22 1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới .... Việt Nam, hiện có nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn nói về “Nhận xét giải phẫudây thần kinh
TỔN QUAN T L ỆU
Đặc điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản
Galen lần đầu tiên mô tả và đặt tên thần kinh quặt ngược thanh quản (TKQNTQ) vào thế kỷ thứ hai sau công nguyên, khi đó ông phát hiện rằng khi cắt dây TK này khiến cho con heo sống ngưng kêu la eng - éc và trở nên im lặng [40] Vào thế kỷ thứ bảy sau công nguyên, Paulus Aeginetus thậm chí còn đề xuất rằng nên tránh TKQNTQ trong phẫu thuật cắt TG Tuy nhiên, cho đến năm 1543, chính Vesalius là người đầu tiên cung cấp các bản vẽ giải phẫu Mãi đến năm 1938, Lahey và Hoover là những người đã chứng minh rằng việc xác định và bóc tách TKQNTQ thường quy trong phẫu thuật TG làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương TK [43] và đây hiện là quan điểm ngoại khoa cho hầu hết các bác sĩ phẫu thuật TG [61].
Hình 1.1 Ảnh chân dung bác sĩ alen do eorg Paul usch vẽ vào thế kỉ
1.2 Ặ ỂM DÂY THẦN KINH QUẶT N Ƣ C THANH QUẢN
Trong quá trình phát triển của loài người và tất cả các loài động vật có xương sống, các cặp cung mang sẽ hình thành trong khi phôi phát triển Ở mỗi cung mang sẽ hình thành động mạch (ĐM), TK riêng của mình để điều khiển cho một nhóm cơ và mô xương riêng biệt Các cung mang được đánh số từ 1 đến 6, với cung số 1 là cung gần đầu phôi nhất và cung số 5 chỉ tồn tại tạm thời Dây TK của cung mang số
6 trở thành dây TKQNTQ Dây TK của cung mang số 4 tạo thành dây TK thanh quản trên Còn ĐM của cung mang số 4 trở thành cung động mạch chủ (ĐMC) ở bên trái và ĐM dưới đòn ở bên phải dưới tác động của lông chuyển phôi thai Ban đầu, dây TKQNTQ nguyên thủy đi vào cung mang số 6 ở phía dưới ĐM của cung mang này ở cả 2 bên Tuy nhiên ở bên trái, ĐM của cung mang số 6 (ống động mạch) vẫn giữ nguyên vị trí của nó, do đó sau sinh TKQNTQ được tìm thấy ở phía dưới ống động mạch Sau đó, ống động mạch sẽ bị tiêu biến trở thành thành dây chằng động mạch, nên về sau sẽ thấy dây TKQNTQ luồn từ trước ra sau cung ĐMC và đi lên vùng cổ Còn bên phải, phần lưng ĐM của cung mang số 6 và toàn bộ ĐM ở cung mang số 5 đều bị biến mất đi, dẫn đến TKQNTQ bên phải nằm dưới ĐM của cung mang số 4 (ĐM dưới đòn phải) Và đôi khi, đoạn gần của ĐM cung mang số 4 cũng bị biến mất dẫn đến không còn chi tiết mạch máu nào tiếp xúc với TKQNTQ bên phải Trong trường hợp đó, TK thay vì bị kéo xuống như mọi khi thì nó đi trực tiếp từ thân chính của TK X để đi vào thanh quản Lúc đó, cấu trúc này được gọi là
TK thanh quản không quặt ngược Do sự di chuyển phôi thai này, dây TKQNTQ bên trái đi vòng qua cung ĐMC (theo hướng trước ra phía sau) còn dây TKQNTQ bên phải đi vòng ra sau ĐM dưới đòn phải Mối tương quan này được tìm thấy trong tất cả loài các động vật có vú Hươu cao cổ là động vật có dây TKQNTQ dài nhất tính đến thời điểm hiện tại, chiều dài lên đến 5 mét (trước đó là khủng long chân thằn lằn với chiều dài ước lượng lên đến 28 mét) Tuy nhiên, cấu trúc này được coi là “một thiết kế không thông minh” của sinh giới [21],[44],[86].
Hình 1.2 Mối tương quan giữa sự phát triển các cung mang và dây
Chú thích: Các con số chỉ các cung mang.
Dây TKQNTQ xuất phát từ các trung tâm vỏ não và nhân hành não Trung tâm vỏ não nằm ngay ở dưới chân hồi trán lên và gồm có hai cái ở khít nhau: trung tâm khép và trung tâm mở Những trung tâm này hoạt động theo ý muốn Từ trung tâm này, các sợi thần kinh đi về phía hành não qua khuỷu bao trong giữa lớp đồi thị và nhân vỏ hến (nhân bèo) Các sợi thần kinh này sẽ bắt chéo với các sợi thần kinh đối diện ở ngang tầm cầu não rồi đi vào các trung tâm hành não Ở hành não cũng có hai trung tâm riêng: một trung tâm hô hấp (cơ mở) và một trung tâm nói (cơ khép).
Cả hai trung tâm này đều nằm trong nhân hoài nghi Đây là nhân chung cho cả dây
IX, X và dây XI Trung tâm hành não hoạt động một cách phản xạ và không tùy thuộc vào ý muốn Sau khi chui ra khỏi sọ bằng lỗ rách sau (lỗ tĩnh mạch cảnh), dây thần kinh XI chia ra làm hai ngành: ngành ngoài điều khiển các cơ ức đòn chũm và cơ thang; còn ngành trong chui vào hạch dưới của dây X và mang lại chức năng vận động thanh quản cho dây này Do đó người ta còn gọi dây số X từ hạch dưới đến xuất phát điểm của dây TKQNTQ là dây thần kinh phế - gai Như vậy chúng ta thấy rằng nguồn gốc dây TKQNTQ là ở dây XI nhưng lại sát nhập với dây X trên một đoạn đường dài Tất cả những nguyên nhân có tác hại đến dây X ở đoạn đường này đều ảnh hưởng đến sự vận động của thanh quản Do đó đoạn xa của dây X ở dưới chỗ tách của dây TKQNTQ, chỉ còn có các sợi thực vật (vận động và cảm giác) của các nội tạng [2],[3],[4],[41].
Hình 1.3 Con đường thần kinh chi phối chức năng thanh quản [76]
Chú thích: bắt đầu từ hệ TK trung ương và tận cùng bằng dây TKQNTQ ở trong thanh quản.
1.2.2.2 ƣờng đi ở đoạn ngực Ở ngang mức đốt sống ngực T4 - T5, dây TKQNTQ trái tách ra khỏi dây TK lang thang trái ngang tầm quai ĐMC, nó luồn phía dưới quai ĐM này Từ đó, nó đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản–thực quản trái Do đó, trong một số trường hợp u trung thất cũng có thể chèn ép TKQNTQ gây khàn tiếng, liệt dây thanh Trong khi đó, dây TKQNTQ phải tách ra khỏi TK lang thang ngang tầm ĐM dưới đòn phải ở mức đốt sống ngực T1 - T2 và chui dưới ĐM này, nằm ngay sát góc phế quản phải Từ đó nó đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản – thực quản phải [1],[4],[54].
Từ trên đốt sống C7 - T1, dây TKQNTQ có đường đi giải phẫu và có các cấu trúc bảo vệ tương đối giống nhau ở hai bên Đến vùng cổ, cả 2 dây TKQNTQ đều từ đường ra ngực trên (superior thoracic outlet) đi sau ĐM cảnh chung hướng lên trên và vào trong, đi ở trong hoặc gần rãnh khí - thực quản (RKTQ) trong tam giác Simon (được tạo bởi cạnh ngoài là ĐM cảnh chung, cạnh trong là RKTQ và cạnh đáy là ĐMGD), bị 2 thùy TG che phủ Đến bờ dưới của sụn nhẫn nó đổi tên thành dây TK thanh quản dưới và chui vào thanh quản ngay ở phía sau khớp nhẫn giáp và sừng dưới sụn giáp ngang mức củ cảnh của đốt sống cổ C6; sau khi chạy qua dây chằng treo sau TG [1],[2],[4],[27].
Có hai miêu tả chính mang tính thuyết phục Đầu tiên là theo tác giả King và Gregg thì đa số dây TK chia đôi ở phía trong thanh quản; trong số các dây TK chia đôi ngoài thanh quản này thì đa số trường hợp chỗ chia đôi phía trên ĐMGD TK cho nhánh sau chi phối vận động cơ mở thanh môn và nhánh trước chi phối vận động cho cơ đóng thanh môn Cách miêu tả thứ hai theo tác giả Gisel và Pichler thì nhánh sau có chức năng cảm giác và nhánh trước có chức năng vận động Điều này có ý nghĩa phẫu thuật: sang thương ở sợi nhánh cảm giác sẽ không gây các biến chứng phẫu thuật tức thì nhưng cắt phải sợi nhánh vận động sẽ gây ra tình trạng liệt dây thanh, có thể dẫn đến tình trạng khó thở cấp nếu bị hai bên Sau này nhờ máy theo dõi TK trong mổ (Intraoperative neuromonitoring - IONM) đã cho thấy rằng nhánh trước thường là nhánh vận động và nhánh sau chứa các sợi cảm giác Tuy rằng trong một tỷ lệ nhỏ, các sợi vận động, đặc biệt là cho cơ nhẫn phễu sau và/hoặc cơ khít hầu dưới (KHD), có thể có mặt ở nhánh sau Ngoài ra, TKQNTQ còn cho các nhánh tim, khí quản (KQ), thực quản cũng như các nhánh nối giao cảm [2],[4],[41],[60],[67].
1.2.2.5 Tương quan giải phẫu a) Tương quan với động mạch giáp dưới ĐMGD đi ra từ thân giáp cổ, là nhánh của ĐM dưới đòn ở đoạn sau cơ bậc thang trước Sau đó, ĐMGD đi lên phía sau bao cảnh và đi xuống hướng về cực dưới TG đằng sau ĐM cảnh chung Sau đó, nó chia nhánh ở phần trung tâm này Thông thường, ĐMGD có hai nhánh chính: nhánh trước và nhánh sau Thân và nhánh của ĐMGD băng ngang TKQNTQ khi TK đi lên thanh quản [52] Tuy nhiên, mối liên hệ giữa ĐMGD và TKQNTQ thay đổi đáng kể Có nhiều hệ thống phân loại mối quan hệ này như hệ thống phân loại của tác giả Sun với 5 kiểu tương quan [81], Freschi với 8 kiểu tương quan [18], Reed với 28 kiểu tương quan [63] và hệ thống phân loại phổ biến và dễ áp dụng hơn cả là hệ thống phân loại gồm 3 kiểu tương quan (TKQNTQ nằm trước, nằm sau, đi giữa các nhánh của ĐMGD) [32] Khi thần kinh nằm trước hoặc giữa các nhánh ĐMGD thì được cho là có nguy cơ bị tổn thương hơn trong phẫu thuật [17]. b) Tương quan với dây chằng treo sau tuyến giáp
Dây chằng treo sau TG, hay còn gọi là dây chằng Berry (DCBR), là một cấu trúc mô sợi giúp gắn TG vào ba sụn KQ đầu tiên Nó có thể giúp xác định dây TKQNTQ trong lúc phẫu thuật Cấu trúc này là sự kết đặc của mạc - mạch máu trước KQ Nó được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ Berry vào năm 1888 Đoạn 2cm cuối nằm ngoài thanh quản của dây TK liên quan mật thiết với DCBR Các nghiên cứu cho thấy rằng đây là vị trí phổ biến nhất bị tổn thương dây TKQNTQ trong lúc phẫu thuật Ở vị trí này, dây TKQNTQ được bao bọc bởi 2 lớp (trước đây, nó được mô tả chung là DCBR) Tuy nhiên, lớp nông và nằm phía ngoài là lớp mạc - mạch máu bao phủ TKQNTQ và chứa các phân nhánh tận của ĐMGD, tuyến cận giáp trên và củ Zuckerkandl (thùy củ) Khi thùy giáp được vén vào trong và ra trước 120° thì lớp này sẽ nằm ra phía trước - ngoài dây TKQNTQ Sâu hơn lớp này, nằm phía trong dây TKQNTQ, đó là một lớp xơ dày; đây chính là DCBR thật DCBR thật lại bao gồm 2 lớp mạc với mô TG nằm giữa chúng, nhưng dây TKQNTQ thường nằm ngoài dây chằng này DCBR thường kéo dài khoảng 11 mm (từ sụn KQ, sụn nhẫn đến sụn giáp) và có độ dày thay đổi, dao động từ 2 - 7 mm Trong quá trình vén TG vào trong khi phẫu thuật cắt bỏ TG, dây TKQNTQ thường bị kéo thụ động về phía trước nằm giữa 2 điểm cố định Điểm phía trên là chỗ bám của mạc lỏng lẻo vào trong gối giả (artificial genu) Cấu trúc gối giả này được tạo ra khi vén TG và nằm phía ngoài DCBR Điểm phía dưới là ĐM dưới đòn hoặc ĐMC Đỉnh của gối giả trở thành vị trí có lực căng lớn nhất trên dây TKQNTQ do lực kéo gây ra, đây cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra liệt dây TK sau phẫu thuật [19].
Hình 1.4 Hình minh họa cấu tạo 2 lớp mạc xung quanh dây TKQNTQ [70]
Chú thích: a - lớp mạc nông chứa các nhánh của ĐMGD, b - DCBR thật, c - vị trí tương đối chỗ TKQNTQ đi vào thanh quản, d - củ Zuckerkandl, TG - tuyến giáp,
TCG - tuyến cận giáp, KQ - khí quản, TQ - thực quản.
Hình 1.5 Hình minh họa và trong phẫu thuật chi tiết gối giả TKQNTQ, điểm hay tổn thương khi vén tuyến giáp vào trong [61],[70]
Chú thích: b - DCBR thật, f - bờ dưới cơ KHD, g - mạc lỏng lẻo bám từ dây
TKQNTQ tới DCBR. c) Tương quan với rãnh khí - thực quản
RKTQ là một khe được tạo bởi chỗ tiếp xúc giữa KQ ở phía trước và thực quản ở phía sau Rãnh này giúp xác định dây TKQNTQ Có sự khác biệt trong mối tương quan giữa TKQNTQ bên trái và bên phải so với RKTQ Ở bên trái, dây TK từ mặt sau của cung ĐMC đi lên nằm trong rãnh Ở bên phải, dây TK thường không nằm trong RKTQ ngoại trừ đoạn xa của nó [56]. d) Tương quan với thùy củ
Thùy củ hay còn gọi là củ Zuckerkandl, được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1867 bởi Madelung và được mô tả chi tiết bởi Emil Zuckerkandl vào năm 1902 như là chỗ nhô ra phía bên ngoài của TG Chi tiết này hiện diện khoảng 70% người bệnh. Thùy củ được coi là dấu vết phôi thai còn lại của TG nguyên thủy Thùy củ được hình thành đặc biệt bởi sự hợp nhất phôi thai của thể mang cuối (ultimobranchial body) thuộc túi mang thứ tư, cùng với một mầm giáp giữa và hai mầm giáp bên [20],[32],[46] Theo Pelizzo mô tả đây là “một mũi tên chỉ vào dây TKQNTQ”, do đó TK này có thể tìm thấy giữa thùy củ và mặt bên KQ Vì vậy, thùy củ có vai trò quan trọng trong việc chỉ ra trực tiếp vị trí của dây TKQNTQ Mối liên hệ này tương tự với mối liên hệ giữa sụn chỉ và thần kinh mặt Khi hiện diện, thùy củ có thể tồn tại trong nhiều kiểu tương quan với dây TKQNTQ Dây TK có thể nằm sau,bên ngoài hoặc phía trước chi tiết này Thùy củ, ngoài việc hỗ trợ nhận dạng dâyTKQNTQ, còn cung cấp sự bảo vệ cho dây TK này tùy thuộc vào sự tương quan giữa hai cấu trúc này [59].
1.2.2.6 Dây thần kinh thanh quản không quặt ngƣợc Đây là sự biến đổi về đường đi của TKQNTQ Nó sinh ra từ dây TK X và đi trực tiếp vào thanh quản theo một đường thay đổi Sự biến đổi này là do rối loạn phát triển của các cung ĐM của ĐMC hoặc ĐM dưới đòn Tần xuất gặp cấu trúc này vào khoảng 1% Lần đầu tiên được Stedman phẫu tích thấy trên thi hài vào năm 1823. Nhưng đến năm 1932, chính Pemberton mới cho biết về các nguy cơ ngoại khoa của nó Dây TK thanh quản không quặt ngược dường như chỉ gặp ở bên phải Về lý thuyết thì có thể bắt gặp ở bên trái như trong trường hợp đảo ngược phủ tạng Cần phải nghĩ đến cấu trúc này khi người bệnh kèm khó nuốt, chụp X quang phổi hay cắt lớp vi tính cổ ngực thấy động mạch dưới đòn phải lạc chỗ Từ đó có thể bảo vệ được sự toàn vẹn của dây TK này trong khi phẫu thuật [61].
Hình 1.6 Phim điện toán cắt lớp lồng ngực ở mặt phẳng đứng ngang (A) và mặt phẳng ngang (B) cho thấy động mạch dưới đòn lạc chỗ [25]
Chú thích: 1 - thực quản; 2 - động mạch dưới đòn lạc chỗ.
Hình 1.7 Hình minh họa thần kinh thanh quản không quặt ngƣợc và động mạch dưới đòn lạc chỗ [31]
1.2.3 Chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản
1.2.3.1 Chức năng vận động a) Vai trò trong chức năng phát âm
Dây TKQNTQ chi phối vận động tất cả các cơ nội tại của thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp, cơ này do TK thanh quản trên chi phối và có chức năng làm căng dây thanh [2],[66] Tuy nhiên, gần đây đã có nghiên cứu chứng minh rằng TKQNTQ cũng có thể đóng góp đáng kể vào việc chi phối cơ nhẫn giáp [51] Các cơ nội tại thanh quản giúp đóng, mở thanh môn và điều chỉnh độ căng của dây thanh âm [35].Dây TKQNTQ chi phối các cơ cùng bên với dây TK, ngoại trừ cơ gian phễu, cơ này nhận sự phối cả hai bên [87]. b) Vai trò trong chức năng nuốt
Cách xác định dây thần kinh quặt ngược thanh quản trong phẫu thuật
1.3.1 Dựa vào mốc giải phẫu
Phương pháp xác định thần kinh này được sử dụng từ lâu và trở thành kinh điển. Trong khi phẫu thuật, một vài mốc giải phẫu có thể giúp xác định các dây TKQNTQ như sau:
Củ Zuckerkandl nằm ở mặt sau ngoài của thùy giáp và thường được tìm thấy bên ngoài dây TKQNTQ Củ này có thể được tìm thấy khoảng 70% - 80% TG và khi được tìm thấy có thể là dấu chỉ điểm trực tiếp đến dây TKQNTQ, vì các dây TK thường được tìm thấy ở phía trong của củ này [20],[24],[89].
Như đã được mô tả, cả hai dây TKQNTQ trái và phải đều liên hệ mật thiết với ĐMGD nên mốc này cũng có thể giúp xác định dây TK Các nhánh của ĐMGD có thể nằm trước hoặc sau so với dây TK, hay dây TK có thể chạy ở giữa các nhánh của ĐM Đường đi của dây TK nên được bóc tách cùn bằng kềm góc vuông Đoạn bóc tách TK nên chỉ cần đủ để đảm bảo tính bảo toàn TK và lấy bỏ TG Đáng lưu ý, việc bóc tách dây TK quá rộng có thể làm tăng nguy cơ TK bị kéo căng hay tổn thương [23],[84].
Ngoài ra, DCBR cũng có thể được sử dụng để nhận dạng dây TK vì dây TK thường được tìm thấy ở đoạn gần với dây chằng TK thường được tìm thấy phía sau ngoài dây chằng Berry [70].
Các tam giác liên quan đến TKQNTQ: Tam giác Bearhs được tạo bởi ĐM cảnh chung, ĐMGD và TKQNTQ Tam giác Simon cũng được tạo bởi ĐM cảnh chung ở phía ngoài; ĐMGD ở phía trên nhưng cạnh trong là RKTQ; dây TKQNTQ sẽ chạy trong tam giác này Tam giác Lore (hay còn gọi là tam giác TKQNTQ) giới hạn trong bởi khí quản - thực quản, phía ngoài bởi ĐM cảnh và phía trên là cực dưới TG
Hình 1.8 TKQNTQ trong tam giác Bearhs [22]
Hình 1.9 TKQNTQ băng qua tam giác Simon [75]
Chú thích: cổ bên phải, TG đã được vén vào trong.
Hình 1.10 TKQNTQ trong tam giác Lore [37]
1.3.2 Các đường tiếp cận dây thần kinh quặt ngược thanh quản
1.3.2.1 ƣờng tiếp cận ngoài Đường tiếp cận ngoài là kỹ thuật xác định dây TKQNTQ được sử dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật cắt TG đường mổ hở thông thường Trong cách này, TKQNTQ được tìm kiếm ở đoạn giữa của thùy giáp [7] Dây TKQNTQ thường được xác định ở trong tam giác Beahrs Đây là cách an toàn nhất để xác định dây
TK này [62] Trong cách tiếp cận ngoài, giải phóng các cơ ức móng, ức giáp bộc lộ
TG và khoang giữa Các cơ dưới móng được vén ra ngoài để bộc lộ động và tĩnh mạch cảnh ĐM cảnh sau đó được vén cẩn thận ra ngoài và TG được vén vào trong để tiếp cận mô mềm cạnh KQ TKQNTQ hay nằm trong khu vực này Cực dưới và trên của TG được bóc tách và kiểm soát các mạch máu trong các khu vực đó Đốt cắt tĩnh mạch giáp giữa tạo điều kiện để vén TG vào trong và giúp bộc lộ rõ vùng cạnh KQ Để bảo tồn nguồn cung cấp mạch máu cho tuyến cận giáp dưới, tốt nhất là bóc tách tuyến cận giáp từ cực dưới trước khi vén thùy giáp vào trong [7].
Như đã lưu ý trước đó, một số cấu trúc có thể đóng vai trò là các mốc giải phẫu để tìm kiếm dây TKQNTQ trong đường tiếp cận này bao gồm củ Zuckerkandl, ĐMGD Sử dụng tất cả các cấu trúc này làm dấu chỉ điểm thường giúp xác định nhanh dây TKQNTQ Một lợi ích đáng kể của đường tiếp cận bên là dây TK được xác định và bóc tách chỉ trong một vài centimet cuối trước khi nó đi sâu vào cơ KHD Điều này tránh bộc lộ dây TK ở đoạn vùng cổ thấp, do đó cách này cho phép phẫu tích TKQNTQ chọn lọc hơn Ngoài ra, việc tránh bóc tách dây TK ở vùng cổ thấp cũng giúp bảo tồn mạch máu cho tuyến cận giáp dưới Cách tiếp cận này có thể không phù hợp trong một số trường hợp hạn chế bộc lộ vùng ngoài TG, chẳng hạn như với bướu giáp lớn hoặc củ Zuckerkandl phát triển nhiều Việc áp dụng đường tiếp cận này trong phẫu thuật lại TG là một thách thức vì mô sẹo dày đặc thường che khuất vùng ngoài TG Trong phẫu thuật lại cắt TG, phẫu thuật viên nên bóc tách phía dưới mặt phẳng bóc tách trước đó sẽ giúp tránh được mô sẹo Một số yếu tố khác nên được xem xét khi sử dụng đường tiếp cận ngoài là vì TKQNTQ được tìm thấy khá xa so với nguyên ủy của nó với cách tiếp cận này nên TK có thể đã cho nhánh ngoài thanh quản rồi, dẫn đến dễ nhận định sai và tổn thương nhánh tận vận động thanh quản Khi thấy một cấu trúc TK, bác sĩ phẫu thuật không được nghĩ đơn giản rằng đây là toàn bộ dây TKQNTQ mà phải chú ý xác định và bảo tồn các nhánh tận của dây TKQNTQ Trường hợp dây TK thanh quản không quặt ngược cũng có nguy cơ tổn thương đáng kể khi sử dụng đường tiếp cận ngoài này Do đường đi bất thường của nó, TK này thường chạy gần như vuông góc với hướng chạy bình thường của dây TKQNTQ nên dây TK thanh quản không quặt ngược có thể dễ dàng bị bỏ qua và cắt đứt [61].
1.3.2.2 ƣờng tiếp cận trên Đường tiếp cận TKQNTQ từ trên có thể là thách thức nhưng rất giá trị trong các trường hợp bướu giáp lớn vùng cổ hoặc dưới ức Vì khi đó bệnh tích lớn gây cản trở việc vén để bộc lộ dây TK ở vùng mà dây TK này thường được tìm thấy trong các đường tiếp cận ngoài hoặc dưới Kỹ thuật này cũng có thể được sử dụng nếu không tìm được dây TKQNTQ khi sử dụng một trong các đường tiếp cận khác hoặc trong trường hợp nghi ngờ người bệnh có dây TK thanh quản không quặt ngược Kỹ thuật này bắt đầu với việc cột cắt cuống trên và di động cực trên TG Cơ KHD, khớp nhẫn giáp và sừng dưới sụn giáp là các mốc quan trọng trong các tiếp cận này; dây
TK chạy sâu phía dưới cơ này, phía sau khớp nhẫn giáp, sừng dưới sụn giáp Đặc biệt, ở những người bướu giáp lớn, nhánh ngoài của dây TK thanh quản trên có thể kéo dài xuống dưới dọc theo cực trên và do đó có thể dễ dàng bị tổn thương nếu không chú ý bảo tồn nó Sau khi cắt, cực trên được vén ra trước - ngoài Điều này sẽ bộc lộ cơ KHD Ở bờ dưới của cơ này, chúng ta sẽ gặp DCBR Trong khu vực này, TKQNTQ sẽ chạy dưới cơ KHD Đây là một lợi thế của phương pháp này vì điểm đi vào thanh quản là vị trí giải phẫu ít thay đổi nhất của TKQNTQ Ngoài nhận dạng trực quan, việc sử dụng IONM có thể hỗ trợ nhiều cho phương pháp này Mặc dù lý tưởng trong một số tình huống nhất định, cách tiếp cận trên hiện có một số nhược điểm Bóc tách đoạn DCBR có thể gian khổ vì nó dễ chảy máu gây cản trở phẫu trường, do chỗ này giàu mô sợi và mạch máu Khi TKQNTQ càng đi xa thì đường kính của nó càng giảm, khiến nó khó phân biệt với các mạch máu nhỏ liền kề Ngoài ra, phẫu thuật viên phải lưu ý rằng đoạn xa này của dây TK tương đối cố định nên rất dễ bị tổn thương do vén cực trên quá mức [19],[61].
1.3.2.3 ường tiếp cận dưới Đường tiếp cận dưới được Sedgwick và Lore phổ biến trong những năm 1970 [48],[68] Kỹ thuật này đã được truyền lại cho nhiều bác sĩ phẫu thuật như là đường tiếp cận chuẩn để tìm TKQNTQ và có thể được sử dụng trong hầu hết các trường hợp cắt TG thông thường Tuy nhiên, ở những người bệnh có bướu giáp lớn, đặc biệt là thể dưới ức, đường tiếp cận dưới không thể sử dụng do không thể bộc lộ tam giác TKQNTQ Dây TKQNTQ bên phải thường được tìm thấy ở vị trí cách xa KQ hơn vì nó đi theo đường chéo từ ngoài vào trong, còn bên trái thì dây TK thường chạy dọc hơn, trong RKTQ Tam giác TKQNTQ là khái niệm chính trong đường tiếp cận dưới đã được mô tả phía trên [47] Giường mô ở khu vực này là mô mềm và dây TKQNTQ không bị cố định tại vị trí nào (chẳng hạn như ở DCBR) Cả hai yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách dây TK mà ít nguy cơ bị tổn thương hơn so với đường tiếp cận trên Hơn nữa, dây TK trong khu vực này thường là một thân đơn độc không có nhánh tận và có đường kính lớn nên dễ nhận dạng hơn Phẫu thuật lại TG là một tình huống tối ưu để sử dụng đường tiếp cận dưới Ở những người bệnh trước đây đã trải qua phẫu thuật cắt TG, đường tiếp cận ngoài thường không khả thi do sẹo rộng và xơ hóa Bằng cách tìm kiếm dây TK ở khu vực thấp hơn mặt phẳng phẫu thuật trước đó, dây TKQNTQ thường có thể được tìm thấy mà không gặp khó khăn nhiều Đường tiếp cận dưới có thể được sử dụng thường quy, tuy nhiên nhiều bác sĩ phẫu thuật hiện nay tránh nó vì nhiều lý do Thứ nhất là vì dây TKQNTQ được xác định ở vị trí gần nguyên ủy của nó nên một đoạn dài của dây TK phải được phẫu tích Việc này kéo dài thời gian phẫu thuật, có thể làm tăng nguy cơ chấn thương Một nhược điểm khác của phương pháp này là khả năng phá hủy mạch máu của tuyến cận giáp, đặc biệt là các tuyến cận giáp dưới do sự bóc tách rộng rãi Và rõ ràng là kỹ thuật này sẽ thất bại trong trường hợp dây TK thanh quản không quặt ngược [19],[61].
1.3.2.4 ƣờng tiếp cận trong Đường tiếp cận phía trong dây TKQNTQ bắt đầu bằng việc cắt eo giáp Mặt trong của thùy TG được bóc tách trong mặt phẳng vô mạch giữa TG và KQ Việc bóc tách được bắt đầu tốt nhất ở phần eo giáp, bóc tách phần giữa và dưới trước khi bóc tách phần trên Xác định bờ dưới của cơ nhẫn giáp theo mặt phẳng vô mạch giữa thùy giáp và mạc cơ nhẫn giáp Đây là một mặt phẳng an toàn để phẫu tích vì dây TKQNTQ nằm sâu dưới cơ KHD Mặt phẳng bóc tách sau đó được mở rộng về phía trên cho đến khi cực trên TG được xác định và thắt lại, bảo tồn tuyến cận giáp. Trọng tâm của việc bóc tách sau đó chuyển sang DCBR, ngay phía dưới sụn nhẫn, tiếp tục bóc tách về phía lưng như đã thực hiện ở phần giữa và dưới Sau khi giải phóng dây chằng, phẫu thuật viên sẽ gặp củ Zuckerkandl Khi đó, cả hai cực của TG đã được giải phóng, điểm duy nhất còn dính vào KQ là củ này Thông thường nhất,dây TKQNTQ sẽ được xác định ở sâu dưới củ Zuckerkandl Phương pháp này trước tiên giải phóng gần như tất cả các chỗ bám của TG, hạn chế lực kéo trên dâyTKQNTQ và có thể hữu ích trong các trường hợp đường mổ nhỏ Nó có thể hữu ích
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRON V N O NƯỚC
1.4.1 Đường kính dây thần kinh quặt ngược thanh quản
Sepulveda đã nghiên cứu trên 15 xác (30 dây TKQNTQ) ghi nhận rằng đường kính trung bình của dây TKQNTQ là 1mm, tuy nhiên ông không nhận định sự khác biệt giữa trái và phải [69].
Pantha và cộng sự ghi nhận đường kính trung bình của dây TKQNTQ ở vị trí bắt chéo ĐMGD trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanh quản toàn phần là 1,68 mm (bên phải là 1,66 mm, bên trái là 1,7 mm; và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên) [58].
Serpell và cộng sự nghiên cứu trên 75 người bệnh cắt TG thấy rằng đường kính trung bình của dây TKQNTQ là 1,95 mm (KTC 95% = 1,84 - 2,06 mm); với bên trái là 1,8 mm và bên phải là 2,0 mm; sự khác biệt giữa bên trái và phải này không có ý nghĩa thống kê [72].
Trong khi đó, Uludag báo cáo kích thước này có giá trị 1,89 mm ± 0,51 mm, không có sự khác biệt giữa trái và phải, có sự khác biệt giữa nam và nữ (nam lớn hơn nữ) [83]. Ở Việt Nam, Hoàng Tuấn ghi nhận rằng đường kính trung bình của dây TKQNTQ ở đoạn trên xương đòn đến chỗ bắt chéo ĐMGD là 1,58 mm ở bên phải (KTC 95% = 1,49 – 1,67 mm) và 1,87 mm ở bên trái (KTC 95% = 1,75 – 1,99 mm); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên [4].
1.4.2 Chiều dài dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở các đoạn vùng cổ
Ebraheim sau khi phẫu tích trên 15 thi hài ghi nhận chiều dài dây TKQNTQ từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo ĐMGD là 23 ± 4,4 mm đối với bên trái và22,8 ± 4,3 mm đối với bên phải, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [15].
Còn trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn thì ghi nhận rằng khoảng cách này có giá trị 26,2 ± 4,1 mm đối với bên phải và 25,1 ± 2,9 mm đối với bên trái [4].
Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanh quản toàn phần rằng chiều dài trung bình từ điểm dây TKQNTQ bắt chéo ĐMGD đến điểm đi vào thanh quản là 3,13 cm (ĐLC = 0,29 cm), sự khác biệt giữa 2 bên không có ý nghĩa thống kê [58] Trong khi đó, Serpell ghi nhận khi mổ 75 người bệnh cắt TG rằng chiều dài đoạn này là 19,2 ± 0,8 mm [72] Tại Việt Nam, tác giả Hoàng Tuấn ghi nhận khoảng cách này có giá trị 26 ± 6,4 mm ở bên phải và 27 ± 2,7 mm ở bên trái; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên [4].
1.4.3 Góc hợp bởi thần kinh quặt ngược thanh quản với khí quản
Ebraheim và cộng sự sau khi phẫu tích trên 15 thi hài ghi nhận rằng góc tạo bởi TKQNTQ với đường giữa là 25,0° ± 4,7° ở bên phải và 4,7° ± 3,7° ở bên trái; sự khác biệt này có ý nghĩa giữa 2 bên [15].
Còn ở Việt Nam, Hoàng Tuấn đã báo cáo rằng góc này ở bên phải là 35,58° ± 2°; bên trái là 6,88° ± 1,62° Ông cũng ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 bên [4].
1.4.4 Đặc điểm phân nhánh của dây thần kinh quặt ngược thanh quản
Beneragama và Serpell nghiên cứu trên 137 người bệnh cắt TG và/hoặc cận giáp ghi nhận rằng 36% trường hợp dây TKQNTQ chia đôi hoặc chia ba trước khi đi vào thanh quản; sự chia đôi ngoài thanh quản thường gặp ở bên phải hơn là bên trái (43% so với 28%) Khoảng cách từ điểm chia nhánh đến cơ nhẫn giáp là 18mm ở bên phải và 13mm ở bên trái; hầu hết TK chia nhánh ở vị trí cách điểm vào thanh quản từ 10mm – 18mm [8].
Kulekci ghi nhận khoảng cách từ điểm phân nhánh đến khớp nhẫn giáp là 22.50 ± 6.47 mm ở bên phải và 22.51 ± 7.66 mm ở bên trái [42].
Steinberg và cộng sự đã phẫu tích 90 thi hài và ghi nhận rằng 92% chỗ phân nhánh nằm ở đoạn 1/3 trên (hầu hết trong khoảng 2cm phía dưới khớp nhẫn giáp),6% nằm ở đoạn 1/3 giữa và 2% nằm ở đoạn 1/3 dưới của dây TKQNTQ [80].
Katz nghiên cứu 153 dây TKQNTQ trên bệnh nhân báo cáo rằng 41,2% trường hợp dây TKQNTQ chia nhánh tận phía ngoài thanh quản, đa số trường hợp (86,7%) nhánh tận trước có kích thước lớn hơn nhánh tận sau, khoảng cách trung bình từ chỗ chia nhánh tận đến bờ dưới sụn nhẫn là 19,6 mm [55].
Còn Uludag và cộng sự nghiên cứu trên 215 bệnh nhân cắt TG/cận giáp ghi nhận rằng 42% dây TKQNTQ chia đôi ngoài thanh quản, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ cho nhánh tận ngoài thanh quản giữa 2 bên phải và trái; khoảng cách trung bình từ điểm phân nhánh tận đến điểm đi vào thanh quản là 18 ± 9 mm, giống nhau ở cả hai bên phải và trái; trong số các dây TKQNTQ cho nhánh tận ngoài thanh quản thì 80% trường hợp xảy ra ở đoạn 5 - 24 mm cuối của dây TK Ông cũng ghi nhận rằng đường kính nhánh trước lớn hơn nhánh sau (1,09 ± 0,35 mm và 0,82 ± 0,36 mm) [83].
1.4.5 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí - thực quản
Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanh quản toàn phần rằng tất cả dây TKQNTQ bên trái nằm hoàn toàn trong RKTQ trong khi đó, dây TKQNTQ bên phải có nhiều biến đổi hơn (80% nằm trong rãnh, 16% lúc đầu nằm ngoài sau đó nằm trong rãnh khi đi lên, 4% nằm hoàn toàn ngoài rãnh) [58].
Hoàng Tuấn phẫu tích trên 26 thi hài thấy rằng ở đoạn từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo ĐMGD thì ở bên phải 70% dây TKQNTQ đi trước RKTQ, 30% dâyTKQNTQ đi ngang RKTQ; còn ở bên trái 38,46% dây TKQNTQ đi trước RKTQ,61,54% đi ngang RKTQ Khi đến đoạn từ điểm bắt chéo ĐMGD đến bờ dưới sụn nhẫn thì ở bên phải TK đi trước RKTQ trong 26,92% và 73,08% còn lại đi trong rãnh; còn ở bên trái thì TK luôn nằm ở trong rãnh này [4].
1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới
Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanh quản toàn phần rằng dây TKQNTQ ở bên phải 88% đi sau các nhánh của ĐMGD, 12% đi giữa các nhánh ĐMGD; trong khi đó ở bên trái TKQNTD 96,2% đi sau và 3,8% đi giữa các nhánh của ĐMGD Ông không ghi nhận trường hợp nào TKQNTQ đi trước các nhánh của ĐMGD [58].