Tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hoàn mỹ minh hải và mối liên quan với hba1c

Đathuốc còn có khả năng sử dụng thuốc không phù hợp, tăng nguy cơ tác dụng phụcủa thuốc, được ước tính là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ năm ởbệnh nhân nhập viện và tăng đáng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HbA1c

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HbA1c

Chuyên ngành: Nội tiết

Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học TS.BS TRẦN QUANG KHÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Số liệu vàkết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố bởi các công trìnhnghiên cứu nào khác Nếu có gì sai sót, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Mỹ Dung

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh lý của sự lão hóa 4

1.2 Bệnh đái tháo đường và người cao tuổi 6

1.3 Đa thuốc, tần suất, nguyên nhân và ảnh hưởng của đa thuốc 15

1.4 Đa thuốc ở người đái tháo đường cao tuổi 20

1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về sự phổ biến của đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.4 Tiến trình nghiên cứu 35

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 36

2.6 Y đức 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 41

3.2 Tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 46

3.3 Tỷ lệ đa thuốc với phân nhóm HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 49

3.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ đa thuốc và đạt mục tiêu HbA1c 51

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 59

4.2 Tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 62

4.3 Tỷ lệ đa thuốc với các phân nhóm HbA1c và đặc điểm chung bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 68

4.4 Mối liên quan tỷ lệ sử dụng đa thuốc với đạt mục tiêu HbA1c 76

4.5 Ảnh hưởng của đa thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi 79

4.6 Những hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Thuật ngữ Anh Việt

Hoa Kỳ

Global Outcomes

Thế giới

cholesterol

cholesterol

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 caotuổi 13Bảng 3.1 Chỉ số nhân trắc, tiền căn bản thân và gia đình, thói quen sinh hoạt hàngngày ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi (n = 323) 41Bảng 3.2 Phân nhóm HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (n = 323) 43Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát đường huyết, chức năng thận và kiểm soát lipidmáu (n = 323) 44Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi (n =323) 46Bảng 3.5 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đườngtíp 2 cao tuổi (n = 323) 47Bảng 3.6 Phân bố tình trạng dùng thuốc điều trị bệnh đi kèm với phân nhómHbA1c (n = 323) 48Bảng 3.7 Phân bố tình trạng dùng thuốc và đa thuốc tương ứng với phân nhómHbA1c (n = 323) 49Bảng 3.8 Phân nhóm HbA1c với các đặc điểm chung ở bệnh nhân đái tháo đườngtíp 2 cao tuổi (n = 323) 50Bảng 3.9 Mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 vớidùng đa thuốc (n = 323) 51Bảng 3.10 Mối liên quan đa thuốc với một số bệnh mạn tính đi kèm (n = 323) 52Bảng 3.11 Mối liên quan đa thuốc với nhóm thuốc hạ đường huyết (n = 323) 53

Bảng 3.12 Mối liên quan đa thuốc với thuốc điều trị bệnh đi kèm (n = 323) 54Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phân nhóm HbA1c với dùng đa thuốc có và không

có kiểm soát theo các yếu tố ảnh hưởng (n = 323) 56Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đạt mục tiêu HbA1c với dùng đa thuốc có và không

có kiểm soát theo các yếu tố ảnh hưởng (n = 323) 58Bảng 4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết của một số nghiên cứu 67

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình triển khai nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm bệnh đi kèm 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh mạn tính đi kèm 43

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c cá thể hóa 45

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ đa thuốc ở các phân nhóm HbA1c 55

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ đa thuốc ở nhóm đạt mục tiêu HbA1c và nhóm không đạt mục tiêu HbA1c 57

Đa thuốc có thể dẫn đến các kết cuộc bất lợi trên người cao tuổi, do chứcnăng các hệ cơ quan suy giảm theo tiến trình lão hóa tự nhiên Nhiều nghiên cứuchứng minh, đa thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ tương tác thuốc với thuốc,tăng tỷ lệ nhập viện, tăng chi phí điều trị và suy giảm nhận thức [45], [83] Đathuốc còn có khả năng sử dụng thuốc không phù hợp, tăng nguy cơ tác dụng phụcủa thuốc, được ước tính là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ năm ởbệnh nhân nhập viện và tăng đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe [36].

Mặc dù trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ phổ biến của đathuốc trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 cao tuổi, nhưng lại có rất ítnghiên cứu đánh giá về mối liên quan giữa đa thuốc với đạt mục tiêu HbA1c Theomột nghiên cứu ở Châu Âu, tỷ lệ đa thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 caotuổi là 82,9% [94] Ở Ý một nghiên cứu đa trung tâm được công bố năm 2016, tỷ

lệ đa thuốc ở dân số nghiên cứu là 57,1% [73] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ đa thuốc ở bệnh

nhân caotuổi đái tháo đường sống ở cộng đồng có 57% phụ nữ và 59% nam giới[79] Ở Malaysia và Trung Quốc, kết quả từ một nghiên cứu cắt ngang thì tỷ lệ đathuốc ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú lầnlượt là 46,4% và 81% [49], [62] Các nghiên cứu chỉ ra rằng, đa thuốc có thể dẫnđến tương tác thuốc với thuốc, giảm tuân thủ điều trị, giảm chất lượng cuộc sống

và kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu

Theo hiểu biết của chúng tôi, Việt Nam chưa có số liệu về tỷ lệ đa thuốctrên dân số đái tháo đường típ 2 cao tuổi Có vài nghiên cứu về tình hình sử dụngthuốc hạ đường huyết như: một nghiên cứu thực hiện ở phòng khám Nội tiết Bệnhviện Thống nhất, Thành phố Hồ Chí Minh [5], một nghiên cứu thực hiện ở Bệnhviện Trung Ương Huế [2] Mục tiêu của 2 nghiên cứu này là khảo sát tình hình sửdụng thuốc hạ đường huyết, phác đồ điều trị và kiểm soát đường huyết ở bệnhnhân đái tháo đường típ 2; không đánh giá chung số loại thuốc mà người bệnhđang sử dụng hàng ngày

Thực tế đa thuốc làm giảm khả năng tuân thủ điều trị, ảnh hưởng đến cáckết cuộc của bệnh nhân như suy yếu, suy giảm nhận thức, té ngã và gãy xương,các tác dụng bất lợi của thuốc hoặc tương tác thuốc [100], [107] làm giảm chấtlượng cuộc sống và khó khăn trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháođường típ 2 cao tuổi Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ đa thuốc ởbệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoaHoàn Mỹ Minh Hải và mối liên quan với HbA1c

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi, điều trịngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Minh Hải và mối liên quan với HbA1c

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

2 Xác định tỷ lệ đa thuốc ở các phân nhóm HbA1c trên bệnh nhân đái tháođường típ 2 cao tuổi

3 Phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ đa thuốc và đạt mục tiêu HbA1c

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi ngày càng gia tăng trên toàn thế giới,với đặc trưng là tình trạng bệnh lý phức tạp và có nhiều bệnh mạn tính đi kèm.Dân số cao tuổi đái tháo đường có nguy cơ mắc hội chứng lão khoa cao hơn ngườicao tuổi không đái tháo đường; làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, tăng tỷ lệ nhậpviện, suy giảm chức năng vận động và té ngã Do đó, việc điều trị cần được cá thểhóa, đơn giản hóa phác đồ điều trị, kiểm soát đa yếu tố, điều trị liên tục và chămsóc lâu dài Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân chính của các biến chứng cấphoặc mạn tính do đái tháo đường và cũng là nguyên gây tử vong hàng đầu ở ngườicao tuổi [34], [51]

1.1 Sinh lý của sự lão hóa

Lão hóa được đặc trưng bởi những thay đổi lớn và tiến triển theo thời gian;đồng thời có liên quan đến việc tăng tính nhạy cảm với nhiều bệnh lý khác nhau.Lão hóa không phải là một tiến trình đồng nhất, các cơ quan trong cùng một cá thể

ở độ tuổi khác nhau bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm di truyền, lối sống vàyếu tố môi trường [41]

1.1.1 Những thay đổi của một số hệ cơ quan theo quá trình lão hóa

Người cao tuổi có nhiều nguy cơ tăng huyết áp và bệnh mạch vành Lão hóaảnh hưởng nhiều đến hệ tim mạch, từ thay đổi cấu trúc đến chức năng tim và mạchmáu cũng như sự thay đổi về tuổi có thể phản ánh sự tác động của các yếu tố liênquan đến lối sống và môi trường [41]

Người cao tuổi cũng thường bị mất khối cơ xương và sức mạnh liên quanđến tuổi và hoạt động thể lực; là một yếu tố dự báo quan trọng về khối cơ xương

ở cả hai giới [23] Tăng nhạy cảm với chất kích ứng dạ dày và giảm thời gian làmtrống dạ dày [44] Giảm hấp thu một số vi chất dinh dưỡng như vitamine B12, acidfolic, sắt, đặc biệt là giảm hấp thu can-xi ở ruột, giảm nồng độ 25 hydroxy vitamine

D trong máu Giảm các cơn co thắt, nhu động đại tràng nên người cao tuổi dễ bịtáo bón [84], [85]

Giảm chuyển hóa lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) ở gan, giảm thụ thểlipoprotein tỷ trọng thấp ở người cao tuổi [86], điều này dẫn đến tăng lipoprotein

tỷ trọng thấp trong máu [20] Hệ thống enzyme cytochrome P450 (CYP450) thamgia vào chuyển hóa thuốc (ở pha I) và giải độc các dược chất cũng giảm ở ngườicao tuổi [91] Điều này nói lên rằng, tỷ lệ đào thải một số thuốc sẽ chậm lại từ 20đến 40 % ở người cao tuổi [97] và làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

1.1.2 Hội chứng lão khoa

“Hội chứng lão khoa” là một thuật ngữ thường được sử dụng để chỉ các tìnhtrạng sức khỏe đặc trưng ở người cao tuổi, không phù hợp với các loại bệnh dựatrên các cơ quan khác nhau và thường có nguyên nhân đa yếu tố [50], [56] Hộichứng lão khoa bao gồm suy giảm nhận thức, suy giảm chức năng vận động, téngã và gãy xương, đa thuốc, trầm cảm, suy giảm thị lực và thính lực, đau mạn tính,vấn đề dinh dưỡng và hoạt động thể lực

1.1.2.1 Suy giảm nhận thức

Rối loạn chức năng nhận thức làm cho bệnh nhân khó thực hiện những kỹthuật hay các thao tác đơn giản trong việc tự chăm sóc như theo dõi đường huyết,thay đổi liều insulin hoặc bổ sung khẩu phần và chế độ ăn uống thích hợp Ở nhữngbệnh nhân cao tuổi bị rối loạn chức năng nhận thức, phác đồ điều trị nên được đơngiản hóa để giảm thiểu tối đa nguy cơ hạ đường huyết [104]

1.1.2.2 Suy giảm chức năng vận động

Lão hóa và đái tháo đường đều là những yếu tố có nguy cơ gây suy giảmchức năng vận động Nguyên nhân của suy giảm chức năng trong bệnh đái tháođường có thể bao gồm sự tương tác giữa các bệnh mạn tính cùng tồn tại như: Bệnhthần kinh ngoại biên, khó nhìn và nghe kém, dáng đi và vấn đề thăng bằng [43]

1.1.2.3 Vấn đề đa thuốc

Người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ đa thuốc cao, làm tăngnguy cơ tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc Ngoài ra, tình trạng suy chứcnăng gan, suy chức năng thận do tuổi cao cũng góp phần làm thay đổi đáng kểdược động học của các thuốc được sử dụng [48] Một thách thức trong điều trịbệnh đái tháo đường típ 2 là đa thuốc có thể có chủ ý, cần thiết để kiểm soát bệnh

đi kèm có liên quan và giảm nguy cơ các biến chứng do đái tháo đường Nghiêncứu đã chỉ ra rằng, đa thuốc được định nghĩa là sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên[13], [69], [73] có liên quan đến tăng nguy cơ té ngã ở người cao tuổi Do đó cầnđánh giá hiệu quả, xem xét chỉ định cho từng loại thuốc và đánh giá tuân thủ điềutrị của bệnh nhân trong mỗi lần tái khám [39]

Ngoài ra, vấn đề về trầm cảm, suy giảm thính lực và thị lực, té ngã, đau mạntính, vấn đề dinh dưỡng và hoạt động thể lực cũng cần được quan tâm, nhằm cảithiện tình trạng sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi đáitháo đường

1.2 Bệnh đái tháo đường và người cao tuổi

Bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến ở người trên

65 tuổi Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ thì có 12,7 %người trên 70 tuổi được chẩn đoán đái tháo đường vào năm 1998, tăng 11,6% vào

năm 1990, trong khi đó có 11% người từ 60 đến 74 tuổi mắc bệnh đái tháo đườngkhông được chẩn đoán [28] Theo báo cáo gần đây, hơn 25% dân số Hoa Kỳ ở độtuổi từ 65 tuổi trở lên mắc bệnh đái tháo đường và sự lão hóa dân số là một yếu tốquan trọng góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Bệnh nhân đáitháo đường cao tuổi có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong và bệnh mạn tính đi kèm, tăng

tỷ lệ nhập viện; đồng thời cũng tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng cấp và biếnchứng mạn tính do đái tháo đường Việc điều trị bệnh nhân đái tháo đường caotuổi cần nên thận trọng vì luôn tồn tại hội chứng lão khoa [25], [58]

1.2.1 Định nghĩa người cao tuổi

Theo định nghĩa của Hiệp hội lão khoa Hoa kỳ và Nhật Bản, người cao tuổiđược định nghĩa là những người trưởng thành từ 65 tuổi trở lên [58], [78] Theođịnh nghĩa của Tổ chức Sức khỏe tế Thế giới (WHO), người cao tuổi là nhữngngười trưởng thành từ 60 tuổi trở lên Ở Việt Nam, theo Pháp lệnh của Ủy BanThường Vụ Quốc Hội năm 2000 quy định: Người cao tuổi là công dân nước cộnghòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên [12]

Dân số người cao tuổi đều gia tăng ở các quốc gia [47]; tỷ lệ người cao tuổiViệt Nam cũng gia tăng nhanh chóng Việt Nam sẽ bước vào giai đoạn “dân sốgià” vào năm 2017 Theo Tổng cục Thống kê, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên tăng

từ 9,4% năm 2010 lên 10,4% năm 2013 và đạt 10,46% vào quý 2 năm 2014; tỷ lệnày dự kiến sẽ tăng lên 11,24% vào năm 2020 Sự thay đổi về nhân khẩu học sẽảnh hưởng đến đời sống kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng giatăng Già hóa dân số sẽ tạo ra các thách thức về kinh tế, xã hội và văn hóa ở cáccấp độ cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội trên phạm vi quốc gia và toàn cầu[4], [8], [9]

Phân nhóm độ tuổi trong lão khoa [10]

- Từ 60 đến 69 tuổi: gọi là sơ lão;

- Từ 70 đến 79 tuổi: gọi là trung lão;

- Từ 80 tuổi trở lên: gọi là đại Lão

1.2.2 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường và yếu tố ảnh hưởng

Theo Liên Đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2019 có khoảng

463 triệu người (20 đến 79 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới (chiếm9,3% dân số toàn cầu) Con số này dự kiến sẽ tăng lên 578 triệu người (10,2%)vào năm 2030 và 700 triệu người (10,9%) vào năm 2045 Ở độ tuổi trên 65 cókhoảng 136 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 27,8% dân số chung vàbằng một phần năm dân số trên 65 tuổi Số người mắc bệnh đái tháo đường ở thànhthị cao hơn nông thôn, trong đó 79% người mắc bệnh đái tháo đường sống ở cácnước có thu nhập thấp và trung bình Khoảng một phần hai số người trưởng thànhsống chung với bệnh đái đường không được chẩn đoán [82]

Bệnh đái tháo đường tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập trung bình vàthấp, là nguyên nhân chính gây mù lòa, suy thận, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và cắtcụt chi dưới Dự đoán của Tổ chức Sức khỏe Thế giới, bệnh đái tháo đường sẽ lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu vào năm 2030 Chế độ ăn uống lành mạnh,hoạt động thể lực thường xuyên, duy trì trọng lượng cơ thể bình thường và tránh

sử dụng thuốc lá Là một trong những biện pháp phòng ngừa hoặc trì hoãn sự khởiphát của bệnh đái tháo đường típ 2, cũng như sàng lọc và dự phòng các biến chứng

do bệnh đái tháo đường gây ra [26]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 ở người trưởng thànhcũng đang gia tăng nhanh Theo số liệu thống kê, Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh đái

tháo đường típ 2 là 2,7% vào năm 2002, tăng lên 5,4% vào năm 2012 Ở miềnBắc 3,7% năm 2012 và khu vực phía Nam là 12,4% vào năm 2010 Theo báo cáotổng quan chung của Ngành Y tế năm 2016, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ởngười cao tuổi năm 2011 là 6,1%, năm 2015 tăng lên 14,59%, cao nhất ở nhómtuổi 60 đến 79 (16%) và chủ yếu là vùng thành thị (20,69%) [1].

Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường típ 2 bao gồm tuổi cao, sống

ở thành thị, thừa cân, béo phì trung tâm, lối sống ít vận động Ngoài ra, tiền sử giađình mắc bệnh đái tháo đường, yếu tố di truyền, tăng huyết áp và chế độ ăn nhiềuđạm động vật có thể góp phần vào sự phát triển bệnh đái tháo đường [72] Ngườicao tuổi nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường típ 2 do có sự đề kháng insulin vàsuy giảm chức năng tế bào bê-ta tụy Sự đề kháng insulin liên quan với quá trìnhlão hóa kèm theo tình trạng béo phì và không hoạt động thể lực Đồng thời quátrình lão hóa đã được chứng minh là gây ra đề kháng insulin và suy giảm bài tiếtinsulin của tế bào bê-ta tụy [14], [58]

1.2.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường người cao tuổi

Mặc dù, có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi là đái tháođường típ 1, nhưng bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2

là phổ biến nhất [58] Người cao tuổi dễ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 với tìnhtrạng đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin từ tế bào bê-ta tụy theo thời gian.Tình trạng đề kháng insulin liên quan đến tuổi do gia tăng tình trạng béo phì hoặcthừa cân [14], thiếu khối cơ xương, lối sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực, thường

sử dụng nhiều loại thuốc và nhiều bệnh mạn tính đi kèm Suy giảm chức năng tếbào bê-ta tụy theo tuổi dẫn đến tình trạng cạn kiệt dự trữ insulin cũng là một chỉdấu cho việc cân nhắc insulin nền sớm trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi,

1.2.4 Tần suất đái tháo đường ở người cao tuổi

Đái tháo đường là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm, đặc biệt là ngườicao tuổi Theo Hội Lão khoa Quốc tế (International Association of Gerontologyand Geriatrics - IAGG) Ở Châu Âu, cứ năm người cao tuổi có một người mắc bệnhđái tháo đường, đồng thời với một tỷ lệ tương đương mắc bệnh đái tháo đườngchưa được chẩn đoán Cần có chiến lược phát triển chính sách chăm sóc ngườimắc bệnh đái tháo đường cao tuổi như tiếp cận, tầm soát, tối ưu hóa chế độ chămsóc và điều trị [89]

Một nghiên cứu dịch tễ học về sự phổ biến và các yếu tố liên quan của bệnhđái tháo đường người cao tuổi ở Vicosa, Minas Gerais, Brazil của tác giả NaylaCordeiro Vitoi và cộng sự Kết quả nghiên cứu trên 621 người từ 60 tuổi trở lên

có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 là 22,4% Các yếu tố liên quan đến bệnhđái tháo đường có ý nghĩa thống kê như giới tính, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử rối

2012, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành độ tuổi từ 65 tuổi trởlên dao động từ 22% đến 33% Trong đó có khoảng một phần ba dân số người caotuổi mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán [58] Một nghiên cứu cắtngang được khảo sát ở phòng khám ngoại trú bệnh viện Shanan, Tây NamEthiopia, tỷ lệ đái tháo đường típ 2 ở người trên 60 tuổi là 22,4% [108] Theo HộiLão khoa Hoa Kỳ, bệnh đái tháo đường rất phổ biến và ngày càng tăng ở nhữngngười trưởng thành từ 65 tuổi trở lên, đặc biệt là dân tộc thiểu số, khoảng 11%người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán [18]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Tổng Cục Dân số, một số bệnh tăng nhanhtrong giai đoạn hiện nay là bệnh không lây chủ yếu như bệnh tim mạch, ung thư,

đái tháo đường típ 2, động kinh và trầm cảm Kết quả điều tra của Viện Lão khoanăm 2009 tại Hà Nội, Huế và Bà Rịa - Vũng Tàu thì tỷ lệ người mắc bệnh đái tháođường típ 2 ở độ tuổi từ 60 đến 74 tuổi 5,7% và người từ 75 tuổi trở lên là 4, 2%[8] Năm 2011 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi Việt Nam là 6,1%,tăng lên 14,59% vào năm 2015 (trong đó 16% ở độ tuổi từ 60 đến 79 tuổi và 9,05%

ở người từ 80 tuổi trở lên) [1]

1.2.5 Kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi bệnh đái tháo đường típ 2

Điều trị và chăm sóc người cao tuổi bệnh đái tháo đường rất phức tạp dokhông có sự đồng nhất về lâm sàng, các hoạt động chức năng và nhận thức ở từngngười bệnh cũng khác nhau Trong nghiên cứu về gánh nặng và điều trị bệnh đáitháo đường người cao tuổi ở Hoa kỳ, dân số nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:Những bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi khởi phát ở tuổi trung niên (từ 40 đến

64 tuổi) và nhóm bệnh nhân đái tháo đường khởi phát ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên.Nghiên cứu cũng nêu lên tính chất phức tạp trong việc quản lý, điều trị ở 2 nhómđối tượng này phụ thuộc vào thời gian khởi phát bệnh, sự xuất hiện các biến chứng

vi mạch và hoặc bệnh tim mạch Tuy nhiên, mục tiêu kiểm soát đường huyết cầnđược cá thể hóa cho từng bệnh nhân cao tuổi Gánh nặng các biến chứng về mạchmáu, sự suy giảm khả năng nhận thức, suy giảm chức năng vận động, suy giảmthị lực sẽ làm xấu đi tình trạng kiểm soát đường huyết bất kể thời gian khởi phátbệnh đái tháo đường [87]

Tại Nhật Bản, một nghiên cứu can thiệp đa trung tâm gồm có 1.173 bệnhnhân đái tháo đường típ 2 có tuổi trung bình 72 tuổi, được chia làm 2 nhóm điềutrị tích cực và thường quy với kiểm soát đa yếu tố Nghiên cứu chỉ ra rằng không

có sự khác biệt về các trường hợp tử vong hoặc không tử vong giữa nhóm điều trị

việc tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh nội khoa như bệnh tim mạch, bệnh cơ xương

và ung thư, có khả năng ảnh hưởng đến các quyết định điều trị, như việc kiểmsoát đường huyết chuyên sâu có mang lại lợi ích hay tăng nguy cơ hạ đường huyếthoặc biến chứng tim mạch Do đó cần quan tâm đến sức khỏe tổng thể là kiểmsoát đồng thời các bệnh đi kèm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi [59]

Một số trường hợp bệnh nhân có các bệnh mạn tính đi kèm khác kết hợpvới nhiều lần hôn mê có liên quan đến đái tháo đường Những bệnh nhân này bịảnh hưởng nhiều đến sức khỏe như suy giảm nhận thức, các hoạt động chức năng

bị hạn chế và hoặc suy yếu [55] Nghiên cứu của tác giả Caroline S Blaum vàcộng sự về mức độ phức tạp của tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đườngtuổi trung niên và người cao tuổi Mục tiêu nghiên cứu là xác định xem có baonhiêu người trung niên và người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ; cótình trạng sức khỏe phức tạp và có liên quan đến sự khó khăn trong việc tự quản

lý đái tháo đường hoặc không được hưởng lợi từ chương trình quản lý bệnh đáitháo đường Là một nghiên cứu lớn, khảo sát sức khỏe có tính đại diện trên quy

mô toàn quốc Tuy nhiên, bệnh đi kèm tác giả chỉ dựa vào sự khai báo của bệnhnhân trong quá trình phỏng vấn Nghiên cứu cũng đã chứng minh mối liên quancủa tình trạng sức khỏe gây khó khăn cho việc tự quản lý bệnh đái tháo đường.Với một số đặc điểm lâm sàng như quên uống thuốc, uống không đúng liều, khôngnhận biết các triệu chứng tăng hoặc hạ đường huyết, ít hoạt động thể lực, nhiềubệnh mạn tính đi kèm Ngoài ra các vấn đề xã hội như trình độ học vấn thấp, kinh

tế khó khăn, sống một mình đều là những yếu tố nguy cơ dẫn đến đường huyếtkhó kiểm soát [24]

Mục tiêu kiểm soát đường huyết còn phải dựa vào việc đánh giá kỳ vọngsống của bệnh nhân còn dài hay ngắn hoặc giai đoạn cuối đời Có thể trên nhóm

bệnh nhân này sức khỏe tốt, ít bệnh đi kèm, không bị hạn chế hoạt động chức năng

cơ bản hàng ngày; nhưng nhóm bệnh nhân khác thì sức khỏe kém với nhiều biếnchứng hoặc nhiều bệnh đi kèm, phải điều trị nhiều loại thuốc và kiểm soát đườnghuyết sẽ khó khăn hơn Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháođường cao tuổi được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2019 khuyếncáo là cá thể hóa theo đặc điểm bệnh nhân hoặc tình trạng sức khỏe bao gồm có

cả đường huyết, huyết áp và lipid máu [16]

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

ĐH trước khi ngủ (mg/dl)

Huyết áp (mmHg)

Lipid máu

Khỏe mạnh

(*)

Kỳ vọng sống dài

< 7,5% 90 - 130

(5,0 - 7,2 mmol/L)

90 - 150 (5,0 - 8,3 mmol/L)

< 140/90 Statin nếu không có

ĐH, té ngã

< 8% 90 - 150

(5,0 - 8,3 mmol/L)

100 - 180 (5,6 - 10,0 mmol/L)

< 140/90 Statin nếu không có

< 8,5 % 100 - 180

(5,6 - 10,0 mmol/L)

110 - 200 (6,1 – 11,1 mmol/L)

<150/90 Cân nhắc lợi ích

của Statin (phòng ngừa thứ phát hơn nguyên phát)

Nguồn: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (2019) [16]

(*) “Được định nghĩa là có ít nhất hoặc không có bệnh mạn tính đi kèm,chức năng vận động và nhận thức tốt”

(**) “Được định nghĩa là có nhiều bệnh mạn tính đi kèm hoặc rối loạn chứcnăng nhận thức nhẹ đến trung bình hoặc có ít nhất 2 sinh hoạt cơ bản hàng ngàycần hỗ trợ”

(***) “Được định nghĩa là cần hỗ trợ chăm sóc dài hạn hay bệnh mạn tínhgiai đoạn cuối hoặc rối loạn chức năng nhận thức mức độ trung bình đến nặnghoặc có ít nhất 2 sinh hoạt cơ bản hàng ngày phải phụ thuộc”.

Đối với “Các bệnh mạn tính được định nghĩa là các tình trạng bệnh tật đủnặng cần phải can thiệp bằng thuốc hay thay đổi lối sống đáng kể Các bệnh đikèm ở người cao tuổi có thể bao gồm bệnh xương khớp, ung thư, suy tim sunghuyết, trầm cảm, tiểu không kiểm soát, khí phế thủng, té ngã, tăng huyết áp, bệnhthận mạn từ giai đoạn 3 trở lên, nhồi máu cơ tim và đột quỵ” [58]

Người nhiều bệnh đi kèm được định nghĩa là từ ba bệnh trở lên, đôi khimắc đến năm bệnh hoặc hơn và ít bệnh đi kèm là dưới ba bệnh [58], [60]

ở một độ tuổi nhất định [77]

Theo Hội Lão khoa Hoa Kỳ, kỳ vọng sống được chia theo từng nhóm đểthuận tiện trong việc xác định mục tiêu cá thể hóa cho nhóm bệnh nhân này [58]:

Người cao tuổi có kỳ vọng sống dài: > 10 năm;

Người cao tuổi có kỳ vọng sống trung bình: 5 đến 10 năm;

Người cao tuổi có kỳ vọng sống ngắn: < 5 năm

Khi thiết lập mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổiđược cá thể hóa giữa tình trạng sức khỏe với kỳ vọng sống trên từng bệnh nhân

và cân nhắc đến sở thích của bệnh nhân hoặc người chăm sóc ở nhóm đối tượngnày [16]

Một phân tích gộp từ bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với dân số đáitháo đường típ 2 từ 60 tuổi trở lên, cung cấp phần lớn các bằng chứng để hướngdẫn điều trị đái tháo đường Kết quả nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát đường

huyết tích cực không cải thiện biến cố tim mạch chính nhưng tăng nguy cơ hạđường huyết gấp 1,5 đến 3 lần so với điều trị thường quy Cũng từ kết quả nghiêncứu quan sát này, đối với phần lớn những người đái tháo đường từ 65 tuổi trở lênthì các kết cuộc bất lợi với mục tiêu HbA1c nhỏ hơn 7% hoặc HbA1c lớn hơn 9%

có thể vượt trội hơn lợi ích mong muốn Tuy nhiên, mục tiêu tối ưu phụ thuộc vàocác yếu tố bệnh nhân, thuốc điều trị, tuổi thọ và sở thích của bệnh nhân về điềutrị Các bằng chứng về hiệu quả kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi chưa đầyđủ; giải pháp tối ưu cần phải được thực hiện với sự hợp tác của bệnh nhân; cầnkết hợp với lợi ích, tác hại và sở thích của bệnh nhân về gánh nặng điều trị Đốivới phần lớn người cao tuổi, HbA1c mục tiêu khoảng giữa 7,5% đến 9% sẽ tối đahóa lợi ích và giảm thiểu các kết cuộc bất lợi đặc biệt là hạ đường huyết [64] Vậymục tiêu HbA1c nhỏ hơn 8% có thể phù hợp cho nhóm bệnh nhân đái tháo đườngcao tuổi có tình trạng sức khỏe tốt và trung bình (có ít hoặc nhiều bệnh mạn tính

đi kèm không ở giai đoạn cuối)

1.3 Đa thuốc, tần suất, nguyên nhân và ảnh hưởng của đa thuốc

1.3.1 Định nghĩa đa thuốc

Đa thuốc được định nghĩa là sử dụng đồng thời từ năm loại thuốc trở lên[69] Nhiều nghiên cứu cũng sử dụng điểm cắt là 5 loại thuốc vì tần suất xuất hiệncác tác dụng phụ do sử dụng nhiều thuốc Một số nghiên cứu khác cũng có địnhnghĩa tương tự [61], [73]; các loại thuốc này bao gồm thuốc được kê đơn và thuốckhông kê đơn như thuốc điều trị hỗ trợ (vitamine, khoáng chất, thảo dược) và cácloại thực phẩm thay thế khác Viên thuốc kết hợp nhiều hoạt chất trong một chếphẩm được xem là một loại thuốc duy nhất, không đề cập đến số viên thuốc hoặc

số lần uống thuốc trong ngày [57] Đa thuốc là một vấn đề cần được quan tâm

đổi theo nhóm tuổi và còn tùy theo nghiên cứu cũng như các bệnh mạn tính đi kèm[13], [65].

1.3.2 Tần suất đa thuốc

Tỷ lệ đa thuốc ngày càng phổ biến hơn đặc biệt liên quan đến tuổi và cónhiều bệnh mạn tính đi kèm, tỷ lệ này ước tính trong cộng đồng khoảng 20% đến30% [57] Ở Nhật Bản, những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nhập viện mắc các bệnhthông thường có tỷ lệ đa thuốc là 49% [68] Tần suất đa thuốc còn phụ thuộc vàotừng nghiên cứu khác nhau như tại bệnh viện hay ở cộng đồng hoặc Viện dưỡnglão Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ đa thuốc dao động từ 5% đến 78% tùy nghiên cứu [39], [88].Một khảo sát ngẫu nhiên ở cộng đồng qua điện thoại, phụ nữ Mỹ từ 65 tuổi trở lên

tỷ lệ đa thuốc là 57%, nam giới là 59% [79], còn tỷ lệ đa thuốc của các dân cư ởViện dưỡng lão Hoa Kỳ trên 65 tuổi là 40% [35]

Ở Châu Âu, trong một nghiên cứu về người cao tuổi với tỷ lệ đa thuốc phổbiến là 51% [36] Tỷ lệ đa thuốc còn phụ thuộc vào độ tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ đathuốc càng cao do mắc nhiều bệnh mạn tính hơn và liên quan đến suy yếu [102]

Ở Malaysia, một nghiên cứu được thực hiện ở cộng đồng, người trưởng thành cótuổi trung bình là 69 tuổi, được phỏng vấn tại nhà và xem xét các toa thuốc có tỷ

lệ đa thuốc là 45,9% [63]

1.3.3 Nguyên nhân và ảnh hưởng của đa thuốc

1.3.3.1 Nguyên nhân đa thuốc

Có nhiều nguyên nhân gây đa thuốc khác nhau, ở người cao tuổi thườnggặp nhất là do đa bệnh lý, thực phẩm bổ sung, uống thuốc không kê đơn và cóthể đa thuốc là do điều trị quá mức

Đa bệnh lý

Lão khoa là một chuyên ngành lớn và quan trọng trong chăm sóc sức khỏengười cao tuổi, đòi hỏi người thầy thuốc phải nhận diện được các vấn đề cốt lõikhi tiếp cận với bệnh nhân lão khoa Đánh giá được hội chứng lão khoa toàn diện,chọn phương pháp điều trị phù hợp, quản lý đa bệnh, có kế hoạch chăm sóc giảmnhẹ hiện tại và lâu dài, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và cải thiện tâm lýcho người cao tuổi [11], [46]

Tại Việt Nam cũng như các nước Phương Tây, người cao tuổi mắc bệnhđái tháo đường típ 2 có kèm một số bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh mạch vành,đột quỵ, sa sút trí tuệ, rối loạn lipid máu và béo phì [11], [19] Ở Hoa Kỳ 80%người cao tuổi có mắc ít nhất một bệnh mạn tính và khoảng 50% người cao tuổi

có ít nhất hai trong các bệnh mạn tính như bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường,viêm khớp và ung thư Phương pháp điều trị cần phối hợp đa chuyên khoa, phốihợp nhiều loại thuốc để quản lý bệnh tối ưu là một trong những nguyên nhân dẫnđến đa thuốc [88]

Tại Trung tâm Lão khoa Nhật Bản, một nghiên cứu cắt ngang về tỷ lệ đathuốc và đồng mắc một số bệnh mạn tính ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nhập viện.Tuổi trung bình là 78 tuổi, số bệnh mắc trung bình của một bệnh nhân là 7,7 bệnh,

số thuốc trung bình sử dụng trong ngày là 4,9 loại Kết quả nghiên cứu có 96%bệnh nhân có 2 bệnh hoặc hơn và mắc cùng lúc 9 bệnh chiếm 11,4% Phổ biếnnhất là tăng huyết áp (41%), tăng lipid máu (28%), loét dạ dày (26%), đột quỵ(26%), đái tháo đường (22%), bệnh ác tính (22%), loãng xương (18%), đau thắtngực (18%), trầm cảm (15%), suy tim sung huyết (14%), mất trí nhớ (14%) vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (9%) [68] Tương tự kết quả một nghiên cứu quan

các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, độtquỵ, bệnh thận mạn, trầm cảm và sa sút trí tuệ [94].

Tỷ lệ người cao tuổi càng gia tăng, các bệnh không lây nhiễm cũng tăngnhanh, hội chứng lão khoa xuất hiện đồng thời, tình trạng đa thuốc ngày càng phổbiến hơn ở các Quốc gia trên Thế giới Việt Nam cũng không ngoài thực trạng này

và đang đứng trước thách thức “gánh nặng bệnh tật kép” Trong báo cáo tổng quanchung Ngành Y tế năm 2016 bệnh tăng huyết áp 64,25%, bệnh cơ xương khớp19,41%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14,53% [1]

Tần suất uống thuốc không kê đơn

Người cao tuổi đa bệnh lý sẽ phơi nhiễm với đa thuốc Ở độ tuổi trên 60,chức năng hoạt động của các cơ quan sẽ thay đổi, sự suy giảm này thể hiện thôngqua chức năng chuyển hóa, hấp thu và thải trừ sẽ giảm dần theo tuổi Sự chuyểnhóa và hấp thu giảm sẽ làm cho bệnh nhân ăn chậm tiêu Sự thải trừ kém sẽ làmcho thuốc bị giữ lại lâu hơn trong cơ thể, thời gian bán hủy của thuốc sẽ dài hơnlàm ảnh hưởng đến chức năng thận, hoặc làm tăng tác dụng của thuốc [41] Cáctình trạng này có thể làm cho bệnh nhân ăn không ngon miệng, khó ngủ, chóngmặt, đau thượng vị và tự mua thêm thuốc uống để giải quyết vấn đề sức khỏe đanggặp phải, là nguy cơ cao dẫn đến đa thuốc Các loại thuốc tự mua thường đa dạnghơn, đặc biệt là các loại thuốc có khả năng không đúng với chỉ định điều trị, khôngthích hợp cho người cao tuổi, làm trầm trọng thêm tình trạng sức khỏe hoặc gâytương tác thuốc [71] Trong một nghiên cứu về mô hình sử dụng thuốc tại Hoa Kỳ

ở người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên có 16% uống đồng thời thuốc kê đơn vàthuốc không kê đơn; các thuốc không kê đơn bao gồm thực phẩm bổ sung,vitamine hoặc khoáng chất [57]

Điều trị quá mức hay điều trị chuyên sâu là nhằm mục đích kiểm soát đa

bệnh lý ở người cao tuổi; đồng thời kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu ở bệnhnhân đái tháo đường Bên cạnh đó, việc điều trị chuyên sâu đã được chứng minh

là không cải thiện biến cố tim mạch chính nhưng tăng tỷ lệ hạ đường huyết, tăng

tỷ lệ tử vong và cũng là một trong những nguy cơ dẫn đến đa thuốc [66]

1.3.3.2 Ảnh hưởng của đa thuốc

Uống nhiều thuốc sẽ có nguy cơ cao tác dụng phụ của thuốc và tương tácthuốc; điều trị phối hợp thuốc theo cơ chế bệnh sinh hoặc theo khuyến cáo của cácHiệp hội theo từng chuyên khoa trên nền đa bệnh lý Khó tránh khỏi đa thuốc dẫnđến sự “tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh” Do đó người thầy thuốcphải xem xét quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh tật và các thuốc đang sử dụng Chọnphương pháp điều trị, kê đơn thuốc phù hợp nhằm làm giảm tác dụng không mongmuốn của thuốc [19], [71], [102] Nhiều bằng chứng cho thấy thuốc có thể gópphần vào sự suy yếu ở người cao tuổi, đặc biệt là những thuốc có tác dụng an thần,

có liên quan đến giảm nhận thức, hay quên, nhầm lẫn khi lấy thuốc hoặc uốngthuốc và suy nhược cơ thể thường xuyên [25] Trường hợp bệnh nhân sử dụng hơnnăm loại thuốc mỗi ngày cũng ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày.Bệnh nhân uống quá nhiều loại thuốc trong ngày, tỷ lệ suy dinh dưỡng do ăn kém

từ 31% đến 50%, bị hạn chế trong sinh hoạt cá nhân hoặc khó khăn trong côngviệc hàng ngày từ 48% đến 74% và giảm nhận thức từ 36% đến 54% [54], [88]

Vì vậy thông qua sự tương tác thuốc có thể đóng góp vào hoặc làm trầm trọngthêm các vấn đề của hội chứng lão khoa, đặc biệt là thuốc có tác dụng an thần hoặcngười có tiền sử té ngã [19]

1.4 Đa thuốc ở người đái tháo đường cao tuổi

1.4.1 Tần suất đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Bệnh nhân cao tuổi nói chung và đái tháo đường cao tuổi nói riêng cũngcùng thực trạng đa thuốc do đa bệnh lý Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ởTrung tâm Lão khoa Nhật Bản, về tỷ lệ đa thuốc và đồng mắc một số bệnh mạntính thông thường ở bệnh nhân nội trú từ 65 tuổi trở lên, trong đó tỷ lệ đa thuốc ởbệnh nhân đái tháo đường là 54% [68]

Một nghiên cứu quan sát đa Quốc gia với quy mô lớn ở khu vực Châu Âu

từ năm 2009 đến năm 2011, tham gia nghiên cứu gồm có 4.037 dân cư ở 59 Việndưỡng lão thuộc 8 Quốc gia ở Châu Âu, nhằm khảo sát các đặc điểm phổ biến ởbệnh nhân đái tháo đường từ 60 tuổi trở lên Kết quả nghiên cứu có 82,9% bệnhnhân đa thuốc, trong đó 49,9% bệnh nhân sử dụng từ 5 đến 9 loại thuốc và 33%bệnh nhân sử dụng từ 10 loại thuốc trở lên [94]

Tương tự, một nghiên cứu cắt ngang Ở Canada, bệnh nhân đái tháo đườngkèm tăng huyết áp và hoặc suy tim sung huyết Có tuổi trung bình là 86 tuổi, ởmột trong sáu nhà dưỡng lão, tỷ lệ đa thuốc chung cho nghiên cứu là 48% [66] Ở

Ý, nghiên cứu được tiến hành ở 57 trung tâm đái tháo đường Đối tượng tham gianghiên cứu từ 65 tuổi trở lên được chẩn đoán đái tháo đường típ 2, điều trị ngoạitrú bằng thuốc viên và không thay đổi điều trị trong vòng 3 tháng trước khi thamgia nghiên cứu Kết quả khảo sát ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân uống ít nhất năm loạithuốc mỗi ngày là 57,1% [73]

1.4.2 Sự phổ biến của đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi so với người không bệnh đái tháo đường

Sự phổ biến của đa thuốc thay đổi tùy theo độ tuổi, cao nhất là từ 75 tuổitrở lên: Cụ thể như nhóm tuổi từ 65 đến 69 tuổi là 36%, 70 đến 74 tuổi 46,9%, 75đến 79 tuổi 53%, 80 đến 84 tuổi 56% và 85 tuổi trở lên 51% [68] Theo giới: phụ

nữ từ 65 tuổi trở lên là 57% và nam giới từ 65 tuổi trở lên là 44% [57] và còntùy thuộc vào từng bệnh lý, biến chứng kèm theo

Ở Nhật Bản, tỷ lệ đa thuốc ở người không đái tháo đường thấp hơn ngườiđái tháo đường như bệnh ác tính 37%, viêm thực quản tái phát 40%, đau thắt ngực42%, loãng xương 45% Tỷ lệ đa thuốc xấp xỉ với đái tháo đường có bệnh tănghuyết áp 51%, mất trí nhớ 52%, loét dạ dày 53%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là53% Bệnh có tỷ lệ đa thuốc cao hơn bệnh đái tháo đường là rối loạn lipid máu58%, suy tim sung huyết 60%, đột quỵ 61%, trầm cảm 73%; trong khi bệnh đáitháo đường tỷ lệ đa thuốc trong nghiên cứu là 54% [68]

1.4.2.1 Nguyên nhân đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

Bệnh đái tháo đường là tình trạng sức khỏe quan trọng đối với người caotuổi, tỷ lệ tử vong cao, khiếm khuyết chức năng, mất cơ nhanh và suy yếu Bệnh

có nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau, muốn kiểm soát tốt đường huyết, dự phòngbiến chứng phải điều trị đa cơ chế Bệnh đái tháo đường típ 2 thường có thừa cânhoặc béo phì hoặc tăng tỷ lệ vòng eo trên vòng hông, các bệnh mạn tính đi kèmthường gặp hơn so với người không có bệnh đái tháo đường [94] Ở một số trungtâm Lão khoa Nhật Bản có 80,7% bệnh nhân đái tháo đường đều có các bệnh mạntính đi kèm và tỷ lệ này ở Ả-Rập-Xê-Út là 54,1% Do đó bệnh nhân đái tháo đường

típ 2 cao tuổi, có nhiều biến chứng, nhiều bệnh mạn tính đi kèm là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến đa thuốc [13], [68].

Bệnh đái tháo đường thường có nhiều bệnh mạn tính đi kèm, nguy cơ đathuốc cao hơn đái tháo đường không có bệnh mạn tính đi kèm Tuy nhiên, trườnghợp bệnh nhân chỉ mắc bệnh đái tháo đường nhưng một số tình trạng của hội chứnglão khoa cũng làm cho bệnh nhân mất ngủ hay quên, đau mạn tính và ăn kém Đây

là một trong những lý do bác sĩ có thể cho thêm thuốc điều trị hỗ trợ, dẫn đến uốngquá nhiều loại thuốc trong ngày hoặc bệnh nhân tự mua thêm thuốc uống chiếm

tỷ lệ từ 16% đến 59% [33], [57], [81] Một số trường hợp kê đơn thuốc theo “dòngthác”: Khái niệm này để chỉ ra rằng, bệnh nhân dùng nhiều thuốc có thể có cácvấn đề của tương tác thuốc hay tác dụng không mong muốn của thuốc hoặc kèmmột trong các tình trạng của hội chứng lão khoa Tình trạng này được xem là vấn

đề sức khỏe, triệu chứng mới xuất hiện nên được cho thêm thuốc, cũng là mộttrong những nguyên nhân dẫn đến đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 caotuổi [73]

1.4.2.2 Ảnh hưởng của đa thuốc đến kiểm soát đường huyết

Sự phổ biến của tình trạng đa thuốc ở bệnh đái tháo đường típ 2 cao tuổithay đổi tùy theo định nghĩa của mỗi quốc gia và tùy thuộc vào nghiên cứu Địnhnghĩa đa thuốc là sử dụng từ năm loại thuốc trở lên [61], [69] và cũng được địnhnghĩa trong nhiều nghiên cứu về người cao tuổi Tỷ lệ đa thuốc chung ở người caotuổi thay đổi từ 20% đến 78% [39], [57], [88] Trong đó, tỷ lệ đa thuốc ở ngườicao tuổi đái tháo đường thay đổi từ 46,4% đến 82,9% [49], [94] Trong đa sốtrường hợp, bác sĩ đều kỳ vọng bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyếtđạt mục tiêu Việc thiết lập mục tiêu điều trị phải kết hợp đánh giá hoạt động chứcnăng hàng ngày, bệnh đi kèm hoặc chức năng nhận thức Tuy là mục tiêu HbA1c

ít chặt chẽ hơn so với người trẻ tuổi nhưng lại có nhiều yếu tố tác động làm ảnhhưởng rất lớn đến kiểm soát đường huyết Nhiều bệnh đi kèm và sử dụng nhiềuloại thuốc để phối hợp điều trị, nhằm kiểm soát bệnh lý và các yếu tố nguy cơ Do

đó đa thuốc thường dễ xảy ra nên cần cá thể hóa mục tiêu điều trị [67], [93]

Ngoài ra, người cao tuổi có bệnh đái tháo đường có nguy cơ suy giảm nhậnthức Sự hiện diện của suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến mục tiêu kiểm soátđường huyết, huyết áp và lipid máu Rối loạn nhận thức gây khó khăn cho bệnhnhân thực hiện sinh hoạt cá nhân như tham gia tự điều chỉnh liều insulin, tự uốngthuốc, duy trì chế độ ăn hợp lý Trong trường hợp này, nếu áp dụng cho bệnh nhânphác đồ điều trị phức tạp, sử dụng quá nhiều loại thuốc, có thể làm cho tình trạngbệnh lý càng nghiêm trọng hơn như đường huyết khó kiểm soát (tăng hay hạ đườnghuyết), suy giảm nhận thức nặng hơn hoặc dễ té ngã [30], [107]

1.4.2.3 Ảnh hưởng của đa thuốc liên quan sự tuân thủ điều trị

Quản lý đa bệnh, đa thuốc nhằm tối ưu hóa việc điều trị, tạo điều kiện chămsóc sức khỏe tốt nhất cho người cao tuổi Khi kê đơn thuốc cho người cao tuổiphải cân nhắc lựa chọn thuốc đúng phác đồ, phù hợp với tuổi của bệnh nhân cũngnhư các yếu tố nguy cơ đi kèm Xem xét thuốc nào còn phù hợp, thuốc nào cầnthay đổi, giảm liều hoặc ngưng thuốc [100] Việc sử dụng nhiều thuốc trong ngàychúng ta nghĩ sẽ kiểm soát được bệnh lý nhưng không nghĩ đến tương tác thuốcvới thuốc hoặc tương tác thuốc với bệnh Tình trạng này ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống, khó khăn trong hoạt động chức năng hàng ngày, gánh nặng chi phí, đặcbiệt là xuất hiện hội chứng lão khoa [83] Hậu quả là bệnh nhân bỏ thuốc, tự ýgiảm bớt số lượng thuốc trong mỗi lần uống hoặc bỏ điều trị và nói chung là giảmtính tuân thủ điều trị [45]

Tuân thủ điều trị hoặc tuân thủ tư vấn y tế được định nghĩa: Người bệnhuống thuốc theo đơn, thực hiện chế độ ăn uống hoặc thay đổi lối sống theo lờikhuyên của nhân viên y tế [100] Ngoài tác dụng phụ do sử dụng nhiều loại thuốcphối hợp, một số yếu tố góp phần vào sự tuân thủ điều trị cần được quan tâm nhưnguy cơ hạ đường huyết, hoàn cảnh sống của bệnh nhân, bệnh mạn tính đi kèm,mong muốn được điều trị và điều kiện kinh tế Thực trạng đa thuốc có thể tránhđược bằng cách giáo dục bệnh nhân và chia sẻ quyền tự quyết định điều trị để xâydựng kế hoạch điều trị lâu dài Cần đơn giản hóa phác đồ điều trị, loại bỏ trùng lắpkhi kê đơn, nắm vững dược lực học và dược động học của thuốc, lựa chọn thuốctác động kép, viên thuốc phối hợp để giảm tần suất dùng thuốc và đánh giá thườngxuyên chế độ dùng thuốc của bệnh nhân [27].

1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về sự phổ biến của đa thuốc

ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu SHELTER là nghiên cứu đa trung tâm tại 57 Viện dưỡng lãothuộc tám Quốc gia ở Châu Âu của tác giả Katarzyna và cộng sự; mục tiêu nghiêncứu là khảo sát các đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường ở Viện dưỡng lão Tỷ lệ

đa thuốc trên nhóm dân số đái tháo đường 82,9% (từ năm đến chín loại thuốc là49,9%, từ mười loại thuốc trở lên là 33%) và tỷ lệ đa thuốc ở nhóm dân số không

có đái tháo đường trong nghiên cứu là 72,1% SHELTER không đề cập đến vấn

đề kiểm soát đường huyết và hoặc mối liên quan của tình trạng đa thuốc với mụctiêu điều trị Nghiên cứu cũng nói lên rằng, dân cư Viện dưỡng lão thường suy yếu

và mắc nhiều bệnh mạn tính đồng thời; bên cạnh các bệnh mạn tính còn có cáctình trạng rối loạn khác do hội chứng lão khoa Điều trị cần phối hợp đa chuyênkhoa và dùng thuốc lâu dài để cải thiện chất lượng cuộc sống, là yếu tố quyết định

đa thuốc ở nhóm đối tượng này [94] Nghiên cứu SHELTER cũng so sánh tỷ lệ đathuốc ở dân cư Viện dưỡng lão cao hơn người cao tuổi sống ở cộng đồng Việc sửdụng nhiều loại thuốc có thể tăng nguy cơ tương tác thuốc, dẫn đến các kết cuộcsức khỏe bất lợi liên quan đến chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ nhập viện, tăng tỷ

lệ tử vong và cuối cùng là tăng chi phí điều trị và giảm tuân thủ điều trị [42]

Trong nghiên cứu SHELTER, nhánh khảo sát về bệnh đái tháo đường cósuy giảm nhận thức, đa thuốc cũng phổ biến ở những người cao tuổi mắc bệnh đáitháo đường có kèm suy giảm nhận thức Các yếu tố quyết định tình trạng đa thuốckhông chỉ bệnh đi kèm mà còn có các triệu chứng mà người bệnh khai báo do ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống, tuổi thọ và tình trạng chức năng [99]

Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi dùng nhiều thuốc còn có liên quan với

té ngã Những người bệnh đái tháo đường dễ bị té ngã vì những lý do như giảmchức năng do lớn tuổi, yếu cơ và giảm mật độ xương, đau chân hoặc đau mạn tính,mang giày dép không phù hợp hay tác dụng phụ của thuốc (hoa mắt, chóng mặt,buồn ngủ) Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường dễ gặp phải các vấn đề nghiêmtrọng hơn trong khi té ngã so với bệnh nhân không đái tháo đường như gãy xương,phục hồi chức năng kém hơn và số lần té ngã cũng nhiều hơn [29]

Trong một nghiên cứu đoàn hệ ở Hoa Kỳ cho thấy mối liên quan giữa sốlượng thuốc theo đơn và té ngã ở người trưởng thành đa sắc tộc mắc bệnh đái tháođường típ 2 ở Miền bắc Colifornia Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá mối liên quangiữa số lượng thuốc theo đơn và té ngã của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đa sắctộc Nghiên cứu xác định được 4% bệnh nhân trải qua một lần té ngã, 52% té ngãliên quan với gãy xương vào ngày chẩn đoán Tỷ lệ té ngã khác nhau tùy thuộcvào chủng tộc hoặc sắc tộc Nhóm bệnh nhân bị té ngã có độ tuổi cao hơn, thời

học vấn thấp hơn và dễ mắc biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường Nghiêncứu cũng nói lên rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan đếnkiểm soát đường huyết với tình trạng té ngã [48].

Viện dưỡng lão ở British Columbia, Canada của Rita McCracken và cộngsự; phần lớn bệnh nhân cao tuổi trong mẫu nghiên cứu được đánh giá là suy yếu,

tỷ lệ đa thuốc của nghiên cứu là 48% Bệnh nhân đái tháo đường thì hầu hết cókèm tăng huyết áp và việc dùng nhiều thuốc có liên quan với kiểm soát HbA1ccũng như huyết áp; HbA1c cao được tìm thấy ở bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc

và ngược lại [66] Đa thuốc ngày càng phổ biến ở người cao tuổi do thay đổi vềtuổi, các tình trạng suy yếu cũng như bệnh mạn tính dẫn đến tăng nhu cầu sử dụngnhiều thuốc [40]

Tại Ý, nghiên cứu được thực hiện tại 57 trung tâm đái tháo đường của tácgiả Marianna Noale và cộng sự, gồm 1.342 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ 65tuổi trở lên tham gia nghiên cứu Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định các đặcđiểm liên quan với đa thuốc trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổiđang điều trị ngoại trú bằng thuốc viên hạ đường huyết, độ tuổi trung bình là 73,3

± 5,5 tuổi Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ đa thuốc là 57,1% và liên quan với nơi cưtrú, giới tính, thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên bốn năm, có chỉ số khối cơ

cũng như tăng chi phí chăm sóc [38] Tương tác thuốc và phản ứng bất lợi củathuốc có thể góp phần làm tăng nguy cơ nhập viện và hoặc tăng tỷ lệ tử vong ởngười cao tuổi liên quan đến phản ứng của thuốc [74].

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi cũng gia tăngnhanh, tuy nhiên việc thực hiện nghiên cứu về đa thuốc ở người cao tuổi bệnh đáitháo đường chưa được phổ biến Một vài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốcnhư: Một nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết ở ngườicao tuổi đái tháo đường típ 2, thực hiện tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện ThốngNhất, Thành phố Hồ Chí Minh; mục tiêu nghiên cứu là tình hình sử dụng thuốc hạđường huyết và kiểm soát HbA1c ở người cao tuổi [5] Một nghiên cứu khảo sáttình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnhviện Trung ương Huế; mục tiêu nghiên cứu là xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc

hạ đường huyết và phác đồ điều trị [2] Hai nghiên cứu này chưa đánh giá chung

số loại thuốc mà người bệnh đang sử dụng hàng ngày Do vậy, tại Việt Nam chúngtôi chưa tìm được nghiên cứu về vấn đề đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ

2 cao tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ đa thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi dao động tùynghiên cứu Kết quả nghiên cứu của tác giả Monira Alwhaibi về ước tính tỷ lệ đathuốc ở người trưởng thành mắc bệnh nhân đái tháo đường là 77,9% [13] Ướctính tỷ lệ đa thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là 70%, do không tìm đượcnghiên cứu tương tự; vậy p là 0,7 và độ sai số chấp nhận d = 0,05.

− Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 ít nhất ba tháng;

− Khám điều trị tại bệnh viện ít nhất ba tháng (điều trị tiết chế, dùng thuốcviên hoặc insulin);

− Từ 60 tuổi trở lên;

− Trả lời được các câu hỏi khi phỏng vấn;

− Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu và ký tên vào bản đồng thuận

2.2.6 Tiêu chí loại trừ

− Không chấp thuận tham gia nghiên cứu;

− Bệnh nhân cần nhập viện điều trị vì bất kỳ lý do;

− Bệnh xơ gan giai đoạn mất bù, bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thậnnhân tạo hoặc tiêm erythropoietin, ung thư giai đoạn cuối, bệnh Alzheimer

và các bệnh về máu;

− Bệnh nhân không tự đi chuyển hoặc không tự chăm sóc cá nhân (cần sự hỗ

2.2.7 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu

Để kiểm soát sai lệch khi chọn mẫu, chúng tôi tập huấn kỹ thuật chọn mẫucho hai bác sĩ và một điều dưỡng tham gia thu thập số liệu, chỉ phỏng vấn nhữngbệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Biến số chính

− Đa thuốc: biến định tính với 2 giá trị: đa thuốc và không đa thuốc Đa thuốc

được định nghĩa “Dùng đồng thời 5 loại thuốc trở lên, kể cả thuốc không kêđơn” [69], [73];

− Đạt mục tiêu HbA1c: biến định tính với 2 giá trị: đạt mục tiêu và không

đạt mục tiêu

HbA1c được cá thể hóa theo bệnh mạn tính đi kèm (HbA1c < 7,5% khi bệnh

đi kèm < 3 bệnh hoặc HbA1c < 8,0% khi bệnh đi kèm ≥ 3 bệnh) [16]

2.3.2 Các biến số liên quan đến sử dụng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

− Số loại thuốc sử dụng: biến thứ tự, đơn vị tính là số loại thuốc: 1 loại, 2

loại, 3 loại,…≥ 10 loại; số loại thuốc trung bình mẫu nghiên cứu;

− Phân nhóm thuốc sử dụng: biến thứ tự, từ 0 – 4 loại thuốc, từ 5 – 9 loại

thuốc, ≥ 10 loại thuốc;

− Tình trạng uống thuốc không kê đơn: biến định tính với 2 giá trị: có hoặc

không Thuốc không kê đơn, theo định nghĩa của Cục quản lý thuốc và thựcphẩm Hoa Kỳ (FDA - U.S food and drug administration) là thuốc có thể tựmua mà không cần chỉ định của bác sĩ