Đánh giá sự hoạt động của lỗ dò bằng siêu âm sinh hiển vi sau cắt bè củng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO CAO NHẬT ĐAN ĐÁNH GIÁ SỰ HOẠT ĐỘNG CỦA LỖ DÒ BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC Chuyên ngành: Nhãn khoa

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐÀO CAO NHẬT ĐAN

ĐÁNH GIÁ SỰ HOẠT ĐỘNG CỦA LỖ DÒ BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO CAO NHẬT ĐAN

ĐÁNH GIÁ SỰ HOẠT ĐỘNG CỦA LỖ DÒ BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 8720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS LÊ MINH TUẤN

THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Đào Cao Nhật Đan

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC 4

1.1 PHÂN LOẠI BỌNG THẤM SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC 9

1.2 SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM) 18

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 23

1.4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

CHƯƠNG 2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2 Các biến số thu thập 28

2.3 Thực hiện thống kê và xử lý số liệu 33

2.4 Y đức trong nghiên cứu 34

2.5 Tiến trình thực hiện 34 2.6

Đặc điểm mẫu nghiên cứu 35

3.1 Giá trị chẩn đoán của siêu âm UBM trong đánh giá bọng sau cắt bè 3.2 củng mạc 39

Mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm sinh hiển 3.3 vi trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc 46

Bàn luận 49

CHƯƠNG 4 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 49

4.1 Giá trị chẩn đoán của siêu âm UBM trong đánh giá bọng sau cắt bè 4.2 củng mạc 56

Mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm sinh hiển 4.3 vi trong đánh giá bọng sau cắt bè củng mạc 61

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64

ĐỀ XUẤT 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

organization

Tổ chức Y tế thế giới

biomicroscopy

Siêu âm sinh hiển vi

bằng siêu âm sinh hiển vi

Chụp cắt lớp cố kết quanghọc bán phần trước

Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè 5

Bảng 1.2: Các thông số của bảng điểm UBIS 18

Bảng 2.1: Các thông số của bảng điểm UBIS 32

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.3: Đặc điểm của bọng trên lâm sàng bằng thang điểm Moorfields 38

Bảng 3.4: Đặc điểm chiều cao và độ rộng của bọng giữa các nhóm 39

Bảng 3.5: Độ phản âm của bọng giữa các nhóm 41

Bảng 3.6: Đường dịch dưới vạt củng mạc giữa các nhóm 42

Bảng 3.7: Nang dưới kết mạc giữa các nhóm 43

Bảng 3.8: Xác định điểm cắt của bảng điểm UBIS 45

Bảng 3.9: Số lượng mắt trong từng nhóm theo thang điểm UBIS 45

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và UBM 46

Bảng 4.1:Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu 49

Bảng 4.2: Độ tuổi giữa các nhóm của các nghiên cứu 50

Bảng 4.3: Tỉ lệ nam/ nữ của các nghiên cứu 51

Bảng 4.4: Tỉ lệ hình thái bệnh glôcôm trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.5: Nhãn áp giữa các nhóm trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.6: So sánh thời gian tái khám sau mổ với các nghiên cứu khác 53

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè 4

Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCM 6

Hình 1.3: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS 9

Hình 1.4: Phân độ diện tích bọng toàn bộ theo MBGS 10

Hình 1.5: Phân độ chiều cao của bọng theo MBGS 11

Hình 1.6: Phân độ mạch máu của bọng theo MBGS 12

Hình 1.7: Sẹo bọng lan tỏa 13

Hình 1.8: Sẹo bọng dạng nang 13

Hình 1.9: Sẹo bọng dạng vỏ bao 14

Hình 1.10: Sẹo bọng dẹt 14

Hình 1.11: Sẹo bọng tuýp L 15

Hình 1.12: Sẹo bọng tuýp H 15

Hình 1.13: Sẹo bọng tuýp E 16

Hình 1.14: Sẹo bọng tuýp F 16

Hình 1.15: Hình ảnh bọng dò trên siêu âm UBM 17

Hình 1.16: Máy siêu âm sinh hiển vi 20

Hình 1.17: Cách thực hiện siêu âm sinh hiển vi 20

Hình 1.18: Hình ảnh bán phần trước trên UBM 21

Hình 2.1: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS 29

Hình 2.2: Phân độ diện tích vùng bọng toàn bộ theo MBGS 29

Hình 2.3: Phân độ chiều cao bọng theo MBGS 30

Hình 2.4: Phân độ mạch máu bọng theo MBGS 31

Hình 2.5: Bọng tiêu chuẩn với độ phản âm thấp 32

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 27

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: So sánh nhãn áp giữa các nhóm trên lâm sàng 37

Biểu đồ 3.3: Chiều cao trung bình của bọng trên UBM ở 3 nhóm 40

Biểu đồ 3.4: Độ rộng trung bình của bọng trên UBM ở 3 nhóm 41

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa nhãn áp và điểm UBIS của bọng 44

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của thang điểm UBIS 44

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa chiều cao của bọng trên lâm sàng và UBM 47

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa chiều rộng của bọng trên lâm sàng và UBM 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một bệnh lý đặc trưng bởi sự thoái hóa của các tế bào hạchdẫn đến biến đổi đầu thần kinh thị và tổn thương thị trường không hồi phục.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2002, glôcôm là nguyên nhân gây

mù đứng hàng thứ hai sau đục thủy tinh thể [19] Khác với đục thủy tinh thể,bệnh glôcôm gây ra sự suy giảm thị lực không thể hồi phục Ước tính đếnnăm 2020, số người mắc glôcôm trên toàn thế giới là 79,6 triệu [26] và sẽtăng lên khoảng 111,8 triệu người vào năm 2040 [33] Do số người mắc bệnhngày càng gia tăng và hậu quả bệnh gây ra là sự suy giảm thị lực không thểhồi phục, cần có các chiến lược quản lý nhằm phát hiện sớm, điều trị và theodõi bệnh nhân glôcôm để giảm thiểu nguy cơ dẫn đến mù lòa [1]

Theo y văn cho tới thời điểm hiện tại, tăng nhãn áp được cho là mộtnguyên nhân chủ yếu liên quan đến tổn thương thần kinh thị trong bệnhglôcôm [9] Các phương pháp điều trị đều nhắm đến mục tiêu hạ nhãn áp đểđạt đến ngưỡng nhãn áp đích mong muốn [36] Điều trị bệnh glôcôm bao gồmthuốc, laser và phẫu thuật Cùng với sự phát triển của các nhóm thuốc điều trị,các phương pháp phẫu thuật cũng ngày càng được cải tiến để đạt kết quả tốtnhất nhằm giữ lại thị lực cho người bệnh [36] Sau điều trị bằng thuốc và laserkhông thành công thì phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn kếtiếp [4] Từ năm 1968, kỹ thuật “cắt bè củng mạc” do John Cairns mô tả lầnđầu tiên được chấp nhận rộng rãi và sử dụng tại nhiều nơi [7] Trong phẫuthuật này, thủy dịch sẽ lưu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗcắt bè vào khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng rồi được hấp thu vào

hệ thống mao mạch kết mạc Sự hình thành bọng sau phẫu thuật cắt bè củnggiác mạc là một tiêu chuẩn đánh giá sự thành công của cuộc phẫu thuật và làchìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn

đánh giá bọng của Wuerzburg (WBCS) [20], thang điểm đánh giá bọngIndiana (IBAGS) [8] và hệ thống đánh giá bọng Moorfields (MBGS) [38].Tuy nhiên, đánh giá bọng trên lâm sàng chỉ khảo sát được hình dạng bênngoài của bọng và còn phụ thuộc vào người khám nên không thực sự kháchquan Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể khảo sát được cấutrúc bên trong của bọng bằng một loạt các thông số khách quan hơn đã ra đời

sinh hiển vi (UBM) Với chẩn đoán hình ảnh rõ ràng sẽ giúp các nhà lâm sàngđánh giá được hoạt động của bọng dò Qua đó có thể tiên lượng khả năngthành công hay thất bại của bọng dò cũng như đưa ra quyết định có thực hiện

kỹ thuật chọc dò bọng (needling) hay không

Trên thế giới đã có các nghiên cứu về ứng dụng của các phương tiện này

để đánh giá bọng như nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự năm 1995 [39],Singh và cộng sự năm 2007 [30], Zhang Yi và cộng sự năm 2008 [40], Salhy

và cộng sự năm 2018 [27] Nghiên cứu của Zhang Yi và cộng sự ghi nhận độnhạy của AS – OCT và UBM trong việc dự đoán bọng có chức năng lần lượt

là 92,7% và 66,7%, độ đặc hiệu trong việc dự đoán bọng không có chức nănglần lượt là 83,3% và 75% [40] Sau đó, nghiên cứu của Salhy và cộng sự đãđưa ra thang điểm UBIS để đánh giá bọng dò bằng UBM một cách cụ thểhơn Tại Bệnh Viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh, máy siêu âm UBM đãđược đưa vào sử dụng và hỗ trợ nhiều trong việc chẩn đoán, theo dõi điều trịcác bệnh lý, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của máy trongviệc đánh giá bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc Vì vậy, đề tài nàyđược thực hiện với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm sinh hiển vi trong đánh giáhoạt động của bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc

2 Xác định mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âmsinh hiển vi của bọng dò sau phẫu thuật cắt bè củng mạc

Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác, đỉnh quay về phía chu biên củagiác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi Mặt ngoài vùng bè tiếp giápvới ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng (hình 1.1) [3].

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bèNguồn: Civan M., The Eye's Aqueous Humor, 2008 [11]

Vùng bè gồm 3 phần nhau từ trong ra ngoài: vùng bè màng bồ đào,vùng bè giác – củng mạc và vùng bè cạnh ống Schlemm Cấu trúc 3 vùng này

khác nhau tùy vào hình dạng, kích thước cũng như số lượng các lá bè Trêncác lá bè là những lỗ nhỏ kích thước khoảng 5 – 12 μm Các lớp lá bè sắp xếpthưa ở vùng tiếp giáp với màng bồ đào và dày đặc dần khi tiếp giáp với ốngSchlemm (bảng 1.1).

Nhiều lớp cách nhau

từ 5 – 6 μm (màng

bồ đào) đến 2 μm(ống Schlemm)

Bè cạnh ống

Schlemm

Dạng lưới,nhiều vi sợi,thể Golgi,không bào

1.1.2 Vùng bè giải phẫu

Phẫu thuật cắt bè củng mạc tiến hành tại vùng rìa phẫu thuật Vùng rìagiải phẫu là vùng tiếp giáp giữa ngoại vi giác mạc và củng mạc Vùng ranhgiới rõ ràng, kết mạc và bao Tenon hợp lại và dính tại vùng này Tuy nhiên, ởlớp sâu, sự chuyển tiếp từ giác mạc sang củng mạc không phân biệt rõ, nhưng

có một vùng chuyển tiếp rộng khoảng 1 mm có màu xám xanh được coi làvùng rìa phẫu thuật

Khi một phần ba lớp củng mạc được bóc lật lên có thể thấy vùng giácmạc trong suốt Phía sau giác mạc trong này là dải màu xám xanh – đây là

mạc và ống Schlemm Đây là mốc giúp nhà phẫu thuật tìm ống Schlemm Thể

mi nằm kề chỗ nối giữa dải bè và củng mạc tại vùng cựa củng mạc Phẫuthuật cắt bè củng mạc ngay phía sau vùng nối sẽ bộc lộ thể mi gây chảy máu(hình 1.2)

Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật cần phải chú ý các cơ ngoại nhãnbám xung quanh vùng rìa Ví dụ như cơ trực trên có bám tận cách vùng rìa7,75mm, với những phẫu thuật viên chọn phương pháp mở kết mạc về phíavùng rìa, nếu vạt củng mạc bóc tách về phía sau nhiều có thể tổn thương cơtrực trên

Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCMNguồn: Robert N.W, Glôcôm surgery, 2005 [35]

1.1.3 Chỉ định phẫu thuật

thị giác không ổn định (gai thị và thị trường tiếp tục tổn thương tiếntriển) Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc gặp khó khăn trong việcđiều trị thuốc lâu dài như chi phí, tác dụng phụ toàn thân và tại mắt thìcan thiệp phẫu thuật nên được xem xét

trên mắt không có thể thủy tinh, kết hợp giữa cắt bè và lấy thể thủy tinh,glôcôm có hình thái đặc biệt như hội chứng giả tróc bao, glôcôm sắc tố

1.1.4 Kỹ thuật cắt bè củng mạc

phẫu thuật Chỉ này có thể ở đặt ở giác mạc (vicryl 7.0) hoặc ở cơ trựctrên (silk 4.0)

kết mạc sẽ nằm ở phía tên ngay dưới mi trên để tránh nguy cơ nhiễmtrùng và dò bọng

đáy là 3 mm, chiều dài mỗi cạnh là 3 – 4 mm; hình chữ nhật có kíchthước 4 x 4 mm, hình thang có kích thước 4 x 6 mm Độ sâu của vạt bằngkhỏang một phần hai chiều dày củng mạc Ngay dưới vạt củng mạc từ sau

ra trước lần lượt gồm có:

trong quá trình phẫu thuật, và dùng để kiểm tra hoạt động của bọngcuối phẫu thuật Vị trí chọc có thể ở vị trí 1 giờ, 11 giờ, 3 giờ hoặc 9giờ, dùng kim 25 – 27 G, hoặc dao 15 độ, đường chọc đi song song vớimặt phẳng mống mắt giúp giảm tổn thương thủy tinh thể

nhất là 1 mm Lỗ củng mạc có kích thước 0,5 – 1 mm chiều rộng, dàikhoảng 1 – 2 mm

tránh cắt vào bờ đồng tử của mống Nếu chảy máu cần bơm hơi ngaylập tức vào tiền phòng để cầm máu

định với nốt chạy, dùng chỉ nylon 10.0

khâu cố định hoặc khâu liên tục Nếu kết mạc còn hở có thể khâu đệmthêm

tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương qua lỗ chọc tiềnphòng, đảm bảo độ sâu và áp lực trong tiền phòng

PHÂN LOẠI BỌNG THẤM SAU CẮT BÈ CỦNG MẠC

1.2.

1.2.1 Theo lâm sàng bằng đèn khe

Trên lâm sàng, có nhiều hệ thống phân loại bọng khác nhau đang được

sử dụng như bảng điểm đánh giá bọng của Wuerzburg (WBCS) [20], thangđiểm đánh giá bọng Indiana (IBAGS) [8] và hệ thống phân loại bọng thấmMoorfields (MBGS) [38] Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại bọng thấmtheo Moorfields, đánh giá hình thái và cho điểm bọng dựa trên các yếu tố sau:

- Phần diện tích bọng trung tâm: là phần bọng nằm ngay trên vị trí của vạtcủng mạc, vùng này được so sánh với vùng kết mạc toàn bộ có thể thấy

và được đánh giá cho điểm từ 1 đến 5 (hình 1.4)

đương diện tích bọng là 25%, 50%, 75%, và 100% so với diện tíchkết mạc nhãn cầu trên

Hình 1.3: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

được cho điểm từ 1 đến 5 (hình 1.5).

đương diện tích bọng là 25%, 50%, 75%, và 100% so với diện tíchkết mạc nhãn cầu trên

Hình 1.4: Phân độ diện tích bọng toàn bộ theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

- Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của bọng qua độ gồ caocủa vạt kết mạc ở phía trên củng mạc Chiều cao của bọng được chođiểm từ 1 đến 4 (hình 1.6)

Hình 1.5: Phân độ chiều cao của bọng theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

- Sự phân phối mạch máu: được đánh giá qua các mạch máu trên bề mặt

và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng Tình trạng mạch máu được chođiểm từ 1 đến 5 (hình 1.7)

Hình 1.6: Phân độ mạch máu của bọng theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

1.2.2 Theo cận lâm sàng

1.2.2.1 Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước (AS-OCT)

Theo Singh và cộng sự [30], phân loại bọng thấm được dựa trên nhữngtiêu chí sau: chiều cao của bọng, chiều dày thành bọng, độ phản âm bên trongbọng, khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch ở trên củng mạc, chiều dày nắpcủng mạc, đường lưu thông thuỷ dịch trong vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè

mà chia bọng thấm làm 4 loại:

- Sẹo bọng lan tỏa: đặc trưng bởi kết mạc dày lan tỏa, có độ phản âmthấp hoặc trung bình Trên AS-OCT có thể thấy rõ khoang dịch trênvạt củng mạc, đường dịch dưới vạt củng mạc và lỗ cắt bè

Hình 1.7: Sẹo bọng lan tỏaNguồn: Leung C.K, 2007 [22]

- Sẹo bọng dạng nang: có thành tương đối mỏng, được cấu thành bởimột khoang rộng hoặc vài nang nhỏ hoặc trung bình trên nắp củngmạc Một vài trong số đó được hợp nhất với các nang dưới kết mạc

Hình 1.8: Sẹo bọng dạng nangNguồn: Leung C.K, 2007 [22]

- Sẹo bọng dạng vỏ bao: thường không có khe dưới kết mạc, các môcủng mạc và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thểdính lại Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bơi các mô liên kếtdày đặc có độ phản âm cao, khó thấy đường dịch vạt củng mạc và lỗ

mở bè

Hình 1.9: Sẹo bọng dạng vỏ baoNguồn: Leung C.K, 2007 [22]

- Sẹo bọng dẹt: toàn bộ bọng thấp, thành dày Kết mạc và củng mạcdính vào nhau, độ phản âm cao giống như phản âm của củng mạc.Không thấy đường dịch trong vạt củng mạc, lỗ mở bè có thể nhìn thấyđược

Hình 1.10: Sẹo bọng dẹtNguồn: Leung C.K, 2007 [22]

Theo Zhang Yi (2008) [40], sẹo bọng lan tỏa và sẹo bọng dạng nang làhai dạng sẹo bọng có chức năng, trong khi sẹo bọng dạng vỏ bao và sẹo bọngdẹt là hai dạng sẹo bọng không có chức năng

1.2.2.2 Siêu âm sinh hiển vi (UBM)

Năm 1995, Yamamoto và cộng sự [39] đã sử dụng máy UBM để đánhgiá sẹo bọng và chia làm 4 loại như sau:

- Tuýp L (low-reflective): có độ phản âm thấp, thể hiện sẹo bọng tốt

Hình 1.11: Sẹo bọng tuýp LNguồn: Yamamoto T., 1995 [39]

- Tuýp H (high-reflective): độ phản âm cao, thể hiện sẹo bọng không tốt

Hình 1.12: Sẹo bọng tuýp HNguồn: Yamamoto T., 1995 [39]

- Tuýp E (encapsulated): bọng có nhiều nang bên trong, thể hiện sẹobọng hoạt động tốt.

Hình 1.13: Sẹo bọng tuýp ENguồn: Yamamoto T., 1995 [39]

- Tuýp F (flattened): bọng dẹt, thể hiện sẹo không hoạt động

Hình 1.14: Sẹo bọng tuýp FNguồn: Yamamoto T., 1995 [39]

Sau đó, các tác giả khác đã sử dụng UBM để đánh giá bọng một cách

cụ thể và chi tiết hơn Năm 2018, tác giả Salhy [27] sử dụng máy UBM đểđánh giá sẹo bọng dựa vào các thông số: độ phản âm bên trong bọng, sự hiệndiện của đường thoát lưu thủy dịch dưới nắp củng mạc, nang dịch dưới kếtmạc, độ cao của bọng, bề rộng của bọng, sự hiện diện của lỗ cắt bè và lỗ cắtmống mắt chu biên

Nguồn: Salhy A.,2018 [27]

(A: Phản âm thấp, A1: Phản âm trung bình, A2: Phản âm caoB: Bọng cao, B1: Bọng trung bình, B2: Bọng thấpC: Thấy đường dịch dưới vạt, C1: Quan sát 1 phần, C2: Không thấyD: Thấy lỗ cắt bè, D1: Lỗ cắt bè bị chặn bởi mống mắt, D2: Không thấyE,E1,E2: Nang dưới kết mạc với những kích thước khác nhau )

Bảng 1.2: Các thông số của bảng điểm UBIS

Độ phản âm trong bọng Thấp hoặc trung bình

Cao

10Đường dịch thoát dưới

vạt củng mạc

Quan sát toàn bộQuan sát một phầnKhông quan sát được

210Chiều cao bọng Cao (≥1 mm)

Thấp (<1 mm)

10Nang trong bọng Có

Không

10

Bảng điểm UBIS có thang điểm từ 0 đến 5 điểm Theo tác giả Salhy(2018) [27], bọng đạt 5 điểm trên UBIS được xem là bọng có chức năng tốt,bọng đạt từ 3 đến 4 điểm trên UBIS được xem là bọng có chức năng trungbình, và bọng dưới 3 điểm trên UBIS được xem là bọng kém chức năng

SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM)

Siêu âm sinh hiển vi là phương pháp không xâm lấn cho phép chụp vàđánh giá hậu phòng, các cấu trúc như thể mi, dây chằng Zinn mà trước đâykhông thể quan sát bằng phương pháp thông thường như đèn khe Siêu âmsinh hiển vi còn cho phép đánh giá định tính và định lượng những thay đổisinh bệnh học của bán phần trước.

1.3.1 Cấu tạo của máy siêu âm sinh hiển vi

Máy siêu âm sinh hiển vi gồm 3 phần chính:

- Bộ chuyển đổi

- Bộ xử lý tín hiệu tần số cao

- Bộ phận kiếm soát chuyển động

Sóng radio đi đến mô cơ thể và phản xạ lại đầu dò Sóng phản xạ được

xử lý bằng bộ xử lý tín hiệu Đầu dò siêu âm sinh hiển vi 50 MHz có độxuyên mô thấp, vì vậy đầu dò có tinh thể mở và không có màng phủ trên tinhthể như đầu dò siêu âm B thông thường được phủ một lớp dầu Bộ xử lý đượcthiết kế đặc biệt cho xử lý tín hiệu tần số cao Do sự chuyển động tinh tế củađầu dò siêu âm sinh hiển vi trong đo các cấu trúc phần trước nhãn cầu, đầu dòđược đặt trên thiết bị kiểm soát chuyển động

Đầu dò 50 MHz cung cấp độ phân giải bên và trục tương ứng 50 µm và

25 µm, độ xuyên mô từ 4 đến 5 mm, có 256 đường quét ngang (A-scan) vớitốc độ quét 8 ảnh/giây [14] Mỗi A-scan có 1024 điểm với 256 mức thangxám khác nhau Sau đó, những điểm này được giảm còn 432 điểm ảnh để lấpđầy màn hình máy siêu âm sinh hiển vi

Hình 1.16: Máy siêu âm sinh hiển viNguồn: Girija K, 2018 [14]

1.3.2 Phương pháp thực hiện

Bệnh nhân nằm ngửa, được tê tại chỗ với tetracain 0,5%, một chénnhựa đặc biệt được chèn giữa hai mi mắt chứa môi trường methylcellulosehoặc nước mối đẳng trương (Hình 1.14) Để nhận tín hiệu phản hồi tốt, cầnđiều chỉnh đầu dò cho chùm tia vuông góc mặt phẳng đích

Hình 1.17: Cách thực hiện siêu âm sinh hiển viNguồn: Charles J.Pavlin, 1992 [25]

1.3.3 Giải phẫu học phần trước trên siêu âm sinh hiển vi

Hình ảnh tạo bởi siêu âm sinh hiển vi có độ phân giải 40 µm vì vậyhình ảnh tương tự trên kính hiển vi công suất thấp

Giác mạc là cấu trúc đầu tiên thấy trên siêu âm sinh hiển vi MàngBowman là màng có phản âm cao bên dưới lớp biểu mô Nhu mô có phản âmthấp không đều Màng Descemet và nội mô là những đường thẳng phản âmcao hơn

Chỗ nối giác củng mạc dễ phân biệt do phản âm củng mạc cao hơn giácmạc

Tiền phòng là vùng có phản âm thấp giữa giác mạc và mống mắt

Mống mắt và thể mi hội tụ tại vùng hõm mống mắt và gắn vào cựacủng mạc

Hình 1.18: Hình ảnh bán phần trước trên UBM

Nguồn: Deepak Bhatt, 2014 [6]

1.3.4 Ứng dụng của siêu âm sinh hiển vi trên lâm sàng

- Glôcôm: Siêu âm sinh hiển vi giúp quan sát các chi tiết góc góp phầnquan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh, ngoài ra còn giúp theo dõi

- Viêm màng bồ đào: Siêu âm sinh hiển vi hữu ích trong viêm màng bồđào trước Có thể thấy rõ viêm pars plana, tràn dịch trên thể mi, bongthể mi và màng viêm thể mi [6]

- Chấn thương: Chấn thương phần trước thường gây xuất huyết tiềnphòng làm khó quan sát được mống mắt và thủy tinh thể Siêu âm sinhhiển vi giúp xác định vị trí thủy tinh thể, tình trạng mống mắt, thể mi vàhình dạng của góc, lượng giá sự lùi góc và khe tách thể mi [6]

- Đục môi trường trong suốt: trong trường hợp giác mạc đục, siêu âmsinh hiển vi giúp quan sát giải phẫu tiền phòng trước khi can thiệp phẫuthuật [6]

- U bướu: định lượng đặc điểm của khối u trong tiền phòng và sự xâmlấn của u [6]

- Viêm củng mạc: Siêu âm sinh hiển vi giúp phân biệt viêm màng bồ đào

và viêm thượng củng mạc Ngoài ra, UBM còn giúp phân biệt các loạiviêm khác của màng bồ đào, giúp đánh giá mức độ viêm màng bồ đào,đồng thời loại trừ sự liên quan của thể mi và hắc mạc [6]

1.3.5 Giới hạn của siêu âm sinh hiển vi

Giới hạn quan trọng nhất của siêu âm sinh hiển vi là độ sâu Siêu âmsinh hiển vi không thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5 mm Vớiđầu dò 50 MHz, siêu âm sinh hiển vi quan sát rõ ràng từ biểu mô giác mạcđến mặt trước thủy tinh thể và hậu phòng Tuy nhiên, khi giảm tần số xuống

35 MHz, siêu âm sinh hiển vi quan sát tới mặt sau thủy tinh thể Giới hạnkhác là siêu âm sinh hiển vi không thể thực hiện được trên mắt bị vết thương

hở ở giác mạc hoặc củng mạc

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.

Trên thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về cấu trúc hìnhthái của bọng kết mạc sau phẫu thuật bằng thăm khám lâm sàng và sử dụngcác phương tiện hình ảnh học để đánh giá, tiên lượng bệnh glôcôm sau phẫuthuật như nghiên cứu của Yamamoto (1995) [39], McWhae (1996) [23],Zhang Yi (2008) [40], Jung Kyoung In (2015) [17], Singh M (2007)[30],[31],[32], Savini (2005) [28], Salhy (2018) [27], Waibel (2019) [34],Leung (2007) [22], Jinza (2000) [16], Morita (2012) [24], Yilmaz (2015) [15],Fayed (2016) [12] Các nghiên cứu đều cho thấy sử dụng hình ảnh học là mộtphương tiện hữu ích, với nhiều ưu điểm vượt trội hơn đánh giá trên lâm sàng.Trên lâm sàng chủ yếu đánh giá bề ngoài của bọng và còn phụ thuộc nhiềuvào người khám thì các phương tiện hình ảnh học đánh giá được cấu trúc bêntrong của bọng một cách không tiếp xúc và cho kết quả khách quan hơn

Ở Việt Nam, tại Bệnh viện mắt Trung Ương, Hà Nội, năm 2010, tác giảNghiêm Thị Hồng Hạnh đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng của sẹobọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc điều trị glôcôm nguyên phát bằng máy

AS – OCT Visante Tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2015,tác giả Đinh Ngọc Bảo Châu đã tiến hành nghiên cứu khảo sát cấu trúc bọngsau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng AS – OCT [2].Tuy nhiên, chưa có đề tàinghiên cứu nào về ứng dụng của máy siêu âm sinh hiển vi UBM vào việcđánh giá sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc và áp 5-FU để điều trịglôcôm nguyên phát, nay đến tái khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ ChíMinh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân đã được cắt bè củng mạc để điều trị glôcôm nguyên phát cóthời gian hậu phẫu từ 2 tháng đến 36 tháng được chia làm 3 nhóm ngẫunhiên

- Bệnh nhân được điều trị glôcôm bằng cắt củng mạc sâu

- Bệnh nhân được điều trị glôcôm bằng cắt bè củng mạc phối hợp phẫuthuật lấy thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo

- Bệnh nhân đang mắc kèm bệnh khác: viêm kết mạc, viêm bọng, viêm

Phương pháp nghiên cứu

2.2.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của một phương tiện mới Nghiêncứu của Zhang Yi và cộng sự ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của máy UBMtrong việc dự đoán chức năng bọng là 66,7% và 75% [40]

Từ đó ước tính cỡ mẫu tối thiểu với độ nhạy của bảng điểm UBIS có thể

dự đoán bọng có chức năng là từ 85% và bọng kém chức năng là từ 60% trởlên với công thức như sau:

n ≥

n: Cỡ mẫu tối thiểu

 n ≥ 94 Nghiên cứu có cỡ mẫu là 101 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú

- Bảng đo thị lực Snellen

- Sinh hiển vi có đo nhãn áp Goldmann

- Máy siêu âm sinh hiển vi UBM VuMax 50 MHz

- Chọn vào mẫu tất cả bệnh nhân thỏa đủ điều kiện nghiên cứu qua hỏibệnh, khám lâm sàng toàn diện, bệnh nhân được giải thích rõ nội dung

và các bước trong nghiên cứu Sau khi nghe trình bày và giải thích quitrình nghiên cứu, bệnh nhân phải xác nhận sự tự nguyện đồng ý thamgia nghiên cứu

- Thu thập thông tin hành chánh của bệnh nhân

- Thu thập các dữ liệu: thời gian phẫu thuật đặt cắt bè củng mạc, nhãn

áp, các thuốc hạ nhãn áp đang sử dụng

- Đánh giá hình thái bọng trên lâm sàng

- Đánh giá cấu trúc của bọng trên UBM

- Mỗi bệnh nhân có một phiếu thu thập số liệu riêng và các thông tin ghinhận được ghi chép cẩn thận

- Tổng hợp, nhập và xử lý số liệu

- Viết và trình bày luận văn

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu

Chọn bệnh nhân vàomẫu nghiên cứu

Bệnh nhân đượcgiải thích và đồng ýtham gia nghiên cứu

Thu thập thông tinhành chánh, bệnh sửcủa bệnh nhân

Khám lâm sàng vàđánh giá bọng bằngsinh hiển vi

Đánh giá bọng bẳngsiêu âm sinh hiển vibán phần trước

Thu thập và xử lý số

liệu

2.3.1 Biến số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Giới tính (biến số định tính): gồm nam và nữ

- Tuổi (biến số định lượng liên tục): được tính tại thời điểm nghiên cứu

- Phân loại bệnh (biến số định tính): gồm OAG và ACG

- Tỉ lệ lõm gai C/D (biến số định lượng), chuyển thành hệ số thập phân

- Thị lực (biến số định lượng), chuyển thành thị lực logMar với:

Thị lực logMar = –log (thị lực thập phân)

- Nhãn áp (biến số định lượng), đo bằng nhãn áp kế Goldmann, chia làm

3 nhóm theo tác giả Salhy [27]:

không cần hỗ trợ thêm thuốc hạ nhãn áp

- Thời gian theo dõi sau mổ (biến số định lượng liên tục): số tháng tính

từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật tới lúc nghiên cứu

2.3.2 Biến số khảo sát cấu trúc bọng trên lâm sàng

Bọng được đánh giá theo hệ thống phân loại Moorfields như đã nêu ởchương 1

- Diện tích bọng trung tâm (biến số định lượng), là phần bọng nằm ngaytrên vị trí của vạt củng mạc

 So sánh kết mạc nhãn cầu trên, lần lượt điểm 2,3,4,5 tươngđương diện tích bọng là 25%, 50%, 75%, và 100% so với diệntích kết mạc nhãn cầu trên

Hình 2.1: Phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

- Diện tích bọng toàn bộ (biến số định lượng) có giới hạn ngoài vùng vạtcủng mạc

và 100% so với diện tích kết mạc nhãn cầu trên

Hình 2.2: Phân độ diện tích vùng bọng toàn bộ theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

 1 điểm: bọng dẹt, không nhìn thấy được độ gồ cao

suốt

Hình 2.4: Phân độ mạch máu bọng theo MBGS

Nguồn: Well, 2004 [37]

2.3.3 Biến số khảo sát cấu trúc bọng bằng UBM

- Chiều cao của bọng (biến số định lượng), tính giá trị trung bình với độlệch chuẩn

- Độ rộng của bọng (biến số định lượng), tính giá trị trung bình với độlệch chuẩn

- Mức độ phản âm của bọng (biến số định tính) theo Yamamoto [39],chia làm 3 nhóm:

củng mạc

UBM chuẩn của 1 bọng có chức năng (Hình 2.1)