Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua đường liên bản sống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆTAutomated percutaneous discectomy : Lấy nhân đệm qua da tự động Brainstem Auditory Evoked Potentials: Điện thế gợi thính giác thân não Butterfly ve

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: Ngoại – Thần kinh & sọ não

Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Trọng Sơn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng 3

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng – cùng 5

1.3 Đặc điểm giải phẫu thần kinh hông to 7

1.4 Nguyên nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.5 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng 9

1.6 Hình ảnh học thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng 11

1.7 Chẩn đoán 16

1.8 Điều trị 17

1.9 Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Xử lý số liệu 45

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung 46

3.2 Kết quả phẫu thuật 52

3.3 Biến chứng 59

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung 62

4.2 Kết quả phẫu thuật 73

4.3 Biến chứng 77

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

ĐM : Động mạchL4 : Đốt sống thắt lưng 4L5 : Đốt sống thắt lưng 5S1 : Đốt sống cùng 1

TK : Thần kinh

TL : Thắt lưng

TM : Tĩnh mạchTVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

TIẾNG ANH

BAEP : Brainstem Auditory Evoked Potentials

Điện thế gợi thính giác thân não

CMAP : Compound Muscle Action Potential

Điện thế hoạt động toàn phần của một cơ bắp

IOM : Intraoperative Monitoring

Theo dõi trong mổ

IONM : Intraoperative Neurophysiological Monitoring

Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ

MEP : Motor Evoked Potentials

Điện thế gợi vận động

MRI : Magnetic Resonance Imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

NSAID : Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drug

Thuốc kháng viêm không Steroid

SEP : Somatosensory Evoked Potentials

Điện thế gợi cảm giác thân thể

T1W : T1 – Weighted images

T2W : T2 – Weighted images

VAS : Visual Analogue Scale

Thang điểm ước lượng mức độ đau bằng cách nhìn

VEP : Visual Evoked Potentials

Điện thế gợi thị giác

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Automated percutaneous discectomy : Lấy nhân đệm qua da tự động

Brainstem Auditory Evoked Potentials: Điện thế gợi thính giác thân não

Butterfly vertebra : Đốt sống hình con bướm

Bulging (disc) : Phồng đĩa đệm

Chemonucleolysis : Hóa tiêu nhân đệm

Compound Muscle Action Potential : Điện thế hoạt động toàn phần của một

cơ bắpComputed Tomography : Chụp cắt lớp vi tính

Discogenic pain : Đau do căn nguyên đĩa đệm

Electroencephalogram : Điện não đồ

Electromyography : Điện cơ

Electrothermal disc decompression : Liệu pháp nội nhiệt trong đĩa đệmExtrusion (herniation) : Thoát vị đĩa đệm dạng thắt eo

Interlaminar endoscopic discectomy : Phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm

qua đường liên bản sốngIntradiscal surgical procedure : Phẫu thuật trong đĩa đệm

Intraoperative Monitoring : Theo dõi trong mổ

Intraoperative Neurophysiological Monitoring: Theo dõi điện sinh lý

thần kinh trong phẫu thuậtLaser – assisted discectomy : Giảm áp đĩa đệm bằng laser

Lumbarization : Thắt lưng hóa đốt sống cùng

Magnetic Resonance Imaging : Hình ảnh cộng hưởng từ

Microsurgical discectomy : Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm

Motor Evoked Potentials : Điện thế gợi vận động

Motor Unit Action Potentials : Điện thế hoạt động của đơn vị vận

độngNerve Monitoring System : Hệ thống theo dõi thần kinh

Nonsteroidal Anti – Inflammatory drug (NSAID)

: Thuốc kháng viêm không SteroidNucleoplasty : Tạo hình nhân đệm

Nucleotome : Dụng cụ lấy nhân đệm

Percutaneous endoscopic discectomy : Lấy đĩa đệm nội soi qua da

Protrusion (herniation) : Thoát vị đĩa đệm có rách bao sợi

Sacralization : Cùng hóa đốt sống thắt lưng

Sequestration (herniation) : Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời

Spina bifida : Gai đôi cột sống

Somatosensory Evoked Potentials : Điện thế gợi cảm giác thân thể

Trans – canal approach : Phẫu thuật qua ống sống

Transforaminal endoscopic discectomy: Phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm

qua lỗ liên hợpVetebra : Đốt sống

Visual Analogue Scale (VAS) : Thang điểm ước lượng mức độ đau VASVisual Evoked Potentials : Điện thế gợi thị giác

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các nhóm cơ được theo dõi EMG tự phát trong phẫu thuật cột sống

thắt lưng- cùng 27

Bảng 2.1 Thang điểm ước lượng mức độ đau VAS 35

Bảng 2.2 Thang điểm Macnab 43

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện 48

Bảng 3.3 Đau theo rễ TK 49

Bảng 3.4 Phân bố theo tầng thoát vị 50

Bảng 3.5 Phân bố theo kiểu thoát vị 51

Bảng 3.6 Vị trí thoát vị theo mặt phẳng đứng dọc 51

Bảng 3.7 Phân độ Modic trên hình ảnh MRI 52

Bảng 3.8 Đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 24 giờ và sau 3 tháng 53

Bảng 3.9 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật 56

Bảng 3.10 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 57

Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật 58

Bảng 3.12 Liên quan giữa thoái hóa Modic I và kết quả phẫu thuật 58

Bảng 3.13 Dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh trong phẫu thuật 59

Bảng 3.14 Những biến chứng sau phẫu thuật 59

Bảng 3.15 Triệu chứng tê, đau theo rễ thần kinh 24h sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có phóng điện thần kinh trong mổ 60

Bảng 3.16 Liên quan giữa phóng điện thần kinh trong mổ và kết quả phẫu

thuật 61

Bảng 4.1 So sánh các độ tuổi mắc bệnh 62

Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình 62

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính 63

Bảng 4.4 So sánh thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện 63

Bảng 4.5 Dấu hiệu Lasègue dương tính 65

Bảng 4.6 Phân bố TVĐĐ theo tầng 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các trường hợp theo lứa tuổi 46Biểu đồ 3.2 Phân bố các trường hợp theo giới tính 47Biểu đồ 3.3 Mức độ đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu

thuật 48Biểu đồ 3.4 Mức độ đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại thời điểm

trước phẫu thuật 49Biểu đồ 3.5 Mức độ đau vết mổ tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật 53Biểu đồ 3.6 Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật 54Biểu đồ 3.7 Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 54Biểu đồ 3.8 Thay đổi thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật 56Biểu đồ 3.9 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cột sống TL – cùng 5

Hình 1.2 Đĩa đệm 6

Hình 1.3 Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng 7

Hình 1.4 Giải phẫu dây thần kinh hông to 8

Hình 1.5 Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L4, L5 và S1 10

Hình 1.6 Hình ảnh CT cột sống TL - cùng, lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang 12

Hình 1.7 Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải 13

Hình 1.8 Phân loại TVĐĐ 15

Hình 1.9 Thoái hóa Modic 15

Hình 1.10 Toàn cảnh vi phẫu thuật TVĐĐ 19

Hình 1.11 Hình dạng EMG tự phát do yếu tố gây nhiễu 29

Hình 1.12 EMG cơ sở 30

Hình 1.13 Phóng điện thần kinh liên quan tới dụng cụ phẫu thuật 30

Hình 1.14 Phóng điện thần kinh dạng Burst 31

Hình 1.15 Phóng điện thần kinh dạng Train 31

Hình 2.1 Phân vùng đốt sống trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang 35

Hình 2.2 Vị trí đặt điện cực kim 37

Hình 2.3 EMG cơ sở 37

Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân và C-arm kiểm tra tầng thoát vị 38

Hình 2.5 Chụp C- arm đánh dấu vị trí phẫu thuật 38

Hình 2.6 Que nong và ống thao tác hướng vào khoảng liên bản sống, sát bờ trong khối khớp bên và C- arm kiểm tra vị trí ống thao tác 39

Hình 2.7 Cắt phần dây chằng vàng và tìm khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh

39

Hình 2.8 Vén rễ TK bằng cách xoay mặt vát của ống thao tác 1800 vào trong và lấy nhân đệm trong khoang đĩa đệm 40

Hình 2.9 Vén rễ TK bộc lộ nhân đệm và lấy nhân đệm 40

Hình 2.10 Phóng điện thần kinh dạng Burst 41

Hình 2.11 Phóng điện thần kinh dạng Train 41

Hình 2.12 Chỗ rách bao sợi co lại sau đốt điện sóng cao tần 42

Hình 2.13 Rễ thần kinh tự do sau khi lấy khối thoát vị 42

Hình 4.1 Chụp XQ cột sống thắt lưng thẳng- nghiêng 66

Hình 4.2 Chụp XQ cột sống thắt lưng cúi – ngửa 67

Hình 4.3 TVĐĐ L5S1 trên MRI 68

Hình 4.4 TVĐĐ có rách bao sợi 69

Hình 4.5 TVĐĐ dạng thắt eo 69

Hình 4.6 TVĐĐ L5S1 bên P, có mảnh rời 69

Hình 4.7 TVĐĐ ở mức đĩa đệm 71

Hình 4.8 TVĐĐ ở mức cuống cung 71

Hình 4.9 TVĐĐ ở mức lỗ liên hợp 71

Hình 4.10 Thoái hóa Modic II 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng-cùng là bệnh lý đĩa đệm

do nhân nhầy thoát ra khỏi vòng sợi chèn ép vào vào ống sống hay rễ thầnkinh thắt lưng gây hậu quả là đau thắt lưng lan xuống chân [2], [4], [8]

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng là một bệnh lý thường gặp,chiếm tỉ lệ khá cao, có đến 30% dân số mắc phải và đang có xu thế trẻ hóa,thường gặp ở lứa tuổi 20-55 TVĐĐ là một trong những nguyên nhân thườnggặp gây ảnh hưởng công việc và cuộc sống người bệnh [5], [8], [14]

Các phương pháp điều trị bệnh lý TVĐĐ TL-cùng rất đa dạng và cònnhiều bàn cãi Phần lớn các trường hợp TVĐĐ TL-cùng có thể điều trị thànhcông bằng phương pháp nội khoa: thuốc (giảm đau, kháng viêm, giãn cơ),nghỉ ngơi và tập vật lý trị liệu Các phương pháp phẫu thuật gồm: lấy nhânđệm qua da, giảm áp nhân đệm qua da bằng sóng cao tần hoặc laser, phẫuthuật lấy nhân đệm có hay không có dùng kính vi phẫu, phẫu thuật nội soiTVĐĐ [1], [6], [14], [24], [32], [38]

Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, trong đó có phẫu thuậtnội soi, cho phép giải quyết thương tổn TVĐĐ một cách hiệu quả, rút ngắnthời gian nằm viện và mức độ đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân Các báo cáogần đây, đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi có kết quả tương đươngvới mổ mở nhưng có những ưu điểm sau [6], [7], [15], [22], [51]

- Đường mổ nhỏ, ít tổn thương mô mềm

- Lượng máu mất ít

- Bệnh nhân trở lại cuộc sống hàng ngày sớm hơn

- Phẫu thuật lần sau dễ dàng hơn vì ít để lại mô sẹo

- Tỉ lệ biến chứng thấp hơn

Phẫu thuât nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thao tác trongphẫu trường nhỏ, hẹp khi bóc tách, vén rễ thần kinh, màng cứng lấy nhân đệmbằng cách xoay mặt vát ống thao tác vào trong nên khó có thể xác định toàn

bộ rễ thần kinh Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ giúp phẫu thuật viênphát hiện kịp thời những tổn thương rễ thần kinh xảy ra trong quá trình phẫuthuật, đưa ra những cảnh báo kịp thời giúp phẫu thuật viên tránh những thaotác gây tổn thương thần kinh do đó làm giảm thiểu những thiếu hụt thần kinhsau phẫu thuật [64], [68] Khoa Ngoại Thần Kinh BV Đại học Y DượcTPHCM đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng-cùng có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ Trong nước chưa

có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫuthuật thoát vị đĩa đệm cột sống do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kếtquả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng qua đường liên bảnsống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kêt quả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng-cùng qua đường liên bản sống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trongmổ

2 Những biến chứng của phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng-cùng qua đường liên bản sống

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG – CÙNG

Caspar và Yasargil (1977) dùng kính vi phẫu trong phẫu thuật TVĐĐ.Thuật ngữ "Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm" ra đời [27]

Kambin (1983) phát triển kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cộtsống [89]

Yeung (2002) thực hiện nghiên cứu kết quả 307 trường hợp thoát vị đĩađệm cột sống bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp, theo dõi ít nhất mộtnăm kết quả 90,7% bệnh nhân hài lòng [98]

Ruetten S (2008) thực hiện nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có nhómchứng so sánh kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng bằngphẫu thuật nội soi và vi phẫu: 178 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm điều trịbằng phẫu thuật nội soi và vi phẫu, thời gian theo dõi 2 năm Kết quả không

có sự khác biệt giữa 2 nhóm Nhóm phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn về đausau mổ, phục hồi, ít biến chứng [82]

Gavani (1791) là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp chẩnđoán điện với phát hiện dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ

Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thầnkinh nhờ điện cực kim.

Năm 1962, Gillat và Thomas là người đầu tiên dùng phương pháp đodẫn truyền thần kinh để nghiên cứu các bệnh lý dây thần kinh ngoại vi [3]

Theo dõi sinh lý thần kinh trong phẫu thuật bắt đầu từ năm 1930 khiPenfield áp dụng kích thích vỏ não trực tiếp để xác định vỏ não vận động củabệnh nhân bị động kinh [75]

Những năm 1970, Richard Brown đã sử dụng các ghi chép về tiềmnăng gợi lên của hệ thống cảm giác giúp giảm nguy cơ tổn thương tủy sốngtrong các phẫu thuật cột sống [64]

Vào cuối những năm 1970 áp dụng các phương pháp điện sinh lý thầnkinh chủ yếu chỉ tập trung trong các trung tâm đại học và một vài bệnh việnlớn, đến năm 1980 kỹ thuật này mớí được sử dụng rộng rãi [83] Với nhữngtiến bộ gần đây trong lĩnh vực y học, công nghệ, thời gian qua IONM trởthành một phần không thể thiếu trong phẫu thuật [39]

1.1.2 Trong nước

Đinh Ngọc Sơn (2011) báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát

vị cột sống thắt lưng- cùng qua lỗ liên hợp 145 bệnh nhân được điều trị, theodõi trung bình 12 tháng kết quả rất tốt và tốt là 92,9% [11]

Lê Tường Viễn (2012) đánh giá kết quả bước đầu điều trị TVĐĐ cộtsống TL bằng kỹ thuật nội soi trên 41 trường hợp với kết quả rất tốt và tốt95,12% [15]

Nguyễn Tấn Hùng (2015) Phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sốngđiều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng kết quả rất tốt và tốt 90,4% [6]

Chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi điện sinh lý thầnkinh trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống

Hình 1.1 Cột sống TL – cùng.

“Nguồn: Netter F H., 2005” [10]

1.2.1 Đặc điểm của đĩa đệm thắt lƣng

Cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp Các đĩa đệmthắt lưng chiếm 33% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước các đĩa đệm càng

ở dưới càng to Đĩa đệm là cấu trúc không xương nằm trong các khoang gianđốt bao gồm:

- Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối 1/3 giữa 1/3 sau của đĩa đệm chiếm40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Nhân nhày được cấu tạo bởi một lưới liênkết, trong chứa chất cơ bản nhầy lỏng, chứa nhiều nước, tỉ lệ nước giảm dầntheo tuổi già Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ởngười già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định

- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bởi vòng sợi rất chắc và đàn hồi, cácsợi xếp đan hoặc ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc Phía sau và sau bên, vòngsợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là điểmyếu nhất của vòng sợi [1], [8], [10]

- Mâm sụn: là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy đĩađệm, tham gia sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt

- Thành phần cấu tạo chất: nước, mucopolysacachharid, collagen, cácyếu tố vi lượng như canxi, phosphor, đồng sắt, silic… [23], [70]

Hình 1.2 Đĩa đệm

“Nguồn: William S M., 2011” [96]

1.2.2 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống đoạn cột sống thắt lƣng.

- Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sốngtương ứng, (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi củacác rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh

nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5- S1) [10]

Hình 1.3 Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng

“Nguồn: Netter F H., 2005” [10]

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH HÔNG TO

Dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngồi, dây thần kinh tọa) là mộtdây to và dài nhất trong cơ thể người được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng (do

một phần ngành trước rễ thắt lưng IV và toàn bộ ngành trước rễ thắt lưng V)

và ngành trước của các rễ cùng I, II, III

Dây thần kinh hông sau khi ở chậu hông chạy ra, nằm dưới cơ tháp,giữa cơ mông to ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ xương đùi, cơ bịt ở phíatrước Sau đó dây hông to chạy chính giữa đùi sau xuống kheo chân chia làmhai ngành:

- Dây thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác, vận động các cơduỗi ngón chân và gấp bàn chân gồm các cơ ở cẳng chân trước ngoài, cơ muchân) và là dây cảm giác của cẳng chân trước ngoài, mắt cá ngoài, mu bànchân

- Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày: vận động các

cơ gấp ngón chân, duỗi bàn chân ở cẳng chân sau, gan chân và là dây cảmgiác của cẳng chân sau, gan chân) [9], [10]

Hình 1.4 Giải phẫu dây thần kinh hông to

"Nguồn: Netter F H., 2005" [10]

1.4 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG

Sự hình thành thoát vị đĩa đệm cần có các điều kiện sinh lý, cơ họcnhư: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong do hai quá trìnhthoái hóa sinh học và thoái hóa bệnh lý Thoái hóa sinh học là quá trình lãohóa sinh lý tất yếu, thoái hóa bệnh lý liên quan đến các yếu tố: cơ học, ditruyền, miễn dịch, chuyển hóa …

Yếu tố cơ học là yếu tố thúc đẩy bên ngoài tác động thuận lợi gây thoát

vị đĩa đệm, bao gồm: áp lực trọng tải cao, áp lực căng phồng của đĩa đệm, sựlỏng lẻo từng phần và tan rã của tổ chức đĩa đệm, lực đẩy, lực xoắn vặn docác vận động cột sống quá mức [2], [13]

Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị đĩa đệm:

- Những chất trung gian của phản ứng viêm: khi bị thoát vị đĩa đệmnhững chất trung gian gây phản ứng viêm sẽ bị phóng thích, những chất trunggian gây viêm này bao gồm: prostaglandin, leukotriene, nitricoxide và nhữngcytokin tiền phản ứng viêm bao gồm: interleukin i-alpha, interleukin-6 TNFalpha những yếu tố này có thể tạo ra một sự kích thích rễ thần kinh và giatăng những chất gây đau

- Sự tự tiêu nhân nhầy: sự tự tiêu đĩa đệm là một phần của quá trìnhlành tự nhiên của đĩa đệm bị thoát vị Tình trạng tự tiêu hủy đĩa đệm sẽ có khảnăng tự làm hồi phục triệu chứng lâm sàng một cách nhanh chóng Sự tự tiêuhủy đĩa đệm đi liền với sự gia tăng rõ rệt về thâm nhiễm đại thực bào và sựsản xuất của hỗn hợp matrix metalloproteinases 3 và 7 Các yếu tố khác liênquan đến thoát vị đĩa đệm là: tuổi, giới, nghề nghiệp, vị trí đĩa đệm [23]

1.5 LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƢNG – CÙNG 1.5.1 Bệnh sử

Bệnh nhân thường có đau lưng ở nhiều mức độ, kéo dài vài ngày hayvài tuần Sau đó, triệu chứng đau lưng giảm đi hoặc biến mất, bắt đầu xuất

Thoái hóa đĩa đệm Thoát vị đĩa đệmLồi đĩa đệm

Thoát vị có mảnh

rời

hiện triệu chứng đau tê vùng mông lan xuống chân theo đường đi của rễ TK

bị chèn ép, đôi khi đột ngột đau lan theo rễ TK [2]

Các yếu tố thúc đẩy: làm việc nặng, làm việc sai tư thế, chấn thương.Đặc điểm của đau theo rễ TK: có thể âm ỉ hay đau buốt, nóng rát, tăngnhạy cảm da Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn Giảm đau khi gấp gối và đùi

Rễ TK L5 bị chèn ép sẽ gây đau dọc mặt ngoài cẳng chân và lưng bànchân Rễ TK S1 bị chèn ép gây đau mặt sau bàn chân đến gót và mặt ngoàilòng bàn chân [13], [49]

Hình 1.5 Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L4, L5 và S1

“Nguồn Lannotti (2012)” [57]

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng [3], [4], [14]

- Phân bố của đau theo giải phẫu: Đau vùng thắt lưng lan xuống theođường đi của rễ thần kinh hông tùy theo vị trí tổn thương rễ L4, L5, S1

+ Đau rễ L4: đau mặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân

+ Đau rễ L5: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trướcngoài cẳng chân và mu chân

+ Đau rễ S1: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳngchân và gan chân.

- Hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau: Có thể xuất hiện tự nhiên

hoặc sau gắng sức, hoặc sau một chấn thương vào vùng CSTL, sau một vậnđộng sai tư thế, xoắn vặn, cúi ngửa thân mình

- Các yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau: tăng lên khi ho, khi hắt hơi,

rặn, vận động hoặc thay đổi tư thế, giảm khi nằm nghỉ ngơi

- Các triệu chứng phối hợp khác: có thể có tê bì, dị cảm, rối loạn cơ

tròn, yếu chân

* Triệu chứng thực thể [3], [8], [13], [14], [94]

+ Hội chứng đau cột sốngCác triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, thay đổi hình dạngcột sống, co cứng cơ cạnh cột sống, chỉ số Schöber giảm (<14/10 cm), hạnchế vận động cột sống

+ Hội chứng đau rễ thần kinhCác triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, dấu hiệu “chuôngbấm” dương tính, điểm đau Walleix, dấu hiệu Lasègue dương tính và các triệuchứng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng thực vật do tổn thương rễthần kinh

1.6 HÌNH ẢNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƢNG – CÙNG

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý cột sống, cung cấpthông tin về giải phẫu và chức năng của cột sống, cũng như các bất thườngbẩm sinh, giúp đánh giá triệu chứng đau lưng, các triệu chứng TK liên quanđến cột sống và rễ TK

1.6.1 X quang quy ƣớc

Trong bệnh lý TVĐĐ, bệnh nhân được chụp X quang (XQ) cột sốngthắt lưng - cùng ở các tư thế thẳng, nghiêng, cúi, ngửa, để loại trừ các trường

hợp mất vững, đo khoảng cách gian bản sống, đường kính trước sau của ốngsống, phát hiện những biến dạng của cột sống, các chồi xương, hẹp khoangđĩa đệm, hủy xương.

Nhược điểm của XQ là đánh giá kém các thay đổi cấu trúc mô mềmtrong đĩa đệm, dây chằng, cấu trúc TK và mô cạnh sống Các thay đổi tủyxương trên XQ chỉ thể hiện ở giai đoạn muộn của quá trình thoái hóa cột sống[14], [17]

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CT) là phương tiện không xâm lấn, cho thấy hình

ảnh về xương tốt hơn MRI Hình ảnh CT cung cấp những thông tin chính xác

về hình dạng và kích thước của ống sống, lỗ liên hợp, tình trạng hẹp giữa haithân sống, các chồi xương, phì đại khối khớp, vôi hóa dây chằng vàng, vôihoá dây chằng dọc sau [22]

Hình ảnh CT giúp hỗ trợ chẩn đoán TVĐĐ thoái hóa cột sống, nhưngkém hơn MRI trong đánh giá thay đổi tủy xương và mô mềm như các thươngtổn cạnh sống, trong ống sống

Hình 1.6 Hình ảnh CT cột sống TL - cùng, lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang

“Nguồn: Ajit K., 2011” [17]

1.6.3 Cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian ba chiều với các lớpcắt ở nhiều bình diện khác nhau và độ tương phản cao với hình ảnh tín hiệuT1 và T2, trong đó tín hiệu trên T1 được coi như ảnh giải phẫu, còn hình ảnhT2 được coi như ảnh phát hiện tổn thương vì hầu hết các tổn thương đều có tỉ

lệ nước cao hơn mô lành nên có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2

Phương pháp chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hoàn hảonhất trong chẩn đoán bênh lý vùng cột sống thắt lưng Phương pháp này tạođược đầy đủ các mặt cắt ngang (axial) và dọc (sagital, coronal) và hơn hẳn so

với chụp cắt lớp vi tính Vì vậy, nó cho hình ảnh trực tiếp, chính xác, chi tiếtcủa các tổ chức giải phẫu, giúp chẩn đoán nhanh, sớm, chính xác với tạo điềukiện rất thuận lợi trong điều trị Hiện nay chụp CHT được coi là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống.

Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ: trường hợp có kim loại trongngười như kẹp phình động mạch, máy tạo nhịp tim hoặc bệnh nhân quá sợ hãi[2], [49]

Các đặc điểm của TVĐĐ có thể được ghi nhận trên hình ảnh MRI: vịtrí, kích thước và hướng thoát vị, dày dây chằng vàng, đường kính ống sống

và các cấu trúc quanh cột sống Hình ảnh MRI cũng giúp chẩn đoán phân biệtTVĐĐ với các u trong ống sống hay bất thường về mạch máu [14], [56] Sựnguyên vẹn của bao sợi thường khó đánh giá, nên người ta thường dựa vào sự

di lệch đĩa đệm ra khỏi bờ bao sợi, dưới 25% chu vi đĩa đệm được gọi là khutrú, 25 - 50% chu vi đĩa đệm gọi là lan tỏa

 TVĐĐ có mảnh rời: khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm nằmtrong bao sợi [17], [24]

 Modic II: Tăng tín hiệu tấm tận trên T1W và T2W

 Modic III: Giảm tín hiệu tấm tận trên T1W và T2W

Thoái hóa Modic I Thoái hóa Modic II Thoái hóa Modic III

Hình 1.9 Thoái hóa Modic

“Nguồn Dudli S (2016)” [36]

1.6.4 Đo điện cơ

Đánh giá về thay đổi vận động do tổn thương rễ TK, là xét nghiệm cầnthiết chẩn đoán rễ TK bị tổn thương do TVĐĐ, là cơ sở phân biệt với bệnh lý

có nguyên nhân nội khoa (viêm đa dây TK ngoại biên, bệnh cơ ) trước quyếtđịnh phẫu thuật, có giá trị trong theo dõi và tiên lượng khả năng hồi phục củatổn thương rễ TK [3]

1.7 CHẨN ĐOÁN

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng bệnh lý rễ TK và hình ảnh MRI, nhất làtrên lát cắt ngang [56] XQ cột sống TL- cùng tư thế thẳng, nghiêng, cúi, ngửacũng quan trọng trong việc loại trừ các trường hợp mất vững và những biếndạng của cột sống

Cần xác định vị trí thương tổn dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, kết hợpvới hình ảnh học tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng để đưa ra quyết định điềutrị cho bệnh nhân Cần phân tích rõ các tình huống lâm sàng vì cấu trúc giảiphẫu có thể thay đổi trong từng trường hợp, tùy vào vị trí giải phẫu học, độlớn của khối thoát vị, kiểu thoát vị và tổn thương đi kèm như hẹp ống sống,hẹp ngách bên, trượt đốt sống [54]

1.7.2 Chẩn đoán phân loại

TVĐĐ được chia thành các loại dựa trên sự liên quan giữa khối thoát vị

và bao sợi: phồng đĩa đệm, TVĐĐ có rách bao sợi, TVĐĐ dạng thắt eo,TVĐĐ có mảnh rời [20], [24], [27]

Trên hình ảnh MRI lát cắt ngang, có thể phân biệt bốn loại cơ bảnTVĐĐ theo các vùng giải phẫu: vùng trung tâm ống sống, vùng cạnh trungtâm, vùng lỗ liên hợp, vùng ngoài lỗ liên hợp

Trên hướng đứng dọc và đứng ngang, TVĐĐ có thể phân loại: mức đĩađệm, mức lỗ liên hợp và mức cuống cung

Về mức độ chèn ép đĩa đệm: dưới 1/3 chiều rộng của ống sống hay lỗliên hợp gọi là mức độ nhẹ, 1/3 đến 2/3 ống sống hay lỗ liên hợp gọi là mức

độ vừa, trên 2/3 chiều rộng ống sống hay lỗ liên hợp gọi là mức độ nặng

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

Nhiều bệnh lý có thể gây đau lưng và chân có triệu chứng tương tựTVĐĐ TL - cùng, gồm: tổn thương do căng dây chằng, căng cơ cạnh sống,viêm thấp khớp, viêm cứng cột sống, vẹo cột sống do co thắt, viêm dây TK,bệnh lý TK ngoại biên, u chèn ép rễ TK, u thân sống, hoại tử chỏm xươngđùi, suy van TM sâu chi dưới… [5], [14], [24]

1.8 ĐIỀU TRỊ 1.8.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa: Giảm đau, phục hồi chức năng TK, trởlại các hoạt động hàng ngày Điều trị nội khoa bao gồm thuốc (giảm đau, giãn

cơ, kháng viêm NSAID), nghỉ ngơi, tập vật lý trị liệu [2], [5], [8], [10], [14]

Đau TK tọa cấp có thể gây đau nặng, bệnh nhân không thể đi lại Chobệnh nhân nghỉ ngơi tại giường trong 3 ngày đầu, sau đó tập vận động nhẹ,tăng dần Khoảng 85% bệnh nhân TVĐĐ lưng cấp cải thiện với điều trị nộikhoa trung bình 6 tuần

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

1.8.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp thoát vị đĩa đệmphù hợp với triệu chứng đau theo rễ TK, với các dấu hiệu và đặc điểm lâmsàng như sau:

 Điều trị nội khoa thất bại: các nhà lâm sàng cho rằng sau 6 đến 8tuần điều trị nội không hiệu quả thì nên xem xét chỉ định phẫu thuật

 Phẫu thuật cấp cứu: Hội chứng chùm đuôi ngựa, dấu TK khu trú

Thoái hóa đĩa đệm Thoát vị đĩa đệmLồi đĩa đệm

Thoát vị có mảnh

rời

tiến triển, đau kháng trị dù đã dùng thuốc giảm đau gây nghiện.

 Bệnh nhân không muốn điều trị thử bằng nội khoa khi có khả năngphải phẫu thuật ở cuối đợt điều trị

Đối với các trường hợp có hội chứng chùm đuôi ngựa hoặc dấu TK khutrú tiến triển, cần phải phẫu thuật mở rộng ống sống để giải ép ống sống vàchùm đuôi ngựa [14], [38], [50], [56]

1.8.2.2 Phong bế rễ TK

Phong bế rễ TK: dùng corticoid ngoài màng cứng đã được thực hiện tạinhiều trung tâm Phương pháp được thực hiện dưới sự hướng dẫn của XQ.Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này còn nhiều bàn cãi [54]

1.8.2.3 Lấy đĩa đệm nội soi qua da

Thích hợp với loại thoát vị còn trong bao sợi Chỉ có 10 - 15% bệnhnhân có chỉ định phẫu thuật được lấy đĩa đệm nội soi qua da, với tư thế nằmsấp, gây tê tại chỗ, nhờ đó bệnh nhân có thể hợp tác giúp xác định rễ TK bịchèn ép, nhờ đó xác định chính xác tầng đĩa đệm cần can thiệp Một ốngthông và ống soi được đưa vào phần sau bên của bao sợi, sau đó mở bao sợi

và dùng kềm gắp lấy nhân đệm bên trong qua nội soi, và thu hẹp bao sợi bằngđốt điện sóng cao tần [38], [63]

1.8.2.4 Giảm áp đĩa đệm bằng laser

Bệnh nhân nằm sấp, gây tê tại chỗ, dùng kim 17G đưa qua da vàokhoang đĩa đệm theo đường sau bên, nối kim với dây cáp quang học, dùng tialaser gây bỏng ở trung tâm nhân đệm, giúp giảm áp lực trong đĩa đệm Chủyếu áp dụng cho các trường hợp đau lưng do nguyên nhân đĩa đệm [38], [45]

1.8.2.5 Lấy TVĐĐ qua ống sống bằng phẫu thuật hở kinh điển

Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thế nằm sấp Chụp XQ kiểm tratầng thoát vị Rạch da vùng giữa cột sống TL từ bờ trên gai sống trên đến bờdưới gai sống dưới tại tầng thoát vị, khoảng 4 cm Sau khi tách cơ cạnh sống ra

khỏi gai sau và bản sống, cắt 1 phần bản sống và dây chằng vàng, bộc lộ màngcứng và rễ TK, mở rộng lỗ liên hợp, vén rễ TK vào trong, tách lấy phần mảnhrời nhân đệm nếu có, xẻ lấy dần nhân đệm và mở rộng lỗ liên hợp [24], [32].

Đây là phương pháp điều trị kinh điển trong phẫu thuật điều trị TVĐĐ

TL - cùng, 65% - 85% trường hợp được ghi nhận không đau TK tọa sau mộtnăm theo dõi, so với 36% trong điều trị bảo tồn Phương pháp này còn cónhiều khuyết điểm: đường mổ dài, tổn thương mô lành xung quanh như cơcạnh sống, dây chằng liên gai tạo khoảng trống lớn, mô sẹo cấu trúc thầnkinh, thời gian nằm viện kéo dài [38]

1.8.2.6 Vi phẫu thuật TVĐĐ

Tương tự phẫu thuật hở nhưng ít xâm lấn hơn, đường rạch da ngắn hơn,cắt bản sống và dây chằng vàng ít hơn, ít chảy máu, vén rễ TK nhẹ nhàng,quan sát phẫu trường rõ nhờ độ phóng đại của kính vi phẫu, nhờ đó có thể hạnchế các biến chứng của phẫu thuật Kính vi phẫu được đưa vào sau khi tách cơcạnh sống ra khỏi gai sau và bản sống, các thao tác sau đó đều được thực hiệnqua kính vi phẫu Hiệu quả điều trị đạt đến 95% trong một số nghiên cứu, vàhiện nay là chọn lựa hàng đầu trong phẫu thuật điều trị TVĐĐ [1], [34], [50]

Hình 1.10 Toàn cảnh vi phẫu thuật TVĐĐ

"Nguồn: Grochulla F., 2012" [40]

1.8.2.7 Phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống

Dùng kỹ thuật nong dãn mô mềm, tạo đường vào giữa gai sau và cơcạnh sống đến vùng liên bản sống Lợi ích:

o Đường rạch da nhỏ và ít tổn thương mô mềm, ít mất máu

o Bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt và công việc thường ngày

o Thuận lợi cho các trường hợp béo phì

o Ít đau sau phẫu thuật [6], [7], [12], [15], [22], [51], [55]

Phương pháp này thuận lợi cho TVĐĐ L4L5 và L5S1 do khoảng liênbản sống rộng, ống thao tác và ống soi dễ dàng để tiếp cận khối thoát vị [6], [7],[12], [15], [27] Không áp dụng cho các TVĐĐ tại lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên

hợp Các bước kỹ thuật: mô tả cụ thể trong phần phương pháp nghiên cứu.

1.8.2.8 Phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp

Còn gọi là phẫu thuật nội soi qua đường sau bên và đường bên Chỉ

định cho các trường hợp TVĐĐ TL, nhất là TVĐĐ tại lỗ liên hợp hay ngoài lỗliên hợp, đau lưng do nguyên nhân đĩa đệm, viêm đĩa đệm

Bệnh nhân nằm sấp, gây tê tại chỗ Điểm vào cách đường giữa lưngkhoảng 10 – 12 cm Đường vào tạo một góc 25 – 300

so với mặt phẳng ngang.Que nong được đưa vào lỗ liên hợp và khoang đĩa đệm dưới hướng dẫn của

XQ Ống thao tác được đưa vào theo que nong Sau đó ống nội soi được đưavào và thực hiện các thao tác lấy khối thoát vị [99]

Phương pháp này hạn chế trong TVĐĐ L5S1 do

- Eo đốt sống L5 hướng sang bên nhiều, che khuất rễ TK và hạch rễ sau

- Khối khớp bên lớn, che khuất khoang đĩa đệm

- Mỏm ngang L5 nằm ở vị trí thấp hơn so với các tầng đốt sống phíatrên, đôi khi mỏm ngang L5 lại hướng cong xuống dưới

- Mào chậu cản đường vào [6], [7], [12], [26], [87]

Cần lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho mỗi trường hợp bệnh lý

TVĐĐ TL - cùng, xem xét kỹ để tránh bỏ sót thương tổn, kết quả đạt đượckhông như ý muốn.

1.8.3 Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Theo các tác giả Greenberg (2010), Mastronardi (2002) biến chứngtrong và sau phẫu thuật nội soi TVĐĐ cột sống thắt lưng-cùng:

Thương tổn cấu trúc phía trước thân sống: khi kìm gắp nhân đệm đưaquá về phía trước (3 cm) 12% trường hợp rách dây dọc trước nhưng khôngtriệu chứng Rách mạch máu lớn hay xảy ra ở tầng L4L5, chỉ 50% thấy máuchảy ra phẫu trường, tỉ lệ tử vong 37 – 67% Cũng có ghi nhận một số trườnghợp tổn thương ruột và niệu quản

Sai tầng phẫu thuật: 4,5/10.000 trường hợp Rách màng cứng 0,3 –13%, (18% trong các trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ TK

Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (<1%, gồm viêm thânsống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng), nhiễm trùng nông (0,9 – 5%)

Hội chứng chùm đuôi ngựa (0,21%), yếu chi sau phẫu thuật (1 – 8%).TVĐĐ tái phát (4%) Sẹo xơ màng cứng và rễ TK: 8 – 16% trường hợp gâytriệu chứng đau theo rễ TK Trượt đốt sống sau phẫu thuật [38], [52], [62], [93]

1.9 THEO DÕI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG MỔ

1.9.1 Các phương thức theo dõi điện sinh lý thần kinh

Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật (IONM) nhằm theodõi tính toàn vẹn chức năng 1 số cấu trúc thần kinh nhất định trong khi đangphẫu thuật, sớm phát hiện bất thường để sửa đổi ngay trong lúc mổ hạn chếtối thiểu những tổn thương do phẫu thuật gây ra [3] Theo dõi sinh lý thầnkinh trong phẫu thuật bắt đầu từ năm 1930 khi áp dụng kích thích vỏ não trựctiếp để xác định vỏ não vận động của bệnh nhân bị động kinh, tuy nhiên đếnnăm 1980 kỹ thuật này mớí được sử dụng rộng rãi [68],[75] Với những tiến

bộ gần đây trong lĩnh vực y học, công nghệ, thời gian qua IONM trở thành

một phần không thể thiếu trong phẫu thuật [39] Để tăng cường sự an toàn củacác kỹ thuật phẫu thuật cột sống, nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng IONM Mặc

dù kỹ thuật này không thể hiện trực tiếp ngăn ngừa tổn thương thần kinhtrong phẫu thụật, nhưng có khả năng cung cấp phản hồi thời gian thực về cáccon đường thần kinh quan trọng cho bác sĩ phẫu thuật Trong một số trườnghợp được lựa chọn, cảnh báo có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu chấn thươngthần kinh bằng chứng là một nghiên cứu đa trung tâm lớn: các phẫu thuật cộtsống để điều chỉnh biến dạng kết hợp với nhóm nghiên cứu sinh lý thần kinh

có kinh nghiệm có thể có tỉ lệ khiếm khuyết thần kinh thấp hơn 50% [67]

Sử dụng thành công IONM đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa bác sĩphẫu thuật thần kinh, bác sĩ gây mê và người theo dõi sinh lý thần kinh [19].Thời gian chuẩn bị trước phẫu thuật đóng vai trò là thời điểm quan trọng đểphân tích các mục tiêu của từng thành viên trong nhóm phẫu thuật, bao gồmthảo luận về phương pháp gây mê thích hợp, mục tiêu, mối quan tâm của bác

sĩ phẫu thuật và những phương thức IONM sẽ được thực hiện trong phẫuthuật, những thay đổi biên độ tín hiệu, độ trễ hoặc ngưỡng [71] Phẫu thuậtviên được phản hồi chính xác những tín hiệu cảnh báo gây tổn thương thầnkinh từ đó thực hiện thao tác thích hợp để ngăn chặn tổn thương thần kinh

IONM sử dụng nhiều phương thức khác nhau, mỗi phương thức có mộtứng dụng rất cụ thể, một số phương thức thường được sử dụng kết hợp trongmột phẫu thuật Các phương thức này bao gồm: điện thế gợi vận động (MEP),điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP), điện não đồ (EEG), điện cơ (EMG),điện thế gợi thính giác thân não (BAEP), điện thế gợi thị giác (VEP)

Trong phẫu thuật cột sống thường sử dụng SSEP, MEP, EMG

- Điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP)

Điện thế gợi cảm giác thân thể là phương thức theo dõi phổ biến nhất

và được sử dụng rộng rãi nhất trong phẫu thuật cột sống [61] Mô tả ban đầubởi Nash và cộng sự vào năm 1977 [66]

SSEP được sử dụng trong phẫu thuật như là phương thức chính hay bổsung cho các phương pháp khác: ECG, MEP Theo dõi SSEP trong phẫu thuật

có những thuận lợi vì SSEP không gây chuyển động không mong muốn củabệnh nhân trong khi phẫu thuật, dễ dàng định lượng được, SSEP có biến thiênthấp [75], [76] Giảm biên độ SSEP hơn 50% hoặc tăng độ trễ SSEP hơn 10%đường cơ sở là tiêu chí báo động cho tổn thương thần kinh trong phẫu thuật[67] Nuwer và cộng sự vào năm 1995 [67] đã báo cáo kết quả khảo sát đatrung tâm cho kết quả 51.263 trường hợp SSEP được sử dụng làm chế độ theodõi thần kinh duy nhất, với độ nhạy 92% và độ dặc hiệu 98% đối với cáckhiếm khuyết vận động sau phẫu thuật

- Điện thế gợi vận động (MEP)Điện thế gợi vận động là những điện thế ghi được ở bắp cơ, dây thầnkinh ngoại biên, tủy sống khi kích thích vỏ não vận động, bó tháp của hệ thầnkinh trung ương Phương pháp thường dùng nhất là kích thích từ trường vào

vỏ não vận động xuyên qua da đầu, xương sọ và ghi ghi điện thế co cơ toànphần ở chi trên, chi dưới [3]

MEP cho phép đánh giá toàn bộ trục vận động bao gồm vỏ não, tủysống, rễ thần kinh và dây thần kinh ngoại biên MEP ngăn cản sử dụng thuốcgiãn cơ trong phẫu thuật, cần thiết phải thảo luận với các bác sĩ gây mê Ngoài

ra, MEP chỉ được đánh giá định kỳ, trái ngược với SSEP được đánh giá trongsuốt quá trình phẫu thuật Điều này thể hiện một điểm yếu quan trọng củaMEP, có thể dẫn đến chậm nhận biết tổn thương thần kinh Những tiêu chícảnh báo và phương pháp cụ thể cần được làm rõ trước phẫu thuật giữa bác sĩ

phẫu thuật thần kinh và bác sĩ điện sinh lý MEP được coi là tiêu chuẩn đểphát hiện khiếm khuyết vận động sau phẫu thuật [28], [44], [48], [72], [85].

- Điện cơ (EMG)EMG ghi lại hoạt động điện được tạo ra bởi cơ vân Kỹ thuật theo dõiEMG trong phẫu thuật gồm: EMG tự phát và EMG kích thích

EMG tự phát là giám sát EMG liên tục trong suốt quá trình phẫu thuậtphát hiện những kích thích cơ học, chuyển hóa của dây thần kinh EMG tựphát thường được sử dụng để phát hiện tổn thương dây thần kinh, đám rối và

rễ thần kinh trong phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu Theo dõi EMG tựphát cung cấp thông tin phản hồi hữu ích cho phẫu thuật viên để giảm thiểutổn thương thần kinh trong phẫu thuật cột sống

EMG kích thích thường được sử dụng xác định vị trí dây thần kinh và

vị trí trong đặt vít chân cung Với sự phát triển đa dạng của các dụng cụ cốđịnh cột sống, EMG kích thích là một phương tiện phổ biến để ngăn ngừa tổnthương thần kinh trong những phẫu thuật nắn chỉnh, cố định cột sống [59],[73], [77], [78] EMG kích thích có tiện ích đặc biệt trong phẫu thuật cột sốngxâm lấn tối thiểu, trong đó hình ảnh của các mốc giải phẫu bị hạn chế Cácnghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng ngưỡng <10 mA đối với kích thíchtrục vít, hoặc 7 mA đối với kích thích chân cung, cho thấy sự xâm phạmthành chân cung đốt sống thắt lưng.Đáp ứng ngưỡng giữa 10 và 20 mA choxác suất hợp lý rằng không có xâm phạm thành chân cung, trong khi ngưỡng

≥ 15 mA cho thấy khả năng định vị vít chính xác 98% khi chụp CT sau phẫuthuật [86] Ngưỡng trên 20 mA đảm bảo không có vi phạm của thành châncung Đối với vị trí bắt vít của đốt sống ngực, ngưỡng kích thích <6 mA gợi ýxâm phạm thành chân cung [78] Trong quá trình kích thích vít chân cung,phản ứng âm tính giả có thể xảy ra do yếu tố khác nhau: sử dụng thuốc giãn

cơ hoặc tổn thương thần kinh từ trước Rễ thần kinh bị tổn thương sẽ cóngưỡng kích hoạt cao hơn, từ 6 đến 10 mA đối với rễ bị tổn thương mạn tính,

so với 2 mA đối với rễ thần kinh bình thường [46]

Tóm tắt: Điểm mạnh và điểm yếu của các phương thức IONM trongphẫu thuật cột sống [29]

SSEP  Cho phép theo dõi liên tục

trong suốt quá trình phẫuthuật

 Có thể sử dụng thuốc giãn

cơ trong gây mê

 Giải thích những thay đổi SSEPyêu cầu có thời gian, có thể trìhoãn việc phát hiện sự thay đổitín hiệu lên đến 16 phút

 Không thể phát hiện các thayđổi của vận động cơ

 Chức năng rễ thần kinh khôngđược giám sát hiệu quả bởiSSEP

tcMEP  Cho phép theo dõi toàn bộ

đường vận động (vỏ não,đường tủy sống, rễ thầnkinh, dây thần kinh ngoạivi)

 Nhạy bén trong việc pháthiện các thiếu hụt vận độngsau phẫu thuật

 Nhạy cảm để phát hiện thiếumáu cục bộ tủy sống

 Không cho phép theo dõi liêntục

 Không sử dụng thuốc giãn cơtrong gây mê

 Rất nhạy cảm với thuốc mêđường hô hấp, đòi hỏi các quytrình gây mê nghiêm ngặt

 Có thể được kết hợp vớiSSEP để cải thiện tính đặchiệu

 Nhạy cảm với sự thay đổi nhiệtđộ

 Tỉ lệ cảnh báo dương tính giảcao

 Không sử dụng thuốc giãn cơtrong gây mê

EMG

Kích thích

 Độ nhạy cao đối với vi phạmthành chân cung đốt sống

 Hữu ích trong phẫu thuật

 Các ngưỡng không được thiếtlập chắc chắn

 Ít nhạy hơn đối với vít ở cuống

Giám sát Ƣu điểm Khuyết điểm

xâm lấn tối thiểu nơi cácmốc giải phẫu có thể khóhình dung

 Kỹ thuật tương đối dễ

ngực so với vít ở cuống thắtlưng

 Tỉ lệ cảnh báo dương tính giảcao

1.9.2 Theo dõi EMG tự phát trong phẫu thuật cột sống

1.9.2.1 Ứng dụng EMG tự phát

Trong điều kiện cơ bình thường khỏe mạnh và đang thư giãn, màngtrước synap vẫn đều đặn giải phóng ra các túi chứa acetylcholin nhưng vớilượng rất nhỏ, không đủ sức gây co cơ Sau khi bị mất phân bố thần kinh dodây thần kinh ngoại biên bị tổn thương các sợi cơ sẽ tăng tính nhậy cảm vớiacetylcholin lên gấp 100 lần, người ta gọi đó là hiện tượng tăng nhậy cảm domất phân bố thần kinh Khi ấy acetylcholin, dù với số lượng rất nhỏ cũng cóthể gây khử cực được màng sau synap và làm co cơ [3] EMG tự phát là mộtcông nghệ giám sát tương đối đơn giản, rất hữu ích để xác định và bảo vệ các

cấu trúc thần kinh ngoại biên có nguy cơ gây tổn thương Thuật ngữ hoạt

động EMG tự phát được sử dụng để mô tả hoạt động của đơn vị vận độngđược tạo ra trong các cơ để đáp ứng với thao tác phẫu thuật của dây thần kinh.Hoạt động như vậy còn được gọi là phóng điện thần kinh, là những bùng nổtần suất cao của hoạt động điện thế hoạt động của đơn vị vận động (MUAP)được tạo ra để đáp ứng với sự kích thích cơ học hoặc tổng hợp của dây thầnkinh bên trong cơ [43] Về cơ bản, bất kỳ phẫu thuật nào cần thao tác gầnhoặc bóc tách dây thần kinh đều có thể được thực hiện an toàn và hiệu quảhơn với theo dõi EMG trong phẫu thuật

Phóng điện thần kinh cảnh báo sự thiếu hụt chức năng sau phẫu thuật[42] Tuy nhiên, sự phóng điện thần kinh kéo dài cùng thường thấy trong các

sự kiện như bơm rửa vị trí dây thần kinh Vì vậy người theo dõi phải nhận

thức được các thao tác phẫu thuật bằng giao tiếp thường xuyên với phẫu thuậtviên, bác sỹ gây mê.

1.9.2.2 Ghi thông số

EMG là một kỹ thuật đơn giản và đáng tin cậy, không can thiệp vàoquá trình phẫu thuật Các thông số được đề xuất của EMG tự phát thôngthường là bộ lọc tần số thấp (LEF) 20-30 Hz, bộ lọc tần số cao (HFF) 1-3KHz, độ nhậy 50 - 500 V và tốc độ quét 10 - 200 ms Nên tránh LFF lớn hơn

50 HZ và HFF dưới 3 KHz Điện trở điện cực kim được khuyến nghị là nhỏhơn 5 KΏ, vì điện trở lớn hơn 5 KΏ, có thể che lấp hoạt động EMG thực Nếuđiện trở của tất cả các điện cực quá cao, nên thay thế điện cực đất Nếu mộtđiện cực cụ thể cho điện trở cao, thì nên thay thế điện cực [33], [68]

1.9.2.3 Lựa chọn nhóm cơ và các vị trí điện cực

Bảng 1.1 Các nhóm cơ được theo dõi EMG tự phát trong phẫu thuậtcột sống thắt lưng- cùng [33]

Rễ thần kinh Nhóm cơ

L3, L4 Cơ rộng trongL4, L5 Cơ rộng ngoài

Cơ chày trước

Cơ duỗi dài ngón cáiL5, S1 Cơ bụng chân

Cơ mác dàiS1, S2 Cơ bụng chân

Cơ dạng dài ngón cáiEMG trong phẫu thuật cột sống phải bao gồm tất cả các rễ thần kinh cónguy cơ bị ảnh hưởng bởi thao tác phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ phẫuthuật và số lượng kênh có sẵn, các điện cực, lưỡng cực (một hoạt động vàtham chiếu) được đặt trong mỗi nhóm cơ quan tâm Các điện cực nên được