Đánh giá vai trò của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện bình dân và bệnh viện chợ rẫy

Tỷ lệ bệnh nhân tránh được sinh thiết tuyến tiền liệt với ngưỡng cắt của chỉ số PHI là 35.. Tuy nhiên, PSA không phải là kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tuyếntiền liệt mà PSA còn tăng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THUẬN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỨC KHỎE TUYẾN TIỀN LIỆT

TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THUẬN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỨC KHỎE TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN VÀ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (NGOẠI – NIỆU)

LỜI CAM ĐOAN

―Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳmột công trình nào khác.‖

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2020

Tác giả luận văn

LÊ HỮU THUẬN

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 13

1 Mục tiêu tổng quát 16

2 Mục tiêu cụ thể 16

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17

1.1 Dịch tễ Ung thư tuyến tiền liệt 17

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của Ung thư tuyến tiền liệt 18

1.2.1 Tuổi 18

1.2.2 Yếu tố gen và di truyền 18

1.2.3 Yếu tố chủng tộc 19

1.2.4 Các hormon và yếu tố tăng trưởng 19

1.3 Giải phẫu học tuyến tiền liệt 20

1.3.1 Hình thể ngoài 20

1.3.2 Cấu trúc giải phẫu 21

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt 24

1.4.1 Tổn thương tiền ung thư 24

1.4.2 Ung thư biểu mô tuyến 24

1.5 Sinh lý bệnh học của ung thư tuyến tiền liệt 29

1.6 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 30

1.6.1 Thăm khám lâm sàng 30

1.6.2 Siêu âm 31

1.6.3 Sinh thiết tuyến tiền liệt 31

1.6.4 Các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt PHI, PCA3, 4Kscore 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.1 Đối tượng nghiên cứu 51

2.1.1.Dân số mục tiêu 51

2.1.2.Dân số chọn mẫu 51

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: 51

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 52

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 52

2.5 Phương pháp nghiên cứu: 52

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 52

2.7 Thiết kế nghiên cứu 53

2.8 Cỡ mẫu nghiên cứu 53

2.10.Xử lý và phân tích số liệu 55

2.11.Phương tiện và hóa chất nghiên cứu 55

2.12 Vấn đề y đức 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 58

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 58

3.2 Nồng độ PSA, freePSA và PHI ở nhóm nghiên cứu 60

3.3 Mối tương quan giữa PSA, %freePSA và PHI theo tuổi và giải phẫu bệnh 63

3.4 Giá trị của PSA, %freePSA và PHI trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt………64

3.4.1Phân tích hồi quy logistic của các tham số PSA, %freePSA và PHI 64

3.4.2 So sánh khả năng chẩn đoán Ung thư tuyến tiền liệt của PSA, %freePSA và PHI trong khoảng PSA từ 4 đến 10 ng/ml 65

3.5 Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh lý 69

3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tránh được sinh thiết tuyến tiền liệt với ngưỡng cắt của chỉ số PHI là 35 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm lâm sàng của cả hai nhóm bệnh nhân 71

4.2 Mối tương quan giữa tPSA, %freePSA và PHI với tuổi 72

4.3 Giá trị của PHI trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 73

Bảng thu thập số liệu nghiên cứu 92

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 1: Chấp thuận của hội đồng nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

%freePSA Tỷ lệ phần trăm kháng khuyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt tự do

fPSA Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt tự do

p2PSA Dạng pro 2 của kháng nguyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt

Chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt

tPSA Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt TSLTTTL Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

UTTTL Ung thƣ tuyến tiền liệt

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Danh mục các bảng

Bảng 1 1 Phân loại TNM ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012 27

Bảng 1 2 Phân nhóm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt theo D'Amico 28

Bảng 1 3 Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2016 28

Bảng 1 4 Phân nhóm nguy cơ theo NCCN 2016 29

Bảng 1 5 Tổng kết đặc điểm các dạng phân tử của PSA 34

Bảng 1 6 Ngưỡng tỷ lệ fPSA và các ca sinh thiết không cần thiết 44

Bảng 3 7 Các thông số thống kê cơ bản ……… 58

Bảng 3 8 độ tuổi trung bình ở cả hai nhóm tăng sinh lành tính và ung thư 59

Bảng 3 9 Tỷ lệ Ung thư tuyến tiền liệt 60

Bảng 3 10 Tần suất của các chỉ số PSA, %freePSA và PHI 61

Bảng 3 11Hệ số tương quan Pearson của các thông số 63

Bảng 3 12Mối tương quan giữa PHI và giải phẫu bệnh lý 63

Bảng 3 13 Mô hình hồi quy logistic 64

Bảng 3 14 Kết quả đường cong ROC của các thông số 66

Bảng 3 15 Độ nhạy và độ đặc hiệu của PHI ở các ngưỡng cắt 67

Bảng 3 16 Ngưỡng chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt của PHI 69

Bảng 3 17 Tỷ lệ phân bố ung thư tuyến tiền liệt 69

Bảng 3 18 Tỷ lệ các nhóm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 69

Bảng 3 19 Số lượng sinh thiết tuyến tiền liệt không cần thiết 70Bảng 3 20 Tỷ lệ tránh sinh thiết trên toàn dãy PHI 70Bảng 4 21 Các kết quả diện tích dưới đường cong ROC so sánh với các tác giảchâu Á ……….74

Bảng 4 22 So sánh kết quả với các tác giả châu Âu ………75

Danh mục các hình

Hình 1 1: Giải phẫu tuyến tiền liệt……… 21Hình 1 2: Sơ đồ sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt theo McNeal ……23Hình 1 3: Giải phẫu đại thể của tuyến tiền liệt bình thường (trên) và ung thư tuyếntiền liệt (dưới)……… 26Hình 1 4: Sự lưu hành PSA (PSA tự do, PSA kết hợp) trong máu ngoại vi… 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư phổ biến nhất ở nam giới tại Hoa Kỳ,với xấp xỉ 27,050 trường hợp tử vong trong năm 2016, ung thư tuyến tiền liệtđứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở nam giới [31].Tại Việt Nam, ung thư tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 10 trong ung thư ở cả haigiới cũng như tính riêng cho nam giới với 1275 TH mới mắc và 872 TH tử vongước tính mỗi năm trong cả nước Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù tần suất mớimắc và tử vong thấp nhưng tỉ số tử vong so với số mới mắc còn cao (59,6%) sovới bình quân thế giới (27,6%) và các nước phát triển (18,7%)[1] Do đó vấn đềtầm soát và chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng trongviệc điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Việc đo lường kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và PSA tự do(fPSA) từ lâu đã được sử dụng để theo dõi và phát hiện sớm ung thư tuyến tiềnliệt Hiện nay fPSA được thực hiện cùng với PSA nhằm để tính tỉ số của fPSAtrên PSA và thể hiện bằng giá trị phần trăm (%), giá trị này dùng để phân biệtgiữa ung thư tuyến tiền liệt và tình trạng lành tính của tuyến tiền liệt ở nam giới

từ 50 tuổi trở lên với PSA từ 4 tới 10 ng/ml và khám trực tràng bằng tay khôngnghi ngờ Sinh thiết tuyến tiền liệt hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ungthư tuyến tiền liệt

Tuy nhiên, PSA không phải là kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tuyếntiền liệt mà PSA còn tăng trong các tình trạng lành tính của tuyến tiền liệt nhưtrong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và viêm tuyến tiền liệt Do đó, việc sửdụng %fPSA đã cho phép cải thiện đáng kể việc phân biệt ung thư tuyến tiền liệt

với các bệnh lành tính ở nam giới với PSA từ 4 tới 10 ng/ml Mặc dù vậy, theocác báo cáo gần đây, vẫn có khoảng 70% số trường hợp sinh thiết tuyến tiền liệttrong ngưỡng PSA này là âm tính[2].

PSA tự do trong huyết thanh là hỗn hợp của ít nhất 3 dạng không hoạtđộng khác nhau của PSA Một trong số đó được biết đến là proPSA, dạng pro-enzyme của PSA Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng proPSA và đặc biệt làdạng [-2]proPSA có liên quan đến khối u tuyến tiền liệt hơn PSA và cải thiệnviệc phát hiện UTTTL Tác giả Catalona đã phát triển một xét nghiệm miễn dịch

tự động để đo [-2]proPSA và đặt tên là p2PSA [5]

Khi tính tỉ lệ so với fPSA , ta nhận thấy rằng %p2PSA thể hiện tốt hơn

%fPSA trong việc phát hiện UTTTL với PSA dao động từ 4-10 ng/ml, do đó cáccông ty dược phẩm Hoa Kỳ đã xây dựng một chỉ số có tên là ―Protaste HealthIndex‖ (PHI) hay ―chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt‖ với việc kết hợp các thuật toánđơn giản của kết quả tPSA, fPSA và p2PSA và các nghiên cứu gần đây đã khẳngđịnh mạnh mẽ rằng PHI cải thiện đáng kể việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệtqua PSA và %fPSA với độ đặc hiệu gấp 3 lần và độ nhạy khoảng 90%[3]

Năm 2012, chỉ số PHI đã được cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳphê duyệt như là một công cụ hữu ích trong chuẩn đoán và sàng lọc phát hiệnsớm ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới trên 50 tuổi[1], có nồng độ PSA trongkhoảng 4ng/ml đến 10ng/ml, và không có bất thường khi thăm khám qua trựctràng bằng ngón tay Mặc dù chỉ số PHI được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãitại nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu đánh

giá trong lâm sàng hay triển khai PHI trong tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến

tiền liệt

Do đó nghiên cứu “ Đánh giá vai trò của chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán Ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm mục đích xác nhận lại các kết quả nghiên cứu trước đây về

giá trị lâm sàng của chỉ dấu p2PSA và chỉ số PHI về độ chính xác cao hơn so vớichỉ dấu tPSA và %fPSA trong phát hiện UTTTL sớm ở nam giới có PSA trongkhoảng 4ng/ml đến 10ng/ml, qua đó khẳng định lại một ý nghĩa quan trọng kháccủa chỉ số PHI đó là giảm thiểu số lượng sinh thiết tuyến tiền liệt không cầnthiết Thông qua nghiên cứu này, việc đưa ra các quyết định về p2PSA trongthực hành lâm sàng có tác động kinh tế đáng kể tới chi phí chăm sóc tổng thể ởnam giới có khám trực tràng bằng tay không nghi ngờ và tPSA trong khoảng 4-

10 ng/ml

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3 Đánh giá mối liên quan giữa p2PSA và chỉ số PHI với kết quả giải phẫu bệnh ở

bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về Ung thư tuyến tiền liệt

1.1 Dịch tễ Ung thư tuyến tiền liệt

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh ác tính hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi,

có tỷ lệ mắc bệnh cao Theo Cơ quan Thế giới nghiên cứu Ung thư IARC, ungthư tuyến tiền liệt có tỷ lệ mắc bệnh cao đứng thứ 4 toàn cầu về ung thư chung ở

cả hai giới sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng Tính riêng cho nam giới, , ungthư tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, chiếm 15% tổng số ung thưcác loại, ước tính vào năm 2012 đã có 1,1 triệu nam giới được chẩn đoán ung thưtuyến tiền liệt[4]

Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh rất thấp ở một số nước, ví dụ ở Nhật Bản là 4/100.000 nam giới, Hồng Kông: 1/100.000 nam giới [5] Trong khi tỷ lệ mắcbệnh của người Mỹ da trắng là 50-60/100.000 nam giới, thì người Mỹ da đen có

3-tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp 2 đến 3 lần, mặc dù họ sinh sống trong cùng mộtvùng địa lý [6] Ngược lại, trên khám nghiệm tử thi cho thấy tần số mắc ung thưtuyến tiền liệt ngẫu nhiên ở 2 chủng tộc này là tương tự nhau Ở Mỹ, trong năm

1991 có 122.000 trường hợp mắc UTTTL mới được chẩn đoán Tỷ lệ chết vìUTTTL đối với các chủng tộc ở Mỹ từ năm 1983 – 1984 là 22,7/100.000 namgiới, và tỷ lệ mắc bệnh UTTTL là 75,3/100.000 nam giới[5] UTTTL rất ít gặp ởtuổi dưới 50, trong khi đó lại tăng lên đột ngột cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tửvong ở độ tuổi trên 80 Rất nhiều báo cáo thấy rằng tần số phát hiện ngẫu nhiênUTTTL trên khám nghiệm tử thi giống nhau ở nhiều nước (30-50%), mặc dù các

nước này có tần số phát hiện bệnh trên lâm sàng rất khác nhau Hơn nữa, nhữngngười Nhật di cư đến Mỹ và con cái của họ lại có tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyếntiền liệt trên lâm sàng và tỷ lệ tử vong tăng gần bằng người Mỹ chính gốc[7][22].

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Cơ quan Thếgiới Nghiên cứu Ung thư IARC, UTTTL gặp đứng hàng thứ 10 trong các ungthư ở hai giới cũng như riêng cho giới nam với 1.275 trường hợp mắc mới và

872 trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên cả nước Nhìn chung, Việt namcũng như các nước châu Á có tỷ lệ UTTTL thấp (4,5–10,5/100.000) so với cáckhu vực có tỷ lệ trung bình như Nam Âu, Mỹ Latinh (60,1–79,8/100.000) và tỷ

lệ cao như Úc, Bắc Mỹ, Bắc Âu (97,2–111,6/100.000)[1] [8][13]

Những con số này chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình thực tế về ungthư tuyến tiền liệt ở Việt Nam, nhưng cũng phần nào cho thấy tỷ lệ mắc bệnhđang có xu hướng ngày càng tăng cao

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến tiền liệt

Cũng như các bệnh ung thư khác, hiện nay người ta chưa biết rõ đượcnguyên nhân của ung thư tuyến tiền liệt Những công trình nghiên cứu về dịch tễhọc cho thấy có một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện loại ung thư này:

1.2.1 Tuổi

Ung thư tuyến tiền liệt có tần số mắc bệnh tăng theo tuổi và rất ít gặp ở tuổitrước 50[9]

1.2.2 Yếu tố gen và di truyền

Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy các gen có ý nghĩa sinh ung thư dùnhiều quan sát lâm sàng ghi nhận có vai trò của yếu tố gia đình trong ung thưtuyến tiền liệt, thường gặp trong một số gia đình dưới 2 thể:

Thể di truyền chiếm 5%, được quy ước bởi sự tồn tại của 2 trường hợp ungthư (bố và con trai) được chẩn đoán trước 55 tuổi, nguy cơ mắc bệnh ở nhữnggia đình này tăng gấp 10 lần[1].

Thể gia đình chiếm 15%, được quy ước bởi tần số mắc bệnh ở 3 người cóquan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú bác), nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 5lần[10]

1.2.3 Yếu tố chủng tộc

UTTTL thường gặp ở những nước phương Tây hơn là những nước thuộcthế giới thứ 3 Nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á, nhưng cũng hay gặp ở người damàu Những người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc ở quần đảo Ante (Pháp) có tỷ lệ mắc

UTTTL cao hơn người Mỹ hoặc người Pháp[8]

1.2.4 Các hormon và yếu tố tăng trưởng

Sự xuất hiện và phát triển ung thư thường là hậu quả của hàng loạt cácđột biến gen, tuy nhiên, người ta có thể dự đoán sự tiến triển của nó mộtcách tương đối dựa vào trạng thái nhạy cảm hay đối kháng với androgen của

tế bào u [11]

Sự nhạy cảm với tế bào trong trường hợp này là do tồn tại các thụ thểandrogen trong tế bào u Mặc dù chúng là những tế bào ác tính nhưng vẫn duy trìđược một số điểm đặc trưng giống tế bào cùng loại lành tính như vẫn có thể chếtiết kháng nguyên đặc hiệu PSA khi bị androgen kích thích và vẫn giữ được cácthụ thể androgen chức năng Tác động của androgen tạo cho các tế bào UTTTL

có khả năng tăng sinh mạnh hơn các tế bào TTL lành tính [12]

 Tăng sinh tế bào u không phụ thuộc androgen

Người ta nhận thấy rằng, những bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn vẫn cóthời gian sống khoẻ mạnh được kéo dài hơn nếu ngăn chặn được tác động củaandrogen Tuy nhiên, liệu pháp kháng androgen chỉ làm dịu sự tiến triển bệnhmột cách tạm thời, vì sau đó, những dòng tế bào độc lập (không phụ thuộc) vớiandrogen sẽ xuất hiện nhiều hơn và tăng sinh một cách mạnh mẽ dẫn đến tìnhtrạng đề kháng với androgen được gặp ở hầu hết các trường hợp UTTTL.Nguyên nhân chủ yếu là do đột biến gen xảy ra liên tục theo cơ chế ‖ Cơ chếbiểu thị quá mức yếu tố tăng trưởng hoặc gen ung thư và cơ chế do mất yếu tố ứcchế hoặc gen ức chế‖ làm cho tế bào ung thư kháng androgen lại có khả năngtăng sinh mà không cần sự trợ giúp của androgen[5].

1.3 Giải phẫu học tuyến tiền liệt

1.3.1 Hình thể ngoài

Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ, nằm trong xương chậu giữa cổbàng quang và cơ hoành niệu dục, phía sau xương mu, phía trước trực tràng.TTL là tuyến đặc có hình nón lộn ngược, đỉnh phía dưới cụt tựa trực tiếp lên cơhoành niệu dục, đáy ở phía trên có các góc tù tiếp giáp với cổ bàng quang, kíchthước của đáy là 4cm, dọc là 3cm và kích thước sau khoảng 2cm

TTL bao quanh đoạn đầu tiên của niệu đạo, nơi tiếp nối ngay dưới bàngquang.

Hình 1 1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [3]

1.3.2 Cấu trúc giải phẫu

Hệ thống ống bài xuất của TTL có cấu trúc nhánh (30–40 nhánh) và tậncùng là các tuyến nang, được bao bọc trong một lớp mô đệm xơ cơ và sợi liênkết Bề ngoài cấu trúc tuyến có vẻ là đồng nhất nhưng thực chất được phân chiathành những vùng khác nhau, có những ống bài xuất tập trung đổ vào niệu đạo

Về cấu tạo, đây là mô hỗn hợp, gồm các tế bào tuyến (chiếm khoảng 65 % khốilượng TTL), tế bào cơ (chiếm 30 % khối lượng tuyến), còn lại là mô đệm với các

tế bào xơ và các sợi[14]

Dựa trên những nghiên cứu về hình thái, chức năng và các biến đổi bệnh

lý, Mc NeaL (1981) đó chia TTL thành 5 vùng:

Vùng đệm xơ-cơ phía trước: chiếm 1/3 tổng khối lượng của TTL, đây là

vùng hoàn toàn không có cấu trúc tuyến, cấu trúc chủ yếu là chất đệm xơ - cơ,nằm ở toàn bộ mặt trước của TTL Khi tăng sinh tế bào ở vùng này thường gây

ra u phì đại lành tính TTL kèm theo là những rối loạn tiểu tiện (tồn đọng nướctiểu ở bàng quang, đái dắt, đái khó, tia nhỏ, …)

Vùng trung tâm: chiếm khoảng 1/4 thể tích TTL, nằm ở đáy lộn ngược của

hình nón tứ giác Mô tuyến tiếp xúc với niệu đạo ở ụ núi Những đường ống củatuyến xếp thành vòng, đổ trực tiếp vào xung quanh các ống phóng tinh Vùngnày dễ viêm nhiễm và 8% ung thư TTL có nguồn gốc từ đây

Vùng chuyển tiếp: Chiếm khoảng 5% thể tích TTL, gồm những ống tuyến

hợp lại với nhau ở điểm nối của các đoạn gần và xa của niệu đạo, tạo nên haivùng nhỏ nằm 2 bên của niệu đạo Các tuyến của vùng này ít quan trọng về chứcnăng nhưng là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL phì đại lành tính Khoảng 15–20% ung thư TTL phát triển trong vùng này

Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích TTL bình thường, bao bọc cả phần

trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy TTL Chính vùng này chứa gần nhưtoàn bộ (xấp xỉ 75%) các mô tuyến của TTL Khoảng 70-75% ung thư biểu môTTL xuất hiện ở vùng này

Vùng quanh niệu đạo: Đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp với sự xếp kề

nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến Các tuyến nằm xungquanh niệu đạo, có nguồn gốc từ xoang niệu dục, chiếm 1% thể tích của toàn bộTTL Phần không phải tuyến là khối cơ trơn hình trụ, nằm quanh niệu đạo có vaitrò của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh

Bao vỏ TTL: Bao vỏ TTL không phải là một bao thực sự mà do mô đệm

xơ cơ của vùng ngoại vi nén ép lại tạo thành Các tuyến nang tận cùng của vùng

trung tâm và ngoại vi có thể vươn tới lớp vỏ tuyến, trong khi các tuyến nang củavùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong mô đệm xơ - cơ phía trước Ở phần trướctuyến, mô đệm của vỏ tuyến thường hoà lẫn với mô đệm xơ - cơ phía trước Tạivùng đỉnh tuyến, gần như không thấy lớp vỏ tuyến Lớp vỏ tuyến là một giới hạnquan trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra ngoài tuyến của mô ung thư Mặtkhác, trong phẫu thuật cắt khối u phì đại TTL có thể bóc tách cả khối ra khỏi lớp

1.4 Giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt

1.4.1 Tổn thương tiền ung thư

Tổn thương tiền ung thư thường gặp là tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt(PIN) Tổn thương này gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp(Low grade PIN) Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng đáynhưng chưa xâm phạm lớp mô đệm, còn PIN độ thấp không được đưa vào chẩnđoán do không thể phân biệt được với mô TTL lành tính[43]

Đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi, tổn thương PIN gặp trong 87% ở nhữngTTL ung thư và 38% ở những TTL tăng sản, còn ở bệnh nhân trên 60 tuổi tổnthương PIN gặp theo thứ tự trên là 69% và 65% UTTTL có thể ở ngay bên cạnhPIN hoặc ở nơi khác của TTL Tổn thương PIN độ cao có tiên lượng xấu, nguy

cơ mắc ung thư của những bệnh nhân này ở lần sinh thiết sau là 23–25%, tổnthương này không làm tăng PSA Sự phân biệt giữa tổn thương PIN và ung thưbiểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, nhưng có thể sử dụng phươngpháp ghi dấu hoá mô miễn dịch với kháng thể Ki67 cho phép phân biệt chúng[4]

1.4.2 Ung thư biểu mô tuyến

 Phân loại ung thư tuyến tiền liệt

Hầu hết UTTTL là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), chiếm trên95% các loại Những loại khác rất hiếm bao gồm:

- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Phân độ ung thư tuyến tiền liệt

Theo mô bệnh học, có nhiều cách phân độ UTTTL:

Phân độ mô học theo Gleason (1974): Dựa trên sự thay đổi về cấu trúc tế

bào cùng với mức độ biệt hoá của khối u, phân độ mô học của hệ thống này đượcchia thành 5 độ biệt hóa, từ cấu trúc rất biệt hoá (độ 1), đến cấu trúc không biệthoá (độ 5), mỗi độ tương đương 1 điểm

Độ 1: Nang tuyến đơn đồng dạng, tròn, nhỏ đều, xếp sát nhau chặt chẽ

Độ 2: Nang tuyến đơn không đồng dạng, mất cấu trúc, sắp xếp ít chặt chẽhơn

Độ 3: Nang tuyến đa dạng về hình dạng và kích thước, xếp rời rạc, có dạngsàng hoặc dạng nhú

Độ 4: nang tuyến không còn đơn dạng nữa nang tuyến và tế bào hòa vàonhau không theo quy luật, có thể có tế bào sáng

Độ 5: Không còn cấu trúc tuyến, gồm những mảng tế bào hòa vào nhauhoặc riêng lẻ xâm nhập xung quanh Các ổ tế bào thường có hoại tử trung tâm.Trong cùng một khối u người ta gặp nhiều cấu trúc khác nhau Độ Gleasonđược tính bằng cách cộng độ biệt hoá của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất, vì vậy

độ Gleason gồm thang điểm từ 2 đến 10 điểm

Hình 1 3: Giải phẫu đại thể của TTL bình thường (trên) và TTL ung thư (dưới) [16]

 Phân giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ung thư TTL

o Phân giai đoạn ung thư TTL theo TNM

TTL bình thường

Ung thư TTL

Bảng 1 1Phân loại TNM ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC 2012[15]

T – Bướu nguyên phát

Tx Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát

T1 Bướu không rõ ràng trên lâm sàng, không sờ thấy hay không phát hiện bằng hình ảnh học 1a Bướu phát hiện tình cờ < 5% mô TTL được cắt bỏ 1b Bướu phát hiện tình cờ > 5% mô TTL được cắt bỏ

1c Bướu được chẩn đoán bằng sinh thiết (ví dụ vì tăng PSA)

T2 Bướu còn giới hạn trong TTL1

2a Bướu liên quan ít hơn ½ thùy

2b Bướu liên quan nhiều hơn ½ thùy nhưng không phải 2 thùy

2c Bướu liên quan cả 2 thùy

T3 Bướu xâm lấn qua vỏ bao TTL2

3a Xâm lấn ngoài vỏ bao (một bên hay hai bên) bao gồm cả xâm lấn vi thể cổ bàng quang

3b Bướu xâm lấn túi tinh

T4 Bướu dính chặt hay xâm lấn các cấu trúc kế cận khác không phải túi tinh: cơ thắt ngoài, trực

tràng, cơ nâng hậu môn và/hoặc vách chậu

1c Di căn nơi khác ngoài xương

1Bướu được phát hiện trong một hay hai thùy qua sinh thiết bằng kim, nhưng không sờ thấy hay phát hiện qua hình ảnh học

2Bướu xâm lấn đến đỉnh TTL, hay đến (nhưng không qua khỏi) vỏ bao, thì không được phân loại pT3, nhưng là pT2

3Di căn không lớn hơn 0,2 cm thì có thể gọi là pN1 mi

4Khi hiện diện nhiều hơn một vị trí di căn, giai đoạn tiến xa nhất nên được áp dụng

 Phân nhóm nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt

Năm 1998, dựa trên kết quả tái phát sinh hóa thời điểm 10 năm sau PT cắtTTL tận gốc và xạ trị ung thƣ TTL giai đoạn khu trú, D’Amico và cộng sự phân

BN ung thƣ TTL giai đoạn khu trú thành 3 nhóm nguy cơ Nhóm nguy cơ thấp(T1-2a và PSA ≤ 10 ng/mL và điểm số Gleason ≤ 6); nguy cơ trung bình (T2bhoặc PSA 10-20 ng/mL hoặc điểm số Gleason 7) và nguy cơ cao (T2c hoặc PSA>

20 ng/mL hoặc điểm số Gleason 8-10) có tỷ lệ sống còn không bệnh thời điểm 10năm lần lƣợt là 83%, 46% và 29% Nhiều Hiệp hội Tiết Niệu và ung thƣ trên thếgiới cũng đƣa ra phân nhóm nguy cơ dựa trên cải tiến phân nhóm nguy cơ củaD’Amico

Bảng 1 2Phân nhóm nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt theo D'Amico [15]

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Bảng 1 3Phân nhóm nguy cơ theo EAU 2016

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

cT1-2a và cT2b và cT2c hoặc cT3-4 hoặc N1 cT bất kỳ

GS < 7 và GS = 7 và GS > 7 hoặc GS bất kỳ cN bất kỳ, M1 PSA≤10 ng/mL PSA10-20 ng/mL PSA>20ng/mL PSA bất kỳ GS bất kỳ

PSA bất kỳ

Giai đoạn khu trú Tiến triển tại chỗ Di căn

Bảng 1 4 Phân nhóm nguy cơ theo NCCN 2016 [15]

Nguy cơ

rất thấp *

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao Nguy cơ

rất cao

Di căn tại chỗ

Di căn xa

cT1c cT1-2a cT2b-2c cT3a hoặc cT3b-4 T bất kỳ T bất kỳ

GS ≤ 6 GS ≤ 6 GS = 7 GS 8-10 Độ mô học N1, M0 N bất kỳ PSA < 10 PSA < 10 PSA 10-20 hoặc đầu tiên M1

ng/mL ng/mL ng/mL PSA > 20 trong GS

ng/mL là 5 hoặc

>4 mẫu sinh thiết

GS 8-10

GS: điểm số Gleason.

* <50% ung thư mỗi mẫu sinh thiết và <3 mẫu sinh thiết dương tính và tỷ trọng PSA < 0,15 ng/mL/g.

1.5 Sinh lý bệnh học của ung thư tuyến tiền liệt

Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng Những ung thư cóyếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân

UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ trên 90%, Knudson

và cộng sự đã đưa ra giả thuyết về sự phát sinh ung thư là do thiếu vắng các genkiểm soát quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis) Morrison(2009) cho biết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xoá bỏ nhiễmsắc thể 8p Sự thiếu hụt của nhiễm sắc thể 8p còn quan sát thấy ở các trường hợptổn thương PIN và tổn thương này có thể là dấu hiệu báo trước của ung thư

UTTTL phát sinh chủ yếu từ vùng ngoại vi chiếm khoảng 75%, có thể sờ

gốc từ vùng chuyển tiếp, không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng có thểphát hiện được bằng cắt nội soi TTL qua đường niệu đạo Những ung thư pháttriển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạnkhu trú [16].

Trong UTTTL, khối u có thể phát triển tại chỗ hoặc di căn:

Sự lan tràn tại chỗ: Khối ung thư lan về phía niệu đạo, phía vỏ tuyến, saukhi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh và 2 niệu quản

Sự di căn: Tế bào ung thư thường di căn theo đường bạch huyết vào hạch

chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương cùng, rồi đến hạchquanh động mạch chủ bụng và ống ngực Sự di căn theo đường máu thường gặp

là di căn xương (xương chậu, cột sống) phổi, gan và não

1.6 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Chẩn đoán UTTTL tiêu chuẩn vàng vẫn là phải sinh thiết TTL Bên cạnh

đó thì việc định hướng chẩn đoán không thể bỏ qua được biện pháp thăm khámlâm sàng, các xét nghiệm hình ảnh cũng như xét nghiệm hóa sinh các marker đặchiệu TTL

1.6.1 Thăm khám lâm sàng

Thăm khám trực tràng là công cụ rẻ tiền, không xâm hại giúp phát hiện ungthư TTL, nhưng phụ thuộc vào kinh nghiệm người thăm khám [24] Nghi ngờung thư TTL qua thăm khám trực tràng khi mật độ TTL không đồng nhất, cónhân cứng, hoặc bất đối xứng Hầu hết ung thư TTL nằm ở vùng ngoại vi củatuyến và có thể phát hiện khi thể tích nhân ung thư ≥ 0,2 mL [18] Thăm khámtrực tràng cũng có thể phát hiện ung thư xâm lấn các cơ quan lân cận như túitinh, bàng quang, trực tràng…; giúp phân giai đoạn bệnh [24]

Thăm khám trực tràng nghi ngờ là chỉ định sinh thiết TTL bất kể giá trịPSA huyết thanh Tăng PSA huyết thanh làm tăng giá trị tiên đoán dương ungthư TTL của thăm khám trực tràng Thăm khám trực tràng nghi ngờ có giá trịtiên đoán dương 4-11% khi PSA 0-2,9 ng/mL, và tăng lên 33-83% khi PSA 3-9,9ng/mL hoặc hơn Thăm khám trực tràng nghi ngờ làm tăng nguy cơ có điểm sốGleason cao trên giải phẫu bệnh.

1.6.2 Siêu âm

Hiện nay kích thước tối thiểu của khối ung thư tuyến tiền liệt có thể pháthiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những khối u này có thể không sờ thấy quathăm trực tràng

Tiêu chuẩn siêu âm của ung thư tuyến tiền liệt là: Một tổn thương giảm âm,cấu trúc âm đồng đều, khu trú ở ngoại vi hoặc chu vi làm mất tính đối xứng củatuyến, nhiểu khối tăng âm trong một tổn thương giảm âm nhẹ

Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể của khối u.Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính thể tích khối u TTL, rồi ước lượngtrọng lượng tuyến, từ đó tính được PSA tỷ trọng (PSAd)

Ngoài ra, siêu âm còn có thể tìm thấy di căn của ung thư tuyến tiền liệt vàotúi tinh, bàng quang, vào niệu quản gây ứ nước giãn niệu quản, giãn đài bể thận,các khối di căn gan…

1.6.3 Sinh thiết TTL

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt[1]

Tuy nhiên, sinh thiết chỉ chẩn đoán được khoảng 30 - 48 % bệnh [1], do vậysinh thiết TTL cần được lặp lại nếu vẫn còn khả năng nghi ngờ một UTTTL, đặcbiệt là khi PSA tăng lên hoặc tăng liên tục

Chỉ định sinh thiết TTL khi thăm khám trực tràng nghi ngờ và/hoặctăngPSA huyết thanh Không sinh thiết TTL nếu chỉ dựa trên một kết quả tăngPSA huyết thanh Cần xét nghiệm lại PSA một vài tuần sau đó trong điều kiệnchuẩn (không xuất tinh, không thăm khám trực tràng, không thực hiện các thủthuật xâm lấn như đặt thông niệu đạo, soi bàng quang… và không có nhiễmkhuẩn niệu) trong cùng một phòng xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét nghiệm

1.6.4 Xét nghiệm huyết thanh phát hiện các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt

Khái niệm dấu ấn ung thư: dấu ấn ung thư với tên gọi nguyên bản quốc tế

là ‖tumor marker‖ hay còn được gọi với một số tên gọi khác như chỉ tố khối u,chất chỉ điểm ung thư : là chất xuất hiện trong cơ thể liên quan đến một khối unào đó, thông qua sự xuất hiện đó có thể xác định sự có mặt của khối u, đánh giátiên lượng, theo dõi đáp ứng với điều trị và theo dõi sự tái phát của khối u Xétnghiệm dấu ấn ung thư là phương pháp không can thiệp song có thể cung cấpthông tin giúp cho hành động lâm sàng và mục tiêu cuối cùng đặt ra là dấu ấnung thư giúp cải thiện việc chẩn đoán và kiểm soát khối u về mặt lâm sàng trênbệnh nhân

Một dấu ấn ung thư lý tưởng là dấu ấn mà đạt được các tiêu chuẩn sau:Thứ nhất, nó có độ đặc hiệu cao với khối u, chỉ do tế bào hoặc mô của khối u chếtiết ra, mô bình thường không sản xuất Thứ hai, nó có nồng độ tăng cao rất sớm,ngay khi khối u còn rất nhỏ để giúp cho việc chẩn đoán sớm khối u Thứ ba, kếtquả định lượng liên quan chặt chẽ với mức độ và giai đoạn và tiên lượng củabệnh Và cuối cùng là sự thay đổi nồng độ của nó phản ánh đáp ứng điều trị và

sự tái phát của khối u

Qua nghiên cứu người ta đã tìm ra rất nhiều loại dấu ấn ung thư của các cơquan trong cơ thể Trong đó, có trường hợp một dấu ấn do nhiều cơ quan sảnxuất ra nhưng cũng có trường hợp nhiều dấu ấn lại do một cơ quan sản xuất ra.

Do vậy mà độ đặc hiệu của các dấu ấn ung thư còn chưa cao, từ đó thúc đẩy càngnhiều các nghiên cứu y học nhằm tìm ra những dấu ấn ung thư có độ nhạy cũngnhư độ đặc hiệu cao hơn với từng loại ung thư ở từng cơ quan khác nhau trong

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (Prostate specific antigen, PSA) làmột glycoprotein được biểu hiện ở cả mô tuyến tiền liệt bình thường và mô ungthư PSA hiện diện gần như ở tất cả các ung thư tuyến tiền liệt, mặc dù mức độtiết PSA của mỗi tế bào, đặc biệt là các ung thư tuyến tiền liệt biệt hóa rất kém,thấp hơn biểu mô tuyến tiền liệt bình thường Giá trị tuyệt đối của PSA tronghuyết thanh có ích trong việc đánh giá sự tiến triển của ung thư tuyến tiền liệtcũng như xác định sự đáp ứng của ung thư với điều trị Việc dùng PSA như mộtphương pháp tầm soát ung thư là phổ biến nhưng còn nhiều tranh cãi về vấn đềnày

Hình 1.4: Tóm tắt các dạng phân tử PSA

Bảng 1 5: Tổng kết đặc điểm các dạng phân tử của PSA

Là loại PSA không kết hợpvới bất kỳ chất nào khác vàkhông hoạt động

cắt acid amin nội phân tử ở

PSA kết hợp

AASA

API-PSA ACT-PSA

Các dạng proPSA :

[-2], [-4], [-5]

BPSA

(cPSA)

chuỗi propeptid trên phân

tử proPSAPSA kết hợp Không hoạt động

PSA hoạt động kết

hợp với

alpha1-antitrypsin

API-PSA < 1 PSA liên kết đồng hoá trị

với alpha1- antitrypsin, córất ít trong huyết thanh.PSA hoạt động kết

hợp với

alpha2-macroglobulin

A2M-PSAhay

MG-PSA

<0,1 PSA liên kết đồng hoá trị

với alpha2- macroglobulinkhông phát hiện đƣợc bằngphản ứng miễn dịch

Những năm 1980, PSA đã được định lượng trong huyết thanh và được sửdụng như một marker để chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh UTTTL [26] Từ đóđến nay các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu nhằm năng cao độ nhạy và

độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA Những năm 1990 PSA không hoạt động(fPSA) và PSA kết hợp với các chất ức chế protease (cPSA) đã được định lượngtrong huyết thanh Đến những năm 2000, người ta lại tìm ra những dạng phân tửPSA không hoạt động thuộc nhóm fPSA và các loại PSA kết hợp với các chất ứcchế protease Các dạng PSA này đang được nghiên cứu để ứng dụng như nhữngmarker mới đối với bệnh UTTTL

PSA dạng hoạt động vào hệ tuần hoàn nhanh chóng kết hợp với các chất ứcchế đặc hiệu serin protease Khoảng 70-90% lượng PSA hoạt động gắn vớialpha1-antichymotrypsin (ACT-PSA) Một lượng rất nhỏ PSA gắn với alpha1-antitrypsin (API-PSA), với alpha2- macroglobulin (alphaMG-PSA hay A2M-PSA), với chất ức chế đặc hiệu alpha1-protease như inter alpha-trypsin (ITI-PSA) [21] [28] Các dạng PSA khác (bPSA, proPSA bị cắt 2, 4, 5 acid amintrong chuỗi propeptid) lưu hành trong máu ngoại vi dưới dạng fPSA chiếmkhoảng 10-30% PSA toàn phần trong máu [21] Các kháng thể trong các phảnứng miễn dịch đều nhận diện được các dạng PSA này, trừ A2M-PSA vì phân tửalpha2- macroglobulin có kích thước lớn hơn PSA 25 lần, nên nó bao trùm lênphân tử PSA làm cho các trung tâm quyết định tính kháng nguyên bị che khuất

Do đó, A2M-PSA không phát hiện được bằng phản ứng đáp ứng miễn dịchthông thường mà chỉ có thể định lượng được sau khi phức hợp này bị phân tách

PSA toàn phần trong huyết thanh bao gồm tất cả các dạng phân tử của PSAphát hiện được bằng phản ứng miễn dịch, dạng ACT-PSA chiếm ưu thế hơn, còndạng fPSA chiếm phần ít hơn (hình 1.4).

Thời gian bán hủy của PSA là 2,5-3,0 ngày

Nồng độ PSA huyết thanh trên một người hầu như không thay đổi trongkhoảng thời gian 24 giờ

Ở người bình thường, PSA được khuyếch tán vào huyết thanh với mộtlượng rất nhỏ Nồng độ trung bình của nó phụ thuộc vào phương pháp địnhlượng, tuổi và chủng tộc Nếu định lượng PSA theo phương pháp miễn dịchenzym thì nồng độ trung bình của PSA huyết thanh là 2,5ng/ml Nếu định lượngtheo phương pháp miễn dịch phát quang thì nồng độ trung bình của PSA là 4ng/ml Hiện nay, chưa có số liệu tin cậy của người Việt Nam

Hình 1 4: Sự lưu hành PSA (PSA tự do, PSA kết hợp) trong máu ngoại

vi.[40]

 Nguyên nhân làm tăng PSA

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt: đây là nguyên nhân thường gặp nhấtgây tăng PSA bởi vì sự phổ biến của bệnh lý này ở nam giới trên 50 tuổi

Ung thư tuyến tiền liệt: Như là một công cụ tầm soát, PSA huyết tương rõràng là nhạy hơn thăm khám trực tràng trong việc pháp hiện ung thư tuyến tiềnliệt Tuy nhiên, mặc dù phần lớn ung thư tuyến tiền liệt có biểu hiện tăng PSA

Tuyến tiền liệt

Kháng nguyên TTL

nhưng có từ 20 đến 50% nam giới mới được phát hiện ung thư tuyến tiền liệt tạiHoa Kỳ có PSA huyết thanh dưới 4 ng/mL.

Viêm tuyến tuyền liệt và nhiễm khuẩn: Viêm tuyến tiền liệt là một nguyênnhân quan trọng của tăng PSA, sự tăng cao PSA do viêm lên đến 75 ng/mL đãđược báo cáo Vì vậy, nhiều bác sĩ điều trị ban đầu một trường hợp tăng PSAđơn thuần bằng kháng sinh với giả định là viêm tuyến tiền liệt và sau đó kiểm tralại PSA huyết thanh

Chấn thương vùng đáy chậu và hoạt động tình dục: Bất kỳ chấn thươngvùng đáy chậu nào cũng có thể gây tăng PSA Thăm khám tuyến tiền liệt có thểgây gia tăng PSA với mức độ nhỏ và không có ý nghĩa lâm sàng Hoạt động tìnhdục có thể làm tăng PSA mức độ nhỏ (thường tăng 0,4 đến 0,5 ng/mL) trongvòng khoảng 48-72 giờ sau xuất tinh.[32]

PSA được sản xuất tại tế bào biểu mô của TTL Tại đây PSA có nồng độcao hơn trong máu gấp hàng triệu lần Hàng rào tế bào giữ PSA trong các tuyến,khi cấu trúc vi thể của TTL bị phá huỷ như ung thư TTL, u phì đại lành tínhTTL, viêm TTL cấp, sinh thiết TTL, thì PSA thoát vào hệ tuần hoàn qua các maomạch máu và các mao mạch bạch huyết, làm tăng nồng độ PSA máu Mặt khác,tuyến có thể tích càng lớn thì nồng độ PSA trong máu càng cao Các nghiên cứusâu hơn cho thấy, PSA tăng trung bình 3,5 ng/ml cho 1 gam mô ung thư và 0,35ng/ml cho 1 gam mô phì đại lành tính TTL

Ở Việt Nam, một số tác giả đã tiến hành khảo sát nồng độ PSA huyết thanh

ở người bình thường, kết quả cho thấy nồng độ PSA huyết thanh của người ViệtNam có xu hướng tăng theo tuổi (p<0,05) và giá trị PSA huyết thanh của ngườiViệt Nam khoẻ mạnh gần tương đương với giá trị của người da vàng

Từ những năm 1990, fPSA đã được định lượng và sử dụng trong lâm sàngdưới dạng tỷ lệ %fPSA (tỷ lệ % của fPSA/tPSA) Tỷ lệ %fPSA được sử dụnglàm tăng độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán phân biệt u phì đại lành tính vàUTTTL Ở nam giới trên 50 tuổi hoặc già hơn có phì đại TTL mà thăm trựctràng không nghi ngờ ung thư và nồng độ PSA trong huyết thanh từ 4 đến 10ng/ml thì tỷ lệ %fPSA giúp cho tránh được những trường hợp sinh thiết khôngcần thiết[17].

Trong UTTTL, dạng cắt nội phân tử PSA hoạt động trong ống TTL giảm,nên tỷ lệ fPSA sẽ giảm

 Giá trị lâm sàng của PSA trong ung thư tuyến tiền liệt

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, việc sử dụng xét nghiệm PSA đểsàng lọc chẩn đoán sớm UTTTL cũng như đánh giá các giai đoạn tiến triển củabệnh, theo dõi kết quả điều trị nội, ngoại khoa, quang tuyến, xạ trị là rất cầnthiết

 Giá trị của PSA đối với sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt

UTTTL là bệnh có tỷ lệ mắc và chết với tấn suất cao và nếu bệnh đượcphát hiện sớm khi khối bướu còn khu trú trong tuyến thì khả năng điều trị triệt đểrất cao

Nếu chỉ sử dụng PSA để sàng lọc UTTTL thì tỷ lệ phát hiện bệnh là 3%,nếu kết hợp với thăm trực tràng hoặc siêu âm qua trực tràng cùng với sinh thiếtthì tỷ lệ phát hiện bệnh là 5% [5] Những trường hợp PSA tăng đồng thời vớithăm trực tràng có dấu hiệu không bình thường thì giá trị dự báo dương tínhUTTTL là 50%, cao hơn có ý nghĩa so với chỉ định lượng PSA (20%) hoặc chỉthăm trực tràng (10%) Ngược lại, cũng có 70-80% bệnh nhân có PSA trong giớihạn 4-10 ng/ml chưa bị UTTTL Trong số đó nếu chỉ sử dụng PSA để sàng lọc