Bệnh viện tim hà nội Báo cáo tổng kết Tên đề tài: Đánh giá các thay đổi huyết động và chức năng thất trái sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá¸

Một trong các nguyên nhân làm thất bại và tiên lượng xấu cho các BN sau phẫu thuật là các rối loạn huyết động và rối loạn chức năng TT xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu.. Việc

Báo cáo TóM TắT tổng kết đề tài

chức năng thất trái sau phẫu thuật

bệnh hở van hai lá

Mã số: 01C-08/ 08- 2008- 2

Chủ nhiệm đề tài: Ngô Chí Hiếu

Đơn vị thực hiện: Bệnh viện Tim Hà nội Cơ quan được giao kế hoạch: Sở Y tế Hà nội

Cơ quan được giao kế hoạch Đơn vị thực hiện Chủ nhiệm đề tài

(Họ tờn, chữ ký và đúng dấu) (Họ tờn, chữ ký và đúng dấu) (Họ tờn và chữ ký)

Năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN .3

1.1 BỆNH HỞ VAN HAI LÁ (HOHL) 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.2 Phân loại bệnh HoHL .4

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng .4

1.1.4 Điều trị ngoại khoa HoHL .5

1.2 THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TT VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC HẬU PHẪU HOHL 5

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI VÀ THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT 6

1.3.1 Đo huyết áp động mạch qua catheter nội động mạch .7

1.3.2 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) qua catheter 7

1.3.3 Catheter Swan-Ganz .7

1.3.4 Siêu âm doppler tim đánh giá rối loạn huyết động và chức năng TT hậu phẫu .8

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán .12

2.2.2 Chỉ định phẫu thuật .13

2.3 QUY TRÌNH THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU 13

2.3.1 Ghi nhận các thông số 13

2.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp .13

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu thuật .15

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 15

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 15

3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới .17

3.1.2 Mức độ suy tim trước mổ 17

3.1.3 Đặc điểm tổn thương VHL trên siêu âm trước phẫu thuật .18

3.1.4 Về tổn thương VHL trong phẫu thuật .20

3.2 TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG TRONG NHỮNG GIỜ ĐẦU HẬU PHẪU 22

3.2.1 Giờ đầu tiên khi mới về hồi sức .22

3.2.2 Diễn biến huyết động những giờ sau hậu phẫu 23

3.2.3 Thời điểm và loại thuốc trợ tim, vận mạch đã sử dụng 23

3.2.4 Rối loạn nhịp sau mổ .29

3.2.5 Thay đổi kích thước và chức năng TT hậu phẫu .30

3.3 CÁC BIẾN CHỨNG SỚM HẬU PHẪU 32

3.4 CÁC ĐỀ XUẤT THAY ĐỔI QUA NGHIÊN CỨU 33

3.4.1 Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật 33

3.4.2 Về đề xuất thay đổi quy trình theo dõi hồi sức .33

3.4.3 Đề xuất ứng dụng siêu âm tim trong theo dõi và đánh giá chức năng TT hậu phẫu .35

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 36

4.1 VÊ ĐẶC ĐIỂM BN TRƯỚC MỔ 36

4.1.1 Tuổi .36

4.1.2 Đặc điểm HoHL và suy tim .36

4.1.3 Về đặc điểm tổn thương van phối hợp .36

4.2 VỀ CAN THIỆP VAN TRONG PHẪU THUẬT 37

4.2.1 Về nhóm sửa VHL 37

4.2.2 Về nhóm thay VHL .37

4.3 CÁC THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ CHỨC NĂNG TT HẬU PHẪU 37

4.3.1 Về thời điểm và loại thuốc trợ tim được sử dụng .38

4.3.2 Về thời gian sử dụng thuốc trợ tim 39

4.3.5 Về sự biến đổi khác nhau của chức năng tâm thu TT giữa 2 nhóm

sửa và thay VHL 41

4.3.6 Thay đổi về khí máu .42

4.3.7 Về các rối loạn nhịp hậu phẫu 42

4.4 VỀ CÁC BIẾN CHỨNG 44

CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN 46

CHƯƠNG 6 :KIẾN NGHỊ 47 PHỤ LỤC

SÂ : Siêu âm

NT : NT ĐMC : Động mạch chủ BSA : Diện tích da VHL : VHL

HHL : Hẹp VHL HoHL : HoHL ĐMP : Động mạch phổi VNTMNK : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

HK : Huyết khối

TT : TT

TP : Thất phải VLT : Vách liên thất VBL : Van ba lá CNTTTT : Chức năng tâm thu TT THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van hai lá (HoHL) cũng như bệnh lý van hai lá (VHL) là một trong những bệnh van tim thường gặp nhất trong các bệnh lý tim mạch Theo thống kê của Viện tim mạch Việt nam từ 1984 - 1989, HoHL chiếm khoảng 21,4 % trong các bệnh van tim thường gặp tại Viện tim mạch [28] Điều trị nội khoa giúp cải thiện đáng kể về triệu chứng lâm sàng và chất lượng cuộc sống tuy nhiên không giải quyết triệt để căn nguyên bệnh Điều trị ngoại khoa là phương thức điều trị rất cần thiết nhằm sửa chữa hay thay thế các van tim bị hư hại từ đó có thể bảo tồn và cải thiện chức năng co bóp của tim cho bệnh nhân (BN), cũng như có thể kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN Phẫu thuật VHL theo thời gian đã có những tiến bộ vượt bậc Nếu như trước kia chúng ta chỉ có phẫu thuật thay van cơ học thì nay đã có thể bảo tồn van, lựa chọn thay van cơ học, sinh học do nhiều hãng sản xuất Các kỹ thuật sửa van phát triển với nhiều ưu điểm: bảo tồn được các cấu trúc của mô van, không phải dùng chống đông kéo dài

Một trong các nguyên nhân làm thất bại và tiên lượng xấu cho các BN sau phẫu thuật là các rối loạn huyết động và rối loạn chức năng TT xuất hiện sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu Đây cũng là một yếu tố quan trọng để tiên lượng xa BN sau phẫu thuật VHL theo nghiên cứu của Wisenbaugh năm 1994[41] Nguyên nhân của tình trạng này là do hậu quả của tuần hoàn ngoài

cơ thể (THNCT), tình trạng choáng tim, mặt khác khả năng co hồi và tống máu của TT cũng bị ảnh hưởng nhiều do bị quá giãn, mất bù từ trước mổ Nhận xét này đã được các tác giả Reed D và Eugene A rút ra qua các nghiên cứu năm 1991 và 1998.[31],[12]

Ứng dụng siêu âm tim Doppler màu trong chẩn đoán và theo dõi hậu phẫu, năm 1997, Phạm Nguyễn Vinh trong đề tài nghiên cứu trên 148 BN phẫu thuật tim thấy vai trò rất lớn của siêu âm, giúp đánh giá gián tiếp huyết

động và có xử lý sớm giai đoạn hậu phẫu Tuy nhiên, tác giả chưa đi sâu đánh giá vào nhóm BN HoHL nhiều là nhóm có nhiều nguy cơ tiềm ẩn rối loạn huyết động.[29]

Bệnh viện Tim Hà Nội từ khi thành lập đã tiến hành phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể cho nhiều loại bệnh lý trong đó bệnh VHL chiếm

tỷ lệ cao từ 60-80% Việc tìm hiểu, đánh gía các rối loạn huyết động và thay đổi chức năng TT hậu phẫu cũng như xác định các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện các rối loạn này là một yêu cầu thực tiễn và cần thiết Nhằm đánh giá sâu hơn về các rối loạn huyết động và chức năng

TT hậu phẫu, sử dụng phương pháp chính xác, không xâm nhập, có thể thực hiện nhiều lần là siêu âm doppler tim, qua đó có các định hướng, chỉ định và tiên lượng điều trị cho loại bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu: Đánh giá các thay đổi huyết động và chức năng thất trái sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá nhằm 2 mục đích:

1 Đánh giá các thay đổi huyết động và chức năng thất trái trong giai đoạn hậu phẫu sửa van hoặc thay van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá

2 Đưa ra một số đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả theo dõi và điều trị hậu phẫu bệnh hở van hai lá

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH HỞ VAN HAI LÁ (HOHL)

Đây là bệnh lý do VHL đóng không kín, để một lượng máu phụt ngược trở lại NT thời kỳ tâm thu trong chu chuyển tim

1.1.1 Nguyên nhân

Chẩn đoán có hở van hai lá nặng thì không quá khó với phương tiện hiện nay nhưng chẩn đoán đúng nguyên nhân gây hở van thì không đơn giản Trên siêu âm tim, tuỳ theo nguyên nhân gây hở van sẽ có các hình ảnh chẩn đoán khá đặc thù Các dạng tổn thương của lá van, vòng van và bộ máy dưới van phối hợp hoặc không đi kèmvới các dị tật tim khác sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân Có thể chia làm 5 nhóm nguyên nhân gây hở van hai lá như sau:

 Hở van hai lá do viêm nhiễm: hậu thấp, viêm nội tâm mạc …

 Hở van hai lá do thoái hoá: bệnh thoái hoá nhày, bệnh Barlow, hội chứng Marfan…

 Hở van hai lá bẩm sinh: đơn thuần hoặc phối hợp với dị tật khác

 Hở van hai lá do thiếu máu cơ tim: sau nhồi máu, ALCAPA…

 Hở van hai lá do nguyên nhân khác: chấn thương

Về mặt tổn thương giải phẫu bệnh, các nhóm tổn thương hay gặp là:

 Rối loạn hoạt động VHL nhân tạo

1.1.2 Phân loại bệnh HoHL

Theo Carpentier thì HoHL được phân ra làm 3 loại dựa trên cử động của các

lá van [6]

Hình 1.1 Phân loại HoHL theo Carpentier

Nguồn : Understanding degenerative disease ( www.mitralvalverepair.org )

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

HoHL thường tiến triển kín đáo, có thể không có triệu chứng cơ năng Trong quá trình diễn biến dần dần, BN có thể có các triệu chứng:

- Khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát do phù phổi cấp

- Đau ngực, hồi hộp trống ngực Thường thấy trong HoHL do sa van hoặc phối hợp với bệnh lý mạch vành

1.1.3.2 Triệu chứng thực thể

- Tiếng thổi tâm thu phụt ngược kinh điển trong HoHL có các đặc điểm:

 Nghe rõ ở mỏm tim, với tần số cao và thô

 Chiếm toàn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu

 Âm thổi thường lan ra nách nhưng cũng có thể lan về mỏm và đáy tim nếu sa VHL

1.1.3.3 X quang tim phổi

+ Giãn NT và TT, tỷ lệ tim ngực > 0,5

+ Nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ

1.1.3.4 Điện tâm đồ: có thể có các dấu hiệu

+ Dày NT, dày TT kiểu tăng gánh tâm trương

+ RN, thường xuất hiện muộn, khi giãn NT nhiều

1.1.4 Điều trị ngoại khoa HoHL

Có 2 biện pháp là nội và ngoại khoa trong điều trị Tuy nhiên, ngoại khoa có ưu thế hơn trong các bệnh nguyên phát của lá van như HoHL do sa van, đứt dây chằng hay tổn thương van do thấp tim mức độ vừa phải

Những câu hỏi đặt ra cho điều trị ngoại khoa là: khi nào thì chỉ định can thiệp, còn can thiệp được hay không, lựa chọn can thiệp theo phương pháp nào và các biện pháp theo dõi sau can thiệp, trong đó vấn đề chỉ định thời điểm và lựa chọn phương pháp can thiệp cho BN đóng vai trò mấu chốt.[25],[1] Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, phẫu thuật điều trị HoHL

có thể và nên được thực hiện kể cả khi BN không có triệu chứng[9] Vấn đề

là các tiêu chí nào là quan trọng nhất trong xem xét chỉ định mổ sớm và ngưỡng là bao nhiêu Nghiên cứu này góp phần giải đáp câu hỏi đó

Có 2 phương pháp can thiệp ngoại khoa: thay và tạo hình VHL

* Thay VHL: Cắt bỏ bộ máy VHL, thay vào van nhân tạo cơ học hay sinh học Hiện tượng suy tim nặng hậu phẫu thường xảy ra do mất các cấu trúc bền vững của van và tổ chức dưới van[13], ngoài ra BN phải chấp nhận

sử dụng thuốc chống đông kéo dài và các nguy cơ khác như nhiễm khuẩn, chảy máu Các kỹ thuật mới có xu hướng bảo tồn tổ chức dưới van nhằm giảm thể tích TT và sức ép trên cơ tim sau mổ (TT càng có dạng elíp thì càng cải thiện EF sau mổ) 11,7

* Tạo hình VHL (sửa van): Carpentier là một trong những phẫu thuật

viên tim mạch đi đầu trong nghiên cứu và áp dụng thành công các kỹ thuật tạo hình van mang tên ông Qua trên 40 năm, rất nhiều các công trình nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả trên từng nhóm BN cho thấy ưu việt của

sửa van cả về ngắn và dài hạn [25],[4],[1]

1.2 THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TT VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC HẬU PHẪU HOHL

Các thay đổi huyết động trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật hở VHL chủ yếu do 2 nguyên nhân chính: rối loạn hoạt động của cơ tim do tổn thương bệnh lý và ảnh hưởng của THNCT [1] Chúng là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim Chính các biến đổi huyết động này quyết định mức độ hồi phục, tiên lượng gần và

xa của cuộc phẫu thuật.[13]

Phân số tống máu (EF): thể hiện sự kết hợp giữa chức năng co bóp cơ tim, tiền gánh và hậu gánh.Khi EF chỉ cần hơi giảm thấp hơn bình thường đã

là biểu hiện của sự suy giảm đáng kể chức năng co bóp thực tế của cơ TT Như vậy, thực tế EF đánh giá khả năng bù trừ của sức co bóp cơ TT Trong

các nghiên cứu của Wisenbaugh năm 1994 và Tribouilloy năm 2011trên các

bệnh nhân HoHL nặng, khi phân số tống máu 40-50%, là đã tổn thương cơ tim nhiều, tiên lượng hồi phục nặng nề và chậm sau phẫu thuật.[41],[38] Rối loạn huyết động hậu phẫu HoHL có thể chia thành 2 nhóm lớn: rối loạn hoạt động cơ tim do phải ngừng tim để phẫu thuật và sử dụng máy THNCT và các rối loạn do bản thân bệnh lý tim nền của BN trước mổ Thường thấy là: hội chứng cung lượng tim thấp và các rối loạn nhịp tim

* Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ

Đây là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa với biểu hiện phong phú Thường thấy là hạ HA (<60mmHg) kèm theo giảm tưới máu các tạng: đầu chi lạnh, da nhợt, tiểu ít hoặc vô niệu, hạ thân nhiệt nếu không phát hiện và

xử trí kịp thời sẽ dẫn tới suy thận cấp, rối loạn đông máu, nhiễm toan nặng, suy đa phủ tạng, Xét nghiệm có độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) giảm, toan chuyển hóa, cung lượng tim và chỉ số tim giảm (CI <2,4 l/phút/m2) Áp lực buồng tim và co bóp cơ tim trên siêu âm thay đổi khác nhau tùy từng nguyên nhân Ba nguyên nhân chính gây hội chứng này là: thiếu thể tích tuần hoàn, suy giảm chức năng co bóp của tim và chèn ép tim Suy giảm chức năng co bóp của tim là nhóm nguyên nhân quan trọng nhất cần phát hiện, theo dõi sát và điều trị kịp thời trong giai đoạn hậu phẫu.[4]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI VÀ THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Đo huyết áp động mạch qua catheter nội động mạch

Là phương pháp sử dụng ống thông để đo trực tiếp HA trong lòng động mạch Động mạch quay là nơi hay được sử dụng nhất Phương pháp này cho phép theo dõi liên tục HA tâm thu, tâm trương và HA trung bình Mức dao động HA liên quan trực tiếp với cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống

1.3.2 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) qua catheter

Catheter từ tĩnh mạch chủ trên hoặc nhĩ phải do đó CVP phản ánh áp lực trong nhĩ phải, qua đó phản ánh áp lực cuối tâm trương thất phải và chức năng thất phải Với các BN có chức năng tim và sức cản mạch phổi bình thường, CVP phản ánh chức năng tống máu của tâm thất

1.3.3 Catheter Swan-Ganz

Là một loại catheter có cản quang, nhiều đường, được trang bị một bóng bơm ở đầu xa Catheter được đặt trong lòng động mạch phổi, đầu ngoài nối với một hệ thống đo chuyên biệt Loại catheter và phương pháp sử dụng lần đầu tiên được 2 tác giả Jeremy Swan và William Ganz đưa ra năm 1970.[35]

Đây là một phương pháp thăm dò chảy máu cho phép đánh giá được áp lực động mạch phổi, độ chênh áp qua VHL, các thông số huyết động (sức cản mạch hệ thống, CO, sức cản mạch phổi, )

+ Chỉ định đặt catheter Swan-Ganz:

 Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim, suy tâm thất

 Tình trạng sốc: sốc tim, nhiễm trùng, sốc giảm thể tích phối hợp

 Nhồi máu phổi diện rộng

 Phẫu thuật tim có suy tim, tăng áp ĐMP

 BN có theo dõi và điều trị bằng bóng đối xung ĐMC

 Theo dõi trong và sau mổ (không phải mổ tim) ở BN có suy tim nặng +Nhược điểm: không cho biết chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van

Tuy nhiên, đây là một phương pháp thăm dò chảy máu gây đau cho BN, đồng thời tăng nguy cơ nhiễm trùng và rối loạn nhịp tim trong quá trình làm thủ thuật

* Cách đặt và áp dụng đo các thông số: [35]

Catheter Swan-Ganz được đặt qua da theo phương pháp Seldinger Đường vào qua nhiều đường tuy nhiên đường hay dùng trong phẫu thuật tim là qua tĩnh mạch cảnh trong Đánh giá catheter nằm đúng vị trí thông qua việc theo dõi lâm sàng, hình dạng sóng của từng vùng khi catheter đi qua như nhĩ phải, thất phải, ĐMP, động mạch phổi bít Sau đó, catheter được nối với một hệ thống đo áp lực sử dụng chuyên biệt và được dùng để đo áp lực ĐMP, áp lực ĐMP bít và thông qua phương pháp hòa loãng nhiệt để đo lưu lượng tim (CO)

Sử dụng catheter ta có thể đo được các thông số huyết động:

+ CI = CO/BSA (đơn vị: L/min/m2)

+ SVR = (MAP-PVC)x80/CO (đơn vị: dynes/sec/m2)

+ PVR = (MPAP-PCW)x80/CO (đơn vị: dynes/sec/m2)

Qua áp dụng catheter ta có thể đo, tính toán và theo dõi liên tục các chỉ số huyết động từ đó chọn loại và liều thuốc trợ tim phù hợp

Tuy nhiên, đây là một phương pháp thăm dò chảy máu gây đau cho BN, đồng thời cũng dễ có nguy cơ nhiễm trùng và rối loạn nhịp tim trong quá trình làm thủ thuật

1.3.4 Siêu âm doppler tim đánh giá rối loạn huyết động và chức năng

TT hậu phẫu

Rất nhiều các phương pháp được đề xuất để tiếp cận đánh giá các thông

số huyết động và chức năng tim hậu phẫu, trong đó tiện dụng, hay dùng và chi phí thấp là siêu âm tim doppler

Nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí trên người Việt nam cho thấy siêu âm qua thành ngực có thể khảo sát huyết động cho 86,1 % số BN ngay sau mổ (so với 64% và 34% theo các tác giả nước ngoài) chỉ có 13,9% là cần

dùng đến siêu âm qua thực quản, kết quả siêu âm làm thay đổi điều trị theo hướng tích cực trong 67.2% trường hợp (so với 62% và 48% của các tác giả nước ngoài)[29]

1.3.4.1 Thay đổi kích thước TT

Sau phẫu thuật, kích thước buồng TT thu nhỏ dần và sức co bóp tăng lên Thời gian phục hồi tùy theo nghiên cứu Tuy nhiên, ngay trong giai đoạn hậu phẫu sớm, do ảnh hưởng của nhiều yếu tố đã phân tích, buồng TT thường giãn ra, có bóp kém trong đa số các trường hợp Năm 2011,

Tribouilloy C và Rusinaru D có nghiên cứu về tiên lượng khả năng rối loạn

chức năng TT sau phẫu thuật sửa VHL ở BN HoHL do sa van Các tác giả nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa chức năng TT trước và sau phẫu thuật,

EF giảm từ 68 ± 9% xuống 59 ± 9% sau phẫu thuật (p <0,01).[38]

Tốc độ và độ thu nhỏ của kích thước TT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các tác giả nhấn mạnh là: Dd, Ds và EF trước phẫu thuật, BN đã có

triệu chứng lâm sàng hay chưa, Tribouilloy C đưa ra ngưỡng giá trị EF

trước phẫu thuật <64% và Ds ≥ 37 mm là ngưỡng tốt nhất tiên lượng dự đoán rối loạn chức năng TT hậu phẫu (EF <50%)

Nếu như trước phẫu thuật, đường kính TT biến đổi sớm hơn phân số tống máu theo nhiều nghiên cứu của các tác giả Phạm Hồng Thi, Robert L cùng nhiều nghiên cứu khác [19] [38] thì sau phẫu thuật sự phục hồi kích thước và chức năng TT có xu thế ngược lại Bishay, E S trong nghiên cứu theo dõi trên 44 BN sau sửa VHL thấy sự phục hồi EF xảy ra trước và nhanh trong khi sự thu nhỏ kích thước buồng thất (Dd) xảy sa sau và với tốc độ chậm hơn.[2]

Để chuẩn hóa kích thước theo các chỉ số nhân trắc, ta sử dụng Chỉ số

thể tích TT (CSTTTT): là chỉ số đánh giá thể tích buồng TT theo diện tích bề

mặt cơ thể Trị số bình thường: 62,81 ± 10,54 ml/ m2 Buồng TT coi là giãn khi CSTTTT (tâm trương) vượt giới hạn 90 ml/ m2

1.3.4.2.Thay đổi chức năng tâm thu TT (CNTTTT)

Sự thay đổi hình thái và chức năng TT hậu phẫu tùy thuộc vào hở VHL

là cấp hay mạn tính, kích thước buồng thất và chức năng TT trước mổ, các thuốc trợ tim sử dụng,…

CNTTTT được tính từ các chỉ số hình thái, bao gồm các chỉ số chính sau:

+ Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) được tính từ các đường kính tâm trương

và tâm thu TT Chỉ số này phản ánh khá chính xác CNTTTT và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như 1 trong những chỉ số tâm thu chính Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3 % Giảm khi: %D < 25 %

+ Phân xuất tống máu (EF - ejection fraction): được coi là chỉ số tâm

thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và /hoặc 2D

Theo Tribouilloy C và Rusinaru D giá trị EF trước phẫu thuật <64%

và đường kính TT cuối tâm thu (Ds)≥ 37 mm là ngưỡng tốt nhất tiên lượng

dự đoán rối loạn chức năng TT hậu phẫu (EF <50%)[38]

Kevin D theo dõi trên 492 BN phẫu thuật điều trị VHL thấy số BN có

Ds trước mổ dưới 40 mm chiếm 72% và có kết quả lâm sàng sau mổ tốt hơn

so với các BN có Ds trước mổ trên 40 mm.[18]

Phân suất tống máu TT thay đổi sớm hay muộn sau phẫu thuật có giá trị tiên lượng khác nhau Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu điều trị phẫu thuật sớm cho BN sẽ mang đến kết quả tốt hơn nhiều so với việc trông chờ các dấu hiệu lâm sàng thúc giục chỉ định phẫu thuật và nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của CNTT trước mổ đến thành công sau phẫu thuật Pravin M.S.[27] đưa ra 4 lý do để khuyến cáo việc mổ sớm khi chưa có rối loạn CNTT cho BN: 1) rối loạn phân số tống máu thường tiến triển âm thầm trước phẫu thuật và xuất hiện rầm rộ sau phẫu thuật do giảm Dd sớm sau mổ, làm tăng biến chứng tử vong sau mổ của BN 2) hiểu biết về rối loạn CNTT

và sự tiến triển của nó còn chưa rõ ràng và khó đoán trước 3) điều trị nội khoa không có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh và 4) sửa van cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với thay van do bảo tồn được chức năng TT và tránh được các biến chứng liên quan đến van nhân tạo, mà khả năng sửa van khi mổ sớm lại cao hơn

Ngoài biến đổi của CNTT biểu hiện bằng thay đổi EF và Ds, một số nghiên cứu đã chứng tỏ rằng tiên lượng BN tồi đi nếu có suy giảm chức năng thất phải Turker Y cho rằng BN hậu phẫu có nguy cơ cao nếu suy giảm chức năng thất phải và ALĐMP cao Vì vậy, ALĐMP khi nghỉ trên 50 mmHg hoặc trên 60 mmHg khi gắng sức ở BN HoHL cũng là một trong những tiêu chuẩn để xác định thời điểm phẫu thuật cho BN.[37]

1.3.4.3 Đánh giá độ HoHL bằng phương pháp bán định lượng dòng

hở trên Doppler màu

Có sự liên quan, song hành chặt chẽ giữa giãn NT, TT và độ hở VHL trên siêu âm Doppler màu Nguyên nhân do tăng khối lượng buồng NT làm kích thước HoHL trong NT lớn ra theo cơ chế "pha loãng tuần hoàn" và khi

NT giãn sẽ giảm bớt mức độ dồn nén đối với dòng hở

Các nghiên cứu của Cioffi [8] và Trichon [39] cho rằng độ HoHL có mối tương quan chặt với kích thước TT Trường hợp RN, một số nghiên cứu

đề cập đến độ HoHL tính theo lỗ VHL hiệu dụng (ERO) và nhấn mạnh mối liên quan chặt chẽ giữa ERO với kích thước TT và tiên lượng sống của BN HoHL.[15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 250 BN được phẫu thuật sửa hoặc thay VHL do HoHL tại bệnh viện Tim Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 3 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

BN trên 16 tuổi, có HoHL mức độ vừa đến nhiều có chỉ định phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Tiền sử thấp tim cũ gây hẹp VHL phối hợp mức độ vừa đến nhiều

 Có phẫu thuật VHL nhưng có kèm theo can thiệp van ĐMC hoặc ĐMP

 Có kèm các tổn thương tim khác: thông liên nhĩ, thông liên thất,…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

BN có bệnh lý HoHL vừa đến nhiều (2/4-4/4), có chỉ định can thiệp phẫu thuật, có phối hợp hoặc không hở van ba lá kèm theo

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lâm sàng: theo tiêu chuẩn của Catherine M.O.[13] và

Bonow R.O.[9]

 Mệt, khó thở khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực Phù, gan to

 Tiếng click-thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách

 T2 mạnh, tách đôi ở liên sườn 3 trái cạnh ức

* Phân độ triệu chứng cơ năng của suy tim theo NYHA [3]

2.2.1.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: RN, dày NT, tăng gánh cả 2 thất

- XQuang ngực: NT và TT dãn Chỉ số tim ngực trên 50%

- Siêu âm : + Hình ảnh HoHL, mức độ hở, tình trạng các lá VHL + Giãn TT: Dd >55mm, ĐK vòng van /dài lá trước ≥1,3

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hở VHL [2],[6]

Độ HoHL

Đặc điểm

Hở nhẹ 1/4

Hở vừa 2/4

Hở nặng 3/4

Hở rất nặng 4/4

Diện tích dòng màu phụt vào NT S <4 cm2 4 ≤ S ≤8 S >8 cm2

Diện tích hở hiệu dụng: ERO (mm2) < 20 20- 40 > 40

2.2.2 Chỉ định phẫu thuật

Áp dụng hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2006 [3]

Đặt catheter Swan-Ganz: ở các BN có Dd>55mm và EF≤50% Đo các thông số CI, CO, PCWP, PVR, SVR tại các thời điểm 1h, 6h, 12h, 24h, 48h hậu phẫu

2.3 QUY TRÌNH THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU

BN chuyển về khoa hồi sức trong tình trạng duy trì thuốc mê và thở máy

2.3.1 Ghi nhận các thông số:

 Nhịp tim: đều, xoang hay ko, RN, đặt tạo nhịp,

 HA (tối đa, tối thiểu, trung bình)

 Nhiệt độ, SpO2, nước tiểu

 Khí máu: pH, pCO2, pO2, HCO3

 Nếu BN có đặt Swan-Ganz: tiến hành đo CI, CO, PCWP, PVR, SVR Theo dõi tiếp trong những giờ tiếp theo, ghi nhận thời điểm xuất hiện hội chứng cung lượng tim thấp, số lượng và liều thuốc vận mạch cần sử dụng

2.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp: theo

Flachskampf F.A.[13] và Yoshimasa S [43]

 Tụt HA: HA tối đa < 90 mmHg (HA trung bình < 70 mmHg) hoặc HA giảm quá 20 mmHg so với con số trước đó

 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức:

o Biến đổi tình trạng ý thức: vật vã, dẫy dụa, lơ mơ, hôn mê

o Vô niệu hay thiểu niệu (V nước tiểu < 25 ml/h)

o Vân tím, vã mô hôi, đầu chi lạnh và tím

o Kết hợp SÂ tim đánh giá: thiếu thể tích tuần hoàn, suy giảm chức năng co bóp của tim, chèn ép tim,

 Tình trạng chuyển hoá yếm khí: pH máu < 7,38; acid lactic máu ≥

4mmol/l

 CI<2,4 l/phút/m2

Sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch sau phẫu thuật [5]

Một số loại thuốc trợ tim thường dùng sau phẫu thuật Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin

* Noradrenalin:

+ Tác dụng chủ yếu trên alpha adrenacgic gây co mạch mạnh

+ Chỉ định: khi có giãn mạch nhiều, hạ HA Sử dụng sau khi đã bồi phụ

đủ khối lượng tuần hoàn

* Adrenalin:

+ Tác dụng chủ yếu alpha và beta adrenecgic phụ thuộc vào liều dùng Đặc tính tăng co bóp cơ tim, tăng tính dẵn truyền và tác dụng trên mạch ngoại vi

+ Chỉ định: suy TT cấp và (hoặc) kèm nhịp tim chậm (<60 nhịp/phút)

* Dobutamin:

+ Chủ yếu tác dụng tăng co bóp cơ tim, làm giảm áp lực đổ đầy thất, giảm áp lực mao mạch phổi bít khi áp lực này cao gặp trong suy tim

không có tụt huyết áp

+ Chỉ định: trong điều trị suy TT cấp không tụt HA, đáp ứng kém với các thuốc giãn mạch và lợi tiểu (lượng nước tiểu <1ml/kg/h)

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu thuật

 So sánh các tham số lâm sàng, cận lâm sàng, huyết động khi khám kiểm tra trước mổ và các thời điểm giờ đầu, 24 giờ, 48 giờ hậu phẫu

 Một số kết quả chung: thời gian và liều dùng thuốc vận mạch, thời gian nằm ở khoa hồi sức tích cực, thời gian nằm viện Độ hở VHL trước và sau mổ, chức năng TT (EF) trước và ngay sau mổ, sau 24h, 48h

 Chia và so sánh rối loạn huyết động, chức năng TT giữa 2 nhóm phẫu thuật sửa và thay VHL

 Các biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ, phẫu thuật lại, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm khuẩn máu, tràn dịch màng phổi, màng tim Tử vong: nguyên nhân, kinh nghiệm rút ra

+ Các cải thiện về xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, điện giải,

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

 Máy siêu âm tim được sử dụng tại bệnh viện Tim Hà Nội là máy Vivid 3

 Máy xét nghiệm khí máu tại bệnh viện Tim Hà Nội là máy Rapidlab

248

 Xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, điện giải, chức năng gan thận

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Các thuật

toán được sử dụng gồm: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, test 2, so sánh 2 giá trị trung bình

- Kết quả thống kê được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

BN LỰA CHỌN VÀO NGHIÊN CỨU

Siêu âm tim: Dd, Ds, Vd, Vs, EF

Đánh giá lại các chỉ số nghiên cứu Các thông số M, HA, CVP, thuốc trợ tim,…

Siêu âm tim: Dd, Ds, Vd, Vs, EF

Theo dõi 24h và 48h sau

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Trong thời gian nghiờn cứu (từ 01/2008-12/2010) cú tổng số 250 BN:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BN TRƯỚC MỔ

3.1.1 Phõn bố theo tuổi, giới

- Số lượng: Nam: 122 Nữ: 128

* Phõn bố BN theo nhúm tuổi

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phõn bố BN theo nhúm tuổi

Tuổi TB trong nghiờn cứu là 40,70±14,19 tập trung chủ yếu ở tuổi từ 16-54 chiếm (80,8%) Nhỡn chung, sự khỏc nhau giữa 2 giới khụng cú ý nghĩa thống kờ tuy nhiờn cú xu hướng nhiều nữ hơn ở lứa tuổi trẻ và ngược lại, nam giới lại nhiều hơn ở tuổi trờn 55

3.1.2 Mức độ suy tim trước mổ

Biểu đồ 3.2 Phõn bố mức độ suy tim theo NYHA

Nhận xột:

Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy 96% BN cú mức độ suy tim NYHA ≥ 2, chủ yếu ở mức NYHA II, III (90,8%) trong đú 5,2% là suy tim rất nặng (Độ 4)

3.1.3 Đặc điểm tổn thương VHL trên siêu âm trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương van qua siêu âm trước phẫu thuật

Nhận xét:

Tổn thương van đa phần là dầy nhẹ và phối hợp là đặc điểm của tổn thương hậu thấp

Bảng 3.1 Phân loại BN theo cơ chế gây HoHL

Loại I : Cử động lá van bình thường

Thương tổn van ĐMC mức độ nhẹ chiếm 18,8% (47BN) chỉ có 3BN mức độ vừa (2/4) tuy nhiên không cần can thiệp gì trong mổ Tất cả các BN đều có tổn thương HoBL phối hợp ở các mức độ khác nhau từ nhẹ tới nặng trong đó HoBL nhiều chiếm 33,6% Nhóm BN này cũng thường phối hợp với TAĐMP là yếu tố tiên lượng nặng, tỷ lệ suy tim cao và thời gian điều trị kéo dài tại hồi sức (bảng 3.10)

Bảng 3.3 Thông số cận lâm sàng BN trước phẫu thuật ở 2 nhóm

63,57±9,92 41,37±8,18

0,01 0,00 Thể tích TT

+ Vd

+ Vs

183,10±61,17 68,92±39,07

206,64±77,39 80,51±39,67

0,01 0,02 EF:

+ Teichkholz

+ Simpson

62,37±10,25 57,37±11,71

61,48±9,65 55,54±7,80

0,22 0,13 Chênh áp VHL

+ Tối đa

+ TB

7,93±2,55 3,81±1,81

9,35±1,90 4,80±1,58

0,00 0,00 ALĐMP

+ Tối đa

+ Trung bình

39,47±12,53 23,32±6,88

44,11±13,88 26,03±7,94

0,01 0,01

Nhận xét:

Hầu hết BN có tim to với chỉ số Tim / Ngực > 55% TT giãn với chức năng tâm thu TT còn khá tốt, đa số BN (73,6%) có phân suất tống máu ≥ 60 %

Áp lực ĐMP cũng ở ngưỡng cao (44.11±13.88), trong đó nhóm nặng (>60mmHg) chiếm 21,1%; giá trị khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sửa và thay VHL với p=0,01

3.1.4 Về tổn thương VHL trong phẫu thuật

Bảng 3.4 Tổn thương thực tế VHL trong nhóm sửa van

Nhận xét: tổn thương hay gặp nhất là đứt dây chằng, dính nhẹ mép van

và phối hợp với dãn dài dây chằng,…các tổn thương này đã gây hậu quả giãn thất trái và vòng van ở 100% các bệnh nhân

Bảng 3.5 Các kỹ thuật mổ áp dụng cho nhóm sửa van

Nhận xét:

98% Bn sửa van được đặt vòng van Carpentier, 2 Bn còn lại được khâu bằng dải màng tim tại vị trí vòng van Các kỹ thuật khác áp dụng chủ yếu là rút ngắn, chuyển vị dây chằng, cắt bỏ một phần lá van, nới rộng mô lá van,

xẻ mép van

*) Nhóm thay VHL

Bảng 3.6 Tổn thương thực tế nhóm thay van

Bảng 3.7 Cỏc kỹ thuật mổ ỏp dụng cho nhúm thay van

Nhận xột:

Đa số Bn được thay VHL cơ học (76%) Điều này cũng dễ lý giải do đặc điểm tuổi BN trong nghiờn cứu đa phần là trẻ: 40,70±14,19 (bảng 3.1.)

dễ tuõn thủ điều trị thuốc chống đụng sau phẫu thuật hơn

3.2 TèNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG TRONG NHỮNG GIỜ ĐẦU HẬU PHẪU

3.2.1 Giờ đầu tiờn khi mới về hồi sức

3.2.1.1 Nhịp tim: trung bỡnh: 75 ± 11.4; khụng cú khỏc biệt theo giới và

nhúm phẫu thuật sửa hay thay VHL

3.2.1.2 Huyết áp

- Tâm thu: 87± 5,2 mmHg; Tâm trương: 56 ± 4 mmHg; trung bình: 63 ± 5,32 mmHg Trong vòng 6h đầu HA tâm thu có xu hướng hạ nhiều: 25,45 ± 5,22mmHg, HA tâm trương hạ 17,63 ±3,22mmHg

3.2.1.3 Thay đổi CVP

CVP: tỷ lệ thuận trong vòng 4h đầu với lượng dịch bù vào: TB 350ml/4h; nhưng những giờ sau (6-24h) tỷ lệ này không song hành, CVP có

xu hướng giảm 2,23 ± 2 cmH2O/4h đầu

Với nhóm thay van, có lẽ do tình trạng tổn thương van, kích thước nhĩ trái lớn (TB 56,71±13,71 mm) CVP luôn cao và có xu hướng duy trì ổn định (TB 14,3± 3,32), khác với nhóm sửa van CVP thấp hơn và thay đổi nhiều (10,05 ± 2,56)

3.2.2 Diễn biến huyết động những giờ sau hậu phẫu

Biểu đồ 3.4 Diễn biến huyết động những giờ đầu hậu phẫu sửa VHL

Biểu đồ 3.5 Diễn biến huyết động những giờ đầu hậu phẫu thay VHL

3.2.3 Thời điểm và loại thuốc trợ tim, vận mạch đã sử dụng

Bảng 3.8 Thời điểm và loại thuốc trợ tim, vận mạch

Thời điểm cần phải sử dụng

(sau mấy giờ về HS) 8,7 ± 3,22h 5,3 ± 4,3h 0,04 Thời gian dùng kéo dài (giờ) 22,14 ±6,33 27,37 ± 15,59 0,03