Ngày nay, dù cho loại ống NKQ có bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp được sử dụng một cách rộng rãi, nhưngnếu bơm bóng chèn căng quá mức có thể gây ra một số hậu quả nghiêm trọng,đặc biệ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng đƣợc gây mê toàn diện và thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn.
Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng đƣợc gây mê toàn diện và thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.
Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi
Bệnh nhân đƣợc đánh giá tình trạng sức khỏe theo Hiệp hội GMHS Hoa Kì ở mức ASA I – ASA III
Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bình Dân.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi nhƣ: hen suyễn, bệnh phổi mạn tính.Bệnh nhân bị hẹp khí quản, mềm khí quản hoặc các bệnh lý đường thở khác làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của thanh quản-khí quản.
Dựa vào công thức ước tính hệ số tương quan giữa 2 biến liên tục Công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu Z: trị số từ phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại 1 (α=0,05) β: xác suất sai lầm loại 2 (β=0,05), 1- β: độ mạnh của nghiên cứu
Z 1- β = 1,645 r: hệ số tương quan tuyến tính (Pearson)
Theo nghiên cứu của Chun-Yu Wu và cộng sự [66], có sự tương quan giữa sự thay đổi áp lực đường thở và ALBC ống NKQ do bơm hơi vào ổ bụng với r = 0,68 (p < 0,05) Áp dụng vào công thức trên, ta tính đƣợc n 22.
Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân sẽ được khám và đánh giá tiền mê trước mổ, phân độ ASA.
Bảng thu thập số liệu.
Phương tiện và thuốc dùng trong gây mê hồi sức.
Phương tiện theo dõi như monitor, điện cực ECG, độ bão hòa oxy đo mạch nẩy (SpO 2 ), huyết áp không xâm lấn, áp lực CO 2 cuối kì thở ra (EtCO 2 ). Ống nội khí quản có bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp đủ các kích cỡ tùy thuộc vào từng bệnh nhân, chọn ống có đường kính trong 7,0 đến 7,5 mm cho nữ và 7,5 đến 8,0 mm cho nam (hãng sản xuất: Bicakcilar của Thổ Nhĩ Kỳ) Đồng hồ đo ALBC (VBM, Medicintechnik Germany)
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu
Bệnh nhân sẽ đƣợc gây mê hồi sức và phẫu thuật bởi Bác sĩ, Điều dƣỡng Gây mê hồi sức và phẫu thuật viên Bệnh viện Bình Dân, theo phác đồ của Bệnh viện Bình Dân Nghiên cứu viên không tham gia và can thiệp vào quá trình gây mê hồi sức của bệnh nhân.
Tất cả các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nằm ở tƣ thế sản phụ khoa Đầu cuộc mổ, bàn mổ ở tƣ thế trung tính với độ nghiêng của bàn mổ là 0 o Sau khi bơm hơi vào ổ bụng, cho BN ở tƣ thế Trendelenburg Mức độ nghiêng bàn mổ và áp lực ổ bụng tối đa đƣợc xác định bởi phẫu thuật viên và sự xem xét lại của bác sĩ gây mê Cuối cuộc mổ, bệnh nhân đƣợc đƣa trở lại tƣ thế trung tính và xả hơi ra khỏi ổ bụng.
Phương pháp đo lường ALBC và áp lực đường thở
Sau khi đặt nội khí quản, người gây mê bơm bóng chèn và xác địnhALBC bằng kỹ thuật cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay Sau đó, người nghiên cứu gắn bóng chèn với đồng hồ đo áp lực, ghi nhận ALBC ban đầu được đo lường bởi kỹ thuật cảm nhận bóng kiểm soát và chỉnh lại ALBC về mức 25 cmH2O ở tất cả bệnh nhân ALBC đƣợc theo dõi liên tục và không chỉnh lại giá trị ALBC trong suốt cuộc gây mê, trừ khi phát hiện có sự rò khí đáng kể (< 20 cmH 2 O).
Hình 2.1 Cách gắn đồng hồ đo áp lực bóng chèn vào ống nội khí quản
Các dữ liệu về ALBC ống nội khí quản, áp lực đỉnh đường thở, thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, tỷ số thời gian hít vào và thở ra (I:E), phương thức thông khí cơ học, mức PEEP, EtCO 2 đƣợc thu thập ở các thời điểm theo dõi thuộc ba giai đoạn: (1) T0, trước khi bơm hơi vào ổ bụng, là thời gian từ lúc đặt nội khí quản đến khi bắt đầu bơm hơi vào phúc mạc, (2) T1, T2, T3, T4, là các thời điểm ngay sau khi bơm hơi vào ổ bụng Mỗi thời điểm T1, T2, T3, T4, T5 cách nhau mỗi 10 phút, (3) T5, giai đoạn từ lúc xả hơi ra khỏi ổ bụng.
Các thông tin về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao và BMI, cũng nhƣ thời gian phẫu thuật, thời gian bơm hơi vào ổ bụng và thời gian lưu ống nội khí quản cũng đƣợc ghi nhận.
Biến số nghiên cứu
2.4.1 Biến số kết cục chính
- Áp lực đỉnh đường thở
- ALBC ống nội khí quản
- Thể tích khí lưu thông.
- Tần số thở: số nhịp thở trong vòng 1 phút
- Tỉ số thời gian hít vào-thở ra
- Phương thức thông khí cơ học
- PEEP: Áp lực dương cuối kì thở ra
- Áp lực bơm hơi ổ bụng
- Thời gian bơm hơi vào ổ bụng
- Thời gian lưu ống NKQ
Định nghĩa biến số
- Áp lực đỉnh đường thở: biến số liên tục, là mức áp lực cao nhất được dùng để đẩy khí vào phổi trong suốt thời kì hít vào Đơn vị: cmH 2 O
- ALBC ống nội khí quản: biến số liên tục, áp lực đƣợc đo bằng đồng hồ đo áp lực Ngƣỡng giới hạn từ 20-30 cmH 2 O đƣợc cho là an toàn Đơn vị: cmH 2 O
- EtCO 2 : biến số liên tục, là nồng độ khí CO2 cuối kì thở ra Đơn vị: mmHg
- Pha nghiên cứu: biến phân loại, gồm 3 pha:
Pha 1: trước khi bơm hơi vào ổ bụng, là thời gian từ lúc đặt nội khí quản đến khi bắt đầu bơm hơi vào phúc mạc,
Pha 2: thời kỳ bơm hơi vào ổ bụng, từ lúc bắt đầu bơm hơi vào ổ bụng và 30 phút sau đó.
Pha 3: sau bơm hơi vào ổ bụng, giai đoạn sau khi xả hơi ra khỏi ổ bụng.,;
- Thể tích khí lưu thông: biến số liên tục, là thể tích khí được tính bằng ml, do máy thở đƣa vào phổi bệnh nhân một lần ở thì hít vào.
- Tần số thở: số nhịp thở trong vòng 1 phút Đơn vị: lần/phút
- I:E: Tỉ số thời gian hít vào-thở ra
- Phương thức thông khí cơ học: biến số phân loại, là cách thức mà máy thở xác định nhằm kiểm soát một phần hay toàn bộ khi cung cấp nhịp thở cơ học cho bệnh nhân, do đó xác định kiểu thở của bệnh nhân trong suốt quá trình thông khí cơ học.
- PEEP: biến số liên tục, là áp lực dương cuối kì thở ra Đơn vị: mmHg
- Tuổi: biến số liên tục, thang tỉ số, trong đó đƣợc tính theo Đơn vị: năm.
- Chiều cao: là biến số liên tục, thang tỉ số, được đo bằng thước đo chiều cao, tính theo đơn vị centimet (cm).
- Cân nặng: là biến số liên tục, thang tỉ số, tính theo đơn vị kilogam (kg).
- BMI: là biến số liên tục, thang tỉ số, tính theo đơn vị kilogam/ bình phương chiều cao tính bằng met (kg/m 2 ).
- Phân loại ASA: biến thứ tự
I = sức khỏe tốt, không có bệnh kèm theo
II = bệnh kèm theo ảnh hưởng nhẹ đến chức năng các cơ quanIII = Bệnh kèm theo ảnh hưởng trung bình đến chức năng các cơ quan
Thu thập số liệu
Tất cả các số liệu sẽ đƣợc ghi nhận vào một bảng thu thập số liệu soạn sẵn, mỗi bệnh nhân một phiếu.
Tất cả các số liệu sẽ đƣợc thu thập một lần.
Phương pháp xử lí số liệu
Tất cả các số liệu đƣợc ghi nhận lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu Các số liệu sẽ được phân tích và xử lý bằng chương trình thống kê R phiên bản 4.0.1.
Các phân tích thống kê đơn biến đƣợc thực hiện để mô tả các đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu.
Các biến số định tính đƣợc trình bày bởi tần suất và tỉ lệ phần trăm Các biến số định lƣợng đƣợc trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với phân phối chuẩn hoặc trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với phân phối không phải phân phối chuẩn Các biến số trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc kiểm tra phân phối chuẩn bằng các tổ chức đồ, biểu đồ phân phối chuẩn và phép kiểm Shapiro Wilk.
Phân tích hồi quy tuyến tính hỗn hợp đƣợc tiến hành nhằm đánh giá sự khác biệt của ALBC và áp lực đường thở giữa 3 pha nghiên cứu Trong mô hình này, ALBC và áp lực đỉnh đường thở được xem là biến phụ thuộc, pha nghiên cứu đƣợc xem là biến độc lập Phép kiểm phi tham số Kruskal-Wallis và phân tích hậu kiểm bằng kiểm định Bonferroni đƣợc sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa các pha nghiên cứu của các biến số không có phân phối chuẩn.
Mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp đa thức bậc phân tích đánh giá sự tương quan giữa áp lực đường thở và ALBC nội khí quản Chẩn đoán cộng tuyến xác nhận các biến dự đoán trong mô hình không có tương quan có ý nghĩa thống kê (Hệ số phóng đại phương sai (VIF) tối đa là 1,5).
Cấu trúc của dữ liệu bao gồm đo lường ALBC và áp lực đường thở lặp lại theo thời gian trên cùng một đối tượng Đo lường áp lực được phân cụm vào 3 pha nghiên cứu Do đó, theo bản chất tương quan của dữ liệu trên cùng một đối tƣợng theo thời gian cũng nhƣ các pha nghiên cứu khác nhau, mô hình hồi quy tuyến tính hỗn hợp đa thứ bậc với các ảnh hưởng ngẫu nhiên và ảnh hưởng cố định được xây dựng và đưa vào mô hình Trong mô hình này, ALBC nội khí quản được xem như là biến phụ thuộc và áp lực đỉnh đường thở được xem như là biến độc lập Áp lực đỉnh đường thở và các biến như pha nghiên cứu, các thông số máy thở như PEEP, tỉ số I:E, thể tích khí thường lưu là các ảnh hưởng cố định (fixed effect) Bệnh nhân và các pha nghiên cứu là các hệ số chặn ngẫu nhiên (random intercepts) và thời gian là hệ số dốc ngẫu nhiên (random slope coefficient).
Y đức
Nghiên cứu đã đƣợc Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại học Y Dƣợc TPHCM thông qua. Đây là nghiên cứu quan sát mô tả Người nghiên cứu không can thiệp vào quá trình gây mê hồi sức của bệnh nhân Tất cả các thông tin của người nghiên cứu đƣợc bảo mật hoàn toàn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nhóm nghiên cứu
Tên biến số Nhóm nghiên cứu
Thời gian phẫu thuật (phút) † 180 (90-400)
Thời gian gây mê (phút) † 210 (120-450)
Thời gian bơm hơi vào ổ bụng (phút) † 150 (120 -192,5)Thời gian lưu ống nội khí quản (phút) † 230 (200 - 265)
* Trung bình ± độ lệch chuẩn
† Trung vị (khoảng tứ phân vị)
‡ Số bệnh nhân (%) BMI - Body max index: chỉ số khối cơ thể
ASA - American Society of Anaesthesiologists: Hiệp hội các nhà Gây mê hồi sức của Mỹ
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 60,1 ± 12,4, nhỏ nhất là 26 tuổi, lớn nhất là 95 tuổi Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là nam và nằm trong độ tuổi trung niên và già Đa số bệnh nhân thuộc nhómBMI trong giới hạn bình thường và phần lớn thuộc nhóm ASA II Hầu hết thời gian phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ với thời gian trung vị bơm hơi vào ổ bụng và lưu ống nội khí quản lần lượt là 150 phút và 230 phút.
ALBC ống nội khí quản ngay sau đặt NKQ
Bảng 3.2 ALBC ngay sau đặt NKQ Áp lực bóng chèn Số bệnh nhân (%)
Tỉ lệ bơm ALBC từ 20-30 cmH 2 O 20 (25,3)
ALBC ngay sau đặt nội khí quản (cmH 2 O)* 41,6 ± 18,9
Tỉ lệ bơm ALBC < 20 cmH2O 2 (2,5)
Tỉ lệ bơm ALBC > 30 cmH 2 O 57 (72,2)
Tỉ lệ bơm ALBC > 40 cmH 2 O 27 (34,2)
Tỉ lệ bơm ALBC >100 cmH 2 O 2 (2,5)
*Trung bình ± độ lệch chuẩn ALBC: Áp lực bóng chèn
Nhận xét: ALBC trung bình đƣợc đo ngay sau đặt nội khí quản bằng phương pháp sờ cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay là 41,6 ± 18,9 cmH 2 O Đa số bệnh nhân có bóng chèn nội khí quản bị bơm quá ngƣỡng cho phép (ALBC
> 30 cmH 2 O) với 57 (72,2%) bệnh nhân, có 2 (2,5%) bệnh nhân có bóng chèn bị bơm dưới ngưỡng cho phép (< 20 cmH 2 O) Nghiên cứu ghi nhận có 20 (25,3%) bệnh nhân đƣợc bơm bóng chèn đúng (ALBC từ 20-30 cmH 2 O). Ngoài ra, có 2 (2,5%) bệnh nhân có bóng chèn bị bơm với mức áp lực trên
Sự thay đổi áp lực bóng chèn, áp lực đỉnh đường thở
ổ bụng, EtCO 2 và các thông số khác trước khi bơm hơi, ngay sau bơm hơi và sau khi xả hơi ra khỏi ổ bụng.
Bảng 3.3 Các đặc điểm về áp lực bóng chèn, áp lực đỉnh đường thở, áp lực bơm hơi ổ bụng trong suốt cuộc phẫu thuật theo từng pha nghiên cứu
ALBC nội khí quản (cmH 2 O)*
25(0) 32,9 ± 5,7 25,2 ± 4,3 45 cmH2O.
Khác với nghiên cứu của Rosero, chỉ có 1 (3,57%) trường hợp được bơmALBC đúng, chúng tôi ghi nhận có 20 (25,2%) trường hợp được bơm trong phạm vi khuyến cáo 20-30 cmH 2 O Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Sengupta [53] là 25 (27%) Trong một nghiên cứu về đánh giá việc chăm sóc kiểm soát bóng chèn trên 30 bệnh nhân thở máy, Trần Thanh Liêm [4] ghi nhận là 46,67% số lần đo trong giới hạn 20-30 cmH 2 O, 18,33% số lần đo > 45cmH 2 O Ngoài ra, 2 (2,5%) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có bóng chèn bị bơm đến mức trên 100 cmH 2 O,thấp hơn so với 13 (46,4%) trong nghiên cứu của Rosero Nguyên nhân của các khác biệt trên chủ yếu do có sự khác nhau về kinh nghiệm bơm bóng chèn bằng phương pháp sờ cảm nhận bóng kiểm soát của mỗi người gây mê cung nhƣ do thiết kế ống nội khí quản khác nhau và do có sự chênh lệch về cỡ mẫu giữa các nghiên cứu Kết quả này cũng chỉ ra rằng khi không sử dụng đồng hồ đo ALBC thường qui thì việc bơm bóng chèn quá giới hạn cho phép xảy ra thường xuyên trên lâm sàng.
Tỉ lệ bệnh nhân có ALBC bị bơm dưới mức 20 cmH 2 O là 2,5%, thấp hơn so với nghiên cứu của Rosero là 7,1% Việc bơm bóng chèn thấp hơn giá trị cho phép nếu không đƣợc nhận biết kịp thời và điều chỉnh, sẽ làm tăng nguy cơ bị hít sặc các thành phần trong dạ dày và viêm phổi hít.
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ bơm bóng chèn bằng kỹ thuật cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay vƣợt quá ngƣỡng cho phép ( ≥ 30 cmH 2 O) ở các nghiên cứu
Năm Tác giả Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng bơm bóng chèn Kết quả*
93 BN đƣợc gây mê toàn diện qua NKQ
Bác sĩ và kỹ thuật viên gây mê
62 BN đƣợc đặt nội khí quản đƣợc vận chuyển bởi đội ngũ y tế trên máy bay
Nhân viên cấp cứu hoặc bác sĩ trên máy bay
28 bệnh nhân phẫu thuật vùng chậu nội soi
Bác sĩ và kỹ thuật viên gây mê
79 BN phẫu thuật đại trực tràng nội soi
Bác sĩ và kỹ thuật viên gây mê
Kỹ thuật đo ALBC bằng phương pháp cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay là một trong những phương pháp được sử dụng phổ biến trên lâm sàng hiện nay, giúp ƣớc đoán định tính ALBC một cách nhanh chóng nhƣng vốn thiếu tính chính xác và không đáng tin cậy Độ chính xác của phương pháp này là 69% cho áp lực cao, 58% cho áp lực bình thường và 73% cho áp lực thấp [16] ALBC được xác nhận bằng kinh nghiệm của mỗi cá nhân thường tăng cao hơn đáng kể so với giới hạn bình thường và hầu hết cần điều chỉnh về mức bình thường sau đó [16] [33] Không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kinh nghiệm của người gây mê và sự đo lường đúng ALBC khi họ được hướng dẫn bơm bóng chèn bằng tay đến mức mà họ cho thấy rằng là phù hợp [50] Vì vậy, sử dụng một thiết bị khách quan để đo ALBC là bắt buộc để tránh các biến chứng của việc bơm quá hoặc dưới mức cho phép [16]. Kiểm soát ALBC bằng dụng cụ đo áp lực giúp làm giảm các biến chứng nhƣ khàn giọng, đau họng, ho và khạc đàm lẫn máu, thậm chí trong thời gian ngắn (1-3 giờ) [33].
Bơm bóng chèn với áp lực quá ngƣỡng cho phép sẽ tạo ra một áp lực cao trên thành khí quản, do đó ảnh hưởng đến sự tưới máu cho niêm mạc khí quản Khi áp lực trong bóng chèn ống NKQ vượt quá 30 cmH 2 O, lưu lượng máu trong niêm mạc khí quản bắt đầu giảm và giảm một cách rõ rệt khi áp lực này đạt đến 40 cmH2O Khi ALBC đạt đến 68 cmH2O trong vòng 15 phút, niêm mạc khí quản sẽ bị tổn thương do thiếu máu nuôi cục bộ Trong nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự [33], có sự tương quan giữa ALBC cao quá mức với cảm giác đau thanh khí quản của bệnh nhân ở thời điểm 1 giờ và 24 giờ sau khi rút nội khí quản Các nghiên cứu trước đó cũng báo cáo rằng khàn giọng có liên quan đến tăng ALBC [13].
Bóng chèn nội khí quản thể tích cao, áp lực thấp đƣợc cho là ít có ảnh hưởng có hại lên niêm mạc khí quản so với loại bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao Tuy nhiên, bóng chèn áp lực thấp có thể dễ dàng bị bơm căng quá ngưỡng bình thường, hậu quả là tạo ra áp lực vượt quá áp lực tưới máu của mao mạch.
Sự thay đổi áp lực bóng chèn, áp lực đỉnh đường thở
4.3.1 Sự thay đổi áp lực đỉnh đường thở trong suốt 3 pha nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp lực đỉnh đường thở tăng có ý nghĩa thống kê từ giá trị trung bình là 25 cmH 2 O ở pha 1 (trước khi bơm hơi vào ổ bụng) lên đến 32,9 ± 5,7 cmH 2 O ở pha 2 (sau khi bơm hơi vào ổ bụng) và giảm còn 25,2 ± 4,3 cmH 2 O ở pha 3 (sau khi xả hơi ra khỏi ổ bụng).
Nghiên cứu của Rosero [46] trên 28 bệnh nhân nữ béo phì phẫu thuật phụ khoa nội soi cũng ghi nhận áp lực đỉnh đường thở có xu hướng thay đổi tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi, đó là tăng từ 23,2 ± 0,84 cmH 2 O ở pha 1 đến 32,1 ± 0,46 cmH 2 O ở pha 2 và giảm xuống còn 21,9 ± 0,61 cmH2O (p < 0,0001) Chun-Yu Wu [66] ghi nhận sự thay đổi của áp lực đường thở trung bình thay vì áp lực đỉnh đường thở nhưng về khuynh hướng thay đổi thì không khác với nghiên cứu của chúng tôi, từ 18 ± 4 đến 25 ± 4 cmH 2 O ở tƣ thế đầu thấp và 19 ± 4 đến 26 ± 6 cmH 2 O (cả hai có p < 0,001) sau khi bơm hơi vào ổ bụng Áp lực đường thở trong nghiên cứu của Youngsuk Kwon [32] cũng tăng 4,7 ± 1,7 cmH 2 O ở nhóm BMI ≥ 25 kg/m 2 và 4,2 ± 2,2 cmH 2 O ở nhóm BMI < 25 kg/m 2
Nghiên cứu của Chun-Yu Wu [66] ghi nhận tƣ thế bệnh nhân đầu thấp có mối tương quan mạnh với sự tăng ALBC hơn là tư thế đầu cao Điều này tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi với hầu hết bệnh nhân mổ đại trực tràng ở tƣ thế đầu thấp.
Dù đã điều chỉnh cẩn thận ALBC sau khi đặt nội khí quản về mức
25 cmH 2 O thì ALBC ống nội khí quản vẫn có thể tăng sau đó trong suốt cuộc mổ, làm tăng nguy cơ suy giảm tưới máu niêm mạc khí quản nếu không được nhận biết và điều chỉnh kịp thời.
Sự duy trì ALBC ống nội khí quản thích hợp không chỉ quan trọng nhằm ngăn ngừa sự thoát khí trong suốt thời kì thông khí cơ học mà còn quan trọng trong ngăn ngừa hít sặc, đặc biệt là ở tƣ thế đầu thấp Ngoài ra, nhiều biến chứng hậu phẫu nhƣ ho, đau họng, khàn tiếng và khạc đàm lẫn máu có liên quan đến tăng ALBC nội khí quản quá mức trên ngưỡng bình thường Sự tăng ALBC này đặc biệt quan trọng ở những đối tượng dễ bị tổn thương, cụ thể ở đối tượng có tụt huyết áp kéo dài vì sẽ làm nặng thêm tình trạng thiếu tưới máu niêm mạc khí quản, từ đó tăng nguy cơ các biến chứng liên quan đến khí quản sau mổ.
4.3.2 Sự thay đổi ALBC trong suốt 3 pha nghiên cứu
Xu hướng thay đổi ALBC trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của Rosero [46] với ALBC tăng từ 23,2 ± 0,84 cmH2O trước khi bơm hơi vào ổ bụng đến 32,1 ± 0,46 cmH 2 O ngay sau bơm hơi và giảm một lần nữa còn 21,9 ± 0,61 cmH 2 O ở pha 3, tức là ngay sau xả hơi ra khỏi ổ bụng Kết quả này cũng tương đồng so với nghiên cứu của Yildirim [67] với ALBC tăng từ 29 cmH2O đến 35 cmH2O (p < 0,05) Nghiên cứu của Chun-
Yu Wu [66] cũng ghi nhận kết quả tương tự với sự tăng ALBC từ 27 ± 3 và
26 ± 3 cmH 2 O đến 33 ± 5 và 32 ± 6 cmH 2 O (p < 0,001) với cả 2 nhóm phẫu thuật bụng nội soi lần lƣợt ở tƣ thế đầu thấp và tƣ thế đầu cao.
Trong một nghiên cứu của Youngsuk Kwon [32] trên 60 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi đƣợc chia thành 2 nhóm (nhóm nghiên cứu BMI ≥ 25 kg/m 2 và nhóm chứng BMI < 25 kg/m 2 ) cũng ghi nhận kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, cụ thể là ALBC tăng 5,3 ± 3,6 cmH 2 O ở nhóm nghiên cứu và 5,7 ± 5,4 cmH 2 O ở nhóm chứng và không có sự khác biệt giữa
Trong một nghiên cứu của Guiqi Geng [18] về ảnh hưởng của sự thay đổi ALBC trong phẫu thuật phụ khoa đến đau họng sau mổ, tác giả cũng có ghi nhận sau khi bơm hơi vào ổ bụng, ALBC và áp lực đường thở tại bất kì các thời điểm khác nhau đều tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giá trị của các áp lực ban đầu.
ALBC sau khi bơm hơi có thể tăng kéo dài không nhận biết nếu không đƣợc theo dõi liên tục Điều này làm tăng các nguy cơ biến chứng khí quản hậu phẫu, các biến chứng này có thể nghiêm trọng hơn ở những phẫu thuật kéo dài và ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định, chẳng hạn nhƣ tụt huyết áp trong mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bơm hơi trung vị vào ổ bụng khoảng 150 phút, là yếu tố làm tăng nặng thêm sự thiếu máu nuôi cục bộ cho niêm mạc khí quản.
Bảng 4.3 So sánh sự thay đổi ALBC với các nghiên cứu khác
Năm Tác giả Đối tƣợng nghiên cứu
Trước khi bơm hơi vào ổ bụng
Sau khi bơm hơi vào ổ bụng
Sau khi xả hơi ra khỏi ổ bụng
20 BN phẫu thuật bụng nội soi
38 BN phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi
32 BN cắt túi mật nội soi 26 ± 3 26 ± 3
28 BN phẫu thuật vùng chậu nội soi
79 BN phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi
30 BN phẫu thuật cắt túi mật nội soi có BMI ≥ 25 kg/m 2
Sau khi bơm hơi tăng 5,3 ± 3,6 so với trước bơm hơi vào ổ bụng 5,7 ± 5,4
30 BN phẫu thuật cắt túi mật nội soi có BMI < 25 kg/m 2
Sau khi bơm hơi tăng 5,7 ±5,4 so với trước bơm hơi vào ổ bụng
Mối tương quan giữa áp lực đỉnh đường thở và ALBC nội khí quản
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy sự thay đổi ALBC ống nội khí quản có mối tương quan có ý nghĩa thống kê đối với sự thay đổi áp lực đỉnh đường thở Áp lực đỉnh đường thở cứ tăng 1 cmH 2 O thì ALBC nội khí quản tăng 0,2 cmH 2 O (p < 0,05) Kết quả nghiên cứu của Rosero [46] cũng cho thấy sự tăng áp lực đỉnh đường thở liên quan có ý nghĩa thống kê với sự tăng ALBC nội khí quản, mỗi 1 cmH 2 O tăng áp lực đỉnh đường thở thì sẽ tăng ALBC 0,25 cmH 2 O (p < 0,001) Nguyên nhân của sự khác biệt trong kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Rosero có thể do nhiều yếu tố Thứ nhất, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đồng hồ đo áp lực để theo dõi ALBC trong suốt cuộc mổ, trong khi đó Rosero theo dõi bằng hệ thống cảm biến áp lực gắn với bóng chèn, là phương pháp đo có sai số ít hơn so với đo bằng đồng hồ đo áp lực Thứ hai, đối tƣợng nghiên cứu của tác giả Rosero là các bệnh nhân béo phì và đa số trẻ trong phẫu thuật nội soi vùng chậu, còn nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện ở tất cả các lứa tuổi, đa số là bệnh nhân già và ở tất cả giá trị BMI Ngoài ra, tác giả theo dõi và ghi nhận số liệu ở tất cả thời điểm của cuộc mổ còn nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận dữ liệu trước bơm hơi, 30 phút đầu sau bơm hơi và sau khi bơm hơi vào ổ bụng.
Guiqi Geng [18] ghi nhận ALBC nội khí quản và áp lực đỉnh đường thở có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa nội soi (r = 0,9431, p < 0,01) Kết quả này cũng tương đồng với tác giả Chun-Yu Wu [66] là có sự tương quan giữa ALBC và áp lực đường thở bởi việc bơm hơi vào ổ bụng (r = 0,68, p < 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tương đồng với kết quả nghiên cứu đƣợc thực hiện trong phòng thí nghiệm, có sử dụng mô hình mô phỏng giống như thông khí áp lực dương trên lâm sàng của Guyton [22] và cộng sự, về mối quan hệ giữa áp lực đường thở và áp lực bóng chèn.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nguyên lý cơ học chất lưu Trong suốt thời kì thông khí áp lực dương, khí quản và bóng chèn ống nội khí quản là một phần của hệ thống cơ học phổi kín nhƣ nhau Theo nguyên lý Pascal, bất kì áp lực nào tác động phía ngoài hệ thống đều đƣợc dẫn truyền không đổi đến bất cứ bộ phận nào của chất lỏng, cũng nhƣ tới tất cả các thành của vật chứa [24] Tăng áp lực đường thở do đó tác động lên bóng chèn NKQ và kế đến là ảnh hưởng đến thành niêm mạc khí quản.
Thực tế, tăng áp lực đỉnh đường thở do giảm độ giãn nở của phổi đòi hỏi cần phải bơm thêm không khí vào bóng chèn và làm cho áp lực trong bóng cao hơn nhằm mục tiêu duy trì một mức độ thông khí giống nhau đối với bất kì loại thiết kế bóng chèn nào Hậu quả là làm tăng áp lực khí quản bị chèn và sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu thành khí quản, từ đó gây ra hoại tử do thiếu máu nuôi cục bộ Lý do áp lực bơm phồng bóng chèn phải tăng là vì để làm kín khí quản nhằm chống lại áp lực đỉnh đường thở.
Trong thông khí áp lực dương, khi làm kín khí quản, ALBC cân bằng giữa áp lực khí quyển và áp lực đường thở Bóng chèn chống lại sự rò khí từ đường thở bằng cách tự ép ra phía ngoài hướng vào niêm mạc khí quản (áp lực khí quản bị chèn) Bởi vì giá trị áp lực khí quản bị chèn bằng với áp lực trong bóng chèn đối với các bóng chèn đường kính lớn, sự rò khí có thể xảy ra bất cứ khi nào có áp lực đường thở vượt quá áp lực trong bóng chèn Để tránh vấn đề này, bằng cách tăng áp lực trong bóng chèn, và do đó tăng áp lực khí quản bị chèn, bóng chèn sẽ tự động bù trừ cho sự tăng áp lực đường thở mà chúng ta không cần bơm không khí vào thêm Bản chất tự làm kín của các bóng chèn thể tích lớn được giải thích bởi ảnh hưởng động học của áp lực đường thở tác động lên kích cỡ và hình dáng của bóng chèn Sự tăng áp lực đường thở được truyền tự do đến bóng chèn qua thành bóng có tính chất mềm dẻo, cân bằng áp lực trong bóng chèn và áp lực đường thở Khi áp lực đường thở tiếp tục tăng, khí chứa trong bóng chèn di chuyển hướng ra xa nơi có áp lực cao (vùng bóng chèn ở xa) và hướng đến nơi có áp lực thấp hơn (vùng gần của bóng chèn) Do đó, không khí trong bóng chèn đƣợc tái phân bố từ đầu tận ở xa đến đầu gần, dẫn đến bóng chèn thay đổi cấu trúc hình dạng, chuyển từ hình trụ sang hình nón.
Khi áp lực đường thở tăng, đường kính khí quản sẽ tăng Để duy trì sự chèn kín khí quản ở mức áp lực thấp nhất, đường kính bóng chèn khi nghỉ phải lớn hơn đường kính khí quản tại thời điểm áp lực đỉnh thì hít vào Khi khí quản giãn rộng ra do tăng áp lực đường thở, khí trong bóng chèn chị chèn ép lại và chuyển thành hình nón nhƣ đã đƣợc mô tả ở trên Một sự rò khí sẽ xảy ra khi khí trong bóng chèn bị chèn ép ở điểm mà đường kính của đầu gần của bóng chèn nhỏ hơn đường kính của khí quản đã giãn ra Vào lúc này, việc cung cấp thêm khí vào đầu gần của bóng chèn bị nén lại sẽ giúp tránh sự rò khí Tuy nhiên, việc bơm thêm khí vào bóng chèn sẽ làm tăng áp lực nền của bóng chèn Nếu ngay từ lúc đầu cung cấp một thể tích khí dự trữ lớn hơn ở trong bóng chèn cho phép khí đi đến đầu gần của bóng thêm mà không gây tăng áp lực bơm nền của nó Do đó, hoạt động tự làm kín của bóng chèn sẽ đƣợc cải thiện trong khi vẫn duy trì đƣợc áp lực khí quản bị chèn nhỏ nhất và bảo tồn lưu lượng máu nuôi niêm mạc khí quản.
Nhìn chung thiết kế các bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp vẫn có thể làm kín hiệu quả khí quản với áp lực thấp khi áp lực đỉnh hít vào cao.
4.5 Ƣu điểm và giới hạn nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi hướng đến việc nhận dạng những bệnh nhân có nguy cơ của các biến chứng thiếu máu nuôi cục bộ khí quản hậu phẫu gây ra do áp lực bóng chèn tăng cao Mặc dù ALBC đã đƣợc điều chỉnh cẩn thận về ngƣỡng cho phép ngay sau đặt nội khí quản nhƣng chúng vẫn có thể tăng không nhận biết trong suốt cuộc mổ do nhiều nguyên nhân nếu không theo dõi liên tục, đặc biệt là ở những bệnh nhân mổ kéo dài.
Nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá các biến cố lâm sàng do tăng áp lực đường thở như ho, đau họng, khàn tiếng sau mổ.
Chúng tôi sử dụng bóng chèn nội khí quản thuộc cùng một thiết kế và một nhà sản xuất nên kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể không áp dụng cho các loại ống NKQ khác.
Ƣu điểm và giới hạn nghiên cứu
Qua nghiên cứu trên 79 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng chương trình tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020, chúng tôi ghi nhận đƣợc kết quả nhƣ sau:
1 Tỉ lệ bơm bóng chèn trên 30 cmH 2 O ngay sau đặt nội khí quản xảy ra còn phổ biến, chiếm 72,2% Trong đó, có 2,5% bệnh nhân có áp lực bóng chèn bị bơm quá 100 cmH 2 O
2 Áp lực bóng chèn ống nội khí quản và áp lực đỉnh đường thở tăng từ
25 cmH 2 O lên 32,9 cmH 2 O có ý nghĩa thống kê sau khi bơm hơi vào ổ bụng
3 Sự tăng áp lực đỉnh đường thở có liên quan trực tiếp đến sự tăng áp lực bóng chèn ống nội khí quản trong mô hình lâm sàng có giảm sự giãn nở của phổi ở những bệnh nhân đƣợc thông khí cơ học trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Áp lực đường thở cứ tăng 1 cmH2O thì áp lực bóng chèn tăng 0,2 cmH 2 O.