Vai trò của tình trạng mmr trong tiên lượng ung thư đại tràng giai đoạn ii

Nhưng hóa trị hỗ trợvới ung thư đại tràng giai đoạn II cải thiện sống còn không quá 5% [117], cho thấygiai đoạn này có các đặc điểm và kết cục lâm sàng không đồng nhất, không thể cóđiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS CUNG THỊ TUYẾT ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

LÃ NGỌC THU NGUYÊN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Các yếu tố tiên lượng của ung thư đại tràng giai đoạn II 7

1.3 Sửa chữa bắt cặp sai khiếm khuyết và mất ổn định vi vệ tinh trong ung thư đại trực tràng 15

1.4 Hội chứng Lynch 31

1.5 Điều trị hỗ trợ ung thư đại tràng giai đoạn II 35

1.6 Theo dõi sau điều trị triệt để ung thư đại tràng giai đoạn II 38

1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 41

2.5 Biến số độc lập và phụ thuộc 41

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 42

2.7 Quy trình chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM 43

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 47

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Tình trạng MMR 48

3.2 Liên quan giữa tình trạng MMR với một số yếu tố dịch tễ và bệnh học 50

3.3 Sống còn 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Tình trạng MMR 68

4.2 Liên quan giữa tình trạng MMR với một số yếu tố dịch tễ và bệnh học 72

4.3 Kết cục sống còn 82

4.4 Điều trị hỗ trợ trong nghiên cứu này 93

4.5 Hạn chế của nghiên cứu này 96

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99

Ung thư Hoa KỳASCO American Society of Clinical

bệnh Hoa KỳCapeOx Capecitabine/Oxaliplatin

CAPP2 Colorectal Adenoma / Carcinoma

Prevention Programme 2CDX2 Caudal type homeobox 2

CEA Carcinoembryonic Antigen

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tínhCTLA4 Cytotoxic T – Lymphocyte –

EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng

trưởng thượng bìEPCAM Epithelial Cell Adhesion Molecule Phân tử kết dính tế bào

biểu môESMO European Society for Medical

Oncology

Hội Nội khoa Ung thưChâu Âu

FOLFOX 5-Fluorouracil/Leucovorin/Oxaliplatin

GLOBOCAN Global Cancer

H&E Hematoxylin and Eosin

HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu

ngườiHMMD Hóa mô miễn dịchHORG Hellenic Oncology Research Group

HR Hazard Ratio Tỷ số nguy hại

IDEA International Duration Evaluation of

AdjuvantIMPACT B2 International Multicentre Pooled

Analysis of B2 Colon Cancer TrialsKRAS Kristen Rat Sarcoma Viral Oncogene

HomologMAPK Mitogen – Activated Protein Kinase Protein kinase hoạt hóa

phân bàoMHC Major Histocompability Complex Phức hợp phù hợp mô

chínhMLH1 MutL Homolog 1

MMR Mismatch Repair Sửa chữa bắt cặp saiMSH2 MutS Homolog 2

MSH6 MutS Homolog 6

MSI Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinhMSI-H Microsatellite Instability – High Mất ổn định vi vệ tinh

mức độ caoMSI-L Microsatellite Instability – Low Mất ổn định vi vệ tinh

mức độ thấpMSS Microsatellite Stable Vi vệ tinh ổn địnhNCCN National Comprehensive Cancer

OS Overall survival Sống còn toàn bộ

PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi

polymerasePD-1 Programmed cell death – 1

PD-L1 Programmed cell death – Ligand 1

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ

positronPETACC Pan European Trial Adjuvant Colon

CancerPFS Progression-free survival Sống còn không bệnh

tiến triểnpMMR Proficient Mismatch Repair Sửa chữa bắt cặp sai đầy

đủPMS2 Postmeiotic Segregation Increased 2

SCOT The Short Course Oncology Therapy

TNM Tumor, Node, Metastasis Bướu, Hạch, Di cănTOSCA Three Or Six Colon Adjuvant

TP.HCM Thành phố Hồ Chí MinhWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH

Từ tiếng Việt Từ tiếng Anh

Bình thường (kiểu hoang dã) Wild type

Bướu thần kinh – nội tiết Neuroendocrine tumor

Bướu trung mô Mesenchymal tumor

Các tế bào lymphô thâm nhiễm bướu Tumor – Infilltrating LymphocytesCarcinôm có biệt hóa thần kinh – nội tiết Carcinoma with neuroendocrine

differentiationCarcinôm dạng tủy Medullary carcinoma

Carcinôm tế bào nhẫn Signet ring cell carcinoma

Carcinôm tuyến – gai Adenosquamous carcinoma

Carcinôm tuyến tiết nhầy Mucinous adenocarcinoma

Chết tế bào theo lập trình Apoptosis / Programmed cell deathChốt kiểm miễn dịch Immune checkpoint

Diện cắt quanh chu vi Circumferential Resection MarginDòng tế bào mầm Germline

Đoạn mồi Primer

Giải trình tự thế hệ mới Next Generation SequencingGrad mô học Grade

Hội chứng dMMR toàn thân Constitutional Mismatch Repair

Deficiency SyndromeHội chứng giống Lynch Lynch – like Syndrome

Kháng nguyên liên quan đến bướu Tumor – Associated AntigenKhảo sát đa gen Multigene Assay

Không đặc hiệu Not Otherwise Specified

Kiểu hình đột biến cao Hypermutator phenotype

Liệu pháp miễn dịch Immunotherapy

Mất ổn định nhiễm sắc thể Chromosomal instability

Nốt bướu vệ tinh Tumor deposit

Phản ứng của tế bào lymphô Lymphocytic Reaction

Sàng lọc tất cả Universal screening

Sinh dưỡng Soma

Sự tăng methyl hóa Hypermethylation

Tế bào T độc Cytotoxic T cell

Tế bào T thực thi Effector T cell

Tế bào tua Dendritic cell

Thể di truyền Hereditary

Thể đơn lẻ Sporadic

Trình tự lặp lại ngắn Short Tandem Repeat

Vi môi trường Microenvironment

Vi vệ tinh Microsatellite

Vùng điều hòa Promoter

Xâm lấn khoang lymphô hay mạch máu Lymphovascular Space InvasionXâm lấn quanh thần kinh Perineural Invasion

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Định nghĩa T, N, M 4

Bảng 1.2: Giai đoạn theo TNM 5

Bảng 1.3: Các nhóm hạch vùng của từng đoạn đại tràng 7

Bảng 1.4: So sánh các thể ung thư đại trực tràng dMMR 24

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn Amsterdam II 32

Bảng 1.6: Tiêu chuẩn Bethesda 32

Bảng 3.1: Đặc điểm của các kiểu mất biểu hiện protein MMR 49

Bảng 3.2: Liên quan giữa tình trạng MMR với các yếu tố 57

Bảng 3.3: Vị trí tiến triển / tái phát theo tình trạng MMR 61

Bảng 3.4: Ảnh hưởng của một số yếu tố đến sống còn không bệnh 62

Bảng 3.5: Ảnh hưởng của một số yếu tố đến sống còn toàn bộ 64

Bảng 4.1: Tỷ lệ dMMR/MSI-H trong ung thư đại tràng giai đoạn II 68

Bảng 4.2: Các kiểu mất biểu hiện protein MMR 69

Bảng 4.3: Tỷ lệ sống còn không bệnh theo tình trạng MMR 83

Bảng 4.4: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo tình trạng MMR 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tình trạng MMR và biểu hiện các protein liên quan 48

Biểu đồ 3.2: Số trường hợp theo kiểu mất biểu hiện protein MMR 49

Biểu đồ 3.3: Tuổi theo tình trạng MMR 50

Biểu đồ 3.4: Giới theo tình trạng MMR 51

Biểu đồ 3.5: Tiền căn mắc ung thư liên quan đến hội chứng Lynch theo tình trạng MMR 52

Biểu đồ 3.6: Tắc ruột và thủng ruột theo tình trạng MMR 52

Biểu đồ 3.7: Số hạch khảo sát theo tình trạng MMR 53

Biểu đồ 3.8: Vị trí bướu theo tình trạng MMR 53

Biểu đồ 3.9: Kích thước bướu theo tình trạng MMR 54

Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bướu theo tình trạng MMR 55

Biểu đồ 3.11: Loại giải phẫu bệnh theo tình trạng MMR 56

Biểu đồ 3.12: Grad mô học theo tình trạng MMR 56

Biểu đồ 3.13: Nồng độ CEA theo tình trạng MMR 57

Biểu đồ 3.14: Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm ghi nhận thông tin cuối theo tình trạng MMR 59

Biểu đồ 3.15: Sống còn không bệnh theo tình trạng MMR 60

Biểu đồ 3.16: Sống còn không di căn xa theo tình trạng MMR 62

Biểu đồ 3.17: Vị trí tiến triển / tái phát theo tình trạng MMR 62

Biểu đồ 3.18: Sống còn toàn bộ theo tình trạng MMR 63

Biểu đồ 3.19: Sống còn không bệnh của nhóm không có yếu tố lâm sàng nguy cơcao được điều trị theo tình trạng MMR 66Biểu đồ 3.20: Sống còn toàn bộ của nhóm không có yếu tố lâm sàng nguy cơ caođược điều trị theo tình trạng MMR 67

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Quy trình xét nghiệm hội chứng Lynch theo kết quả dMMR 34

Sơ đồ 2.1: Điều trị hỗ trợ ung thư đại tràng giai đoạn II theo hướng dẫn củaNCCN năm 2017 45

Sơ đồ 2.2: Quy trình điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II tại Bệnh viện Ungbướu TP.HCM 47

Sơ đồ 3.1: Đặc điểm điều trị hỗ trợ của nhóm không có yếu tố lâm sàng nguy cơcao 65

Sơ đồ 4.1: Điều trị hỗ trợ ung thư đại tràng giai đoạn II theo hướng dẫn củaESMO năm 2020 94

Sơ đồ 4.2: Điều trị hỗ trợ ung thư đại tràng giai đoạn II theo hướng dẫn củaNCCN năm 2020 95

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình sửa chữa bắt cặp sai 16

Hình 1.2: Những gen đích bị ảnh hưởng khi có mất ổn định vi vệ tinh 18

Hình 1.3: Hóa mô miễn dịch khảo sát MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 19

Hình 1.4: Một trường hợp dMMR 20

Hình 1.5: Minh họa kết quả PCR khảo sát tình trạng vi vệ tinh 22

Hình 1.6: Quá trình hình thành ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch 26

Hình 1.7: Quá trình đáp ứng miễn dịch chống tế bào bướu 30

Hình 1.8: Con đường PD-1/PD-L1 ở bướu dMMR 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng phổ biến trên thế giới và Việt Nam Theo GLOBOCAN năm

2018, tại Việt Nam có 5.455 trường hợp mắc mới và 3.182 trường hợp tử vong doung thư đại tràng, đây là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ bảy Dự đoán đếnnăm 2040, số trường hợp mắc mới tại Việt Nam có thể tăng gấp đôi so với năm

2018 [74] Dù có những tiến bộ về điều trị nhưng ung thư đại tràng vẫn là nguyênnhân gây tử vong cao

Trong các trường hợp ung thư đại tràng mới phát hiện, giai đoạn II chiếm khoảng25% [184] Đây là giai đoạn bướu xâm lấn sâu vào thành ruột, thậm chí xâm lấn cơquan xung quanh nhưng chưa di căn hạch và di căn xa Theo lý thuyết, bệnh ở giaiđoạn này có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật triệt để Tuy nhiên, sống còn 5 nămsau phẫu thuật đơn thuần đối với ung thư đại tràng giai đoạn II chỉ đạt 68% – 83%[12], giả thuyết là đã có di căn vi thể tại thời điểm chẩn đoán Nhưng hóa trị hỗ trợvới ung thư đại tràng giai đoạn II cải thiện sống còn không quá 5% [117], cho thấygiai đoạn này có các đặc điểm và kết cục lâm sàng không đồng nhất, không thể cóđiều trị hỗ trợ chung cho tất cả bệnh nhân

Bên cạnh việc phân nhóm nguy cơ cho ung thư đại tràng giai đoạn II theo cácyếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh (số hạch khảo sát không đủ, tắc ruột, thủng ruột,diện cắt dương tính, xâm lấn mạch máu hay khoang lymphô hay quanh thần kinh,

…), tính chất sinh học phân tử cũng có vai trò quan trọng Trong đó, đặc điểm vềtình trạng sửa chữa bắt cặp sai (MMR – mismatch repair) hay tình trạng vi vệ tinh(microsatellite) đã được chứng minh có ý nghĩa tiên lượng sống còn đối với bệnhnhân ung thư đại tràng giai đoạn II [12], [117]

Vi vệ tinh gồm những đoạn DNA ngắn và có trình tự lặp lại cao, dễ xảy ra độtbiến Bình thường, những lỗi bắt cặp sai của các nucleotid (bao gồm ở vùng vi vệtinh) trong quá trình tổng hợp DNA được sửa chữa bởi các enzym MMR Hệ thốngprotein sửa chữa bắt cặp sai hoạt động đầy đủ (pMMR – proficient mismatch repair:

sửa chữa bắt cặp sai đầy đủ) đảm bảo vùng vi vệ tinh ổn định về trình tự nucleotid(MSS – microsatellite stable: ổn định vi vệ tinh) Nếu hệ thống các protein này bịmất hay khiếm khuyết (dMMR – deficient mismatch repair: sửa chữa bắt cặp saikhiếm khuyết) sẽ tích tụ đột biến trong vùng vi vệ tinh, gây mất sự ổn định củavùng vi vệ tinh (MSI – microsatellite instability: mất ổn định vi vệ tinh) dMMRđược coi như chỉ điểm của MSI, trong khi pMMR chỉ điểm cho MSS Mất ổn địnhvùng vi vệ tinh gây sao mã sai các DNA khác thuộc cơ chế sinh ung của nhiều loạiung thư, trong đó có ung thư đại tràng.

Tình trạng MMR có thể được khảo sát bằng phương pháp hóa mô miễn dịch,đánh giá sự biểu hiện của bốn protein MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) Mấtbiểu hiện từ một trong bốn protein trên là dMMR Còn biểu hiện đầy đủ cả bốnprotein là pMMR

Với ung thư đại tràng giai đoạn II, kết quả MMR có ý nghĩa tiên lượng bệnh vàtiên đoán lợi ích của hóa trị hỗ trợ Các nghiên cứu ghi nhận nhóm dMMR có nguy

cơ tái phát và tử vong thấp hơn nhóm pMMR Ngoài ra, khoảng 20% đến 25% ungthư đại tràng giai đoạn II có di căn vi thể tại thời điểm phẫu thuật, có thể tái phát dicăn sau này [93] Nếu thuộc nhóm dMMR có thể điều trị liệu pháp miễn dịch khi dicăn

Từ năm 2017, Bệnh viện Ung bướu TP.HCM bắt đầu xét nghiệm hóa mô miễndịch đánh giá tình trạng MMR và chọn lựa điều trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giaiđoạn II dựa theo kết quả này nhưng hiện chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi kết cụccủa các bệnh nhân theo tình trạng MMR tại Việt Nam Vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu: “Vai trò của tình trạng MMR trong tiên lượng ung thư đại

tràng giai đoạn II” nhằm trả lời câu hỏi: “Tình trạng MMR ảnh hưởng như thế nào đến sống còn của bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM?”

Với câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi đề ra các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ dMMR và pMMR ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II

2 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng MMR với một số yếu tố dịch tễ và bệnhhọc ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II

3 Khảo sát sống còn không bệnh 2 năm và sống còn toàn bộ 2 năm ở bệnh nhânung thư đại tràng giai đoạn II theo tình trạng MMR

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Kinh tế – xã hội thấp làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng Các hành vi có thể thayđổi được như: ít hoạt động thể lực, chế độ ăn không lành mạnh, hút thuốc lá và béophì chiếm tỷ lệ đáng kể (ước tính ⅓ – ½ ) trong sự chênh lệch kinh tế – xã hội dẫnđến tăng khởi phát ung thư đại trực tràng [43]

1.1.2 Xếp giai đoạn trong ung thư đại tràng

Hiện nay, phân loại TNM lần thứ 8 của AJCC được sử dụng rộng rãi nhất khi xếpgiai đoạn ung thư đại tràng, dựa theo mức độ xâm lấn sâu của bướu nguyên phát(T), di căn hạch vùng (N) và di căn xa (M) [78]

Bảng 1.1: Định nghĩa T, N, M (Nguồn: Jessup, 2018 [78])

Bướu nguyên phát (T)

TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0 Không có bằng chứng của bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ, carcinôm trong lớp niêm mạc (đến màng đáy nhưng

không lan đến cơ niêm)

T1 Bướu xâm lấn lớp dưới niêm (xuyên qua cơ niêm nhưng không đến lớp cơ)T2 Bướu xâm lấn lớp cơ

T3 Bướu xâm lấn lớp dưới thanh mạc hoặc đến mô quanh đại tràng không

được phủ phúc mạc

T4 Bướu xâm lấn phúc mạc tạng hay xâm lấn cơ quan, cấu trúc lân cận:

T4a: Bướu xâm lấn phúc mạc tạng hay đại thể có thủng xuyên qua bướuT4b: Bướu xâm lấn trực tiếp cơ quan, cấu trúc lân cận

Hạch vùng (N)

NX Hạch vùng không thể đánh giá

N0 Không di căn hạch vùng

N1 Di căn 1 – 3 hạch vùng (bướu trong hạch ≥ 0,2mm), hay không di căn hạch

vùng nhưng có nốt bướu vệ tinh (tumor deposit):

N1a: Di căn 1 hạch vùngN1b: Di căn 2 – 3 hạch vùngN1c: Không di căn hạch vùng nhưng có nốt bướu vệ tinh ở: dưới thanhmạc hay mạc treo hay mô quanh đại tràng không có phúc mạc

N2 Di căn ≥ 4 hạch vùng:

N2a: Di căn 4 – 6 hạch vùngN2b: Di căn ≥ 7 hạch vùng

Di căn xa (M)

M0 Không có di căn xa

M1 Di căn một hay nhiều vị trí hay cơ quan xa hay di căn phúc mạc:

M1a: Di căn một vị trí hay cơ quan và không di căn phúc mạcM1b: Di căn nhiều vị trí hay cơ quan và không di căn phúc mạcM1c: Di căn bề mặt phúc mạc có / không di căn xa vị trí khác

Bảng 1.2: Giai đoạn theo TNM (Nguồn: Jessup, 2018 [78])

N0N0N0

M0M0M0IIIA

IIIB

IIIC

T1 – T2T1T3 – T4aT2 – T3T1 – T2T4aT3 – T4aT4b

N1/N1cN2aN1/N1cN2aN2bN2aN2bN1 – N2

M0M0M0M0M0M0M0M0IVA

và bên của đại tràng lên (và xuống) có thanh mạc và nằm trong phúc mạc Đại tràngngang hoàn toàn trong phúc mạc được mạc treo đính vào tụy Đại tràng xích-mahoàn toàn trong phúc mạc cùng với mạc treo [78].

Niêm mạc đại tràng gồm một lớp các tế bào biểu mô sắp xếp thành các cấu trúcdạng ống gọi là hốc Lieberkühn, cách nhau bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo chen giữacác hốc Đáy của niêm mạc được phân tách với lớp dưới niêm bởi lớp cơ mỏngnhưng giới hạn rõ là cơ niêm Còn lớp cơ trơn dày, tách biệt và nằm sâu hơn đượcgọi là lớp cơ Giữa cơ niêm và lớp cơ là lớp dưới niêm Nằm ngoài lớp cơ là mô liênkết quanh đại tràng, gọi là mô dưới thanh mạc nếu được phúc mạc bao phủ, hoặc là

vỏ ngoài ở những vị trí không có phúc mạc phủ Giai đoạn bướu được xếp theo mức

độ bướu xâm lấn đến các lớp của thành đại tràng [78]

1.1.2.2 Hạch vùng (N)

Có bốn chặng hạch vùng trong ung thư đại tràng: thành đại tràng (nằm dướithanh mạc thành ruột), cạnh đại tràng (dọc động mạch bờ), trung gian (dọc các độngmạch lớn) và chủ (ở rễ của động mạch mạc treo tràng trên và dưới) Đa số dẫn lưubạch huyết theo thứ tự nhóm chặng nhưng có sự liên kết giữa các nhóm, đặc biệt lànhóm cạnh đại tràng Ngoài ra, một số chặng dẫn lưu kép đến cả hạch dọc mạc treotràng trên và dưới, như bướu ở một phần ba trái của đại tràng ngang và đại trànggóc lách [78]

Bảng 1.3: Các nhóm hạch vùng của từng đoạn đại tràng (Nguồn: Jessup, 2018

[78]) Đoạn đại tràng Hạch vùng

Manh tràng Thành đại tràng, hồi manh tràng, đại tràng phải

Đại tràng lên Thành đại tràng, hồi manh tràng, đại tràng phải, nhánh

phải của đại tràng giữaĐại tràng góc gan Thành đại tràng, hồi manh tràng, đại tràng phải, đại

tràng giữaĐại tràng ngang Thành đại tràng, đại tràng giữa

Đại tràng góc lách Thành đại tràng, đại tràng giữa, đại tràng trái

Đại tràng xuống Thành đại tràng, đại tràng trái, xích-ma, mạc treo

tràng dướiĐại tràng xích-ma Thành đại tràng, xích-ma, trực tràng trên, mạc treo

tràng dưới

1.1.2.3 Di căn xa (M)

Ung thư đại tràng có thể di căn gần như bất kỳ cơ quan nào nhưng gan và phổi là

vị trí bị ảnh hưởng nhiều nhất Di căn hạch chậu, cạnh động mạch chủ bụng, trênđòn hay các nhóm hạch không phải hạch vùng đều là di căn xa Gieo rắc đoạn đạitràng khác, ruột non hay phúc mạc cũng có thể xảy ra [78]

1.2 Các yếu tố tiên lượng của ung thư đại tràng giai đoạn II

1.2.1 Các yếu tố lâm sàng

1.2.1.1 Tắc ruột và thủng ruột

Biến chứng tắc ruột và thủng ruột của ung thư đại tràng là yếu tố tiên lượng xấu

Cả hai đều là yếu tố nguy cơ cao của giai đoạn II theo ASCO, ESMO, NCCN [12],[37], [117]

Ảnh hưởng của tắc ruột rõ nhất khi tắc ở đại tràng phải Bướu đủ lớn để gây tắchoàn toàn đại tràng lên cần nhiều thời gian hơn để phát triển và lan rộng so vớibướu đại tràng xuống [175] Tỷ lệ sống còn 5 năm ở nhóm có tắc ruột là 31%, nhómthủng ruột là 44%, trong khi nhóm chứng là 59% sau khi được phẫu thuật triệt để;

có thể do phẫu thuật trong hoàn cảnh cấp cứu thường không đảm bảo độ rộng phẫu

thuật và không cung cấp đủ thông tin giải phẫu bệnh như phẫu thuật chương trình[49], [173],

1.2.1.2 Số hạch nạo được

Cần khảo sát đủ số hạch trước khi kết luận là bệnh nhân không bị di căn hạch.Không đủ số hạch có thể do nạo hạch không đầy đủ hay sót hạch trong lúc cắt lọcbệnh phẩm hay kết hợp cả hai [135] Bên cạnh đó, các yếu tố sinh học của bướu vàbệnh nhân cũng ảnh hưởng độc lập đến số lượng hạch Có mối liên quan rõ rệt giữadMMR với tăng số hạch được nạo ở cả giai đoạn II và III, ảnh hưởng mạnh nhất ởgiai đoạn III Điều này có thể do các tế bào lymphô đáp ứng kháng lại tế bào bướu

rõ rệt dưới ảnh hưởng của ung thư dMMR [16]

Một nghiên cứu tiến cứu đánh giá kết cục theo số hạch nạo được, trung bình là 11hạch, cho thấy OS và DFS giảm khi số hạch bị di căn tăng Cả OS lẫn DFS tăngtheo tổng số hạch được nạo (kể cả hạch âm tính và dương tính) Thậm chí ở nhữngbệnh nhân không bị di căn hạch, OS tăng đáng kể khi nạo được nhiều hạch hơn[113]

Khi phân tích hậu kiểm, các tác giả kết luận rằng cần đánh giá ít nhất 18 hạch đểxác định N0 thật sự ở bướu T1, T2; trong khi ở bướu T3, T4 là ít nhất 10 hạch [81].Kết quả này cho thấy có số lượng đáng kể bệnh nhân bị đánh giá giai đoạn dướimức

Đoàn Bác sĩ Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ (CAP) đồng thuận cần đánh giá tối thiểu 12đến 15 hạch để chẩn đoán là không có di căn hạch [36] Khảo sát ít hơn 12 hạch làyếu tố nguy cơ cao, cần điều trị hỗ trợ [12], [117]

Đánh giá càng nhiều hạch càng tăng độ chính xác khi xếp giai đoạn Tuy nhiên,điều này không đủ giải thích cho toàn bộ mối liên quan chặt chẽ giữa số lượng hạch

và sống còn [127] Hạch nhiều có thể phản ánh chất lượng phẫu thuật cắt toàn bộcuống mạc treo Bên cạnh đó, có thể một số yếu tố bướu đã kích thích hệ miễn dịchcủa cơ thể nhận diện và tiêu diệt tế bào bướu hiệu quả, thể hiện qua kích thước hạch

tăng, số hạch nạo được nhiều hơn, từ đó kết cục sống còn tốt hơn Phát hiện đượcnhiều hạch không liên quan với tăng tỷ lệ di căn hạch [25].

1.2.2 Các yếu tố giải phẫu bệnh

1.2.2.1 Loại giải phẫu bệnh

Phần lớn bướu ở đại tràng là carcinôm Các loại mô học khác (bướu thần kinh –nội tiết, hamartôm, bướu trung mô, lymphôm) tương đối ít gặp Trong loạicarcinôm, hơn 90% là carcinôm tuyến Một số loại mô học khác có giá trị tiênlượng độc lập đặc hiệu [67]

a) Carcinôm tuyến tiết nhầy

Bướu sản xuất chất nhầy, có thể trong tế bào hay được tiết ra ngoài Chất nhầyngoại bào khiến liên kết giữa các tế bào bướu lỏng lẻo, giúp bướu lan rộng tại chỗ[56] Nếu chất nhầy chiếm hơn 50% khối bướu sẽ phân loại là carcinôm nhầy, gặptrong 11% trường hợp ung thư đại trực tràng, xu hướng tập trung ở đại tràng phải[120] Dù một số ghi nhận đây là nhóm tiên lượng không thuận lợi nhưng chưa có

sự thống nhất Nhóm tác giả Hàn Quốc cho thấy chúng đáp ứng kém với hóa trị hỗtrợ giai đoạn II – III [95]; kết quả này trái ngược khi so với một nghiên cứu khácthực hiện ở nhóm giai đoạn III [72]

Vị trí bướu, tình trạng MMR cũng ảnh hưởng đến tiên lượng của loại giải phẫubệnh này Trong một nghiên cứu gồm 394 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giaiđoạn III, sống còn ba năm tốt hơn đáng kể ở nhóm không phải dạng nhầy (79% sovới 57%) Tuy nhiên ở nhóm 26 bệnh nhân dMMR, không có khác biệt về kết cụcgiữa carcinôm nhầy và không phải dạng nhầy Tương tự ở 123 bệnh nhân bướu đạitràng phải, mô học loại nhầy không liên quan với kết cục xấu hơn [88]

b) Carcinôm tế bào nhẫn

Carcinôm tế bào nhẫn đặc trưng bởi hơn 50% các tế bào có hình “chiếc nhẫn”, donội bào tích lũy chất nhầy, đẩy lệch nhân ra ngoại biên tế bào Tuy chỉ chiếm 1%

đến 2% trong ung thư đại trực tràng nhưng tiên lượng xấu với khuynh hướng lanrộng trong lớp cơ và di căn phúc mạc [132].

c) Carcinôm có biệt hóa thần kinh nội tiết

Khoảng 10% ung thư đại trực tràng, đặc biệt là loại biệt hóa kém, có ổ biệt hóathần kinh nội tiết Tiên lượng của loại này chưa rõ ràng Tuy nhiên, biệt hóa thầnkinh nội tiết lan tỏa thì tiên lượng xấu [40]

d) Carcinôm tuyến – gai

Một số ít bướu (0,05% đến 0,2%), đặc biệt là ở đoạn đại tràng xa, có chứa nhữngvùng biệt hóa gai, được gọi là carcinôm tuyến – gai Tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ungthư cao hơn so với carcinôm tuyến đơn thuần [109]

e) Carcinôm dạng tủy

Carcinôm dạng tủy đặc trưng bởi không hình thành các tuyến và kiểu phát triểnkhác biệt nên từng được xếp loại là không biệt hóa; nhưng lại thâm nhiễm nhiều tếbào lymphô Loại giải phẫu bệnh này liên quan chặt chẽ với dMMR nên tiên lượngtốt hơn [79]

1.2.2.2 Grad mô học

Carcinôm tuyến không đặc hiệu (Not Otherwise Specified) có thể được phânnhóm nhỏ hơn theo grad mô học, dựa theo mức độ biệt hóa của ống tuyến Grad môhọc có vai trò tiên lượng độc lập với giai đoạn [118] Dù vậy, đánh giá grad mô họccòn chủ quan đáng kể, chưa có tiêu chuẩn được chấp thuận toàn thế giới [35] Diễngiải kết quả có thể dựa trên toàn bộ bướu hay vị trí có sự biệt hóa kém nhất; chỉbằng số lượng tuyến hình thành hay kết hợp với các yếu tố về cấu trúc, tế bào Phầnlớn hệ thống đánh giá chia thành grad 1 (biệt hóa tốt), grad 2 (biệt hóa trung bình),grad 3 (biệt hóa kém), và grad 4 (không biệt hóa) Nhiều nghiên cứu cải biên thànhgrad thấp (biệt hóa tốt và trung bình) và grad cao (biệt hóa kém và không biệt hóa).Greene và cộng sự chứng minh phân chia hai nhóm có ý nghĩa tiên lượng quantrọng [57] Biệt hóa kém là một trong những yếu tố giải phẫu bệnh dùng để xếp loại

nguy cơ cao đối với giai đoạn II theo cả ASCO, ESMO và NCCN; nhưng chỉ ápdụng với bướu pMMR [12], [37], [117] Theo phân loại của WHO năm 2010, bướubiệt hóa kém nhưng dMMR thuộc grad thấp, không phải grad cao [67].

1.2.2.3 Diện cắt phẫu thuật

Trong ung thư đại tràng, diện cắt quanh chu vi (Circumferential ResectionMargin) đại diện cho lớp vỏ của mô mềm gần với vị trí bướu xâm lấn sâu nhất Nóđược tạo ra khi bóc tách đại tràng khỏi mô sau phúc mạc hay ở bất kỳ bề mặt nàocủa đại tràng không có thanh mạc bao phủ Ngược lại, bề mặt có thanh mạc (phúcmạc tạng) của đại tràng không chứa diện cắt phẫu thuật Ở đoạn đại tràng được phúcmạc tạng bao bọc toàn bộ (như đại tràng ngang), chỉ có diện cắt tại mạc treo liênquan đến diện cắt phẫu thuật [78]

1.2.2.4 Xâm lấn khoang lymphô hay mạch máu

Xâm lấn mạch máu hay khoang lymphô là yếu tố tiên lượng xấu và quan trọng.Đây là một trong những yếu tố xác định bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao [9].Mạch máu nhỏ là các cấu trúc thành mỏng, được lót tế bào nội mô, không xác địnhđược lớp cơ trơn hay lớp sợi chun; gồm: hệ bạch huyết, mao mạch, tiểu tĩnh mạchsau mao mạch Mạch máu lớn có lớp sợi chun và / hoặc lớp cơ trơn Những nốt vệtinh quanh bướu mà được bao bọc bởi lớp sợi chun quan sát thấy khi nhuộm H&Ecũng được coi là xâm lấn tĩnh mạch và có thể ngoài cơ (vượt khỏi lớp cơ) hay trong

cơ (ở lớp dưới niêm hoặc lớp cơ) [78]

Khả năng phát hiện xâm lấn khoang lymphô hay mạch máu tăng theo số lượngmẫu bệnh phẩm khảo sát Phân biệt tiểu tĩnh mạch sau mao mạch với hệ bạch huyếtthường khó [97]

1.2.2.5 Xâm lấn quanh thần kinh

Ung thư đại trực tràng có khả năng xâm lấn quanh thần kinh cách bướu nguyênphát đến 10 cm [97] Sự xâm lấn này làm tăng tái phát và giảm sống còn [98] Đối

với carcinôm giai đoạn II, những trường hợp có xâm lấn quanh thần kinh có DFS 5năm là 29% so với không bị xâm lấn là 82% (p = 0,0005) [64].

1.2.2.6 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ

Thâm nhiễm tế bào lymphô quanh bướu là yếu tố tiên lượng thuận lợi Nó cóphải là yếu tố độc lập để tiên lượng kết cục hay không vẫn chưa rõ, tuy nhiên, cóliên quan chặt chẽ với dMMR, vốn là yếu tố tiên lượng tốt [77]

1.2.3 Các dấu ấn sinh học

Tăng CEA trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng tái phát [162] Dù chưa cóngưỡng thống nhất, nhưng CEA ≥ 5 ng/mL được coi là có ý nghĩa theo đồng thuậncủa CAP [36] CEA trước mổ cao thì nguy cơ tái phát tăng nhưng chưa có dữ liệuủng hộ trực tiếp cho việc hóa trị hỗ trợ các trường hợp giai đoạn II này [69] Cácbệnh nhân có CEA không về bình thường được dự đoán có kết cục xấu Hiện nay,ESMO đã khuyến cáo CEA trước mổ cao là một yếu tố có giá trị phân loại nguy cơtrong ung thư đại tràng giai đoạn II [12]

Các dấu ấn khác chưa được chứng minh có vai trò tiên lượng và tiên đoán trongung thư đại trực tràng [97]

1.2.4 Các yếu tố sinh học phân tử

1.2.4.1 Sửa chữa bắt cặp sai khiếm khuyết / mất ổn định vi vệ tinh

Có hai con đường đột biến khác biệt hoàn toàn dẫn đến nguy cơ cao mắc ung thưđại trực tràng là: mất ổn định nhiễm sắc thể và mất ổn định vi vệ tinh (MSI).Khoảng 85% bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng do mất ổn định nhiễm sắc thểliên quan đến mất dị hợp, khuếch đại nhiễm sắc thể, và chuyển đoạn nhiễm sắc thể.Những trường hợp ung thư đại trực tràng mất ổn định nhiễm sắc thể có vùng vi vệtinh ổn định (MSS) Còn những trường hợp không mất ổn định nhiễm sắc thể nhưnglại mắc ung thư đại trực tràng là do mất ổn định vi vệ tinh (khoảng 15%) BướudMMR/MSI có những yếu tố tương đối khác biệt so với bướu pMMR/MSS là:thường ở đại tràng bên phải, grad cao, dạng nhầy và thâm nhiễm nhiều tế bào

lymphô quanh bướu, có thể bướu lớn lúc chẩn đoán nhưng chưa di căn hạch Đồngthời, bệnh nhân dMMR/MSI có tiên lượng dài hạn tốt hơn so với pMMR/MSS [97].

1.2.4.2 Yếu tố phiên mã CDX2

Ung thư đại tràng mất biểu hiện yếu tố phiên mã CDX2 sẽ giảm DFS có ý nghĩa

so với nhóm CDX2 dương tính Sự mất biểu hiện này giúp phát hiện thêm mộtnhóm các bệnh nhân được nhận lợi ích từ hóa trị hỗ trợ [38] Tuy nhiên, vấn đề nàycần được nghiên cứu thêm

1.2.5 Các yếu tố có thể có vai trò tiên lượng

1.2.5.1 Vị trí bướu nguyên phát

Vị trí phân chia ung thư đại tràng thành bên phải và bên trái còn nhiều tranh cãi.Đại tràng phải và trái khác nhau về giải phẫu, phôi thai học: đoạn đại tràng gần xuấtphát từ ruột giữa và được cấp máu bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràngtrên; trong khi đoạn đại tràng xa xuất phát từ ruột sau và nhận máu từ động mạchmạc treo tràng dưới Đồng thời, đại tràng phải và trái còn khác nhau về mô học, gen

và miễn dịch, là những yếu tố có ý nghĩa tiên lượng Đột biến BRAF, đột biếnKRAS (là các yếu tố tiên lượng xấu) và dMMR (là yếu tố tiên lượng tốt) thường ởđại tràng phải, trong khi đại tràng trái ít có các biểu hiện này Ngoài ra, hệ vi khuẩnruột và những thành phần chứa trong lòng đại tràng cũng không giống nhau giữa haiđoạn Các nghiên cứu thường lấy mốc đại tràng góc lách làm điểm phân chia thànhđại tràng phải (gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang) và đại tràng trái(gồm đại tràng xuống và đại tràng xích-ma) [149], [166], [171]

Phân tích từ 163.980 bệnh nhân cho thấy ung thư đại tràng phải có OS thấp hơnung thư đại tràng trái ở giai đoạn I, III, IV; với giai đoạn IV chịu ảnh hưởng rõ nhất(p < 0,0001) Có nhiều giả thuyết giải thích cho kết quả này như: tình trạng viêm,tổn thương biểu mô và tăng tính thấm của tế bào thường gặp nhất ở đoạn gần củađại tràng do interleukin-6 được tiết bởi phổ vi khuẩn đường ruột đặc trưng chỉ tồntại ở đại tràng đoạn gần Quá trình viêm mạn này dẫn đến ung thư Ngoài ra, sự sản

xuất các cytokines tiền viêm kích thích tăng sinh tế bào biểu mô, tăng sinh mạch vàgiảm chết tế bào theo lập trình làm ung thư đại tràng diễn tiến nhanh hơn [166].Giai đoạn II lại có kết quả trái ngược hoàn toàn: ung thư đại tràng phải có tiênlượng tốt hơn trái (p = 0,004) [166] Một nghiên cứu gồm 53.801 bệnh nhân cũngcho thấy ung thư đại tràng phải giai đoạn II sẽ có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với ungthư đại tràng trái giai đoạn II (HR 0,92; p = 0,001), nhưng tỷ lệ tử vong của nhómgiai đoạn III bên phải cao hơn nhóm bên trái cùng giai đoạn ( HR 1,12; p = 0,001)[171].

Bướu đại tràng phải giai đoạn II có tỷ lệ dMMR nhiều hơn đại tràng trái Nhữngtrường hợp ung thư đại tràng phải giai đoạn II có tiên lượng tốt có thể là do kèmtình trạng dMMR Nhưng chỉ xét yếu tố dMMR đơn độc chưa đủ để giải thích sựkhác biệt về sống còn giữa ung thư đại tràng phải và trái Trong giai đoạn tiến xahay di căn, nếu bướu đại tràng phải là dMMR, sống còn toàn bộ vẫn xấu hơn đạitràng trái có thể do còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác [166] Vì vậy vai tròtiên lượng của vị trí bướu nguyên phát trong ung thư đại tràng giai đoạn II vẫn chưa

rõ ràng như các giai đoạn muộn hơn

1.2.5.2 Khảo sát đa gen

Nhiều công cụ khảo sát đa gen đang được phát triển với mục đích cung cấp thêmthông tin tiên lượng và dự đoán kết quả điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân ung thư đại trànggiai đoạn II [19]

Xét nghiệm Oncotype Dx trong ung thư đại tràng định lượng sự biểu hiện của 12gen liên quan đến ung thư để phân loại khả năng tái phát [123] Thử nghiệmQUASAR ở giai đoạn II cho thấy tỷ lệ tái phát trong 3 năm đối với nhóm nguy cơthấp, trung bình, cao theo Oncotype Dx lần lượt là 12%, 18%, 22%

ColoPrint định lượng sự biểu hiện của 18 gen để phân nhóm nguy cơ tái phát làthấp hoặc cao Cũng như Oncotype Dx, kết quả của xét nghiệm này độc lập với cácyếu tố nguy cơ khác như giai đoạn T, thủng ruột, số hạch nạo được, grad mô học[141] Hiện tại, vẫn đang chờ kết quả về khả năng dự đoán tái phát 3 năm của giai

đoạn II từ nghiên cứu NCT00903565 Ngoài ra còn có ColDx sử dụng 634 đoạn dò

để nhận diện bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao [85]

Tuy nhiên chưa có chứng cứ về giá trị của khảo sát đa gen trong tiên đoán lợi íchhóa trị hỗ trợ [55], [182]

1.3 Sửa chữa bắt cặp sai khiếm khuyết và mất ổn định vi vệ tinh trong ung thư đại trực tràng

Từ năm 1993, nhiều nhóm tác giả phát hiện những bướu ở các cá nhân mắc hộichứng ung thư đại trực tràng di truyền có tỷ lệ đột biến cao, đặc biệt là liên quanđến lỗi sao mã ở những vùng có trình tự lặp lại ngắn (short tandem repeats), còn gọi

là vi vệ tinh [4], [160] Sau đó, giải trình tự gen người tạo cơ sở cho những hiểu biết

về cơ chế phân tử của hội chứng Lynch và cơ chế sinh ung [22]

1.3.1 Hệ thống sửa chữa bắt cặp sai

Hệ thống MMR gồm các protein (MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, PMS1 vàPMS2) và gen tương ứng, có chức năng nhận biết và sửa chữa những lỗi bắt cặp saitrong quá trình nhân đôi DNA Khi phát hiện có sự bắt cặp sai, sẽ xảy ra ba bước:MSH2 gắn với MSH6 hay MSH3 (tạo phức hợp MutSα hay MutSβ) và MLH1 kếthợp với PMS2, PMS1 hay MSH3 (tạo phức hợp MutLα, MutLβ hay MutL) Sau

đó, phức hợp MutS và MutL kết hợp với nhau và với RFC (Replication factor C:yếu tố C sao mã) để nhận diện những vị trí bắt cặp sai hay xuất hiện thêm đoạn /mất đoạn Những đoạn sai sẽ bị cắt bởi vòng PCNA (Proliferating Cell NuclearAntigen: kháng nguyên trong nhân tế bào đang phân chia) và tách bởi EXO1(exonuclease – 1) DNA polymerase  tổng hợp lại chuỗi nucleotid mới, chính xác

và DNA ligase gắn kết chúng với nhau Tổn thương ở những gen MMR gây mấtbiểu hiện các protein MMR, từ đó những lỗi sai không được phát hiện và sửa chữa,làm xuất hiện thêm nhiều đột biến trong bộ gen, hình thành kiểu hình đột biến cao(hypermutator phenotype) [96], [105]

Hình 1.1: Quá trình sửa chữa bắt cặp sai (Nguồn: Li, 2016 [96])

Thêm Nucleotidđúng

Tách Nucleotid sai

Cắt Nucleotid sai

Nucleotid bắt cặp sai

Dù phần lớn vi vệ tinh nằm ở những vùng không mã hóa protein, nhưng các độtbiến này có thể gây đột biến lệch khung Những gen đích bị ảnh hưởng bởi sự lệchkhung của vùng vi vệ tinh liên quan đến nhiều chức năng của tế bào như: sửa chữaDNA (MSH3, MSH6, …), truyền tín hiệu tế bào (TGFBR2, ACVR2A, …), chết tếbào (BAX, …), điều hòa ngoài gen (HDAC2, ARID1A, …), giải mã miRNA

(TARBP2, XPO5, …) [174], [178] Tích lũy những đột biến này hình thành ungthư

Giám sát miễn dịch

Truyền tín hiệu tế bào

Sửa chữa DNA Điều hòa ngoài gen

Điều hòa phiên mã

Sinh tổng hợp miRNA

Khác Chết tế bào

Chết tế bào

Nhân

Hình 1.2: Những gen đích bị ảnh hưởng khi có mất ổn định vi vệ tinh (Nguồn:

Yamamoto, 2015 [178]) 1.3.3 Xét nghiệm khảo sát tình trạng sửa chữa bắt cặp sai và tình trạng vi vệ tinh

Tình trạng dMMR được phát hiện khi nhuộm hóa mô miễn dịch còn tình trạngMSI được phát hiện nhờ phương pháp PCR Xét nghiệm MMR hay MSI đượckhuyến cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩnđoán, bất kể giai đoạn [117] Ban đầu, xét nghiệm MMR được thực hiện để tầm soáthội chứng Lynch Hiện nay, tình trạng MMR còn được chứng minh có vai trò tiênlượng sống còn và tiên đoán lợi ích của hóa trị hỗ trợ đơn chất 5-FU trong giai đoạnII; đồng thời giúp chọn lựa điều trị liệu pháp miễn dịch trong giai đoạn IV

1.3.3.1 Hóa mô miễn dịch khảo sát tình trạng sửa chữa bắt cặp sai

Xét nghiệm này thực hiện trên mô bướu đã được cố định bằng dung dịch formol

và vùi paraffin, sử dụng bốn kháng thể (đã được thương mại hóa) đặc hiệu cho bốnprotein MMR: MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2 Protein MMR hoạt động theo từngcặp nhị hợp MutL hay MutS Nếu MLH1 bị đột biến, sẽ không hình thành đượcphức hợp MutL, vì vậy PMS2 sẽ mất biểu hiện cùng với MLH1 Điều này cũngtương tự khi MSH2 đột biến, MSH2 và MSH6 sẽ cùng mất biểu hiện Tuy nhiên,nếu chỉ đột biến gen PMS2 hoặc MSH6 thì chỉ mất biểu hiện riêng lẻ các proteinnày Hiện tượng này do các các phức hợp MutS và MutL vẫn được tạo thành nhờ sự

bù trừ của các protein MMR khác (PMS1, MSH3): MLH1 gắn với PMS1 hayMSH3 tạo MutL; MSH2 gắn với MSH3 tạo MutS [105]

Niêm mạc đại tràng bình thường, nguyên bào sợi ở mô đệm, các tế bào lymphôquanh bướu và bướu pMMR sẽ bắt màu nhuộm hóa mô miễn dịch ở nhân đối vớibốn protein Các bướu dMMR sẽ không bắt màu nhuộm hóa mô miễn dịch ở nhân(mất biểu hiện) với từ một protein trong bốn protein này, thường gồm các kiểu: (1)mất biểu hiện MLH1 và PMS2, (2) mất biểu hiện MSH2 và MSH6, (3) mất biểuhiện MSH6 và (4) mất biểu hiện PMS2 [105]

Hình 1.3: Hóa mô miễn dịch khảo sát MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 (Nguồn:

Hình 1.4: Một trường hợp dMMR (Nguồn: Chen, 2017 [33])

Hóa mô miễn dịch khảo sát protein MMR của một trường hợp dMMR: Nhuộm H&E cho hình ảnh carcinôm tuyến (A) Các tế bào bướu không bắt màu nhuộm MLH1 (B) và không bắt màu nhuộm PMS2 (C) ở nhân trong khi mô đệm và các tế bào lymphô bắt màu nhuộm Ngược lại, các tế bào bướu bắt màu nhuộm MSH2 (D)

và bắt màu nhuộm MSH6 (E).

Tuy nhiên, có những lưu ý trong việc đánh giá tình trạng bắt màu nhuộm hóa mômiễn dịch và những hạn chế của phương pháp này:

- Bắt màu yếu hay dạng mảng (bắt màu không đồng nhất) cần được chú ý đểtránh đọc kết quả bị dương tính giả hay âm tính giả Nhiều nguyên nhân có thể gâyhiện tượng này như: biểu hiện các epitope đa dạng, sự biệt hóa đa dạng (vùng tiếtnhầy với vùng biệt hóa kém), đột biến từ “cú đánh” (hit) thứ hai hay methyl hóa xảy

ra ở những dòng tế bào bướu chọn lọc, ảnh hưởng từ vi môi trường như thiếu oxy

- Quan sát chủ quan cũng là yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy và độ đặc hiệu của xétnghiệm, như bắt màu ở bào tương (hơn là ở nhân) có thể diễn giải nhầm là khôngmất biểu hiện

- Hóa trị hay xạ trị trước đó làm giảm biểu hiện MSH6 ở những bướu pMMR

- Thời gian thiếu máu kéo dài cũng có thể ảnh hưởng đến bắt màu của proteinMMR trong bướu pMMR Kỹ thuật bảo quản mô tốt sẽ giảm ảnh hưởng sai lệch củamôi trường đến kết quả hóa mô miễn dịch.

- Không mất biểu hiện cả bốn protein này không tương đương với hệ thốngMMR hoạt động đầy đủ vì khoảng 5% có đột biến sai nghĩa (đặc biệt là MLH1),dẫn đến protein mất chức năng nhưng vẫn còn tính kháng nguyên (kết hợp được vớikháng thể và bắt màu nhuộm)

- Không có sẵn những kháng thể để nhuộm cho các protein MMR khác, là nhữngprotein hiếm gặp và ít được biết đến [14], [89], [105]

Từ năm 1998, Viện Ung thư Quốc gia (NCI) của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụngnăm đoạn lặp (làm đoạn mồi) để xác định tình trạng vi vệ tinh gồm hai đoạn lặpmononucleotid (BAT25, BAT26) và ba đoạn lặp dinucleotid (D2S123, D5S346,D17S250) Hiện nay, phương pháp dựa trên năm đoạn lặp munonucleotid (BAT25,BAT26, NR21, NR22, NR24) được chứng minh là có độ nhạy và giá trị tiên đoándương (lần lượt là 95,8% và 88,5%) cao hơn sử dụng các đoạn lặp theo hướng dẫncủa NCI (lần lượt là 76,5% và 65,0%) [27], [105], [177]

Từ kết quả PCR của năm đoạn vi vệ tinh được khảo sát, có thể phân thành banhóm:

- MSI-H (Microsatellite Instability – High: mất ổn định vi vệ tinh mức độ cao):nếu từ hai đoạn vi vệ tinh có thay đổi chiều dài

- MSI-L (Microsatellite Instability – Low: mất ổn định vi vệ tinh mức độ thấp):chỉ có một đoạn vi vệ tinh thay đổi chiều dài.

- MSS (Microsatellite Stable): chiều dài cả năm đoạn vi vệ tinh không thay đổi[105]

Nhưng nhìn chung, các bướu MSI-L có tính chất sinh học phân tử và biểu hiệnlâm sàng gần như giống với bướu MSS trong ung thư đại trực tràng Điều này giảithích cho việc gộp bướu MSI-L/MSS thành một nhóm chung, trái ngược với nhómbướu MSI-H [92], [137] Trong thực hành lâm sàng, thường phân loại tình trạng vi

vệ tinh là MSI (MSI-H) và MSS (MSI-L/MSS)

Hình 1.5: Minh họa kết quả PCR khảo sát tình trạng vi vệ tinh (Nguồn: Buzza,

2016 [27])

Phân tích các sản phẩm được khuếch đại bởi PCR của năm locus theo khuyến cáo của NCI ở hai bệnh nhân ung thư đại tràng MSS: có sự chồng lắp hoàn toàn của các đỉnh có màu (khuếch đại từ mô bình thường) với các đỉnh đen (khuếch đại

từ mô bướu) ở cả năm locus MSI-H: bất thường vi vệ tinh ở cả năm locus (các đỉnh

có màu không trùng với các đỉnh đen).

Thực hiện PCR cho các gen vi vệ tinh có thể phát hiện những bướu có proteinMMR mất chức năng nhưng vẫn bắt màu khi nhuộm hóa mô miễn dịch và cả bướu

có đột biến những gen MMR khác ngoài MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 Tuy nhiên,xét nghiệm này có chi phí cao hơn so với hóa mô miễn dịch và không biết được loạiprotein MMR nào mất biểu hiện Ngoài ra, nó có thể bỏ sót những trường hợp bướu

có đột biến MSH6 trong tế bào mầm, là loại có khuynh hướng gây mất ổn định vi

vệ tinh ít [185]

Giải trình tự thế hệ mới với nhiều đoạn mồi hơn đang được nghiên cứu để tăngkhả năng phát hiện, tránh bỏ sót những trường hợp MSI, đồng thời cải thiện thờigian xét nghiệm so với PCR [154]

1.3.3.3 Tương hợp giữa kết quả hóa mô miễn dịch và PCR

Cả hóa mô miễn dịch và PCR đều có độ nhạy cao (lần lượt là 83% và 69% –85%) và độ đặc hiệu cao (lần lượt là 88,8% và 90,2%) trong việc phát hiện đột biếngen MMR [51] Phân tích 5.591 trường hợp cho thấy độ tương hợp giữa hai xétnghiệm này là 97,5% [112] Bướu dMMR có thể coi như tương đương MSI-H Cònbướu pMMR, có thể là MSS hay MSI-L [84] Tuy nhiên, có những trường hợp thể

di truyền lẫn thể đơn lẻ mà dMMR và MSI không hiện diện đồng thời Như trườnghợp dMMR từ đột biến MSH6 có tỷ lệ vi vệ tinh mất bị mất ổn định ít nên khôngthỏa tiêu chuẩn xếp loại bướu MSI theo kết quả PCR Ngược lại, đôi khi bướu MSIkhông có biểu hiện mất bốn loại protein trên, cho thấy còn những protein khác chưaxác định được trong con đường MMR [29], [176]

Vì mỗi xét nghiệm có những ưu điểm và hạn chế riêng nên cần sự bổ trợ giữa haixét nghiệm trong một số trường hợp: nếu kết quả xét nghiệm này là bình thườngnhưng lâm sàng nghi ngờ, có thể thực hiện xét nghiệm còn lại [116]

1.3.4 Các thể ung thư đại trực tràng sửa chữa bắt cặp sai khiếm khuyết

Ung thư đại trực tràng dMMR sẽ được làm thêm các xét nghiệm, từ đó có thểphân loại thành bốn thể: ung thư đại trực tràng dMMR thể đơn lẻ, hội chứng Lynch,

ung thư đại trực tràng dMMR không giải thích được và hội chứng dMMR toàn thân(CMMRDS – constitutional mismatch repair deficiency syndrome).

Bảng 1.4: So sánh các thể ung thư đại trực tràng dMMR (Nguồn: Chen, 2017

[33]) dMMR

thể đơn lẻ

Hội chứng Lynch

dMMR không giải thích được

dMMR toàn thân

Không 2 allen của 1

gen MMR(MLH1, MSH2,MSH6, PMS2)Đột biến

trong

tế bào

sinh dưỡng

BRAFV600E

Allen thứ 2 củagen MMR bị độtbiến

2 allen của 1 genMMR

(MLH1, MSH2,MSH6, PMS2)

Không

Thay đổi

ngoài gen

Methyl hóavùng khởiđộng củaMLH1 ở cả

2 allentrong tếbào sinhdưỡng

Mất đoạn 3’ củaEPCAM trong

tế bào mầm dẫnđến methyl hóagen MSH2

Không Không

1.3.4.1 Ung thư đại trực tràng dMMR thể đơn lẻ

Ung thư đại trực tràng dMMR thể đơn lẻ chiếm 10% – 15% trong ung thư đạitrực tràng Hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng dMMR thể đơn lẻ có mấtchức năng protein MLH1 do tăng methyl hóa (thêm nhóm methyl vào DNA) đảoCpG trong vùng khởi động của gen MLH1 (là sự thay đổi ngoài gen), khiến genMLH1 không thể sao mã 60% trường hợp trong số này có đột biến sai nghĩa ở genBRAF, dẫn đến thay đổi amino acid ở codon 600 (V600E) Hiện diện đột biếnBRAF cho thấy đó là trường hợp ung thư đại tràng dMMR thể đơn lẻ và loại trừchẩn đoán hội chứng Lynch [105]

Tăng methyl hóa vùng khởi động của gen có tính chất sinh học tương đương vớiđột biến bất hoạt gen và có thể là nguyên nhân của “cú đánh” thứ nhất, thứ hai hay

cả hai trong quá trình làm mất chức năng các gen MMR và các gen đè nén bướukhác [33], [105].

Một cơ chế khác cũng gây sửa chữa bắt cặp sai khiếm khuyết được phát hiện gầnđây là thay đổi con đường microRNA Biểu hiện quá mức của miR-155 và miR-21gây giảm biểu hiện của các gen MMR [178]

1.3.4.2 Ung thư đại trực tràng dMMR thể di truyền (Hội chứng Lynch)

Ung thư đại trực tràng dMMR thể di truyền (Hội chứng Lynch) chiếm 2% – 5%trong ung thư đại trực tràng Những bệnh nhân ung thư đại trực tràng dMMR ditruyền có tế bào mầm mang đột biến ở một trong những gen MMR (phổ biến nhất làMLH1, MSH2, MSH6, và PMS2) hay mất đoạn 3’ của gen EPCAM Mất đoạn củagen EPCAM làm cho sự sao mã bị bỏ qua và bất hoạt allen MSH2 bình thường(wild type) còn lại Vì vậy, những cá nhân mất đoạn EPCAM trong tế bào mầm sẽmắc ung thư dMMR mất biểu hiện MSH2 [105]

Những cá thể này đã có sẵn một allen đột biến gen MMR hay EPCAM trong tếbào mầm, khi nhận “cú đánh” thứ hai vào allen bình thường (wild type) còn lạithông qua nhiều cơ chế như mất tính dị hợp, đột biến hay tăng methyl hóa sẽ hìnhthành ung thư 90% trường hợp ung thư đại trực tràng ở hội chứng Lynch là dMMR

có mang đột biến tế bào mầm và nhận thêm “cú đánh” thứ hai [33], [103]