ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp.
2.2.2.1 Thời gian và địa điểm Địa điểm: Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 12/2019 đến tháng 03/2020.
Chọn tất cả những trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu.
1 Tại phòng can thiệp mạch máu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy: lập danh sách các trường hợp được chụp mạch máu xóa nền với chẩn đoán: chấn thương gan, vỡ gan, chấn thương bụng kín.
2 Trên phần mềm quản lý bệnh viện: Trong số những trường hợp được thực hiện chụp MMXN, lập danh sách các trường hợp được chụp CLVT.
3 Dựa vào phòng lưu trữ của khoa và BV: thực hiện lấy dữ liệu hình ảnh chụp CLTV, hình ảnh chụp MMXN, truy xuất hồ sơ bệnh án các trường hợp.
4 Chọn các trường hợp cuối cùng thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu.
Sử dụng các máy chụp từ 16 đến 128 lát cắt: GE Optima 16 và 64 lát cắt, Siemens Somatom Definition AS 64 và 128 lát cắt.
Tất cả các trường hợp chụp CLVT vùng bụng-chậu đều được thực hiện với quy trình khảo sát từ vòm hoành đến gai chậu trước trên, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương bụng kín đơn thuần Đối với các trường hợp đa chấn thương, quy trình khảo sát có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí tổn thương.
- Các thì bao gồm: không thuốc, động mạch (30-40 giây), tĩnh mạch (60-70 giây) Cân nhắc chụp thì muộn thuộc về bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khi cần chỉ định.
Yếu tố kỹ thuật quan trọng trong quy trình chụp hình bao gồm kV là 120, mAs từ 100-200, độ dày lát cắt 5mm, độ mở đầu đèn từ 0,6-1,25mm, thời gian quay của bóng đèn trong mỗi lần quay là 0,5-0,6 giây, và độ di chuyển của bàn là từ 1,2-1,4.
- Tái tạo lát cắt: 1-1,5mm.
Các thuốc tương phản tiêm tĩnh mạch không ion như Omnipaque, Xenetix và Ultravist được sử dụng phổ biến trong các thủ tục chẩn đoán Để đạt hiệu quả tối ưu, nên sử dụng máy bơm tự động với tốc độ tiêm 3ml/giây, với tổng liều từ 1,5 đến 2ml/kg cân nặng của bệnh nhân.
Sử dụng hệ thống máy C-arm Siemens Artis Zee.
Omnipaque là thuốc tương phản được sử dụng trong quá trình chụp mạch máu Để đảm bảo chất lượng hình ảnh, máy bơm tiêm tự động sẽ điều chỉnh tốc độ và liều lượng thuốc theo quy định của bác sĩ.
Bộ chọc động mạch: thường sử dụng bộ sheath 5F hoặc 6F. Ống thông sử dụng – dây dẫn: sử dụng các hệ thống ống thông gồm Yashiro 5F, Liver 5F.
Vi ống thông – vi dây dẫn: sử dụng các bộ vi ống thông bao gồm PROGREAR và ASAHI 2,5-2,7F.
Các vật liệu thuyên tắc:
- Vĩnh viễn: coils, keo, hạt (PVA, embosphere).
Quy trình thực hiện chụp mạch máu và can thiệp mạch:
1 Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, chọc động mạch đùi phải hoặc trái bằng phương pháp Seldinger, đặt sheath.
2 Luồn ống thông, chụp tổng thể động mạch chủ bụng, tìm động mạch thân tạng, chụp ghi hình, sau đó tùy theo vị trí tổn thương thuộc nhánh động mạch nào, tiến hành chụp chọn lọc hoặc tìm chụp từng nhánh tìm tổn thương bằng vi ống thông Tốc độ ghi hình: 4 – 6 hình/giây.
3 Sau khi xác định được tổn thương, tiến hành can thiệp thuyên tắc nhánh động mạch tổn thương.
4 Chụp kiểm tra nhánh động mạch đƣợc tiến hành thuyên tắc, sau đó chụp kiểm tra hệ động mạch thân tạng.
5 Kiểm tra tổn thương các mạch máu khác nếu nghi ngờ.
Biến số thu thập
Tên biến số Phân loại biên số Giá trị biến số Định nghĩa – ghi chú
Tuổi Định lƣợng Liên tục
Năm Tính bằng công thức: năm nhập viện trừ năm sinh. (Tính theo dương lịch)
Giới Định tính Nhị giá
Nguyên nhân chấn thương Định tính Thứ tự
Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án.
Nguyên nhân tai nạn giao thông Định tính Thứ tự
Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án.
Tình trạng sinh hiệu lúc nhập viện Định tính Thứ tự
2 Hồi phục sau hồi sức
Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án:
1 Ổn định: mạch, huyết áp ổn định, không cần truyền thêm dịch.
2 Hồi phục: mạch, huyết áp hồi phục sau hồi sức
2.3.2 Các biến số trên hình ảnh chụp CLVT
Tên biến số Phân loại biến số Giá trị biến số Định nghĩa biến số
Tụ máu dưới bao gan Định tính Thứ tự
Tụ máu trong nhu mô Định tính Thứ tự
3 Không ổn định: không đáp ứng với hồi sức.
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chụp
CLVT Định lƣợng Liên tục
Phút Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án.
Thời gian từ lúc chụp
CLVT đến lúc chụp MMXN Định lƣợng Liên tục
Phút Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án.
Tổng thời gian thực hiện chụp
MMXN Định lƣợng Liên tục
Phút Hồi cứu trong hồ sơ bệnh án.
Rách nhu mô gan Định tính Thứ tự
Dịch tự do ổ bụng Định tính Thứ tự
Theo số khoang có dịch ổ bụng:
Hình ảnh thoát mạch hoạt động
Thoát mạch hoạt động trên
XQCLVT Định tính Nhị giá
Trên hình ảnh XQCLVT, chảy máu hoạt động:
Thời điểm bắt đầu xuất hiện Định tính Thứ tự
Thời điểm bắt đầu thấy sự hiện diện của chất tương phản ngoài lòng mạch, hình ảnh “blush”
Vị trí trong nhu mô gan Định tính Thứ tự
I VIII Theo hạ phân thùy
Lan ra khoang phúc mạc Định tính Thứ tự
1 Nằm hoàn toàn trong nhu mô gan
2 Lan ra khoang phúc mạc
Hình dạng tổn thương thoát mạch Định tính Định danh
Dạng nốt: Nốt đậm độ cao nằm ngoài các cấu trúc mạch máu xuất hiện trong các thì sau tiêm thuốc tương phản Phân biệt với nốt giả phình.
Dạng lan tỏa: Vùng đậm độ cao lan tỏa nằm ngoài các cấu trúc mạch máu, xuất hiện trong các thì sau tiêm thuốc.
Dạng đường: Đường (tia) đậm độ cao nằm ngoài các cấu trúc mạch máu, xuất hiện trong các thì sau tiêm thuốc tương phản.
Kích thước Định lƣợng Liên tục
Milimets Đo đường kính lớn nhất nốt thoát mạch trên các thì.
(Đo trên thì tĩnh mạch)
Tổn thương mạch máu khác Định tính Nhị giá
Hiện diện các loại tổn thương khác: giả phình, rò động mạch – tĩnh mạch.
2.3.3 Các biến số trên hình ảnh MMXN
Tên biến số Phân loại biến số Giá trị biến số Định nghĩa biến số
Thoát mạch Định tính Nhị giá
Vị trí thoát mạch Định danh Theo phân chia các nhánh động mạch gan.
Tổn thương mạch máu khác Định tính Định danh - thứ tự
Quy trình nghiên cứu
1 Chọn mẫu là các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu dựa vào quy trình chọn mẫu.
2 Tiến hành thu thập các biến số trên hình ảnh chụp CLVT và biến số chung trên hồ sơ bệnh án Thực hiện đọc mù hình ảnh CLVT với kết quả chụp MMXN.
3 Thu thập các biến số trên hình ảnh chụp MMXN.
4 So sánh, đối chiếu hình ảnh chụp CLVT và chụp MMXN.
5 Xử lý, phân tích số liệu.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft® Exel® (Microsoft 365) thống kê, quản lý số liệu.
Sử dụng phần mềm Microsoft® Exel® (Microsoft 365) và IBM® SPSS® 26 để phân tích các biến số.
Trong thống kê mô tả, biến số định tính được thể hiện thông qua tần số và tỷ lệ phần trăm, trong khi biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình cùng với độ lệch chuẩn Kết quả thống kê sẽ được trình bày một cách trực quan dưới dạng bảng và biểu đồ.
Trong bài viết này, chúng tôi sử dụng các phương pháp thống kê để phân tích dữ liệu Các tỉ lệ được so sánh thông qua phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher, trong khi các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm T-test.
• Các trường hợp được thực hiện chụp DSA với các chỉ định: chấn thương bụng kín, chấn thương gan, thoát mạch gan.
• Chọn các trường hợp được chụp CECT
Tại phòng hồ sơ BVCR
Để khảo sát mối tương quan giữa các biến số, chúng tôi thu thập các biến số chung và biến số lâm sàng Kiểm định tương quan Spearman được sử dụng để phân tích mối quan hệ giữa biến thứ tự và biến liên tục Đồng thời, kiểm định Phi Cramer’s V được áp dụng để khảo sát tương quan giữa hai biến định tính Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị P nhỏ hơn 0,05 với khoảng tin cậy.
Tính toán giá trị độ nhạy, đặc hiệu:
Thoát mạch (+) Thoát mạch (-) Tổng số
Thoát mạch (+) Thoát mạch (-) Tổng cộng a c a + c b d b + d a + b c + d a + b + c + d
Trong đó: a = Số dương tính thật (DTT) b = Số dương tính giả (DTG) c = Số âm tính giả (ATG) d = Số âm tính thật (ATT)
- Độ chính xác (ACC) = (ATT + DTT) / (DTT + DTG + ATT + ATG)
- Giá trị tiên đoán dương tính (PPV): GTTĐDT = (a / a + b) x 100
- Giá trị tiên đoán âm tính (NPV): GTTĐAT = (d / c + d) x 100
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm y đức vì những lý do sau:
- Không thực hiện trực tiếp trên con người nên không gây ra nguy cơ trực tiếp nào cho bệnh nhân.
- Các thông tin về bệnh nhân đƣợc bảo mật hoàn toàn và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm đóng góp thêm thông tin cho khoa học và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
- Không nhằm quảng cáo cho bất kì loại máy móc, thiết bị y tế nào và hoàn toàn không nhận bất kì nguồn tài trợ nào.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo độ tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 35 ± 15, với đa số người trong độ tuổi lao động, chủ yếu từ 20 đến 60 tuổi Độ tuổi nhỏ nhất ghi nhận là 4 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi.
Sự phân bố giới tính nam, nữ đƣợc thể hiện qua biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính
Nhận xét: nam giới chiếm phần lớn, với tỉ lệ nam : nữ ≈ 7:3
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương
TAI NẠN GIAO THÔNGTAI NẠN LAO ĐỘNGTAI NẠN SINH HOẠT
Nhận xét: Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính, chiếm 81%, trong đó, phương tiện tham gia giao thông chủ yếu xe máy, chiếm 91%.
Tổn thương gan trên chụp CLVT và MMXN
3.2.1 Các tổn thương trên chụp CLVT
Bài viết khảo sát các hình thái kinh điển của chấn thương gan qua hình ảnh chụp CLVT, và trình bày bảng kết quả về phân bố các dấu hiệu tổn thương gan.
Tương quan với thoát mạch trên CLVT
Biểu đồ 3.4: Phân bố phương tiện giao thông
Dập-tụ máu trong nhu mô 29 72,2 0,498
Tổn thương tĩnh mạch lớn 9 16,7 0,781
Nhận xét: Dấu hiệu thường gặp nhất: rách nhu mô, 51/54 trường hợp.
Dấu hiệu dịch ổ bụng và tương quan với hình ảnh thoát mạch trên CLVT: ảng 3.2: Phân bố theo lượng dịch ổ bụng
Nhận xét cho thấy có sự thay đổi từ ít tới nhiều về lượng dịch, với lượng trung bình cao nhất Kết quả cho thấy lượng dịch có mối tương quan đáng kể với hình ảnh thoát mạch trên CLVT (giá trị p 0.028), trong đó nhóm có hình ảnh thoát mạch có lượng dịch nhiều hơn so với nhóm không có thoát mạch.
Biểu đồ 3.5: Lượng dịch ổ bụng và hình ảnh thoát mạch
3.2.3 Các tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp các tổn thương gan: ảng 3.3: Các tổn thương phối hợp
Hai vị trí trở lên 12/54 22.2
Trong nghiên cứu, đa số các trường hợp cho thấy tổn thương phối hợp, với 12/54 trường hợp có tổn thương từ 2 vị trí trở lên So sánh với hình ảnh thoát mạch, bảng 3.4 cung cấp cái nhìn rõ nét về tổn thương phối hợp và đặc điểm của hình ảnh thoát mạch.
Thoát mạch trên chụp CLVT
Trong nghiên cứu, 27/40 trường hợp thoát mạch cho thấy có tổn thương phối hợp, chiếm tỷ lệ 67,5% Trong khi đó, 10/14 trường hợp không thoát mạch cũng có tổn thương phối hợp Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với P = 0,074 theo phép kiểm Chi bình phương.
3.2.4 Phân độ chấn thương gan và tương quan với các đặc điểm hình ảnh thoát mạch ảng 3.5: Phân độ chấn thương gan theo AAST 2018
Thoát mạch chất tương phản trên chụp CLVT Tổng
AAST 2018 Độ III 4 10 14 Độ IV 8 23 31 Độ V 2 7 9
- Các trường hợp trong mẫu chủ yếu thuộc nhóm chấn thương gan nặng, độ III trở lên, trong đó nhóm độ IV và độ V chiếm đến 75%.
3.2.5 Tổn thương động mạch gan
Tổn thương NT Tỉ lệ (%)
- 40 trường hợp có hình ảnh thoát mạch, trong đó, 2 trường hợp có hình ảnh thoát mạch kèm rò động tĩnh mạch.
- 04 trường hợp có giả phình.
- 03 trường hợp rò động tĩnh mạch trong đó, trong đó 1 trường hợp rò đơn thuần và 2 trường hợp có thoát mạch đi kèm.
- 33 trường hợp có hình ảnh thoát mạch, trong đó có 1 trường hợp có hình ảnh thoát mạch kèm rò động tĩnh mạch gan phải.
- 05 trường hợp có hình ảnh giả phình, trong đó có 1 trường hợp có hình ảnh giả phình kèm rò động mạch tĩnh mạch cửa.
Trong nghiên cứu, đã ghi nhận 05 trường hợp rò động tĩnh mạch, bao gồm 4 trường hợp rò động mạch – tĩnh mạch gan và 1 trường hợp rò động mạch – tĩnh mạch cửa Bảng 3.6 trình bày các tổn thương được phát hiện qua hình ảnh chụp MMXN.
Tổn thương NT Tỉ lệ (%)
Đặc điểm hình ảnh thoát mạch trên CLVT
Biểu đồ 3.6: Vị trí tổn thương gan trên CLVT
Trong nghiên cứu, hình ảnh thoát mạch tại gan phải được ghi nhận ở 33/40 trường hợp, chiếm 82%, trong khi tại gan trái chỉ có 06/40 trường hợp, tương đương 15% Có một trường hợp ghi nhận thoát mạch ở cả gan phải và gan trái, chiếm 3% Vị trí của hình ảnh thoát mạch tương đồng với vị trí tổn thương gan, và kết quả này được đối chiếu với vị trí thoát mạch trên chụp MMXN.
Vị trí thoát mạch trên CLVT
Gan trái Gan phải Gan phải và gan trái
Nhận xét: Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí thoát mạch trên CLVT và nhánh động mạch tổn thương trên hình ảnh chụp MMXN.
Biểu đồ 3.7: Hình thái hình ảnh thoát mạch trên CLVT
Trong các trường hợp thoát mạch, hình thái phổ biến nhất là dạng đường (“jet”) với 50% (20/40 trường hợp), tiếp theo là dạng nốt chiếm 37% (15 trường hợp) và dạng lan tỏa chiếm 13% (5 trường hợp) Kết quả chụp MMXN cho thấy sự liên quan giữa sự hiện diện của thoát mạch và các hình thái này.
DẠNG NỐTDẠNG LAN TỎADẠNG ĐƯỜNG ảng 3.8: Thoát mạch trên MMXN và hình thái thoát mạch trên CLVT
Tỉ lệ thoát mạch (%) trên chụp Không Có MMXN
Trong nghiên cứu, 19/20 trường hợp dạng đường sau khi chụp MMXN cho thấy thoát mạch, chiếm tỷ lệ 95% Tất cả 5/5 trường hợp dạng lan tỏa đều có thoát mạch trên chụp MMXN, trong khi dạng nốt chỉ có 7/15 trường hợp thoát mạch trên DSA, tương đương 46,7% Thoát mạch tiếp diễn trên chụp MMXN có mối tương quan đáng kể với hình thái thoát mạch trên chụp cắt lớp vi tính (P=0,001), trong đó dạng đường và dạng lan tỏa có tiên lượng thoát mạch cao hơn so với dạng nốt.
3.3.3 Kích thước hình ảnh thoát mạch dạng nốt
Trong nghiên cứu về 15 trường hợp thoát mạch dạng nốt khu trú, chúng tôi đã tiến hành đo đường kính lớn nhất của các nốt thoát mạch Các trường hợp này được chia thành hai nhóm dựa trên kết quả hình ảnh chụp Bảng 3.9 trình bày đường kính nốt thoát mạch trên CLVT và so sánh với kết quả chụp.
MMXN N Trung bình Độ lệch chuẩn P
Sự khác biệt về đường kính giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê (p 0,002)
3.3.4 Tính chất lan vào khoang phúc mạc
Biểu đồ 3.8: Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc
Trong một nghiên cứu, 26 trên 40 trường hợp thuốc tương phản vẫn khu trú trong gan, chiếm 65%, trong khi 14 trường hợp cho thấy thuốc tương phản lan vào khoang phúc mạc, chiếm 35% Bảng 3.10 thể hiện mối tương quan giữa hiện tượng thoát mạch trên MMXN và dấu hiệu lan vào khoang phúc mạc trên CLVT.
Lan vào khoang phúc mạc
Trong nghiên cứu, 100% trường hợp thoát mạch có lan phúc mạc đều cho thấy thoát mạch trên MMXN, trong khi nhóm không lan vào khoang phúc mạc chỉ có 33,3% (9/27 trường hợp) có kết quả tương tự Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p=0,019.
Trong nghiên cứu về tính chất thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, có 13 trường hợp được ghi nhận, trong đó 12 trường hợp có hình thái dạng đường và 1 trường hợp có hình thái dạng lan tỏa, không có trường hợp nào có hình thái dạng nốt Kết quả cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa hình thái hình ảnh thoát mạch và tính chất thoát mạch lan ra khoang phúc mạc với giá trị P=0,001.
Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc Tỉ lệ (%)
Tương quan giữa chụp CLVT và chụp MMXN
54 trường hợp trong mẫu nghiên cứu, được thực hiện chụp MMXN sau khi có kết quả chụp CLVT, đƣợc trình bày trong sơ đồ sau:
Bảng 2 x 2 cho thấy mối tương quan giữa chụp CLVT và chụp MMN trong việc chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan Kết quả từ bảng 3.12 chỉ ra sự liên quan giữa CLVT và MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín (NT).
Thoát mạch chất tương phản trên
Thoát mạch trên chụp CLVT
Lan vào khoang phúc mạc (+):13/40 TH đường: Dạng 12/13 TH.
Lan vào khoang phúc mạc (-): 27/40 TH đường: 8/27 Dạng TH
Nhận xét: có mối tương quan chặt và có ý nghĩa thống kê giữa chụp CLVT và chụp MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan (P=0,001, Phi Cramer’s V=0,568)
Tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐD và GTTĐA của chụp CLVT trong chẩn đoán thoát mạch trên chụp MMXN cho thấy các kết quả lần lượt là 93,9%, 57,1%, 77,5% và 85,7%.
Nhóm TH thoát mạch lan vào khoang phúc mạc có tỷ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao hơn so với nhóm không lan vào khoang phúc mạc, với giá trị P = 0,001.
Nhóm hình thái dạng đường và dạng lan tỏa trong tổn thương khu trú ở nhu mô gan có tỷ lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn so với nhóm dạng nốt, với giá trị P = 0,001.
- Trong nhóm hình thái dạng nốt, đường kính càng lớn càng có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn trên chụp MMXN (P = 0,002)
So sánh giá trị của thì động mạch và thì tĩnh mạch trong chẩn đoán chảy máu hoạt động và các tổn thương mạch máu khác, như giả phình và rò động mạch – tĩnh mạch, là rất quan trọng Bảng 3.13 trình bày sự khác biệt giữa hai phương pháp này trong việc xác định tổn thương mạch máu, giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Phân nhóm Thì động Thì tĩnh mạch P mạch
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thì động mạch và thì tĩnh mạch trong việc phát hiện nhóm tổn thương mạch máu không thoát mạch Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa hai thì này trong việc phát hiện tổn thương thoát mạch.
BÀN LUẬN
Các đặc điểm chung
Chấn thương gan và chấn thương bụng kín thường gặp ở người trưởng thành trong độ tuổi lao động từ 20 đến 60, những người thường xuyên tham gia hoạt động ngoài trời và giao thông Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tuổi trung bình của các trường hợp chấn thương là 35 ±.
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 4 đến 68, trong đó nhóm tuổi từ 20 đến 60 chiếm 79.6% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cả trong và ngoài nước.
- Nghiên cứu của F Iacobellis và cộng sự [38]: 212 trường hợp chấn thương, độ tuổi trung bình: 39 ± 12,3.
- Nghiên cứu của Matthew E Kutcher và cộng sự [42]: 51 trường hợp chấn thương gan, độ tuổi trung bình là 42 (15 – 83).
- Nghiên cứu của N.C.Diệu [30]: 152 trường hợp chấn thương gan, độ tuổi trung bình: 34,8 ± 15,1.
- Nghiên cứu của N.T.Tâm và cộng sự [10]: 67 trường hợp chấn thương gan, độ tuổi trung bình: 32,9 ± 12,3.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 72.20%, nữ giới chiếm 27.80%, tỉ lệ nam:nữ là 8:3.
Nam giới thường tham gia và điều khiển phương tiện giao thông nhiều hơn, đồng thời có thói quen sử dụng chất kích thích, đặc biệt là bia và rượu, dẫn đến việc họ chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước.
Trong bối cảnh Việt Nam là một nước đang phát triển với tình hình giao thông phức tạp, xe máy là phương tiện chính, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT) chiếm tới 81,50%, tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Theo điều tra của Bộ Lao động Thương binh & Xã hội năm 2012, TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với tần suất 16,6/100.000 Đặc biệt, trong số các nguyên nhân TNGT, xe gắn máy chiếm 75,9%, do người điều khiển thường thiếu phương tiện bảo hộ và thường xuyên vi phạm luật giao thông như vượt quá tốc độ và sử dụng rượu bia.
Hình ảnh tổn thương gan và mối tương quan với dấu hiệu thoát mạch trên
Theo nghiên cứu, 63% tổn thương gan liên quan đến gan phải, 7.4% đến gan trái và 29.6% đến cả hai bên gan Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Diệu, trong đó gan phải chiếm 75%, gan trái 9.2% và cả hai thùy là 15.8% Tổn thương gan phải phổ biến hơn do vị trí gần thành ngực và chiếm 80% thể tích nhu mô gan.
4.2.2 Dấu hiệu tụ máu dưới bao gan
Tụ máu dưới bao gan được ghi nhận ở 13/54 trường hợp, chiếm 24.1%, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây như của Rondeau (30-31%) và Nguyễn Cao Diệu (53.7%) Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân có phân độ chấn thương cao hơn, dẫn đến việc ít xuất hiện dấu hiệu này hơn.
Hình ảnh tụ máu dưới bao gan không liên quan đến hình ảnh thoát mạch hoạt động (P=0,146) Bao gan đóng vai trò quan trọng trong việc giới hạn lượng máu chảy và giúp cầm máu khi gan bị tổn thương Do đó, trong những trường hợp bao gan còn nguyên vẹn nhưng có tụ máu dưới bao gan, khả năng chảy máu hoạt động sẽ thấp hơn.
4.2.3 Dấu hiệu tụ máu trong nhu mô
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 27 trong số 54 trường hợp cho thấy dấu hiệu tụ máu trong nhu mô gan, không tương quan với hình ảnh thoát mạch Tụ máu trong nhu mô gan thường là hệ quả của tổn thương mạch máu, và vị trí tổn thương có thể tự giới hạn tùy thuộc vào mức độ tổn thương và thời gian từ khi xảy ra tổn thương đến khi thực hiện chụp CLVT.
4.2.4 Dấu hiệu rách nhu mô
Rách nhu mô là dạng chấn thương gan phổ biến nhất, với 51/54 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dấu hiệu này Mặc dù rách nhu mô có thể xuất hiện từ nhẹ đến nặng và không liên quan đến hình ảnh thoát mạch, nhưng vị trí và độ sâu của rách có thể làm tăng nguy cơ tổn thương các nhánh mạch máu lớn, dẫn đến chảy máu nghiêm trọng hơn.
Dịch ổ bụng, hay còn gọi là dịch máu ổ bụng, là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định liệu có cần phẫu thuật hay không Số lượng dịch bụng càng nhiều cho thấy tình trạng chảy máu nặng hơn và huyết động của bệnh nhân sẽ dễ thay đổi Điều này đã được các tác giả Lê Trường Chiến và Nguyễn Cao Diệu ghi nhận.
4.2.6 Tổn thương phối hợp trong bệnh cảnh đa thương
Chấn thương gan thường xảy ra trong các trường hợp chấn thương bụng kín, chủ yếu do tai nạn giao thông với năng lượng cao và sức va chạm lớn, dẫn đến tổn thương nhiều vị trí trên cơ thể.
Trong 54 trường hợp nghiên cứu, có 37 trường hợp (68,5%) cho thấy sự hiện diện của các tổn thương phối hợp, trong đó tổn thương tầng ngực chiếm 29 trường hợp (53,7%) Điều này phản ánh mối liên hệ chặt chẽ giữa chấn thương tầng ngực và tầng bụng Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Diệu cho thấy 39,5% bệnh nhân có tổn thương gan phối hợp, trong khi tác giả Lê Trường Chiến ghi nhận tỷ lệ này là 39,1% Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng mức độ đa chấn thương cao hơn, điều này có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi tập trung vào những trường hợp tổn thương nặng cần can thiệp chụp MMXN và thuyên tắc mạch Do đó, nhóm bệnh nhân này có năng lượng chấn thương cao hơn, dẫn đến tình trạng đa chấn thương nhiều hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tạng đặc có tổn thương phối hợp thường gặp nhất trong tầng bụng là lách, tiếp theo là thận, trong khi tổn thương tụy chỉ xuất hiện ở một trường hợp Điều này phản ánh tần suất tổn thương của các tạng đặc trong ổ bụng, với gan và lách là những tạng thường gặp nhất, sau đó là thận, trong khi tổn thương tụy ít gặp hơn và thường xảy ra trong bối cảnh chấn thương nặng.
Trong nghiên cứu giữa hai nhóm có và không có hình ảnh thoát mạch trên chụp CLVT, không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương phối hợp Cụ thể, trong nhóm có thoát mạch, tỷ lệ tổn thương là 65,6% (21/32 trường hợp), trong khi ở nhóm không có thoát mạch, tỷ lệ này là 72,7% (16/22 trường hợp) Điều này cho thấy hình ảnh thoát mạch tại gan không có mối tương quan với tình trạng đa thương.
Đặc điểm hình ảnh thoát mạch trên CLVT, tương quan với thoát mạch trên chụp MMXN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hình ảnh thoát mạch chất cản quang chủ yếu xuất hiện ở gan phải, chiếm 78% Tỷ lệ tổn thương nhu mô gan ở gan phải là 63%, trong khi tổn thương liên quan cả gan phải và gan trái chiếm 29,6%.
Vị trí thoát mạch trên chụp CLVT liên quan mật thiết đến nhánh động mạch bị tổn thương trên hình ảnh chụp MMXN Cụ thể, 80% trường hợp thoát mạch xảy ra ở gan phải, liên quan đến nhánh động mạch gan phải, trong khi 4% ở gan trái và 16% ở cả hai bên gan Điều này cho thấy chụp CLVT không chỉ giúp xác định vị trí tổn thương mà còn hỗ trợ bác sĩ trong việc lập kế hoạch điều trị can thiệp mạch máu hiệu quả.
Các tác giả RB Jeffrey Jr, George A Taylor và Jurgen K Willmann chia các hình thái thoát mạch làm 03 dạng: dạng nốt, dạng lan tỏa và dạng đường
Nghiên cứu của tác giả Willmann cho thấy dạng đường là hình thái thường gặp nhất trong 24 trường hợp được khảo sát, với 10 trường hợp cụ thể Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại chưa đánh giá mối tương quan giữa các hình thái thoát mạch trên chụp CLVT và tính chất chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN.
Trong nghiên cứu 40 trường hợp có hình ảnh thoát mạch trên chụp CLVT, chúng tôi ghi nhận 20 trường hợp có hình thái dạng đường, chiếm 50%, là dạng phổ biến nhất Đánh giá mối tương quan giữa hình thái thoát mạch và hình ảnh trên chụp MMXN cho thấy, hình thái dạng lan tỏa và dạng đường có tỉ lệ thoát mạch lần lượt là 95% và 100%, cao hơn so với dạng nốt chỉ đạt 46,7% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi yếu tố quyết định chính là tốc độ hay lưu lượng chảy máu, với tốc độ tăng dần từ dạng nốt đến dạng lan tỏa và dạng đường Khả năng tự giới hạn giảm khi tốc độ chảy máu cao, do đó hình thái dạng lan tỏa và dạng đường có tỉ lệ thoát mạch trên chụp MMXN cao hơn so với dạng nốt.
Hình 4.1: Thoát mạch dạng phân tán trên chụp CLVT và hình ảnh chụp
4.3.3 Kích thước nốt thoát mạch
Trong 03 dạng hình thái, dạng nốt có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN là thấp nhất với 46,7% Chúng tôi tiến hành đánh giá kích thước hình thái này tương quan với tính chất chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN.
Trong số 15 trường hợp có dấu thoát mạch dạng nốt, có:
- 07 trường hợp có dấu thoát mạch trên chụp MMXN, cho thấy chảy máu tiếp diễn, có đường kính trung bình nốt thoát mạch: 17,71mm.
- 08 trường hợp không thấy thoát mạch, trong đó 02 trường hợp có hình ảnh nốt giả phình nhỏ trên chụp MMXN, có đường kính trung bình nốt thoát mạch: 9,13mm.
Nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm, cho thấy kích thước nốt thoát mạch lớn hơn liên quan đến khả năng chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXH.
Nhận xét này của nghiên cứu chúng tôi cũng có sự tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới:
Nghiên cứu của Diamond và cộng sự cho thấy trong số 70 trường hợp thoát mạch được chụp CLVT, nhóm bệnh nhân có kích thước thoát mạch lớn (trung bình 23mm) cần can thiệp nhiều hơn so với nhóm có kích thước nhỏ (trung bình 11mm).
Nghiên cứu của Michailidou và cộng sự trên 81 trường hợp thoát mạch cho thấy rằng các trường hợp thoát mạch có kích thước lớn hơn 1,5cm có khả năng xuất hiện thoát mạch trên chụp MMXN và tiên lượng cần can thiệp cao hơn so với các trường hợp khác.
Hình 4.2: Thoát mạch dạng nốt kích thước nhỏ(BN L.M.K-SNV: 2200007607)
Hình CLVT: nốt thoát mạch trong nhu mô gan HPT VI, đường kính lớn nhất: 12mm.
Hình MMXN chụp sau đó không cho thấy bất thường hệ động mạch gan.
Hình 4.3: Một trừng hợp thoát mạch dạng nốt kích thước lớn
Hình CLVT: nốt thoát mạch trong nhu mô gan HPT VIII, đường kính lớn nhất: 20mm
Hình MMXN: có vị trí thoát mạch tương ứng một nhánh của động mạch gan phải.
4.3.4 Tính chất lan vào khoang phúc mạc
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có mối tương quan thống kê quan trọng giữa hình ảnh thoát mạch trên chụp MMXN và hình ảnh thoát mạch lan vào khoang phúc mạc trên chụp CLVT Điều này cho thấy những trường hợp thoát mạch vào khoang phúc mạc có thể liên quan đến chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN Khi thuốc tương phản xuất hiện trong khoang phúc mạc sau chấn thương gan, đây là một yếu tố tiên lượng cho chảy máu hoạt động, với khả năng tự giới hạn thấp, do đó cần xem xét chỉ định can thiệp cấp cứu.
Kết luận nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với J-F Fang và cộng sự, cho thấy rằng trong 15 trường hợp thoát mạch tại gan qua chụp CLVT, những trường hợp thuốc tương phản lan ra khoang phúc mạc có tình trạng chảy máu nặng và đang hoạt động dẫn đến thay đổi huyết động của bệnh nhân, cần chỉ định phẫu thuật Tương tự, nghiên cứu của Chih-Yuan Fu và cộng sự về chấn thương lách cũng khẳng định rằng thoát mạch vào khoang phúc mạc có diễn tiến xấu về huyết động và cần can thiệp điều trị sớm.
Hình 4.4: Thoát mạch trên chụp CLVT dạng đường
Hình MMXN: Thoát mạch do tổn thương một nhánh của ĐM gan trái.
4.3.5 Hình ảnh thoát mạch trong phân độ AAST 2018
Phân độ chấn thương gan, được giới thiệu bởi Moore và cộng sự vào năm 1989 và chính thức áp dụng bởi Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) sau 5 năm, đã tồn tại hơn 25 năm và vẫn là tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương gan Công cụ này không chỉ giúp các bác sĩ có sự thống nhất trong việc quản lý và tiên lượng cho bệnh nhân mà còn phản ánh sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp CLVT Năm 2018, AAST đã cập nhật phân độ này, nhấn mạnh các tổn thương mạch máu như thoát mạch trong nhu mô và các tổn thương khác như giả phình và rò động tĩnh mạch, nhằm cải thiện hướng điều trị bảo tồn cho bệnh nhân chấn thương gan.
Bảng phân độ mới AAST 2018 đã cải thiện tính tương quan giữa các phân độ chấn thương mạch máu và nhu cầu chụp MMXN cũng như can thiệp tắc mạch so với AAST 1994 Điều này hỗ trợ bác sĩ trong việc quản lý bệnh nhân chấn thương gan, tương đồng với kết luận của nghiên cứu của Morell-Hofert và cộng sự.
Hình 4.5: Bệnh nhân chấn thương gan có hình ảnh thoát mạch
Theo AAST 2018: Dập rách nhu mô gan HPV V, có hình ảnh thoát mạch, lan vào khoang phúc mạc Phân độ IV.
Nghiên cứu cho thấy rằng hình thái thoát mạch không chỉ liên quan đến tính chất thoát mạch lan vào khoang phúc mạc mà còn có khả năng dự báo chảy máu tiếp diễn với độ tin cậy cao Cụ thể, hình thái dạng lan tỏa và dạng đường có khả năng dự đoán chảy máu tiếp diễn tốt hơn so với hình thái dạng nốt Do đó, hình thái thoát mạch có thể được xem xét như một yếu tố bổ sung trong việc phân độ chấn thương gan.
Tương quan giữa chụp CLVT và chụp MMXN
Nghiên cứu của chúng tôi xác định mối tương quan mạnh mẽ và có ý nghĩa thống kê giữa hình ảnh thoát mạch trên chụp CLVT và chụp MMXN Đặc biệt, chụp CLVT cho thấy độ nhạy 93,9% và độ đặc hiệu 57,1% trong việc chẩn đoán chảy máu hoạt động so với chụp MMXN So với các nghiên cứu trước đó, kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của chụp CLVT trong chẩn đoán.
Nghiên cứu của K E Maturen và cộng sự vào năm 2007, dựa trên 48 trường hợp, cho thấy độ nhạy của chụp CLVT đạt 94,1% và độ đặc hiệu là 89,1% khi so sánh với chụp MMXN.
- Nghiên cứu của tác giả J T Hallinan và cộng sự năm 2016 trên 51 trường hợp Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT là 93,9% và 77,8% [35].
Chụp CLVT cho thấy độ nhạy cao trong việc chẩn đoán chảy máu tiếp diễn so với chụp MMXN Trong nhóm có hình ảnh chụp CLVT âm tính, đã phát hiện 02 trường hợp chụp MMXN có hình ảnh thoát mạch, liên quan đến tổn thương gan nặng và tổn thương tĩnh mạch lớn, gợi ý khả năng có tổn thương động mạch không được phát hiện trên CLVT Nghiên cứu của P.A Poletti và cộng sự chỉ ra rằng tổn thương tĩnh mạch gan làm tăng nguy cơ phẫu thuật lên 6,5 lần và nguy cơ chảy máu động mạch lên 3,5 lần.
Các trường hợp thoát mạch trên chụp CLVT có thể khác nhau tùy thuộc vào tính chất khu trú trong nhu mô gan hay lan vào khoang phúc mạc, hình thái thoát mạch và kích thước Tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cũng sẽ khác nhau tương ứng với những yếu tố này.
- Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, hình thái dạng đường và dạng lan tỏa cho tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao.
- Ngƣợc lại, thoát mạch còn khu trú trong nhu mô gan, hình thái dạng nốt, kích thước nhỏ dự báo khả năng chảy máu tiếp diễn trên chụp
Trong nghiên cứu của chúng tôi về MMXN, trong số 15 trường hợp có hình thái dạng nốt, có 7 trường hợp cho thấy thoát mạch, trong khi 8 trường hợp không có dấu hiệu thoát mạch, bao gồm 2 trường hợp có hình ảnh túi giả phình kích thước nhỏ Điều này cho thấy rằng các trường hợp thoát mạch dạng nốt và kích thước nhỏ có khả năng tự giới hạn hoặc có thể chuyển đổi thành dạng tổn thương nhẹ hơn, như giả phình động mạch.
Hình 4.6: Hình ảnh thoát mạch trên chụp CLVT dạng nốt nhỏ và hình chụp
Hình chụp CLVT: nốt thoát mạch HPT VIII, kích thước # 5mm.
Hình chụp MMXN sau đó cho thấy giả phình một nhánh nhỏ thuộc động mạch gan phải.
So sánh thì động mạch và thì tĩnh mạch:
Các báo cáo về chấn thương chỉ ra rằng hiện nay chưa có sự đồng thuận về quy trình chụp CLVT cho bệnh nhân chấn thương, với sự khác biệt giữa các nghiên cứu về các yếu tố kỹ thuật như thì sử dụng và thời gian thu nhận Việc sử dụng riêng lẻ một thì có thể giúp giảm liều tia và tiết kiệm thời gian chụp, nhưng cũng có thể hạn chế khả năng xác định và mô tả các đặc điểm của tổn thương mạch máu.
Với sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, việc xác định nhanh chóng và chính xác các tổn thương mạch máu trở nên cực kỳ quan trọng, vì có thể can thiệp hiệu quả qua phương pháp nội mạch Do đó, việc thiết lập một quy trình chụp CLVT chuẩn và đầy đủ, cùng với việc hiểu rõ giá trị của từng thì chụp, sẽ giúp nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.
Sử dụng quy trình chụp CLVT 2 pha với thì động mạch và thì tĩnh mạch có thể nâng cao độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong việc phát hiện tổn thương mạch máu ở các tạng đặc như gan và lách.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy động mạch phát hiện hiệu quả hơn các tổn thương mạch máu không thoát mạch (giả phình và dò động mạch – tĩnh mạch) so với tĩnh mạch, với tỷ lệ phát hiện 100% trên động mạch so với 28.6% trên tĩnh mạch Trong chẩn đoán thoát mạch, không có sự khác biệt giữa hai thì, nhưng chúng bổ trợ cho nhau: động mạch giúp đánh giá vị trí nhánh động mạch chảy máu và cấu trúc hệ thống mạch máu, trong khi tĩnh mạch xác định tình trạng chảy máu hoạt động với độ tin cậy cao hơn, hỗ trợ phân biệt giữa chảy máu hoạt động và giả phình động mạch Nghiên cứu cũng cho thấy khả năng đánh giá các tổn thương khác và phát hiện chảy máu từ đường tĩnh mạch.
Hemangioma là một chẩn đoán phân biệt quan trọng với hình ảnh thoát mạch hoạt động, đặc biệt khi hình ảnh chụp CT cho thấy nốt bắt thuốc mạnh ở ngoại vi, lan vào trung tâm qua các thì Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận một trường hợp có hình ảnh chụp CT gợi ý hemangioma với ổ bắt thuốc cản quang mạnh ở vùng gan phải, ban đầu nghĩ là thoát mạch Một số tác giả quốc tế cũng đã báo cáo trường hợp vỡ hemangioma do chấn thương, cho thấy rằng các khối hemangioma không chỉ có đặc điểm hình ảnh tương đồng với thoát mạch mà còn có thể gây chảy máu hoạt động Do đó, việc phân biệt hemangioma trong thực hành lâm sàng là rất cần thiết, cũng như nhận thức về khả năng chảy máu từ dạng tổn thương này.
Hình 4.7: Hình ảnh một trường hợp hemangioma trên chụp CLVT và chụp
Hình chụp CLVT cho thấy tôn thương nhu mô HPT VII với hình ảnh bắt thuốc mạnh ở ngoại vi động mạch, đồng thời tăng bắt thuốc ở trung tâm động mạch, kèm theo sự xuất hiện của đường rách kế cận.
Hình chụp MMXN cho thấy tổn thương có mạch máu nuôi thuộc động mạch gan phải, với tình trạng tưới máu dạng nốt ngoại vi và dần lấp vào trung tâm Sau khi thực hiện tắc mạch nhánh nuôi, kết quả kiểm tra cho thấy nhánh nuôi tổn thương đã bị tắc hoàn toàn.
Dựa trên khảo sát 54 trường hợp tổn thương gan do chấn thương bụng, chúng tôi đã so sánh hình ảnh chụp CLVT với kết quả chụp MMXN và rút ra một số kết luận quan trọng về tình trạng tổn thương gan.
Hình ảnh chảy máu tại gan thường đi kèm với các dấu hiệu tổn thương như tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô và rách nhu mô gan, nhưng không có mối liên hệ rõ ràng giữa hình ảnh thoát mạch và các dấu hiệu này Vị trí thoát mạch chủ yếu xảy ra ở gan phải, chiếm 82%, trong khi gan trái chỉ chiếm 15% Tính chất lan ra khoang phúc mạc được ghi nhận trong 32% trường hợp Hình thái thoát mạch phổ biến nhất là dạng đường, chiếm 50% (20/40 trường hợp), tiếp theo là dạng nốt với 37% (15/40 trường hợp) và dạng lan tỏa chiếm 13% (5/40 trường hợp).
Khi thoát mạch khu trú trong nhu mô gan: hình thái thường gặp là dạng nốt với 15/27 trường hợp.
Khi lan vào khoang phúc mạc: hình thái thường gặp là dạng đường với 12/13 trường hợp.
Chụp CLVT và chụp MMXN có mối tương quan chặt chẽ và ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan Vị trí thoát mạch trên CLVT tương ứng với nhánh động mạch tổn thương trên chụp MMXN Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc là yếu tố dự báo chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN với tỉ lệ 100% Các hình thái thoát mạch dạng dường và dạng lan tỏa có nguy cơ chảy máu tiếp diễn cao hơn so với dạng nốt Đặc biệt, khi thoát mạch là dạng nốt, kích thước lớn hơn sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN.