Vai trò của Troponin độ nhạy cao trong chẩn đoánnhồi máu cơ tim: những cập nhật từ ESC 2018 PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Mở đầu• Chẩn đoán nhanh và chính xác nhồi máu cơ tim là rất quan trọng • Đánh giá lâm sàng, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm troponin tim cTn I hoặc T là nền tảng của chẩn đoán

Vai trò của Troponin độ nhạy cao trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim: những cập nhật từ ESC 2018

PGS.TS Tạ Mạnh Cường

Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội

Mở đầu

• Chẩn đoán nhanh và chính xác nhồi máu cơ tim là rất quan trọng

• Đánh giá lâm sàng, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm troponin tim (cTn) I hoặc T là nền tảng của chẩn đoán

• Chẩn đoán sớm (Early rule-in) NMCT

• Loại trừ sớm (Early rule-out) NMCT

CÁC BIOMARKERS TIM

Intern Emerg Med (2017) 12:147–155

TROPONIN LÀ GÌ

• Troponin là một thành phần của bộ máy co bóp trong các tế bào cơ xương và tim.

Cardiac Troponin (T/I) trong HC ĐMVC

•Dạng tự do trongbào tương

(cytosol) phóng thích sớm (3%-6%)

•Dạng phức hợp gắnkết với sợi actinphóng thích sau

CƠ CHẾ GIẢI THÍCH CHO SỰ GIẢI PHÓNG TROPONIN

• Tế bào bình thường

• Tế bào cơ tim hoại tử

• Tế bào chết theo chương trình (apoptosis or programmed cell

death)

• Phân mảnh ly giải protein (Proteolytic fragmentation)

• Tăng tính thấm màng tế bào (Increased cell membrane

permeability)

CÁC NGUYÊN NHÂN LÀM TĂNG TROPONIN

VAI TRÒ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TIM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN

KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ

• Chẩn đoán NMCTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu ĐTĐ và/hoặc sự tăng hay giảm cTn

• Nồng độ giới hạn (cut-off value) của cTn khi khi mà vượt qua đó thì được coi là NMCT là nồng độ vượt quá điểm 99% (99th percentile) của quần thể bình

thường (normal reference population) (ví dụ giới hạn tham chiếu trên [upper

reference limit [URL]) với sai số của xét nghiệm (coefficient of variation, CV)

≤10% URL

CẦN PHẢI CÓ HIGH-SENSITIVITY CARDIAC TROPONIN

• Các xét nghiệm cTn qui ước không thể đo cTn ở nồng độ thấptương ứng với giá trị

phần trăm thứ 99 của một quần thể tham chiếu bình thường.

• Vì vậy, thiếu các tiêu chí chính xác để chẩn đoán NMCT

• Xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao (hs-cTn) đã đáp ứng các yêu cầu về độ

chính xác phân tích và khắc phục các thiếu sót liên quan đến xét nghiệm cTn trước đây.

TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO

(HS TROPONIN)

• Xét nghiệm hs-cTn T và I (thế hệ 5) có thể phát hiện troponin ở nồng

độ thấp hơn từ 10 đến 100 lần so với xét nghiệm cTn trước đó.

• Xét nghiệm Hs-cTn phát hiện troponin với độ nhạy và độ chính xác

cao hơn ở thời điểm sớm

KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC XÉT NGHIỆM TROPONIN KHÁC NHAU

Một số đặc điểm cần lưu ý của Hs-cTn

• Nồng độ tính bằng nanograms /L

• Các giá trị troponin dưới ngưỡng thấp này không đạt yêu cầu lâm sàng

• Xét nghiệm hs troponin có độ chính xác cao hơn khi nồng độ troponin thấp

• Xét nghiệm troponin tim độ nhạy cao cho phép phát hiện cTn ở mức tham chiếu với tỷ lệ đáng kể trong quần thể tham chiếu

NMCT VÀ SỰ GIẢI PHÓNG cTn

Ứng dụng xét nghiệm hs troponin trong thực hành

CĂN NGUYÊN GÂY TĂNG TROPONINCẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH

• Để duy trì độ đặc hiệu, cần phải phân biệt tăng cấp tính hay tăng mạn tính cTn

hs-• Tổn thương tế bào cơ tim cấp tính là nguyên nhân giải phóng troponins, như

NMCT cấp, shock, viêm cơ tim, nhồi máu phổi, Tako-tsubo

• Mạn tính, tăng lên không động học (stable elevations) của hs- cTn tại hoặc trên

điểm 99thile không tăng hoặc giảm kiểu bệnh tim cấu trúc

Động học của hs cTn qua các lần xét nghiệm

• Phân biệt tăng cTn cấp tính hay mạn tính để duy trì độ đặc hiệu cao của XN.

• Nhiều phác đồ nhập viện (rule-in) và xuất viện (rule-out)đã

được đề xuất với các thời điểm và mức cTn, bao gồm cả mức

thay đổi tuyệt đối hoặc tương đối của hs-cTn.

• Điểm cắt tối ưu đối với những thay đổi (tuyệt đối và tương đối)

và thời gian sớm nhất của lần XN hs-cTn thứ 2 phải được xác

định đối với mỗi loại XN và bệnh cảnh lâm sàng

Lancet 2015; 386: 2481–88

Intern Emerg Med (2017) 12:147–155

1,282 patients

Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation

2,192 patients External study (2006-2013)

6 centres in 3 countries (CH, Italy, Spain)

Multi-center clinical trials using cTnT-hs for a 1-hour

AMI diagnosis

APACE 1 60% of patients

(n=736),NPV: 99.9%

23% of patients (n=313)

16% of patients (n=216), PPV: 84%

Kết quả nghiên cứu TRAPID-AMI và APACE

>75% bệnh nhân có thể ruled-in and ruled-out về nhồi máu sau 1h

>75%

Giá trị của cTnT-hs ở bệnh nhân cấp cứu có đau

thắt ngực

1. Reichlin et al (2015) CMAJ 187(8).

2 Mueller et al (2016) Annals of Emergency Medicine

Fig 1 Diagnostic performance of different approaches to rule-in AMI.

Neumann JT, Sörensen NA, Ojeda F, Renné T, Schnabel RB, et al (2017) Early diagnosis of acute myocardial infarction using high-sensitivity troponin I PLOS ONE 12(3): e0174288 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174288

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0174288

0 10 20 30 40

Sử dụng hsTnT trên bệnh nhân có suy thận

cTnT và cTnI được phát hiện trên hầu hết bệnh nhân bệnh thận mãn (CKD) bất chấp sử dụng loại xét nghiệm nào

0 10 20 30 40

Phân bố các giá trị xét nghiệm siêu nhạy Troponin tim (cTn)

cTnT-hs trung bình (CKD): 17.0 ng/L 68% bệnh nhân cao hơn ngưỡng URL

cTnI-hs trung bình (CKD): 6.3 ng/L 38% bệnh nhân cao hơn ngưỡng URL

deFilippi C et al., Clin Chem, 58:1342–51, 2012

148 bệnh nhân ngoại trú bệnh nhận mãn ổn định (tuổi 30) Không chạy thận nhân tạo và không bệnh lý mạch vành cấp

Giá trị chẩn đoán chính xác lúc nhập viện vẫn cao cho tất cả các

loại xét nghiệm Troponin tim (cTn)

*So sánh diện tích dưới đường cong AUC của các bệnh nhân suy thận và chức năng thận bình thường (so sánh giữa các xét

nghiệm khác biệt là không đáng kế)

0.89) cho mọi loại xét nghiệm

Twerenbold R, et al Circulation 2015; 131(23):2041-50.

Giá trị cut-off tối ưu chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp cao hơn trên bệnh nhân suy thận so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường

thận so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường

 Kết luận này phản ánh đường chuẩn nồng độ cTn cao hơn trên bệnh nhân suy thận

 Điểm cut-off nguồn gốc ROC tối ưu phân biệt NMCT cấp với các tình trạng bệnh lý khác 1.9–3.4 lần cao hơntrên bệnh nhân

suy thận so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Multiple of

99 th percentile

Sensitivity (95% CI)

Specificity (95% CI)

Abbott-Architect cTnl-s 8.0 0.3 27.0 1.0 79 (69–88) 89 (82–93) Siemens Ultra cTnl-s 19.0 0.5 46.0 1.2 79 (72–85) 81 (75–85) Beckman-Coulter Accu cTnl-s 17.0 0.4 36.0 0.9 79 (67–89) 88 (81–93)

Abbott-Architect cTnl-hs 11.4 0.4 29.4 1.1 77 (69–84) 83 (78–88) Siemens cTnl-hs 12.9 1.4 32.0 3.6 94 (86–98) 56 (49–63) Beckman-Coulter cTnl-hs 11.1 1.2 25.9 2.8 95 (87–99) 48 (39–57)

Twerenbold R, et al Circulation 2015; 131(23):2041-50.

Giá trị chẩn đoán chính xác của Troponin tim trên bệnh nhân suy thận sau hàng loạt mẫu xét nghiệm

Tên XN AUC Lúc nhập viện 1 giờ 2 giờ 3 giờ

(0.84-0.91)

0.90 (0.86-0.93)

0.91 (0.87-0.94)

0.94 (0.90-0.98)

(0.83-0.91)

0.89 (0.85-0.93)

0.90 (0.86-0.95)

0.93 (0.87-.98)

cTnT-hs diện tích dưới đường cong AUC tăng đến 94% sau xét nghiệm 3 giờ

Twerenbold R, et al Circulation 2015; 131(23):2041-50.

Ca lâm sàng

 BN nữ, 68 tuổi VV: 8/8/2018

– ĐTĐ 23 năm đang điều trị Trajenta 5mg/ ngày

– THA đang điều trị Adalat 30 mg* 3 viên/ngày, methyldopa 250 mg* 6v/ngày

– Suy thận mạn tính đang chạy thận nhân tạo chu kỳ

 Vào viện vì tức ngực, mệt mỏi

Điện tâm đồ lúc vào viện

Siêu âm tim

Troponin T 135 ng/L

Pro BNP 4138 pmol/L

- Sau 1-3h: hsTroponin T = 619 ng/L

- CK/CKMB 338/38 U/L

BN được chỉ định chụp mạch vành

Chụp kiểm tra sau đặt stent LAD

(dòng chảy TIMI 3, không có chỗ rò)

Những ngày sau, hsTroponin T = 1158 ng/L - 619 ng/L

Những ứng dụng quan trọng khác

trong thực hành lâm sàng của hs cTn

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Type 1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

Type 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy cơ tim

Type 3: NMCT gây ra đột tử

Type 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

Type 4b: NMCT liên quan can thiệp, do huyết khối stent

Type 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

NMCT cấp type 1

do vỡ mảng xơ vữa tự nhiên

Khởi phát do mảng xơ vữa bị vỡ, loét, hoặc bóc tách, gây huyết

khối lòng ĐMV

NMCT cấp type 2 do mất cân bằng cung cầu ôxy

cơ tim ngoài BMV

NMCT type 2: tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có nguyên nhân khác

ngoài BMV góp phần làm mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim (vd: RL

chức năng nôi mô mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp

nhanh- chậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt HA hay

THA…)

Khởi phát không do huyết khối- xơ vữa

Phân biệt giữa NMCT cấp type 1 và 2

Việc làm không dễ dàng trên lâm sàng

NMCT type 2 có thể xảy ra trên:

Mạch vành co thắt

Mạch vành xơ vữa

Mạch vành bình thường

Phân biệt giữa NMCT cấp type 1 và 2

Các gợi ý lâm sàng hơn là “Tiêu chuẩn”

Có biểu hiện lâm sàng khá điển hình Có nguyên nhân bệnh lý khác

Dấu hiệu bất thường của

thiếu máu trên ECG, với nhịp tim và

huyết áp bìnhthường

Nhịp tim/huyết áp thayđổitương đồng với nhu cầutưới máu

Không có biểu hiện của nguyên

nhân khôngphải huyết khối

hsTnT biến đổi động học

Dấu hiệu lâm sàng theo bệnh nền

Hs cTn có thể tăng rất cao, không có tính động học của NMCT nhưng thay đổi

theo huyết động

“Tiêu chuẩn” cho NMCT cấp type 2

Shock với HA tâm thu <90

mmHg, rối loạn đa cơquan

Tăng huyết áp động mạch > 160mmHg, phì đại thất trái trên ECGhoặcsiêu âm tim

Chậm nhịp tim cần phải điều trị

Thuyên tắc ĐMV

Suy hô hấp, Oxy máu ĐM < 8kPa, với

biểu hiện suy hô hấp kéo dài trên 20

phút

NMCT cấp type 3 gây đột tử

Đột tử với dấu hiệu ECG gợi ý thiếu máu cơ tim, xuất hiện thiếu máu mới hoặc bloc nhánh trái Tuy nhiên trước khi tử vong có thể lấy máu đánh giá sự thay đổi của hs cTn

NMCT cấp type 4a do can thiệp mạch vành

NMCT có liên quan đếnPCI Nồng độ troponintim tăng x 5 lần giá trị

99thile trên bệnh nhânđang có cTn bình thường,hoặc tăng > 20% nếu giátrị nền đang tăng hoặcgiảm

NMCT type 4b do huyết khối Stent

NMCT liên quan đến huyết khối trong stent, phát hiện bằng chụp mạch vành hay khám nghiệm

tử thi trong bệnh cảnh TMCT có kèm tăng hoặc giảm men tim với ít nhất một giá trị trênngưỡng 99thile

Các định nghĩa NMCT cấp

Các loại đặc biệt

Tái nhồi máu

Nhồi máu cơ tim tái phát

Nhồi máu cơ tim im lặng

NMCT cấp xảy ra ≤ 28 ngày sau NMCT trước đó

NMCT cấp xảy ra > 28 ngày sau NMCT trước đó

Không triệu chứng, có bằng chứng sóng Q

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tái NMCT

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

Tổn thương do thiếu máu cơ tim nguyên phát (NMCT type 1)

Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu ôxy cơ tim (NMCT type 2)

 Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim

 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định được (viêm cơ tim cấp)

 Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết quan trọng

nhưng chưa là điều kiện đủ ??????

Tổn thương do thiếu máu cơ tim nguyên phát

Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu ô xy

cơ tim

Tổn thương không do thiếu máu cơ tim

Tổn thương cơ tim do đa NN hay không xác định

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

• Men Troponin tim: theo dõi biến đổi động học men tim, chú ý

sự gia tăng động học của men tim.

nguyên nhân khác

Các nguyên tắc để phân biệt NMCT

với tổn thương cơ tim do nguyên nhân khác

Xin trân trọng cảm ơn!