghiệm vào một ngàykhác trừ khi bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ, khi đó chỉ một xétnghiệm là đủ để chẩn đoán

+ FPG từ 100 đến 125mg/dL (từ 5,6 đến 6,9mmol/L) là dấu hiệu tăng nguy cơĐTĐ, có thể được đánh giá là tiền ĐTĐ

Nghiệm pháp dung nạp đường

OGTT được khuyến cáo sử dụng như một phần trong công tác chẩn đoán, đặcbiệt khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ ĐTĐ dù cho FPG hay HbA1c không cao.OGTT là xét nghiệm nhạy hơn FPG vì OGTT phát hiện bệnh nhi ĐTĐ trong giaiđoạn sớm của bệnh khi FPG còn chưa tăng Nghiên cứu ĐTĐ người lớn cho thấy30% bệnh nhân OGTT bất thường trong khi FPG trong giới hạn bình thường [32].Liều chuẩn glucose nạp trong OGTT ở trẻ em là 1,75 g/kg tới tối đa 75 g, kếtquả được đánh giá như sau:

+ Glucose huyết tương ≥200mg/dL (11,1mmol/L) đo 2 giờ sau khi nạp glucose

có thể chẩn đoán ĐTĐ

+ Glucose huyết tương từ 140 đến 199mg/dL (từ 7,8 đến 11mmol/L) đo 2 giờ saukhi nạp glucose cho thấy nguy cơ ĐTĐ tăng, có thể được đánh giá là tiền ĐTĐ.Cuối cùng, OGTT có thể không đáng tin cậy ở trẻ em như ở người lớn Trongmột nghiên cứu cho thấy có 60 bệnh nhi béo phì có kết quả OGTT khác nhau đượcthực hiện cách nhau từ 1 đến 25 ngày [67] Thực hiện OGTT ở bệnh nhi đang được

điều trị metformin có thể làm OGTT kém nhạy, đòi hỏi phải chờ một đến hai tuầncho đến khi metformin được thải hết mới có thể thực hiện OGTT [82].

Do đó khi thực hiện xét nghiệm HbA1c, phòng xét nghiệm phải được Chương trìnhtiêu chuẩn hoá quốc gia Glycohemoglobin (NGSP) công nhận và cấp phép

Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự có thể sử dụng ở trẻ em [38] Tuy nhiên, kết quảnên được bác sĩ lâm sàng nhìn nhận một cách thận trọng do HbA1c không đủ chínhxác để tầm soát ĐTĐ trong nhóm dân số này Hầu hết kết quả của HbA1c sử dụngnhư một công cụ tầm soát đều lấy từ nghiên cứu ở người lớn Một nghiên cứu sử dụngmẫu là nhóm bệnh nhi vị thành niên cho thấy chỉ thực hiện xét nghiệm HbA1c ≥ 6,5%

và có độ đặc hiệu cao (99%) nhưng độ nhạy thấp (75%) trong chẩn đoán ĐTĐ

1.1.5 Điều trị đái tháo đường

1.1.5.1 Tổng quan các khuyến cáo điều trị đái tháo đường theo ADA 2020 [32] 1.1.5.1.1 Đái tháo đường type 1

Giáo dục sức khỏe và thay đổi lối sống

Tư vấn sức khỏe cá nhân tùy theo đặc điểm phát triển và đặc điểm văn hóa.Điều trị dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng

Theo dõi lượng bột đường nạp bằng tính tổng lượng bột đường

Giáo dục dinh dưỡng bởi bác sĩ dinh dưỡng, đánh giá dinh dưỡng, năng lượngtiêu thụ, nguy cơ bệnh tim mạch.

Vận động thể lực vừa đến nặng 60 phút/ngày với căng cơ xương 3 lần/tuần.Giáo dục sức khỏe về sự thay đổi đường huyết trong và sau khi vận động thểlực Thân nhân nên được hướng dẫn cách xử trí hạ đường huyết trong và sau vận độngbao gồm đảm bảo bệnh nhi có mức đường 90 – 250mg/dl và chuẩn bị một lượng bộtđường cần thiết đề phòng hạ đường huyết trước khi thực hiện các hoạt động thể lực.Bệnh nhi nên được giáo dục sức khỏe về cách phòng ngừa hạ đường huyết khitập thể dục bao gồm giảm lượng insulin trước các buổi ăn phụ chuẩn bị cho vận độngthể lực, giảm insulin nền, tăng lượng bột đường ăn vào, ăn thêm bữa phụ vào banđêm, theo dõi đường huyết liên tục

Theo dõi đường huyết thường xuyên trước, trong và sau vận động thể lực cóhoặc không sử dụng phương tiện theo dõi đường huyết liên tục đóng vai trò quantrọng trong phòng ngừa, phát hiện và điều trị hạ đường huyết cũng như tăng đườnghuyết sau vận động [32]

Vấn đề tâm lý xã hội

Vấn đề căng thẳng tâm lý xã hội cũng cần được quan tâm khi bệnh nhi vừa đượcchẩn đoán hoặc trong các lần tái khám tiếp theo Bệnh nhi và thân nhân cần đượckhám bởi bác sĩ tâm lý có kinh nghiệm với các bệnh nhi ĐTĐ

Bác sĩ tâm lý nên là một phần trong đội ngũ quản lý ĐTĐ

Khuyến khích sự tham gia của các thành viên trong gia đình vào các hoạt độngchăm sóc bệnh nhi Nhận ra các dấu hiệu đuối sức ở bệnh nhi trong trường hợp thânnhân cho phép bệnh nhi tự chăm sóc và quản lý bệnh ĐTĐ của bản thân quá sớm.Đánh giá sự thích nghi đối với cuộc sống xã hội và hoạt động trường lớp nhằmđưa ra can thiệp cần thiết

Đánh giá vấn đề tâm lý xã hội nên bắt đầu khi bệnh nhi từ 7 – 8 tuổi

Cho bệnh nhi thời gian để tự giao tiếp trực tiếp với bác sĩ ở độ tuổi 12 hoặc khimức độ phát triển tương đối đầy đủ.

Cần tư vấn vấn đề phòng tránh thai khi bệnh nhi nữ đến tuổi dậy thì

Tầm soát các bệnh lý ăn uống ở nhóm tuổi 10 – 12 tuổi [32]

Theo dõi đường huyết liên tục nên được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhi như làmột công cụ thêm vào để kiểm soát tối ưu đường huyết Lợi ích của theo dõi đườnghuyết liên tục đi kèm với sự tuân thủ khi sử dụng thiết bị

Hệ thống tiêm truyền insulin tự động có thể cải thiện được kiểm soát đườnghuyết và giảm tình trạng hạ đường huyết

Mục tiêu HbA1c <7% là phù hợp với hầu hết tất cả bệnh nhi Tuy nhiên mụctiêu HbA1c vẫn nên được cá nhân hóa

Mục tiêu HbA1c <7,5% có thể phù hợp với những bệnh nhi có triệu chứng hạđường huyết không rõ ràng; hạ đường huyết không nhận biết; không có các phươngpháp điều chỉnh liều insulin hay các công nghệ tiêm truyền insulin và theo dõi đườnghuyết mới; không thể kiểm tra đường huyết thường xuyên hay có các tình trạng gâytăng HbA1c mà không liên quan đến ĐTĐ

Mục tiêu HbA1c <8% có thể phù hợp với bệnh nhi có tiền căn hạ đường huyếtnặng, tiên lượng sống kém hay bệnh kèm theo nặng

Mục tiêu HbA1c < 6,5 chỉ sử dụng ở những bệnh nhi được chọn lọc nếu thỏađược các điều kiện không có tình trạng hạ đường huyết nặng, không ảnh hưởng xấu

đến sự phát triển hay mang gánh nặng y tế do ba mẹ chăm sóc quá mức, không cónhững bệnh lý gây tăng HbA1c không liên quan đến ĐTĐ [32].

1.1.5.1.2 Đái tháo đường type 2

Giáo dục sức khỏe và thay đổi lối sống

Tư vấn sức khỏe cá nhân tùy theo đặc điểm phát triển và đặc điểm văn hóa.Trẻ thừa cân béo phì nên được tư vấn các phương pháp thay đổi lối sống phùhợp nhằm giảm 7 – 10% năng lượng thừa

Cần chiến lược giảm cân lâu dài theo các hướng dẫn chăm sóc bệnh nhi ĐTĐ.Trẻ được khuyến khích vận động thể lực từ vừa đến nặng 30 – 60 phút/ngàytrong ít nhất 5 ngày trong tuần (với luyện tập sức cơ ít nhất 3 ngày trong tuần), giảm

lối sống tĩnh tại [32].

Vấn đề điều trị

Hướng dẫn theo dõi đường huyết tại nhà một cách cá nhân hóa tùy theo phươngpháp điều trị đối với từng bệnh nhi cụ thể

HbA1c nên được đánh giá mỗi 3 tháng

Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhi đang điều trị thuốc hạ đường huyết là <7%.Mục tiêu <7,5% phù hợp với bệnh nhi có tăng nguy cơ hạ đường huyết

Mục tiêu HbA1c < 6,5 chỉ sử dụng ở những bệnh nhi được chọn lọc nếu thỏađược các điều kiện không có tình trạng hạ đường huyết nặng, không ảnh hưởng xấuđến sự phát triển hay mang gánh nặng y tế do ba mẹ chăm sóc quá mức, không cónhững bệnh lý gây tăng HbA1c không liên quan đến ĐTĐ

Mục tiêu HbA1c ở bệnh nhi có sử dụng insulin sẽ được cá nhân hóa tùy theotần suất hạ đường huyết

Khởi trị bằng thuốc hạ đường huyết khi có chẩn đoán ĐTĐ 2

Nếu bệnh nhi được chẩn đoán tình cờ hay có tình trạng chuyển hóa ổn định(HbA1c< 8,5% và không có triệu chứng), metformin được sử dụng đầu tay nếu khôngrối loạn chức năng thận.

Nếu có tăng đường huyết rõ (glucose ≥ 250mg/dl, HbA1c ≥ 8,5% nhưng khôngtoan chuyển hóa), có các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nênđược khởi trị với insulin nền kèm theo metformin

Nếu có toan keton, cần điều trị insulin dưới da hay insulin tĩnh mạch nhằm điềuchỉnh tình trạng rối loạn chuyển hóa cấp tính Khi hết toan chuyển hóa, vẫn duy trìinsulin tiêm dưới da kèm theo metformin

Nếu có tình trạng tăng đường huyết nặng (glucose ≥ 600mg/dl), cần đánh giáhội chứng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết

Nếu mục tiêu đường huyết không đạt với metformin (có hoặc không insulinnền), liraglutide được sử dụng ở trẻ từ 10 tuổi trở lên nếu không có tiền căn bản thânhay gia đình bị ung thư tuyến giáp hay đa u tuyến nội tiết type 2

Trẻ được điều trị insulin nền đến 1,5 đơn vị/kg/ngày nhưng không đạt HbA1cmục tiêu nên được chuyển qua điều trị insulin tiêm nhiều mũi

Trẻ khởi trị với insulin và metformin đạt được mục tiêu đường huyết, xem xétngưng dần insulin trong 2 – 6 tuần bằng giảm liều 10 – 30% mỗi vài ngày [32]

1.1.5.2 Phác đồ điều trị bằng insulin

Một phác đồ lý tưởng đối với bệnh nhi vừa được chẩn đoán là phác đồ tiêmnhiều mũi, với nhiều liều nạp insulin thay đổi linh hoạt cho phép nồng độ insulintrong huyết tương được duy trì trong cả ngày và vào ban đêm cũng như vào thời điểmtrước bữa ăn chính – phụ Các insulin tác dụng nhanh được tiêm vào khoảng 15 phúttrước bữa ăn; với liều được cá nhân hóa tùy theo thành phần bữa ăn, giá trị đườnghuyết trước đó và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhi [92]

Khi phác đồ trên được chỉ định ở bệnh nhi ĐTĐ 1, cần quan tâm các đặc điểmnhư tình trạng kinh tế xã hội của bệnh nhi, sức khỏe của cha mẹ hoặc người chăm sóctrực tiếp, tuổi tác bệnh nhi, năng lực và thái độ phù hợp cho phép bệnh nhi tự tiêminsulin nhiều lần trong ngày và những khó khăn khi duy trì thói quen trên Do có quánhiều yếu tố tác động nên việc mô phỏng lại tình trạng phù hợp sinh lý của insulintrên một bệnh nhi là rất khó Vì các nguyên nhân trên, không có một phác đồ insulinnào có thể dùng chung cho tất cả bệnh nhi mà chỉ các các khuyến cáo về cá nhân hóaliều điều trị Đội ngũ chăm sóc bệnh nhi ĐTĐ phải thiết kế ra được một phác đồ phùhợp với từng bệnh nhi đang điều trị đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của bệnh nhi vàđược đồng thuận giữa các thành viên trong nhóm cũng như bệnh nhi và thân nhân cótrách nhiệm tiêm insulin hoặc giám sát bệnh nhi tiêm insulin trong trường hợp bệnhnhi chưa đủ năng lực và thái độ cần thiết trong thực hành thủ thuật một mình [92].Phác đồ điều trị insulin có thể được phân ra hai nhóm là phác đồ cổ điển (thuậntiện) và phác đồ tăng cường (chủ yếu là tiêm nhiều mũi) với xu hướng ngày càng sửdụng nhiều do cải thiện được HbA1c tốt hơn kèm biến chứng ít hơn.

Phác đồ cổ điển: Có thể kết hợp giữa insulin NPH làm nền và kết hợp thêm các

loại insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn trước bữa ăn Cụ thể như chế phẩm insulinNPH được cho hai lần một ngày (trước bữa sáng và tối hoặc trước ngủ) kết hợp insulintác dụng nhanh (lispro, aspart) hoặc insulin tác dụng ngắn (regular) hai hoặc ba lầnmột ngày (trước bữa ăn sáng, trưa và tối) Với tổng liều thuốc được phân thành 2/3tiêm trước bữa ăn sáng và 1/3 tiêm vào trước bữa ăn tối Liều thuốc được cá nhânhóa, điều chỉnh trong các buổi tái khám bởi các bác sĩ chuyên khoa nội tiết nhi Phác

đồ này là có sự cố định về liều và thời gian tiêm, đòi hỏi thân nhân và bệnh nhi phảiđiều chỉnh chế độ ăn uống theo một khẩu phần xác định cũng như chế độ sinh hoạt

nhất định [18].

Phác đồ tăng cường: Khắc phục khuyết điểm trong phác đồ cổ điển là tính cố

định, bệnh nhi có thể được cho sử dụng các loại phác đồ tiêm nhiều mũi hay bơminsulin

Phác đồ tiêm nhiều mũi: Sử dụng insulin kéo dài kết hợp với các loại insulin

nhanh hoặc ngắn trước bữa ăn nhằm giảm thiểu việc tăng đường huyết sau ăn Phác

đồ này với lợi ích linh hoạt hơn so với phác đồ cổ điển và ít biến chứng hạ đườnghuyết hơn Chia 1.500 cho tổng liều insulin tương đương với số mg/dL glucose sẽgiảm khi tiêm 1 đơn vị insulin Trung bình cần 1 đơn vị insulin để bao phủ cho 20gbột đường ở trẻ nhỏ (1 – 6 tuổi) 10 – 12g ở trẻ lớn và dậy thì [18]

Phác đồ dùng bơm tiêm insulin: Bơm tiêm tự động insulin dưới da có ưu điểm

giảm hạ đường huyết, giảm dao động đường huyết, kiểm soát đường huyết tốt, giảmbiến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn hơn Ngoài ra, phác đồ tiêm insulin liên tụcdưới da có thể cải thiện được mức độ linh hoạt trong lựa chọn khẩu phần ở bệnh nhi,

từ đó cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhi và thân nhân [92] Một sốcông nghệ đi kèm với phác đồ bơm tiêm insulin là sử dụng máy đo đường huyết tựđộng có kết nối và điều chỉnh với bơm tiêm truyền liên tục [18]

1.1.5.3 Rèn luyện cơ thể

Trẻ tham gia các hoạt động thể thao cần phải theo dõi đường huyết thường xuyênhơn (trước, sau và mỗi giờ khi hoạt động nặng) và cần chỉnh liều insulin thích hợp.Đối với trẻ tiêm insulin với liều cố định, nên có một bữa ăn nhẹ trước luyện tập Một

số trẻ cũng cần ăn sau khi luyện tập vì đường huyết có thể tăng trong lúc đang luyệntập (do tăng tiết catecholamine) nhưng sau khi luyện tập đường huyết có nguy cơ hạnếu không điều trị kịp thời Đối với trẻ đang sử dụng bơm insulin cần giảm 30-70%liều insulin nền

1.1.5.4 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng (xem mục 1.3)

1.2 Đánh giá dinh dưỡng và tiết chế

1.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ bằng các chỉ số nhân trắc

Đánh giá các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, BMI tùy theo giới tính vànhóm tuổi dựa trên chuẩn tăng trưởng trẻ em của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm

2006 – 2007

Bảng 1-1 Chỉ số nhân trắc ở trẻ dưới 5 tuổi với Z-Score

Z-Score Cân nặng theo tuổi Chiều dài nằm - chiều cao

theo tuổi

Cân nặng theo chiều dài

Bảng 1-2 Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 5 - 9 tuổi với Z-Score

Trẻ béo phì

Bảng 1-3 Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 10 - 19 tuổi với Z-Score

1.2.2 Đánh giá tiết chế ở trẻ em

Chế độ ăn của một cá thể trong quá khứ có thể được đánh giá bằng cách phỏngvấn hoặc ghi chép khẩu phần đã ăn (có thể định tính hoặc định lượng)

1.2.2.1 Phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ

Phương pháp phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ là một phương pháp khảo sát chế

độ ăn phổ biến với mục đích đánh giá chế độ ăn của bệnh nhân để tính năng lượng vàcác dưỡng chất ăn vào trung bình trong 1 ngày [7],[15] Từ đó điều chỉnh chế độ ăncho hợp lý (cân đối thành phần các dưỡng chất, tiết chế để tăng/giảm cân…) Ngườichăm sóc chính cho bệnh nhi được yêu cầu nhớ lại tất cả những thức ăn thức uống(tên món ăn, cách chế biến, thành phần thực phẩm trong từng món và lượng của từngthực phẩm) trong 24h của ngày trước đó (từ sáng thức dậy đến khi đi ngủ vào buổitối) Phỏng vấn viên được tập huấn kỹ cách hỏi và sử dụng các bộ dụng cụ đã đượcchuẩn hóa (chén, ly, muỗng…), bộ tranh lật về các món ăn giúp đối tượng ước lượngchính xác lượng thực phẩm đã dùng Ngày được hỏi khẩu phần (ngày trước phỏngvấn) là một ngày có chế độ ăn bình thường (ngày trong tuần), tránh các ngày đặc biệt(ngày rằm ăn chay, cuối tuần, ăn tiệc…) [1], [8], [18]

Phương pháp này có một số ưu điểm là dễ nhớ do thời gian gần và giời gian cầnthiết cho một buổi phỏng vấn là 20 phút Có được các số liệu chi tiết về khẩu phầncủa một cá thể Đây là một phương pháp đánh giá khẩu phần dinh dưỡng rất linh hoạt,

có thể áp dụng đồng thời với những phương pháp chẩn đoán dinh dưỡng khác (nhưxét nghiệm hoá sinh, phỏng vấn tần suất tiêu thụ thực phẩm…) Dễ thực hiện, có thểthực hiện tập trung và cho kết quả đồng nhất Có thể áp dụng rộng rãi cho cả người

có trình độ văn hoá thấp, mù chữ

Để có được sản phẩm này, người điều tra cần phải tiến hành một buổi phỏngvấn bệnh nhân theo một trình tự định trước và ghi nhận các thông tin thu thập đượcvào một biểu mẫu cố định Đặc điểm của phương pháp này là người phỏng vấn có thểhỏi sâu hơn vào các vấn đề cụ thể trong ăn uống, để có thể xác định chính xác hơn vềcác yếu tố sau đây của bữa ăn:

- Tính chất của loại thực phẩm (ví dụ thịt nạc hay mỡ…).

- Cách chế biến món ăn hay thức uống

- Các phụ liệu dùng trong chế biến món ăn (ví dụ thêm bơ đậu phộng, sốt trứng…)

- Số lượng hoặc kích thước của phần ăn

- Loại thực phẩm và số lượng bỏ đi trong món ăn

Người có thể thực hiện được một cuộc hỏi ghi khẩu phần 24g thường phải làngười đã được đào tạo ở mức chuyên ngành về dinh dưỡng – tiết chế Tuy nhiên,trong thời gian gần đây, các bộ công cụ được tiêu chuẩn hoá và mã hoá để xử lý khẩuphần 24 giờ được phát triển ở nhiều quốc gia châu Âu, Mỹ… làm nhẹ đi công việccủa người phỏng vấn và xử lý số liệu của điều tra khẩu phần 24g, mặc dù việc nhậnđịnh kết quả và ra quyết định can thiệp cuối cùng vẫn cần đến sự phân tích phối hợp

và linh hoạt của các chuyên gia

Tuy nhiên đối tượng có thể không khai báo đầy đủ chế độ ăn do trí nhớ kém,không tập trung, có quá ít thời gian cho phỏng vấn Đối tượng có thể khai báo nhiềuhơn hoặc ít đi vì lý do nào đó (khai nhiều hơn đối với thực phẩm có lợi cho sức khỏenhư rau và trái cây, khai ít đi đối với những thực phẩm không có lợi cho sức khỏenhư kẹo, bánh ngọt …) Dễ có sai số nếu quá trình phỏng vấn kéo dài hoặc ngườiphỏng vấn thiếu kinh nghiệm: sai số nhớ lại, sai số do lựa chọn, sai số đo lường …Lỗi ngẫu nhiên mang tính cá nhân (ví dụ quên hay cố tình kể sai) thường gặp hơn vàảnh hưởng đến kết quả phỏng vấn khẩu phần 24g nhiều hơn so với các lỗi hệ thống

Số liệu của một ngày phỏng vấn duy nhất thường khó chính xác cho tất cả các ngàycòn lại, vì có liên quan đến rất nhiều yếu tố bên ngoài khác nhau, ngay cả khi đã cố ýchọn một ngày ăn uống bình thường, không phải là ngày cuối tuần hay ngày lễ tết,sinh nhật, kỷ niệm… Để chính xác hơn, có thể áp dụng phỏng vấn 2 – 7 ngày và lấy

số liệu khẩu phần trung bình Tuỳ thuộc vào mục tiêu nghiên cứu khác nhau, có thểlựa chọn số ngày cần thực hiện phỏng vấn theo hướng dẫn như sau: (1) Nếu mục tiêunghiên cứu là ước tính khẩu phần thu nhập của một nhóm: chỉ cần 1 lần phỏng vấn.(2) Nếu mục tiêu nghiên cứu là ước tính phân phối khẩu phần của một nhóm (ví dụ tỉ

lệ phần trăm hay so sánh tỉ lệ với một ngưỡng trên hoặc dưới): cần ít nhất 2 lần phỏng

vấn ở 2 ngày không liên tục (3) Nếu mục tiêu nghiên cứu là mức độ tiêu thụ một loạithực phẩm hoặc so sánh mức tiêu thụ thực phẩm theo thời gian: cần nhiều hơn 2 lầnphỏng vấn không liên tục (3) Nếu mục tiêu nghiên cứu là phân tích mối liên hệ giữachế độ ăn uống (biến độc lập) với một biến số khác: hỏi ghi khẩu phần 24 giờ có thể

là công cụ đánh giá duy nhất, không cần kết hợp với công cụ đánh giá khẩu phầnkhác, nhưng phải phỏng vấn 2 – 6 lần không liên tục cho mỗi người được phỏng vấn.(4) Nếu mục tiêu nghiên cứu là phân tích mối liên quan giữa một hay nhiều biến sốđộc lập với chế độ ăn uống (biến phụ thuộc): nên thực hiện 1 lần và sau đó hiệp biếntrong phân tích (5) Nếu mục tiêu nghiên cứu là đánh giá sự thay đổi lượng trung bìnhtrong khẩu phần ăn uống do can thiệp: để tránh những sai lệch tiềm tàng có thể gâyảnh hưởng trên kết quả, cần kết hợp với các định lượng hoá sinh, và có thể phỏng vấnchỉ một lần là đủ với điều kiện kiểm soát tốt ngẫu nhiên ở phần chọn mẫu vào nhómcan thiệp và nhóm chứng (6) Nếu mục tiêu nghiên cứu là so sánh các phân phối khẩuphần ăn thông thường giữa các nhóm kiểm soát và can thiệp: thì cần phải thực hiệnphỏng vấn khẩu phần 24g nhiều lần

Công cụ hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua là một trong những công cụ rất quantrọng và thông dụng dùng để đánh giá khẩu phần dinh dưỡng, không chỉ cho cá thể

mà còn cho các nghiên cứu về tập thể, được ứng dụng cả trong lĩnh vực dinh dưỡnglâm sàng lẫn các lĩnh vực dinh dưỡng khác như dinh dưỡng cộng đồng, khoa học thựcphẩm, hoá sinh dinh dưỡng…

Để có được kết quả chính xác, cần định nghĩa và quyết định rõ ràng về bộ dữliệu cơ sở thành phần dinh dưỡng của thực phẩm được sử dụng, cần phải hiểu rõ vàtuân thủ các nguyên tắc của bất kỳ giai đoạn nào trong tiến trình thực hiện phỏng vấnkhẩu phần, từ giai đoạn chuẩn bị đến cách đọc kết quả

Trình tự thực hiện phỏng vấn khẩu phần cá thể bằng công cụ hỏi ghi 24 giờ.

- Người điền bảng câu hỏi: Thông thường bảng câu hỏi được người phỏng vấn

điền khi hỏi người được phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại, nhưng cũng cóthể để người được phỏng vấn tự điền sau khi đã hướng dẫn kỹ phuơng pháp điền

bảng câu hỏi Cần cân nhắc kỹ để lựa chọn cách điền bảng thích hợp Nguyên tắc

là người có khả năng đọc viết càng kém sẽ càng không thích hợp với phương pháp

tự điền Với những khu vực có văn hoá ẩm thực đa dạng, việc tự điền cũng sẽ gâykhó khăn cho việc xử lý số liệu sau đó

- Biểu mẫu dùng cho phỏng vấn: Có thể sử dụng bảng giấy hoặc điện tử Có nhiều

biểu mẫu phỏng vấn khác nhau, tuỳ vào mục tiêu của cuộc phỏng vấn mà lựa chọnbiểu mẫu thích hợp [15]

Nguyên tắc cơ bản: Ngày chọn phỏng vấn là ngày thường, không phải là ngày

có thể có khẩu phần ăn uống đặc biệt Phỏng vấn xuôi chiều (từ 0g hôm trước đến 0ghôm nay, từ lúc thức dậy đến khi đi ngủ) hay ngược chiều (từ bữa ăn gần nhất đếnbữa ăn xa nhất trong vòng 24g kể từ thời điểm tiến hành phỏng vấn) Bộ dữ liệu cơbản về thành phần dinh dưỡng của thực phẩm được dùng để thực hiện phỏng vấn và

xử lý số liệu sau đó Các giải pháp xử trí trong một số tình huống bất thường (bệnhnhân không tự trả lời được, bệnh nhân không thể nhớ đủ…) [15]

Chuẩn bị cho buổi phỏng vấn: quan trọng nhất là tập huấn người phỏng vấn.

Người phỏng vấn cần được tập huấn kỹ để hiểu rõ mục đích, ý nghĩa, tầm quan trọngcủa cuộc phỏng vấn và được rèn luyện kỹ thuật và kỹ năng liên quan đến đặt câu hỏi,cách gợi mở (không phải là gợi ý), cách hỏi thêm chi tiết Về nguyên tắc, số lượngngười phỏng vấn càng nhiều thì sai lệch do chủ quan càng nhiều Vì vậy, cần đồngnhất các yếu tố có thể gây sai số và làm rõ tất cả các yếu tố có thể đưa đến sai số trongbuổi tập huấn Biên bản của buổi tập huấn là biểu mẫu quan trọng, có tính cách quyếtđịnh để đồng nhất cách thực hiện phỏng vấn Bộ công cụ dùng trong phỏng vấn: sách,hình ảnh, bộ công cụ đo lường (chén, muỗng, ly…) In ấn các biểu mẫu hoặc cài đặtbiểu mẫu lên công cụ kỹ thuật số (iPad, máy tính…) Phần mềm xử lý số liệu với bộ

dữ liệu cơ bản về thành phần dinh dưỡng của thực phẩm tương thích với bộ công cụphỏng vấn khẩu phần

Tiến hành hỏi ghi khẩu phần 24 giờ: Người được phỏng vấn chỉ được thông

báo về điều tra khẩu phần ngay trước khi tiến hành phỏng vấn Việc nhớ lại mà không

báo trước này sẽ giúp tránh được các sai số do phản ứng cố ý (ví dụ ăn nhiều rau hơnbình thường để kết quả về chuyện ăn rau “đẹp” hơn) Nên gợi ý để nhớ lại các bữa ăntrước, rồi mới đến các món ăn, rồi mới đến chi tiết của các món ăn Nên có câu hỏi

về việc sử dụng các chế phẩm bổ sung dinh dưỡng (thuốc bổ, thực phẩm chứcnăng…) Sử dụng tất cả các bộ công cụ đo lường, các bộ công cụ hình ảnh, các câuhỏi gợi nhớ… nhắm đến việc thu thập được hai yếu tố quan trọng: loại thực phẩm đã

sử dụng và lượng thực phẩm thực sự đã ăn Trong trường hợp không chắc chắn sốliệu phỏng vấn được là chính xác, cần ghi lại tỉ mỉ tất cả những điều hỏi được về thựcphẩm đó bằng văn nói vào trong biểu mẫu Đảm bảo ghi chép đầy đủ tất cả các thôngtin thu thập được vào trong biểu mẫu phỏng vấn khẩu phần 24 giờ

Quy đổi thực phẩm – Mã hoá thực phẩm: Quy đổi và mã hoá thực phẩm là

diễn dịch các dữ liệu thu thập được bằng phương pháp phỏng vấn hỏi ghi khẩu phầnthành các trị số tương quan với dữ liệu trong phần mềm xử lý số liệu Tuỳ thuộc vào

bộ dữ liệu cơ sở về thành phần dinh dưỡng của thực phẩm được áp dụng, tiến trìnhquy đổi và mã hoá thực phẩm được tiến hành khác nhau Mục tiêu cuối cùng là cóđược các số liệu đã được diễn dịch sao cho tương ứng với số liệu của dữ liệu cơ sở

Xác định mã code của từng loại món ăn/thực phẩm: Mã code thực phẩm

được ghi nhận khi nhập liệu chính là mã code của thực phẩm đó được quy định trong

bộ dữ liệu cơ sở Trong thực tế, các thực phẩm và món ăn không phải lúc nào cũng

có trong bộ dữ liệu cơ sở, nhất là các món ăn hoặc loại thực phẩm có tính địa phương.Trong trường hợp này, người quy đổi thực phẩm phải sử dụng phương pháp “quy đổitương đương”, tức là lựa chọn một loại thực phẩm được ước lượng có thành phầndinh dưỡng gần giống nhất trong bộ dữ liệu cơ sở để mã code cho loại thực phẩm lạ

đó Ví dụ địa phương có một loại cá nhiều mỡ chưa có thành phần dinh dưỡng trong

bộ dữ liệu cơ sở, người quy đổi sẽ sử dụng mã code của “cá béo” để mã hoá cho loại

cá này Với những món ăn không có sẵn trong bộ dữ liệu cơ sở và được chế biến từnhiều loại thực phẩm khác nhau, hoặc món ăn có trong bộ dữ liệu cơ sở nhưng lượngnguyên liệu sử dụng không tương đương với tỉ lệ nguyên liệu trong món ăn có trong

bộ dữ liệu cơ sở, người quy đổi thực phẩm phải phân tích món ăn ra nhiều mã code

tương ứng với tất cả các thực phẩm sử dụng để chế biến nên món ăn đó Xác địnhchính xác số lượng ăn thực sự của một thực phẩm phỏng vấn được người quy đổithực phẩm phải xác định lượng thức ăn đầu bữa ăn và lượng thức ăn bỏ lại không ănhết trong bữa đó để tìm ra số lượng thức ăn thật sự đã được ăn Lượng thức ăn bị bỏlại có thể được tính bằng tỉ lệ (ví dụ ½ hay ¼) hoặc bằng số lượng (ví dụ bỏ lại 1miếng thịt, 3 con tôm…) nhưng số cuối cùng tính được phải là số gam để có thể sửdụng công thức tính ra lượng thực phẩm sống sạch Với những thực phẩm đã đượcđịnh chuẩn trong bộ dữ liệu cơ sở, việc quy đổi thực phẩm khá đơn giản, chỉ là địnhlượng các loại thực phẩm sử dụng trong bữa ăn Tuy nhiên, cách ăn uống của mỗi cáthể thường phụ thuộc nhiều yếu tố nên có rất nhiều trường hợp người được phỏngvấn ăn các món ăn có sẵn trong bộ dữ liệu nhưng lại với một tỉ lệ thực phẩm khônggiống với tỉ lệ trung bình thực phẩm có trong các món ăn đó Trong trường hợp này,người quy đổi thực phẩm nên quy đổi các thực phẩm về số liệu tương ứng với bộ dữliệu cơ sở thành phần dinh dưỡng trung bình của thực phẩm Với bộ dữ liệu thànhphần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam, số liệu cần được quy đổi về đến số gam thựcphẩm sống sạch Ví dụ phỏng vấn cho dữ liệu là ăn một tô phở bò tái nhưng chỉ ănmột nửa lượng bánh phở và thêm 1 cái trứng gà Lúc này người quy đổi không sửdụng mã code của “phở bò tái” mà phải quy đổi thành số lượng của các mã code thựcphẩm bao gồm “ag bánh phở”, “bg thịt bò nạc”, cg trứng gà”…Với những thực phẩmđược phỏng vấn đã có sẵn trong các bộ công cụ đo lường, người quy đổi thực phẩm

sẽ dễ dàng có được số gam thực phẩm sống sạch Tuy nhiên, với các trường hợpkhông có số liệu được đo lường sẵn theo bộ công cụ, chỉ có các mô tả về loại và kíchthước thực phẩm, người quy đổi cần mua thực phẩm về nấu, sử dụng kích thước thựcphẩm chín đã phỏng vấn được để tính ra trọng lượng thực phẩm chín, rồi nhân trọnglượng chín vừq tìm được với hệ số sống chín của thực phẩm đó mới có thể tính ra sốgam sống sạch của phần thực phẩm ăn được

Nhập số liệu: Phần mềm nhập số liệu là phần mềm chuyên biệt, được viết riêng

cho từng bộ dữ liệu cơ sở về thành phần dinh dưỡng của thực phẩm Ngoài các thôngtin cá nhân và mã số định danh theo hệ thống bắt buộc phải nhập, các số liệu liên

quan đến khẩu phần ăn uống cần được nhập trên phần mềm bao gồm (1) Bữa ăn, (2)

Mã code của thực phẩm, (3) Số lượng ăn: thường sử dụng nhất là nhập số lượng thựcphẩm sống sạch

Xử lý số liệu và đọc kết quả: Tuỳ thuộc vào mục tiêu và yêu cầu của các nghiên

cứu hoặc khảo sát, các phần mềm sẽ có thể đưa ra các kết quả khác nhau cho việcđánh giá khẩu phần dinh dưỡng bằng công cụ hỏi ghi 24g Một số dạng kết quả thuờngđược yêu cầu thông dụng nhất là: (1) Tổng năng lượng khẩu phần/ ngày của một cáthể (2) Tỉ lệ các chất dinh dưỡng đa lượng có sinh năng lượng trong khẩu phần củamột cá thể (3) Lượng tuyệt đối các chất dinh dưỡng (đa lượng hoặc vi lượng) trongkhẩu phần của một cá thể (4) So sánh tỉ lệ của năng lượng, dưỡng chất trong khẩuphần của một cá thể với một số liệu ngưỡng (nhu cầu khuyến nghị, ngưỡng tối thiểuhay tối đa) (4) Tìm mối liên quan giữa lượng hay tỉ lệ của năng lượng, dưỡng chấtvới các yếu tố khác (xét nghiệm hoá sinh, yếu tố xã hội, yếu tố thể chất, nhân trắc…)của cá thể (5) Ước tính tỉ lệ trung bình hoặc số trung bình của năng lượng, dưỡngchất cho một tập thể (6) So sánh tỉ lệ của năng lượng, dưỡng chất trong khẩu phầncủa một tập thể với một số liệu ngưỡng (nhu cầu khuyến nghị, ngưỡng tối thiểu haytối đa, trung bình của một tập thể khác…) (7) Phân tích sự thay đổi số liệu liên quanđến thực hành ăn uống dưới hiệu quả của một can thiệp (truyền thông, tư vấn, dùngthuốc, xét nghiệm hoá sinh…) [15]

Kỹ thuật quy đổi thực phẩm (dùng với “Bảng hỏi ghi khẩu phần 24 giờ”) Dụng cụ: (1) “Bảng phỏng vấn khẩu phần 24g” đã được điền đầy đủ thông tin

(Thông tin chung, từ cột 1-6, cột 10, 15), (2) Sách phỏng vấn khẩu phần Viện Dinhdưỡng, (3) Sách 400 thức ăn, (4) Bảng thành phần thực phẩm VN 2007, (5) Sách “Hệ

số sống chín và bảng chuyển đổi trọng lượng thực phẩm” Viện Dinh dưỡng 2017, (6)

Bộ công cụ đo lường mẫu (Tô, chén, ly to, ly nhỏ, muỗng canh, muỗng cà phê dài,muỗng cà phê nhỏ, thước mica trong dài 15cm có vạch chia nhỏ nhất 1mm, cân thựcphẩm Tanita KD-160 tối đa 2kg sai số 1g) , (7) Phần mềm Eiyokun, (8) Thực phẩmsống hoặc chín, (9) Sổ theo dõi điều tra [9]