11 Hình 1.7 Động mạch sàng trước nằm ở thành sau của tế bào sàng trên ổ mắt trên CT Scan và nội soi mũi xoang sau phẫu thuật .... 82 Hình 4.9 Minh họa mối tương quan vị trí giữa xoang tr
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hồ Văn Hữu, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tai Mũi Họng, khóa
2017 – 2020, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Tôi xin camđoan:
- Luận văn do chính tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của côPGS.TS Trần Phan Chung Thủy
- Số liệu, kết quả thống kê trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực,chính xác, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứunào khác
TP Hồ Chí Minh, ngày tháng 10 năm 2020
Ký tên
HỒ VĂN HỮU
Trang 3MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii
DANH MỤC BẢNG iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ v
DANH MỤC SƠ ĐỒ vi
DANH MỤC HÌNH vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Động mạch sàng trước 4
1.1.1 Giải phẫu động mạch sàng trước 4
1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới vị trí động mạch sàng trước ở nền sọ 13
1.1.3 Biến chứng tổn thương động mạch sàng trước trong phẫu thuật nội soi mũi xoang 17
1.2 Giải phẫu tế bào sàng trên ổ mắt 24
1.3 Vai trò của chụp CT Scan mũi xoang trong đánh giá động mạch sàng trước trước phẫu thuật 26
1.4 Sơ lược về tình hình các nghiên liên quan tới tế bào sàng trên ổ mắt và động mạch sàng trước ở trong nước và trên thế giới 28
1.4.1 Ở Việt Nam 28
1.4.2 Trên thế giới 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1 Thời gian và địa điểm 32
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 32
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
Trang 42.2.2 Cỡ mẫu 33
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 34
2.2.4 Các bước tiến hành 36
2.3 Phương pháp đánh giá 37
2.3.1 Tế bào sàng trên ổ mắt 37
2.3.2 Đo độ sâu hố khứu giác 40
2.3.3 Động mạch sàng trước 40
2.4 Y đức 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 44
3.1.1 Tuổi 44
3.1.2 Giới tính 45
3.2 Đặc điểm tế bào sàng trên ổ mắt 45
3.2.1 Tỉ lệ hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt 45
3.2.2 Kích thước khí hóa của tế bào sàng trên ổ mắt 48
3.3 Phân độ Keros 50
3.4 Đặc điểm động mạch sàng trước 51
3.4.1 Dạng động mạch sàng trước ở nền sọ 51
3.4.2 Khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 54
3.4.3 Vị trí động mạch sàng trước trong khối sàng 61
3.4.4 Tương quan vị trí động mạch sàng trước với lỗ thông xoang tế bào sàng trên ổ mắt 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64
4.1 Bàn về đặc điểm mẫu nghiên cứu 64
4.1.1 Giới tính 65
4.1.2 Tuổi 65
4.2 Bàn về tế bào sàng trên ổ mắt 65
4.2.1 Tỉ lệ hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 65
4.2.2 Kích thước khí hóa tế bào sàng trên ổ mắt 67
68
Trang 54.3 Bàn về động mạch sàng trước 69
4.3.1 Dạng động mạch sàng trước ở nền sọ 69
4.3.2 Khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 71
4.3.3 Vị trí động mạch sàng trước trong khối sàng 73
4.4 Bàn về mối tương quan giữa tế bào sàng trên ổ mắt và động mạch sàng trước 74
4.4.1 Mối tương quan định tính giữa tế bào sàng trên ổ mắt và động mạch sàng trước 74
4.4.2 Mối tương quan định lượng về khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ theo tế bào sàng trên ổ mắt 76
4.4.3 Tương quan tuyến tính giữa mức độ khí hóa tế bào sàng trên ổ mắt và khoảng cách từ động mạch sàng trước tới nền sọ 77
4.5 Bàn về mối tương quan độ sâu hố khứu giác theo phân đô Keros và động mạch sàng trước 80
4.6 Bàn về vị trí động mạch sàng trước so với bờ sau lỗ thông tế bào sàng trên ổ mắt 83
KẾT LUẬN 85
ĐỀ XUẤT 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân biệt tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạch hay tĩnh mạch 19
Bảng 3.1 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 45
Bảng 3.2 Tỉ lệ hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt theo giới tính 47
Bảng 3.3 Số lượng tế bào sàng trên ổ mắt hiện diện ở mỗi bên 47
Bảng 3.4 So sánh kích thước chiều khí hóa của tế bào sàng trên ổ mắt 50
Bảng 3.5 Phân độ Keros theo độ sâu hố khứu giác 50
Bảng 3.6 Phân bố các dạng động mạch sàng trước ở nền sọ 51
Bảng 3.7 Phân bố các dạng động mạch sàng trước ở nền sọ theo tế bào sàng trên ổ mắt 52
Bảng 3.8 Phân bố các dạng động mạch sàng trước ở nền sọ theo độ Keros 53
Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ dạng treo của động mạch sàng trước theo độ Keros ở hai nhóm có và không có hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 54
Bảng 3.10 Khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ theo giới tính và theo bên hốc mũi 56
Bảng 3.11 Khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ ở hai nhóm có và không có hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 56
Bảng 3.12 Khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ ở các độ Keros 60
Bảng 3.13 Vị trí động mạch sàng trước so với các mảnh nền trong khối sàng 61
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 66
Bảng 4.2 So sánh kích thước khí hóa tế bào sàng trên ổ mắt 68
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ động mạch sàng trước có dạng treo dưới nền sọ 69
Bảng 4.4 So sánh khoảng cách giữa động mạch sàng trước tới nền sọ 71
Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ dạng treo của động mạch sàng trước dưới nền sọ theo tế bào sàng trên ổ mắt 75
Bảng 4.6 So sánh khoảng cách động mạch sàng trước dưới nền sọ theo tế bào sàng trên ổ mắt 77
Trang 9Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ dạng treo của động mạch sàng trước dưới nền sọ theo
phân độ Keros 80
Bảng 4.8 So sánh khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ theo phân độ
Keros 80
Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ dạng động mạch sàng trước treo dưới nền so theo phân
độ Keros ở hai nhóm có và không có tế bào sàng trên ổ mắt 81
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 44
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt theo bệnh nhân 45
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt theo hốc mũi 46
Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt 46
Biểu đồ 3.5 Phân bố kích thước khí hóa chiều ngang tế bào sàng trên ổ mắt 48 Biểu đồ 3.6 Phân bố kích thước khí hóa chiều dọc tế bào sàng trên ổ mắt 49
Biểu đồ 3.7 Phân bố khoảng cách từ động mạch sàng trước tới nền sọ 55
Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa 2 biến số kích thước khí hóa chiều ngang tế bào sàng trên ổ mắt và khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 58
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa 2 biến số kích thước khí hóa chiều dọc tế bào sàng trên ổ mắt và khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 59
Trang 11DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Tiếp cận các bước điều trị tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạch
sàng 20
Trang 12DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu động mạch mắt và các nhánh 5
Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua sọ mặt: động mạch sàng trước đi dưới cơ chéo trên và trên cơ trực trong 6
Hình 1.3 Giải phẫu động mạch sàng trước cấp máu cho mũi xoang 7
Hình 1.4 Ba dạng động mạch sàng trước ở nền sọ 9
Hình 1.5 Ba dạng vách xương treo động mạch sàng trước vào nền sọ 10
Hình 1.6 Hình ảnh nội soi động mạch sàng trước nằm sau ngách trán 11
Hình 1.7 Động mạch sàng trước nằm ở thành sau của tế bào sàng trên ổ mắt trên CT Scan và nội soi mũi xoang sau phẫu thuật 13
Hình 1.8 Động mạch sàng trước treo dưới nền sọ khi có sự hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt 13
Hình 1.9 Mối tương quan giữa độ sâu hố khứu giác và dạng động mạch sàng trước ở nền sọ 14
Hình 1.10 Phân độ Yenigun theo chiều dài trước sau mào gà xương sàng 15
Hình 1.11 Minh họa các mức độ khí hóa xoang trán 16
Hình 1.12 Minh họa một bệnh nhân biến chứng tụ máu ổ mắt bên (T) 17
Hình 1.13 Phim CT Scan Coronal thể hiện khuyết xương của mảnh bên mảnh sàng (P) sau phẫu thuật nội soi mũi xoang 21
Hình 1.14 Tổn thương động mạch sàng trước được kẹp đốt với Bipolar 23
Hình 1.15 Kẹp clip động mạch sàng trước qua đường ngoài Lynch 24
Hình 1.16 Hình ảnh tế bào sàng trên ổ mắt ở trên cả ba mặt phẳng phim CT Scan, nằm vị trí sau ngoài xoang trán 25
Hình 1.17 Dấu hiệu “Nipple sign” của lỗ sàng trước và nơi hội tụ của cơ chéo trên và cơ trực trong 27
Hình 2.1 Xác định sự hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt trên cả ba mặt phẳng 38
Hình 2.2 Đo độ khí hóa ra ngoài của tế bào sàng trên ổ mắt 39
Hình 2.3 Đo độ khí hóa lên trên của tế bào sàng trên ổ mắt 39
Hình 2.4 Đo độ sâu hố khứu giác theo chiều dài mảnh bên mảnh sàng 40
Trang 13Hình 2.5 Cách xác định động mạch sàng trước trên CT Scan và đo khoảng
cách giữa động mạch sàng trước tới nền sọ 41
Hình 2.6 Xác định vị trí động mạch sàng trước trong khối sàng so với các
mảnh nền 42
Hình 2.7 Minh họa ĐMST nằm ở vách liên tục với bờ sau lỗ thông tế bào
sàng trên ổ mắt 43Hình 3.1 Số lượng tế bào sàng trên ổ mắt bên phải là một và bên trái là hai 48
Hình 3.2 Minh họa mối liên quan SOEC làm tăng tỷ lệ động mạch sàng trước
nằm dưới nền sọ 52
Hình 3.3 Minh họa độ sâu hố khứu giác làm thay đổi tỷ lệ động mạch sàng
trước nằm dưới nền sọ 53
Hình 3.4 Minh họa sự khác biệt về khoảng cách động mạch sàng trước dưới
nền sọ giữa hai bên khi có và không có hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 57
Hình 3.5 Minh họa sự khác biệt về khoảng cách động mạch sàng trước tới
Hình 4.1 Một bệnh nhân có hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt bên (T) với khí
hóa ra ngoài lớn và vòng ra sau hốc mắt 69
Hình 4.2 Động mạch sàng trước tương quan với nền sọ không đối xứng ở hai
bên 71
Hình 4.3 Bệnh nhân có khoảng cách động mạch sàng trước dưới nền sọ lớn
nhất trong mẫu nghiên cứu 73
Hình 4.4 Minh họa các vị trí ít gặp của động mạch sàng trước trong khối
sàng: (A) ở ngách trên bóng; (B) trước mảnh nền bóng sàng; (C) ở sau mảnhnền cuốn giữa thuộc tế bào sàng sau 74
Hình 4.5 Động mạch sàng trước treo dưới nền sọ hai bên ở bệnh nhân không
hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 76
Hình 4.6 Minh họa mối tương quan thuận giữa kích thước khí hóa chiều
ngang tế bào sàng trên ổ mắt và khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 78
Trang 14Hình 4.7 Minh họa mối tương quan thuận giữa kích thước khí hóa chiều dọc
tế bào sàng trên ổ mắt và khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ 79
Hình 4.8 Minh họa sự khác biệt dạng động mạch sàng trước ở nền sọ trong
độ Keros II khi không có và có hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt 82
Hình 4.9 Minh họa mối tương quan vị trí giữa xoang trán, tế bào sàng trên ổ
mắt và động mạch sàng trước trên hình ảnh nội trong lúc phẫu thuật 83
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện đang là phương pháp điều trị ngoại khoaphổ biến cho các bệnh lý về mũi xoang, đặc biệt trong viêm mũi xoang mạntính không đáp ứng điều trị nội khoa, viêm xoang polype mũi hay các khối uvùng mũi xoang Hiện nay tiếp cận nội soi ngày càng phát triển, sự hiểu biết
về giải phẫu mũi xoang ngày càng hoàn thiện, các phương tiện đánh giá trướcphẫu thuật và kỹ thuật mổ ngày càng nâng cao, vì vậy đã góp phần làm giảm
tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi mũi xoang Tỷ lệ biến chứng chungcủa phẫu thuật nội soi mũi xoang là 0,9 – 3,1%, với biến chứng chính chỉchiếm dưới 1%, bao gồm: tổn thương mạch máu, ổ mắt và nền sọ[44], để lạihậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng tới chức năng như thị lực, khứu giác hoặcgây tử vong Trong đó biến chứng do phạm phải động mạch sàng trước gặptrong phẫu thuật nội soi sàn sọ trước, nạo các tế bào vùng trần sàng hay phẫuthuật lấy bỏ các tế bào vùng ngách trán khiến các phẫu thuật viên lo ngại Tổnthương động mạch sàng trước có thể dẫn đến các hậu quả như: chảy máu gâymất máu đáng kể có thể phải truyền máu và làm mờ phẫu trường gây khókhăn trong lúc phẫu thuật, tụ máu trong ổ mắt có thể dẫn tới mù mắt nếukhông được nhận biết và giải áp kịp thời, kẹp đốt động mạch sàng trước đangchảy máu có thể gây tổn thương mảnh bên mảnh sàng dẫn tới dò dịch não tuỷdẫn tới tụ khí nội sọ, viêm não, viêm màng não[12] Vì vậy phẫu thuật viêncần phải nắm rõ chi tiết về vị trí, đường đi của động mạch sàng trước, cũngnhư mối liên quan với các cấu trúc khác trước phẫu thuật để tránh các tai biếnđáng tiếc có thể xảy ra, góp phần đưa đến một cuộc mổ an toàn và thànhcông
Trang 16Đánh giá trước phẫu thuật các cấu trúc nguy hiểm trên CT Scan mũi xoang
là thực hành lâm sàng tốt, giúp phẫu thuật viên tránh được các biến chứng Đã
có nhiều nghiên cứu đánh giá giải phẫu động mạch sàng trước được thực hiệntrên xác, trên CT Scan mũi xoang, với mục tiêu tìm những điểm mốc, hay mốiliên quan đáng tin cậy Trong đó nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứngminh được rằng tế bào sàng trên ổ mắt là một cấu trúc tin cậy để xác định vịtrí động mạch sàng trước ngay cả khi có bất thường về cấu trúc giải phẫuvùng ngách trán Cụ thể, khi có hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt, thì tất cảcác trường hợp động mạch sàng trước nằm ở bờ sau lỗ thông hoặc ở ngaythành sau của tế bào này, từ đó giúp phẫu thuật viên tự tin trong việc lấy bỏ antoàn các tế bào sàng còn lại của vùng ngách trán mà không phải lo ngại gâytổn thương động mạch sàng trước sao cho việc thực hiện ở phía trước thànhsau của tế bào sàng trên ổ mắt Và khi có hiện diện của tế bào này thì làm tăng
tỷ lệ vị trí của động mạch sàng trước dưới nền sọ và tăng khoảng cách từ độngmạch sàng trước tới nền sọ từ đó làm tăng nguy cơ tổn thương động mạchsàng trước khi phẫu thuật thực hiện tại vùng ngách trán và sàn sọ trước[25].Bởi tầm ứng dụng quan trọng của mối liên quan giữa tế bào sàng trên ổ mắt
và động mạch sàng trước, cùng với đó, hiện ở Việt Nam vẫn chưa thấy cónghiên cứu nào đề cập đầy đủ chi tiết về sự liên quan này Vì vậy chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát liên quan giải phẫu giữa hình ảnh tế bàosàng trên ổ mắt và động mạch sàng trước trên CT Scan từ năm 2019 đến 2020tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh” để góp phần cho phẫuthuật nội soi mũi xoang được an toàn, hiệu quả
Trang 17MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định vị trí động mạch sàng trước trên CT Scan khi có hiện diện tếbào sàng trên ổ mắt để ứng dụng tìm đường tiếp cận và khoảng cách an toàntrong phẫu thuật nội soi mũi xoang
Mục tiêu cụ thể
1 Khảo sát tế bào sàng trên ổ mắt: tỷ lệ, mức độ khí hóa
2 Khảo sát vị trí của động mạch sàng trước trong khối sàng
a Chiều trên dưới: xác định dạng động mạch sàng trước ở nền sọ
b Chiều trước sau: xác định vị trí của động mạch sàng trước so với cácmảnh nền
3 Khảo sát mối liên quan giải phẫu giữa động mạch sàng trước với tếbào sàng trên ổ mắt
Trang 18CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Động mạch sàng trước
1.1.1 Giải phẫu động mạch sàng trước
Động mạch sàng trước là nhánh của động mạch mắt thuộc hệ động mạchcảnh trong tại hố sọ giữa Động mạch mắt chui vào trong ổ mắt qua ống thịcùng với thần kinh thị Lúc đầu động mạch mắt ở dưới ngoài thần kinh thị,sau đó đi ra trước rồi bắt chéo lên trên vào trong thần kinh thị Động mạchmắt cho nhiều nhánh nuôi dưỡng ổ mắt và cấu trúc xung quanh Các nhánhcủa động mạch mắt được phân thành ba nhóm chính dựa trên sự liên quan vớithần kinh thị: các nhánh ở phía dưới ngoài, phía trên và nằm trong thần kinhthị Trong đó, động mạch sàng trước thuộc các nhánh nằm phía trong thầnkinh thị, sau đó cùng động mạch sàng sau chui vào hốc mũi cấp máu chovùng mũi xoang[41]
Trang 19Hình 1.1 Giải phẫu động mạch mắt và các nhánh[2]
Trang 201.1.1.1 Đường đi
Đoạn đi trong ổ mắt: sau khi tách ra từ động mạch mắt, động mạch sàng
trước đi dưới cơ chéo trên và trên cơ thẳng trong, thoát ra khỏi ổ mắt qua lỗsàng trước, lỗ này nằm trên rãnh sàng trán, được hợp bởi mảnh ổ mắt xươngtrán hay trần ổ mắt và mảnh ổ mắt xương sàng hay thành trong ổ mắt Ở trênrãnh này, động mạch sàng trước cách mào lệ ở phía trước khoảng 20 – 25 mm
và cách động mạch sàng sau khoảng 12 – 14 mm[22],[35]
Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua sọ mặt: động mạch sàng trước đi dưới cơ
chéo trên và trên cơ trực (thẳng) trong[2]
Đoạn đi qua hốc mũi: động mạch sàng trước đi sát ngay dưới nền sọ hay
trần sàng, đi trong khối sàng hướng từ sau ngoài vào trước trong Thườngđộng mạch sẽ nằm trong ống sàng trước, nhưng ống này có thể khiếm khuyếtmột phần hoặc khoảng 20% ống sàng trước không hiện diện[6] Hầu hết độngmạch sàng trước đi kèm với thần kinh và tĩnh mạch cùng tên, một số trườnghợp hiếm gặp chỉ thấy động mạch sàng trước nằm trong ống sàng trước mà
Trang 21không đi kèm thần kinh và tĩnh mạch Cũng có khi động mạch sàng trướckhông hiện diện, lúc đó cấp máu cho vùng mũi xoang được thay thế bởinhánh của động mạch sàng sau[12] Động mạch sàng trước tiếp tục chui vàomảnh bên mảnh sàng để vào hố khứu giác.
Đoạn đi trong hố khứu giác: động mạch sàng trước chạy hướng ra trước,
đi trong một rãnh ở trên mảnh bên của mảnh sàng gọi là rãnh sàng trước Sau
đó chui trở lại vào hốc mũi qua một lỗ nhỏ ở ngay cạnh bên mào gà xươngsàng[13],[47]
1.1.1.2 Phân nhánh
Động mạch sàng trước cho nhánh động mạch màng não trước khi ở trong
hố khứu giác Quay trở lại hốc mũi, động mạch sàng trước cho các nhánh cấpmáu cho phần cao vách ngăn và phần trước vách mũi xoang Tận cùng làđộng mạch mũi ngoài nằm giữa xương chính mũi và sụn mũi bên để cấp máucho phần da và mô vùng mũi ngoài[41]
Hình 1.3 Giải phẫu động mạch sàng trước cấp máu cho mũi xoang[2]
Trang 221.1.1.3 Kích thước
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lan, ghi nhận chiều dài củađộng mạch sàng trước đi trong khối sàng ở dân số người Việt là 4,4 ± 1,2 mm(3,2 – 5,6 mm)[7] Ở các nghiên cứu khác trên thế giới, chiều dài trung bình ởđoạn sàng trong hốc mũi là 5,82 ± 1,41 mm, đường kính động mạch sàngtrước trung bình 0,80 ± 0,24 mm[12]
1.1.1.4 Vị trí trong khối sàng
Đa số vị trí của động mạch sàng trước thuộc vùng các tế bào sàng trước,chủ yếu nằm giữa mảnh nền thứ hai và thứ ba (giữa mảnh nền bóng sàng vàmảnh nền cuốn giữa), chiếm 79,2% trường hợp[12] Khi tìm mối liên hệ vớicác tế bào ngách trán, nhận thấy rằng 68,9% trường hợp động mạch sàngtrước thường nằm ở thành sau của tế bào trên bóng hay tế bào bóng trán[36].Khi bóng sàng không tiếp xúc với nền sọ sẽ hình thành ngách trên bóng, đượcgiới hạn: trên là nền sọ; dưới là bóng sàng; ngoài là xương giấy; sau là mảnhnền cuốn giữa, phía trước thông trực tiếp với ngách trán Khi có hiện diện củangách trên bóng, đa số động mạch sàng trước sẽ nằm ở ngách này
Trang 23Hình 1.4 Ba dạng động mạch sàng trước ở nền sọ: dạng phẳng (A), dạng lồi
(B) và dạng treo (C)[13],[28]
Ở trường hợp động mạch sàng trước đi dưới nền sọ sẽ có một vách xươngmỏng treo nó vào nền sọ, vách xương này có thể tạo góc nhọn hoặc vuônggóc hoặc góc tù với nền sọ Theo tác giả Teppei Takeda và cs, vách xươngtreo động mạch sàng trước vào nền sọ đa số tạo góc nhọn hướng ra trước,chiếm 68,9%; hoặc vuông góc với nền sọ chiếm 30,5% và chỉ có một bên duynhất vách xương treo động mạch sàng trước vào nền sọ tạo góc tù hướng rasau Nhóm tác giả cũng nhận thấy khoảng cách giữa động mạch sàng trước và
Trang 24nền sọ lớn hơn có ý nghĩa ở nhóm vách xương động mạch sàng trước treo vàonền sọ tạo góc nhọn, góc tù so với nhóm vuông góc[51].
Hình 1.5 Ba dạng vách xương treo động mạch sàng trước vào nền sọ: tạo góc
nhọn hướng ra trước (a); vuông góc (b); tạo góc tù hướng ra sau (c)[51]
1.1.1.6 Liên quan với ngách trán
Vì động mạch sàng trước nằm sau ngách trán nên nhiều tác giả xem độngmạch sàng trước như là một mốc giải phẫu cho tiếp cận phẫu thuật nội soixoang trán Tác giả Stammberger cho rằng động mạch sàng trước nằm ngaysau ngách trán khoảng 1 – 2 mm và nằm gần kề các tế bào sàng trước[48].Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu khác nhau, nhiều tác giả đã chứng minhkhoảng cách từ động mạch sàng trước tới ngách trán rất thay đổi và tùy thuộc
sự hiện diện của tế bào xung quanh ngách trán Nghiên cứu của tác giảSimmen và cs ghi nhận khoảng cách trung bình từ động mạch sàng trước tới
bờ sau ngách trán là 11 mm, thay đổi từ 6 – 15 mm[45] Nằm giữa ngăn cáchđộng mạch sàng trước và ngách trán thường là các tế bào ngách trán thuộc
Trang 25vùng trên bóng, thường gặp nhất là tế bào sàng trên bóng, theo sau là tế bàosàng trên ổ mắt và tế bào trên bóng sàng – xoang trán Hầu hết chỉ có một tếbào duy nhất nằm xen giữa động mạch sàng trước và ngách trán, chiếm 66 –68,1% trường hợp Cũng có thể có hai hoặc ba tế bào và thậm chí không cóbất cứ tế bào nào nằm xen kẽ giữa chúng, lúc này, động mạch sàng trước nằmngay giới hạn sau của ngách trán, chiếm từ 4 – 14% trường hợp[11],[54].
Hình 1.6 Hình ảnh nội soi động mạch sàng trước nằm sau ngách trán[42] 1.1.1.7 Các mốc giải phẫu xác định vị trí động mạch sàng trước
Xác định vị trí của động mạch sàng trước trong phẫu thuật nội soi là điềuthiết yếu, vì không những tránh được các biến chứng nặng nề từ tổn thươngđộng mạch sàng trước mà còn giúp xác định các mốc giới hạn của phẫu thuật.Động mạch sàng trước là giới hạn trên cho phẫu thuật nạo sàng và giới hạnsau cho đường tiếp cận xoang trán[22],[47] Tuy nhiên, vị trí của động mạchsàng trước rất thay đổi, khiến cho phẫu thuật viên rất khó xác định Vì vậy đã
có một số mốc giải phẫu đáng tin cậy đã được chứng minh để xác định vị trícủa động mạch sàng trước
Trang 26Chân bám đầu cuốn giữa vào vách mũi xoang: khoảng cách trung bình
từ động mạch sàng trước tới chân bám đầu cuốn giữa vào vách mũi xoang là
21 mm, khoảng cách này không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh khác bên,
và khác giới Từ đó chân bám đầu cuốn giữa được chứng minh là mốc giảiphẫu tin cậy để xác định vị trí động mạch sàng trước[14],[29] Khoảng cách
từ động mạch sàng trước tới các điểm giải phẫu khác cũng đã được tiến hành
đo đạc nhưng không được công nhận là mốc để xác định vị trí động mạchsàng trước, gồm: điểm trên trong của lỗ mũi, gai mũi trước, gai mũi tránnhưng các khoảng cách này có sự khác biệt khi so sánh ở hai giới hoặc haibên
Tế bào sàng trên ổ mắt: khi hiện diện tế bào sàng trên ổ mắt, 100%
trường hợp động mạch sàng trước được tìm thấy ở bờ sau lỗ thông xoang haynằm ở thành sau của tế bào này Và mối liên quan này đúng kể cả khi có sựbiến dạng của tế bào sàng trên ổ mắt do bệnh lý (nấm, u nhầy, polyp, loạn sảnsợi)[25]
Trang 27Hình 1.7 Động mạch sàng trước (mũi tên) nằm ở thành sau của tế bào sàng
trên ổ mắt (hình sao) trên CT Scan và nội soi mũi xoang sau phẫu thuật[25]
1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới vị trí động mạch sàng trước ở nền sọ
1.1.2.1 Quan hệ với tế bào sàng trên ổ mắt
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, chỉ có duy nhất một tế bào ngáchtrán làm thay đổi vị trí của động mạch sàng trước so với nền sọ, đó là tế bàosàng trên ổ mắt Khi hiện diện tế bào này, không những làm tăng tỷ lệ củađộng mạch sàng trước dưới nền sọ mà còn tăng khoảng cách giữa chúng Khíhóa của tế bào này càng lớn thì mối liên quan này càng mạnh Và khi so sánhhai nhóm giữa tế bào sàng trên ổ mắt bình thường và dãn rộng do bệnh lýcũng thấy khác biệt có nghĩa thống kê[25],[27],[46]
Hình 1.8 Động mạch sàng trước treo dưới nền sọ (vòng tròn) khi có sự hiện
diện của tế bào sàng trên ổ mắt (mũi tên)[47]
1.1.2.2 Quan hệ với độ sâu hố khứu giác
Phân độ Keros dựa trên chiều dài mảnh bên mảnh sàng: Keros I từ 1 – 3
Trang 28mm, Keros II: từ 3 – 7 mm, Keros III từ 7 – 16 mm Khi phân tích sự ảnhhưởng của phân độ Keros lên vị trí của động mạch sàng trước, nhận thấy hầuhết các trường hợp có động mạch sàng trước nằm dưới nền sọ đều nằm ởKeros III, nhiều hơn khác biệt có ý nghĩa so với Keros I và KerosII[12],[31],[39].
Hình 1.9 Bên (P): hố khứu giác (*) (P) sâu và động mạch sàng trước (**)
dạng treo Bên (T): hố khứu giác nông và động mạch sàng trước đi sát nềnsọ[12]
1.1.2.3 Liên quan với chiều dài mảnh sàng
Năm 2016, tác giả Yenigun và cs đo chiều dài trước sau mào gà xươngsàng để ước tính chiều dài mảnh sàng Kết quả đo được từ 6 – 20 mm rồi phânthành 3 nhóm đặt tên theo tên của tác giả: Yenigun I từ 6 – 10 mm; II > 6 – 15mm; III > 15 – 20 mm Tác giả nhận thấy ở Yenigun III thì 100% động mạchsàng trước có dạng treo thấy được trong xoang sàng, khác biệt có ý nghĩa vớiYenigun I và II[52]
Trang 29Hình 1.10 Phân độ Yenigun theo chiều dài trước sau mào gà xương sàng: độ I
từ 6 – 10 mm (A), độ II từ 11 – 15 mm (B), độ III 16 – 20 mm (C)[52]
1.1.2.4 Liên quan với khí hóa xoang trán
Năm 2017, tác giả Comoglu và cs thực hiện nghiên cứu đánh giá ảnhhưởng của độ khí hóa xoang trán lên sự thay đổi vị trí động mạch sàng trước
so với nền sọ trên CT Scan Độ khí hóa xoang trán được phân thành 3 độ trênmặt phẳng coronal, căn cứ trên 2 đường thẳng: đường kẻ ngang qua bờ trên ổmắt (đường A) và đường kẻ dọc đi qua điểm giữa của ổ mắt (đường B) Khíhóa xoang trán độ 1 (tương ứng với xoang trán thiểu sản hay kém khí hóa) khixoang trán chưa tới đường A Khí hóa xoang trán độ 2 (tương ứng với xoangtrán khí hóa vừa) khi xoang trán nằm giữa đường A và B Khí hóa xoang trán
độ 3 (tương ứng với xoang trán tăng khí hóa) khi xoang trán vượt quá đường
B Nhóm tác giả nhận thấy tỷ lệ động mạch sàng trước nằm dưới nền sọ ởnhóm khí hóa xoang trán độ 3 tăng có ý nghĩa so với nhóm xoang trán thiểusản, kém khí hóa hay khí hóa vừa[21]
Trang 30Hình 1.11 Hình (A – C) lần lượt thể hiện các mức độ khí hóa xoang trán: khí
hóa xoang trán độ 1 (kém khí hóa), khí hóa xoang trán độ 2 (khí hóa vừa), khí
hóa xoang trán độ 3 (khí hóa nhiều) [21]
Một nghiên cứu khác về tác động của khí hóa xoang trán lên vị trí độngmạch sàng trước: tác giả đo đường kính trước sau của xoang trán trên phim
CT Scan đứng dọc (sagital), từ thành trước xoang trán tới nền sọ (điểm giaonhau giữa phần đứng là thành sau xoang trán và phần ngang tương ứng vớitrần sàng) Tác giả kết luận có mối tương quan theo chiều thuận có ý nghĩathống kê giữa khoảng cách động mạch sàng trước tới nền sọ và đường kínhtrước sau của xoang trán[46]
Các cấu trúc khác cũng đã được khảo sát như: khí hóa cuốn mũi giữa, vẹovách ngăn, tế bào Agger nasi, tế bào trên bóng sàng và khí hóa mào gà xươngsàng nhưng không làm thay đổi có ý nghĩa tỷ lệ vị trí của động mạch sàngtrước so với nền sọ[13],[32],[52]
Tổng kết lại, các cấu trúc giải phẫu ảnh hưởng tới vị trí của động mạchsàng trước so với nền sọ bao gồm: tế bào sàng trên ổ mắt, hố khứu giác sâu
Trang 31(độ Keros lớn), chiều dài mảnh sàng lớn (độ Yenigun lớn) và xoang trán khíhóa lớn Tất cả các cấu trúc này đều làm tăng tỉ lệ vị trí động mạch sàng trướcdưới nền sọ một cách có ý nghĩa, từ đó làm tăng nguy cơ tổn thương độngmạch sàng trước trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
1.1.3 Biến chứng tổn thương động mạch sàng trước trong phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.1.3.1 Tụ máu ổ mắt
Tụ máu ổ mắt: là tình trạng máu xuất huyết tụ lại trong ổ mắt do kết quả từtổn thương mạch máu của ổ mắt, là một cấp cứu nhãn khoa cần can thiệp kịpthời để giải áp thần kinh thị Tụ máu ổ mắt có thể sau chấn thương ổ mắt, sauphẫu thuật, thủ thuật hay do tự phát Tổn thương động mạch sàng trước gây tụmáu ổ mắt là một biến chứng nặng, hiếm gặp, chiếm 0,12% trong số các biếnchứng của phẫu thuật nội soi mũi xoang[43]
Hình 1.12 Minh họa một bệnh nhân biến chứng tụ máu ổ mắt bên (T): sưng
Trang 32thương động mạch sàng trước đều dẫn đến tụ máu ổ mắt Các động mạch khi
bị đứt thường có xu hướng co rút lại, vì thế chỉ các trường hợp làm đứt độngmạch sàng trước ở gần lỗ sàng trước là nơi đi ra của động mạch sàng trướckhỏi ổ mắt mới có khả năng co rút vào hốc mắt gây tụ máu Khi nhánh đứtphía bên ngoài của động mạch sàng trước co rút vào trong hốc mắt, lúc nàyvới áp lực mạnh của động mạch, máu chảy ra nhiều và nhanh, tụ lại trong bao
ổ mắt, làm tăng áp lực nhanh chóng, chèn ép lên thần kinh thị và tắc nghẽnmạch máu cung cấp các cấu trúc quan trọng như thần kinh thị hay võng mạc,
từ đó suy giảm chức năng dẫn truyền của thần kinh thị đưa đến giảm thị lực.Nếu không được giải áp kịp thời sẽ gây mất thị lực[50]
Triệu chứng tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạch sàng trước thườngkhởi phát nhanh ngay tức thì, bao gồm: sưng bầm mi mắt, đỏ mắt, lồi mắt,dãn đồng tử, giảm thị lực Thời gian từ khi xảy ra tụ máu tới khi giảm thị lực
là 30 phút hoặc có thể ít hơn Động mạch sàng sau cũng có thể bị tổn thươngtrong phẫu thuật nội soi mũi xoang, nhưng rất hiếm gặp vì đường đi của nósát sàn sọ và mặt trước xoang bướm nên hiếm khi tổn thương Cần phân biệt
tụ máu ổ mắt nhanh do tổn thương động mạch và tụ máu ổ mắt chậm do tổnthương tĩnh mạch Tụ máu ổ mắt do tổn thương tĩnh mạch trong phẫu thuậtnội soi mũi xoang thường xảy ra trên một bệnh nhân có nguy cơ hở xươnggiấy từ trước hoặc tổn thương xương giấy, từ đó làm tổn thương tĩnh mạch từ
mỡ ổ mắt, mô quanh ổ mắt hay từ xương giấy Chảy máu do tổn thương từcác tĩnh mạch này đa số tự giới hạn vì áp lực thấp ở vùng đầu, nhưng khi tổnthương tĩnh mạch có kích thước lớn, thì tụ máu có thể diễn tiến từ vài giờ tớivài ngày, áp lực tăng dần gây chèn ép thần kinh thị, đe dọa tới thị lực Ở giaiđoạn đầu, triệu chứng sớm là phù nề mi mắt, bầm mắt, đỏ mắt Giai đoạn sau,khi máu tụ nhiều trong ổ mắt, biểu hiện: phù nề kết mạc, lồi mắt, dãn đồng tử,thay đổi thị lực[49],[50]
Trang 33Bảng 1.1 Phân biệt tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạch hay tĩnh mạch
Yếu tố
nguy cơ
Động mạch sàng có dạngtreo nằm dưới nền sọ
Tổn thương xương giấy, hở
xương giấy
Dấu hiệu
nghi ngờ
Tổn thương động mạch sàngtrước (đa số) hoặc độngmạch sàng sau (hiếm)
Tổn thương xương giấy, thấy
Đa số tự giới hạn Một số íttrường hợp tụ máu có thể diễnbiến chậm qua vài giờ tới vài
ngày
Điều trị Phẫu thuật Đa số theo dõi sát và nội khoa,
có thể phẫu thuậtNguyên tắc chung của điều trị tụ máu ổ mắt là giảm áp lực ổ mắt và cảithiện tình trạng dẫn lưu tĩnh mạch của thần kinh thị để phục hồi chức năngdẫn truyền thần kinh của nó Vì loại tụ máu ổ mắt nhanh do tổn thương độngmạch có khởi phát triệu chứng ngay tức thì và diễn tiến tới chèn ép thần kinhthị gây mất thị lực nhanh chóng, nên tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạchsàng phải được xử trí khẩn trương hơn là do tổn thương tĩnh mạch Bất cứmột can thiệp nào cũng cần phải kết hợp nhiệm vụ vừa kiểm soát chảy máu,vừa làm giảm áp lực trong nhãn cầu Điều trị thường là phẫu thuật giải áp ổmắt kết hợp kiểm soát chảy máu từ tổn thương động mạch sàng[50]
Trang 34Sơ đồ 1.1 Tiếp cận các bước điều trị tụ máu ổ mắt do tổn thương động mạch
sàng[50]
1.1.3.2 Dò dịch não tủy
Dò dịch não tủy là sự bất thường trong lưu thông của dòng dịch não tủy ởkhoang dưới màng nhện với khoang ngoài sọ, biểu hiện bằng tình trạng chảymũi trong và có thể đưa tới biến chứng nhiễm trùng mô não, màng não Đa số
dò dịch não tủy xảy ra ở sàn sọ trước, một số trường hợp xảy ra ở sàn sọ bênqua lỗ vòi vào trong hốc mũi, xuống họng Các nguyên nhân gây ra dò dịchnão tủy bao gồm: chấn thương do tai nạn, phẫu thuật, bẩm sinh, khối u hay do
Trang 35tự phát Trong đó, nguyên nhân do phẫu thuật nội soi mũi xoang chiếm tỷ lệ26%[37].
Hình 1.13 Phim CT Scan Coronal thể hiện khuyết xương của mảnh bên mảnh
sàng (P) (mũi tên) sau phẫu thuật nội soi mũi xoang[23]
Dò dịch não tủy là một biến chứng hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 0,17% trong cácbiến chứng của phẫu thuật nội soi mũi xoang[40], có thể dẫn tới tử vong dohậu quả xảy ra sau đó như: viêm màng não, tụ khí nội sọ[15] Vị trí thườnggặp nhất là mảnh bên mảnh sàng, ngay vị trí động mạch sàng trước chui qua
để vào hố sọ trước Mảnh bên mảnh sàng là nơi có độ dày xương rất mỏng, từphía trước nơi động mạch sàng trước chui vào ra sau tới mặt trước xoangbướm mỏng hơn gấp 10 lần so với xương nơi khác trong hốc mũi, độ dàytrung bình là 0,5 mm Vì vậy chỉ cần vô ý tác động nhẹ lên mảnh bên mảnhsàng cũng có thể làm nó tổn thương Khi tổn thương động mạch sàng trướcxảy ra, đặc biệt là vị trí sát với mảnh bên mảnh sàng, các thao tác cố gắngcầm máu có thể vô ý dẫn đến tổn thương mảnh bên mảnh sàng gây chảy dịchnão tủy ngay trong lúc phẫu thuật Hoặc nếu phẫu thuật viên sử dụng dòngđiện đơn cực (monopolar) để đốt cầm máu, với nhiệt độ cao gây bỏng mô sâu
Trang 36và lan rộng, nó sẽ gây bỏng mô xung quanh trong đó có mảnh bên mảnh sàng.Cùng với phản ứng viêm xảy ra sau đó có thể gây nên dò dịch não tủy, trongtrường hợp này, chảy dịch não tủy thường biểu hiện một thời gian sau phẫuthuật[38] Hoặc máu chảy từ tổn thương động mạch sàng trước ở bất cứ vị trínào trên đường đi của nó, làm mờ phẫu trường, khó nhận biết các cấu trúcquan trọng có thể vô ý làm tổn thương trần sàng, mảnh bên mảnh sàng đưađến chảy dịch não tủy Dò dịch não tủy càng dễ xảy hơn khi kết hợp với cácyếu tố nguy cơ khác như: hố khứu giác cao, biến đổi các cấu trúc giải phẫu ởlần phẫu thuật lại, mô viêm thoái hóa polyp nhiều, hoặc phẫu thuật viên ítkinh nghiệm[15],[23],[37].
1.1.3.3 Chảy máu mức độ nặng
Chảy máu trong phẫu thuật nội soi mũi xoang do tổn thương động mạchsàng trước là một biến chứng hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 0,12% Ở nghiên cứuđánh giá các biến chứng xảy ra trong phẫu thuật nội soi mũi xoang của tác giảSiedek và cs, nhóm tác giả xếp biến chứng chảy máu từ tổn thương độngmạch sàng trước là biến chứng chảy máu mức độ nặng Cụ thể, họ phân loạithành hai mức độ: mức độ nhẹ nếu chảy máu lan tỏa hoặc chảy máu gây mấtmáu từ 200 – 1000 ml; mức độ nặng nếu mất máu > 1000 ml máu hoặc mấtmáu cần phải truyền máu hoặc cần phải đè ép hoặc cần phẫu thuật lại hoặc làtổn thương động mạch sàng trước hay động mạch bướm khẩu cái cần phải kẹpclip hay đốt[44]
Chảy máu từ tổn thương động mạch sàng trước thường được dễ dàng chẩnđoán với đặc điểm lâm sàng là chảy máu bắn thành tia ở vùng trần sàng saungách trán, kết hợp với dạng treo dưới nền sọ của động mạch này trên CTScan Tổn thương động mạch sàng trước không những có thể gây những hậuquả đã đề cập trên mà máu chảy ra che lấp các cấu trúc gây trở ngại cho phẫu
Trang 37thuật viên dẫn đến bỏ sót bệnh tích, làm cuộc mổ thất bại và tăng nguy cơ xảy
ra biến chứng khác
Hình 1.14 Tổn thương động mạch sàng trước được kẹp đốt với Bipolar[53]
Dạng treo dưới nền sọ của động mạch sàng trước là một yếu tố nguy cơ tổnthương trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, nhưng đây cũng là một ưu điểmtrong việc kiểm soát chảy máu Phẫu thuật viên sẽ dễ dàng kẹp đốt với tỷ lệthành công cao bằng bipolar Phẫu thuật viên nên tránh sử dụng dòng điệnđơn cực monopolar để đốt vì dễ gây tổn thương các cấu trúc xung quanh.Thấtbại cầm máu qua nội soi thường gặp trong các trường hợp đoạn động mạchsàng trước bị tổn thương sát với bờ trong ổ mắt làm nó co vào trong ổ mắt dẫnđến kẹp đốt với Bipolar sẽ không hiệu quả Lúc này, phẫu thuật nội soi giải áp
ổ mắt để kẹp đốt điện hoặc clip động mạch sàng trước có thể thực hiện thànhcông Nếu vẫn thất bại, đường tiếp cận ngoài (đường Lynch) được chỉ định đểkiểm soát động mạch sàng trước vẫn còn đang chảy máu[50] Động mạchsàng trước sẽ được kẹp clip ở vùng giữa màng xương bao ổ mắt và xươnggiấy
Trang 38Hình 1.15 Kẹp clip động mạch sàng trước qua đường Lynch[50]
1.2 Giải phẫu tế bào sàng trên ổ mắt
Tế bào sàng trên ổ mắt là tế bào thuộc nhóm tế bào sàng trước, do sự khíhóa lên trên, ra ngoài của trần ổ mắt hay mảnh ổ mắt xương trán Tế bào nàythường hiện diện với một tế bào duy nhất, nhưng cũng có thể xuất hiện vớinhiều tế bào cùng lúc Về giải phẫu, tế bào sàng trên ổ mắt nằm ở vị trí saungoài so với xoang trán, ngăn cách với xoang trán một vách xương mỏnghoặc không Lỗ thông của tế bào này nằm ở vị trí sau ngoài lỗ thông xoangtrán, và đường dẫn lưu vào mặt phía ngoài ngách trán[30]
Tỷ lệ hiện diện của tế bào sàng trên ổ mắt qua nhiều nghiên cứu rất thayđổi ở các nhóm dân số nghiên cứu khác nhau trên thế giới, cụ thể: tế bào sàngtrên ổ mắt chỉ chiếm 2,6% ở dân số Hàn Quốc, 5,4% ở dân số Trung Quốc, ởdân số châu Phi là 36% và dân sô châu Âu là từ 62 - 69%[16] Tỷ lệ hiện diệncủa tế bào sàng trên ổ mắt có thể có liên quan tới sự xuất hiện của vách ngăntrong xoang trán Qua nghiên cứu của tác giả Comer và cộng sự năm 2012,70% trường hợp có vách xương trong xoang trán sẽ có hiện diện tế bào sàngtrên ổ mắt[20]
Trang 39Hình 1.16 Hình ảnh tế bào sàng trên ổ mắt (mũi tên) ở trên cả ba mặt phẳng
phim CT Scan, nằm ở vị trí sau ngoài so với xoang trán (dấu sao)[26]Theo phân loại giải phẫu xoang trán mới – International FrontalAnatomy Classification 2016 – IFAC, tế bào sàng trên ổ mắt được xếp vàonhóm các tế bào phía sau đường dẫn lưu xoang trán, cùng với tế bào trên bóngsàng và tế bào trên bóng sàng xoang trán, đẩy đường dẫn lưu xoang trán ratrước Tế bào trên bóng sàng và tế bào trên bóng sàng xoang trán là những tếbào khí hóa phía trong xương giấy, còn tế bào sàng trên ổ mắt nằm ở phía trênngoài so với xương giấy
Khi xuất hiện, tế bào sàng trên ổ mắt có thể gây ảnh hưởng bất lợi lên cấutrúc xung quanh U nhầy xoang có thể hình thành từ sự bít tắc lỗ thông của tếbào sàng trên ổ mắt và nó có liên quan tới biến chứng lồi mắt ở bệnh nhânviêm xoang mãn tính Cũng theo tác giả Comer, trên 16 bệnh nhân lồi mắt ởbệnh nhân viêm xoang mãn tính, thì 15 bệnh nhân có hiện diện của tế bàosàng trên ổ mắt[19] Do sự nằm liền kề nhau, tế bào sàng trên ổ mắt có thểgây nhầm lẫn với lỗ thông xoang trán, làm bỏ sót bệnh tích trong xoang trándẫn đến thất bại của phẫu thuật, và có thể dẫn đến tổn thương sàn sọ trước gây
dò dịch não tủy[16]
Trang 40Khi xuất hiện, ngoài làm tăng tỷ lệ động mạch sàng trước nằm dưới nền sọ,
nó cũng được xem là một mốc giải phẫu đáng tin cậy để xác định vị trí củađộng mạch sàng trước trong khối sàng: 100% trường hợp động mạch sàngtrước đều nằm ở thành sau lỗ thông tế bào sàng trên ổ mắt[25]
1.3 Vai trò của chụp CT Scan mũi xoang trong đánh giá động mạch sàng trước trước phẫu thuật
Chụp cắt lớp vi tính CT Scan hiện đang là một trong những phương tiệnhình ảnh học được sử dụng phổ biến nhất hiện nay để chẩn đoán các bệnh lý ởvùng mũi xoang Phim CT Scan không những hỗ trợ trong chẩn đoán mà cònđóng vai trò như một tấm bản đồ hướng dẫn cho phẫu thuật viên khi thực hiệnphẫu thuật nội soi mũi xoang Chỉ nên chụp CT Scan sau khi bác sĩ nắm rõ chitiết về bệnh sử, khám lâm sàng và nội soi mũi xoang mà vẫn chưa thể giảithích được tình trạng bệnh Một điều không may là 1/3 số người có hình ảnhbệnh lý niêm mạc trên phim CT Scan lại không biểu hiện triệu chứng bênngoài Vì thế, chỉ định chụp phim CT Scan cần phải có lý do hợp lý, bao gồm:nghi ngờ biến chứng của viêm mũi xoang, nghi có nhiễm trùng mũi xoangkhông đặc hiệu, trước phẫu thuật giải áp ổ mắt hay thần kinh thị, hoặc cáckhối u hốc mũi với mục đích xác định mức độ lan rộng của tổn thương[8]
CT Scan phân tích các cấu trúc vật thể trên tầng lắt cắt, khắc phục được hạnchế của X quang kinh điển do không chồng lấp hình, nhờ đó có thể đánh giáđược chi tiết và chính xác các đặc điểm giải phẫu, tình trạng bệnh lý của cáccấu trúc nằm sâu trong hốc mũi và sàn sọ[5]
Ngày nay, phim CT Scan xoắn ốc thực hiện các lát cắt mỏng, cách nhau 1
mm trên mặt phẳng ngang (axial) được coi là phim CT lý tưởng để đánh giátình trạng bệnh lý mũi xoang Sau đó, các phần mềm trong máy sẽ dựng lạihình ảnh vùng mũi xoang trên mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng