Đánh giá kết quả điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng do cốt hóa dây chằng dọc sau bằng phẫu thuật cắt thân sống

Trongtrường hợp HOS cổ từ hai đến ba tầng đĩa gian đốt sống, phương pháp giải épcắt thân sống lối trước được chọn lựa với nhiều ưu điểm như lấy bỏ tổ chức dâychằng dọc sau bị cốt hóa, gi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân là người Việt Nam được chẩn đoán HOS cổ đa tầng do CHDCDS.

Những bệnh nhân được chẩn đoán HOS cổ đa tầng do CHDCDS được phẫu thuật bằng phương pháp giải ép cắt thân sống lối trước và tạo hình bằng đốt sống nhân tạo tại khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2018 đến 05/2020.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

− Bệnh nhân được chẩn đoán CHDCDS cột sống cổ được phẫu thuật cắt thân sống và hàn xương liên thân đốt bằng lồng titanium.

− Hội chứng chèn ép tủy cổ trung bình hoặc nặng theo thang điểm JOA.

− Hội chứng chèn ép tủy cổ nhẹ theo thang điểm JOA nhưng trên CLVT cho thấy đường kính còn lại của ống sống (chỉ số SAC < 6 mm) hoặc tỉ lệ HOS cổ > 60% trên CLVT.

− Cắt từ 1 đến 2 thân sống từ C3 đến C7.

Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân được thu thập các dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu thống nhất dựa trên hồi cứu hồ sơ bệnh án, liên lạc và thăm khám bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật, điền thông tin vào bảng thu thập số liệu đã được thiết kế sẵn cho nghiên cứu.

Các dữ kiện cần khai thác cho nghiên cứu bao gồm: Đặc điểm bệnh nhân

− Tuổi trung bình: biến định lượng (đơn vị: năm)

− Nhóm tuổi: biến định tính, chia làm 2 nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi

− Giới: biến nhị giá, bao gồm: nam và nữ.

− Tiền căn chấn thương: biến nhị giá, bao gồm 2 nhóm: có và Không.

− Tiền căn đái tháo đường típ II: biến nhị giá, gồm 2 nhóm: Có và Không. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

− Lý do nhập viện: biến danh định; chia làm 4 nhóm:

+ Đau (đau cổ, đau vai, đau tay,…).

+ Rối loạn cảm giác (tê tay, tê chân, tê nửa người, tê thân mình). + Yếu cơ (yếu tay, yếu chân).

+ Khác (rối loạn cơ vòng, rối loạn hô hấp, teo cơ).

− Thời gian khởi phát triệu chứng: biến định lượng (đơn vị: tháng), chia 2 nhóm: < 24 tháng và ≥ 24 tháng.

− Triệu chứng lúc khởi phát bệnh và lúc nhập viện, bao gồm:

+ Triệu chứng đau: biến danh định, bao gồm: đầu, cổ gáy, vai, tay, chân và không đau.

+ Rối loạn cảm giác: đánh giá dựa trên triệu chứng tê, giảm hoặc mất cảm giác: biến danh định, bao gồm: tay, chân, thân mình, nửa người và không rối loạn cảm giác.

+ Sức cơ: đánh giá dựa trên thang sức cơ từ 0/5 đến 4/5, biến danh định,bao gồm: yếu tay, yếu chân và không rối loạn vận động.

+ Rối loạn hô hấp: biến nhị giá, bao gồm: có và không.

− Teo cơ: biến danh định, bao gồm: tay, chân và không teo cơ.

− Phản xạ gân xương: đánh giá từng gân xương ở chi trên và chi dưới, biến danh định, chia làm 2 nhóm: Phản xạ gân xương bình thường (2+) và Phản xạ gân xương bệnh lý (giảm: 0, 1+ hoặc tăng: 3+, đa động).

− Dấu Hoffman: biến nhị giá, bao gồm: âm tính và dương tính.

− Dấu Babinski: biến nhị giá, bao gồm: âm tính và dương tính.

− Điểm JOA trước phẫu thuật: biến định lượng (đơn vị: điểm), chia làm 3 nhóm:

+ Hội chứng chèn ép tủy nhẹ ( JOA > 13 điểm) + Hội chứng chèn ép tủy trung bình (JOA từ 8 – 12 điểm) + Hội chứng chèn ép tủy nặng ( JOA < 8 điểm)

“Nguồn: Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản, 1994”[41]

Không thể sử dụng đũa hoặc thìa để ăn 0

Có thể sử dụng thìa nhưng không thể sử dụng đũa để ăn 1

Có thể cằm đũa nhưng không thể gắp được thức ăn 2

Có thể gắp thức ăn bằng đũa nhưng không thành thạo 3

Sử dụng đũa và thìa bình thường 4

Không thể đi trên hai chân 0

Chỉ đi được trên đường thẳng với gậy hoặc khung hỗ trợ 1

Có thể đi lên gác khi dùng gậy hoặc khung hỗ trợ 2

Có thể đi không cần gậy hoặc khung hỗ trợ nhưng chậm 3 Đi lại bình thường 4

Giảm cảm giác hai tay rất rõ 0

Giảm cảm giác hai tay ít 1

Cảm giác hai tay bình thường 2

Giảm cảm giác hai chân rất rõ 0

Cảm giác hai chân ít 1

Cảm giác hai chân bình thường 2

Giảm cảm giác thân mình rõ 0

Giảm cảm giác thân mình ít 1

Cảm giác thân mình bình thường 2

Rối loạn tiểu tiện nặng (không thể đi tiểu được, cảm giác tiểu tiện không hết, đái són)

Rối loạn tiểu tiện nhẹ (đi tiểu nhiều lần, phải chờ một lúc lâu mới tiểu được)

Khảo sát đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật

− Phân loại CHDCDS trên CLVT: biến định tính, chia làm 4 loại: A (liên tục), B (Phân đoạn), C (Phối hợp), D (vòng cung).

Hình 2.1 Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau

“Nguồn: Kawaguchi và cộng sự, 2019”[43]

− Số thân sống có CHDCDS: biến định lượng (đơn vị: số thân sống).

− Chỉ số K-line trước mổ trên CLVT: biến định tính, chia làm hai nhóm: chỉ số âm và chỉ số dương.

Hình 2.2 Cách xác định chỉ số K-line

“Nguồn: Rajavelu và cộng sự, 2019” [77]

− Bề dày khối cốt hóa: biến định lượng (đơn vị: mm)

− Đường kính trước sau của ống sống tương ứng với vị trí cốt hóa: biến định lượng (đơn vị: mm).

‒ Chỉ số SAC (đường kính còn lại của ống sống): biến định lượng (đơn vị: mm), chia làm hai nhóm[62], [63]:

+ HOS tuyệt đối: SAC < 6 mm.

+ HOS tương đối: 6 mm ≤ SAC ≤ 10 mm.

− Tỉ lệ HOS trên CLVT: biến định lượng (đơn vị: %), chia làm hai nhóm[21], [67]:

Hình 2.3 Cách tính mức độ hẹp của ống sống

“Nguồn: Kazuo và cộng sự, 2006”[44]

− Hình dạng khối CHDCDS trên CLVT: biến danh định, chia làm 3 loại: hình vuông, hình nấm và hình đồi núi.

Hình 2.4 Hình dạng của khối CHDCDS

“Nguồn: Tetreault và cộng sự, 2019”[95]

− Thay đổi tín hiệu tủy cổ trên CHT: biến nhị giá, gồm 2 nhóm: không thay Đặc điểm của phẫu thuật

− Kỹ thuật cắt bỏ khối cốt hoá: biến định tính, chia làm 2 nhóm:

+ Cắt bỏ hoàn toàn khối cốt hoá.

+ Mài mỏng và thả nổi khối cốt hoá.

− Vị trí và số lượng thân sống được cắt và giải ép: biến định lượng (đơn vị: số thân sống).

− Thời gian phẫu thuật: biến định lượng (đơn vị: phút).

− Lượng máu mất: biến định lượng (đơn vị: ml). Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả điều trị vào các thời điểm: xuất viện, 3 tháng sau phẫu thuật, gồm các biến số:

− Điểm JOA: biến định lượng (đơn vị: điểm).

− Tỉ lệ hồi phục theo chỉ số RR: biến định lượng (đơn vị: %).

Tỉ lệ hồi phục được xác định dựa trên chỉ số RR (Recovery Rate – Tỉ lệ hồi phục) theo công thức[76]:

RR = JOA sau mổ − JOA trước mổ

Quy chuyển thành 4 nhóm biến danh định:

Biến chứng của phẫu thuật

− Biến chứng trong phẫu thuật: biến danh định, bao gồm: rách màng cứng, tổn thương tủy, tổn thương rễ, tổn thương động mạch đốt sống, tổn thương bó cảnh.

‒ Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Lâm sàng: biến định tính, bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thực quản, tổn thương khí quản, chảy máu, khàn tiếng, liệt rễ thần kinh, suy hô hấp, tử vong.

+ Hình ảnh học: dựa trên X-quang và CLVT cột sống cổ, biến định tính, bao gồm: lồng sai vị trí, tụt vít.

Kỹ thuật mổ

Bệnh nhân được gây mê toàn thân nội khí quản, tư thế nằm ngửa, cổ hơi ưỡn nhẹ bằng gối tròn nhỏ dưới vai, cố định đầu vào bàn mổ bằng băng keo và được kéo hai vai xuống.

Hình 2.5 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

Rạch da cổ trước bằng đường mổ ngang thường đi vào phía bên phải Vị trí đường rạch da rất quan trọng, nên rạch tại tầng bệnh lý dựa vào mốc giải phẫu bề mặt Các mốc này bao gồm: ngang xương móng tương ứng đĩa đệm đốt sống C3-C4, bờ trên của sụn giáp tương ứng đĩa đệm đốt sống C4-C5, bờ dưới của sụn giáp tương ứng đĩa đệm đốt sống C5-6 và vòng khí quản đầu tiên tương ứng đĩa đệm đốt sống C6-C7[93] Tuy nhiên, để xác định chính xác vị trí đường rạch da nên dùng C-arm định vị.

Hình 2.6 Sơ đồ các đường rạch da dựa theo các mốc giải phẫu bề mặt

“Nguồn: Terrence và cộng sự, 2015”[93]

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân và đường rạch da

“Nguồn: Hình chụp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 2020”

Bộc lộ mặt trước thân đốt sống

Rạch lớp da theo đường mổ đã xác định vào lớp mỡ dưới da, bộc lộ cơ bám da cổ, tách cơ bám da cổ theo chiều dọc của hướng sợi cơ tại vị trí tương ứng với bờ trước trong của cơ ức đòn chũm.

Xác định bờ trong của cơ ức đòn chũm và tách dọc theo bờ trong của cơ này Tách cân cơ cổ nông, bộc lộ theo bờ trong của bó động mạch - tĩnh mạch, vén khí quản - thực quản vào trong Mở lớp cân cổ sâu, bộc lộ mặt trước thân đốt sống Xác định vị trí chính xác tầng đốt sống bằng C-arm.

Hình 2.8 Xác định vị trí chính xác tầng đốt sống bằng cách chụp C-arm tại bàn mổ

Hình 2.9 Bộc lộ đĩa đệm và mặt trước của thân sống

“Nguồn: Hình chụp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 2020“

Kỹ thuật cắt thân sống giải ép

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt thân sống giải ép dưới kính vi phẫu.

Hình 2.10 Cắt thân sống và mài dây chằng dọc sau dưới kính vi phẫu

Cắt bỏ đĩa đệm ở phía trên và dưới của thân sống đã xác định Đánh dấu bờ trong của khớp Luschka ở hai bên tại mỗi tầng đĩa đệm và đánh dấu ở các vị trí này Tiến hành cắt thân sống giữa các điểm đánh dấu trên Dùng khoan mài cao tốc với mũi mài phá kết hợp với dùng rongeur gặm lấy phần vỏ và thân xương phía trước Khi gần đến thành sau của thân sống dùng mũi mài kim cương để giải ép thành sau lấy bỏ gai hay dây chằng dọc sau bị cốt hóa gây chèn ép mặt trước tủy sống cổ qua kính vi phẫu Bề ngang của thân sống được cắt bỏ sao cho phù hợp với kích thước lồng titanium sẵn có và đạt hiệu quả giải ép tùy thuộc vào kích thước khối cốt hóa.

A B Hình 2.11 Cắt bỏ đĩa đệm ở phía trên và dưới của thân sống xác định

A Kỹ thuật dùng máy mài cắt bỏ thân sống

B Thân sống sau khi được cắt bỏ

Trong quá trình giải ép phía trước tủy sống, có hai kỹ thuật thường dùng Nếu thám sát thấy dây chằng dọc sau bị cốt hóa không dính chặt vào màng cứng thì chúng ta dùng các dụng cụ vi phẫu cắt hoàn toàn để giải ép tủy sống Nếu trong quá trình thám sát thấy phần dây chằng bị cốt hóa dính chặt vào màng cứng thì ta chủ trương mài mỏng một phần và thả nổi phần cốt hóa còn lại.

Sau khi quá trình giải ép được hoàn tất, dùng spongel hoặc surgicel để cầm máu trên màng tủy và dùng sáp xương để cầm máu ở các bề mặt của thân sống.

Hình 2.12 Kỹ thuật dùng khoan mài cao tốc với mũi phá để mài cắt 2/3 trước của thân sống

“Nguồn: Izumi Koyanagi và cộng sự, 2011”[40]

Hình 2.13 Kỹ thuật dùng khoan mài cao tốc với mũi kim cương để mài giải ép thành sau lấy bỏ gai hay dây chằng dọc sau bị cốt hóa

“Nguồn: Izumi Koyanagi và cộng sự, 2011”[40]

Hình 2.14 Tủy sống được giải ép sau khi khối cốt hóa được cắt bỏ

Kỹ thuật hàn xương liên thân đốt 2.4.5.1 Cấu tạo của lồng ADD plus

Lồng ADD plus có chức năng thay đổi chiều cao, được cấu tạo từ hai phần: cổ ở trên và phần nền ở dưới Phần cổ nằm trong phần nền thông qua một vòng xoay có thể tăng hay giảm chiều cao Phần nền rỗng bên trong, được cố định chắc chắn với phần cổ thông qua một vít khóa Hai nẹp trên và dưới gắn liền vào phần cổ và phần nền của lồng, dùng cố định vào thân sống.

Hình 2.15 Lồng ADD plus và vít cố định

Lồng ADD plus có đường kính là 12 mm, được thiết kế để thay đổi chiều cao phù hợp với số thân đốt sống bị cắt bỏ Thực tế thường dùng các loại lồng có chiều cao thay đổi từ 17 – 26 mm hoặc 25 – 41 mm.

Vít bắt vào thân sống thông qua hai nẹp trên và dưới Các vít được sử dụng có đường kính 5 mm, bao gồm ba loại với chiều dài khác nhau: 14 mm,

2.4.5.2 Kỹ thuật đặt lồng và ghép xương

Sau khi cắt thân sống, lấy hết hoặc mài mỏng khối cốt hóa giải ép, dùng thước đo bắc cầu cặp vào bờ dưới thân sống trên và bờ trên thân sống dưới xác định chiều cao thân sống đã cắt để chọn lồng có kích thước thích hợp.

Chuẩn bị lồng ADD plus Điều chỉnh chiều cao của lồng nhỏ hơn kích thước đo ban đầu từ 1 đến 2 mm, sau đó cố định phần cổ và phần nền của lồng bằng vít khóa.

Dùng xương tự thân lấy được trong quá trình cắt thân sống nhồi vào phần nền trước khi tiến hành đặt lồng. Đặt lồng vào chỗ thân sống đã cắt theo thứ tự: đưa phần nền vào bờ trên thân sống dưới trước, sau đó điều chỉnh cổ lồng đặt ngay ngắn vào bờ dưới thân sống trên.

Mở vít khóa phần cổ và phần nền Dùng thanh xoay theo hướng mũi tên trên phần nền để làm tăng chiều cao cho đến khi lồng được cố định chặt vào hai thân sống bình thường Cố định lại vít khóa ở phần nền lồng để giữ nguyên chiều cao.

Hình 2.16 Các dụng cụ chính trong kỹ thuật thay lồng ADD plus

A Thước đo bắt cầu đo chiều dài thân sống đã cắt bỏ

B Dụng cụ kẹp lồng gắn vào vị trí thân sống đã cắt bỏ

C Lồng titanium và nẹp vít

Chụp C-arm cột sống cổ tại phòng mổ để đảm bảo lồng đúng vị trí Sau đó cố định lồng vào thân sống bằng 4 vít và ghép xương tự thân dọc theo cổ lồng.

Hình 2.17 Hàn xương liên thân đốt bằng lồng titanium

“Nguồn: Hình chụp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 2020"

Kiểm tra cầm máu kĩ, rửa sạch hố mổ, đóng vết mổ từng lớp.

Xử lý thống kê

Nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.

Biến định tính được mô tả bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm.

Biến định lượng được mô tả bằng số trung bình và độ lệch chuẩn.

So sánh các số trung bình bằng phép kiểm t bắt cặp, phép kiểm phi tham số Mann-Whitney, Kruskal-Wallis.

Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

Y đức trong nghiên cứu

Các thông tin riêng về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định Nghiên cứu được Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chấp nhận.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nhân

Chúng tôi ghi nhận độ tuổi trung bình của 31 bệnh nhân được chẩn đoán HOS cổ do CHDCDS và được phẫu thuật cắt thân sống là 60,4 ± 9,3, nhỏ nhất là 45 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi.

Chúng tôi chia độ tuổi bệnh nhân thành hai nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi với phân bố tỉ lệ được trình bày theo biểu đồ 3.1.

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi có 18 bệnh nhân nam chiếm 58,1% và 13 bệnh nhân nữ chiếm 41,9% Tỉ lệ nam so với nữ là 1,4/1 Phân bố theo giới tính được trình bày theo biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính

Tiền căn đái tháo đường típ II

Trong 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ghi nhận 10 trường hợp có bệnh lý đái tháo đường típ II kèm theo, 21 trường hợp còn lại không có bệnh lý này đi kèm Phân bố tiền căn đái tháo đường típ II theo bảng 3.1.

Bảng 3.1 Tiền căn đái tháo đường típ II Đặc điểm Đái tháo đường típ II

Bệnh nhân không có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm tỉ lệ cao hơn là 67,7%.

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp vào viện sau một chấn thương cấp tính hoặc chấn thương cũ Tất cả các trường hợp này đều không có tổn thương xương cột sống cổ trên X-quang và CLVT Tuy nhiên khi chụp CHT cột sống cổ, chúng tôi ghi nhận có biểu hiện tổn thương tủy ở cả 7 trường hợp trên Phân bố tỉ lệ hai nhóm có và không có tiền căn chấn thương được trình bày theo bảng sau:

Bảng 3.2 Tiền căn chấn thương Đặc điểm Tiền căn chấn thương

Nhóm bệnh nhân không có tiền căn chấn thương chiếm tỉ lệ cao hơn:77,4%.

Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Thời gian khởi phát triệu chứng

Chúng tôi ghi nhận thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 15,9  13,2 tháng, trong đó sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 60 tháng.

Chúng tôi chia thời gian khởi phát triệu chứng thành hai nhóm: dưới 24 tháng và từ 24 tháng trở lên Phân bố theo nhóm thời gian khởi phát triệu chứng được trình bày theo bảng 3.3.

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát triệu chứng Đặc điểm Thời gian khởi phát triệu chứng

Nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát triệu chứng 24 tháng chiếm tỉ lệ cao hơn: 80,6%

Triệu chứng lúc khởi phát bệnh

Triệu chứng đau được ghi nhận tại thời điểm khởi phát bệnh có thể bao gồm: đau cổ, vai, gáy, tay và chân Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng đau khởi phát ban đầu tập trung nhiều ở vùng cổ gáy với 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 48,4% bệnh nhân đến khám, đau khởi phát tại vùng vai và tay chiếm tỉ lệ nhỏ chưa tới 10% ở mỗi trường hợp.

Trong các triệu chứng rối loạn cảm giác lúc khởi phát bệnh thì tê tay là thường gặp nhất với 17 trường hợp, tê chân kèm theo cũng được ghi nhận ở 4 trường hợp Triệu chứng tê nửa người không ghi nhận được trường hợp nào qua việc hỏi bệnh sử.

Các rối loạn vận động, cơ vòng và cơ hô hấp, teo cơ là các triệu nặng đôi khi gây khó khăn trong sinh hoạt của bệnh nhân CHDCDS, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn không ghi nhận trường hợp nào khởi phát bệnh vì rối loạn tiêu tiểu hay rối loạn về hô hấp Chỉ có 3 trường hợp yếu tay với tỉ lệ 9,7%, tại thời điểm bắt đầu phát hiện bệnh.

Phân bố các triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát bệnh được trình bày theo bàng 3.4.

Bảng 3.4 Triệu chứng lúc khởi phát bệnh

Triệu chứng khởi phát Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau

Rối loạn cơ hô hấp 0 0%

Như vậy, trong các triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát bệnh, chúng tôi ghi nhận:

− Tê tay là triệu chứng thường gặp nhất với tỉ lệ 54,8%.

− Đau cổ gáy chiếm tỉ thường gặp tiếp theo với 48,1%.

− Tê chân, đau tay và đau vai chiếm tỉ lệ ít nhất, lần lượt theo thứ tự là 12,9%, 9,7% và 6,5%.

Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đánh giá lâm sàng tại thời điểm nhập viện Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh được trình bày theo bảng 3.5.

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau

Rối loạn cơ hô hấp 0 0%

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng và dấu hiệu như sau:

+ Thường gặp nhất là rối loạn cảm giác và vận động của tay (khoảng 90% các trường hợp).

+ Kế đến là các triệu chứng đau chủ yếu ở vùng cổ gáy chiếm 74,2%. + Các rối loạn ở chân chiếm tỉ lệ thấp hơn.

+ Triệu chứng rối loạn cơ vòng chiếm 22,6% trường hợp và không có bệnh nhân nào có rối loạn cơ hô hấp.

+ Dấu spurling cũng có tỉ lệ thấp, chiếm 22,6% các trường hợp.

Phản xạ bệnh lý rễ - tủy

Qua bảng thống kê các trường hợp trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận hầu hết các bệnh nhân vào viện có thay đổi phản xạ gân cơ ở tay nhiều hơn chân, trong đó thay đổi phản xạ gân cơ nhị đầu xảy ra ở tất cả bệnh nhân. Các triệu chứng này có liên quan đến tổn thương rễ hoặc tủy hoặc cả hai Dấu tháp do tổn thương tủy xảy trên tất cả các trường hợp.

Bảng 3.6 Các phản xạ bệnh lý

Các phản xạ bệnh lý Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA trước phẫu thuật

Với 31 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán HOS cổ do CHDCDS chúng tôi nhận thấy điểm JOA trước mổ trung bình là 10,2 ± 3,0, trong đó thấp nhất là 4, cao nhất là 15.

Mức độ nặng của tổn thương tủy theo thang điểm JOA được chia thành

3 mức độ: nhẹ (JOA > 12), trung bình (8 ≤ JOA ≤ 12), nặng (JOA < 8) Phân bố mức độ tổn thương tủy theo biểu đồ sau:

Biểu đồ 3.3 Mức độ tổn thương thần kinh theo JOA trước phẫu thuật

Hầu hết bệnh nhân trong lô nghiên cứu chủ yếu ở mức độ tổn thương từ trung bình đến nặng với tỉ lệ 77,5%.

Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân được lấy mẫu nghiên cứu đều được chụp X-quang cột sống cổ quy ước, CLVT và CHT cột sống cổ trước phẫu thuật Qua khảo sát hình ảnh học, chúng tôi có những số liệu thống kê sau:

Vị trí thân sống có cốt hóa dây chằng dọc sau

Vị trí CHDCDS trong nghiên cứu của chúng tôi có thể ở sau một hay hai thân sống Trong nhóm hai thân sống thì C5-C6 gặp ở 15 trường hợp, C4-C5 ở

5 trường hợp Trong nhóm 1 đốt sống thì C5 gặp ở 7 ca, C4 và C6 ít gặp hơn.

Biểu đồ 3.4 Vị trí các đốt sống có CHDCDS

Như vậy vị trí cốt hóa của dây chằng dọc sau tại tầng C5-C6 có tỉ lệ cao nhất 48,4%, kế đến là thân sống C5 chiếm khoảng 22,6% Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ CHDCDS tại thân C5 đơn thuần hay kết hợp nhiều thân đốt sống khác chiếm đến hơn 87% các trường hợp.

Số đốt sống có cốt hóa dây chằng dọc sau gây hẹp ống sống

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi nhận thấy số lượng thân sống có CHDCDS gây HOS có thể là 1 hoặc 2 Có 11 bệnh nhân hẹp tại 1 đốt sống tương ứng với 2 tầng đĩa đệm, 20 trường hợp hẹp tại 2 đốt sống liên tiếp tương ứng với 3 tầng đĩa đệm.

Bảng 3.7 Số đốt sống có CHDCDS gây HOS Đặc điểm Số đốt sống có CHDCDS

Nhóm bệnh nhân có CHDCDS gây HOS ở 2 thân sống chiếm tỉ lệ cao hơn: 64,5%.

Phân loại các thể cốt hóa dây chằng dọc sau

Chúng tôi ghi nhận CHDCDS loại B xảy ra ở 13 bệnh nhân, có 10 ca được xếp vào loại A và 7 ca xếp vào loại C, ít nhất là loại D chỉ có 1 ca.

Biểu đồ 3.5 Phân bố loại CHDCDS CHDCDS loại B chiếm tỉ lệ cao nhất, xấp xỉ 42%.

Hình dạng khối cốt hóa

Hình dạng khối cốt hóa của dây chằng dọc sau được chia làm 3 dạng là đồi núi, hình nấm và hình vuông Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận khối cốt hóa có hình nấm ở 13 trường hợp, kế đến là hình đồi núi với 11 trường hợp và 7 ca còn lại dạng hình vuông.

Biểu đồ 3.6 Hình dạng khối cốt hóa của dây chằng dọc sau

CHDCDS dạng hình nấm chiếm tỉ lệ cao nhất, gần 42% các trường hợp.

Bề dày khối cốt hóa

Kết quả nghiên cứu ghi nhận bề dày của khối cốt hóa trung bình 7,1 ± 1,4 mm, mỏng nhất là 4 mm, dày nhất là 9 mm.

Mức độ hẹp ống sống theo chỉ số SAC

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chỉ số SAC trước phẫu thuật trung bình là 6,2 ± 0,8 mm, trong đó nhỏ nhất là 4 mm và lớn nhất là 8 mm.

Chúng tôi chia chỉ số SAC thành hai mức độ: tuyệt đối (< 6 mm) và tương đối (6 – 10 mm) khi đo trên phim CLVT cột sống cổ đứng dọc Phân bố

Hình nấm Hình đồi núi Hình vuông

Bảng 3.8 Phân bố mức độ HOS theo chỉ số SAC Đặc điểm Mức độ HOS

Nhóm HOS mức độ tương đối chiếm tỉ lệ cao hơn: 67,7%.

Tỉ lệ hẹp ống sống

Qua kết quả thống kê, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ HOS trung bình trước phẫu thuật là 56,7% ± 7,5%, trong đó hẹp nặng nhất là 67,2% và nhẹ nhất là 40,4%.

Chúng tôi chia HOS làm hai mức độ: hẹp > 60% được xem là hẹp mức độ nặng và ≤ 60% là hẹp mức độ nhẹ Phân bố mức độ HOS theo tỉ lệ được trình bày trong bảng 3.9.

Bảng 3.9 Phân bố mức độ HOS theo tỉ lệ phần trăm Đặc điểm Mức độ HOS

HOS mức độ nhẹ (≤ 60%) chiếm tỉ lệ cao hơn: 74,2%. Đặc điểm K-line trước mổ

Chúng tôi ghi nhận đặc điểm K-line trên phim CLVT cột sống cổ đứng dọc và chia thành hai nhóm: chỉ số âm và chỉ số dương với tỉ lệ được trình bày theo bảng 3.10.

Bảng 3.10 Chỉ số K-line trước mổ Đặc điểm Chỉ số K-line

Chúng tôi ghi nhận chỉ số K-line (-) chiếm tỉ lệ cao hơn là 67,7%.

Tổn thương tủy sống trên cộng hưởng từ

Chúng tôi chụp CHT cột sống cổ cho tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chia thành hai nhóm: có và không thay đổi tín hiệu tủy trên T2 Phân bố tỉ lệ của đặc điểm này được mô tả trong bảng 3.11.

Bảng 3.11 Tổn thương tủy trên T2 Đặc điểm Thay đổi tín hiệu tủy

Tỉ lệ 77,4% 22,6% 100% Đặc điểm thay đổi tín hiệu tủy trên T2 khi khảo sát CHT chiếm tỉ lệ cao hơn: 77,4%.

Đặc điểm của phẫu thuật

Theo kết quả thống kê, thời gian phẫu thuật cắt thân sống lối trước trên bệnh nhân có HOS do CHDCDS nhanh nhất là 120 phút, lâu nhất là 210 phút,trung bình 161,3 ± 18,6 phút. Đa số các cuộc phẫu thuật được hoàn thành trong khoảng thời gian 150 phút.

Số thân sống được cắt giải ép

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy số thân sống được cắt giải ép là từ 1 đến 2 thân Trong đó cắt 2 thân ở 20 trường hợp và cắt 1 thân ở 11 trường hợp còn lại.

Bảng 3.12 Số thân sống được cắt giải ép Đặc điểm Số thân sống được cắt

Phẫu thuật cắt 2 thân sống giải ép chiếm tỉ lệ cao hơn, chiếm 64,5% các trường hợp.

Chúng tôi thực hiện giải ép bằng phương pháp cắt bỏ hoàn toàn khối cốt hóa trên 25 trường hợp, 6 trường hợp còn lại được giải ép bằng phương pháp mài mỏng khối cốt hóa và thả nổi tự do Phân bố tỉ lệ hai nhóm kỹ thuật giải ép theo bảng 3.13.

Bảng 3.13 Kỹ thuật giải ép Đặc điểm Cắt bỏ khối cốt hóa

Hoàn toàn Mài mỏng và thả nổi

Tỉ lệ 80,6% 19,4% 100% Đa số bệnh nhân được phẫu thuật lấy hoàn toàn khối cốt hóa của dây chằng dọc sau, chiếm 80,6%.

Số lượng máu mất trong mổ

Chúng tôi ghi nhận số lượng máu mất ít nhất là 150 ml, nhiều nhất là 350 ml, trung bình máu mất khoảng 216,8 ± 57,6 ml.

Kết quả điều trị

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được đánh giá lâm sàng, hình ảnh học sau phẫu thuật tại thời điểm xuất viện và 3 tháng Theo dõi lâm sàng được lượng giá bằng thang điểm JOA, tỉ lệ hồi phục thần kinh Cận lâm sàng được đánh giá bằng X-quang và CLVT cột sống cổ. Đánh giá sự hồi phục thần kinh thang điểm JOA

Bảng 3.14 Sự thay đổi chức năng thần kinh trước mổ, sau mổ tại thời điểm xuất viện và 3 tháng

Qua thống kê số liệu, chúng tôi ghi nhận mức độ nặng của tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật có sự thay đổi như sau:

− Tổn thương thần kinh ở mức độ nhẹ trước mổ chiếm gần 1/4 trường hợp, không thay đổi nhiều về mặt chức năng tại thời điểm xuất viện, tuy nhiên đạt gần 60% tại thời điểm tháng thứ 3 theo dõi.

− Điểm JOA mức độ trung bình từ hơn 1/2 tại thời điểm trước mổ giảm còn gần 1/3 sau mổ 3 tháng.

− Tổn thương tủy nặng chiếm 19,3% trước mổ, giảm một nửa còn 9,7% sau mổ 3 tháng.

Thay đổi mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA theo thời gian được trình bày theo biểu đồ 3.7

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA trước và sau phẫu thuật

Trước mổ Xuất viện 3 tháng

Bảng 3.15 Điểm JOA trung bình trước và sau phẫu thuật Đặc điểm Thời điểm

Trước mổ Xuất viện 3 tháng Điểm JOA trung bình 10,2 ± 3,0 10,5 ± 3,1 13,7 ± 3,3

Phép kiểm T test bắt cặp

Chúng tôi ghi nhân điểm JOA trung bình tại thời điểm xuất viện so với thời điểm trước phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Tuy nhiên có sự cải thiện rõ rệt về chức năng thần kinh tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

Tỉ lệ hồi phục thần kinh sau phẫu thuật

Chúng tôi thăm khám chức năng thần kinh tại thời điểm xuất viện và sau mổ 3 tháng nhằm đánh giá mức độ hồi phục thần kinh Tỉ lệ hồi phục thần kinh dựa vào thang điểm JOA trước và sau mổ đươc tính theo công thức:

RR = JOA sau mổ − JOA trước mổ

Dựa vào công thức này, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hồi phục thần kinh theo bảng 3.16.

Bảng 3.16 Tỉ lệ hồi phục thần kinh sau mổ

Kết quả Tỉ lệ hồi phục thần kinh

Tần số Phần trăm Tần số Phần trăm

Trong nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận:

− Không trường hợp nào hồi phục thần kinh rất tốt và tốt tại thời điểm xuất viện, tuy nhiên đạt hơn 50% sau mổ 3 tháng.

− Kết quả hồi phục kém ở thời điểm xuất viện gần như hoàn toàn giảm còn khoảng 20% tại thời điểm 3 tháng sau mổ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục thần kinh

Liên quan giữa các đặc điểm dân số đến kết quả hồi phục thần kinh 3.6.1.1 Liên quan giữa tuổi với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi với sự hồi phục thần kinh

(N) Điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng 14,6 ± 2,8 12,5 ± 3,6

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ hồi phục thần kinh sau mổ 3 tháng ở các nhóm

< 60 và ≥ 60 có sự khác biệt, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.6.1.2 Liên quan giữa giới tính với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới tính với sự hồi phục thần kinh

(N = 13) Điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng 13,7 ± 3,4 13,5 ± 3,1

Chúng tôi ghi nhận điểm JOA giữa giới nam và nữ khác nhau không có ý nghĩa thống kê sau mổ 3 tháng, p > 0,05

3.6.1.3 Liên quan giữa tiền căn đái tháo đường với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.19 Liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường với sự hồi phục thần kinh Đái tháo đường Không

Mặc dù điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường thấp hơn so với nhóm không có tiền căn đái tháo đường, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.6.1.4 Liên quan giữa tiền căn chấn thương với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền căn chấn thương với sự hồi phục thần kinh

Mann-Whitney U test = 52,5 (p = 0,131) Điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng của nhóm bệnh nhân có tiền căn chấn thương thấp hơn nhóm bệnh nhân không có chấn thương, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với kết quả hồi phục thần kinh

3.6.2.1 Liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.21 Liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng với sự hồi phục thần kinh

Qua bảng trên, chúng tôi nhận thấy điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng ở nhóm bệnh nhân khởi phát triệu chứng < 24 tháng cao hơn nhóm ≥ 24 tháng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.6.2.2 Liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.22 Liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật với sự hồi phục thần kinh

Mức độ tổn thương thần kinh trước mổ

Nặng (N = 6) Điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng 16,1 ± 1,2 14,2 ± 2,2 9,2 ± 3,5

Qua bảng trên, điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng thấp dần theo mức độ tổn thương thần kinh tăng dần tại thời điểm trước mổ Chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện về lâm sàng theo thang điểm JOA sau mổ 3 tháng Sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05

Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh học đến kết quả hồi phục thần kinh

3.6.3.1 Liên quan giữa loại cốt hóa dây chằng dọc sau với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.23 Liên quan giữa loại CHDCDS với sự hồi phục thần kinh

(N = 1) Điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng 14,3 ± 2,1 13,4 ± 3,4 12,9 ± 4,5 17

Mức độ hồi phục các triệu chứng lâm sàng sau mổ 3 tháng của 4 nhóm bệnh nhân có kiểu CHDCDS theo phân loại A, B, C, D khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.6.3.2 Liên quan giữa chỉ số K-line với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.24 Liên quan giữa chỉ số K-line với sự hồi phục thần kinh

Qua bảng thống kê, chúng tôi nhận thấy K-line âm và dương trước phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết quả cải thiện lâm sàng theo thang điểm JOA tại thời điểm sau mổ 3 tháng, p > 0,05

3.6.3.3 Liên quan giữa chỉ số SAC với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.25 Liên quan giữa chỉ số SAC với sự hồi phục thần kinh

Mức độ hẹp ống sống

Chúng tôi nhận thấy sự thay cải thiện JOA sau mổ 3 tháng giữa hai nhóm HOS nặng và vừa theo chỉ số SAC khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.6.3.4 Liên quan giữa tỉ lệ hẹp ống sống với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.26 Liên quan giữa tỉ lệ hẹp ống sống với sự hồi phục thần kinh

Chúng tôi nhận thấy mức độ HOS theo hai nhóm hẹp nặng (> 60%) và hẹp nhẹ (≤ 60%) không liên quan đến mức độ cải thiện lâm sàng sau mổ 3 tháng, p > 0,05

3.6.3.5 Liên quan giữa thay đổi tín hiệu tủy trên T2 với sự hồi phục thần kinh

Bảng 3.27 Liên quan giữa thay đổi tín hiệu tủy trên T2 với sự hồi phục thần kinh

Thay đổi tín hiệu trên T2 Không

Qua kết quả thống kê, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt trong kết quả hồi phục thần kinh giữa hai nhóm bệnh nhân có thay đổi tín hiệu trên T2 và không thay đổi tín hiệu trên T2 sau mổ 3 tháng có sự khác biệt và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tai biến và biến chứng sau mổ rất ít gặp Không ghi nhận trường hợp tử vong, tổn thương rễ, tủy, thần kinh quặt ngược, chảy máu sau mổ, tổn thương mạch máu hoặc nhiễm tùng vết mổ Chỉ có 10 trường hợp rách màng tủy trong mổ với tỉ lệ 32,3%, tuy nhiên chỉ ghi nhận 1 trường hợp chảy dịch não tủy, được dẫn lưu thắt lưng ra ngoài và hết rò sau 7 ngày dẫn lưu dịch.

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình là 60,4  9,3, trong đó thấp nhất là 45 tuổi và cao nhất là 75 tuổi So với các tác giả khác thì kết quả của chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt nhiều HOS do CHDCDS là bệnh lý mạn tính, triệu chứng không đặc hiệu, chính vì vậy đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trễ và tuổi mắc bệnh thường cao

Theo Kazuo Yonenobu và cộng sự[44], CHDCDS cột sống cổ gặp ở tuổi trung niên và người già, tần suất tăng lên rõ rệt sau tuổi 40 và thường gặp nhất ở những người trên 50 tuổi

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu

Tác giả Tuổi trung bình

Về phân bố nhóm tuổi, chúng tôi chia thành 2 nhóm và ghi nhận nhóm tuổi dưới 60 chiếm tỉ lệ 54,8%, cao hơn nhóm còn lại

Yu Chen và cộng sự[17] thực hiện nghiên cứu trên 133 trường hợp HOS do CHDCDS, ghi nhận nhóm tuổi < 60 chiếm 54,1% và nhóm tuổi ≥ 60 chiếm

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 18 bệnh nhân nam chiếm 58,1% và 13 bệnh nhân nữ, chiếm 41,9% Tỉ lệ nam so với nữ là 1,4/1 Tỉ lệ này cũng phù hợp với các tác giả khác Tỉ lệ nam, nữ giữa các nghiên cứu được trình bày trong bảng 4.2

Bảng 4.2 Tỉ lệ nam và nữ giữa các nghiên cứu

Tác giả Nam (%) Nữ (%) Nam : Nữ

Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ có thể là do phái nam lao động nặng hơn, có nhiều hoạt động gắng sức, gây ảnh hưởng đến cột sống cổ dẫn đến tình trạng thoái hóa nhiều hơn Điều này cũng phù hợp vì ở Việt Nam, trong giai đoạn kinh tế đang phát triển hiện nay, tỉ lệ nam giới tham gia đảm nhận những công việc nặng nhiều hơn nữ giới Ngoài ra, tác giả Maeda[53] cho rằng sự xuất hiện CHDCDS có thể liên quan đến giới tính, gắn liên với gen tạo collagen alpha 2 ở nam giới

Tiền căn bệnh lý đái tháo đường típ II

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 10 trường hợp có kèm theo bệnh đái tháo đường típ II chiếm tỉ lệ 32,3% Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Yu Chen và cộng sự[18] với 41,4% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tiền căn đái tháo đường típ II Tuy nhiên, tác giả Oni[73] tìm thấy tỉ lệ đái tháo đường trên bệnh nhân CHDCDS ít hơn, khoảng 18% Lý do có sự khác biệt ở các mẫu nghiên cứu có thể do thói quen ăn uống sinh hoạt của từng quốc gia nên tỉ lệ bệnh lưu hành cũng khác nhau

Theo tác giả Li và cộng sự[51], bệnh lý đái tháo đường típ II làm thay đổi sự đáp ứng insulin của cơ thể, dẫn tới thay đổi nồng độ BMP-2 và gây tăng ảnh hưởng đến khả năng CHDCDS

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp (chiếm 22,6%) vào viện sau một chấn thương cấp tính hoặc chấn thương cũ Cả 7 trường hợp này đều không có tổn thương xương cột sống cổ trên phim X-quang và CLVT Tuy nhiên, trên hình ảnh CHT lại có biểu hiện tổn thương tủy ở cả 7 trường hợp trên Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của tác giả Matsunaga và cộng sự[55] với 23% trường hợp có bệnh sử chấn thương cột sống cổ lúc vào viện

Theo Choi và cộng sự[20], khoảng 80-85% trường hợp các triệu chứng lâm sàng diễn tiến chậm nhưng các triệu chứng này có thể trở nên nặng và đột ngột sau một chấn thương nhẹ vùng cổ Chấn thương cột sống cổ là một trong những yếu tố làm cho tình trạng tổn thương thần kinh nặng lên trên bệnh nhân đã bị HOS cổ do CHDCDS[20], [69].

Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện kéo dài trên 24 tháng là một trong những yếu tố tiên lượng dẫn đến kết quả hồi phục sau mổ kém[17]

Trong nghiên cứu này, thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện trung bình là 15,9  13,2 tháng, sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 60 tháng Đa số bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh dưới 24 tháng, chiếm hơn 80%, số bệnh nhân

So với các tác giả khác chúng tôi nhận thấy rằng thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện trung bình đều trên 12 tháng (Bảng 4.3) Bệnh lý HOS cổ do CHDCDS là một bệnh lý mạn tính, hầu hết biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo trong giai đoạn đầu và thường kéo dài Chính vì lẽ đó mà người bệnh thường ít để ý và không đi đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện và điều trị kịp thời[89]

Bảng 4.3 Thời gian khởi phát bệnh giữa các nghiên cứu

Nghiên cứu Thời gian khởi phát triệu chứng (tháng)

Triệu chứng lúc khởi phát bệnh

Theo kết quả, các triệu chứng khởi phát chiếm tỉ lệ cao bao gồm đau vùng cổ gáy (48,4%), rối loạn cảm giác hai tay (54,8%) và rối loạn cảm giác hai chân (12,9%) Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cùng phù hợp so với kết quả của tác giả Kaneko[42](biểu đồ 4.2) Các triệu chứng trên cũng được ghi nhận bởi tác giả Choi và cộng sự[20] Tuy nhiên, hầu hết các tác giả cho rằng không có triệu chứng lâm sàng nào là điển hình cho bệnh lý CHDCDS

Biểu đồ 4.1 Triệu chứng khởi phát thường gặp

Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Chúng tôi ghi nhận triệu chứng nhập viện chủ yếu là rối loạn cảm giác và vận động ở tay, chiếm 90% các trường hợp trong mẫu nghiên cứu Đau cũng là một triệu chứng thường gặp, góp phần đưa bệnh nhân đến khám và điều trị, trong các nhóm đau liên quan đến bệnh lý HOS do CHDCDS thì đau cổ gáy chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 74,2%, kế đến là đau tay chiếm 71% số bệnh nhân Nhóm rối loạn cảm giác và vận động ở chân ít gặp hơn, trong đó tê chân chiếm 45,2% và yếu chân chiếm khoảng 65% các ca trong mẫu nghiên cứu

Hầu hết các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi vào viện với thời gian khởi phát triệu chứng dài và chủ yếu trong tình trạng tổn thương thần kinh ở mức độ từ trung bình đến nặng Vì vậy, tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện khá cao và đặc trưng cho các hội chứng của bệnh lý rễ và tủy Các rối loạn vận động, cơ vòng và cơ hô hấp, teo cơ là các triệu nặng đôi khi gây khó khăn trong sinh hoạt của bệnh nhân bị CHDCDS, tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có rối loạn hô hấp

60% Đau cổ Rối loạn cảm giác hai tay

Rối loạn cảm giác hai chânKaneko Chúng tôi

Theo tác giả Oni và cộng sự[73] có đến 83% bệnh nhân vào viện với triệu chứng của bệnh lý rễ tủy mà khởi phát chủ yếu là cơn đau tại vùng cổ gáy, kết quả này gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi

Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA trước phẫu thuật

Tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA được chia thành 3 mức độ: nhẹ (JOA > 12), trung bình (8 ≤ JOA ≤ 12), nặng (JOA < 8) Với 31 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán HOS cổ do CHDCDS chúng tôi nhận thấy có JOA trước mổ trung bình 10,2 ± 3,0, trong đó thấp nhất là 4 và cao nhất là 15 Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có mức độ tổn thương từ trung bình đến nặng với tỉ lệ 77,5%

Trong nghiên cứu của Younus và cộng sự[111], điểm JOA trung bình trước mổ là 9,8 ± 1,4, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Hầu hết các bệnh nhân cũng có JOA từ mức độ trung bình đến nặng ở các nghiên cứu khác nhau [97], [106], [108].

Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật

Đặc điểm chung của khối cốt hóa dây chằng dọc sau

Chúng tôi nhận thấy bề dày của khối cốt hóa trung bình 7,1 ± 1,4, bề dày mỏng nhất là 4 mm, dày nhất là 9 mm Nghiên cứu của Yang và cộng sự[109] báo cáo tỉ lệ rò dịch não tủy sau mổ trên các hình dạng khối cốt hóa của dây chằng dọc sau cũng ghi nhận độ dày khối cốt hóa trung bình là 6,8 ± 2,1 Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Mức độ quan tâm của người dân đối với những biểu hiện bệnh lý một cách khác nhau dẫn đến thời điểm khám và thời điểm phẫu thuật khác nhau có ảnh hưởng ít nhiều đến bề dày của khối cốt hóa

Hình dạng của khối cốt hóa trên phim CLVT được xác định theo mặt phẳng cắt ngang qua vị trí dày nhất của nó Chúng tôi ghi nhận có ba dạng: hình nấm chiếm tỉ lệ nhiều nhất (41,9%), tiếp đến là hình đồi núi (35,5%) và hình vuông (22,6%) Iwasaki và cộng sự[39] báo cáo tỉ lệ khối cốt hóa hình nấm và hình đồi núi chiếm đa số khoảng 80%, so với nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả này tương tự

Về số lượng thân sống có dây chằng dọc sau bị cốt hóa, chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp là 1 hay 2 thân Có 11 bệnh nhân (chiếm 35,5%) hẹp

1 thân sống tương ứng với 2 tầng đĩa đệm, 20 trường hợp (chiếm 64,5%) hẹp 2 thân sống tương ứng với 3 tầng đĩa đệm Chen Yu và cộng sự[17] ghi nhận đa phần bệnh nhân được phẫu thuật cắt 1 hoặc 2 thân sống, trong đó cắt 1 thân sống là chiếm đa số Kết này này ngược lại với số liệu thống kê của chúng tôi nhưng có thể giải thích do đặc điểm cốt hóa theo chủng tộc hoặc thời gian được phát hiện bệnh khác nhau dẫn đến cách tiếp cận điều trị cũng khác nhau

Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau

CHDCDS được phân thành bốn loại: loại liên tục (loại A), loại phân đoạn (loại B), loại hỗn hợp (loại C) và loại vòng cung (loại D) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, loại B chiếm tỉ lệ cao nhất là 41,9%, tiếp đến là loại A chiếm 32,3% và loại C chiếm 22,6% Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp loại D, chiếm tỉ lệ 3,2%

Trong một nghiên cứu, tác giả tổng hợp nhiều kiểu phân loại CHDCDS đưa ra kết luận rằng cốt hóa loại B chiếm tỉ lệ cao nhất là 35%, kế đến là loại

A, C xấp xỉ nhau gần bằng 25%, loại D chiếm tỉ lệ thấp nhất gần 15%[96] Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi

Trong một nghiên cứu của tác giả Younus [111] về tần suất xuất hiện của các loại thương tổn CHDCDS cho thấy loại A chiếm tỉ lệ cao nhất, gần như tuyết đối với 90% các trường hợp, chỉ có 10% bệnh nhân trong lô nghiên cứu thuộc loại B Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể được giải thích do quy trình chọn mẫu khác nhau dẫn đến kết quả thống kê cũng khác nhau

Mức độ hẹp ống sống

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận chỉ số SAC trước mổ trung bình là 6,2 ± 0,8, trong đó có 1 trường hợp SAC nhỏ nhất là 4 mm và 1 trường hợp SAC lớn nhất là 8 mm SAC được chia thành 2 mức độ hẹp: tuyệt đối (SAC <

6 mm) và tương đối (6 – 10 mm) Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 32,3% trường hợp bị HOS tuyệt đối, 67,7% bệnh nhân có dấu hiệu hẹp mức độ tương đối theo chỉ số SAC trên CLVT cột sống cổ

Qua kết quả thống kê, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ HOS trung bình trong lô nghiên cứu là 56,7 ± 7,5%, trong đó tỉ lệ hẹp nặng nhất là 67,2% và nhẹ nhất là

40,4% Mức độ hẹp > 60% được xem là hẹp mức độ nặng và ≤ 60% là hẹp mức độ nhẹ Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 25,8% bệnh nhân biểu hiện hẹp mức độ nặng và 74,2% hẹp nhẹ theo tỉ lệ phần trăm

Theo một nghiên cứu của tác giả Shinomiya[86], mức độ HOS theo chỉ số SAC thấp hơn chúng tôi nhưng mức độ hẹp theo tỉ lệ phần trăm thì gần xấp xỉ Điều này có thể lý giải do cách chọn mẫu khác nhau nên kết quả cũng có sự khác nhau, tuy nhiên sự khác biệt này không quá lớn (Bảng 4.4)

Bảng 4.4 Mức độ HOS giữa hai nghiên cứu

Mức độ hẹp ống Chỉ số SAC trung bình (mm) Tỉ lệ HOS (%)

Hầu hết các tác giả ghi nhận khi chỉ số SAC nhỏ hơn 6 mm hoặc tỉ lệ HOS > 60% sẽ có nguy cơ cao dẫn đến bệnh lý tủy cổ[67] Phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu hiện bệnh lý tủy cổ Điều này có thể lý giải ngoài nguyên nhân thương tổn tủy do chèn ép trực tiếp bởi khối cốt hóa còn có thể do thiếu máu tủy thứ phát do các mạch máu nuôi tủy bị chèn ép[79]

Tổn thương tủy sống trên cộng hưởng từ

Trên hình ảnh CHT, chúng ta có thể đánh giá được sự chèn ép và những bất thường trong nhu mô tủy Khi có sự chèn ép đáng kể của khối CHDCDS sẽ có nguy cơ gây ra tổn thương tủy, đặc biệt khi khối cốt hóa chèn ép lên động mạch gai sống trước gây nên thiếu máu tủy cục bộ tại vị trí bị chèn ép và được biểu hiện trên phim T2 với hình ảnh tăng tín hiệu Dấu chứng này là một trong những yếu tố giúp cho chúng ta nhận biết có thương tổn tủy sống do các nguyên nhân gây chèn ép khác nhau

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy sự thay đổi tín hiệu trên T2 chiếm tỉ lệ cao hơn với 24 trường hợp, tương ứng 77,4% và không có sự thay đổi trên T2 có 7 trường hợp Theo nghiên cứu của Kim và cộng sự[46], tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi tín hiệu trên T2 được báo cáo là 78,9% và số bệnh nhân không có sự thay đổi tín hiệu trên T2 chiếm 21,1% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Đặc điểm của phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là 161,3 ± 18,6 phút, ngắn nhất là 120 phút và dài nhất là 210 phút Chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân được phẫu thuật cắt một thân sống thì thời gian phẫu thuật nhanh hơn các trường hợp được phẫu thuật cắt hai thân sống

Kết quả của chúng tôi tương đồng với báo cáo Hou[35], tác giả ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là 152,0 ± 32,7 phút Tuy nhiên có sự khác biệt với báo cáo của Oni[73] với thời gian trung bình là 200 ± 50 phút Sự khác biệt này do Oni và cộng sự thực hiện phẫu thuật cắt thân sống (từ 1 đến 3 thân đốt sống) nhiều hơn so với chúng tôi

Số thân sống được cắt giải ép

Số tầng thân sống được cắt giải ép phụ thuộc vào số tầng bị HOS bởi CHDCDS Có 20 trường hợp bị HOS ở 2 thân sống và được phẫu thuật cắt thân sống giải ép ở đốt sống xác định Tương tự trên 11 trường hợp bị HOS một thân sống trong mẫu nghiên cứu So với tác giả Oni[73] cắt chủ yếu một đến hai thân sống

Vị trí thân sống được cắt giải ép

Vị trí phẫu thuật cắt thân sống phụ thuộc vào vị trí HOS cổ Tần suất xuất hiện HOS tại vị trí thân đốt sống C5 chiếm tỉ lệ cao nhất (chiếm đến 87% các trường hợp) nên số lượng thân sống C5 được cắt giải ép chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đó là tại vị trí thân sống C4 và thân sống C6 Cũng giống như hầu hết các báo cáo của tác giả khác, chủ yếu thân sống C5 bị CHDCDS[73], [111]

Lượng máu mất trong lúc mổ ở hầu hết các trường hợp không đáng kể nên không cần truyền máu Chúng tôi ghi nhận số lượng máu mất ít nhất là 150 ml, nhiều nhất là 350 ml, trung binh máu mất khoảng 216,8 ± 57,6 ml

Trong nghiên cứu của Hou và cộng sự[35], tác giả báo cáo lượng máu mất trung bình trong ca mổ cắt thân sống và hàn xương lối trước là 196,7 ± 64 ml Kết quả cũng tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả điều trị

Đánh giá sự hồi phục thần kinh theo thang điểm JOA

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này dựa trên việc sử dụng thang điểm JOA để đánh giá kết quả sau phẫu thuật Điểm JOA trước mổ trung bình là 10,2 ± 3,0; điểm JOA trung bình tại thời điểm xuất viện là 10,5 ± 3,1 và sau mổ 3 tháng là 13,7 ± 3,3 điểm Tại thời điểm xuất viện, mức độ hồi phục thần kinh không có sự thay đổi đáng kể Theo thời gian tỉ lệ hồi phục thần kinh càng rõ rệt Chức năng thần kinh tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật cải thiện tích cực so với trước mổ (theo bảng 3.15)

Bảng 4.5 Điểm JOA trung bình trước và sau mổ giữa các nghiên cứu Điểm JOA Trước mổ Sau mổ

Các báo cáo của Yang và cộng sự vào các năm 2015 và 2019 đều cho kết quả cải thiện chức năng thần kinh theo thang điểm JOA tại thời điểm theo dõi cuối so với trước mổ có ý nghĩa thống kê Điểm JOA trung bình sau mổ ở lần đánh giá cuối cùng của tác giả tốt hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể do thời gian theo dõi sau mổ của tác giả dài hơn nên đánh giá sự hồi phục tốt hơn[107], [108]

Tỉ lệ hồi phục thần kinh sau phẫu thuật

Tất cả 31 bệnh nhân được đánh giá mức độ hồi phục thần kinh theo thang điểm JOA tại thời điểm 3 tháng sau mổ, ghi nhận:

 51,6% các trường hợp có kết quả hồi phục thần kinh rất tốt và tốt

 22,6% hồi phục thần kinh ở mức độ kém

Nhóm có kết quả hồi phục thần kinh ở mức độ kém của chúng tôi cao hơn so với các tác giả (Bảng 4.6) Chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các bệnh nhân nằm trong nhóm có kết quả hồi phục kém này đều có điểm JOA trước mổ nhỏ hơn 8, thuộc nhóm có hội chứng tủy nặng Mặc khác, điều này có thể giải thích do thời gian theo dõi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi còn tương đối ngắn

Bảng 4.6 Tỉ lệ hồi phục thần kinh theo thang điểm JOA giữa các nghiên cứu

Tác giả Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục thần kinh

Theo hầu hết các tác giả, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như tuổi của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật, thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng đến lúc phẫu thuật, tiền sử chấn thương và mức độ thương tổn bệnh lý tủy, hình dạng khối cốt hóa, thay đổi tín hiệu tủy trên xung T2 MRI, [17], [19]

Liên quan giữa các đặc điểm dân số đến kết quả hồi phục thần kinh 4.6.1.1 Liên quan giữa tuổi với sự hồi phục thần kinh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân thuộc nhóm dưới 60 tuổi có sự cải thiện về lâm sàng sau mổ 3 tháng theo JOA là 14,6  2,8 và nhóm những bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 60 tuổi có JOA trung bình sau mổ là 12,5  3,6 Mặc dù điểm JOA ở nhóm tuổi < 60 lớn hơn, cho thấy sự hồi phục thần kinh tốt hơn nhóm ≥ 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Tác giả Yu Chen[17] cũng cho kết quả thống kê tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Cụ thể như sau nhóm trên 60 tuổi có điểm JOA trung bình sau mổ 13,5 ± 1,7 và nhóm dưới 60 tuổi có điểm JOA trung bình sau mổ là 14,0 ± 2,0 Và sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê

Tuy nhiên theo tác giả Sarkar[84], tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật có ảnh hưởng đến kết quả cải thiện lâm sàng sau mổ Sự khác biệt này có thể do tác giả không dùng thang điểm JOA mà thang điểm Nurick, chính vì vậy có thể là kết quả kiểm định khác nhau

4.6.1.2 Liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường với sự hồi phục thần kinh

Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt giữa JOA trung bình trước mổ và sau mổ tại thời điểm 3 tháng ở 2 nhóm có bệnh và không bệnh lý đái tháo đường là như nhau

Sarkar và cộng sự[84] báo cáo tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu là 4,8% và không liên quan đến tỉ lệ hồi phục sau mổ

Yu Chen và cộng sự[17] khảo sát tỉ lệ bệnh nhân HOS do CHDCDS có tiền căn đái thái đường chiếm đến hơn 40% trong tổng số bệnh nhân, tuy nhiên đái tháo đường cũng không gây ảnh hưởng trên tỉ lệ hồi phục thần kinh hay cải thiện JOA sau mổ 3 tháng

Bên cạnh những nghiên cứu đưa ra kết luận không có mối tương quan giữa tiền căn đái tháo đường và không đái tháo đường đối với sự cải thiện JOA sau mổ ở bệnh nhân HOS do CHDCDS gây ra thì vào năm 2015, bác sỹ Gu và cộng sự[30] báo cáo tỉ lệ hồi phục thần kinh sau mổ ở bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường kém hơn nhóm bệnh nhân không có tiền căn đái tháo đường giống nhau, tỉ suất đái tháo đường cũng khác nhau ở từng quốc gia dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng cũng có những đặc trưng riêng gây ảnh hưởng trên kết quả điều trị sau phẫu thuật

4.6.1.3 Liên quan giữa tiền căn chấn thương với sự hồi phục thần kinh

Tiền căn chấn thương ở các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp chiếm 22,6% và không chấn thương chiếm 77,4% tương ứng với 24 trường hợp Qua kết quả thống kê, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ hồi phục thần kinh ở hai nhóm không có sự khác biệt

Cùng kết quả thống kê như nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Oni[73] ghi nhận sự hồi phục thần kinh sau mổ ở nhóm bệnh có tiền căn chấn thương và không chấn thương là như nhau

Tuy nhiên, Lee và cộng sự[50] ghi nhận tỉ lệ chấn thương trong nhóm nghiên cứu là 32,7%, không chấn thương là 67,3% trong tổng số 104 bệnh nhân trong lô nghiên cứu Điểm JOA sau mổ ở nhóm có chấn thương và không có chấn thương lần lượt như sau 13,3± 4,0 và 15,5 ± 1,9, và tỉ lệ hồi phục lần lượt là 51.06 ± 35.12%, 68.76 ± 31.78% và các tỉ lệ này khác nhau là có ý nghĩa thống kê Có sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Lee có thể do số lượng mẫu của chúng tôi còn ít, tỉ lệ bệnh nhân có HOS do CHDCDS và có tiền căn chấn thương cũng không nhiều nên chưa thấy rõ được mối tương quan này

Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng đến sự hồi phục thần kinh 4.6.2.1 Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với sự hồi phục thần kinh

Chúng tôi nhận thấy nhóm những bệnh nhân với thời gian khởi phát từ

24 tháng trở có điểm JOA trung bình sau mổ 3 tháng là 14,2 ± 3,0 và nhóm bệnh nhân với thời gian khởi phát dưới 24 tháng điểm JOA trung bình là 11,5 ± 3,9 Mặc dù bệnh nhân ở nhóm khởi phát triệu chứng < 24 tháng có điểm JOA cao hơn, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Trong nghiên cứu của tác giả Yu Chen[17] ghi nhận rằng thời gian khởi phát bệnh trên hai năm sẽ có tỉ lệ hồi phục sau mổ kém hơn nhóm bệnh khởi phát trước hai năm

Theo tác giả Younus[111], bệnh khởi phát kéo dài hơn 20 tháng có tỉ lệ hồi phục sau mổ kém hơn nhóm khởi phát bệnh trong vòng 20 tháng

Trong nghiên cứu của mình, tác giả Gu[30] nhận thấy nhóm bệnh nhân có tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt có thời gian khởi phát bệnh ngắn hơn nhóm có tỉ lệ hồi phục thần kinh kém với tỉ lệ lần lượt như sau: nhóm hồi phục thần kinh kém có thời gian khởi phát bệnh trung bình là 68,6 tháng, nhóm có tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt có thời gian khởi phát bệnh trung bình là 31,2 tháng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

4.6.2.2 Liên quan giữa tổn thương thần kinh trước phẫu thuật với sự hồi phục thần kinh

Chúng tôi đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm JOA tại tháng thứ 3 sau phẫu thuật, ghi nhận điểm JOA khác nhau giữa các nhóm tổn thương tủy được xác định trước mổ Cụ thể điểm JOA tại thời điểm 3 tháng tương ứng với mức độ tổn thương tủy trước mổ theo thứ tự nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 16,1 ± 1,2; 14,2 ± 2,2; 9,2 ± 3,5 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Như vậy, tổn thương thần kinh trước phẫu thuật càng nhẹ thì khả năng hồi phục thần kinh càng tốt

Các tác giả khuyên nên phẫu thuật sớm khi thấy bệnh lý tủy cổ tiến triển Ngay cả những trường hợp có biểu hiện hội chứng chèn ép tủy ở mức độ nhẹ, phẫu thuật có thể được chỉ định đối với những bệnh nhân có HOS nặng (chỉ số SAC nhỏ hơn 6 mm hay tỉ lệ HOS lớn > 60% [108]

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Tác giả Matsunaga và cộng sự[56] đã nghiên cứu 450 bệnh nhân CHDCDS, trong đó có có 304 bệnh nhân điều trị bảo tồn và 146 bệnh nhân điều trị phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được khám lâm sàng và theo dõi hình ảnh học trung bình trong 17,6 năm Trong nghiên cứu, tác giả nhận thấy 323 bệnh nhân CHDCDS cột sống cổ không có triệu chứng lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên và 17% (50 trường hợp) có triệu chứng thần kinh khởi phát sau khoảng thời gian theo dõi trên Đồng thời, tác giả nhận thấy có 64% bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tủy ở lần thăm khám đầu tiên sẽ tiến triển nặng hơn theo thời gian

Tác giả Masatoshi và cộng sự[54] ghi nhận 35% bệnh nhân có bệnh lý tủy nhẹ do CHDCDS cột sống cổ diễn tiến nặng hơn so với lần thăm khám đầu tiên trong quá trình theo dõi và điều trị nội khoa

Theo Iwasaki và cộng sự[38], [39] khi bệnh nhân có biểu hiện của bệnh lý tủy ở mức độ trung bình đến nặng thì có chỉ định phẫu thuật và phẫu thuật càng sớm càng tốt Đối với bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tủy ở mức độ nhẹ nhưng trên hình ảnh học có chỉ số SAC < 6 mm hoặc tỉ lệ HOS > 60% cũng nên xem xét chỉ định phẫu thuật

Do vậy, các tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật khi bệnh nhân có các biều hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

 Có hội chứng chèn ép tủy cổ nặng và trung bình

 Có hội chứng tủy cổ nhẹ nhưng trên CLVT cho thấy đường kính còn lại ống sống (SAC) nhỏ hơn 6 mm hoặc tỉ lệ HOS lớn hơn 60% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định phẫu thuật theo các tiêu chuẩn trên Điểm JOA trước mổ trung bình là 10,2  3,0, thấp nhất là 4 điểm và cao nhất là 15 điểm Có 24 trường hợp (77,4%) biểu hiện thương tổn tủy nặng và trung bình và 7 trường hợp (22,6%) có biểu hiện thương tổn tủy nhẹ (điểm JOA > 12) nhưng có chỉ số SAC < 6 mm hoặc tỉ lệ HOS > 60%

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là giải ép các cấu trúc thần kinh và làm vững cột sống cổ Có hai quan điểm liên quan đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho bệnh lý HOS cổ do CHDCDS là phẫu thuật giải ép lối trước hoặc phẫu thuật giải ép lối sau Ưu điểm tiếp cận lối trước là giải ép hiệu quả bằng cách loại bỏ được khối thương tổn cốt hóa, ngăn chặn sự tiến triển của CHDCDS, có thể nắn chỉnh cột sống cổ trở về với góc ưỡn sinh lý và làm vững chắc cột sống bằng hàn xương liên thân đốt[34], [39]

Việc áp dụng đường mổ lối trước, lối sau hay kết hợp hai vẫn còn nhiều bàn cải giữa các chuyên gia phẫu thuật thần kinh Nhìn chung, những bệnh nhân có HOS do CHDCDS từ 1 đến hai tầng thân sống chủ yếu được lựa chọn đường trước, từ ba thân sống trở lên thì ưu tiên đường mổ lối sau[18], [21], [34] Ngoài ra các yếu tố khác góp phần quyết định đường tiếp cận bao gồm: tuổi, tình trạng chung của bệnh nhân, loại thương tổn của CHDCDS, hình dạng của khối cốt hóa, tỉ lệ HOS, độ cong của cột sống cổ và tình trạng mất vững của cột sống[34]

Phương pháp phẫu thuật cắt thân sống lối trước

Năm 1999, tác giả Yamaura và cộng sự[105] lần đầu mô tả kỹ thuật mổ lối trước cắt thân sống trên bệnh nhân HOS cổ do CHDCDS, khối cốt hóa được tách rời khỏi màng cứng và cắt bỏ hoàn toàn Tuy nhiên, khi áp dụng phương pháp này tác giả đã gặp vài trở ngại đối với những trường hợp có dính màng tủy, làm màng tủy dễ rách và gây dò dịch não tủy Nhằm hạn chế biến chứng không mong muốn này, các tác giả đề xuất kỹ thuật cải tiến: thay vì việc cắt bỏ hoàn toàn khối cốt hóa thì khối cốt hóa được mài mỏng và thả nổi[34], [105]

Chúng tôi đã áp dụng cả hai kỹ thuật trên để giải ép tủy sống tùy từng trường hợp Trong quá trình phẫu thuật giải ép, có 25 ca (chiếm 80,6%) được cắt bỏ hoàn toàn khối cốt hóa và có 6 ca (chiếm 19,4%) được áp dụng kỹ thuật mài mỏng và thả nổi tự do vì khối cốt hóa dính vào màng cứng Tất cả các trường hợp, chúng tôi đều sử dụng khoan mài cao tốc thực hiện dưới kính vi phẫu để bóc tách và giải ép tủy sống

Sau khi cắt thân sống, chúng tôi đặt lồng titanium hàn xương liên thân đốt Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, lồng ghép bằng titanium đã được phát triển và thay thế cho mảng ghép tự thân bằng xương mào chậu hoặc xương mác Nhiều tác giả đã sử dụng lồng titanium để làm vật liệu ghép xương liên thân đốt sau khi cắt thân sống có kết hợp cố định với vít ở mặt trước thân sống để tránh di lệch mảnh ghép[24] [92], [108]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân HOS cổ đa tầng do CHDCDS đều được đặt lồng titanium ADD plus để hàn xương liên thân đốt và góp phần duy trì độ ưỡn cột sống.

Hầu hết các tác giả khi áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt thân sống để điều trị cho bệnh lý HOS cổ do CHDCDS đều nói đến biến chứng rò dịch não tủy hoặc rách màng cứng trong quá trình phẫu thuật giải ép tủy sống chiếm từ 2,4% đến 31%[34], [52] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường hợp (chiếm tỉ lệ 32,3%) rách màng cứng trong mổ tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp tương đương 3,2% rò dịch não tủy sau đó So sánh với các tác giả khác cho thấy tỉ lệ biến chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng dao động này

Bảng 4.7 Biến chứng rò dịch não tủy giữa các nghiên cứu

Biến chứng rò dịch não tủy Tỉ lệ (%)

Tác giả Matsuoka và cộng sự[58] ghi nhận rằng tỉ lệ rò dịch não tủy khi áp dụng kỹ thuật mài mỏng và thả nổi khối cốt hóa dây chằng là 5,1% trong khi đó, biến chứng này là 16% đến 20% khi áp dụng kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn Mười trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi bị rách màng cứng trong quá trình bóc tách cắt bỏ khối cốt hóa để giải ép tủy sống đã gây rách màng cứng Ngay sau đó, chúng tôi khâu lại vết rách đính kèm theo một mảnh mỡ để phủ kín Tuy nhiên chỉ ghi nhận 1 trường hợp chảy dịch não tủy sau mổ và hết rò sau 7 ngày dẫn lưu thắt lưng

Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận:

 Không có trường hợp nào tử vong

 Không có biến chứng thần kinh tổn thương rễ hoặc tủy sau mổ Tất cả các trường hợp đều có cải thiện về thần kinh

 Không có biến chứng tổn thương các cấu trúc xung quanh trong quá trình phẫu thuật như động mạch đốt sống và dây thần kinh quặt ngược thanh quản

 Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sau mổ

 Không có trường hợp nào tụt mảnh ghép, gãy nẹp vít hay lỏng vít khi theo dõi ngắn hạn trong thời gian 3 tháng.

Định dạng
Số trang	135
Dung lượng	2,48 MB