Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm điều trị phẫu thuật trong bệnh bóc tách động mạch chủ loại a stanford cấp tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---0---LÊ TUẤN VŨ ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG BỆNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-0 -LÊ TUẤN VŨ

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG BỆNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

LOẠI A STANFORD CẤP TÍNH

Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực

Mã số: NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêutrong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Tác giả

LÊ TUẤN VŨ

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu về động mạch chủ 3

1.1.1 Cấu trúc thành động mạch chủ 3

1.1.2 Phân chia giải phẫu động mạch chủ 5

1.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại bóc tách động mạch chủ 6

1.2.1 Định nghĩa: 6

1.2.2 Cơ chế bóc tách động mạch chủ 6

1.2.3 Phân loại: 7

1.3 Triệu chứng lâm sàng và các cận lâm sàng chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ngực Stanford A cấp tính 8

1.3.1 Bệnh cảnh lâm sàng: 8

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh: 9

1.4 Điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford A cấp tính 17

1.4.1 Điều trị nội khoa 17

1.4.2 Điều trị phẫu thuật: 20

1.4.3 Điều tị phẫu thuật-can thiệp (hybrid) 40

1.4.4 Điều trị can thiệp động mạch chủ ngực lên 43

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 45

2.1.2 Tiêu chuẩn loạn trừ bệnh nhân 45

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Phương pháp 45

2.2.2 Cỡ mẫu 45

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 46

2.3 Cách tham số nghiên cứu 47

2.3.1 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng 47

2.3.2 các thông số phẫu thuật 50

2.3.3 Các thông số sau phẫu thuật 52

2.4 Xử lý số liệu 54

2.5 Vấn đề Y Đức nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 55

3.1.1 Giới tính: 55

3.1.2 Tuổi: 56

3.1.3 Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng: 57

3.1.4 Tiền căn bệnh 58

3.1.5 Thương tổn bóc tách động mạch chủ: 59

3.2 Điều trị trước phẫu thuật: 64

3.3 Các đặc điểm phẫu thuật: 65

3.3.1 Thông số cuộc phẫu thuật: 65

3.3.2 Thương tổn đại thể trong phẫu thuật: 66

3.3.3 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu: 70

3.3.4 Chi tiết cuộc phẫu thuật 72

3.4 Kết quả phẫu thuật: 72

3.4.1 Thời gian hậu phẫu: 72

3.4.2 Các biến chứng sau phẫu thuật: 73

3.4.3 Tử vong 73

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78

4.1 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu: 78

4.1.1 Tuổi, giới tính: 78

4.1.2 Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng: 78

4.1.3 Tiền căn bệnh lý và các bệnh kèm theo: 79

4.1.4 Thương tổn động mạch chủ: 79

4.1.5 Các thương tổn đi kèm: 81

4.1.6 Xử trí trước phẫu thuật 82

4.2 Các đặc điểm phẫu thuật: 83

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật: 83

4.2.2 Thương tổn ĐMC trong phẫu thuật so với thương tổn đánh giá trước phẫu thuật 83

4.2.3 Các kỹ thuật trong phẫu thuật: 85

4.3 Đánh giá kết quả: 88

4.3.1 Tỉ lệ tử vong sớm: 88

4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm: 88

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ECMO Extracorporeal membrane oxygenation (hệ thống trao đổi oxy

qua màng ngoài cơ thể)

ESC European Society of Cardiology (Hiệp hội tim mạch châu Âu)

IRAD International Registry of Acute Aortic Dissection (Cơ sở dữ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Lý do nhập viện nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3 2 Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3 3 tiền căn bệnh lý 58

Bảng 3.4- Mức độ lan rộng bóc tách 60

Bảng 3.5- Mức độ hở van động mạch chủ 61

Bảng 3 6 Bóc tách vào các nhánh tạng 63

Bảng 3.7- Điều trị trước phẫu thuật 64

Bảng 3.8 - Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 65

Bảng 3 9 Giới hạn của bóc tách 69

Bảng 3 10 Các phương pháp phẫu thuật 70

Bảng 3 11 Các thông số cuộc phẫu thuật 72

Bảng 3 12 Thông tin hậu phẫu 72

Bảng 3 13 -Các biến chứng sau phẫu thuật 73

Bảng 3 14 Các nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật 74

Bảng 3 15 Liên quan giữa tuổi và kết quả sớm 74

Bảng 3 16 liên quan giữa suy thận trước phẫu thuật và kết quả sớm 75

Bảng 3 17 liên quan giữa chức năng tim trước phẫu thuật và kết quả sớm 76

Bảng 3 18 liên quan giữa thời gian chạy máy và kết quả sớm 76

Bảng 3 19 Liên quan giữa phạm vi can thiệp và kết quả sớm 77

Bảng 4 1 Thời gian chạy máy và thời gian kẹp động mạch chủ 87

Bảng 4 2 Tỉ lệ tử vong các nghiên cứu 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Phân bố giới tính trong nghiên cứu 55

Biểu đồ 3-2 Phân bố theo tuổi trong nghiên cứu 56

Biểu đồ 3-3 Vị trí lỗ vào bóc tách 59

Biểu đồ 3-4 Tràn dịch màng ngoài tim trên chẩn đoán hình ảnh và trong phẫu thuật 62

Biểu đồ 3-5 Tỉ lệ các trường hợp tràn dịch màng phổi 63

Biểu đồ 3-6 Phân bố các vị trí bóc tách vào nhánh tạng 64

Biểu đồ 3-7 Tỉ lệ tràn dịch màng ngoài tim ghi nhận trong phẫu thuật 66

Biểu đồ 3-8 Vị trí lỗ vào ghi nhận trong phẫu thuật 68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1- Cấu trúc thành động mạch chủ [38] 3

Hình 1.2- Phân đoạn giải phẫu ĐMC [32] 5

Hình 1.3- Cơ chế hình thành BTĐMC [13] 6

Hình 1.4-Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford [32 40] 8

Hình 1.5-Chụp CLVT của BTĐMC thể kinh điển 10

Hình 1.6-Dấu hiệu phân biệt lòng thật - lòng giả [19] 11

Hình 1.7-BTĐMC loại A thể MTTT 12

Hình 1.8-Biến chứng của BTĐMC [19] 13

Hình 1.9-BTĐMC trên SA tim [12] 14

Hình 1.10-Vách áo trong trên SA tim (mũi tên trắng) [12] 15

Hình 1.11-A: chụp ĐMC- B: Chụp Cộnghưởng từ 16

Hình 1.12-Cơ sở điều trị nội khoa BTĐMC [74] 17

Hình 1.13-Cơ chế gây bóc tách ngược dòng khi sử dụng ống ĐM đùi [54] 21

Hình 1.14-Đặt ống ở ĐM nách [68] 22

Hình 1.15-Đặt ống ĐMC lên [54] 23

Hình 1.16-Khả năng ngừng tuần hoàn an toàn theo nhiệt độ và thời gian [30] 25

Hình 1.17-Tưới máu não chọn lọc xuôi dòng 27

Hình 1.18-Cắt bỏ ĐMC lên [50] 28

Hình 1.19-Phẫu thuật bảo tồn gốc ĐMC [50] 29

Hình 1.20-Kĩ thuật làm miệng nối xa mở [22] 30

Hình 1.21-Phẫu thuật Bentall [71] 31

Hình 1.22-Cắt bỏ các xoang ĐMC trước khi phục hồi gốc [25] 33

Hình 1.23-Phẫu thuật Yacoub [51] 33

Hình 1.24-Phẫu thuật David [28] 35

Hình 1.25-Phẫu thuật tái tạo gốc ĐMC kèm tạo hình vòng van ĐMC [51] 36

Hình 1.26-Phục hồi các ĐM nuôi não trên cùng một cuống mạch [71] 37

Hình 1.27-Thay quai ĐMC kèm nối lại riêng rẽ từng ĐM não [71] 38

Hình 1.28-Thay quai ĐMC với kĩ thuật vòi voi [75] 39

Hình 1.29-Thay quai ĐMC với mạch nhân tạo nhiều nhánh [33] 40

Hình 1.30-Đặt giá đỡ cho ĐMC xuống 41

Hình 1.31-Điều trị phẫu thuật - can thiệp (hybrid) [73] 42

Hình 3 1- Hình ảnh bóc tách động mạch chủ Stanford A – Debakey I 61

Hình 3 2- Hình ảnh bóc tách động mạch chủ trên đại thể 67

Hình 3 3- Hình ảnh bóc tách động mạch chủ trên đại thể 67

Hình 3 4- Vị trí lỗ vào bóc tách ở đoạn ĐMC ngực lên quan sát được trong phẫu thuật 69

Hình 3 5- Hình ảnh sau khi thay động mạch chủ ngực lên + quai 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC xảy ra khi dòng máu trong động mạchchủ (lòng thật chảy xuyên qua một chỗ rách nội mạc đi vào lớp áo giữa của thànhđộng mạch chủ (lòng giả Lòng giả n m trong lớp áo giữa chạy dọc theo độngmạch chủ(ĐMC làm cho các lớp áo của ĐMC tách rời nhau[40]

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC)đều thống nhất định nghĩa BTĐMC loại A là thể bệnh có tổn thương bóc tách củaĐMC gồm có ĐMC lên và được gọi là cấp tính khi bệnh diễn biến trongvòng dưới 14 ngày [32,40]

Bệnh nhân đầu tiên được mô tả trong y văn bởi tác giả Nicholls vào năm

1760 và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761[63].BTĐMC loại A Stanford cấp tính có thể gây tử vong nhanh chóng chủ yếu do vỡvào khoang màng tim gây chèn ép tim Nếu không được phẫu thuật, 50% tử vongtrong 48h đầu và 90% tử vong trong 1 tháng[32] Tác giả Morris (Mỹ) là người đãphẫu thuật thành công trường hợp BTĐMC loại A Stanford cấp tính đầu tiên trênthế giới vào năm 1963[62] Tuy vậy tử vong ở những giai đoạn đầu tiên còn rất cao,

có thể tới 30% [23] Hiện nay, nếu được điều trị đúng và phẫu thuật kịp thời, tỉ lệnày giảm đi rất nhiều, có thể chỉ còn dưới 10% [47]

Tại Việt Nam phẫu thuật ĐMC ngực nói chung và BTĐMC loại A Stanfordcấp tính đã được triển khai ở một số trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn từ hàngchục năm nay[9] [10] [4],[6] Tuy nhiên tỉ lệ tử vong ở thời kỳ đầu còn rất cao, tớihơn 30% [10] [6] Triển khai phẫu thuật còn gặp rất nhiều khó khăn vì BTĐMC làbệnh có tính chất hệ thống, bệnh nhân có nhiều yếu tố toàn thân nặng Đây cũng làphẫu thuật phức tạp, có thể phải can thiệp cùng một lúc bệnh lý van tim động mạchvành (ĐMV ĐMC cùng với các động mạch nuôi não Ngoài ra bệnh lý bóc táchđộng mạch chủ ngực loại A Stanford cấp tính là phẫu thuật cấp cứu nên thường

diễn ra trong đêm đòi hỏi phải có nguồn nhân lực chuyên sâu, làm việc phối hợpnhịp nhàng từ phẫu thuật viên bác sĩ gây mê chạy máy và hồi sức sau phẫu thuật.Tại Việt Nam cũng đã có những tổng kết về phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực nóichung nhưng vẫn còn ít tài liệu tập trung vào kết quả phẫu thuật của BTĐMC loại

A Stanford cấp tính [1,2,4,6,7,8] Việc nghiên cứu đánh giá kết quả chu phẫu điềutrị phẫu thuật BTĐMC loại A Stanford cấp tính và đánh giá một số yếu tố ảnhhưởng đến biến chứng sớm sau phẫu thuật là cần thiết để đưa ra được một tổng kếttương đối đầy đủ, nh m đạt được hiệu quả cao hơn giúp hạ được tỉ lệ tử vong tươngđương với các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới.Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: “đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm điều trị phẫu thuật trong bệnh bóc tách động mạch chủ loại A Stanford cấp tính” với 3 mục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

máu đặc biệt là khi chúng bị xơ vữa, tạo thành lỗ rách áo trong là điểm khởi phátcủa BTĐMC [42].

1.1.1.2 Áo giữa

Cấu trúc của lớp áo giữa bao gồm 4 thành phần cơ bản: các sợi elastin, cácsợi collagen, các tế bào cơ trơn mạch máu, chất nền vô định hình giàu các acidmucopolysaccharide [85] Thương tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong BTĐMC làthoái hóa áo giữa (medial degeneration), bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thoáihóa của các sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhầy ở khoảng kẽ [37].Thương tổn này thường đi kèm với sự lão hóa của ĐMC nhưng cũng có thể đượcthúc đẩy bởi tăng huyết áp (THA Do đó mặc dù thường gặp nhưng thoái hóa áogiữa không phải là thương tổn đặc hiệu cho BTĐMC Các nghiên cứu cũng đã chothấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt về định lượng (độnặng) của thoái hóa áo giữa giữa các mẫu ĐM chủ bị bóc tách và những ĐMC thoáihóa bình thường [14] Thoái hóa áo giữa của phình và bóc tách của ĐMC lên cònkết hợp với các hội chứng di truyền đặc biệt là hội chứng Marfan [44]

1.1.1.3 Áo ngoài

Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôidưỡng và tạo ra khả năng điều hòa chức năng của các tế bào cơ trơn của lớp áogiữa Lớp mạch nuôi mạch chỉ có ở những ĐM có đường kính từ 200 µm trở lên, từngoài lòng mạch xuyên qua áo ngoài đi vào áo giữa Khi đó sự nuôi dưỡng mạchmáu được cung cấp theo hai con đường, các lớp phía bên trong áo giữa được nuôidưỡng bởi dòng máu trong lòng mạch, các lớp phía bên ngoài áo giữa được nuôidưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch [79] Thương tổn lớp mạch nuôi mạch được chonguyên nhân dẫn tới thể BTĐMC mà không có lỗ rách áo trong

1.1.2 Phân chia giải phẫu động mạch chủ

Hình 1.2- Phân đoạn giải phẫu ĐMC [32]

Động mạch chủ cơ bản có thể chi thành 5 đoạn: gốc động mạch chủ độngmạch chủ ngực lên quai động mạch chủ động mạch chủ ngực xuống và động mạchchủ bụng

 Gốc ĐMC: gồm vòng van các lá van ĐMC và các xoang Valsalva

 ĐMC lên: tính từ chỗ nối xoang - ống đến gốc ĐM cánh tay đầu

 Quai ĐMC: bắt đầu từ gốc ĐM cánh tay đầu cho đến hết gốc ĐM dướiđòn trái

 ĐMC xuống: bắt đầu từ sau gốc ĐM dưới đòn trái cho đến khi ĐMCchui qua lỗ cơ hoành

 ĐMC bụng: bắt đầu từ sau lỗ cơ hoành cho tới chạc ba ĐM chủ chậu

1.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại bóc tách động mạch chủ

1.2.1 Định nghĩa:

Bóc tách động mạch chủ là kết quả của sự tách dọc dài tự phát lớp áo trong

và lớp áo ngoài động mạch chủ được gây ra do gia tăng dòng máu đến và làm phá

vỡ lớp áo giữa của thành động mạch chủ

1.2.2 Cơ chế bóc tách động mạch chủ

Hiện nay có hai cơ chế chính để giải thích hình thành BTĐMC Trongphần lớn các trường hợp, khoảng 90% BTĐMC được khởi phát b ng một lỗrách áo trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyênvào thành mạch, tạo ra diện bóc tách bên trong lớp áo giữa (Hình 1.3A) Một số íttrường hợp còn lại được cho là bắt đầu bởi sự rách của lớp mạch nuôi mạch, là hệthống mạch nhỏ đi từ lớp áo ngoài xuyên vào phần ngoài của lớp áo giữa để cấpmáu nuôi thành ĐMC (Hình 1.3B Do đó máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo giữacủa ĐMC Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả

mà không có lỗ rách áo trong [32,40]

Hình 1.3- Cơ chế hình thành BTĐMC [13]

A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong; B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi mạch của áo giữa 1: áo ngoài, 2: áo giữa, 3: áo trong, 4: lòng giả, 5: lòng thật, mũi tên trắng: lỗ rách áo trong, mũi tên đen: mạch nuôi mạch.

Rách lớp áo trong cho phép máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch Khoangđược lấp đầy máu n m trong lớp áo giữa trở thành lòng giả Điều này dẫn đến hailòng - lòng thật và lòng giả - với lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc b ng lòng thật.Trong một nghiên cứu in vitro, Williams và cộng sự đã chứng minh r ng lòng thậtxẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành bóc tách bị bong khỏi chỗ bám môliên kết cuả nó do đó làm giảm sự dội lại đàn hồi và làm rút ngắn vành Vành đànhồi bị giải phóng khỏi áp lực xuyên thành, bị co rút lại và không đáp ứng với áp lựcđộng mạch tuyệt đối Có sự lan rộng của lòng giả do giảm sự dội lại đàn hồi trongthành ngoài mỏng của nó, chỉ chứa khoảng một phần ba chất elastin cơ bản Sau đóthành ngoài nghèo elastin của lòng giả dãn nhiều hơn thành gốc không bóc táchgiàu elastin để tạo ra một áp lực thành cần thiết cân b ng với huyết áp sẵn có Cuốicùng, áp lực trong thành ngoài mỏng lớn đến mức gây ra vỡ lòng giả Mức độ dãntoàn bộ phụ thuộc vào huyết áp độ dày thành còn lại (độ sâu của mặt phẳng bóctách trong lớp áo giữa) và tỉ lệ phần trăm của chu vi thành bị liên quan trong bóctách Bóc tách có thể di chuyển theo hướng thuận chiều hoặc ngược chiều Vì sự saibiệt áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật Nói chung bóc tách cóthể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật thông qua lỗ vào bóctách, hoặc vỡ vào các khoang sẵn có như màng ngoài tim màng phổi hoặc phúcmạc Vị trí gốc của rách lớp áo trong quyết định kiểu bóc tách Các động mạch đượccấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị tổn thương.

1.2.3 Phân loại:

Bóc tách động mạch chủ được phân loại theo vị trí và độ lan rộng của bóctách và trong từng loại có các thể bệnh theo thời gian của sự bóc tách Bóc táchcấp tính kinh điển là dùng để chỉ sự bóc tách trong vòng 2 tuần còn mạn tính dùngcho các bệnh nhân có biểu hiện bóc tách trên 3 tháng Thuật ngữ bán cấp dùng chocác bệnh nhân bóc tách trong thời gian 2 tuần đến 3 tháng

Trên lâm sàng hai cách phân loại thường dùng là phân loại De Bakey [32]

và phân loại Stanford [32] Phân loại De Bakey dựa vào vị trí và mức độ lan rộng

của tình trạng bóc tách động mạch chủ u điểm của phân loại này là thuận lợi choviệc nghiên cứu so sánh Daily và cộng sự đề ra phân loại Stanford theo chức năng.Bóc tách loại A: các trường hợp có bóc tách đoạn động mạch chủ lên bất kể vị trícủa lỗ vào; bóc tách týp B: đoạn động mạch chủ lên không bị bóc tách.

cũng là hậu quả của BTĐMC lan đến ĐM thận gây thiếu máu thận Tuy nhiên cũng

có trường hợp huyết áp tâm thu dưới 90mmHg Nguyên nhân tụt huyết áp và sốctim trong BTĐMC do hở van ĐMC nặng cấp, vỡ khối phình, chèn ép tim, hoặc rốiloạn chức năng tâm thu thất trái [3] Khi thăm khám lâm sàng có thể nghe thấytiếng thổi tâm trương của hở van ĐMC Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãnvòng van, giãn gốc ĐMC rách vòng van hoặc lá van sa lá van đóng không kín vanĐMC (do lòng giả trong ĐMC đè không cân đối lên lá van, hoặc chính mảnh ráchnội mạc cản trở sự đóng kín van ĐMC Trong các nguyên nhân này, sa van do samép van khi hai lớp áo ĐMC tách rời nhau là hay gặp nhất, trong khi các lá van vẫn

có cấu trúc tương đối bình thường Vì thế đa phần phẫu thuật BTĐMC loại A đòihỏi phải khâu treo cố định lại mép van mà không cần phải thay van ĐMC Quá trìnhBTĐMC có thể gây ra hậu quả thiếu máu tại các cơ quan đích gọi là hội chứnggiảm tưới máu tạng (malperfusion syndrome) Hội chứng này xuất hiện khi lòngthật bị chèn ép bởi lòng giả áp lực cao sinh ra trong quá trình bóc tách, làm suygiảm dòng máu đến các tạng và rối loạn chức năng các tạng Tùy thuộc vào các hệ

cơ quan hội chứng giảm tưới máu được chia thành: giảm tưới máu não (tai biếnmạch não hoặc cơn thiếu máu não tạm thời), giảm tưới máu tim (thay đổi điện tim:đoạn ST chênh > 0,1mV (1mm) hoặc sóng T đảo ngược tăng men tim CK troponinkèm rối loạn vận động cơ tim trên SA tim thiếu máu chi (mất mạch, giảm cảmgiác hoặc vận động), thiếu máu mạc treo (phản ứng thành bụng, liệt ruột, nhiễmacid lactic kèm với tăng men gan men tụy) và giảm tưới máu thận (thiểu niệu, vôniệu creatinin tăng cao [65]

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh:

1.3.2.1 X-quang ngực thẳng:

Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán BTĐMC bao gồm: trungthất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạc canxihóa Ngoài ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác, hoặc các biếnchứng của bóc tách BTĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tự BTĐMC

ví dụ như giãn ĐMC bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi.Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân BTĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu trung thấtgiãn rộng là 61 6% đường viền ĐMC bất thường chiếm 49,6% và dấu hiệu canxihóa (có và không dịch chuyển nội mạc) là 14,1% Tuy nhiên ởchiều ngược lại, có tới 12,4% hoàn toàn không có các dấu hiệu bất thườngtrên phim chụp XQ ngực [20].

Hình 1.5-Chụp CLVT củ BTĐMC thể inh điển

A- Vách áo trong [17]; B- Dấu hiệu “lồng áo trong - áo trong” [19]

 Đặc điểm phân biệt lòng thật - lòng giả

Trong hầu hết các phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhậnbiết bởi sự liên tục với đoạn ĐMC không bị bóc tách và nhỏ hơn lòng giả Trên

phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơn lòng thật chiếm tỉ lệ 80 - 95% tùy từngđoạn của ĐMC [53] Ngoài ra, có các yếu tố đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giảbao gồm: dấu hiệu mạng nhện và dấu hiệu mỏ chim (Hình1.6) Dấu hiệu mạng nhện(cobweb sign) là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh n m trong lòng giả Còn dấuhiệu mỏ chim (beak sign) là một góc nhọn như một cái nêm chèn vào giữa góc tạobởi lớp nội mạc và lớp áo giữa bị bóc tách góc này cũng chính là hướng mở rộngcủa bóc tách theo chu vi ĐMC [53].

Hình 1.6-Dấu hiệu phân biệt lòng thật - lòng giả [19]

Dấu hiệu mỏ chim (mũi tên trắng) Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên đen); Lòng thật (dấu hoa thị)

Nghiên cứu trên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấuhiệu mạng nhện ở 17 mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [84], còntrong nghiên cứu của tác giả LePage có 7/59 trường hợp BTĐMC có dấu hiệumạng nhện trên phim chụp CLVT [53] So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏchim thường gặp hơn nhiều Theo LePage, tỉ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên 59bệnh nhân [53]

b Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ thể máu tụ trong thành (MTTT)

Hình 1.7-BTĐMC oại A thể MTTT

A: Không tiêm cản quang [86] - B: Tiêm cản quang [77]

Không giống với thể BTĐMC kinh điển, thể MTTT không có hình ảnhlòng thật - lòng giả điển hình ngăn cách bởi vách áo trong Trên phim chụpkhông tiêm thuốc BTĐMC thể MTTT là một vùng tăng tỉ trọng hình liềm tươngứng với khối máu tụ ở lớp áo giữa Khối máu tụ có thể chèn hoặc không chèn épvào lòng ĐMC (Hình 1.7A) Khi tiêm cản quang, lòng giả là vùng giảm tỉ trọnghình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC Hình ảnh này có thể bị nhầm lẫn với huyếtkhối bám thành trong phình ĐMC (Hình 1.7B)

Hình 1.8-Biến chứng củ BTĐMC [19]

A- Hẹp ĐM cánh tay đầu (1), ĐM cảnh trái (2);

B- Hẹp tắc ĐM thận trái (mũi tên trắng, nhồi máu thận trái (mũi tên đen)

c Chẩn đoán các biến chứng của BTĐMC

Biến chứng não do các nhánh của quai ĐMC bị huyết khối hoặc lònggiả gây hẹp tắc không hay gặp, chỉ khoảng 5 - 10% các trường hợp [19] (Hình1.8A) Nếu trên phim chụp CLVT không có tổn thương các ĐM này phẫuthuật điều trị BTĐMC loại A thường chỉ giới hạn ở thay ĐMC lên thay vì phẫuthuật thay quai ĐMC là phẫu thuật có tỉ lệ tử vong và biến chứng não caohơn [49] Tắc các ĐM chính trong ổ bụng (thân tạng, mạc treo tràng trên, thận, vàmạc treo tràng dưới các ĐM chậu) có thể quan sát thấy trên phim CLVT cótiêm thuốc cản quang Tỉ lệ tắc các ĐM này là 27% [81] Ngoài ra, dựa vàophim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, có thể đánh giá được hậu quả thiếumáu trên các tạng do các ĐM tương ứng chi phối Đó là hình ảnh dày thành cácquai ruột, nhồi máu thận, nhồi máu lách… (Hình 1.8B) Những tổn thương nàyđóng vai trò quan trọng để đưa ra chỉ định cũng như kế hoạch phẫu thuật và đặcbiệt là tiên lượng cho bệnh nhân ở giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật

1.3.2.3 Siêu âm tim

Để chẩn đoán bệnh BTĐMC hiện nay có 2 phương pháp SA tim: SA timqua thành ngực và SA tim qua thực quản

a Dấu hiệu trực tiếp của BTĐMC

Chẩn đoán xác định BTĐMC trên SA tim khi có sự xuất hiện của vách

áo trong trong lòng ĐMC chia ĐMC thành lòng thật và lòng giả Vách áotrong di động rõ trong lòng ĐMC theo các thì tâm thu tâm trương tại vị trí lỗrách áo trong (lỗ vào) (Hình 1.9)

Hình 1.9-BTĐMC trên A tim [12]

Lòng thật (TL) và lòng giả (FL) ngăn cách bởi vách

áo trong (mũi tên)

b Dấu hiệu gián tiếp của BTĐMC:

Sa các lá van ĐMC và hở van ĐMC cấp là hậu quả của quá trìnhBTĐMC làm tách rời thành ĐMC nơi các mép van bám vào do đó các lá van

sẽ bị sa vào lòng thất trái gây hở van ĐMC ở các mức độ khác nhau Thường

là hở mức độ nhẹ - vừa nhưng đôi khi gây hở nặng, bệnh nhân có biểu hiệncủa hở van ĐMC cấp như phù phổi cấp Hở van ĐMC cũng có thể do vách

áo trong bị rách ra, chèn vào giữa các lá van trong thì tâm trương làm cho vanĐMC đóng không kín (Hình 1.10) SA tim còn giúp xác định bất thường về các lávan ĐMC (hai lá van giãn vòng van, giãn các xoang Valsava và gốc ĐMC các

thương tổn các ĐMV và các dấu hiệu tràn máu màng tim, chèn ép tim cấp, dịchmàng phổi.

Hình 1.10-V ch o trong trên A tim (mũi tên trắng) [12]

A: Thì tâm thu; B: Thì tâm trương (LVOT: đường ra thất trái; Ao: ĐMC; LA:

có mức độ xâm lấn nhiều trên hệ thống mạch bệnh lý, dễ gây ra thêm cácthương tổn thứ phát; 2 Đòi hỏi sử dụng và phơi nhiễm với liều dùng cao chấtphóng xạ iốt, 3) Gần như không thể chẩn đoán BTĐMC thể MTTT; 4) Khảnăng âm tính giả cao hơn trong trường hợp huyết khối bít tắc lòng giả làm cản

trở độ ngấm thuốc cản quang Các nghiên cứu cũng cho thấy độ nhạy và độđặc hiệu của chụp mạch thấp hơn các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn [9].Chính vì vậy, hiện nay, chụp CLVT và SA tim đã thay thế gần như hoàn toànchụp ĐMC trong chẩn đoán ban đầu bệnh BTĐMC [21,57].

Hình 1.11-A: chụp ĐMC- B: Chụp Cộng hưởng từ

T-lòng thật; F-lòng giả; I-vách áo trong [21]

Vách áo trong (mũi tên) và lòng giả (dấu hoa thị) [57]

b Chụp cộng hưởng từ:

Giống như chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ cung cấp sự đánh giá đachiều ĐMC và sự đánh giá có thể mở rộng từ nền sọ tới chi dưới u điểmcủa nó là có thể xác định được các biến thể của BTĐMC (thể MTTT và thể loét

xơ vữa thủng đánh giá được các nhánh ĐMC và sự rối loạn chức năng thất trái

mà không phải dùng thuốc cản quang phóng xạ hoặc iốt Chính vì thế, trongnhững trường hợp không thể tiêm thuốc cản quang (suy gan thận nặng, dị ứngthuốc cản quang … thì chụp cộng hưởng từ là phương án an toàn và chính xác nhấtcho chẩn đoán BTĐMC (Hình 1.12B Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhữngnhược điểm trong chẩn đoán BTĐMC N1ược điểm lớn nhất là thời gian chụp kéodài và không thể tiến hành chụp cấp cứu ở đa số các cơ sở y tế Ngoài ra chụp cộnghưởng từ không thực hiện được cho bệnh nhân mắc chứng sợ buồng tối

(claustrophobia) hoặc bệnh nhân có dị vật kim loại kèm theo (van tim, chỉthép, máy tạo nhịp … Số liệu thống kê của IRAD cho thấy chụp cộng hưởng

từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ít khi được sử dụng để chẩn đoánBTĐMC loại A cấp, chỉ 1 8% để chẩn đoán ban đầu và dưới 5% ở tất cả cácthời điểm [37]

Hình 1.12-Cơ sở điều trị nội ho BTĐMC [74]

A: Đường biểu diễn huyết áp và đường tiếp tuyến (nét đứt) biểu thị tốc độ thay

đổi huyết áp cực đại (dp/ dtmax);

B: Tác dụng của thuốc giãn mạch (a) và chẹn beta (c) lên huyết áp của bệnh

nhân BTĐMC (b)

Do đó cơ sở của điều trị nội khoa BTĐMC là sử dụng các thuốc có tácdụng giảm đồng thời cường độ và tần số co bóp cơ tim quan trọng nhất làthuốc chẹn beta [5] Những thuốc giãn mạch, ví dụ như nitroprusside mặc

dù có rất hiệu quả để hạ huyết áp nhưng lại làm tăng dp/dtmax dẫn tới tăng

nguy cơ vỡ ĐMC do các thuốc này làm tăng phản ứng cả nhịp tim và sức cobóp qua trung gian các thụ thể huyết áp khi huyết áp giảm (Hình 1.13B Sơ

đồ này cho thấy chỉ điều chỉnh riêng huyết áp hoặc nhịp tim là không đủ kiểmsoát tối ưu BTĐMC Kết quả lý tưởng đạt được khi sử dụng kết hợpnitroprusside và propranolol hoặc sử dụng trimethaphan (một chất ức chếhạch thực vật với tác dụng cả trên sức co bóp và sức trở kháng mạch) [74] Sửdụng liều tấn công thuốc giãn mạch kết hợp với thuốc chẹn beta làm giảm

huyết áp cũng như tốc độ tăng áp (dp/dtmax) là yếu tố nền tảng trong điều trị

nội khoa BTĐMC loại A

1.4.1.2 Các thuốc điều trị nội ho c t ch động mạch chủ loại A Stanford trước phẫu thuật:

a Giảm đau

Khi vào viện, bệnh nhân cần được điều trị giảm đau ngay lập tức b ngmorphine tĩnh mạch vì bản thân đau cũng góp phần làm cường giao cảm, làmtrầm trọng thêm tình trạng THA và tăng nhịp tim cũng như mức độ tăng áp ĐMC

b Kiểm soát huyết áp và nhịp tim

Thuốc được ưu tiên lựa chọn khởi đầu điều trị BTĐMC loại A cấp làthuốc chẹn beta đường tĩnh mạch.Các thuốc propranolol, metoprolol,labetalol, hoặc esmolol tĩnh mạch là những sự lựa chọn tối ưu để khởi đầuđiều trị Chống chỉ định trong trường hợp nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất, hởvan ĐMC nặng và cần sử dụng thận trọng trong những trường hợp có tiền sửsuy tim ứ huyết hoặc co thắt phế quản Liều thuốc chẹn beta tăng tới khi đạtđích điều trị (nhịp tim ≤ 60 huyết áp tối đa 100 - 120mm Hg hoặc huyết áptrung bình ĐM ≤ 60-70 mmHg) Với những bệnh nhân có chống chỉ định thuốc

chẹn beta hoặc không dung nạp với thuốc này, thuốc chẹn kênh canxi thường được

sử dụng thay thế Tuy nhiên hiệu quả của chúng là chưa được chứng minh thực sự

rõ ràng Nếu chỉ dùng riêng một loại thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi,huyết áp thường khó hạ được tới mức lý tưởng Do đó cần phải phối hợp cácthuốc này với thuốc giãn mạch để hạ huyết áp đạt tới mức yêu cầu Có thể sửdụng các thuốc natri nitroprusside, nicardipine, nitroglycerin, fenoldopam vàmột số thuốc hạ áp đường tĩnh mạch khác để kết hợp điều trị [40]

1.4.1.3 Điều trị và theo dõi lâu dài sau phẫu thuật c t ch động mạch chủ loại A Stanford

BTĐMC loại A là một biến cố cấp tính trong khi nguyên nhân hay yếu tốnguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thân và tiến triển dầndần, vẫn tồn tại cho dù đã điều trị phẫu thuật Ngoài ra điều trị phẫu thuậtthường chỉ giải quyết được thương tổn ở đoạn gần còn đoạn xa vẫn còn tìnhtrạng bóc tách vẫn tồn tại sau phẫu thuật ở ĐMC ngực đoạn xa ĐMC bụng cũngnhư các nhánh của chúng Sau khi ra viện, tỉ lệ tử vong có thể đến 30% do vỡ khốiphình thứ phát hay BTĐMC tiến triển đa số trong vòng 2 năm đầu Do vậy cần theodõi và tái khám để phát hiện sớm các khối phình thứ phát, mức độ tiến triển của bóctách hay những thay đổi về tính chất huyết khối lòng giả Ngoài ra, phẫu thuậtBTĐMC loại A cũng có thể kèm theo thay các van tim nhân tạo đặc biệt là vanĐMC cơ học Do đó kiểm soát đông máu cũng như những rối loạn đông máu có vaitrò rất quan trọng để kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân sau phẫu thuật Các biện phápthực hiện để theo dõi sau phẫu thuật BTĐMC loại A bao gồm: khám lâm sàng đohuyết áp, xét nghiệm đông máu chụp XQ ngực, SA tim hay chụp CLVT hệ ĐMCngực – bụng Thời gian tái khám nên vào các thời điểm 3 tháng - 6 tháng/ lần trongnăm đầu sau đó là 6 tháng - 1 năm/ lần trong những năm tiếp theo, tuỳ vào diễnbiến của bệnh Điều trị thuốc ở giai đoạn sau cho BTĐMC đoạn xa cũng tương tựgiai đoạn cấp trước phẫu thuật: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực b ng thuốcchẹn bêta giao cảm, có thể kết hợp với các thuốc gây giãn mạch, với đích huyết áptối đa 130mmHg Trường hợp điều trị nội khoa thất bại, tức là tiếp tục có

b ng chứng bóc tách tiến triển, hẹp tắc các mạch tạng đau kéo dài hoặc hở vanĐMC nhiều thì xem xét điều trị b ng can thiệp, phẫu thuật [82].

1.4.2 Điều trị phẫu thuật:

Đoạn thương tổn cơ bản của BTĐMC loại A là ĐMC lên gây ra các biếnchứng có thể tử vong nhanh chóng: tràn máu màng tim gây chèn ép tim, tắcĐMV gây nhồi máu cơ tim hở van ĐMC cấp Thay thế ĐMC là yêu cầu bắtbuộc khi điều trị phẫu thuật BTĐMC loại A Stanford cấp tính Tùy thuộc vào cáctổn thương kèm theo phẫu thuật còn có thể can thiệp tới các cấu trúc van tim, gốcĐMC hệ ĐMV các ĐM nuôi não quai ĐMC hoặc ĐMC xuống Do đó đây làphẫu thuật tim hở có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) với phạm vi canthiệp tập trung chính vào hệ thống ĐMC ngực, từ gốc ĐMC đến ĐMC xuống Tuynhiên, so với các phẫu thuật tim hở thường qui, phẫu thuật BTĐMC loại A có nhiềuđiểm khác biệt Sự khác biệt thể hiện ngay từ khi xác định vị trí thiết lập đường ĐM

để có thể vận hành THNCT bắt đầu cuộc phẫu thuật Đường ĐM của THNCT đượcđặt ở ĐMC lên cho hầu hết phẫu thuật tim hở nhưng trong phẫu thuật BTĐMC loại

A do ĐMC lên bị bóc tách nên đường ĐM thường được đặt ở các ĐM ngoại vi.Ngoài ra, xử lý thương tổn vùng quai ĐMC đòi hỏi phải dừng dòng máu lưu chuyểnqua đây cần áp dụng các kĩ thuật ngừng tuần hoàn, hạ thân nhiệt và các kĩ thuật bảo

vệ tạng trong đó quan trọng nhất là bảo vệ não, do tế bào não chỉ có thể chịu đựngđược tình trạng thiếu oxy vài phút Hơn nữa, số lượng kĩ thuật áp dụng cho phẫuthuật BTĐMC loại A là rất phong phú áp dụng cho từng trường hợp cụ thể, tùythuộc vào vị trí lỗ rách áo trong, phạm vi và tính chất của bóc tách cũng như cácthương tổn cấu trúc tim kèm theo

1.4.2.1 Lựa chọn vị trí thiết lập đường động mạch cho hệ thống tuần hoàn ngoài

cơ thể:

a Động mạch đùi

Đặt ống ĐM tại vị trí này nhanh và dễ thực hiện, rất phù hợp trongnhững trường hợp tối cấp như chèn ép tim vì đây là phương án nhanh nhất

để có thể thiết lập và chạy THNCT khi chưa mở xương ức Tuy nhiên đặt ốngtại ĐM đùi có thể gây trôi mảng xơ vữa ở các ĐM chậu khi bơm máu lên não

ở những bệnh nhân cao tuổi, mạch vữa xơ nhiều Ngoài ra một biến chứngnặng khác có thể gặp là đặt ống vào lòng giả gây bóc tách ngược dòng tiến triến vàhội chứng giảm tưới máu não và các tạng ổ bụng (malperfusion syndrome)(Hình 1.13) Hiện tại đây vẫn là phương pháp được lựa chọn thường qui ởnhiều trung tâm phẫu thuật BTĐMC với tỉ lệ tử vong và biến chứng não không quácao [35]

Hình 1.13-Cơ chế gâ c t ch ngược dòng khi sử dụng ống ĐM đùi [54]

Dòng máu từ THNCT được bơm vào lòng giả (chiều mũi tên)

b Động mạch nách:

Để hạn chế các biến chứng khi đặt ở ĐM đùi ống ĐM được đưa trực tiếpvào ĐM nách sau khi bộc lộ qua đường rạch rãnh delta ngực (Hình 1.14B) [78]

Hình 1.14-Đặt ống ở ĐM n ch [68]

A: qua mạch nhân tạo - B: trực tiếp

Đối với bệnh BTĐMC ĐM nách có tỉ lệ bị xơ vữa và bóc tách ĐMC tiếntriển vào thấp hơn rất nhiều so với ĐM chậu nên đặt ống tại vị trí này có các ưuđiểm: tạo được dòng tưới máu xuôi dòng trong lòng thật ĐMC giảm nguy cơxảy ra hội chứng giảm tưới máu tạng do bóc tách tiến triển ngược dòng và giảmnguy cơ biến chứng thần kinh do trôi các mảng xơ vữa

Đa phần các trường hợp, vị trí được lựa chọn là ĐM nách phải Ngoài ưuđiểm tạo ra sự tưới máu xuôi dòng trong lòng thật ĐMC còn cho phép tướimáu não một cách chủ động qua ĐM cảnh phải khi ngừng tuần hoàn màkhông cần phải đặt thêm bất kì một đường tưới máu não riêng nào [50].Đặt ống trực tiếp vào ĐM nách có thể gây ra một số biến chứng nhưthiếu máu ngọn chi, tổn thương đám rối cánh tay hay làm thương tổn bóc tách tiếntriển Để hạn chế các biến chứng này, có thể sử dụng một đoạn mạch nhân tạo nốitận bên với ĐM nách để làm ống ĐM (Hình 1.15A [49] [60] Về mặt kĩ thuật đặtống ĐM ở vị trí này khó và lâu hơn so với ĐM đùi nên không có lợi thế trong điềukiện tối cấp cứu

đúng lòng thật [61] u điểm của phương pháp là chỉ cần một đường mở giữaxương ức, tạo ra dòng tưới máu xuôi dòng sinh lí trong lòng thật của ĐMCgiảm nguy cơ tắc mạch do mảng xơ vữa bóc tách ngược dòng và hội chứng giảmtưới máu tạng (Hình 1.15).

Hình 1.15-Đặt ống ĐMC ên [54]

Mũi tên chỉ chiều tưới máu xuôi dòng

Nhược điểm chính của phương pháp này là khó có thể thực hiện vớinhững bệnh nhân đã phẫu thuật tim hở từ trước, cần sử dụng SA tim qua thực quản,khó thực hiện các đường khâu trên thành ĐMC bị bóc tách, có thể làm huyết khốilòng giả di chuyển gây thuyên tắc mạch não

1.4.2.2 Các kỹ thuật bão vệ não và tạng:

a Hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn toàn bộ

Trừ một số thể đặc biệt đa số phẫu thuật BTĐMC loại A đòi hỏi phảiđánh giá chính xác và xử lý các thương tổn ở quai ĐMC Do đó cần phảingừng hoàn toàn tuần hoàn tại vùng quai ĐMC dẫn tới ngừng cấp máu cáctạng trong cơ thể Trong các tạng não là cơ quan chịu đựng thiếu nuôi dưỡngkém nhất, chỉ vài phút, do nhu cầu sử dụng oxy của tế bào não cao gấp nhiềulần tế bào các mô khác Ở nhiệt độ bình thường, không thể đảm bảo an toàncho các tạng trong thời gian tiến hành các phẫu thuật vùng quai ĐMC vớithời gian trung bình cần thiết từ 30 phút Vì vậy, cần phải có những biện phápkéo dài thời gian an toàn của các tạng khi tuần hoàn cơ thể ngừng lại Điềunày có thể thực hiện được khi hạ thấp thân nhiệt Trung bình, khi hạ mỗi 10ºCthì chuyển hóa cơ thể giảm khoảng 2 lần Dựa trên nguyên lý này, hạ thânnhiệt và ngừng tuần hoàn toàn bộ là một kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện và antoàn để có thể tiếp cận dễ dàng quai ĐMC Theo Luehr hạ thân nhiệt có thểchia thành các mức độ như sau: đẳng nhiệt (không hạ thân nhiệt): 35C, hạnhẹ: 28,0 - 34,9C, hạ vừa: 25,0 - 27,9C, hạ sâu: 21 - 24,9C, hạ rất sâu: 

20,9C [56]

Tuy nhiên, sự tiêu thụ oxy của mô hoặc toàn bộ cơ thể không đạt tới gầngiá trị 0 kể cả khi nhiệt độ giảm tới gần 0ºC [60] Còn theo Ehrlich, nghiên cứu trênđộng vật thực nghiệm cho thấy ngay cả khi thân nhiệt hạ xuống rất thấp (8ºC) thìnhu cầu chuyển hóa vẫn đạt 11% mức bình thường [31] Do đó hoạt động chuyểnhóa vẫn tiếp tục và thời gian an toàn của ngừng tuần hoàn là có giới hạn

Hình 1.16-Khả năng ngừng tuần hoàn an toàn theo nhiệt độ và thời gian [30]

Tác giả Kouchoukos mô tả 3 đường cong liên quan tới khả năng ngừngtuần hoàn an toàn tại các nhiệt độ thực quản là 37ºC 28ºC và 18ºC Đườngcong ở 18ºc cho thấy về cơ bản não được bảo vệ an toàn cho toàn bộ bệnhnhân trong 30 phút và khoảng 80% trường hợp trong 45 phút ngừng tuần hoàntoàn bộ Đây là khoảng thời gian đủ để tiến hành cho phẫu thuật ở vùng quai

ĐM (Hình 1.16) Tuy nhiên, thời gian ngừng tuần hoàn toàn bộ là không đủ chonhững trường hợp phẫu thuật phức tạp kéo dài Hơn nữa, tổn thương tế bào trực tiếp

do lạnh ở nhiệt độ sâu cũng gây nguy hại sau phẫu thuật Thời gian chạyTHNCT cũng cần phải kéo dài hơn đáng kể cho việc hạ và nâng nhiệt độ.Những vấn đề bất lợi khác của hạ thân nhiệt sâu là rối loạn đông máu chứcnăng tiểu cầu làm tăng phản ứng viêm và không loại bỏ được hoàn toàn nguy

cơ thuyên tắc mạch não [58]

b Các kỹ thuật tưới máu não chọn lọc

Hạ thân nhiệt kèm với ngừng tuần hoàn toàn bộ trước hết là để bảo vệnão Các tạng khác, có thể an toàn ở ngưỡng thân nhiệt cao hơn và thời gian

ngừng tuần hoàn an toàn dài hơn đáng kể so với não Do đó nếu tuần hoàn nãođược duy trì, thì thời gian ngừng tuần hoàn cho các tạng còn lại sẽ được tănglên với mức thân nhiệt cao hơn Khi đó thời gian phẫu thuật sẽ được rút ngắn vàcác biến chứng do hạ thân nhiệt sâu cũng ít hơn Có hai kỹ thuật cơ bản để duy trìtuần hoàn não khi can thiệp quai ĐMC: tưới máu não xuôi dòng và tưới máunão ngược dòng.

 Tưới máu não chọn lọc xuôi dòng

Phương pháp này được sử dụng từ năm 1986 với đường ĐM có dạngchữ Y nối với ống ĐM đùi và ống thân ĐM cánh tay đầu và/ hoặc ĐM cảnhtrái (Hình 1.17A) Nhiệt độ cơ thể được hạ trung bình ở mức 26 - 28ºC và lưu lượngTHNCT là 30 - 50ml/kg/ph Khi can thiệp ở phần quai, các mạch nuôi nãođược kẹp ở gốc não được nuôi bởi ống ĐM cánh tay đầu hoặc ống ĐM cảnhtrái, hoặc cả hai với áp lực tưới máu đạt 50 - 70 mmHg Các tạng ổ bụng đượctưới máu qua ống ĐM đùi bởi ĐMC xuống được cặp lại hoặc bơm căng bóngFogarty [34] Tuy nhiên phương pháp trên đòi hỏi phải sử dụng 2 vị trí đặt ống

ĐM trong đó vị trí ĐM đùi có thể gây những biến chứng bóc tách ngược dòng vàhội chứng giảm tưới máu tạng, còn bóng Fogarty có thể làm thương tổn thêmthành ĐMC xuống vốn đã bóc tách

Hình 1.17-Tưới máu não chọn lọc xuôi dòng (A) 1-ĐM c nh t đầu; 2-ĐM đùi, 3- ng Fog rt ĐMC xuống [34] (B) 1-

ĐM n ch; 2-ĐM cảnh trái (2) [64].

Để loại trừ các nhược điểm trên, nhiều tác giả lựa chọn đặt ống ĐM náchphải hoặc ĐMC lên với hạ thân nhiệt trung bình và ngừng tuần hoàn chonửa dưới cơ thể mà không cần đặt thêm ống ĐM đùi hay ĐMC xuống [46](Hình 1.17B)

 Tưới máu não chọn lọc ngược dòng

Năm 1982 Lemole và cộng sự [52] thông báo điều trị BTĐMC loại A với kĩthuật tưới máu não ngược dòng vào tĩnh mạch chủ trên ngắt quãng mỗi 20phút trong quá trình hạ thân nhiệt ngừng tuần hoàn Sau đó tưới máu nãongược dòng được thực hiện bởi Ueda và cs với sự thay đổi từ tưới máu ngắtquãng thành tưới máu liên tục Dòng máu trong tĩnh mạch cảnh trong đượcđiều khiển duy trì áp lực dưới 20 mmHg để phòng ngừa phù não [80] Vớitưới máu não chọn lọc ngược dòng đa phần các tác giả sử dụng ống ĐM đùicho THNCT Tuy nhiên cũng có những tác giả sử dụng ống ĐM nách để tránhcan thiệp vào hệ ĐM cảnh như với tưới máu chọn lọc xuôi dòng [68]

u điểm của tưới máu não ngược dòng là không làm thương tổn thêm

các ĐM nuôi não do lực kẹp, rửa trôi các mảng vữa xơ dị vật và khí trong hệthống ĐM não do dòng chảy ngược và khả năng cung cấp trực tiếp dòng máugiàu dinh dưỡng vào tĩnh mạch Tuy nhiên phương pháp tưới máu não ngượcdòng chỉ tạo ra được dòng máu não b ng một phần nhỏ so với xuôi dòng [15].Theo nghiên cứu của Boeckstaens và cộng sự sau 60 phút tưới máu vào tĩnh mạchcảnh trong với áp lực 20 mmHg, dòng máu não chỉ đạt 1% giá trị của tướixuôi dòng [15].

1.4.2.3 Kỹ thuật th động mạch chủ ngực ên đơn thuần.

a Thay động mạch chủ ngực lên:

Từ năm 1961 tác giả De Bakey đã thực hiện phẫu thuật thay ĐMC lên

b ng mạch nhân tạo cho BTĐMC loại A [27] Đây là kĩ thuật cơ bản, nền tảngcho phẫu thuật BTĐMC loại A cho tới hiện nay Phẫu thuật được chỉ định trongtrường hợp quai ĐMC không có lỗ vào và không phình giãn lớn, các cấu trúcvan ĐMC các xoang vành và lỗ ĐMV trong giới hạn bình thường Sau khichạy THNCT ĐMC lên được cặp ở vị trí sát ĐM cánh tay đầu Tiếp theo,ĐMC lên được mở rộng kiểm tra, cắt bỏ từ sát chân ĐM cánh tay đầu cho tớitrên các mép van ĐMC khoảng 4 - 5 mm (Hình 1.18)

Hình 1.18-Cắt bỏ ĐMC ên [50]

Các mép van ĐMC bị sa do bóc tách gây hở van ĐMC sẽ được khâu treophục hồi lại b ng các mũi chỉ có đệm kép áp sát mép van vào áo ngoài ĐMC Cáclớp áo của ĐMC cũng được áp sát lại với nhau b ng các mũi khâu trên các dảiđệm bên trong và ngoài lòng mạch (Hình 1.19 Đoạn ĐMC lên được cắt bỏ

sẽ được thay thế b ng đoạn mạch nhân tạo có đường kính tương ứng với cácmiệng nối tận tận

Hình 1.19-Phẫu thuật bảo tồn gốc ĐMC [50]

A- Khâu treo các mép van bị sa bằng chỉ có đệm kép;

B- Áp sát các lớp áo bị bóc tách bằng các dải đệm

b Kỹ thuật thay động mạch chủ ngực lên + bán quai:

Tác giả Cooley mô tả kĩ thuật làm miệng nối xa “mở”(“open” distalanastomosis năm 1981 THNCT được thực hiện với ống ĐM đùi Nhiệt độ

cơ thể được hạ tới 24ºC và ngừng tuần hoàn Khác với kĩ thuật được mô tả ởtrên đoạn xa của ĐMC lên không bị cặp lại mà được để mở tự do các ĐMcảnh được cặp lại tương tự như khi phẫu thuật tại quai ĐMC Nhờ đó có thểquan sát toàn bộ thương tổn ở quai ĐMC cũng như thay thế đoạn ĐMC lêntriệt để hơn vì miệng nối được thực hiện ở vị trí sát với thân ĐM cánh tay đầumột cách dễ dàng do không bị vướng dụng cụ cặp ĐMC (Hình 1.20) Ngoài

ra kĩ thuật này cũng cho phép thay một phần quai ĐMC khi thương tổn

không ảnh hưởng tới các ĐM nuôi não [22] Như vậy, phẫu thuật thay ĐMClên với kĩ thuật “mở” được chỉ định khi lỗ vào ở sát ĐM thân cánh tay đầuhoặc quai ĐMC hoặc thành ĐMC yếu có nguy cơ tổn thương cao khi cặpĐMC lên.

Hình 1.20-Kĩ thuật làm miệng nối xa mở [22]

Các ĐM nuôi não (1, 2, 3) được kẹp lại trong khi không kẹp ĐMC lên (4)

Tuy nhiên, so với kĩ thuật thay ĐMC lên có cặp ĐMC kĩ thuật “mở” đòihỏi phải ngừng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu nếu ngừng tưới máu não hoàntoàn, sẽ làm tăng thời gian phẫu thuật cũng như các nguy cơ rối loạn đôngmáu Hạn chế này của kĩ thuật có thể được khắc phục b ng cách sử dụng tướimáu não chọn lọc xuôi dòng và ngừng tuần hoàn nửa dưới cơ thể khi đó hạthân nhiệt chỉ cần ở mức trung bình, với chỉ 25 - 28ºC Nhờ đó kĩ thuật thayđoạn ĐMC lên “mở” được thực hiện dễ dàng và chắc chắn hơn hẳn kĩ thuậtcặp ĐMC