Đánh giá kết quả điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng tại bệnh viện chợ rẫy

Vị trí PĐMCB hầu hết ở dưới động mạch thận và thường vỡ vào khoang sau phúc mạc, đôi khi vỡ vào khoang trong phúc mạc hoặc vào các cấu trúc lân cận như tĩnh mạch chủ, tá tràng [5], [12],

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Duy Tân

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ sự cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy, Cô Bộ môn Ngoại Lồng ngực và đặc biệt, Tiến sỹ Nguyễn Duy Tân đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập dưới mái trường Đại học

Y Dược Tp.Hồ Chí Minh và thực hiện đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại Lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Khoa Phẫu thuật Tim người lớn, Tim trẻ em, Khoa Cấp cứu, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo những điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và rèn luyện tay nghề

Tôi xin chân thành cảm ơn các Phòng, Ban của Bệnh viện Chợ Rẫy, Phòng Đào tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ Hồ sơ bệnh án Xin cảm ơn Ban giám đốc, Trung tâm Tim mạch, Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện ĐK tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện nguyện vọng học tập tại Tp.Hồ Chí Minh

Xin được cảm ơn sâu sắc Cha, Mẹ, gia đình tôi và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi mọi điều kiện thuận lợi nhất

để tôi chuyên tâm học tập và hoàn thành nhiệm vụ Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh, em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu, nhờ có họ, tôi

Hán Văn Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tp.Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2020

Tác giả luận văn

Hán Văn Hòa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng 3

1.1.1 Động mạch chủ bụng, phân nhánh và liên quan 3

1.1.2 Giải phẫu liên quan 6

1.2 Ứng dụng giải phẫu bệnh, cơ chế bệnh sinh trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng 9

1.2.1 Giải phẫu bệnh 9

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 11

1.3 Chẩn đoán và điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng 15

1.3.1 Chẩn đoán 15

1.3.2 Điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng 24

1.4 Biến chứng sau phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng 32

1.4.1 Biến chứng sau phẫu thuật mở 32

1.4.2 Can thiệp nội mạch 35

1.5 Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam 36

1.5.1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

1.5.2 Nghiên cứu kết quả điều trị 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 42

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.4 Các biến số nghiên cứu 43

2.4.1 Các biến về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán 43

2.4.2 Các biến số về kết quả điều trị, biến chứng và tử vong 49

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 52

2.5.1 Thu thập số liệu 52

2.5.2 Xử lý số liệu 53

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ban đầu 54

3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu 54

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 56

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 58

3.1.4 Chẩn đoán chuyển đến 64

3.2 Kết quả điều trị 64

3.2.1 Thời điểm tại khoa vào viện 64

3.2.2 Thời điểm trong khi phẫu thuật, can thiệp 66

3.2.3 Thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật, can thiệp 68

3.2.4 Thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật, can thiệp 70

3.2.5 Thời điểm sau phẫu thuật, can thiệp ngày thứ 3 đến khi ra viện 74

3.2.6 Một số kết quả ghi nhận về thời gian 76

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 77

4.1 Về đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhập viện 77 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng được nghiên cứu 77

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 79

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 82

4.1.4 Chẩn đoán nhập viện 86

4.2 Kết quả điều trị 88

4.2.1 Thời điểm tại vào viện 88

4.2.2 Thời điểm trong phẫu thuật, can thiệp 90

4.2.3 Thời điểm 24 giờ và 48 giờ đầu sau phẫu thuật, can thiệp 96

4.2.4 Thời điểm từ ngày thứ 3 đến khi ra viện 98

4.2.5 Một số kết quả về thời gian 103

KẾT LUẬN 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi và giới 54

Bảng 3.2 Bệnh mạn tính kèm theo 55

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng ở tuyến trước 56

Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp ở tuyến trước 57

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thay đổi khi vào viện 57

Bảng 3.6 Tình trạng huyết áp thay đổi khi vào viện 58

Bảng 3.7 Mức độ suy thận khi vào viện 59

Bảng 3.8 Mức rối loạn các chỉ số đông máu khi vào viện 60

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm bụng tuyến trước và khi vào viện 61

Bảng 3.10 Dấu hiệu vỡ trên siêu âm khi vào viện 62

Bảng 3.11 Kết quả CTscanner không thuốc và có thuốc cản quang 62

Bảng 3.12 Dấu hiệu vỡ trên CTscanner có thuốc 63

Bảng 3.13 Chẩn đoán chuyển đến 64

Bảng 3.14 Truyền máu khi vào viện 64

Bảng 3.15 Truyền máu trong khi phẫu thuật, can thiệp 66

Bảng 3.16 Thuốc vận mạch trong phẫu thuật, can thiệp 67

Bảng 3.17 Tổn thương và xử trí trong phẫu thuật, can thiệp 67

Bảng 3.18 Tai biến trong phẫu thuật, can thiệp 68

Bảng 3.19 Toàn trạng sau phẫu thuật, can thiệp 24 giờ đầu 69

Bảng 3.20 Biến chứng sau phẫu thuật, can thiệp 24 giờ đầu 69

Bảng 3.21 Toàn trạng sau phẫu thuật, can thiệp 48 giờ đầu 70

Bảng 3.22 Biến chứng sau phẫu thuật, can thiệp 48 giờ đầu 71

Bảng 3.23 Biến đổi các chỉ số trong máu sau 48 giờ phẫu thuật, can thiệp 72

Bảng 3.24 Liên quan kẹp động mạch chủ với chức năng cơ quan 73

Bảng 3.25 Thực trạng rối loạn đông máu sau phẫu thuật, can thiệp 73

Bảng 3.26 Toàn trạng từ ngày thứ 3 đến khi ra viện 74

Bảng 3.27 Biến chứng từ ngày thứ 3 đến khi ra viện 75

Bảng 3.28 Biến chứng phải phẫu thuật lại 76

Bảng 3.29 Đặc điểm thời gian điều trị 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân nhánh động mạch chủ bụng và liên quan 4

Hình 1.2 Liên quan phúc mạc, khối tá tụy, đại tràng 7

Hình 1.3 Liên quan thận, bó mạch thận và niệu quản 8

Hình 1.4 Liên quan bạch huyết, thần kinh giao cảm bụng 9

Hình 1.5 Đại thể vỡ phình trong và ngoài phúc mạc 10

Hình 1.6 Vi cấu trúc thành mạch vỡ 11

Hình 1.7 Diễn tiến cấu trúc thành mạch sinh vỡ phình 12

Hình 1.8 Sinh lý bệnh vỡ phình 13

Hình 1.9 Dấu hiệu thoát thuốc 17

Hình 1.10 Mất liên tục vòng vôi thành ĐMC 17

Hình 1.11 Tụ máu sau phúc mạc 18

Hình 1.12 Máu tự do trong phúc mạc 18

Hình 1.13 Rò ĐMC – Ruột 19

Hình 1.14 Rò ĐMC – Tĩnh mạch chủ 19

Hình 1.15 Các dấu hiệu gián tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm 21

Hình 1.16 Các dấu hiệu trực tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm 22

Hình 1.17 Vỡ mạn tính trên CTscanner 24

Hình 1.18 Hình gây tắc mạch bằng bóng cấp cứu và đặt stent 25

Hình 1.19 Các bước (a - d) kẹp động mạch chủ chân hoành 28

Hình 1.20 Các thì trong phẫu thuật mở 29

Hình 1.21 Các thì trong phẫu thuật nội mạch 31

Hình 1.22 Phương thức khác của can thiệp nội mạch vỡ phình 32

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nơi chuyển đến 55

Biểu đồ 3.2 Thiiếu máu khi vào viện 59

Biểu đồ 3.3 Tăng men gan khi vào viện 60

Biểu đồ 3.4 Thuốc vận mạch khi vào viện 65

Biểu đồ 3.5 Thuốc vận mạch ở người tụt huyết áp 66

Biểu đồ 3.6 Điểm suy thận sau 48 giờ 71

Biểu đồ 3.6 Suy thận thực thể từ ngày thứ 3 75

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALT Alanin Amino Transferase

Enzym chuyển hóa đạm AST Asparate Amono Transferase

APTT Activated Partial

Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa

CTscanner Computer Tomography Cắt lớp điện toán

máu đông

INR International Normalized Ratio Chỉ số bình thường hóa

quốc tế ICD International Classification of

ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là hiện tượng giãn khu trú và sự mất tính song song của các bờ động mạch, có đường kính ngoài cắt ngang tăng ít nhất 1,5 lần so với đường kính bình thường của nó [2], [3], [12], [73], [149] Diễn tiến tự nhiên của PĐMCB là vỡ khối phình và tắc cấp tính động mạch chi dưới

Vỡ PĐMCB là biến chứng phổ biến nhất, đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh đồng thời là thách thức của phẫu thuật mạch máu Vỡ PĐMCB được đặc trưng bởi sự xuất hiện máu bên ngoài thành động mạch chủ (ĐMC)

bị phình trên dữ liệu hình ảnh cận lâm sàng hoặc khi phẫu thuật [58], [116], [144], [148] Vị trí PĐMCB hầu hết ở dưới động mạch thận và thường vỡ vào khoang sau phúc mạc, đôi khi vỡ vào khoang trong phúc mạc hoặc vào các cấu trúc lân cận như tĩnh mạch chủ, tá tràng [5], [12], [58]

Tần suất vỡ PĐMCB ở nhiều quốc gia trên thế giới còn ở mức cao Tại Thụy Điển, mặc dù đã có chương trình sàng lọc PĐMCB ở người trên 60 tuổi Tuy nhiên, giai đoạn từ năm 2010 – 2014, tần suất vỡ PĐMCB vẫn ở mức là 4/100 000 dân (CI 95% từ 2,9 – 5,1) [110] Nguy cơ vỡ phụ thuộc nhiều yếu

tố như đường kính, tốc độ tăng kích thước, hình dạng khối phình, huyết khối bám thành, áp lực thành mạch, giới tính [32], [43], [60], [84], [127], [128] Dấu hiệu lâm sàng điển hình của vỡ PĐMCB là người trên 50 tuổi, đột ngột đau bụng và/hoặc lưng dữ dội, hạ huyết áp, khối vùng bụng đập theo nhịp [32], [34], [91],[103] Tuy nhiên, các triệu chứng điển hình không gặp thường xuyên, người bệnh nhập viện ở những bệnh cảnh khác nhau như rối loạn đại, tiểu tiện, trụy tim mạch, tăng huyết áp, đau đột ngột chi dưới đặc biệt trong tình trạng người bệnh sốc, không đầy đủ dữ liệu cận lâm sàng [32], [34],[103] Đó là lý do tỷ lệ chẩn đoán ban đầu sai ở mức cao (16 – 62 % [103])

Đặc biệt, người bệnh PĐMCB được biết đến là thường cao tuổi, thể trạng

kém, nhiều bệnh lý kèm theo như bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa [2], [3],

[12] Do đó, vỡ PĐMCB dễ gây sốc mất máu, nhồi máu ruột, suy thận, suy đa

tạng, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, nhiễm trùng, nhiễm độc [18], [27], [128] Đó

cũng là những lý do chính gây tử vong ở người bệnh Tử vong do vỡ PĐMCB có

tỷ lệ dao động từ 53 – 90% [52], [105], [122], [129] Tiên lượng chung còn xấu

với tổng tỷ lệ tử vong khoảng 70% trong các nghiên cứu gần đây [59], [119]

Trong số 85% bệnh nhân tử vong do vỡ phình, có tới 66% tử vong trước khi đến

bệnh viện hoặc khi không được phẫu thuật [95]

Tại Việt Nam, hiện nay phẫu thuật vỡ PĐMCB cũng chỉ được thực hiện

tại các Bệnh viện tuyến Trung ương hoặc một số bệnh viện lớn Đã có nhiều

nghiên cứu về vỡ PĐMCB Tuy nhiên, số liệu vỡ phình ít hoặc được phân tích

kết quả điều trị chung với nhóm phình dọa vỡ, chưa vỡ nên khó đánh giá [9],

[14], [18] Năm 2011, nghiên cứu của Phạm Thọ Tuấn Anh [18] tại Bệnh viện

Chợ Rẫy cho thấy biến chứng và tử vong sau can thiệp vỡ phình còn cao (40%)

Do đó, nghiên cứu riêng đối tượng vỡ PĐMCB tại Bệnh viện Chợ Rẫy là cần

thiết khi có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, hồi sức và phẫu thuật Trong đó, can

thiệp nội mạch cho vỡ PĐMCB đã được thực hiện từ năm 2012 [19] Theo ghi

nhận, trong vòng gần 10 năm trở lại đây, chưa có nghiên cứu nào khảo sát

thực trạng chẩn đoán ban đầu cũng như đánh giá kết quả điều trị vỡ PĐMCB

tại Bệnh viện Chợ Rẫy Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu đưa ra là tỷ lệ chẩn đoán

ban đầu chưa xác định vỡ, biến chứng và tử vong tại bệnh viện sau phẫu thuật

vỡ PĐMCB ở bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu giai đoạn từ năm 2015 đến

2019? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị

vỡ phình động mạch chủ bụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vỡ phình động mạch chủ bụng

2 Đánh giá kết quả chu phẫu điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng

1.1.1 Động mạch chủ bụng, phân nhánh và liên quan

Động mạch chủ bụng (ĐMCB):

Giới hạn của ĐMCB từ lỗ cơ hoành xuống dưới lệch sang trái cột sống, đến vị trí chia thành 2 nhánh động mạch chậu gốc tại đốt sống L4 [22] Đường kính trung bình động mạch chủ ngực ở nam giới khoảng 28

mm và dần nhỏ hơn xuống dưới, đến đoạn dưới thận là 20 mm, ở phụ nữ nhỏ hơn khoảng 2 mm, đường kính giãn trên 30 mm được xác định là phình [73]

Động mạch chủ nằm ở phía sau lá thành phúc mạc của thành bụng sau nhưng phân nhiều nhánh cho thành bụng, tạng sau phúc mạc, nhánh chui qua

lá thành bụng sau và các mạc treo, mạc dính, mạc nối để vào các tạng [22]

Các nhánh bên:

Phân nhánh gồm: hánh hoành, nhánh thắt lưng (5 đôi), nhánh thân tạng (nhánh lớn, tách ngang đốt ngực Th12), nhánh mạc treo tràng trên (nhánh lớn, tách dưới nhánh thân tạng 1,5 cm, vào rễ mạc treo tiểu tràng), nhánh thượng thận giữa (vào tuyến thượng thận), nhánh thận (nhánh lớn, tách dưới nhánh mạc treo tràng trên, tương ướng L1, gồm nhánh thận trái và phải), nhánh sinh dục (tinh hoàn hay buồn trứng, tách ngang L2), nhánh mạc treo tràng dưới (ngang L3)

Hình 1.1 Phân nhánh động mạch chủ bụng và liên quan

Nguồn: Netter F H (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier

Health Sciences [108]

Do ĐMC nằm sau lá thành phúc mạc nên phần lớn các trường hợp PĐMCB vỡ sau phúc mạc, tạo khối máu tụ lớn và nhờ có vậy mà người bệnh còn sống đến được bệnh viện

Có tới 80% PĐMCB dưới động mạch thận [2], [12] nhờ đó có thể kẹp ngay dưới động mạch thận trong phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch dưới động mạch thận khi vỡ phình Những trường hợp vị trí khối phình phía trên động mạch thận, tại vị trí chia động mạch thận hoặc khi cần nhanh chóng khống chế chảy máu, ổn định huyết áp thì thường phải kẹp ĐMC trên động thận hoặc động mạch thân tạng Vị trí thường sử dụng là qua hậu cung mạc nối, kẹp ĐMC ngay dưới lỗ cơ hoành Tuy nhiên, do khối máu tụ lớn sau phúc mạc, việc bộc lộ cổ trên khối phình rất khó khăn, gây nhiều tai biến và biến chứng như rách ĐMC, tĩnh mạch chủ, mạch thận, khó kiểm soát chảy máu Kẹp trên động mạch thận và đặc biệt trên động mạch thân tạng dễ gây

suy đa tạng sau mổ, nhất là kẹp ĐMC lâu Trong một số trường hợp có thể sử dụng bóng chèn động mạch chủ để kiểm soát chảy máu Tuy nhiên cũng khó triển khai rộng và nguy cơ suy đa tạng sau mổ cao vì che lấp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, mạch thận Việc xác định chính xác độ dài cổ trên, cổ dưới, đường kính cổ khối phình, góc khối phình và tình trạng mạch thận, mạch chậu, đùi là rất quan trọng cho chỉ định đặt stent và lựa chọn loại stent phù hợp

Điểm lưu ý khác là các nhánh thắt lưng cần phải khâu thắt cầm máu triệt để trong phẫu thuật mở tránh chảy máu sau mổ và đây có thể là vị trí rò nội mạch

Động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp máu cho đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigmoi và phần trên trực tràng [22] Do đó trong trường hợp dòng tuần hoàn ngược không đủ lớn, khi thắt nhánh này trong phẫu thuật mở hay stent bít tắc nhánh này có thể phần nào gây thiếu máu đại tràng thời gian hậu phẫu

Nhánh tận:

Nhánh tận của ĐMC bụng gồm động mạch chậu gốc trái và phải, tách ra ngang đốt sống L4 – L5 và một nhánh nhỏ là động mạch cùng giữa Hai nhánh động mạch chậu tạo với nhau một góc 60 Khi cách ụ nhô 3 – 4

cm thì động mạch chậu gốc tách thành nhánh động mạch chậu trong và ngoài ở 2 bên Động mạch cùng giữa là nhánh nhỏ chạy giữa 2 động mạch chậu, phân nhánh vào thành sau chậu hông [22]

Trong phẫu thuật mở, cần bộc lộ động mạch chậu gốc 2 bên, nguy cơ tổn thương niệu quản (bắt chéo động mạch chậu), tổn thương tĩnh mạch chậu (nằm sát ngay sau) Các trường hợp thay đoạn mạch chủ - chậu ngoài hay chủ - đùi trong các trường hợp phình chủ lan chậu hoặc động mạch chậu gốc vôi hóa, hẹp nhiều Cần thắt kỹ động mạch chậu trong, đó là một trong các nguyên nhân chảy máu sau mổ Rò nội mạch cũng rất rễ sảy ra tại vị trí động mạch chậu trong

1.1.2 Giải phẫu liên quan

Chúng ta tìm hiểu sự liên quan trực tiếp từ trước ra sau, từ trên xuống dưới của ĐMC và ứng dụng trong phẫu thuật

Phúc mạc:

Ổ phúc mạc là một khoang kín (trừ nữ) nằm trong ổ bụng giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành Đây là khoang ảo, các thành phần áp sát nhau Tạng ngoài phúc mạc, chỉ có một phần phúc mạc che phủ mặt ngoài, không có mạc treo, dây chằng hay mạc chằng Như vậy, ĐMCB nằm ngoài phúc mạc, phía trước được lớp phúc mạc thành che phủ, rất mỏng, áp sát với lớp ngoại mạc các tạng Do tình trạng phản ứng viêm, loét thành mạch trong PĐMCB, có thể gây vỡ vào trong phúc mạc, mất máu dữ dội, thường tử vong trước đến viện Bên cạnh đó, sau khi phẫu thuật thay đoạn ĐMCB, cần khâu phục hồi phúc mạc thành, vừa ngăn dịch, máu vào trong ổ bụng, vừa tránh thoát vị sau phúc mạc

Khối tá tụy:

Khối tá tụy cố định vào thành bụng sau và đè ngang qua cột sống, hai thận và các mạch máu lớn Điểm gối trên cao nhất của khung tá tràng ngang L2 và điểm thấp nhất khúc 3 tá tràng tương ứng L3 hoặc xuống L4 Như vậy, tá tràng nằm ngay phía trước động mạch chủ bụng, đoạn dưới thận, là vị trí cổ trên túi phình Do đó, khi bộc lộ cổ trên hoặc khi đóng phúc mạc thành sau có thể làm tổn thương tá tràng, rất nguy hiểm Đôi khi tạo đường rò động mạch chủ - tá tràng, là biến chứng nặng sau phẫu thuật,

dễ tử vong do mất máu, nhiễm trùng Một số trường hợp phình nhiễm trùng, do phản ứng viêm, tá tràng dính nhiều vào khối phình Thêm vào

đó là máu tụ lớn sau phúc mạc, khiến phẫu tích bộc lộ cổ trên khối phình rất khó khăn, dễ tổn thương tá tràng

Thận và tuyến thượng thận:

Thận và tuyển thượng thận trái và phải đều nằm sau phúc mạc, sát ngay

2 bên ĐMC PĐMCB vỡ thường có khối máu tụ lớn, lan khoang cạnh thận và

cơ thắt lưng, di chuyển vị trí ban đầu thận Tổn thương thận trong phẫu thuật

ít sảy ra nhưng tổn thương rốn thận và bó mạch thận rất dễ sảy ra

Hình 1.2 Liên quan phúc mạc, khối tá tụy, đại tràng

Nguồn: Netter F H (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier

Health Sciences [108]

Niệu quản:

Niệu quản ở sau phúc mạc, niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu chung, niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngoài [22] Khi bộc lộ động mạch chậu, nhất là khi máu tụ sau phúc mạc lớn, nguy cơ tổn thương niệu quản, là rất cao Khi đó, bắt buộc phải đặt sonde JJ bể thận – niệu quản, khâu phục hồi thành niệu quản tránh nhiễm trùng và hẹp niệu quản Khối máu tụ lớn sau phúc mạc đôi khi chèn ép thận, niệu quản gây ứ nước tiểu, suy thận hoặc các triệu chứng tiết niệu khác

Đại tràng xuống và đại tràng sigmoi:

Khối máu tụ lớn sau phúc mạc, lóc tách vào lớp ngoại mạc đại tràng Ngoài ra, khi lấy khối máu tụ này, dễ rách thanh cơ đại tràng, kết hợp tình trạng thiếu máu đại tràng làm tăng nguy cơ thủng đại tràng

Hình 1.3 Liên quan thận, bó mạch thận và niệu quản

Nguồn: Netter F H (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier

Health Sciences [108]

Hệ bạch huyết: hệ bạch huyết, thần kinh đi dọc 2 bên theo đường đi động mạch Một số trường hợp tổn thương ống dẫn lớn có thể rò nhiều dịch bạch huyết sau mổ, là cơ hội cho nhiễm trùng phát triển Tổn thương nhiều hệ thần kinh giao cảm có thể gây rối loạn tiểu tiện, đại tiện sau mổ

Cột sống thắt lưng:

Cột sống nằm ngay sau động mạch, các trường hợp vỡ mạn tính hoặc vỡ

do nhiễm trùng, có thể gây bào mòn cột sống, hoặc máu tụ sau phúc mạc, chèn ép thần kinh hông to, thần kinh sinh dục gây ra các triệu chứng thần kinh ngoại biên

Hình 1.4 Liên quan bạch huyết, thần kinh giao cảm bụng

Nguồn: Netter F H (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier

đó, trong phẫu thuật PĐMCB nói chung hoặc vỡ phình, thì chỉ định và cách thức điều trị, tiên lượng hoàn toàn khác nhau Liên quan trực tiếp việc kẹp dưới hay trên động mạch thận, thân tạng

Vỡ PĐMCB có thể vào trong hay ngoài phúc mạc Nếu vỡ vào trong, mất máu dữ dội, bệnh nhân thường tử vong ngay khi vỡ Một số vỡ nhỏ, được

ruột bọc lại tạo máu đông, bệnh nhân có thể đến bệnh viện Khi đó phẫu thuật

có máu trong ổ bụng Các trường hợp đến viện được thường do vỡ ngoài phúc mạc, khối máu tụ lớn, đè ép vào khoang cạnh thận, cơ thắt lưng

Hình 1.5 Đại thể vỡ phình trong và ngoài phúc mạc

Nguồn: Kugo H et al (2018), "Pathological implication of adipocytes in

AAA development and the rupture", Ann Vasc Dis, pp 17-130[80]

Thành mạch PĐMCB bị vỡ thường mỏng, trong có ít huyết khối và mảng vôi hóa cứng chắc Do đó, nguy cơ vỡ thứ phát (thì 2) hoặc vỡ do lỗi kỹ thuật bộc lộ khối phình dễ xảy ra Bên cạnh đó, trong quá trình phẫu thuật có

thể làm trôi huyết khối bám thành, gây tắc mạch chi cấp tính trong và sau mổ

1.2.1.2 Hình ảnh vi thể

Thành động mạch chủ bụng gồm 3 lớp: nội mạc, trung mạc và ngoại mạc Trong đó, lớp nội mạc trơn láng tiếp xúc trực tiếp dòng máu, ngăn với lớp trung mạc bởi màng ngăn chun trong Lớp trung mạc dày nhất, gồm chủ yếu là các sợi protein, collagen, elastine, mucopolysaccarides, tế bào cơ trơn

Máu trong ổ bụng Máu sau phúc mạc và khối phình

Ngăn cách với lớp ngoại mạc là màng ngăn chun ngoài Ngoại mạc là mô liên kết chứa ít nguyên bào sợi, tế bào mỡ [12]

Hình 1.6 Vi cấu trúc thành mạch vỡ

Nguồn: Kugo H et al (2018), "Pathological implication of adipocytes in

AAA development and the rupture", Ann Vasc Dis, pp 17-130 [80]

Như vậy, PĐMCB hầu hết là phình thật, thành khối phình là 3 lớp, khác giả phình sau chấn thương (khối máu tụ đập), vỏ của giả phình là thành của khối máu tụ, có hoặc không lớp ngoại mạc [12] Thành mạch trong khối phình tổn thương loét, nhiều tế bào mỡ, tập trung không đều, sợi tơ huyết, huyết khối, tiểu cầu tập trung Nhiều vết nứt, đặc biệt tại các vị trí vôi hóa [80]

Sự gia tăng men collagense làm hủy các sợi collagen, loãng elastine ở lớp trung mạc, các sợi cơ đàn hồi giảm và biến mất, thành mạch trở nên không mềm dẻo nữa Đó là cơ sở cho hình thành khối phình và gia tăng kích thước [12]

Hình 1.7 Diễn tiến cấu trúc thành mạch sinh vỡ phình

Nguồn: Kugo H et al (2018), "Pathological implication of adipocytes in

AAA development and the rupture", Ann Vasc Dis, pp 17-130 [80]

Các tổn thương nội mạc hình thành huyết khối, các đại thực bào, tế bào viêm sẽ tập trung tại vị trí huyết khối Đồng thời với đó là tình trạng thiếu oxy thành động mạch chủ tại vị trí huyết khối Đó là cơ sở cho việc hình thành loét thành mạch Huyết khối sẽ ức chế tổng hợp tế bào cơ trơn mạch máu của collagen làm cho thành mạch mỏng hơn và yếu hơn [41]

Hình 1.8 Sinh lý bệnh vỡ phình

Nguồn: Singh P et al (2018), Molecular Characterization of

High-Risk Aortic Aneurysms: Imaging Beyond Anatomy, Journal of the

American College of Cardiology [125]

Nghiên cứu áp lực thành mạch trong vỡ PĐMCB người ta thấy rằng, vỡ PĐMCB không sảy ra tại vị trí có đường kính tối đa Vỡ xảy ra tại khu vực có tốc độ dòng chảy giảm, áp lực không phải tối đa và tại nơi có huyết khối ít [41] Nghiên cứu đã phân tích và thấy rằng, vỡ tại vị trí dòng xoáy ở rìa, đối diện với vùng áp lực thành mạch cao nhất Đồng thời, vỡ xảy ra tại vị trí huyết khối bám thành nhiều, dòng xoáy phá vỡ cấu trúc huyết khối, nơi thành mạch mất tính toàn vẹn, viêm, loét, gây vỡ Điều này trái ngược với phân tích

FE, trong đó huyết khối như yếu tố bảo vệ [41] Như vậy cơ chế vỡ PĐMCB còn chưa thực sự được lý giải thống nhất, trong đó yêu tố kích thước, áp lực thành mạch, huyết khối bám thành đều là yếu tố nguy cơ cao

Diễn biến tự nhiên của PĐMCB là vỡ phình hoặc tắc mạch Vỡ vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc [12]

ít trường hợp triệu chứng vỡ không rầm rộ, mức độ không nghiêm trọng, vỡ mặt sau có thể trở thành mạn tính, triệu chứng giống bệnh lý cột sống

Vỡ sau phúc mạc:

Khối máu tụ nhanh chóng lan rộng toàn bộ thành bụng sau, đẩy đại tràng, thận, cơ thắt lưng, chèn ép niệu quản…bệnh nhân trong tình trạng sốc, tuy nhiên khả năng phẫu thuật kịp thời, tiên lượng tốt

Rò động mạch chủ - ruột:

Lỗ rò thường vào đoạn 3, 4 của tá tràng [143] Do quá trình viêm dính thành mạch với tá tràng, loét thành mạch tại vị trí tiếp xúc với tá tràng Tuy nhiên, rò ĐMC - tá tràng thường xảy ra sau phẫu thuật, tổn thương xuyên thấu ĐMC với tá tràng Nguy cơ tử vong cao do sốc, nhiễm trùng

Ngoài ra, các trường hợp vỡ vào khoang phúc mạc, bệnh cảnh trụy mạch nặng nề Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng quan trọng là trụy mạch không hồi phục và khối phình bụng xẹp từ từ và biến mất Chọc rò ổ bụng có thể tiến hành để thêm khẳng định Chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp thường không được đặt ra [12]

Trường hợp vỡ vào tá tràng:

Lâm sàng có PĐMCB phát hiện kèm theo đau bụng, xuất huyết tiêu hóa

ồ ạt, theo đợt, nội soi dạ dày, tá tràng bình thường Chẩn đoán bằng siêu âm Doffler và CTscanner bụng có thuốc, nội soi dạ dày – tá tràng để xác định vỡ vào tá tràng [12]

Vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới:

Bệnh cảnh lâm sàng là rò động – tĩnh mạch lưu lượng lớn, rung mưu và

âm thổi vùng thượng vị, cạnh rốn CTscanner xác định vỡ PĐMCB và rò sang tĩnh mạch chủ dưới [12]

Cận lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán xác định là siêu âm, chụp CTscanner bụng có thuốc hoặc chụp động mạch

1.3.1.2 Dấu hiệu vỡ phình động mạch chủ trên CTscanner

- Dấu hiệu thoát thuốc: thuốc cản quang ngoài khối PĐMCB vào khoang sau phúc mạc, là dấu hiệu của vỡ phình (hình mũi tên trắng) [143]

- Mất sự liên tục vòng vôi hóa ở thành động mạch chủ: tìm thấy trong 8% các trường hợp sắp vỡ hay vỡ hoàn toàn Thường ở mặt sau và cần so sánh với phim trước, vòng vôi hóa thành mạch (hình mũi tên trắng) [143]

- Dấu hiệu máu tụ sau phúc mạc: dấu hiệu phổ biến nhất của vỡ PĐMCB

là sự hiện diện đồng thời khối phình và khối máu tụ lớn sau phúc mạc Xác định máu tụ khi tỷ trọng từ 30 Housefild (HU) trở lên Máu tụ kéo dài và nhiều khoang sau phúc mạc, dọc theo cơ thắt lưng xuống hố thắt lưng 2 bên, đẩy lệch ruột, thận ra trước (hình mũi tên trắng) [143]

- Dấu hiệu máu trong phúc mạc: máu trong khoang gan – thận, nếp gấp mạc treo, dọc hành lang đại tràng, túi cùng Douglas Khối máu tụ trong phúc mạc thường là vỡ mặt trước túi phình (hình mũi tên trắng) [143]

- Dấu hiệu rò ĐMC - ruột: bên cạnh khối phình là hình ảnh bao gồm khí trong và ngoài túi phình động mạch, mất khoảng sáng giữa ĐMC và tá tràng, thấy hình thoát thuốc sang tá tràng (hình mũi tên trắng) [143]

- Dấu hiệu rò ĐMC - tĩnh mạch chủ: mất khoảng sáng giữa ĐMC và tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới giãn rộng, mức cản quang động mạch và tĩnh mạch gần như nhau (hình mũi tên trắng) [143]

Hình 1.9 Dấu hiệu thoát thuốc

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed

tomography, treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms",

Insights into imaging 5 (3), pp 281-293.[143]

Hình 1.10 Mất liên tục vòng vôi thành ĐMC

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed

tomography, treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms",

Insights into imaging 5 (3), pp 281-293 [143]

Hình 1.11 Tụ máu sau phúc mạc

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed tomography,

treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms", Insights into

imaging 5 (3), pp 281-293[143]

Hình 1.11 Máu tự do trong phúc mạc

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed tomography,

treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms", Insights into imaging 5

(3), pp 281-293 [143]

Hình 1.12 Rò ĐMC – Ruột

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed tomography,

treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms", Insights into

imaging 5 (3), pp 281-293[143]

Hình 1.13 Rò ĐMC – Tĩnh mạch chủ

Nguồn: Vu K.-N et al (2014), "Rupture signs on computed tomography,

treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms", Insights into

imaging 5 (3), pp 281-293[143]

1.3.1.3 Phân biệt hình ảnh vỡ với dấu hiệu đe dọa vỡ trên CTscanner

Bảng phân loại dấu hiệu vỡ và sắp vỡ PĐMCB [143]

- Gia tăng kích thước:

Triệu chứng lâm sàng có thể giống vỡ, CT scanner bụng so sánh với phim của chính bệnh nhân qua thời gian trước đây có thể thấy tăng kích thước mà không có dấu hiệu vỡ Nguy cơ vỡ tăng từ 3 – 15%/ năm, kích thước >8cm, nguy cơ vỡ từ 30 – 50% [43]

- Mở rộng ĐMC cấp tính:

Khối phình từ 5 cm trở lên, tốc độ gia tăng kích thước nhanh chóng, thường 0,5mm/năm và tăng gấp đôi nguy cơ vỡ [49] So sánh các phim chụp theo thời gian và loại trừ vỡ

- Dấu hiệu liềm cản quang:

Dòng máu gây phân ly huyết khối bám thành, dòng máu tiếp xúc trực tiếp thành mạch của khối phình Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu này là 77% và 93% [143]

- Dấu hiệu thành ĐMC treo:

Dấu hiệu vỡ PĐMCB có thể thấy rách thành mặt sau, sát cột sống Khoảng mờ giữa động mạch chủ và cột sống bị mất, thậm chí, vỡ mạn tính gây xói mòn cột sống [143]

Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm nhƣ sau:

A: phân tầng huyết khối, B: gián đoạn huyết khối, C: trôi huyết khối

Hình 1.14 Các dấu hiệu gián tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm

Nguồn: Catalano O et al (2005), "Ruptured abdominal aortic aneurysm:

categorization of sonographic findings and report of 3 new signs", Journal of

ultrasound in medicine 24 (8), pp 1077-1083 [47]

D: gián đoạn thành, E: giảm âm sau thành, F: tụ máu sau thành

Hình 1.15 Các dấu hiệu trực tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm

Nguồn: Catalano O et al (2005), "Ruptured abdominal aortic aneurysm:

categorization of sonographic findings and report of 3 new signs", Journal

of ultrasound in medicine 24 (8), pp 1077-1083 [47]

1.3.1.4 Chẩn đoán phân biệt vỡ phình động mạch chủ bụng

Các đặc điểm lâm sàng hoặc hình ảnh CTscanner có thể chẩn đoán phân biệt vỡ PĐMCB với một số bệnh sau [143]:

- Phình động mạch chủ bụng chưa vỡ: các trường hợp gia tăng kích thước, phân giải huyết khối bám thành thường có triệu chứng đau giống vỡ PĐMCB Tuy nhiên, CTscanner không thấy thoát thuốc hay máu tụ cạnh khối phình, sau phúc mạc Dấu hiệu phân ly huyết khối, tạo hình liềm cản quang cạnh động mạch chủ có trong cả vỡ và chưa vỡ (nguy cơ vỡ rất cao) Tuy nhiên, khi vỡ thì CT scanner phát hiện thêm máu sau phúc mạc

- Phình do viêm quanh mạch trong lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm động mạch tế bào khổng lồ: xuất huyết nội thành và phản ứng viêm dày thành động mạch, tuy nhiên khi vỡ thực sự thì ngoài dày thành mạch còn có máu tụ sau phúc mạc, liên tiếp với khối phình

- Khối máu tụ sau phúc mạc: phân biệt với xuất huyết thứ phát sau rối

loạn đông máu do thuốc chống đông: các khối máu tụ này thường trong lớp

cơ thắt lưng và có khoảng cách với khối PĐMCB

- Nang thận, giả phình động mạch tụy: nang thận thường có giới hạn rõ rệt với khối PĐMCB, liên tiếp với nhu mô thận Lâm sàng thường ít hoặc không đau Giả phình động mạch tụy có khoảng cách với khối PĐMCB đồng thời, dựng hình động mạch sẽ phát hiện dị dạng động mạch tụy Lâm sàng cũng không đau như vỡ phình

Trong thực hành cấp cứu lâm sàng, có tới 12 chẩn đoán thay thế và khả năng sờ thấy khối phình chỉ đạt 23% ngay cả khi biết chẩn đoán [103] Siêu

âm bụng và CTscanner sẽ giúp chẩn đoán xác định

1.3.1.5 Chẩn đoán thể vỡ phình động mạch chủ bụng

- Cấp tính: triệu chứng đột ngột đau thắt lưng, bụng, tiến triển tăng dần, kèm theo hạ huyết áp hoặc sốc với các mức độ khác nhau CTscanner bụng, khối máu tụ sau phúc mạc khá đồng nhất cạnh khối phình hoặc hình thoát thuốc khỏi lòng mạch

- Mạn tính: đa số biểu hiện của vỡ mạn tính là bệnh lý cột sống thắt lưng, đau mạn và lan sang 2 bên háng hay dạng chèn ép thần kinh tọa Tiêu chí chẩn đoán vỡ mạn được đưa ra bởi Jone et all [74] gồm: phình đã biết, đau trước đây đã điều trị, huyết động ổn định và CTscanner thấy máu tụ sau phúc mạc dạng thoái triển, không dấu hiệu thoát thuốc

Khối máu tụ và mòn đốt sống sau 4

tháng Phình 4 cm

Hình 1.16 Vỡ mạn tính trên CTscanner Nguồn: Jones C S et al (1986), "Chronic contained rupture of abdominal

aortic aneurysms", Archives of Surgery 121 (5), pp 542-546 [74]

1.3.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân vỡ phình động mạch chủ bụng

- Phình do thoái hóa: tiền sử tăng huyết áp, không hội chứng nhiễm khuẩn, CTscanner phình ĐMCB hình thoi, thường lan xuống động mạch chậu, xét nghiệm tổ chức khối phình không có vi khuẩn

- Phình do nhiễm trùng: lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng không rõ đường vào, cấy máu dương tính, CTscanner phình ĐMCB dạng túi

1.3.2 Điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng

1.3.2.1 Nguyên tắc điều trị chung

Khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ vỡ PĐMCB, kiểm tra siêu âm tại giường khẩn cấp xác nhận chẩn đoán Trong trường hợp không có điều kiện siêu âm tại giường hoặc siêu âm không xác định vỡ hoặc huyết động cho phép thì CTscanner là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và định hướng điều trị [58]

Hạ huyết áp chỉ huy: với mục tiêu tránh áp lực bật cục máu đông và chảy máu thứ phát và đảm bảo huyết áp tưới máu tạng Cần hạ huyết áp các trường hợp có tăng huyết áp Khuyến cáo là duy trì huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg

Đồng thời hạn chế bù dịch đẳng trương mà thay vào đó là khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, plasma[58]

Mọi trường hợp vỡ PĐMCB khi đến bệnh viện còn sống đều có chỉ định phẫu thuật [2] Với tình trạng toàn thân, huyết động khác nhau mà có thể phẫu thuật khẩn cấp, cấp cứu hay chương trình Tuy nhiên, vỡ phình cấp tính và thường tình trạng nặng, tụt huyết áp, cần hồi sức tích cực, truyền máu và phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán

Một số trường hợp sử dụng bóng chèn gây tắc ĐMC tạm thời được thực hiện ở người bệnh huyết động không ổn định

Hình 1.17 Hình gây tắc mạch bằng bóng cấp cứu và đặt stent

Nguồn: Nakayama H et al (2018), "Ruptured Abdominal Aortic

Aneurysm Treated by Double-Balloon Technique and Endovascular

Strategy: Case Series", Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery,

pp cr 17-00189 [107]

Bóng chèn có thể được đưa vào ĐMC qua động mạch đùi hoặc động mạch quay Vị trí bóng trên khối phình có thể trên hoặc dưới động mạch thận Cách thức đưa bóng vào ĐMC là một kỹ thuật trong can thiệp nội mạch, dưới hướng dẫn màn hình, có tiêm thuốc cản quang Sau khi kiểm soát huyết động,

thực hiện gây mê, phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch

1.3.2.2 Phẫu thuật mở

- Chỉ định:

Phẫu thuật mở phụ thuộc nhiều yếu tố như: tình trạng huyết động, đặc điểm giải phẫu khối phình không thuận lợi cho can thiệp nội mạch hoặc các trung tâm chưa đủ điều kiện nhân lực, vật tư, thiết bị can thiệp nội mạch

- Phương pháp phẫu thuật [2]:

Đường tiếp cận ĐMC: hầu hết là đường bụng, qua phúc mạc vì nhanh chóng tiếp cận và bộc lộ khối phình Rạch da từ mũi ức đến khớp mu qua đường giữa Các trường hợp phình trên thận hay cần kẹp động mạch chủ dưới

cơ hoành, có thể qua đường sau phúc mạc hay đường ngực khi cần kẹp khống chế chảy máu từ ĐMC ngực

Bộc lộ và kẹp ĐMC: ngay sau khi mở bụng, đưa ruột ra ngoài thành bụng, cố gắng bộc lộ cổ trên túi phình, nhanh chóng kẹp ĐMC Rạch mở phúc mạc thành sau và vén tá tràng sang phải Vì máu tụ lớn sau phúc mạc, biến đổi giải phẫu nhiều, do đó việc bộc lộ cổ trên và kiểm soát vị trí động mạch thận khó khăn Xác định vị trí ĐMC và cổ trên khối phình bằng ngón tay và tam giác “thân thiện” – động mạch chủ, khối phình và thận Sau khi bộc lộ cổ trên, cần tiêm tĩnh mạch Heparrin liều 0,5 – 1 mg/kg cân nặng

Để kiểm soát cổ trên khối phình hay kẹp cầm máu tạm thời, có 7 lựa chọn được đưa ra [145]: chèn ép thủ công bằng ngón tay cái, thậm chí đưa ngón tay vào trong lòng ĐMC; bơm bóng gây tắc ĐMC; kẹp ĐMC thẳng từ phía trước; chèn ép bằng tay ĐMC ngay dưới có hoành; kẹp thẳng vào ĐMC

dưới cơ hoành thông qua mạc nối nhỏ; kẹp ĐMC ngực; kiểm soát bằng bóng can thiệp nội mạch

Kẹp động mạch chậu gốc 2 bên: mở dọc phúc mạc thành sau của khối phình, bộc lộ ngã 3 chủ - chậu và lần theo, bộc lộ động mạch chậu gốc, ngã 3 động mạch chậu trong – ngoài Lưu ý tổn thương niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu rất dễ xảy ra Ngoài ra, đánh giá vị trí vôi hóa của động mạch chậu và xác định động mạch chậu ngoài Kẹp động mạch chậu gốc 2 bên hoặc kẹp riêng chậu trong và ngoài, tùy vào đoạn mạch cần thay

Cắt khối phình: có thể cắt toàn bộ hay chỉ mở khối phình, lấy sạch huyết khối bám thành và mảng xơ vữa Bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Heparin Khâu cầm máu kỹ các nhánh động mạch thắt lưng Kẹp động mạch mạc treo tràng dưới

Thay đoạn mạch nhân tạo: sử dụng mạch Dacron hoặc PTFE thẳng hay chữ Y thay đoạn phình Sau khi khâu xong miệng nối trên, thả kẹp ĐMC, lưu

ý cầm máu kỹ miệng nối Đầu chữ Y có thể nối với động mạch chậu gốc hay chậu ngoài hay động mạch đùi chung, tùy vào vị trí khối phình, tình trạng xơ vữa, hẹp mạch trước đó Lưu ý, đuổi sạch khí, tổ chức xơ vữa trong lòng mạch và mạch nhân tạo Đồng thời, duy trì huyết áp ổn định (thường nâng huyết áp trên 130 mmHg) trước khi thả kẹp từng bên Đảm bảo huyết động sau khi thả kẹp, tránh tụt huyết áp mất kiểm soát

Nếu tuần hoàn ngược của động mạch mạc treo tràng dưới tốt có thể thắt Tuy nhiên, nếu kém thì cần phục hồi lưu thông Đặt dẫn lưu cạnh mạch nhân tạo, khâu che phủ mạch nhân tạo bởi vỏ khối phình Có thể lấy máu tụ sau phúc mạc, tuy nhiên tránh tổn thương ngoại mạc đại tràng và niệu quản

Đóng phúc mạc thành sau, che phủ mạch nhân tạo, tránh tổn thương tá tràng và tiểu tràng Lau ổ bụng, dẫn lưu túi cùng Douglas

a b

Hình 1.18 Các bước (a - d) kẹp động mạch chủ chân hoành

Nguồn: Wahlberg E et al (2017), Emergency vascular surgery: a

practical guide, Springer [145]

Dây chằng tam giác Thực quản

Cột trụ hoành và mạc nối thực quản - gan Lỗ ĐMC và ĐMC trên

Hình 1.19 Các thì trong phẫu thuật mở

Nguồn: Lumley J S P et al (2008), Vascular surgery, Springer Science &