CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT PHẢI CẤP

Thất phảiHệ thống tĩnh mạch đổ về Vách liên thất Sự co bóp của thành tự do thất P HẬU TẢI • Hiệu ứng Bernheim 1910: sự phì đại và dãn thất T có thể chèn ép thất P làm giảm chức năng thấ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT PHẢI CẤP

BS TRƯƠNG LỆ QUYÊN – BS.CKII NGUYỄN THANH HIỀN KHOA TMTQ - BVND 115

-ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶC ĐIỂM THẤT P

SINH LÝ BỆNH NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Suy thất (P) cấp : h/c sung huyết

hệ thống tiến triển nhanh chóng do

suy đổ đầy và/hoặc giảm cung

lượng thất (P)

• Tăng hậu tải hoặc tiền tải thất (P) 

dãn buồng thất (P) và hở van ba lá

• Nguyên nhân thường gặp: suy thất

(T), thuyên tắc phổi cấp tính, thiếu

máu cục bộ cơ tim cấp tính…

• 3 – 9% nguyên nhân gây suy tim và

5 – 17% nguyên nhân tử vong trong

số bệnh nhân nhập viện.

Thất phải

Hệ thống tĩnh mạch

đổ về

Vách liên thất

Sự co bóp của thành tự do thất (P)

HẬU

TẢI

• Hiệu ứng Bernheim (1910): sự

phì đại và dãn thất (T) có thể chèn ép thất (P) làm giảm chức năng thất (P)

SINH LÝ BỆNH

Quá tải áp lực thất (P)  áp lực thành thất (P)

Suy hoặc rối loạn chức năng cơ quan:

HC tim-gan- thận, tiêu hóa

Suy giảm sự tương quan tâm thu, tâm trương giữa hai thất

Sinh bệnh học của suy thất (P)

• Tăng hậu tải cấp tính (PE,giảm oxy máu…

– giảm co bóp (NM, viêm…)

 Dãn thất (P), hở ba lá

 Ảnh hưởng tương quan hai thất

 Sung huyết xoang vành – giảm tưới máu

GĐ bù trừ: phì đại , sợi hóa cơ tim

 Tăng thời gian co bóp và thư giãn đồng thể tích, tăng áp lực tâm thu thất (P), tăng thể tích cuối tâm trương

GĐ mất bù: mất tế bào cơ tim và mô sợi

hóa

Hậu quả

 Tăng kháng lực mạch máu phổi, tăng

cơ tim (sau PT)

Bất thường Ebstein Bệnh màng ngoài tim

Hở van động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi Chuyển vị đại động mạch Tăng áp ĐM phổi do huyết

khối gây thuyên tắc mạn tính

Hở van ba lá Bệnh van tim bên trái

Bệnh cơ tim hạn chế

• Phù ngoại vi, tràn dịch màng ngoài tim,

gan lách to do sung huyết , tràn dịch màng

bụng, phù toàn thân

Dấu hiệu rối loạn chức năng T(P)

• Tiếng T3, âm thổi của hở van ba lá, gan

tim, dấu hiệu rối loạn thất (T) kết hợp

Dấu hiệu giảm cung lượng tim

• Tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh,

bất thường hệ thần kinh trung ương, thiểu

niệu

 Tăng lactat máu

 Tăng hormone bài natri (BNP hoặc

NT – pro BNP)

 Tăng troponin I hoặc T

 Bất thường chức năng gan (tăng

men gan, bilirubin, PT dài)

 Bất thường chức năng thận (ure

máu, creatinin)

 Tăng D - dimer

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM TIM

MỤC TIÊU

• Loại trừ nguyên nhân ngoại lai (vd: chèn ép tim cấp)

• Đánh giá áp lực nhĩ (P) bằng cách đánh giá đường kính và mức

độ xẹp theo hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới.

• Đánh giá PAPs thông qua độ chênh áp qua van ba lá

• Đánh giá chức năng thất (P) toàn bộ bằng tối thiểu 1 trong các

chỉ số: sự thay đổi phân suất co thắt; TAPSE; vận tốc S’ tâm thu của vòng van ba lá hoặc chỉ số hiệu suất cơ tim thất (P).

• Đánh giá độ co ngắn theo chiều dọc của vùng và toàn bộ thất

Dịch màng tim >5mm trong thời kỳ tâm thu Thành thất (P) dày > 5 mm ĐK TM chủ dưới >21mm, xẹp <50%

trong thì hít vào gợi ý tăng áp lực nhĩ

ĐIỀU TRỊ

Đánh giá độ nặng

 Đánh giá lâm sàng (huyết áp động mạch, dấu hiệu thần kinh, thuốc lợi tiểu)

 Đánh giá xét nghiệm hóa sinh (lactat, marquer gan, chức năng thận, BNP, troponin)

 Hình ảnh (siêu âm tim, CT scan)

 Trắc nghiệm xâm nhập ( catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch phổi

Bước 1

Bước 3

Bước 2 Xác định yếu tố thúc đẩy và điều trị:

 Nhiễm trùng huyết, rối loạn nhịp,ngưng thuốc

Điều trị tối ưu các nguyên nhân chuyên biệt:

 Can thiệp mạch vành cho NMCT thất (P), tái tưới máu cho trường hợp thuyên tắc phổi nguy cơ cao

Tối ưu hóa lượng dịch trong cơ thể

 Lợi tiểu đường tĩnh mạch nếu quá tải dịch

 Liệu pháp thay thế thận nếu tình trạng bệnh nhân không đáp ứng với lợi tiểu

 Bù dịch cẩn thận nếu CVP thấp; tránh quá tải dịch.

Bước 4 Duy trì huyết áp động mạch

Hồi sức tích cực

Xem xét đưa BN đến

BV có khả năng thực hiện ECMO (thiết bị

Veli-Pekka Harjole

Comtemporary management

of acute right ventricular failure: astatement from the Heart Failure Associaton and the Working Group on Pulmonary circulation and right ventricular function of the European Society of Cardiology European Journal 13

ĐIỀU TRỊ SUY THẤT PHẢI

Loại trừ bệnh

màng ngoài tim

Điều trị nguyên nhân

Loạn nhịp

• Duy trì nhịp xoang (xem xét shock điện chuyển nhịp)

• Duy trì đồng bộ nhĩ thất(xem xét đặt máy tạo nhịp)

• Tránh nhịp tim quá chậm (đặt máy tạo nhịp)

Tối ưu tiền tải (RAP/CVP 8- 12mmHg)

Đảm bảo tưới máu (MAP và CI)

• PCWP<18-22mmHg

Thuốc vận mạch

• MAP> 60-65mmHg

Dãn ĐMP bằng thuốc hít nếu có bằng chứng tăng áp phổi

Shock trơ

Không đáp ứng

Không đáp ứng

Thiếu dịch

Bù dịch thận trọng nếu tụt huyết áp và nghi ngờ giảm thể tích (NS 500-

1000 ml bolus TM)

Không chỉ định khi CVP

> 12-15mmHg.

Sung huyết Lợi tiểu TM

Mục tiêu đạt 3-5l nước tiểu/ngày

Lọc máu

Trong trường hợp quá tải dịch kháng trị với lợi tiểu

• Bệnh nhân suy thất (P) có thể phụ thuộc vào tiền tải, nhưng lượng dịch đưa vào có thể có nguy cơ gây quá tải thất (P) và

hở van ba lá, làm tăng ảnh hưởng đến tương quan hai thất,

tim.

• Đưa dịch vào cơ thể thận trọng dưới sự theo dõi của CVP

CÁC BƯỚC ĐIỀU CHỈNH THUỐC LỢI TIỂU

Theo dõi lượng NT /ngày trong vòng 96h

Lượng NT >5l/ng  giảm liều thuốc LT đang dùng

Lượng NT >3- 5l/ng  tiếp tục liều thuốc LT đang

dùng

Lượng NT <3l/ng  điều chỉnh tăng liều thuốc LT

theo hướng dẫn

Đánh giá sau 24h

Lượng NT được khuyến cáo như trên

Điều chỉnh tăng liều thuốc LT theo hướng dẫn nếu

lượng NT <3l/ng

Đánh giá sau 48h

Lượng NT được khuyến cáo như trên

Điều chỉnh tăng liều thuốc LT theo hướng dẫn nếu

Xem xét dopamin hoặc dobutamin liều 2g/kg/p nếu HA<110 mmHg và EF<40% hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất (P)

Xem xét Nitroglycerin hoặc nesiriside nếu HA >120 mmHg (bất kể EF) và có triệu chứng nặng

Điều trị thuốc TM theo huyết động, thiết bị hỗ trợ hai thất, lọc máu

Hướng dẫn điều chỉnh liều lợi tiểu

Marvin A.Konstam,MD chair Evaluation and management of right sided heart failure.a scientific statement from the AHA 2018 Circulation 2018;137.

• Noradrenalin : thuốc được chỉ định đầu tay để phục hồi huyết áp và tăng tưới máu não, vành và các cơ quan khác Noradrenalin có thể cải thiện huyết động hệ thống bằng cách cải thiện mối tương quan

tâm thu giữa hai thất và tưới máu vành mà không làm thay đổi kháng lực mạch máu phổi

Phương pháp Đặc tính và cách dùng Thận trọng

Noradrenalin 0.2 – 1

g/kg/p

Tăng co bóp thất (P), áp lực mạch hệthống, cải thiện mối liên quan gianthất, hồi phục gradient tưới máuvành

Co mạch quá nhiều có thểlàm xấu đi tình trạng tướimáu mô

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT (P)

THUỐC VẬN MẠCH VÀ THUỐC TĂNG CO BÓP

• Dobutamin, levosimedan và ức chế phosphodiesterase III

làm tăng co bóp và tăng cung lượng tim.

THUỐC VẬN MẠCH VÀ THUỐC TĂNG CO BÓP

10p không bắt buộc và không

khuyến cáo nếu HA < 90mmHg.

Truyền có thể giảm đến 0.05

g/kg/p hoặc tăng đến 0.2g/kg/p

-Tăng co bóp thất (P), giảm áplực đổ đầy

-Kết hợp thuốc tăng co bóp thất(P) và thuốc dãn mạch phổi cóthể làm tốt hơn mối liên quanthất – động mạch

-Có thể làm nặng thêm tìnhtrạng tụt huyết áp nếu dùngđơn thuần mà không kèmtheo một vận mạch, đặc biệt

có suy thất (T) kèm theo

Có thể khởi phát hay làmnặng thêm rối loạn nhịp

-Có thể làm nặng thêm tìnhtrạng tụt huyết áp

Có thể khởi phát hay làmnặng thêm rối loạn nhịp

Khuyến cáo Class Level

- Nên điều trị thông khí áp lực dương không xâm nhập sớm ở bệnh nhân

suy hô hấp (nhịp thở >25 lần/phút, SpO2< 90%)

- Thở máy không xâm nhập có nguy cơ tụt huyết áp nên thận trọng ở

bệnh nhân huyết áp thấp, nên theo dõi huyết áp đều đặn ở bệnh nhân

này

IIa B

- Thở máy qua nội khí quản chỉ định ở bệnh nhân suy hô hấp có PaO2

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT (P)

SUY THẤT (T)

Cấy RVAD Đặt RVAD qua da

ECMO ECMO

Cấy /đặt BiVAD

qua da

LVAD đơn thuần(tạm thời hay kéo dài) Tim nhân tạo

Marvin A.Konstam,MD chair Evaluation

and management of right sided heart

failure.a scientific statement from the AHA

2018 Circulation 2018;137.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT (P)

Thích hợp cho dùng lâu dài (hằng tuần đến hằng tháng)

có thể kết hợp với thiết bị hỗ trợ oxy khi cần hỗ trợ hô hấp

Nhiều biến chứng nếu dùng trong thời gian dài (>5 - 10 ngày).

Ảnh hưởng đến khả năng tống máu, ECLS thích hợp cho sốc tim hoặc cần tăng thể tích nhát bóp.

THIẾT BỊ CƠ HỌC HỖ TRỢ

TUẦN HOÀN

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT (P)

Máy oxy hóa màng ngoài cơ thể/Thiết bị hỗ trợ CS

(ECMO/ECLS ) (Extracorporial membrane oxygen/Extracorporial life support

CHỈ ĐỊNH

• Suy hô hấp giảm oxy máu

• Suy hô hấp tăng CO2 với pH <7.20

• Shock trơ do tim

• Khó cai được tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể

• Sau 5 – 10 ngày, nên quyết định đổi ECMO hoặc đổi sang dụng

cụ trung gian hay lâu dài nhằm tránh những biến chứng do

ống thông, giảm tưới máu chi hay nhiễm trùng tại chỗ).

Máy oxy hóa màng ngoài cơ thể/Thiết bị hỗ trợ CS (ECMO/ECLS)

(Extracorporial membrane oxygen/Extracorporial life support

THIẾT BỊ CƠ HỌC HỖ TRỢ

TUẦN HOÀN

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

SUY THẤT (P)

• Có thể được đưa vào cơ thể bằng cách cấy qua da hay phẫu thuật

• RVADs trong cơ thể có thể được sử dụng trong vài tuần đến vài tháng, nhưng chỉ được khuyến cáo dùng > 4 tuần.

• Ghép tim là điều trị cuối cùng trong trường hợp suy thất (P) không đáp ứng với điều trị.

KẾT LUẬN

(T) Đáp ứng với sự thay đổi của tiền tải và hậu tải do đó cũng có sự khác biệt.

hậu tải và sự co bóp của thất.

nguyên nhân khác nhau đòi hỏi phải cá thể hóa trong điều trị.

XIN CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ, QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ QUAN TÂM