Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cùng có khuyết eo bằng phương pháp cố định nẹp vít qua cuống cung và hàn xương liên thân đốt

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆTALIF : Anterior Lumbar Interbody Fusion Hàn xương liên thân đốt qua lối trước BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CT : Computed Tomography Sca

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọ não

Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN NGỌC KHANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trịnh Văn Phương

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt Tiếng Việt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh -Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử nghiên cứu 4

1.2 Giải phẫu đại cương cột sống 6

1.3 Nguyên nhân, sinh bệnh học và phân loại của bệnh lý TĐS thắt lưng có khuyết eo 13

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng TĐS thắt lưng cùng 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Y đức trong nghiên cứu 48

2.4 Tính khả thi của đề tài 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm lâm sàng 49

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 58

3.3 Kết quả phẫu thuật 65

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm lâm sàng 77

4.2 Đặc điểm hình ảnh học 87

4.3 Kết quả phẫu thuật 90

KẾT LUẬN 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ALIF : Anterior Lumbar Interbody Fusion

(Hàn xương liên thân đốt qua lối trước)

BMI : Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)

CT : Computed Tomography Scan

(Chụp cắt lớp vi tính)

IS : Isthmic Spondylolysthesis

(Trượt đốt sống do khuyết eo)

LLIF : Lateral Lumbar Interbody Fusion

(Hàn xương liên thân đốt qua lối bên)

mJOA : Modified JOA (Japanese Orthpeadic Association score)

(Thang điểm hội chỉnh hình Nhật cải tiến)

MRI : Magnetic Resonance Imaging

(Chụp cộng hưởng từ)

NRS : Numerical rating scale

(Thang điểm đau số)

ODI : Oswestry Disability Index

(Thang điểm Oswestry)

OLIF : Oblique Lumbar Interbody Fusion

(Phẫu thuật hàn xương liên thân đốt qua đường xiên trước cơ thắt lưng)

PLIF : Posterior Lumbar Interbody Fusion

(Hàn xương liên thân đốt qua lối sau)

RR : Recovery Rate

(Tỷ lệ hồi phục)

TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody Fusion

(Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hơp)

VAS : Visual Analogue Scale

(Thang điểm đau)

XLIF : Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion

(Hàn xương liên thân đốt cực bên)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá đau NRS 34

Bảng 2.2 Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống 35

Bảng 2.3 Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo mJOA 39

Bảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 50

Bảng 3.5 Phân bố theo tiền sử bệnh 51

Bảng 3.6 Phân bố theo BMI 51

Bảng 3.7 Phân bố theo diễn biến bệnh 52

Bảng 3.8 Số bệnh nhân được điều trị trước mổ 52

Bảng 3.9 Phân bố theo lý do nhập viện 53

Bảng 3.10 Phân bố theo triệu chứng cơ năng 53

Bảng 3.11 Phân bố theo VAS trước PT 54

Bảng 3.12 Phân bố theo thang điểm NRS trước PT 55

Bảng 3.13 Phân bố theo điểm ODI trước PT 55

Bảng 3.14 Phân bố theo triệu chứng thực thể trước mổ 56

Bảng 3.15 Phân bố theo thời gian diễn biến bệnh với lâm sàng trước PT 57

Bảng 3.16 Phân bố theo các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 58

Bảng 3.17 Phân bố theo TĐS trên XQ nghiêng 58

Bảng 3.18 Hình ảnh MRI 59

Bảng 3.19 Phân bố theo vị trí TĐS 59

Bảng 3.20 Phân bố theo số tầng TĐS 60

Bảng 3.21 Phân bố theo mức độ TĐS 60

Bảng 3.22 Phân bố theo đường kính trước sau ống sống 61

Bảng 3.23 Phân bố loại HOS 62

Bảng 3.24 Phân bố theo thoái hóa cột sống đĩa đệm kết hợp 62

Bảng 3.25 Phân bố theo liên quan giữa vị trí TĐS với triệu chứng lâm sàng

63

Bảng 3.26 Phân bố theo ảnh hưởng độ trượt tới lâm sàng 64

Bảng 3.27 Phân bố theo phương pháp PT 65

Bảng 3.28 Phân bố lượng máu truyền trong PT 67

Bảng 3.29 Phân bố thời gian PT, mất máu trong mổ, truyền máu trong PT 67 Bảng 3.30 Mức độ đau của BN theo thang điểm VAS 69

Bảng 3.31 Phân bố theo NRS 69

Bảng 3.32 Phân bố theo mức độ mất chức năng 70

Bảng 3.33 Phân bố theo tỷ lệ hồi phục 71

Bảng 3.34 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng 71

Bảng 3.35 Phân bố theo mức độ nắn trượt trong mổ 72

Bảng 3.36 Phân bố theo tỷ lệ hồi phục 73

Bảng 3.37 Phân bố theo liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng 73

Bảng 3.38 Phân bố theo liên quan giữa mức độ TĐS với kết quả điều trị 3 và 6 tháng 74

Bảng 3.39 Liên quan mức độ nắn TĐS sau mổ và kết quả điều trị 75

Bảng 3.40 Phân bố theo liên quan giữa số tầng TĐS và kết quả điều trị 75

Bảng 3.41 Phân bố theo liên quan giữa mức độ can xương sau 6 tháng và độ nắn trượt sau PT 76

Bảng 4.42 So sánh độ tuổi trung bình mắc bệnh 77

Bảng 4.43 Thời gian khởi phát triệu chứng 80

Bảng 4.44 Bảng lý do nhập viện 81

Bảng 4.45 So sánh điểm đau NRS trước PT 83

Bảng 4.46 So sánh điểm ODI trước PT 84

Bảng 4.47 So sánh triệu chứng co cơ cạnh sống trước PT 85

Bảng 4.48 So sánh dấu bậc thang trước PT 85

Bảng 4.49 So sánh dấu kích thích rễ thần kinh trước PT 86

Bảng 4.50 So sánh TĐS L5S1 khuyết eo L5 87

Bảng 4.51 So sánh thời gian PT 91

Bảng 4.52 So sánh lượng máu mất trung bình trong PT 91

Bảng 4.53 So sánh mức độ can xương 06 tháng sau PT 96

Bảng 4.54 So sánh VAS, NRS, ODI, RR trung bình 97

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 50

Biểu đồ 3.3 Thời gian phẫu thuật 65

Biểu đồ 3.4 Lượng máu mất 66

Biểu đồ 3.5 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật 68

Biểu đồ 4.6 So sánh tỷ lệ phân bố theo giới 78

Biểu đồ 4.7 So sánh phân bố nghề nghiệp 79

Biểu đồ 4.8 BMI trung bình 79

Biểu đồ 4.9 So sánh điểm VAS trước PT 83

Biểu đồ 4.10 So sánh mức độ đau thang điểm VAS lưng trung bình 92

Biểu đồ 4.11 So sánh mức độ đau thang điểm NRS 93

Biểu đồ 4.12 So sánh ODI trung bình trước và sau PT 94

Biểu đồ 4.13 So sánh tỷ lệ hồi phục theo JOA 94

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cột sống nhìn trước, bên trái và sau 7

Hình 1.2 Cột sống thắt lưng – cùng 8

Hình 1.3 Hệ thống nối các đốt sống 9

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng 10

Hình 1.5 Giải phẫu hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng 11

Hình 1.6 Vị trí xuất phát của các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng 13

Hình 1.7 Eo đốt sống thắt lưng 14

Hình 1.8 Trượt đốt sống thắt lưng –cùng có khuyết eo 15

Hình 1.9 Hình dây cổ chó 19

Hình 1.10 Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược” 20

Hình 1.11 Trượt L4L5 khuyết eo L4 và trượt L5S1, khuyết eo L5 20

Hình 1.12 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 21

Hình 1.13 Hình ảnh gãy eo trên chụp cắt lớp vi tính 22

Hình 1.14 Hình ảnh CT cắt ngang cho thấy hình ảnh ống sống kéo dài bất thường ra sau kết hợp khuyết eo 23

Hình 1.15 Trượt đốt sống L5S1, khuyết eo L5 24

Hình 1.16 Mức độ thoái hóa đĩa đệm từ độ 1 đến độ 5 25

Hình 1.17 Thoái hóa Modic 1 25

Hình 1.18 Thoái hóa Modic 2 26

Hình 1.19 Thoái hóa Modic 3 26

Hình 1.20 Các đường tiếp cận hàn xương liên thân đốt thắt lưng 29

Hình 2.21 Hình minh họa mức độ đau theo VAS 34

Hình 2.22 Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật cột sống lối sau 44

Hình 2.23 Dụng cụ PT nẹp vít và hàn xương liên thân đốt 44

Hình 2.24 Bộc lộ cung sau 45Hình 2.25 Nạo sạch tấm tận, hàn đĩa đệm nhân tạo và hàn xương liên thân

đốt PLIF hoặc TLIF 46Hình 2.26 Giải ép, nắn trượt, hàn xương, làm cứng cột sống thắt lưng 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng-cùng là sự di chuyển bất thường ra phíatrước của thân đốt sống, cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên.Tần suất của bệnh lý này chiếm khoảng 4-6% dân số [61] và 7,4-11,6% trongcác bệnh thoái hóa cột sống [31], là một trong những nguyên nhân hàng đầugây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh,đồng thời là gánh nặng cho xã hội

TĐS do nhiều nguyên nhân như thoái hóa, khuyết eo, chấn thương [60],sau can thiệp vào cột sống, do bệnh lý … Thống kê dịch tễ có 4-8% dân số cókhuyết eo[38], tỷ lệ thoái hóa có trượt đốt sống 24,8% và 6,8% khuyết eo cótrượt đốt sống [52], [53]

Bệnh lý TĐS có tiến triển bệnh thầm lặng, bệnh nhân chỉ đến khám khi

có triệu chứng chèn ép thần kinh Hơn nữa, do nhiều nguyên nhân gây bệnhnên bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoáihóa cột sống khác Tuy nhiên với những hiểu biết về giải phẫu học, sinh lýbệnh và đặc biệt là sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cùngvới sự ra đời của nhiều loại dụng cụ hỗ trợ điều trị, chúng ta đã có nhữngbước tiến quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh

Chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi điều trị nội khoa, bảo tồn thất bại

Có nhiều kỹ thuật mổ được áp dụng Hiện nay những quan điểm phẫu thuật đãđược thống nhất hơn, tuy nhiên các vấn đề nắn chỉnh cột sống, giải phóng rễthần kinh, sử dụng phương tiện, vật liệu cố định bên trong, kỹ thuật hàn, sửdụng hàn xương… làm sao để đường mổ là nhỏ nhất, hạn chế tổn thương thầnkinh nhất vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn nữa

Tại Việt Nam, bệnh lý TĐS mới được quan tâm đến từ cuối thế kỷ 20.Trước đây, đa số điều trị phẫu thuật bệnh lý này bằng phương pháp cố địnhcột sống qua cuống và hàn xương sau bên nhưng sau một thời gian có nhiềutrường hợp có biểu hiện gãy vít và trượt tiến triển Hiện nay việc sử dụngphương tiện kết hợp xương nẹp vít qua cuống, hàn xương liên thân đốt đangđược áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trong cả nước.

Bệnh lý khuyết eo đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhânthường gặp gây trượt đốt sống thắt lưng Những nghiên cứu về bệnh lý cũng

đã có ở một số nơi Nhằm đánh giá thêm những tiến bộ của phẫu thuật bệnh lýnày, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng-cùng có khuyết eo bằng phương pháp cố định nẹp vít qua cuống cung và hàn xương liên thân đốt”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát mối liên quan đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quảphẫu thuật

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng-cùng có khuyết eobằng nẹp vít qua cuống cung và hàn xương liên thân đốt sống

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

Khái niệm về hàn xương liên thân đốt sống thắt lưng được miêu tả đầutiên bởi Briggs và Milligan (1944) trong điều trị phẫu thuật do đau lưng mãntính cách nay 70 năm [45], [65] Mặc dù vẫn có nhiều tranh luận về chỉ địnhhàn xương cột sống lưng, nhưng hiện nay nó vẫn được xem là tiêu chuẩnvàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lý mất vững vùng cột sống lưng khi

mà các phương pháp điều trị nội khoa thất bại

Herbinaux (1782) nghiên cứu nguyên nhân của trượt L5S1 nhân một

ca đẻ khó [69] Neugebauer (1888) báo cáo một công trình ở Anh đánh giátrượt đốt sống thắt lưng trên phương diện lâm sàng và cơ thể học [57]

Russell Hibbs và Fred Albee (1911) đưa ra phương pháp điều trị phẫuthuật bằng hàn xương lối sau không giải ép có 66,9% giảm hoàn toàn triệuchứng [35]

Burn, Mercer (1932) đưa ra phương pháp phẫu thuật hàn xương liênthân đốt lối trước, kết quả điều trị tương đương hàn xương lối sau [50]

Gill (1955) mô tả phương pháp giải ép đơn thuần, cắt bỏ bản sống, mô

xơ gây chèn ép thần kinh

Roy–Camille (1971) mô tả kỹ thuật cố định nẹp vít qua cuống cung[30]

Schooner (1973) mô tả sử dụng nẹp vít cố định L5S1, kết hợp hànxương liên đốt [67]

Steffee (1988) sử dụng phương pháp nắn trượt và làm cứng, sử dụngđĩa nhân tạo và nẹp vít qua cuống cung [49]

Lieber và cộng sự (2016) nghiên cứu hồi cứu 2475 BN TĐS thắt lưngcùng đơn tầng, một nhóm 2248 BN từ 45-65 tuổi, một nhóm trên 80 tuổi, kếtquả mức độ cải thiện triệu chứng tương đương nhau giữa 2 nhóm [21].

Endler và các cộng sự (2019) nghiên cứu tiến cứu với nhóm đối chứngcắt ngang BN TĐS có khuyết eo gồm 86 BN được làm PLIF, 77 BN đượclàm PL (hàn xương liên thân đốt sau bên), 136 người được chọn ngẫu nhiên

từ dân số làm đối chứng Kết quả chức năng thể chất và đau nhiều hơn saunhiều năm so với dân số chung [43]

1.1.2 Trong nước

Bệnh lý về cột sống được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế

kỷ trước Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20, mới có nhiều loại phươngtiện cố định cột sống qua cuống Vì vậy, phẫu thuật điều trị bệnh lý và chấnthương cột sống thực sự mới được áp dụng rộng rãi Đoàn Lê Dân là ngườiđầu tiên cố định cột sống bằng nẹp vít cuống cung Võ Văn Thành là ngườitiên phong trong điều trị cố định cột sống qua cuống có hàn xương ở phíaNam

Bùi Huy Phụng (2000) trong luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II đã báocáo 64 trường hợp TĐS có khuyết eo, sau PT giải ép GILL có kết hợp xươngcho kết quả tốt là 51,6% [7]

Nguyễn Ngọc Khang (2003) báo cáo 24 trường hợp TĐS thắt lưng PTtheo phương pháp nẹp vít cuống cung, hàn xương liên thân đốt bằng xươngmào chậu, kết quả tốt 90% [3]

Võ Phạm Trọng Nhân (2007) trong luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, báo cáo

66 trường hợp TĐS L4L5, l5S1 điều trị bằng phương pháp nẹp vít cuống cungkết hợp hàn xương lối sau bên cho kết quả 81,9% cải thiện triệu chứng [6]

Nguyễn Vũ (2008) trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú báo cáo 43trường hợp TĐS có khuyết eo, mức độ can xương tốt sau 12 tháng 18,2%[11].

Phạm Trọng Nghĩa (2011) báo cáo 59 trường hợp TĐS thắt lưng, trong

đó có 16 trường hợp có gãy eo và 43 trường hợp TĐS do thoái hóa, điều trịbằng nẹp vít cuống cung kết hợp mảnh hàn nhân tạo cho kết quả 84,75% cảithiện triệu chứng và 93,2% liền xương tốt [5]

Đào Văn Thủy (2013) trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, báo cáo 38trường hợp TĐS có khuyết eo, triệu chứng lâm sàng tốt sau mổ 93,5%, tỷ lệliền xương tốt 83,9% [9]

Nguyễn Vũ (2015) trong luận án tiến sĩ, báo cáo 90 trường hợp điều trịTĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hànxương liên thân đốt, cho kết quả tốt 70,6% [12]

Huỳnh Văn Vũ (2017) trong luận văn thạc sĩ, báo cáo 43 trường hợpđiều trị trượt đốt sống thắt lưng-cùng do thoái hóa trên bệnh nhân lớn tuổi,cho kết quả tốt là 62,8%

Nhằm đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật của một số phương pháp

mổ thường được áp dụng, đã bước đầu cho thấy ưu, nhược điểm của từngphương pháp Hiện nay, PT TĐS đã được tiến hành thường quy tại nhiềutrung tâm thần kinh-cột sống trên cả nước Đề tài này nhằm đánh giá khu trúhơn nhóm bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng có khuyết eo được phẫu thuậtnẹp vít, hàn xương liên thân đốt cũng như mối liên quan lâm sàng, cận lâmsàng với kết quả điều trị

1.2 Giải phẫu đại cương cột sống

Cột sống là trụ cột của thân người Cột sống có chiều dài 40% chiềucao cơ thể [66] Mỗi đốt sống gồm: thân đốt sống, cung đốt sống, lỗ đốt sống

Hình 1.1 Cột sống nhìn trước, bên trái và sau

“Nguồn: Netter F H., 2007” [4]

1.2.1 Giải phẫu ứng dụng cột sống thắt lưng cùng [73], [44]

Các đốt sống thắt lưng vận động rất rộng rãi, linh hoạt Thân đốt sốngchịu trọng lực của phần trên cơ thể nên to hơn, cao hơn, rộng hơn các đốtsống khác ở phía trên Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giápvới đốt sống trên và đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống Cuống cung đi từ rìaphần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đườnggiữa và hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cung là phần vững nhất do có vỏxương dày và là nơi tập trung của các bè xương, là nơi truyền lực của toàn bộ

hệ thống các cột về phía thân đốt Cuống cung có khả năng chịu được các lực

Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng cùng được giới hạn bởi phía trên

và phía dưới là hai cuống của đốt sống trên và đốt sống dưới Phía trước là bờsau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang[49]

Riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏmkhớp tham gia Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua Khi

có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống… sẽ gâychèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp [49]

1.2.2 Hệ thống nối các đốt sống

Hình 1.3 Hệ thống nối các đốt sống

“Nguồn: Netter F H., 2007” [4]

Đĩa đệm: Là loại khớp bán động Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết

hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằmbảo vệ hệ thống thần kinh Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy

Khớp mỏm bên: Là loại khớp động, chịu 20% lực tác động đến cột sống

khi vận động, chủ yếu là lực xoay và xoắn vặn Các mặt khớp này nằm ngaysau chỗ ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ởvùng khớp này như thoái hóa, phì đại, trượt, chấn thương… Có thể gây nênđau cột sống thắt lưng và biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thầnkinh tương ứng Đây cũng là mốc quan trọng để xác định điểm vào khi bắt vítcuống cung Thông thường phẫu thuật viên xác định mặt khớp này, sau đó lấymốc ở 1/4 ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên

Các dây chằng cột sống thắt lưng

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lƣng

“Nguồn: Dutton’s Orthopaedic, Fourth Edition”[42]

Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khỏe phủ toàn bộ mặt trước,trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xươngcùng Vì dây chằng rất chắc khỏe nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thươngdây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hóa.

Hình 1.5 Giải phẫu hệ thống dây chằng cột sống thắt lƣng

“Nguồn: Netter F H., 2007” [4]

Dây chằng dọc sau (DCDS): nằm ở mặt sau của thân sống từ C2 đếnxương cùng Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, DCDS tỏa ra hình cánhcung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một dải hình thoi Đây là phần sâu của DCDSbám chắc nhất vào xương Trong khi tâm hình thoi là vùng liên kết tương đối

lỏng lẻo Chính vì vậy, thông thường do thoái hóa hoặc khi có nguyên nhângây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐShoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này.

Dây chằng vàng (DCV): dày 3-5 mm, có độ đàn hồi cao, bám vào bảnsống của đốt sống trên và dưới, kéo dài sang bên đến bao khớp của khối khớpbên Giữa màng cứng và DCV là lớp tổ chức mỡ lỏng lẻo, bảo vệ không chomàng cứng dính với DCV

Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai là các nhánh mảnh,sợi bốn cạnh (ở thắt lưng) đi từ mỏm gai trên tới mỏm gai dưới Dây chằngtrên gai dính vào đỉnh các mỏm gai và ở giữa hai đỉnh, dính vào bờ sau dâychằng liên gai

Dị tật gai đôi hay gặp ở đốt sống thắt lưng L5 và cùng S1, phần lớnkhông kèm rối loạn gì

1.2.3 Hệ thần kinh trong ống sống thắt lƣng cùng

Các đoạn tủy thắt lưng hình gần tròn trên thiết diện ngang, có sừngtrước, sừng sau, chứa lượng chất trắng ít hơn nhiều so với đoạn cổ Các đoạntủy cùng nhỏ, lượng chất xám tương đối lớn, chất trắng nhỏ Các đoạn tủycùng dưới giảm mạnh kích thước, nhưng tỷ lệ chất xám tương đối lớn Đoạntủy cụt : kích thước giảm rất nhiều

Chóp tủy của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễthần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợptương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó Trong trượt đốt sốngnặng thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm chèn

ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tùy theo mối tương quan với rễ mà có biểuhiện lâm sàng khác nhau

Hình 1.6 Vị trí xuất phát của các rễ thần kinh vùng thắt lƣng cùng

“Nguồn: Richard L.D., 2015”[15]

Ứng dụng trong lâm sàng: thoát vị L3L4 chèn ép rễ L4, thoát vị L4L5chèn ép rễ L5, tuy nhiên nếu thoát vị trung tâm có thể gây chèn ép rễ S1 vànếu thoát vị bên ra xa có thể chèn ép rễ L4 Lỗ liên hợp của cột sống thắt lưngrộng dần từ T12-L1 đến L4L5, nhưng nhỏ nhất tại L5S1, do vậy khi nhữngtổn thương nhỏ như TVĐĐ hay thoái hóa các chồi xương rất dễ gây ra tổnthương rễ S1

1.3 Nguyên nhân, sinh bệnh học và phân loại của bệnh lý TĐS thắt lƣng

có khuyết eo

1.3.1 Eo đốt sống

Là phần giao nhau giữa mỏm ngang, cuống cung, mỏm khớp trên vàmảnh cung, mỏm khớp dưới của một đốt sống thắt lưng Khuyết eo là bìnhthường với đa số trẻ em, sau tám tuổi một số người có sự tăng trưởng, pháttriển bất thường cấu trúc đặc biệt này Yếu tố di truyền được ghi nhận một sốdân tộc như người da đỏ Alaska Một số hoạt động hoặc chấn thương trongthể dục dụng cụ, nâng vật nặng có thể gây ra chấn thương này Gãy mệt có thểxảy ra, khuyết eo trải qua sự hao mòn tự nhiên quá mức trong các hoạt động

hàng ngày Vì một nguyên nhân nào đó dẫn đến hãy eo, làm mất sự liên tụccủa cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng trượt đốt sống.Nghiên cứu mô học cho thấy tại eo có sự mất xương tại chỗ, thay thế là mô

xơ, láng, mềm nằm giữa Nơi tiếp xúc giữa mô xương và mô xơ có các sợi môliên kết xen kẽ, không có hình ảnh can xương, gãy xương, khớp giả, hoại tửxương, lành xương tại nơi khuyết eo

Hình 1.7 Eo đốt sống thắt lƣng

“Nguồn Moore, Keith L and Dalley, Arthur F (2014)” [54]

Eo có vai trò quan trọng với sự vững chắc cột sống Khuyết eo làthương tổn làm mất sự liên tục của cung sau, là một trong các nguyên nhângây trượt đốt sống.

- Thuyết khuyết eo hình thành do hai điểm cốt hóa chính của cung saukhông gắn lại với nhau từ bào thai Tuy nhiên thuyết này khó được chấp nhận

vì khuyết eo chỉ thấy xuất hiện sau khi sinh, không thấy trong bào thai hay lúcmới sinh, sự cốt hóa của eo không bắt nguồn từ nhân sinh xương như cốt hóađầu xương mà bắt đầu từ màng xương như cốt hóa thân xương

Hình 1.8 Trƣợt đốt sống thắt lƣng –cùng có khuyết eo

“Nguồn Edward C Benzel, 2012” [34]

- Thuyết dinh dưỡng giải thích khuyết eo hình thành do hoại tử xương

do mạch máu nuôi bị đè ép bởi các mấu khớp: một số tác giả Meyer,Burgdorff, Holitz, Jaeger cho rằng hoại tử xương tại chỗ do các mạch máunuôi tới eo cung sau bị ép do duỗi lưng quá mức Thiếu máu nuôi tại eo do 2

lực: một lực do duỗi lưng quá mức, một lực khác theo chiều ngược lại, dằng

xé giữa tác động giữ lại của mấu khớp và trọng lượng cơ thể Tuy nhiên lýthuyết này chỉ đúng cho trường hợp đặc biệt, nếu lý thuyết này đúng thì tỉ lệkhuyết eo tăng lên theo tuổi, thực tế tỉ lệ phân bố đều các hạng tuổi

- Thuyết chấn thương giải thích khuyết eo hình thành do vi chấnthương lập đi lập lại: theo một số tác giả khuyết eo xảy ra ở một số người cótiền căn chấn thương, vị trí eo dễ bị tổn thương trong các động tác gập duỗicột sống Ngược lại các chuyên gia chỉnh hình, thấp khớp cho rằng eo cungsau không bao giờ bị khuyết do chấn thương Azema, Gerlach thực nghiệmđập búa vào các vị trí khác nhau đốt sống, thấy các phần khác gãy, ngoại trừ

eo Lob (1954) theo dõi 700 trường hợp chấn thương cột sống không thấy cótrường hợp nào gãy eo cung sau Serne ghi nhận trường hợp rất hiếm, té cao ởngười nhảy dù Như vậy có thể nói chấn thương đưa đến nứt eo là rất hiếm

+ Nhóm phụ 1B: Thiểu sản mấu khớp, khe khớp nằm trên mặt phẳnghướng vào trong

- Loại 2: TĐS do khuyết eo (Isthmic spondylolisthesis)+Nhóm phụ 2A: khuyết eo do gãy mệt

+ Nhóm phụ 2B: phần eo cung sau dài hơn, được giải thích do sự gãyxương, liền xương xảy ra liên tục tại vùng eo

+ Nhóm phụ 2C: chấn thương làm gãy eo gây TĐS

- Loại 3: TĐS do thoái hóa (Degenerative spondylolisthesis)

+ TĐS hay gặp cùng với TĐS do khuyết eo, thoái hóa đĩa đệm và cácmấu khớp làm mất tính vững chắc gây nên trượt.

- Loại 4: TĐS do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis)+ Hay gặp trong tai nạn giao thông và tai nạn lao động, trong giới hạn

đề tài không nghiên cứu những trường hợp này

- Loại 5: TĐS do bệnh lý (Pathologic spondylolisthesic)+ Ung thư, nhiễm khuẩn, lao… phá hủy các cấu trúc cột sống, có thểgây TĐS, nhưng biểu hiện bệnh lý thường rầm rộ hơn biểu hiện trượt

- Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống (Post surgical spondylolisthesis)+ Sau phẫu thuật cắt cung sau, khối khớp bên có nguy cơ TĐS, đặc biệt

là những bệnh có mất vững cột sống trước phẫu thuật

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng TĐS thắt lƣng cùng

Vẫn chưa có một tiêu chuẩn chính xác nào, chẩn đoán mất vững cộtsống Chẩn đoán chủ yếu dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, và hình ảnh họcchức năng như: XQ động, CT, MRI, kinetic MRI (MRI động vẫn còn đangnghiên cứu)

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Hội chứng mất vững cột sống lƣng

Mất vững cột sống là sự đáp ứng bất thường với một tải trọng, thể hiệnbởi sự di chuyển của đoạn cột sống vượt quá phạm vi bình thường Nhữngđáp ứng bất thường này thường do sự phá hủy của các cấu trúc giữ vững cộtsống như hệ thống dây chằng, mặt khớp, đĩa đệm, khuyết eo

+ Đau cột sống thắt lưng cơ học: đau liên quan vận động, nghỉ giảmđau

+ Tư thế chống đau: vẹo hay ưỡn cột sống quá mức

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng: do đau+ Dấu hiệu bậc thang: trượt độ cao (độ 3-4) thấy rõ trên lâm sàng

- Đau theo rễ thần kinh: thường là ở giai đoạn sau nặng hơn, đau từlưng, mông xuống mặt sau đùi, cẳng chân, bàn chân Có thể đau một bên hoặchai bên.

- Tê dị cảm phân bố theo rễ thần kinh chèn ép

- Trong những trường hợp nặng chèn ép nhiều gây ra hội chứng chùmđuôi ngựa: đau dữ dội, rối loạn cơ vòng, tiêu tiểu không tự chủ, bất lực

Nghiệm pháp thăm khám lâm sàng:

Lasègue’s sign: giúp phân biệt đau thần kinh tọa với bệnh lý khớpháng: BN nằm ngửa, nâng chân đau lên từ từ, gối thẳng, cho đến khi đau xuấthiện, nghiệm pháp dương tính khi đau chân hoặc dị cảm xuất hiện theo vùngthần kinh chi phối Nghiệm pháp nhạy hơn với chèn ép rễ L5 và S1, ít nhạyhơn với chèn ép các rễ thần kinh khác Đây là nghiệm pháp kinh điển đượchầu hết các nhà lâm sàng áp dụng thường xuyên trong thăm khám bệnh lý cộtsống

1.4.2 Hình ảnh học

1.4.2.1 X quang cột sống

Đơn giản, nhanh chóng, vẫn rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lýcột sống, đặc biệt trong bệnh lý trượt đốt sống X quang cột sống thắt lưngphải thực hiện đầy đủ các tư thế: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi, ngửa tối đa[62] Trượt đốt sống có khuyết eo:

+ Tư thế chếch ¾ có thể thấy khuyết eo, trên trượt đốt sống, với hìnhảnh chó đeo vòng cổ (scottie dog) Khuyết eo đốt sống thường gây ra bệnh lýtrượt đốt sống ra trước, bệnh diễn tiến từ từ hay sau một chấn thương Dấuhiệu này cũng được dùng để phân biệt trượt đốt sống do khuyết eo hay dothoái hóa

Hình 1.9 Hình dây cổ chó

“Nguồn Edward C Benzel, 2012” [34]

+ Chụp tư thế trước sau: thường ít có giá trị chẩn đoán so với các tư thếkhác, tuy nhiên trong những trường hợp trượt đốt sống L5 ra trước nặng, cóthể phát hiện bán trật diện khớp trên và diện khớp dưới, có hình mũ Napoleonngược

Hình 1.10 Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngƣợc”

+ Chụp XQ tư thế nghiêng: là phương pháp hiệu quả để đánh giá mức

độ trượt đốt sống Có nhiều cách phân độ, nhưng theo phân độ của Meyerdingthì đơn giản và ứng dụng nhiều trong lâm sàng Meyerding chia mức độ trượtđốt sống thành 5 độ: [48]

• Trượt độ 1: khi đốt sống trên trượt di lệch từ 0-25% chiều rộng củathân đốt sống dưới

• Trượt độ 2: khi đốt sống trên trượt di lệch từ 26-50% chiều rộng củathân đốt sống dưới

• Trượt độ 3: khi đốt sống trên trượt di lệch từ 51-75% chiều rộng củathân đốt sống dưới

• Trượt độ 4: khi đốt sống trên trượt di lệch từ 76-100% chiều rộng củathân đốt sống dưới

• Trượt độ 5: hai đốt sống trượt hoàn toàn với nhau

Hình 1.12 Phân độ trƣợt đốt sống theo Meyerding.

“Nguồn: Murthy, N S (2012)” [25]

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Là kỹ thuật hình ảnh dùng tia X và bộ xử lý vi tính để ghi lại hình ảnhmột cách chi tiết Ưu điểm của CT đánh giá các cấu trúc xương rất tốt Xácđịnh các nguyên nhân thoái hóa TVĐĐ, phì đại dây chằng mặt khớp, các gaixương, hẹp ống sống, trượt đốt sống CT tái tạo hình ảnh ở hai mặt phẳngchính là ngang và dọc Trên mặt phẳng dọc giúp đánh giá tình trạng mặt khớp,ống sống, hình dạng, kích thước, chiều dài cuống cung giúp ích nhiều trongứng dụng bắt vít cuống cung trong các bệnh lý mất vững cột sống CT có độnhậy cao trong phát hiện những biến đổi của xương, có thể phát hiện chínhxác đường gãy xương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gãy eo mới do chấnthương[62]

Hình 1.13 Hình ảnh gãy eo trên chụp cắt lớp vi tính

“Nguồn: Nguyễn Vũ , 2015” [12]

Chụp CT lớp cắt mỏng thường được dùng để tránh bỏ sót tổn thương

CT dựng hình mặt phẳng đứng thẳng có thể giúp tái tạo lại hình ảnh tổnthương TĐS được đánh giá tốt nhất ở tư thế thẳng bên, nhưng có thể đượcgợi ý ở những BN có hẹp ống sống mà không có bệnh lý đĩa đệm, phì đại các

tổ chức thuộc cung sau, hay bệnh dị dạng hẹp ống sống bẩm sinh Một hìnhảnh điển hình của trường hợp này là sự kéo dài bất thường của ống trung tâm

Hình 1.14 Hình ảnh CT cắt ngang cho thấy hình ảnh ống sống kéo dài

bất thường ra sau kết hợp khuyết eo

“Nguồn: Nguyễn Vũ , 2015” [12]

1.4.2.3 Cộng hưởng từ cột sống (MRI: managetic resonane imaging)

MRI là kỹ thuật hình ảnh sử dụng từ trường và sóng điện từ (radiofrequency) để ghi lại hình ảnh một cách chi tiết các cấu trúc giải phẫu bêntrong của cơ thể MRI giúp đánh giá các cấu trúc mô mềm rất tốt như: đĩađệm, rễ thần kinh, các cấu trúc dây chằng, ống sống, tủy sống Hình ảnh MRI

có độ tương phản cao, chi tiết giải phẫu tốt Chụp MRI có hoặc không có bơmthuốc tương phản từ và thực hiện ở nhiều mặt phẳng khác nhau, nhiều chuổixung khác nhau như T1W, T2W T1W có cản từ, nên có thể phát hiện vị trínhững thương tổn rất nhỏ đến vài mm [62] Từ đó giúp cho phẫu thuật viênlựa chọn phương pháp, đường mổ thích hợp

Hình 1.15 Trƣợt đốt sống L5S1, khuyết eo L5

“Nguồn: Edward Benzel, Spine Surgery, Third Edition, Volume Two” [59]

MRI không phát hiện khe khuyết eo nhạy bằng CT, nhưng trên hìnhảnh CHT cũng có thể thấy tổn thương này, đó là vùng mất tín hiệu của tủyxương Ở những BN có khuyết eo rộng, vùng xương tiêu huỷ bị thay thế bằng

tổ chức xơ khi đó vùng eo gãy có hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W Ở BNTĐS do khuyết eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờ trướccủa mỏm gai tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấu hiệu ốngsống rộng Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt TĐS do khuyết

eo với TĐS thoái hóa thường có hẹp ống sống [26]

Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm trên MRI Đó là một quá trình thoáihóa làm thay đổi hình thái học của đĩa đệm bao gồm: mất nước (giảm tín hiệutrên T2W), giảm chiều cao đĩa đệm, rách vòng xơ, lồi đĩa đệm, tạo các chồixương Trên mặt phẳng dọc chuỗi xung T2W, Pfirrmann chia thoái hóa đĩađệm làm 5 mức độ:

- Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, cấu trúc vòng xơ, nhân nhầybình thường, chiều cao đĩa đệm bình thường

- Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa đệm bình thường

- Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa đệm giảm ít

- Độ 4: Không đồng nhất, màu xám đến đen, vở vòng xơ, chiều cao đĩađệm giảm nhiều

- Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm.

Hình 1.16 Mức độ thoái hóa đĩa đệm từ độ 1 đến độ 5

“Nguồn: Pfirrmann, C, W., 2011” [56]

Đánh giá mức độ thoái hóa tấm tận đốt sống (đó là một quá trình viêmcủa tấm tận, phần thân đốt sống kế bên, tủy xương đốt sống kéo dài) và đượcchia thành 3 loại theo Modic [40]

- Modic 1: đáp ứng với sự tăng mạch máu tại bờ gần của tấm tận (tăngtín hiệu nước), biểu hiện trên MRI: giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệutrên T2W (dấu mũi tên)

Hình 1.17 Thoái hóa Modic 1

“Nguồn: Stefan Dudli (2016)” [41]

- Modic 2: đáp ứng tăng mỡ tủy xương, biểu hiện tăng tín hiệu trênT1W và T2W.

Hình 1.18 Thoái hóa Modic 2

“Nguồn: Stefan Dudli (2016)” [41]

- Modic 3: ưu thế xơ hóa đốt sống tấm tận, biểu hiện giảm tín hiệu trên

cả T1W và T2W

Hình 1.19 Thoái hóa Modic 3

“Nguồn: Stefan Dudli (2016)” [41]

1.4.3 Chẩn đoán [19]

- Lâm sàng:

+ Hội chứng mất vững cột sống

+ Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

+ Biến dạng cột sống (dấu bậc thang)

+ Đau cách hồi thần kinh

+ Rối loạn cảm giác, vận động

- Cận lâm sàng: XQ quy ước, XQ cúi ngửa tối đa, CT, CHT chẩn đoánxác định TĐS có khuyết eo, định hướng nguyên nhân trượt và đánh giá cácthành phần xung quanh

- Có sự phù hợp lâm sàng và hình ảnh học: số tầng, mức độ TĐS[48],[51]

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt TĐS về lâm sàng

HOS TL: cũng có dấu chèn ép thần kinh, đau cách hồi thần kinh

Thoát vị đĩa đệm CSTL trung tâm

+ Không có chèn ép thần kinh, chỉ có đau lưng

+ Triệu chứng chèn ép thoáng qua

+ Đáp ứng với thuốc giảm đau, nẹp thắt lưng

+ Có bệnh nội khoa nặng đi kèm

- Nằm nghỉ tại giường

- Thuốc: kháng viêm, giảm đau, giãn cơ