Tần suất và đặc điểm của chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản

Tình hình nghiên cứu về trùng lắp bệnh trào ngược dạ dày thực quản với khó tiêu .... 50 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ hội chứng đau thượng vị và hội chứng khó chịu sau ăn ở bệnh nhân khó tiêu chức

-oOo -NGUYỄN THỊ NGỌC CHUYÊN

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA CHỨNG KHÓ TIÊU Ở BỆNH NHÂN

CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC

DẠ DÀY THỰC QUẢN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

-oOo -NGUYỄN THỊ NGỌC CHUYÊN

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA CHỨNG KHÓ TIÊU Ở BỆNH NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Chuyên khoa cấp II “Tần suất

và đặc điểm của chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngƣợc

dạ dày thực quản” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu

trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Ký tên

Nguyễn Thị Ngọc Chuyên

MỤC LỤC

Trang

Đối chiếu thuật ngữ anh – việt i

Danh mục từ viết tắt ii

Danh mục bảng iii

Danh mục biểu đồ iv

Danh mục hình v

Danh mục sơ đồ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khó tiêu 3

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 13

1.3 Sự trùng lắp bệnh trào ngược dạ dày thực quản với khó tiêu chức năng 22 1.4 Tình hình nghiên cứu về trùng lắp bệnh trào ngược dạ dày thực quản với khó tiêu 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 31

2.4 Xử lý và phân tích dữ liệu 39

2.5 Y đức 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Tỉ lệ chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 48

3.3 Đặc điểm lâm sàng liên quan khó tiêu chức năng ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Tỉ lệ chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực

quản 63

4.3 Đặc điểm lâm sàng liên quan khó tiêu chức năng ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 66

KẾT LUẬN 71

HẠN CHẾ 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Transient Lower Esophageal

Sphinter Relaxation (TLESR)

Giãn cơ vòng thực quản dưới thoángqua

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Rome IV về khó tiêu chức năng 9

Bảng 1.2: Các triệu chứng báo động 11

Bảng 1.3: Bảng điểm GERD Q 19

Bảng 3.1: Thông số thống kê của chỉ số khối cơ thể 43

Bảng 3.2: Thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia 43

Bảng 3.3: Các triệu chứng tiêu hóa kèm theo 44

Bảng 3.4: Đặc điểm nội soi thực quản dạ dày tá tràng 46

Bảng 3.5: Tổn thương teo niêm mạc nội soi ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 48

Bảng 3.6: Tỉ lệ các triệu chứng khó tiêu ở bệnh nhân khó tiêu có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 49

Bảng 3.7: Các yếu tố liên quan đến khó tiêu chức năng: phân tích đơn biến 51 Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan đến khó tiêu chức năng: phân tích đa biến 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới 42

Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể 42

Biểu đồ 3.4: Lý do chính đến khám 44

Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng báo động ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 45

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm tổng số điểm theo bảng câu hỏi GERD Q 46

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 47

Biểu đồ 3.8: Phân bố teo niêm mạc nội soi ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 48

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 49

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ khó tiêu chức năng và khó tiêu do loét dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 50

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ hội chứng đau thượng vị và hội chứng khó chịu sau ăn ở bệnh nhân khó tiêu chức năng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 51

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Tần suất lưu hành khó tiêu trên toàn thế giới 4Hình 1.2: Cơ chế khó tiêu chức năng 5Hình 1.3: Tỉ lệ mắc các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản hàng tuầntrên thế giới 14

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận bệnh nhân khó tiêu theo hướng dẫn Thái Lan 13

Sơ đồ 1.2: Phân loại GERD theo đồng thuận Montreal 14

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 30

MỞ ĐẦU

Chứng khó tiêu và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là một trongnhững rối loạn tiêu hóa trên thường gặp trong dân số nói chung, với tỉ lệtương ứng là khoảng 21% và 15% [22] Cả chứng khó tiêu và GERD thường

là bệnh mạn tính, cần điều trị lâu dài và gây giảm đáng kể chất lượng cuộcsống [19]

Chứng khó tiêu bao gồm tình trạng khó tiêu thực thể và khó tiêu chức năng

Đa số các trường hợp khó tiêu thuộc loại khó tiêu chức năng vì không tìmđược nguyên nhân thực thể nào để giải thích các triệu chứng GERD được xácđịnh bởi sự hiện diện của chứng ợ nóng thường xuyên hoặc ợ trớ Về mặt lýthuyết, có thể phân biệt giữa GERD và chứng khó tiêu Tuy nhiên trên thực

tế, việc phân loại hai thể trên khá khó khăn, vì sự trùng lắp đáng kể về mặtdịch tễ học, triệu chứng và thậm chí là chẩn đoán [77] Sự trùng lắp này làmcho chẩn đoán chính xác là một thách thức Mục đích của việc xác định sựtrùng lắp là đưa ra các lựa chọn điều trị phù hợp, xác định những bệnh nhân

sẽ đáp ứng với liệu pháp ức chế bài tiết axit

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về sự trùng lắp GERD với chứng khótiêu Một nghiên cứu ở Hàn Quốc, cho thấy sự trùng lắp giữa GERD và khótiêu ở 50% bệnh nhân GERD theo tiêu chí Rome III [54] Một phân tích gộpgần đây cho thấy tỉ lệ chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

dạ dày thực quản hàng tuần từ 6,5% - 86,3%, trung bình là 43,9%, tỉ lệ mắcchứng khó tiêu ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thựcquản hàng tuần cao gấp 7 lần so với những người không có triệu chứng tràongược dạ dày thực quản [22] Mức độ trùng lắp giữa GERD và chứng khótiêu khác nhau từ 3,8% - 55,9%, tùy thuộc vào tiêu chí chẩn đoán [22] Một

nghiên cứu tại Hoa Kỳ về đặc điểm lâm sàng sự trùng lắp GERD và chứngkhó tiêu cho thấy các triệu chứng xảy ra thường xuyên và nặng nề hơn làmảnh hưởng chất lượng công việc, chi phí điều trị cao hơn do tần suất thămkhám bác sĩ nhiều hơn [105].

Sự trùng lắp GERD và chứng khó tiêu rất thường gặp và gây rất nhiều khókhăn cho các bác sĩ trong thực hành lâm sàng Tại Việt Nam, các nghiên cứu

về sự trùng lắp GERD và chứng khó tiêu chưa nhiều Một số nghiên cứu đãghi nhận tần suất các triệu chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng tràongược dạ dày thực quản [7],[1] Tuy nhiên, các tổng kết này chưa đánh giá kỹcác triệu chứng khó tiêu theo tiêu chuẩn khó tiêu chức năng dựa vào phân loạiRome Chúng tôi ghi nhận chưa có nghiên cứu nào ước tính tỉ lệ mắc chứngkhó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản cũng nhưđặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan chứng khó tiêu chức năng ở bệnhnhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản Do vậy, nhằm đánh giátoàn cảnh về chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dàythực quản và cung cấp thêm những dữ liệu liên quan đến vấn đề này ở ViệtNam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tần suất và đặc điểm của chứng khótiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản” với các mụctiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỉ lệ các triệu chứng khó tiêu, hội chứng đau thượng vị và hộichứng khó chịu sau ăn ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thựcquản

2 Khảo sát các đặc điểm lâm sàng liên quan chứng khó tiêu chức năng ởbệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÓ TIÊU

1.1.1 Định nghĩa

Chứng khó tiêu (Dyspepsia): Thuật ngữ “Dyspepsia” bắt nguồn từ tiếng HyLạp “Dys” và “pepsis” có nghĩa là sự tiêu hóa kém, được sử dụng cho mộtloạt các triệu chứng tập trung vùng thượng vị Những triệu chứng này baogồm đau, nóng rát vùng thượng vị, đầy hơi sau bữa ăn, ăn mau no, buồn nôn

- Khó tiêu chức năng: là những người có triệu chứng khó tiêu nhưng không

có bất kỳ bệnh thực thể, toàn thân hoặc chuyển hóa nào giải thích được cáctriệu chứng [57]

1.1.2 Dịch tễ

Tỉ lệ mắc chứng khó tiêu khác nhau tùy theo khu vực địa lý, tiêu chí chẩnđoán để xác định chứng khó tiêu và thời gian triệu chứng xuất hiện Một phântích gộp về tỉ lệ toàn cầu và các yếu tố nguy cơ của chứng khó tiêu chưa đượcthăm dò cho thấy tỉ lệ mắc chứng khó tiêu chưa được thăm dò trên toàn cầugần 21% [23] Tỉ lệ mắc chứng khó tiêu thấp nhất ghi nhận trong nghiên cứunày là ở Trung Mỹ (7%) và cao nhất ở Nam Mỹ (37,7%) (hình 1.1)

Hình 1.1: Tần suất lưu hành khó tiêu trên toàn thế giới [23].

Nguồn: Ford A C, Marwaha A, (2015), "Global prevalence of, and risk

factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis", Gut, pp 1049-1057.

Tỉ lệ mắc chứng khó tiêu khác nhau theo tiêu chí chẩn đoán Tỉ lệ cao nhấtkhi sử dụng tiêu chí theo định nghĩa rộng (29,5%) và thấp nhất khi sử dụngtiêu chí Rome III (7,6%) [23] Định nghĩa rộng về chứng khó tiêu bao gồmbất kỳ triệu chứng nào liên quan đến đường tiêu hóa trên, đau bụng trên rốnhoặc đau vùng thượng vị Theo tiêu chí Rome III, tỉ lệ lưu hành ở từng quốcgia từ 2% đến 11% [23] Tuy nhiên, sự khác biệt về tỉ lệ lưu hành theo quốcgia vẫn tồn tại ngay cả khi sử dụng cùng một tiêu chuẩn chẩn đoán Điều nàycho thấy tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ theo địa dư khác như sự khácbiệt về di truyền, sắc tộc và văn hóa

Về thời gian xuất hiện triệu chứng khó tiêu, tần suất cao nhất trong cácnghiên cứu sử dụng khung thời gian 1 tháng (35,5%), trong khi các nghiên

cứu sử dụng thời gian triệu chứng xuất hiện 6 tháng, 12 tháng thì tần suất mắcchứng khó tiêu cao hơn, tương ứng là 28,2% và 23,3% [23].

1.1.3 Sinh lý bệnh khó tiêu chức năng

Nguyên nhân của khó tiêu chức năng vẫn còn chưa sáng tỏ, nhưng cácnghiên cứu gần đây cho thấy nhiễm trùng và thức ăn đóng một vai trò quantrọng trong cơ chế sinh lý bệnh khó tiêu chức năng (Hình 1.2)

Hình 1.2: Cơ chế khó tiêu chức năng [95]

Nguồn: Talley N J, (2016), "Functional dyspepsia: new insights into

pathogenesis and therapy", Korean J Intern Med, pp 444-456.

1.1.3.1 Thức ăn

Thức ăn đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành các triệu chứng khótiêu chức năng [95] Trong một nghiên cứu trên 218 bệnh nhân có triệu chứngkhó tiêu chức năng được cung cấp một bữa ăn tiêu chuẩn và mức độ nặng của

triệu chứng được khảo sát mỗi 15 phút trong 4 giờ [14], gần 80% bệnh nhân

đã tăng cường độ triệu chứng sau khi ăn 15 phút Thức ăn có nhiều chất béolàm chậm trống dạ dày và có thể gây khó tiêu, trong khi ăn quá nhanh và ănkhông đúng bữa được ghi nhận có liên quan đến chứng khó tiêu [73] Tăngcholecystokinin và ghrelin là các rối loạn nội tiết tố ruột được đề xuất có thểliên quan đến khó tiêu chức năng nhưng chứng minh chưa chắc chắn [72]

1.1.3.2 Các rối loạn vận động và cảm giác ở dạ dày

Theo sinh lý bệnh cổ điển, khó tiêu chức năng được xem là một rối loạnvận động bị chi phối bởi các rối loạn sinh lý dạ dày [95] Các nghiên cứu chothấy tỉ lệ có tình trạng chậm làm trống dạ dày ở người mắc khó tiêu chức năngrất khác nhau: từ 10% - 40% (trung bình là 25%) [94] Tuy nhiên, chậm làmtrống dạ dày tương quan rất kém với triệu chứng [94] Ở một số ít trường hợpkhó tiêu chức năng, làm trống dạ dày thậm chí còn nhanh chứ không phảichậm [95]

Sự kém thích nghi đáy vị cũng là một trong những cơ chế sinh lý bệnh, gặptrong khoảng 40% trường hợp khó tiêu chức năng [94] Thông thường sau ăn,đáy vị giãn Trong một số trường hợp khó tiêu chức năng, đáy vị không giãnsau ăn và tình trạng này có liên quan đến biểu hiện ăn mau no

Những bệnh nhân khó tiêu chức năng, sinh lý dạ dày bị rối loạn có thể thayđổi lượng thức ăn; chỉ số khối cơ thể thấp được ghi nhận trong một số nghiêncứu và ít gặp béo phì [40], [95]

1.1.3.3 Các rối loạn vận động và cảm giác ở tá tràng

Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào các bất thường xảy ra tá tràng, nơicác chức năng vận động và cảm giác bị rối loạn đã được ghi nhận ở nhữngbệnh nhân khó tiêu chức năng [95] Truyền axit vào tá tràng có thể gây ra cáctriệu chứng khó tiêu chức năng [41] Điều này không giải thích được ở người

trưởng thành, cho đến khi ghi nhận có tình trạng tăng eosinophil tá tràng trongkhó tiêu chức năng [100].

Talley và cộng sự [100] đã đưa ra giả thuyết rằng trong khó tiêu chức năng,

có sự tăng eosinophil ở tá tràng thứ phát do tiếp xúc với axit tá tràng hoặc dịứng thức ăn, sau đó tế bào eosinophil thoái hóa, giải phóng các chất độc hạihủy niêm mạc tá tràng, hủy tế bào thần kinh Nghiên cứu từ Bỉ cho thấy tăngeosinophil có liên quan đến tăng tính thấm niêm mạc [107] Tăng eosinophil

tá tràng có liên quan đến đau, ăn mau no và nguy cơ tăng lên ở những ngườihút thuốc lá [109] Một nghiên cứu khác cho rằng chậm làm trống dạ dàytrong khó tiêu chức năng có liên quan đến các tế bào T định cư ở ruột non(CD4 + α4β7 + CCR9 + tế bào lympho) cũng như giải phóng cytokine (yếu tốhoại tử khối u TNF-α, interleukin 1β và IL-10), ủng hộ quan điểm rằng viêmruột non có thể là nguyên nhân chính gây ra rối loạn chức năng dạ dày [45]

1.1.3.4 Nhiễm trùng

Khó tiêu chức năng hậu nhiễm trùng là một hội chứng mới được công nhận

và có thể xảy ra sau nhiễm trùng tiêu hóa do Salmonella, Escherichia coli,

Campylobacter, Giardia, Norovirus và một số các bệnh nhiễm trùng đường

tiêu hóa trên khác [26] Theo dõi các trường hợp viêm dạ dày ruột do vikhuẩn cấp tính cho thấy sau nhiễm trùng, những người này có nguy cơ mắckhó tiêu chức năng cao gấp 2,5 lần và tăng nguy cơ hội chứng ruột kích thíchgấp 3,5 lần [26] Những người bị nhiễm trùng nặng hoặc hút thuốc lá có nguy

cơ khó tiêu chức năng cao hơn [95]

- Nhiễm H pylori

Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm đối chứng cho thấy tiệt trừ H pylori dẫn

đến giảm chứng khó tiêu ở một số ít bệnh nhân [59] Tuy nhiên, có nghiên

cứu không thấy mối liên quan giữa nhiễm H pylori và khó tiêu chức năng

[96] Do đó, triệu chứng khó tiêu cải thiện có thể do các yếu tố khác như: loét

dạ dày tá tràng bị chẩn đoán nhầm với khó tiêu chức năng, các thay đổi bàitiết axit hoặc thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột [119]

- Thay đổi hệ vi sinh đường ruột

Thay đổi hệ vi sinh đường ruột có thể dẫn đến sự hình thành chứng khótiêu Giả thuyết này được ủng hộ từ nghiên cứu về các triệu chứng khó tiêuxảy ra sau một đợt viêm dạ dày ruột [92] Trong một nghiên cứu, bệnh nhânđược ghi nhận có các triệu chứng dai dẳng tám năm sau khi tiếp xúc với một

đợt viêm dạ dày ruột do vi khuẩn Escherichia coli, Campylobacter [24] Người ta cũng đưa ra giả thuyết rằng hiệu quả của liệu pháp tiệt trừ H pylori

trong việc cải thiện các triệu chứng khó tiêu chức năng là do tác động lên hệ

vi sinh vật đường ruột hơn là nhờ tiệt trừ H pylori [58].

1.1.3.5 Rối loạn trục não - ruột

Rối loạn tâm lý có liên quan đến khó tiêu chức năng, đặc biệt là lo lắng.Trong nghiên cứu Kalixanda [11], lo lắng làm tăng nguy cơ khó tiêu chứcnăng lên gấp 8 lần Các triệu chứng khó tiêu làm tăng lo lắng, thông qua cơchế giải phóng cytokine thứ phát sau viêm ruột Ví dụ, TNF-α gây tăng đáng

kể và tương quan thuận với mức độ lo lắng nhiều ở hội chứng ruột kích thích[46], trong khi sự giải phóng cytokine có liên quan đến tình trạng chậm làmtrống dạ dày trong khó tiêu chức năng [45]

1.1.3.6 Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu về các yếu tố di truyền trong khó tiêu chức năng còn nhiềuhạn chế Mối liên quan mạnh mẽ nhất của di truyền với khó tiêu chức năng đãđược ghi nhận ở gen GNbeta3 [32] Gen này làm hoạt hóa protein G và nhiềucon đường khác liên quan đến khó tiêu chức năng [32] G-protein rất cần thiếtcho sự kết hợp đáp ứng kích thích của các thụ thể được liên kết với các hệ

thống tác nhân nội bào Do đó, rối loạn chức năng G-protein có khả năngngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu nội bào [66] Gen nitric oxide synthase cũng

có liên quan với khó tiêu chức năng [70] Ngoài ra, có thể còn một số genkhác dự đoán có liên quan đến sinh bệnh học khó tiêu chức năng nhưng cầnphải nghiên cứu sâu hơn

1.1.4 Chẩn đoán khó tiêu chức năng theo tiêu chuẩn Rome IV

Theo tiêu chí Rome IV, khó tiêu chức năng được định nghĩa là sự hiện diệncủa một hoặc nhiều triệu chứng sau: đầy bụng sau ăn, ăn mau no, đau thượng

vị hoặc nóng rát thượng vị, và không có bằng chứng về bệnh thực thể (baogồm cả nội soi thực quản dạ dày tá tràng) giải thích được các triệu chứng này[89] (bảng 1.1)

Khó tiêu chức năng được chia thành hai phân nhóm dựa trên các triệuchứng chiếm ưu thế: hội chứng khó chịu sau ăn và hội chứng đau thượng vị

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Rome IV về khó tiêu chức năng [89]

Nguồn: Stanghellini V, Chan F K, et al, (2016), "Gastroduodenal

Disorders", Gastroenterology, pp 1380-1392.

Khó tiêu chức năng *

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1 Một hoặc nhiều triệu chứng sau đây:

- Đầy bụng sau ăn

- Ăn mau no

- Đau thượng vị

- Nóng rát thượng vị

2 Không có bằng chứng về bệnh thực thể (bao gồm cả nội soi thực quản

dạ dày tá tràng) giải thích được các triệu chứng này

(*) Phải đáp ứng các tiêu chí cho hội chứng khó chịu sau ăn và/ hoặc hộichứng đau thượng vị

Có đầy đủ các tiêu chí chẩn đoán trong ba tháng gần đây với triệu chứngkhởi phát ít nhất sáu tháng trước khi chẩn đoán

Hội chứng khó chịu sau ăn

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bao gồm một hoặc hai triệu chứng sau ít nhất ba ngày mỗi tuần:

1 Đầy bụng sau ăn (gây ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày)

2 Ăn mau no (gây cản trở bữa ăn với lượng thức ăn như thường ngày)Không có bằng chứng về bệnh thực thể, toàn thân hoặc chuyển hóa giảithích được các triệu chứng này (bao gồm cả nội soi thực quản dạ dày tátràng)

Hội chứng đau thƣợng vị

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bao gồm ít nhất một trong các triệu chứng sau ít nhất một ngày một tuần:

1 Đau thượng vị (gây ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày)Và/ hoặc

2 Nóng rát thượng vị (gây ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày)Không có bằng chứng về bệnh thực thể, toàn thân hoặc chuyển hóa giải

thích được các triệu chứng này (bao gồm cả nội soi thực quản dạ dày tátràng)

1.1.5 Triệu chứng báo động

Các triệu chứng báo động giúp quyết định có cần nội soi thăm dò bệnh lýthực thể (bảng 1.2)

Bảng 1.2: Các triệu chứng báo động [65]

Nguồn: Oh J H, et al, (2020), "Clinical Practice Guidelines for Functional

Dyspepsia in Korea", J Neurogastroenterol Motil, pp 29-50.

- Mới khởi phát từ 40 tuổi trở lên

- Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi tiêu phân đen)

- Khó nuốt, nuốt đau

là 1,2% ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, 3,1% ở bệnh nhân dưới 40 tuổi và 7,5% ở

bệnh nhân dưới 45 tuổi trong số 29.854 bệnh nhân bị ung thư dạ dày [65] Vì

khả năng mắc bệnh ung thư dạ dày cao ở bệnh nhân khó tiêu trên 40 tuổi,

hướng dẫn thực hành lâm sàng chứng khó tiêu tại Hàn Quốc khuyến cáo nên

thực hiện nội soi thực quản dạ dày tá tràng sớm ở những bệnh nhân khó tiêu

từ 40 tuổi trở lên để loại trừ các nguyên nhân thực thể bao gồm ung thư dạ

dày [65] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Quách Trọng Đức [76], tỉ lệ ung thư

dạ dày dưới 40 tuổi chiếm 16,3%, cho thấy ung thư dạ dày khởi phát sớm ở

người trẻ và do đó hướng dẫn trên cũng phù hợp tình hình nước ta hiện nay

1.1.6 Tiếp cận chẩn đoán khó tiêu chức năng

Nội soi thực quản dạ dày tá

tràng, xét nghiệm H pylori

Bất thường Bình thường Xét nghiệm và điều trị H pylori

Điều trị như khó tiêu chức năng (thuốc ức chế bơmproton, trợ vận động, chống trầm cảm 3 vòng )

Không

Gởi chuyên gia để xét nghiệm/ điều trị thêm

Khởi phát khó tiêu ≥ 50 tuổi hoặc

triệu chứng báo động ở mọi lứa tuổi

Điều trị chuyênbiệt

Điều trị thuốc ức chế bơmproton ± thuốc trợ vận độngtrong 4-8 tuần

Không cải thiện Không cải thiện

Không cải thiện

Không cải thiện

Có

Không cải thiện

Khó tiêu chưa được thăm dò

(Loại trừ nguyên nhân do thuốc và các bệnh thực thể khác)

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận bệnh nhân khó tiêu theo hướng dẫn Thái Lan [74].

Neurogastroenterol Motil, pp 15-26.

Theo hướng dẫn chứng khó tiêu của Thái Lan năm 2018, tiếp cận bệnh nhânkhó tiêu chưa được thăm dò, nếu có triệu chứng khó tiêu khởi phát từ 50 tuổitrở lên hoặc có các triệu chứng báo động ở bất kỳ lứa tuổi nào thì bệnh nhân

nên được nội soi thực quản dạ dày tá tràng và xét nghiệm tìm H pylori [74].

Nếu không có triệu chứng báo động hoặc khởi phát triệu chứng dưới 50 tuổi,

có thể bắt đầu điều trị thuốc ức chế bơm proton kèm hoặc không kèm thuốctrợ vận động trong vòng 4-8 tuần Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nên xét

nghiệm và điều trị H pylori Nếu các triệu chứng không cải thiện, cần nội soi

thực quản dạ dày tá tràng Trường hợp nội soi thực quản dạ dày tá tràng bìnhthường, điều trị như khó tiêu chức năng Nếu nội soi thực quản dạ dày tá tràng

có bất thường, cần điều trị chuyên biệt (sơ đồ 1.1)

1.2 BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

1.2.1 Định nghĩa

1 Hội chứng trào ngược điển hình

2 Hội chứng đau ngực do trào ngược

Hội chứng ngoài thực quản

Hội chứng với tổn thương thực quản

1 Viêm thực quản

do trào ngược

2 Chít hẹp do trào ngược

3 Thực quản Barrett

4 Ung thư biểu mô tuyến thực quản

Nghi ngờ có liên quan đến GERD

Xác định có liên quan đến GERD

1 Hội chứng ho do trào ngược

2 Hội chứng viêm thanh quản do trào ngược

3 Hội chứng suyễn

do trào ngược

4 Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược

Sơ đồ 1.2: Phân loại GERD theo đồng thuận Montreal [106].

Nguồn: Vakil N, et al, (2006),"The Montreal definition and classification

of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus"

GERD là một tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây ranhững triệu chứng khó chịu và/ hoặc gây biến chứng [106]

Cách phân loại GERD phổ biến nhất được chấp thuận rộng rãi cho đến hiệnnay là theo đồng thuận Montreal (sơ đồ 1.2)

13%, nhưng có sự khác biệt đáng kể về địa lý [118] Khó ước tính chính xác tỉ

lệ hiện mắc GERD do có sự không đồng nhất trong thiết kế nghiên cứu Tỉ lệmắc GERD cao nhất ở Nam Á và Đông Nam Âu (hơn 25%) và thấp nhất ởĐông Nam Á, Canada và Pháp (dưới 10%) (Hình 1.3) [118] Tỉ lệ hiện mắc ítnhất các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản hàng tuần ở Hoa Kỳ làkhoảng 20% [21] Có khoảng 110.000 lượt nhập viện hàng năm tại Hoa Kỳ vìGERD [104]

1.2.3 Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh GERD rất phức tạp, liên quan đến nhiều thay đổi sinh lý khácnhau Các yếu tố quan trọng liên quan đến sinh lý bệnh GERD bao gồm: bấtthường áp lực cơ vòng thực quản dưới, giãn cơ vòng thực quản dưới thoángqua (Transient Lower Esophageal Sphinter Relaxation - TLESR), thoát vịhoành, chậm làm trống dạ dày, suy yếu các yếu tố bảo vệ niêm mạc [17]

1.2.3.1 Bất thường áp lực cơ vòng thực quản dưới

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến áp lực của cơ vòng thực quản dưới: hô hấp,hoạt động dạ dày, vị trí cơ thể, các biến đổi sinh học, hormone và một sốthuốc

Áp lực lúc nghỉ của cơ vòng thực quản dưới có biên độ dao động từ 5-10mmHg Trong quá trình hô hấp, áp lực có thể tăng khi hít vào và giảm khi thở

ra Áp lực khi thở ra khoảng 30 mmHg [56], tăng lên khoảng 90 mmHg khihít sâu [55]

Áp lực lúc nghỉ của cơ vòng thực quản dưới cũng có liên quan đến sự thayđổi vị trí cơ thể [12] Để ngăn trào ngược từ dạ dày lên thực quản, áp lực cơvòng thực quản dưới tăng lên khi nằm [84]

Một số thực phẩm ảnh hưởng đến cơ vòng thực quản dưới đã được côngnhận Nghiên cứu lâm sàng cho thấy bữa ăn nhiều chất béo, hút thuốc lá, uốngrượu bia, sô-cô-la và cà phê làm giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới dẫn đếntăng trào ngược dạ dày thực quản [17].

Bên cạnh các loại thực phẩm trên, một số hormone và thuốc cũng có ảnhhưởng đến áp lực lúc nghỉ của cơ vòng thực quản dưới [17] Áp lực cơ vòngthực quản dưới tăng lên bởi gastrin, kích thích cholinergic, hạ đường huyết doinsulin; trong khi cholecystokinin làm giảm áp lực lúc nghỉ của cơ vòng thựcquản dưới Nồng độ progesterone tăng cao khi mang thai làm giảm áp lực cơvòng thực quản dưới, khiến cho phụ nữ mang thai dễ bị trào ngược dạ dàythực quản Tuy nhiên, các biến đổi chu kỳ sinh lý hàng tháng của estrogen vàprogesterone không ảnh hưởng đến áp lực cơ vòng thực quản dưới [17]

1.2.3.2 Giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua

Giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua (TLESR) là tình trạng cơ vòngthực quản dưới giãn nhưng không khởi phát bởi động tác nuốt, không đi kèmvới sóng nhu động thực quản và thường có thời gian kéo dài hơn 10 giây [93].Đây là cơ chế chính trong bệnh sinh GERD ở bệnh nhân Châu Á mặc dù các

cơ chế bệnh sinh khác cũng có thể gặp tương tự như bệnh nhân ở các nướcphương Tây [29] TLESR được điều hòa bởi phản xạ của dây thần kinh X vớikích thích hướng tâm từ các thụ thể nhận cảm với sự căng giãn nằm gần vùngtâm vị Tương tự áp lực lúc nghỉ của cơ vòng thực quản dưới, tần suất TLESR

bị ảnh hưởng bởi các loại thực phẩm (chất béo, sô-cô-la, v.v.), uống rượu bia

và thuốc lá [17]

1.2.3.3 Thoát vị hoành

Thoát vị hoành trước đây được xem là đồng nghĩa với trào ngược [112].Sau đó người ta cho rằng cơ vòng thực quản dưới quan trọng hơn thoát vị

hoành trong sinh bệnh học của GERD Tuy nhiên những phát hiện sau đó đãchứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa thoát vị hoành và viêm thực quảntrào ngược, cho thấy tỉ lệ mắc thoát vị hoành là 94% ở bệnh nhân viêm thựcquản trào ngược [67] Thoát vị hoành có vai trò trong sinh bệnh học của viêmthực quản trào ngược bằng cách thúc đẩy rối loạn chức năng cơ vòng thựcquản dưới [17].

1.2.3.4 Túi axit dịch vị sau ăn

pH dạ dày thường ở khoảng 2 khi nhịn ăn [121] Trong các bữa ăn và trongkhoảng 90 phút sau ăn, độ pH tăng do tác dụng đệm của thức ăn Tuy nhiên,

có một nghịch lý là hầu hết các đợt trào ngược axit xảy ra ngay sau bữa ăn[121] Nghịch lý này được giải thích bằng túi axit Đây được xem là nguồngốc trào ngược axit và có độ pH thấp hơn đáng kể so với thực quản xa vàphần còn lại của dạ dày sau bữa ăn Ở bệnh nhân GERD, túi axit thường lớn

và gần chỗ nối dạ dày thực quản hơn người bình thường nên trào ngược dạdày thực quản dễ xảy [121]

1.2.3.5 Chậm làm trống dạ dày

Chậm làm trống dạ dày dẫn đến việc lưu giữ kéo dài các chất chứa trong dạdày bị axit hóa sau ăn và có thể làm tăng khả năng mắc GERD [17] Một sốnghiên cứu cho thấy có tới 40% bệnh nhân GERD có chậm làm trống dạ dày,nhưng một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ này thấp khoảng 6% [86], [52].Chậm làm trống dạ dày góp phần gây trào ngược dạ dày thực quản ở một

số ít bệnh nhân chủ yếu bằng cách tăng lượng dịch trào ngược có sẵn và gây

ra căng dạ dày [17] Các tác động của căng dạ dày đã được nghiên cứu bằngcách bơm khí vào trong dạ dày bệnh nhân GERD và nhóm chứng [31] Trong

cả hai nhóm, căng dạ dày làm tăng đáng kể tỉ lệ TLESR, cho thấy căng dạ dày

liên quan đến GERD có thể là một yếu tố gây ra trào ngược dạ dày thực quảnsau ăn [31].

1.2.3.6 Yếu tố bảo vệ niêm mạc

Bình thường biểu mô thực quản không bị tổn thương mặc dù tiếp xúc vớiHCl (pH = 1,1) tối đa 30 phút trong xét nghiệm Bernstein [13] Điều này là doniêm mạc có một số cấu trúc có chức năng chống lại các chất kích thích độchại, bao gồm yếu tố bảo vệ tiền biểu mô, tại biểu mô, sau biểu mô

- Yếu tố bảo vệ tiền biểu mô

Ở thực quản, cơ chế này rất yếu vì thực quản không có lớp nhầy thực sự

- Yếu tố bảo vệ tại biểu mô

Đây là yếu tố chính để bảo vệ niêm mạc thực quản, gồm ba thành phầnchính:

các tế bào), làm hạn chế tốc độ mà axit trào ngược có thể xâm nhập vàokhoang gian bào hoặc bào tương

+ Sự hiện diện của chất đệm tế bào và khoang gian bào (như bicarbonate,protein và phosphate) để trung hòa axit khi nó xâm nhập vào tế bào và khoanggian tế bào

axit

Chính ba yếu tố này kết hợp với nhau và được hỗ trợ bởi yếu tố bảo vệ sau

pepsin hàng ngày mà không gây ra tổn thương [17]

- Yếu tố bảo vệ sau biểu mô

Yếu tố bảo vệ sau biểu mô chính là lưu lượng máu cung cấp cho biểu môthực quản nhằm cung cấp oxygen, chất dinh dưỡng, bicarbonate, đồng thời

quản Hơn nữa, nhờ lượng máu cung cấp dinh dưỡng đầy đủ mà hiện tượngtăng sinh niêm mạc để sửa chữa các tổn thương tế bào do axit xảy ra đượcnhanh hơn [121]

1.2.4 Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1.2.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Dựa vào triệu chứng trào ngƣợc điển hình tức là sự hiện diện của ợ

nóng và /hoặc ợ trớ ít nhất 2 lần/ tuần [120]

- Dựa theo bảng điểm GERD Q

Bảng điểm GERD Q có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày

để chẩn đoán GERD

Bảng 1.3: Bảng điểm GERD Q [35]

Nguồn: Jones R, Junghard O, et al, (2009), "Development of the GerdQ, atool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in

primary care", Aliment Pharmacol Ther, pp 1030-1038.

Điểm GERD Q

1 Ông/ bà có thường cảm thấy nóng rát vùng giữa

ngực sau xương ức hay không? (ợ nóng)

2 Ông/ bà có thường bị ợ chua hoặc thức ăn từ dạ

dày lên cổ họng hoặc miệng hay không? (ợ trớ)

hay không?

5 Ông/ bà có thường bị khó ngủ về đêm vì cảm

giác nóng rát sau xương ức và/ hoặc ợ trớ hay

không?

6 Ông/ bà có thường phải uống thêm thuốc khác

ngoài thuốc bác sĩ đã kê toa để trị chứng ợ nóng

và/ hoặc ợ trớ hay không?

GERD Q là một công cụ đơn giản, giúp chẩn đoán GERD, đánh giá tácđộng của triệu chứng và theo dõi đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu gốc,chẩn đoán GERD khi điểm GERD Q ≥ 8 điểm [35] Độ nhạy của GERD Q là65% và độ đặc hiệu là 71% cho chẩn đoán GERD [35]

- Dựa vào đáp ứng với điều trị thử

Điều trị thử bằng cách dùng thuốc ức chế bơm proton có thể được sử dụng

để chẩn đoán GERD ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình mà không

có triệu chứng báo động Một đợt điều trị thuốc ức chế bơm proton liềuchuẩn, với thời gian thích hợp (thường là 8 tuần) là cần thiết để đánh giá đápứng điều trị ở bệnh nhân GERD [120] Mặc dù thử nghiệm này dễ thực hiện

và có sẵn rộng rãi, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp lần lượt là 78% và54% [64]

1.2.4.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng là tiêu chuẩn để đánh giá sự hiện diện,mức độ viêm thực quản do trào ngược và loại trừ các nguyên nhân khác Tuynhiên, chỉ có 20% - 60% bệnh nhân có trào ngược bất thường trên xét nghiệm

pH, có hình ảnh viêm thực quản trên nội soi [121] Do đó, nội soi có độ nhạythấp nhưng độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán GERD (90% - 95%) [80]

1.2.4.3 Đo pH thực quản 24 giờ

Trước đây đo pH thực quản 24 giờ được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán GERD nhưng không xác định được tổn thương và các biến chứng củathực quản Hơn nữa, không có mối liên quan chặt chẽ giữa kết quả đo pH thựcquản và GERD nên phương pháp đo pH thực quản không được sử dụng phổbiến

1.2.4.4 Đo áp lực thực quản

Đo áp lực thực quản có thể đánh giá áp lực cơ vòng thực quản dưới cũngnhư hoạt động của nhu động thực quản bao gồm biên độ, thời gian và tốc độcủa nhu động thực quản Tuy nhiên, đo áp lực thực quản thường không đánhgiá được GERD vì phần lớn bệnh nhân có áp lực thực quản lúc nghỉ bìnhthường [121] Đo áp lực thực quản để ghi nhận nhu động thực quản và loại trừ

co thắt tâm vị và xơ cứng bì được khuyến cáo trước khi phẫu thuật chống tràongược Nếu đo áp lực thực quản xác định nhu động không hiệu quả (biên độthấp) hoặc không nhu động thực quản, phẫu thuật gấp nếp đáy vị chống chỉđịnh tuyệt đối

Phương pháp này ít có giá trị trong chẩn đoán GERD, chỉ có giá trị hỗ trợkhi bệnh nhân có triệu chứng không điển hình và những bệnh nhân cần phẫuthuật để điều trị GERD

Ngoài ra, có một số xét nghiệm trước đây được sử dụng để chẩn đoánGERD như xét nghiệm bơm dung dịch axit của Bernstein, chụp thực quản vớiBarium nhưng có giá trị độ nhạy thấp nên các phương pháp này hiện nay ít sửdụng

1.3 SỰ TRÙNG LẮP BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VỚI KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

1.3.1 Tần suất trùng lắp

Có nhiều nghiên cứu về sự trùng lắp GERD và khó tiêu chức năng Mộtnghiên cứu Rasmussen [79] tại Đan Mạch, trên cộng đồng 49.706 người thamgia, tỉ lệ khó tiêu chức năng và GERD lần lượt là 7,7%, 11,2%, trong đó tỉ lệkhó tiêu chức năng ở bệnh nhân GERD là 16,7% Nghiên cứu Chirila [18] tạiRomania cho thấy 25,9% bệnh nhân GERD có khó tiêu chức năng và 92,9%bệnh nhân khó tiêu chức năng có GERD Một nghiên cứu Vakil [105] tại Hoa

Kỳ, cho thấy tỉ lệ khó tiêu chức năng ở bệnh nhân GERD là 32,4% Nghiêncứu Choung [19] tại Hoa Kỳ vào năm 2012, cho thấy tỉ lệ khó tiêu chức năng

ở bệnh nhân GERD là 35,6% Như vậy theo các nghiên cứu trên, sự trùng lắpGERD và khó tiêu chức năng rất phổ biến

có thể giải thích trùng lắp GERD và khó tiêu chức năng [71] Vai trò củachậm làm trống dạ dày ở bệnh nhân GERD đang gây tranh cãi Về mặt sinh

lý, việc chậm làm trống dạ dày có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày thực quản[88] Ngoài ra, chậm làm trống dạ dày và rối loạn vận động dạ dày có thể dẫnđến tăng số lượng TLESR, do đó thúc đẩy trào ngược Chậm làm trống dạ dày

gặp khoảng 30% bệnh nhân khó tiêu chức năng [90] và tương quan kém vớitriệu chứng Một số bệnh nhân GERD cũng có chậm làm trống dạ dày, do đóviệc khảo sát chậm làm trống dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu chức năng cũngkhông phân biệt được hai bệnh lý này nên cũng không khuyến khích đothường xuyên.

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ

Một số nghiên cứu về sự trùng lắp GERD và khó tiêu chức năng cho thấyrối loạn lo lắng, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ của sự trùng lắp này

Nghiên cứu Lee [44] và cộng sự cho thấy lo lắng có liên quan nhiều với sựtrùng lắp GERD và khó tiêu chức năng Ngoài ra giới tính, BMI, uống rượubia và tập thể dục không có liên quan đáng kể với sự trùng lắp này

Một nghiên cứu tiến cứu ở Thụy Điển trên những bệnh nhân được chẩnđoán khó tiêu chức năng theo tiêu chí Rome III, cho thấy lo lắng có liên quanđến nguy cơ mắc khó tiêu chức năng gấp 7 lần [11] Ngoài ra, lo lắng có liênquan đến tăng nguy cơ thay đổi khó tiêu chức năng thành GERD

Một nghiên cứu ở Nhật Bản [25] cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố liênquan đến sự trùng lắp giữa GERD và khó tiêu chức năng, tỉ số chênh = 2,14(KTC 95% 1,22 – 3,76) Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá và sự trùnglắp rõ nhất ở những bệnh nhân hút thuốc lá trên 1 gói ngày

1.3.4 Đặc điểm lâm sàng

Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ [105] về sự trùng lắp GERD và khó tiêu chứcnăng cho thấy các triệu chứng tiêu hóa xảy ra thường xuyên và nặng nề hơnlàm ảnh hưởng chất lượng công việc, chi phí điều trị cao hơn do tần suất thămkhám bác sĩ nhiều hơn Nghiên cứu cho thấy các triệu chứng tiêu hóa như:đau bụng, đầy hơi, táo bón, tiêu chảy, khó chịu sau ăn, ợ nóng, ợ trớ, xuất

hiện nhiều hơn ở những bệnh nhân có sự trùng lắp so với những bệnh nhânkhông có sự trùng lắp này Ở những bệnh nhân GERD, triệu chứng ợ nóngđiển hình xuất hiện trung bình 155 ngày mỗi năm, trong khi những bệnh nhân

có trùng lắp GERD và khó tiêu chức năng, triệu chứng này xuất hiện trungbình 175 ngày mỗi năm (p < 0,05) Ngoài ra các triệu chứng cực kỳ khó chịuđược bệnh nhân mô tả trong GERD, khó tiêu chức năng chiếm tỉ lệ lần lượt là28,3%, 30,4% Trong khi đó các triệu chứng này chiếm tỉ lệ 53,5% ở nhómtrùng lắp GERD và khó tiêu chức năng Có khoảng 68% bệnh nhân có triệuchứng tiêu hoá làm ảnh hưởng đến chất lượng công việc, những bệnh nhân cótrùng lắp GERD và khó tiêu chức năng ảnh hưởng đến chất lượng công việctrung bình 3,9 ngày mỗi tháng so với những bệnh nhân không có trùng lắp là2,3 ngày (p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân thăm khám bác sĩ ở nhóm trùng lắpGERD và khó tiêu chức năng là 49,6% so với những bệnh nhân không có sựtrùng lắp là 43,5% (p < 0,001) và do đó chi phí điều trị ở nhóm bệnh nhântrùng lắp cao hơn

1.3.5 Ý nghĩa chần đoán và điều trị

Tỉ lệ trùng lắp GERD và khó tiêu chức năng là rất phổ biến Trong thựchành lâm sàng điều quan trọng là xác định triệu chứng hoặc than phiền chínhcủa bệnh nhân để quyết định các xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn phươngpháp điều trị thích hợp Ví dụ ở những bệnh nhân được chẩn đoán phân nhómhội chứng đau thượng vị của khó tiêu chức năng, bằng chứng cho thấy nếutriệu chứng chính là nóng rát thượng vị thì có khả năng cao bị trùng lắp vớiGERD Do đó, điều trị bằng thuốc ức chế bài tiết axit nên được xem như làliệu pháp đầu tiên Hơn nữa, thuốc ức chế bài tiết axit không phải là liệu phápđiều trị đầu tiên cho những bệnh nhân khó tiêu chức năng có hội chứng khóchịu sau ăn mà thuốc trợ vận động có thể phù hợp hơn [115]

Thực tế cho thấy các triệu chứng đơn thuần không đáng tin cậy trong chẩnđoán và nên sử dụng các xét nghiệm thích hợp Ví dụ, nóng rát thượng vịtrước đây được sử dụng để tách khó tiêu chức năng khỏi GERD có giá trị hạnchế do nhiều bệnh nhân GERD có nóng rát thượng vị và nhiều bệnh nhânnóng rát thượng vị không có bất kỳ bằng chứng về trào ngược khi đo pH.Việc phân biệt các tình trạng này có ảnh hưởng đáng kể đến việc điều trị vìbệnh nhân ợ nóng chức năng hoặc khó tiêu chức năng mà không có bằngchứng trào ngược axit có thể điều trị liệu pháp khác như thuốc chống trầmcảm ba vòng [15] hoặc điều trị tâm lý.

Chẩn đoán chính xác khó tiêu chức năng và tách chúng khỏi sự trùng lắpGERD vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng Hầu hết các triệuchứng được sử dụng để phân biệt giữa khó tiêu chức năng và GERD hoặc đểxác định các phân nhóm khó tiêu sau ăn như đau sau ăn hoặc nóng rát có thểgặp trong sự trùng lắp này Chẩn đoán hiện tại dựa trên biểu hiện lâm sàngkhông phân biệt được khó tiêu chức năng và GERD Do đó, cần có nhữngnghiên cứu sâu hơn về sự trùng lắp giữa các triệu chứng và sinh lý bệnh để cóphương pháp điều trị phù hợp

Sự trùng lắp giữa GERD và khó tiêu chức năng là rất phổ biến Trong thựchành lâm sàng các bác sĩ nên xem xét và tìm các triệu chứng trùng lắp để cóthể đưa ra phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TRÙNG LẮP BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VỚI KHÓ TIÊU

bình là 43,9% Tỉ lệ mắc chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng tràongược dạ dày thực quản hàng tuần cao gấp 7 lần so với không có triệu chứngtrào ngược dạ dày thực quản [22].

Nghiên cứu Papeditodoridis [69] tại Hy Lạp vào năm 2005 cho thấy tỉ lệchứng khó tiêu ở bệnh nhân GERD là 86,3%

Nghiên cứu Rasmussen [79] tại Đan Mạch vào năm 2015, tỉ lệ khó tiêuchức năng ở bệnh nhân GERD là 16,7%

Nghiên cứu Chirila [18] tại Romania ghi nhận 25,9% bệnh nhân GERD cókhó tiêu chức năng và 92,9% bệnh nhân khó tiêu chức năng có GERD

Nghiên cứu Vakil [105] tại Hoa Kỳ năm 2015, tỉ lệ khó tiêu chức năng ởbệnh nhân GERD là 32,4% Trong nghiên cứu này cho thấy ở nhóm trùng lắpGERD và khó tiêu chức năng, triệu chứng xảy ra thường xuyên và nặng nềhơn làm ảnh hưởng chất lượng công việc

Nghiên cứu Choung [19] tại Hoa Kỳ vào năm 2012, cho thấy tỉ lệ khó tiêuchức năng ở bệnh nhân GERD là 35,6% Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnhnhân sử dụng thuốc ức chế bơm proton cao hơn ở nhóm trùng lắp khó tiêu vớiGERD so với nhóm khó tiêu (56% so với 35%)

Nghiên cứu của Byung-Hoon Min [54] tại Hàn Quốc vào năm 2014, dựatrên dân số 5.000 người tham gia, tỉ lệ mắc chứng khó tiêu và GERD lần lượt

là 7,7%, 7,1% Có 50% bệnh nhân GERD có chứng khó tiêu và 46,6% bệnhnhân khó tiêu chưa được thăm dò có các triệu chứng trào ngược dạ dày thựcquản Trong nghiên cứu này cho thấy nữ giới thường gặp ở nhóm trùng lắpchứng khó tiêu và GERD hơn so với nam giới (60,7% so với 39,3%), các yếu

tố nguy cơ béo phì, hút thuốc lá, uống rượu bia không ghi nhận ở nhóm trùnglắp này

Nghiên cứu Soon Young Lee [43] tại Hàn Quốc vào năm 2009, trên cộngđồng 1.443 người tham gia Tỉ lệ chứng khó tiêu, GERD lần lượt là 9,5%,8,5% Trong số bệnh nhân GERD có 27% bệnh nhân có chứng khó tiêu Sựtrùng lắp giữa GERD và chứng khó tiêu với tỉ số chênh 2,3 (khoảng tin cậy95% 1,4 - 3,0) Trong nghiên cứu này các yếu tố nguy cơ: giới tính, BMI, hútthuốc lá, uống rượu bia không ghi nhận ở nhóm trùng lắp chứng khó tiêu vàGERD Tuy nhiên lo lắng là yếu tố thường gặp ở nhóm trùng lắp này với tỉ sốchênh 2,73 (khoảng tin cậy 95% 1,13 - 6,57).

Nghiên cứu Zhao [117] tại Trung Quốc vào năm 2010, trên cộng đồng16.078 người tham gia, tỉ lệ chứng khó tiêu và GERD lần lượt là 2,4%, 3% Ởnhững bệnh nhân GERD có 6,5% bệnh nhân có chứng khó tiêu Trong nghiêncứu này, chứng khó tiêu được sử dụng theo tiêu chí Rome II

Như vậy sự trùng lắp GERD và khó tiêu rất phổ biến Các nghiên cứu về sựtrùng lắp này thường ở các nước phương Tây, trong khi đó các nước phươngĐông cũng đã có báo cáo nghiên cứu ở Hàn Quốc, Trung Quốc

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam qua y văn chúng tôi thấy nghiên cứu về sự trùng lắp GERD

và chứng khó tiêu chưa nhiều Một số nghiên cứu đã ghi nhận tần suất cáctriệu chứng khó tiêu ở bệnh nhân GERD Theo Bồ Kim Phương [7] tỉ lệ đauthượng vị ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 73,1%.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá khó tiêu theo các tiêu chí cập nhậtcủa khó tiêu chức năng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản điển hình (ợ nóng,

ợ trớ) đến khám tại phòng nội soi tiêu hóa của Bệnh viện Đại học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2019 - 5/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩnsau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản điển hình (ợ nóng, ợ trớ), ít nhất

2 lần/ tuần gây khó chịu

- Được chỉ định nội soi thực quản dạ dày tá tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã điều trị thuốc ức chế bơm proton, thuốc đối kháng thụ thể H2, Aspirin,hoặc thuốc kháng viêm không phải nhóm Corticoid (NSAID) và/ hoặc khángsinh trong vòng 4 tuần

- Có bệnh lý nội khoa: bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, bệnhmạch máu não, xơ gan, bệnh lý ác tính

- Tiền căn tiệt trừ H pylori.

- Tiền căn phẫu thuật đường tiêu hóa trên

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Được tính theo công thức tính cỡ mẫu:

n =

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

phối chuẩn)

- d: độ chính xác (sai số cho phép), chọn d = 0,1

- p: tỉ lệ mắc chứng khó tiêu ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dàythực quản = 0,43 [22]

Thay vào công thức: n = 94,15

Vậy cỡ mẫu cần khảo sát ít nhất là n = 95 bệnh nhân