Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện sản nhi quảng ninh

Một số yếu tố liên quan đến ĐTĐTK đã đượcnhiều tác giả nghiên cứu như tuổi mẹ ≥ 35, mẹ thừa cân béo phì, tiền sử rốiloạn dung nạp đường huyết trong lần mang thai trước, mẹ có hội chứng b

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2020

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII NGUYỄN MINH HỒNG

THÁI NGUYÊN – 2020

Tôi là Trần Thị Trang, học viên lớp BSNT K11 chuyên ngành Sản Phụkhoa Trường đại học Y Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa BSCKII Nguyễn Minh Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 03 tháng 12 năm 2020

Người thực hiện luận văn

Trần Thị Trang

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Sản phụ khoa- Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới BSCKII Nguyễn Minh Hồng, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cảm các bác sĩ Khoa Sản, Khoa Khám chữa bệnh Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh các anh chị điều dưỡng, hộ lý trong khoa đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình tôi đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này Cảm ơn các anh chị em bạn bè, đặc biệt tập thể thành viên lớp BSNT K11 chuyên ngành Sản Phụ khoa luôn đoàn kết giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Thái Nguyên, ngày 03 tháng 12 năm 2020

Học viên

Trần Thị Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai 3

1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 5

1.4 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ 8

1.5 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 10

1.6 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 13

1.7 Theo dõi và điều trị đái tháo đường thai kỳ 19

1.8 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.5 Xử lý số liệu 26

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ

28 3.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và đái tháo đường thai kỳ 35

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ đái tháo đường thai kỳ 44

4.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan và đái tháo đường thai kỳ 52

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65

PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 MẪU PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 1.1 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 1998 14

Bảng 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo ADA 2009 14

Bảng 1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 và ADA 201115 Bảng 1.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng NPDN với 100g glucose 16 Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả nước ngoài 20

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả Việt Nam 21

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình và BMI trước khi mang thai của thai phụ theo phân loại BMI 31

Bảng 3.2 Hình thức thụ thai của thai phụ 32

Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai của thai phụ 32

Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa của thai phụ 33

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất của thai phụ 33

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm thai tại thời điểm 24 – 28 tuần

34 Bảng 3.7 Tỷ lệ Glucose niệu dương tính

34 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK 35

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK 36

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK 37

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và ĐTĐTK 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK 38

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình tăng huyết áp thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK 39

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và ĐTĐTK 39

Bảng 3.15 Trọng lượng tăng đến quý II của thai phụ trong nhóm có ĐTĐTK và không ĐTĐTK 40

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa trọng lượng thai nhi tại thời điểm 24 – 28 tuần

với ĐTĐTK 41

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tình trạng đa ối tại thời điểm 24 – 28 tuần với ĐTĐTK 41

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK 42

Bảng 3.20 Tần suất các yếu tố nguy cơ của thai phụ 42

Bảng 4.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trong nước 49

Bảng 4.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trên thế giới 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ 28

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư của thai phụ 29

Biểu đồ 3.3 Trình độ học vấn của thai phụ 29

Biểu đồ 3.4 Nghề nghiệp của thai phụ 30

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ con so, con rạ của thai phụ 30

Biểu đồ 3.6 Tần suất thai phụ theo phân loại BMI trước khi mang thai 31

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 35

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các YTNC 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ là một thể đặc biệt của đái tháo đường và đang có

xu hướng gia tăng trong những năm gần đây Đây là bệnh rối loạn chuyển hoáhay gặp nhất trong thai kỳ Bệnh thường diễn biến âm thầm do vậy ngườibệnh khó phát hiện Tuy nhiên, nếu không được kiểm soát tốt sẽ gây rất nhiềuhậu quả và biến chứng phức tạp cho cả mẹ và thai nhi

Có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kỳ vớităng tỷ lệ các biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi như tiền sản giật, sảy thai, thaichết lưu, thai to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh… Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bịđái tháo đường thai kỳ có nguy cơ cao bị hạ đường máu, vàng da và nguy cơ

bị béo phì, đái tháo đường type 2 Khoảng 30 - 50% phụ nữ mắc đái tháođường sẽ tiếp tục mắc đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai tiếp theo, và

có nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 về sau [56] Sự gia tăng của đái tháođường type 2 trong dân số chung bao gồm cả những người trẻ tuổi đã kéotheo sự gia tăng số lượng thai phụ đái tháo đường Tỷ lệ đái tháo đường trongthai kỳ chiếm 1 – 14 % thai phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêuchuẩn chẩn đoán được sử dụng Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực Châu

Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam So với phụ nữ da trắng, phụ nữvùng Đông Nam Á có nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ cao hơn 7,6 lần[46] Việt Nam là nước nằm trong vùng có nguy cơ mắc đái tháo đường thai

kỳ cao Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nước ta dao động từ 3,6 - 39%, thayđổi tuỳ theo vùng miền [5] Một số yếu tố liên quan đến ĐTĐTK đã đượcnhiều tác giả nghiên cứu như tuổi mẹ ≥ 35, mẹ thừa cân béo phì, tiền sử rốiloạn dung nạp đường huyết trong lần mang thai trước, mẹ có hội chứng buồngtrứng đa nang, tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất…

Trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về đái tháo đườngthai kỳ: Như nghiên cứu năm 2004 của tác giả Ngô Kim Phụng và cộng sự tạiquận 4 Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 3,9 [5]

Năm 2012, tác giả Nguyễn Lê Hương nghiên cứu trên 429 thai phụ tại bệnhviện Phụ sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 11,4% [6].Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân năm 2012 trên 515 thai phụtại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 39% [7],nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng của tác giả NguyễnThị Mai Phương với 885 thai phụ cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là37,4% [8] Thông qua kết quả của các nghiên cứu trên đây ta có thể dễ dàngnhận thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ đang ngày càng gia tăng nhanh chóng.Quảng Ninh là một tỉnh ở đông bắc Việt Nam, trên địa bàn tỉnh tập trungnhiều khu du lịch, thương mại, và các khu công nghiệp với với dân số trên 1,3triệu người Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh là bệnh viện chuyên khoa, tuyếnchuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhikhoa của tỉnh Trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 700 – 800lượt khám chữa bệnh Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ bằng nghiệm phápdung nạp đường huyết được thực hiện từ khi thành lập viện vào năm 2014 Để

có một cái nhìn tổng quát về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, các đặc điểm củaphụ nữ mang thai ở Quảng Ninh và xác định xem đâu là yếu tố nguy cơ liênquan đến đái tháo đường thai kỳ trên các thai phụ tại đây, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện

Sản Nhi Quảng Ninh.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Trong nhiều năm trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đã đượcđịnh nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nàovà/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên tronglúc mang thai [53]

Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rốiloạn dung nạp (RLDN) glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay làxảy ra trong quá trình mang thai Mặt khác nó cũng không đề cập đến tìnhtrạng glucose máu của thai phụ sau sinh [54]

Ngày nay với sự phát triển của béo phì và ĐTĐ type 2 đã dẫn đến sự giatăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type 2 mà không đượcchẩn đoán trước khi mang thai Do đó từ năm 2016 Hiệp hội Đái tháo đườngHoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ đượcchẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnhĐTĐ type 1 hoặc type 2 [55] Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cảnhững thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong quý một được coi là “ĐTĐ thựcsự” tức là ĐTĐ type 1 hoặc type 2

Ở Việt Nam, năm 2017 Bộ Y tế đã đưa ra định nghĩa: Đái tháo đườngthai kỳ là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 thángcuối của thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường type 1, type 2 trước

đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩnđoán là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện vàdùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như ở người không có thai [3]

1.2 Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai

- Tăng tiết insulin và giảm nhạy cảm với insulin: Trong quý một của thai kỳ,

dung nạp glucose bình thường hoặc được cải thiện một chút, độ nhạy cảm của

các mô ngoại vi với insulin và sản xuất glucose cơ bản ở gan là bình thường[57] Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùngvới các hormon như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone,cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân Khi đói, gantăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảmvới insulin Vào giai đoạn mang thai, độ nhạy với insulin của các mô giảmdần, có thể lên đến 60% vào cuối quý ba [59].

- Tăng sản xuất glucose trong gan: Giai đoạn đầu của thai kỳ, hàm lượng

glucose và insulin trong máu không có sự khác biệt đáng kể so với ở phụ nữkhông có thai.Tuy nhiên, vào quý ba, nồng độ glucose thấp hơn 10-15mg/dL

và insulin gần như gấp đôi so với phụ nữ không có thai Nồng độ glucose sau

ăn được tăng lên đáng kể và có đỉnh kéo dài [57] Sản xuất glucose nội sinhtại gan tăng 16-30% để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của thai nhi Sản xuấtglucose tăng lên với trọng lượng cơ thể người mẹ, do đó sản lượng glucosetrên mỗi kg trọng lượng cơ thể không thay đổi Sản xuất glucose nội sinh bịảnh hưởng mạnh bởi nồng độ insulin tăng cao trong suốt thai kỳ, trái ngượcvới sự giảm nhạy cảm với insulin ở ngoại vi [60]

- Tăng cường sử dụng carbohydrate : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai

phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếchtán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Do thai liên tục hấp thuglucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướngthấp Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tươngđương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ Glucose qua rau thai nhờ

cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụthuộc vào nhóm GLUT (Glucose 6 transporter) vận chuyển glucose Tại rauthai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyênbào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở Khi có thai, sự có mặt của chấtvận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần Acid amin và

alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủđộng Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thểtích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ.Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai0.55-1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải

mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần.Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (gan, não…)

có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấulên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này Do vậy cần chú ý đếntình trạng tăng ceton máu ở mẹ Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khácnhau giữa trạng thái đói và no Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ởngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi chođồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói

và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ.Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucosevào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyểncarbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thểngười mẹ [67]

1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễndịch người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chứcnăng chung: Hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai, các yếu tố miễn dịch

và di truyền

1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai

Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳmang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ.Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụngglucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 - 250% trong bài tiết

insulin để duy trì đường huyết ở mẹ [75] Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai

kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ

và giảm nhanh sau đẻ

Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kếtgiữa Insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợpInsulin- receptor Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphorylhóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại.Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn

so với các thai phụ bình thường Trong khi đó, số lượng các thụ thể củainsulin(IR) và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi

Rau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin (HSC haycòn gọi là human placental lactogen: HPL), cortisol, estrogen vàprogesterone HPL kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thuglucose ngoại vi ở người mẹ Nồng độ Progesteron, Estrogen, HPL, Cortisol

do rau thai và cơ thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển củathai Nồng độ các hormon này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượngthai nhi và làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin và tăng tạoceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi màrau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng Insulin [76] Gầnđây người ta nhận thấy hormon hPGH (human placental growth hormone)cũng có liên quan tới kháng insulin trong thai kỳ Hormon này khác vớihormon tăng trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin hPGH tăng 6 - 8 lần trongthời kỳ mang thai và thay thế hormon tăng trưởng của tuyến yên trong tuầnhoàn của mẹ từ tuần thứ 20 trở đi hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêmtrọng Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH

là tăng sự biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinasetrong cơ xương Nghiên cứu ở các phụ nữ có thai và không có thai cho thấy

sự gia tăng tiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hìnhthành một dị phân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động PI3-kinase và ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [19].

1.3.2 Các yếu tố miễn dịch trong đái tháo đường thai kỳ

Trong thời gian mang thai, adiponectin đã được chứng minh là có ảnhhưởng đến khả năng dung nạp glucose thông qua cơ chế cản trở sự điều tiếtinsulin và tín hiệu thụ thể insulin Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu cho thấymức adiponectin < 2.25 µg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làmtăng nguy cơ phát triển ĐTĐTK [20]

Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rốiloạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết Một sốnghiên cứu cho thấy thai phụ có ĐTĐTK có nồng độ TNF-α cao hơn đáng kể

so với thai phụ bình thường Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không chokết quả tương tự như vậy

Interleukin-6 (IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK.Một thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dựđoán sự phát triển của ĐTĐTK khi được đánh giá trong quý 1 của thai kỳ [21].Leptin là một hormone protein có liên quan với thành phần chính củachất béo dự trữ, được báo cáo là tăng lên ở thai phụ có ĐTĐTK Một số môhình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20%rủi ro đối với ĐTĐTK [22]

Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vaitrò gây tranh cãi trong sinh bệnh học của ĐTĐTK Một số nghiên cứu đãchứng minh mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức

độ không thay đổi hoặc thậm chí giảm Việc thiếu các thử nghiệm tiềm năng

có kiểm soát đang hạn chế thêm các kết luận về vai trò của chúng đối vớiĐTĐTK

1.3.3 Di truyền trong đái tháo đường thai kỳ

Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm

ẩn do đột biến/ các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ pháttriển sớm của trẻ (MODY) Việc kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ

nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liênquan đến gen để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền.MODY được cho là chiếm < 10 % số trường hợp mắc bệnh ĐTĐTK và chođến nay đã có khoảng 20 gen khác nhau khi bị đột biến gây ra ĐTĐ [23].Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gen, ngày càng

có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gen đối với sự phát triểnĐTĐTK Các nghiên cứu này giúp mở ra hướng dự báo sớm ĐTĐ trongtương lai

1.4 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ

1.4.1 Tuổi của mẹ

Theo ACOG, tuổi mẹ ≥ 25 là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK Tuổi mẹcàng cao thì nguy cơ ĐTĐTK càng tăng Tuổi của mẹ ≥ 35 là yếu tố nguy cơcao của ĐTĐTK [24] Một nghiên cứu trên 56 211 thai phụ tại Ý trong thờigian từ 2009 – 2015 của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổi của mẹ làyếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1% với tuổi của

mẹ từ 40 - 44 tuổi [25]

1.4.2 Tiền sử gia đình

Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữacác nhà khoa học trên thế giới Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của tác giảTelejko và cộng sự với 1508 thai phụ tại Ba Lan cho thấy tiền sử gia đình mắcbệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK (OR = 2,285; 95% CI: 1,7-2,9)[26]

1.4.3.Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường thai kỳ

Đa số người có tiền sử RLDN glucose và ĐTĐTK trong lần mang thaitrước đều bị ĐTĐTK Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệp hội sảnphụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận [26]

1.4.4 Tiền sử đẻ con to

Khái niệm thai to > 4000gram là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ởViệt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500gram là thai to, hoặc trên đường báchphân vị thứ 90 Thai to là hậu quả của ĐTĐTK, tuy nhiên cũng là yếu tố nguy

cơ của ĐTĐTK cho lần mang thai sau

1.4.5 Tiền sử sản khoa bất thường

Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyênnhân, tiền sử sảy thai liên tiếp ( ≥ 2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻnon không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậuquả của ĐTĐTK Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự trên 1310thai phụ tại Iran cho thấy phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu caohơn (OR = 17,1; 95% CI: 4,5-65,5) [27] Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần, thaiphụ có tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, đẻ non làm tăng đáng kể tỷ

lệ mắc ĐTĐTK so với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường (27,3% sovới 7,4%; 83,3% so với 5,0%) [4]

1.4.6 Glucose niệu dương tính

Khi nồng độ Glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầuthận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệudương tính Theo nghiên cứu năm 2014 của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vânthì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR =8,311,95% CI: 3,096 - 22,31) [7]

1.4.7 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo đểsàng lọc ĐTĐTK Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin,

dễ mắc ĐTĐ Theo nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòngcủa tác giả Nguyễn Thị Mai Phương: thai phụ có BMI trước khi mang thaicàng cao thì khả năng mắc ĐTĐTK càng lớn (p= 0,001) [8].

1.4.8 Hội chứng buồng trứng đa nang

Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc chothấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK caohơn 1,66 lần so với bình thường (95% CI: 1,34-2,07) [28]

1.5 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.5.1 Đối với mẹ

* Tăng huyết áp thai kỳ

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp (THA) hơn các thai phụ bìnhthường, theo Hong Ju và cộng sự là 17,9% so với 11,8% ở nhóm khôngĐTĐTK [29] Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự giữa 2nhóm: 9118 thai phụ có ĐTĐTK và 37 281 thai phụ không ĐTĐTK cho thấyphụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn 1,85 lần so với bìnhthường (95% CI 1.59-2.16) [30] Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm THA,như sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin Kháng insulin có tác độnglên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu

* Tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: THA, protein niệu, phù Phụ nữ

có ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật cao hơn phụ nữ bìnhthường Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Yogev và cộng sự trên 1813 thaiphụ có ĐTĐTK cho thấy tỷ lệ tiền sản giật tăng lên cùng với mức tăng đườnghuyết của thai phụ [31]

* Nhiễm trùng tiết niệu

Thai phụ có ĐTĐTK có nguy cơ mắc nhiễm trùng tiết niệu cao hơn sovới các thai phụ bình thường Nguyên nhân được cho là do đường máu tăng

cao, dẫn đến đường niệu tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vikhuẩn [9].

* Đa ối

Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sự cho thấy tỷ lệ

đa ối không kèm theo bất thường thai cao hơn ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK[32]

Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng dotăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường trong nước tiểu thai tăng làmtăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTKthường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non[30] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Iran cho thấyĐTĐTK làm tăng nguy cơ đa ối (OR = 15,5; 95% CI: 4,8-50,5) [27]

* Nguy cơ mổ lấy thai

Đây là nguy cơ chiểm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu

tố khác nhau, phần lớn do thai to Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có

sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường Mặtkhác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉđịnh mổ lấy thai [9] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Irancho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn các thai phụbình thường [27]

* Nguy cơ RLDN glucose về sau

Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hếtphụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ củabệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này Nghiên cứuvào năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK cónguy cơ phát triển thành ĐTĐ týp 2 cao gấp 21 lần bình thường (95% CI:18.31-26.34) [30] ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳnên được khám sàng lọc suốt đời để phát triển bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểuđường ít nhất 3 năm một lần [33]

1.5.2 Đối với con

Hậu quả của ĐTĐTK đối với thai nhi là thai to, sinh non và rối loạnchuyển hoá sau sinh

* Thai to

Ở Việt Nam, thai to là khi thai có trọng lượng ≥ 3500gram (đối với thailần đầu, đủ tháng), hoặc lớn hơn 90% bách phân vị của đường cong cân nặngchuẩn Thai có thể to toàn bộ hoặc to từng phần Thai to là do tăng đườngmáu mẹ đi qua rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăngsản xuất Insulin gây cường Insulin ở thai Insulin có tác dụng đồng hóa kíchthích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tố tăngtrưởng như IGF - 1 và IGF - 2 Một số yếu tố khác có thể góp phần làm tăng

tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thời gian mang thai Nghiên cứu bệnh chứng năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sựtrên 1350 thai kỳ có ĐTĐTK và 20421 thai kỳ trong nhóm chứng cho thấy tỷ

lệ thai to ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK cao hơn 1,48 lần(95% CI: 1,28-1,71) sovới nhóm thai phụ bình thường [32] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz vàcộng sự tại Iran cho thấy ĐTĐTK làm tăng tỷ lệ thai to (OR = 3,2; 95% CI:1,2-8,6) [27]

Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy

cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt

sơ sinh… [34] Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai

to Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn vàluyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âmhàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thainghén tốt nhất

* Dị tật bẩm sinh

Sinh lý bệnh của các dị tật bẩm sinh gây ra bởi bệnh tiểu đường ở người

mẹ rất phức tạp, tuy nhiên, rõ ràng liên quan đến nồng độ glucose của mẹ Cơ

chế này không được hiểu hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu trên động vật đãcho thấy nó có liên quan đến giảm sự phát triển của tế bào và tăng quá trìnhgây chết tế bào do tình trạng căng thẳng trong oxy hóa Sự thay đổi lớn thứhai được thấy trong các mô hình động vật của ĐTĐTK là sự thay đổi biểuhiện gen gây ra lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường Người ta nhậnthấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ dị tật thai nhi trên những bà mẹ có ĐTĐ phụthuộc insulin [35].

ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào Tuy nhiên, hầuhết các khuyết tật bẩm sinh liên quan đến bệnh tiểu đường xảy ra trong hệthống tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương [36]

* Sinh non:

Một nghiên cứu trên 2772 thai phụ tại Thành phố Hồ Chí Minh của JaneE.Hirst và cộng sự cho thấy trẻ sinh ra ở những thai phụ có ĐTĐTK có nhiềukhả năng bị sinh non hơn (14,02%) so với những thai phụ bình thường(6,55%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [37]

* Các rối loạn chuyển hoá sau sinh

Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, đều làhậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai

Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh rabởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá saunày cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường [38]

Một nghiên cứu đoàn hệ của Nehring và cộng sự ở đức trên 7355 cặp mẹcon cho thấy, với độ tuổi trung bình là 5,8 tuổi nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐTK

có nguy cơ bị béo phì cao hơn nhóm trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ khoẻmạnh (OR =

1,64; 95% CI: 1,16 - 2,33)

[39]

1.6 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Cách tiếp cận và sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ xácđịnh mức độ khác nhau của ĐTĐTK cũng như ảnh hưởng của bệnh đối với

mẹ và thai Việc thiếu một tiếp cận quốc tế nhằm đưa ra ước đoán về tần suấtĐTĐTK là trở ngại chính giúp hiểu được quy mô thật sự của ĐTĐTK, ở tầmvóc khu vực lẫn toàn cầu Chẩn đoán ĐTĐTK có thể thực hiện bằng mộttrong hai chiến lược:

1.6.1 Chiến lược một bước

Năm 1998, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳQuốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups) đã đưa ra tiêu chí sàng lọc ĐTĐTK 1 bước bằng nghiệm pháp dungnạp (NPDN) với 75g glucose Tiêu chuẩn này được đưa ra hội nghị quốc tế lầnthứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ và được WHO đề nghị đưa vào sàng lọc từ năm

Bảng 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo ADA 2009

Đến năm 2010, IADPSG đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO –Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (một nghiên cứu mù, đatrung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đườnghuyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh [34]) để đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán ĐTĐTK bằng cách sử dụng NPDN glucose uống với 75g glucose.Nghiệm pháp nên được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm từ8h-12h (không quá 14h), việc lấy máu được tiến hành vào 3 thời điểm: saukhi nhịn đói, sau khi uống đường 1h và sau uống đường 2h ĐTĐTK đượcchẩn đoán khi có bất kỳ một giá trị đường huyết nào lớn hơn ngưỡng chophép [42].

Bảng 1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 và ADA 2011

tế Tuy nhiên , năm 2011 ADA khuyến cáo sử dụng các tiêu chí chẩn đoánnày với mục đích tối ưu hóa kết cục thai kỳ

Năm 2016, bằng việc thay đổi định nghĩa ĐTĐTK, ADA đã đưa rakhuyến cáo cần sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ trong quý hai vàquý ba của thai kỳ, quan trọng là ở tuổi thai từ 24-28 tuần Đối với các thaiphụ có nguy cơ cao, cần được loại trừ ĐTĐ thực sự trong lần khám thai đầutiên ở quý một dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho ĐTĐ týp 1 và týp 2(xét nghiệm đường máu lúc đói, NPDN đường huyết hoặc HbA1c) [44]

1.6.2 Chiến lược hai bước

Năm 2013, viện Y tế quốc gia (NIH-National institutes of health) đãtriệu tập một hội nghị phát triển đồng thuận để xem xét các tiêu chuẩn chẩnđoán ĐTĐTK

Bước một: sử dụng NPDN 50g glucose, không cần nhịn đói (GLT –glucose load test), lấy máu sau 1h Glucose máu ≥130mg/dL (≥7,2mmol/l),được coi là dương tính và được tham gia sàng lọc bước tiếp theo

Bước hai: Đối với những người sàng lọc dương tính thì sử dụng NPDNvới 100g glucose, lấy máu 04 lần, chẩn đoán là ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trịlớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán

Bảng 1.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng NPDN với 100g glucose

*(NDDG-National diabetes data group: nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)

Các yếu tố chính do các thành viên của NIH nêu trong quá trình ra quyếtđịnh của họ là thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng thể hiện lợi ích của chiếnlược một bước và những hậu quả tiêu cực tiềm tàng của việc xác định mộtnhóm phụ nữ lớn có ĐTĐTK bao gồm việc can thiệp và chi phí cho chăm sócsức khỏe Hơn nữa, sàng lọc với NPDN 50g glucose không đòi hỏi nhịn ăn và

do đó dễ thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ Trường đại học sản phụ khoa Hoa

Kỳ (ACOG-American college of obstetricians and gynecologists) khuyến cáothực hành chiến lược tiếp cận hai bước nhưng gần đây đã lưu ý chỉ cần mộtgiá trị cao hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán thay vì hai giá trị như trước đây

1.6.3 Vai trò của HbA1c (Hemoglobulin A1C) đối với chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Glucose kết hợp với hemoglobin (Hb) liên tục và gần như không hồiphục trong suốt đời sống của hồng cầu Khi nồng độ glucose máu tăng caohơn mức bình thường trong thời gian đủ dài, glucose sẽ phản ứng với Hb màkhông cần sự xúc tác của enzym Phản ứng xẩy ra trong hồng cầu, glucose sẽphản ứng với Hb tạo thành hemoglobin bị glycosyl hóa Trong hồng cầu có 3loại Hb: HbA1 chiếm 97- 99%, HbA2 chiếm 1- 3%, HbF ở bào thai khi sinh

ra chỉ còn vết HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong đó HbA1cchiếm 80% Định lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính

ra đơn vị % để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa Nồng độ HbA1c sẽ tươngquan thuận với nồng độ glucose huyết tương trung bình trong vòng 6 đến 12tuần trước đó Vì vậy bằng cách định lượng HbA1c có thể nhận định đượcnồng độ glucose máu trung bình trong vòng 2 - 4 tháng trước đó

Nhiều tác giả quốc tế đã đề cập vai trò của HbA1c trong chẩn đoánĐTĐ, trong đó có ĐTĐTK Từ năm 2010 đến nay, trong các khuyến cáo củaHiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều sử dụng HbA1c là một trong các tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐ, RLDN glucose [38] Gần đây, đã có 1 số nghiên cứuđánh giá vai trò của HbA1c trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường Mộtphân tích tổng quan có hệ thống của Zhang và cộng sự, từ 16 nghiên cứu đoàn

hệ trên 44,203 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 5,6 năm) cho thấy:những người có HbA1c trong khoảng 5,5 – 6,0%(37 – 42 mmol/mol), có nguy

cơ tăng đáng kể bệnh tiểu đường(sau 5 năm, tỷ lệ tăng từ 9% đến 25%) VớiHbA1c trong khoảng 6,0 – 6,5% (42 – 48mmol/mol), nguy cơ phát triển thànhbệnh đái tháo đường trong khoảng 25 – 50% và có nguy cơ tương đối cao hơn

20 lần so với tỷ lệ HbA1c là 5% (31mmol/mol) [45] HbA1c có một số ưuđiểm hơn so với NPDN, bao gồm: thuận tiện hơn (không cần nhịn ăn), ổnđịnh hơn về mặt phân tích và ít nhiễu loạn hàng ngày do căng thẳng và bệnh

tật Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn củaHbA1c tại điểm cắt được chỉ định, chi phí lớn, giới hạn bình thường thay đổitheo chủng tộc, tuổi và mức độ thiếu máu HbA1c là một biện pháp gián tiếp

về mức đường huyết trung bình và cân nhắc các yếu tố có thể ảnh hưởng.Mang thai là quá trình có tăng hồng cầu (đặc biệt trong quý hai và ba), dẫnđến chỉ số HbA1c cũng thay đổi, do đó ADA khuyến cáo không sử dụngHbA1c trong chẩn đoán ĐTĐTK [34]

1.6.4 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam

* Tại Việt Nam hiện nay tùy từng vùng miền, tùy từng cơ sở y tế mà ápdụng chiến lược sàng lọc ĐTĐTK khác nhau:

- Chiến lược một bước: làm ngay xét nghiệm chẩn đoán (NPDN với 75g glucose)

- Chiến lược hai bước:

+ Đối với người có YTNC trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đườnghuyết, Hba1c và làm NPDN Xét nghiệm lại lần 2 vào 3 tháng giữa hoặc vào

3 tháng cuối của thai kỳ Nếu NPDN dương tính cần khám chuyên khoa nộikết hợp thăm khám định kỳ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo hướng dẫn của ADA 2011 VÀ IADPSG 2010 (cho đến nay tiêuchuẩn chẩn đoán này vẫn không thay đổi), chẩn đoán ĐTĐTK khi có 1 trong

3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng (bảng 1.3)

1.7 Theo dõi và điều trị đái tháo đường thai kỳ

1.7.1 Mục tiêu đường huyết

Các bệnh nhân ĐTĐTK phải được kiểm soát đường huyết tích cực và antoàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.Tốt nhất là nên tự theo dõi đường huyết 4 - 6 lần một ngày (ít nhất một lần khiđói và một lần sau ăn 2 giờ)

Đường huyết lúc đói <5,3mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn <7,8mmol/l

và 2 giờ sau ăn <6,7 mmol/l [47]

1.7.2 Thay đổi lối sống

Việc điều trị ban đầu cho các bệnh nhân ĐTĐTK liên quan đến thay đổichế độ ăn uống và hoạt động Tập thể dục thường xuyên và một chế độ ănuống lành mạnh tạo điều kiện kiểm soát cân nặng và cải thiện độ nhạy cảmInsulin Tập thể dục và giảm cân làm giảm hoạt động hệ giao cảm, tăng cườnghoạt động hệ đối giao cảm như nhịp tim lúc nghỉ ngơi, do đó làm cho huyết

áp thấp hơn Phụ nữ có thai thường được khuyên sử dụng hoạt động thể dục ítnhất 30 phút với cường độ nhẹ đến trung bình, 5-7 lần / tuần

Một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc nhằm đánh giá ảnh hưởngcủa việc tập thể dục thường xuyên bắt đầu trong giai đoạn mang thai sớm ởnhững phụ nữ thừa cân, béo phì cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK giảm đáng kể ở nhómphụ nữ tập thể dục thường xuyên Mặt khác, khi tiến hành nghiệm phápNPDN 75g glucose thì nồng độ glucose máu tại các thời điểm 0h, 1h, 2h ởnhóm phụ nữ tập thể dục thường xuyên cũng có xu hướng thấp hơn nhómkhông tập thể dục thường xuyên [48]

Một nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên năm 2014 đã chứng minh rằng ở những phụ nữ ĐTĐTK,việc sử dụng chế độ ăn ít đường có liên quan đến việc sử dụng insulin ít hơn

và giảm cân so với khẩu phần đối chứng, không có bất kỳ tác dụng phụ nào

được phát hiện Các bằng chứng hiện tại cho thấy khẩu phần ăn ít đường nênđược là lựa chọn đầu tay khi tiếp cận điều trị cho bệnh nhân ĐTĐTK [49].

1.7.3 Điều trị bằng thuốc

* Thuốc uống hạ đường huyết: Sulfamid hạ đường huyết, nhóm

biguanide, nhóm ức chế men αGlucosidase, nhóm Meglitimide, nhómThiazolidinediones [33]

4 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ [33]

1.8 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong và ngoài nước

Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoáncũng như sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải

lý do tại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau Tuynhiên, nhìn chung trong những năm gần đây ĐTĐTK có xu hướng gia tăngtrên toàn thế giới

Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả nước ngoài

(các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)

e

13W

u

T

r

218V

ar

H

y

14

Những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK nhưng chủyếu tập trung tại các thành phố lớn: nghiên cứu của tác giả Ngô Kim Phụngnăm 2004 tại Quận 4, Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu năm 2010 của tácgiả Nguyễn Hoa Ngần tại bệnh viện A Thái Nguyên, năm 2012 với nghiêncứu của Nguyễn Lê Hương tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và NguyễnKhoa Diệu Vân tại bệnh viện Bạch Mai… Tuy nhiên vẫn chưa có sự thốngnhất trong việc lựa chọn chiến lược sàng lọc cũng như sự khác biệt về tiêuchuẩn chẩn đoán giữa các cơ sở y tế trong cả nước.

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh hội đủ cáctiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2020 – 06/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Có thai tuổi thai từ 24 – 28 tuần ( theo siêu âm 3 tháng đầu, siêu âm đođường kính lưỡng đỉnh, ngày kinh cuối cùng đối với thai phụ có chu kỳ kinhđều, ngày chuyển phôi, ngày bơm tinh trùng nếu có hỗ trợ sinh sản )

- Không mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cườnggiáp, suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, bệnh

lý gan, suy thận…;

- Không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose:Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;

- Không mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi…;

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau:

- Đã được chẩn đoán đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 (từ trước khi cóthai hoặc trong quý 1 của thai kỳ);

- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh

- Thời gian: từ tháng 01/2020 – 06/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu

Tính theo công thức

Trong đó:

• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu

• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

• p = 0,178 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu HAPO [34] )

2.3.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

* Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xétnghiệm và làm bệnh án theo mẫu Hỏi kỹ bệnh nhân về:

- Tuổi mẹ: tính theo năm dương lịch

- Nghề nghiệp: Hành chính, công nhân, nông dân, buôn bán, dịch vụ, nộitrợ, khác (học sinh, sinh viên, tự do…)

- Trình độ học vấn: Mù chữ hoặc tốt nghiệp tiểu học, trung học cơ sở,trunh học phổ thông, cao đẳng đại học, sau đại học

- Tuổi thai: ngày đầu kỳ kinh cuối cùng ( nếu kinh nguyệt đều), dự kiến sinh

theo siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi nếu có hỗ trợ sinh sản

- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con,

số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước

- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai,nạo thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (phụ lục 1)

- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạpGlucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thaitrước, tiền sản giật

- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, tăng huyết áp thế hệ thứ

- Cân nặng thai hiện tại, tình trạng nước ối: xem kết quả siêu âm khi thai

24 -28 tuần của thai phụ để đánh giá tình cân nặng thai (phụ lục 3) và tìnhtrạng nước ối (phụ lục 4)

* Các YTNC của ĐTĐTK bao gồm:

- Tuổi của mẹ ≥ 35

- Thừa cân, béo phì

- Tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất

- Tiền sử ĐTĐTK ở lần có thai trước

- Tiền sử sản khoa bất thường: Tiền sử sinh con to (≥ 3500g); tiền sử thaichết lưu 3 tháng cuối; tiền sử sinh con dị tật, chết chu sinh; tiền sử đẻ non;tiền sử sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu; tiền sử tiền sản giật, sản giật

- Glucose niệu (+)

* Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng chiến lược sàng lọc một bướcvới các tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA theo khuyến cáo năm 2016 và đâycũng là tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ của Bộ Y tế năm 2017.Các thai phụ sẽ được làm NPDN glucose 75gram khi thai từ 24 – 28 tuần:

Các bước tiến hành

Chuẩn bị thai phụ:

- Thai phụ nhịn đói 8 - 12 giờ

- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, khôngvận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp

* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghiđầy đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm,chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu Nếu được chẩn đoán là

ĐTĐTK thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyên khoa nội tiết

để được theo dõi và điều trị bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK: Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ giátrị đường huyết nào ≥ ngưỡng chẩn đoán

2.4 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu thu thập số liệu

75g Glucose (đã được đóng gói)

Phương pháp thống kê tính ty lệ phần trăm (%)

Kiểm định χ2 để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kê haykhông khi so sánh hai tỷ lệ Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.Phân tích tỷ suất chênh (OR) phân tích các yếu tố liên quan

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏinghiên cứu bất cứ lúc nào

Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho người tham gia.

Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ vớibệnh nhân

Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cáchthăm khám chuyên khoa và theo dõi bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu (từ tháng 01/2020 – 06/2020),chúng tôi đã lựa chọn được 300 thai phụ đến khám, quản lý thai nghén và làmNPDN 75g tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh phù hợp với các tiêu chuẩnnghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ bị đái tháo đường thai

kỳ

3.1.1 Tuổi của thai phụ

Nhận xét:

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ

Độ tuổi trung bình của thai phụ là 30,15 ± 5 tuổi

Nhóm thai phụ từ 30 – 34 tuổi chiếm tỉ lệ 30,6% (22/72).Nhóm thai phụ dưới 25 tuổi chiếm tỉ lệ 16,7% (12/72)