TỔNG QUAN
Đại cương về song thai
1.1.1 Tỷ lệ song thai Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2] Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%
Tỷ lệ sinh đôi phụ thuộc vào tuổi của mẹ và số lần sinh Phụ nữ trẻ, đặc biệt dưới 28 tuổi, có nguy cơ cao hơn, với tỷ lệ sinh đôi ở những người đã từng sinh con rạ là 1/60, cao hơn khoảng 1% so với những người sinh con so Ngoài ra, tỷ lệ sinh đôi còn có yếu tố di truyền.
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]
Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống
Hai thai nhi được hình thành khi hai noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng khác nhau Các noãn này có thể đến từ một hoặc hai buồng trứng, trong khi hai tinh trùng có thể xuất phát từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người khác nhau.
Sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc trong hai lần giao hợp khác nhau nhưng vẫn trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt, hiện tượng này được gọi là bội thụ tinh đồng kỳ.
Thai nhi nằm trong hai buồng ối riêng biệt, mỗi buồng có bánh rau và màng ối riêng, tạo thành một vách ngăn gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc) và hai màng rau (trung sản mạc).
Mỗi thai nhi đều có một bánh rau với hệ tuần hoàn riêng biệt Nếu hai vị trí làm tổ của thai nhi cách xa nhau, hai bánh rau sẽ nằm tách biệt trong buồng tử cung Ngược lại, nếu chúng gần nhau, hai bánh rau có thể sát lại thành một khối, nhưng giữa chúng không có sự nối thông tuần hoàn Khi quan sát mặt rau về phía mẹ, sẽ thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau.
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học [1]
1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống
Hai thai nhi hình thành từ sự thụ tinh của một noãn và một tinh trùng, với song thai từ một noãn luôn có cùng giới tính và các đặc tính di truyền tương tự Trong quá trình phát triển, hợp tử phân chia và biệt hóa tế bào, dẫn đến sự hình thành hai thai Thời điểm phân đôi sớm hay muộn sẽ quyết định loại hình song thai khác nhau.
- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối
Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn
Sự phân chia tế bào bắt đầu rất sớm, chỉ sau 3 ngày thụ thai, trước khi khối tế bào hình thành và lớp tế bào ngoài của phôi nang phát triển thành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển tương tự như song thai hai noãn.
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [7]
- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối
Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn
Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, khi hai khối tế bào trong hình thành và khối tế bào ngoài biệt hóa, nhưng túi ối chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng, với vách ngăn chỉ gồm hai lớp màng ối Hai thai nhi chia sẻ một bánh rau chung, có thể có hai hệ tuần hoàn riêng biệt hoặc có sự nối thông, dẫn đến hiện tượng truyền máu giữa hai thai.
- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối
Chiếm khoảng 2% song thai một noãn
Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ tám đến mười ba sau thụ tinh, khi túi ối bắt đầu hình thành Hai thai nhi phát triển trong cùng một buồng ối mà không có màng ngăn cách, cùng chia sẻ dây rốn và bánh rau chung, dẫn đến sự thông thương giữa hai hệ tuần hoàn của thai nhi.
Chiếm khoảng 1% song thai một noãn
Sự phân chia của phôi không chỉ xảy ra muộn mà còn có thể do hai thai bị dính nhau ở một phần cơ thể hoặc có chung một cơ quan, dẫn đến nhiều dạng song thai dính nhau.
1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai
1.1.3.1 Song thai một bánh rau
- Một bánh rau chung cho cả hai thai
- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau
- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]
1.1.3.2 Song thai hai bánh rau
- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
- Hệ tuần hoàn riêng biệt
- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8].
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]
+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai
Tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai có thể gây ra bụng to lên, dẫn đến cảm giác khó thở và khó khăn trong việc di chuyển.
+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí
+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]
Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở và bụng căng to với nhiều vết rạn là những dấu hiệu thường thấy Vết rạn trên bụng của con so thường có màu nâu, trong khi con rạ lại có vết rạn màu trắng So với những người có cùng tuổi thai, bụng của họ có thể to hơn rõ rệt.
Khám ngoài để đo kích thước tử cung là một phương pháp quan trọng trong thai kỳ Chiều cao tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, và khi thai đủ tháng, chiều cao này có thể đạt từ 35 đến 40 cm Đồng thời, chu vi bụng cũng có thể tăng lên đáng kể trong giai đoạn này.
Sờ nắn thai nhi có thể xác định được bốn hoặc ba cực, bao gồm hai cực đầu và hai cực mông hoặc hai cực đầu và một cực mông Ngoài ra, có thể cảm nhận nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng Tuy nhiên, nếu có tình trạng đa ối, việc sờ nắn các phần của thai sẽ trở nên khó khăn.
Nghe tim thai cho thấy có hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, với khoảng cách trên 10 cm và khoảng giữa là một khoảng im lặng Tần số của hai ổ tim thai chênh lệch nhau hơn 10 nhịp trong một phút Trong trường hợp có đa ối, âm thanh tim thai sẽ trở nên mờ và xa xăm.
Trước khi chuyển dạ, thăm khám âm đạo cho thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở và đầu ối cũng căng phồng Khi bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung mở ra, cho phép xác định các phần của thai nhi và ngôi thai.
Phương pháp siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai, không chỉ xác định mà còn phân loại song thai Việc phân loại này rất cần thiết để quyết định phương pháp theo dõi và xử trí phù hợp Để đạt được độ chính xác cao trong chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau, siêu âm nên được thực hiện sớm, tốt nhất trong quý đầu của thai kỳ, với độ chính xác cao nhất vào khoảng 7 – 12 tuần tuổi thai, tối đa là 14 tuần Sau mốc thời gian này, độ chính xác của chẩn đoán sẽ giảm đáng kể.
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [6]
Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]
Khi phát hiện hình ảnh một túi thai chứa hai phôi, việc quan sát sự hiện diện của vách ngăn trong túi thai là rất quan trọng Hình ảnh vách ngăn này có giá trị chẩn đoán cao, giúp phân loại phôi và bánh rau một cách chính xác.
Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và một bánh rau cho thấy đây là trường hợp song thai một bánh rau với hai buồng ối Dấu hiệu chữ T, thể hiện qua vách ngăn buồng ối mảnh và vuông góc với mặt phẳng của bánh rau, là đặc trưng của loại song thai này.
Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]
Siêu âm không chỉ giúp xác định phôi và bánh rau mà còn có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh Trong giai đoạn này, việc đo khoảng sáng sau gáy và phát hiện các bất thường hình thái như thai vô sọ hay không phân chia não trước là rất cần thiết.
- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba
Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên, siêu âm vẫn cần xác định các yếu tố quan trọng như vị trí rau bám, số lượng bánh rau, vách ngăn buồng ối và độ dày của nó, đặc biệt là giới tính của thai.
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
+ Hai thai cùng giới tính
+ Chỉ có một khối rau
+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82%
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất cho song thai trong ba tháng đầu thai kỳ, với độ nhạy đạt 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, nhưng độ đặc hiệu giảm từ 99% xuống 95% trong giai đoạn sau Trong suốt thai kỳ, siêu âm chẩn đoán đặc điểm bánh rau có độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 97,7%, với giá trị chẩn đoán dương tính 92,6% và giá trị chẩn đoán âm tính 96,5% Đặc biệt, khi phát hiện một bánh rau trong ba tháng cuối, giá trị chẩn đoán song thai chỉ đạt 42% do nhiều trường hợp hai bánh rau có thể dính liền thành một.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 96% trường hợp song thai một bánh rau có mạch máu kết nối hệ tuần hoàn giữa hai thai, trong khi song thai hai bánh rau và hai buồng ối không có những mạch máu này, ngay cả khi chúng dính sát nhau Do đó, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm phát triển riêng và là loại song thai có nhiều biến chứng nhất, trong đó hội chứng truyền máu giữa hai thai là một trong những biến chứng đặc trưng.
Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau bao gồm các dạng như động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) Trong đó, tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM thường chỉ xuất hiện trên bề mặt bánh rau, trong khi tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu mô bánh rau.
Trong các tiếp nối giữa động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM), dòng máu được bơm theo hai chiều tùy thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai Khi có sự tiếp nối giữa ĐM và TM, máu sẽ được truyền từ thai có ĐM sang thai bên đối diện Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai là cân bằng, thì sự truyền máu cũng sẽ đồng đều, giúp cả hai thai phát triển một cách đồng nhất Ngược lại, nếu số lượng tiếp nối không bằng nhau, sự truyền máu sẽ không đồng đều, ảnh hưởng đến sự phát triển của các thai.
8 truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –
TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]
Thái độ xử trí
1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối
Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo hướng dẫn của Figo 2018) [41]
1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ
1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng
Hướng dẫn của NICE 2019 cho thấy 58% sản phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần Một đánh giá năm 2013 chỉ ra rằng thai chết lưu trong 3 tháng cuối thai kỳ ở trường hợp này cao hơn nhiều lần so với thai kỳ đơn Hiệp hội NICE khuyến cáo nên kết thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 đối với song thai một rau, hai ối không biến chứng, vì việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi mà không liên quan đến các kết quả bất lợi nghiêm trọng.
1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM
Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, thai kỳ với song thai một bánh rau và hai buồng ối có HCTM nên được xem xét kết thúc từ tuần 34 đến 36 hoặc sớm hơn nếu có nguy cơ cao Hướng dẫn của RCOG và NICE năm 2019 cũng nhấn mạnh việc sử dụng corticosteroid trước sinh.
Sàng lọc bất thường NST
Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh là phương pháp sàng lọc hiệu quả cho thai nhi từ 11-13 tuần tuổi Để đảm bảo theo dõi sức khỏe thai kỳ, cần thực hiện siêu âm thai 2 tuần một lần.
• Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn.
• Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA).
• Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM.
• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW.
• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM.
• Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng.
Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS
Quản lý và theo dõi hội chứng TAPS ở song thai một bánh rau, hai buồng ối còn thiếu bằng chứng rõ ràng, dẫn đến sự không đầy đủ trong quy trình này Kết quả chu sinh trong trường hợp TAPS cũng chưa được mô tả rõ ràng và có sự khác biệt tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, việc quản lý hội chứng TAPS cần được cá nhân hóa, với khuyến cáo thường là kết thúc thai kỳ ở tuần 34, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng thiếu máu nặng của một trong hai thai.
1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP
Mặc dù chưa có dữ liệu rõ ràng về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai kỳ phức tạp với biến chứng TRAP, kinh nghiệm lâm sàng của Russell Miller MD cho thấy nên xem xét sinh ở tuần 34 đến 36 cho các trường hợp không biến chứng mà không cần liệu pháp thai nhi Nếu có các biến chứng như thai bơm hoặc thai thiếu tim, việc sinh có thể diễn ra sớm hơn Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công và theo dõi siêu âm chặt chẽ, thai phụ có thể sinh đủ tháng nếu không có biến chứng xảy ra.
1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR
Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp cho song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng IUGR là từ 32 đến 34 tuần Nếu sinh trước 32 tuần, cần phải dựa vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm Doppler động mạch rốn.
1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ
Tổ chức hiệu quả đội ngũ đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh là rất quan trọng Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, cần chú ý đến tình trạng của sản phụ và thai nhi để phát hiện sớm các biến cố và có biện pháp xử trí kịp thời.
+ Đỡ đẻ thai thứ nhất
Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai
Sau khi thai sổ, cần sử dụng kẹp cặp dây rốn ở cả hai phía (của người mẹ và thai thứ nhất) để phòng ngừa tình huống thai thứ hai có thể chia sẻ tuần hoàn với thai thứ nhất.
+ Đỡ đẻ thai thứ hai
Trì hoãn việc sinh thai thứ hai có thể dẫn đến nguy cơ thai nhi tử vong do diện bám của nhau thai bị co lại, tương tự như hiện tượng của thai thứ nhất Sự giảm kích thước của tử cung cũng gây biến đổi trong hệ thống mạch máu của tử cung.
19 vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai:
Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay [2,50]
Đối với ngôi chỏm hoặc ngôi mông, có hai phương pháp xử trí Thứ nhất, tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ 10-15 phút để cơn co tử cung xuất hiện trở lại, sau đó tiến hành bấm ối để cố định ngôi thứ hai, giúp cuộc đẻ tiến triển bình thường Thứ hai, bấm ối ngay mà không chờ cơn co tử cung xuất hiện, nhằm cố định ngôi thứ hai và tránh tình trạng cổ tử cung thu lại cũng như suy thai.
Sau khi sinh thai thứ hai, mẹ cần có thời gian nghỉ ngơi ngắn trước khi rau sổ ra Rau có thể sổ ra cùng một lúc hoặc liên tiếp Việc đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay lập tức là rất quan trọng, vì diện rau bám rộng có thể dẫn đến tình trạng sót rau và chảy máu sau khi sinh.
Do tử cung bị căng giãn quá mức và cơ tử cung yếu, phụ nữ dễ gặp tình trạng đờ tử cung sau khi sinh Để phòng ngừa, bác sĩ thường cho thuốc tăng co như oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau Hiện nay, việc sử dụng prostaglandin để ngăn ngừa chảy máu sau sinh do đờ tử cung đã chứng minh hiệu quả cao Misoprostol có thể được sử dụng qua đường trực tràng sau khi sổ rau để phòng ngừa chảy máu do đờ tử cung.
Sau khi sổ rau, cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định loại song thai, bao gồm song thai một noãn hay nhiều noãn, vì tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại này khác nhau Việc phát hiện các dị dạng của bánh rau cũng rất quan trọng, vì chúng có thể liên quan đến những dị tật thai nhi, giúp xử trí kịp thời.
Chỉ định mổ lấy thai thường áp dụng trong các trường hợp như khi hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc, gây chèn ép và làm ngừng quá trình chuyển dạ.
+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm - Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…
+ Sa dây rau không đẩy lên được
+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim…
+ Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm…
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những thai phụ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại BVPSHN từ 01/01/2019-31/12/2019 Trong 1 năm có
278 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
Sản phụ đẻ đơn thai
Sản phụ đẻ song thai hai bánh rau, hai buồng ối
Sản phụ đẻ song thai một bánh rau, một buồng ối.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu
2.3.2 Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu không xác suất
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại phòng KHTH của BVPSHN trong thời gian từ 1/1/2019- 31/12/2019
Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án
2.3.4 Các biến số nghiên cứu
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), số trường hợp sản phụ được chẩn đoán mang song thai một bánh rau và hai buồng ối trong năm 2019 được xác định dựa trên tổng số ca đẻ song thai từ ngày 1/1/2019 đến 31/12/2019, theo dữ liệu từ phòng Kế hoạch tổng hợp Tỷ lệ này sẽ được tính toán để có cái nhìn rõ hơn về tình trạng sức khỏe của sản phụ và thai nhi.
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
+ Nơi ở: thành thị, nông thôn
+ Quản lý thai nghén: phòng khám tư, bệnh viện
+ Loại song thai: tự nhiên, IVF, IUI
Sinh con rạ, con so
Tiền sử vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II
Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ
Thiếu máu Đái tháo đường Điều trị doạ đẻ non Rau tiền đạo
Tiền sản giật có những đặc điểm siêu âm quan trọng liên quan đến lượng nước ối Cụ thể, tình trạng đa ối được xác định khi bể nước ối lớn nhất đo trên 80 mm đối với thai dưới 20 tuần, trên 100 mm từ 20 đến 22 tuần, và trên 120 mm cho thai trên 22 tuần Ngược lại, thiểu ối xảy ra khi bể nước ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm ở bất kỳ tuổi thai nào.
Các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối: HCTM, TAPS, TRAP
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ HCTM [63]
Giai đoạn 1 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm
Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu
Giai đoạn 2 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm
Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu
Giai đoạn 3 ĐKKOL quanh thai nhi với đường kính ≤ 2 cm và ĐKKOLN nhận máu ≥ 8 cm không quan sát thấy bàng quang thai nhi, kèm theo bất thường trong kết quả Doppler.
• Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều (thai cho)
• Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận)
• Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận)
Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim
Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai
Hội chứng song thai không tim (TRAP) được chẩn đoán trước sinh thông qua các kết quả siêu âm đặc trưng Ba dấu hiệu chính của hội chứng này bao gồm:
+ Đa thai chung một bánh rau
+ Một thai nhi không có tim hoặc cấu trúc tim thô sơ không hoạt động
+ Hình ảnh doppler động mạch rốn có hình ảnh dòng máu động mạch chảy ngược đến thai không tim [18]
Chẩn đoán TAPS dựa vào:
+ Chẩn đoán trước sinh: dựa vào sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (PSVMCA) của hai thai: thai cho > 1.5
MoM và thai nhận < 0.8 MoM không có dấu hiệu đa ối hay thiểu ối Nghiên cứu của Fishel-Barta cho thấy giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một số trường hợp Một số tác giả đã sử dụng mức PSVMCA < 1.0 MoM.
+ Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥ 8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70]
- Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ
+ Tình trạng chuyển dạ của sản phụ: chuyển dạ, chưa chuyển dạ + Tuổi thai khi đẻ của sản phụ:
+ Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ: vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối + Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ
+ Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không
+ Tình trạng đờ tử cung sau đẻ của sản phụ: có, không
+ Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ: thắt ĐMTC, B-lynch, chèn bóng, cắt tử cung, không xử trí
+ Tình trạng rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ: có, không
+ Tình trạng nhiễm trùng hậu sản: có, không
- Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh
+ Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2
+ Phân loại cân nặng sơ sinh:
+ Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10
Chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung
Cả 2 thai chậm phát triển trong tử cung
+ Tỷ lệ thai, thai 2 nhập khoa sơ sinh sau đẻ
+ Điểm Apgar 1 phút sau sinh:
Nhịp tim < 80 lần/phút 80 – 100 lần/phút > 100 lần/phút
Hô hấp Không thở Thở không đều, khóc yếu Thở không đều, khóc to Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt
Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử động tứ chi
Màu da Toàn thân tím Thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồng + Phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh: không sử dụng, thở oxy, CPAP, NKQ
+ Tình trạng bệnh màng trong ở thai 1 và thai 2
+ Tình trạng nhiễm trùng sơ sinh ở thai 1 và thai 2
+ Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2
+ Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 20.0
Các thuật toán được sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)
2.5 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Thông tin về đặc trưng cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu được bảo mật tuyệt đối Tất cả thông tin thu được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không được phép sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật.
Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Tất cả thông tin về đặc trưng cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật Thông tin thu được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác Bệnh án nghiên cứu sẽ được lưu giữ cẩn thận và bảo mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối
Tổng số sản phụ song thai Song thai một bánh rau hai buồng ối n %
Nhận xét: Tổng số đối tượng nghiên cứu là 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai
3.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Tuổi của sản phụ Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất
Bảng 3.3 Phân bố sản phụ theo nơi ở
Nhận xét: Đa phần sản phụ sống ở thành thị, chiếm 73,38%
Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ
Nhận xét: Về quản lý thai nghén, sản phụ quản lý thai nghén tại phòng khám tư cao gấp 3 lần so với quản lý thai nghén ở bệnh viện
Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ của sản phụ
Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, sản phụ đẻ con so là
Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh của sản phụ
Nhận xét: 84,5% sản phụ có thai tự nhiên, chỉ có 15,5% có tiền sử vô sinh, trong đó 10,07% là vô sinh I và 5,39% là vô sinh II
Bảng 3.7 Cách thức có thai của sản phụ
Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu có thai tự nhiên (chiếm
84,53%) Trong số sản phụ có thai nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản thì IVF chiếm chủ yếu và chỉ có 2 sản phụ mang thai nhờ phương pháp IUI
Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén của sản phụ
Trong nghiên cứu với 278 sản phụ, phần lớn có tiền sử thai nghén khỏe mạnh, trong khi chỉ có 5 sản phụ từng sinh non và 5 sản phụ mắc tiền sản giật trong các thai kỳ trước.
Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ
Bệnh lý mẹ Có bệnh Không bệnh n % n %
Ra máu 3 tháng đầu 23 8,27 255 91,73 ĐTĐ 16 5,76 262 94,24
Thiếu máu 98 35,25 180 64,75 Điều trị doạ đẻ non 49 17,63 229 82,37
Thiếu máu là bệnh phổ biến nhất trong số các vấn đề sức khỏe của sản phụ, với tỷ lệ 35,25% Tiếp theo là tình trạng đe dọa sinh non, chiếm 17,63% Ngoài ra, có 8,27% sản phụ gặp phải tình trạng ra máu trong 3 tháng đầu thai kỳ Đái tháo đường có 16 trường hợp, chiếm 5,76%, trong khi tiền sản giật ghi nhận 11 trường hợp, với tỷ lệ 3,96% Cuối cùng, rau tiền đạo có 3 sản phụ, chiếm 1,08%.
3.1.3 Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai
Bảng 3.10 Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng
Tình trạng ối Có Không n % n % Đa ối 8 2,88 270 97,12
Nhận xét: Đa ối và thiểu ối chiếm tỷ lệ xấp xỉ nhau (lần lượt là 2,88% và 2,52%)
Bảng 3.11 Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối
Nhận xét: Tỷ lệ song thai có hội chứng truyền máu thường gặp nhất trong song thai một bánh rau, hai buồng ối chiếm 2,55%, hội chứng song thai
Các biến chứng Có Không n % n %
27 thiếu máu đa hồng cầu có 3 ca chiếm 1,08%, hội chứng song thai không tim là 0,72%.
Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ
Bảng 3.12 Tình trạng chuyển dạ của sản phụ n %
Nhận xét: Có 63,31% sản phụ chuyển dạ đẻ
Bảng 3.13 Tuổi thai khi đẻ của sản phụ
Nhận xét: 60,07% sản phụ sinh đủ tháng, 35,85% sản phụ sinh non, trong đấy số sản phụ sinh từ 28-34 tuần chiếm 25,54%, 14,03% sinh từ 34-37 tuần, có 1 sản phụ sinh trước 28 tuần
Bảng 3.14 Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ
Tình trạng ối Có Không n % n %
Nhận xét: Vỡ ối sớm chiếm tỷ lệ 15,38% và chỉ có 1 sản phụ có nhiễm trùng ối chiếm 0,36%
Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ của sản phụ Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻ thường Tổng n 212 66 278
Nhận xét: Đa số sản phụ mổ lấy thai chiếm 76,26%
Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung Chảy máu sau đẻ Đờ tử cung
Trong nghiên cứu, có 42 sản phụ gặp tình trạng chảy máu sau khi sinh, chiếm tỷ lệ 15,11% tổng số đối tượng Đặc biệt, trong số đó, 35 sản phụ bị đờ tử cung sau sinh, tương đương với 12,59% tổng số đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.17 Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ
Phương pháp xử trí (nB) n %
Nhận xét: Trong 42 sản phụ có chảy máu sau sinh, 42,86% số sản phụ phải thắt ĐMTC, có 2 sản phụ phải chèn bóng (chiếm 4,76)
Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ
Rách phức tạp tầng sinh môn Có Không Tổng n 1 65 66
Nhận xét: Trong 66 sản phụ đẻ thường chỉ có 1 sản phụ có rách phức tạp tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 1,52%
Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản
Nhiễm trùng hậu sản Có Không Tổng n 1 277 278
Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, chỉ có 1 sản phụ bị nhiễm trùng hậu sản, chiếm tỷ lệ 0,36%
3.2.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh
Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai
Nhận xét: Tỷ lệ giới tính ở thai 1 và thai 2 là như nhau, tỷ lệ sinh trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ (lần lượt là 55,04% và 44,96%)
Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh
Trọng lượng thai n Trung bình
Nhận xét: Trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram
Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh
Nhận xét: Trên 50% thai 1 và thai 2 có cân nặng chủ yếu trong khoảng
Theo số liệu, tỷ lệ thai nhi có cân nặng từ 1500-