ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 12/2018 đến tháng 06/2020. Địa điểm: khoa Ngoại TK - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Mô tả hàng loạt ca.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:
- Đánh giá các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp…
Khám đánh giá lâm sàng trước và sau mổ là rất quan trọng, bao gồm việc đánh giá cảm giác, vận động và mức độ đau của bệnh nhân qua thang điểm VAS Ngoài ra, hình ảnh học như XQ và MRI cũng được sử dụng để theo dõi tình trạng bệnh Bên cạnh đó, việc theo dõi điện sinh lý trong quá trình mổ giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả cho ca phẫu thuật.
- Sau đó đánh dấu vào phiếu thu thập số liệu đã được mã hóa.
2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1 Thông tin bệnh nhân: Tuổi, giới.bệnh nền
- Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc phẫu thuật: chia nhóm thành dưới
3 tháng và từ 3 tháng trở lên.
- Triệu chứng của hội chứng thắt lưng: đau lưng, điểm đau cạnh sống, co cứng cơ cạnh sống, lệch vẹo, dấu hiệu Schửber
Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng (TL) có các triệu chứng đặc trưng như đau lan xuống chân theo vùng chi phối của các dây thần kinh L4, L5, S1 Người bệnh có thể gặp rối loạn cảm giác, bao gồm giảm hoặc mất cảm giác và vận động theo rễ thần kinh bị ảnh hưởng Ngoài ra, còn xuất hiện rối loạn cơ vòng cùng với các dấu hiệu đặc trưng như dấu hiệu Lasègue và điểm đau Walleix.
Khám vận động và phản xạ gân xương là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh Khi rễ L4 bị tổn thương, phản xạ gân bánh chè có thể giảm hoặc mất hoàn toàn Tương tự, nếu rễ S1 bị tổn thương, phản xạ gân gót cũng sẽ bị ảnh hưởng.
35 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm ước lượng mức độ đau VAS Bảng 2.1 Thang điểm ước lượng mức độ đau VAS
Không đau Đau nhẹ, có gây phiền hà Đau dai dẳng, không thoải mái
Khổ sở, lo lắng do đau
Rất đau Đau không chịu nổi
Tất cả các trường hợp đều được thực hiện chụp X-quang cột sống thắt lưng ở các tư thế thẳng, nghiêng, cúi và ngửa để đánh giá khoảng cách giữa các đốt sống, loại trừ tình trạng mất vững cột sống và các bất thường bẩm sinh.
Dựa vào hình ảnh MRI trên mặt phẳng ngang và đứng dọc, chúng ta có thể đánh giá tình trạng thoát vị đĩa đệm và sự chèn ép lên rễ thần kinh Việc phân loại thoát vị đĩa đệm dựa trên các hình ảnh này giúp xác định mức độ nghiêm trọng và hướng điều trị phù hợp.
Các biến số được ghi nhận trên hình ảnh MRI:
- Độ lớn khối thoát vị (theo đường kính lớn nhất của khối thoát vị).
- Các mức độ TVĐĐ trên hình ảnh MRI lát cắt ngang: Phồng đĩa đệm, TVĐĐ có rách bao sợi, TVĐĐ dạng thắt eo, TVĐĐ có mảnh rời.
- Vị trí TVĐĐ trên hình ảnh MRI lát cắt đứng dọc: Mức đĩa đệm, mức lỗ liên hợp, mức cuống cung.
Hình 2.1 Phân vùng đốt sống trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang.
1.Mức đĩa đệm 2 Mức lỗ liên hợp 3 Mức cuống cung
Đánh giá các mức độ thoái hóa cột sống - đĩa đệm dựa trên sự thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận trên hình ảnh MRI được phân loại thành ba loại: Modic I, Modic II và Modic III Các bệnh nhân sẽ được chia thành hai nhóm dựa trên những thay đổi này để hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
+ Nhóm không có thoái hóa cột sống - đĩa đệm: không có thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận theo phân loại Modic.
+ Nhóm có thoái hóa cột sống - đĩa đệm: có thay đổi tín hiệu tủy xương cạnh tấm tận theo phân loại Modic.
Bệnh nhân bị đau theo rễ thần kinh thắt lưng - cùng bên, đã được chẩn đoán mắc bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng - cùng bên thông qua MRI cột sống thắt lưng không có cản từ, kèm theo triệu chứng đau.
TK, có hình ảnh thoát vị một tầng, một bên tầng L4L5 hoặc L5S1, có chỉ định
PT và vị trí khối thoát vị thường nằm ở vùng trung tâm, ngang mức đĩa đệm, tại lỗ liên hợp hoặc dưới cuống cung, nhưng không vượt quá bờ dưới của cuống cung.
Sau khi tiếp nhận bệnh nhân vào phòng mổ, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và người theo dõi điện sinh lý thần kinh sẽ thảo luận để thống nhất mục tiêu và phương pháp theo dõi điện sinh lý Họ cũng sẽ quyết định về thuốc gây mê sử dụng và thiết lập tiêu chí cảnh báo tổn thương thần kinh, cùng với các bước cần thực hiện khi có dấu hiệu tổn thương thần kinh trong quá trình phẫu thuật.
Bệnh nhân gây mê nội khí quản, sát trùng các vị trí đặt điện cực kim theo dõi.
Gắn điện cực nối đất vào mông trái.
Vị trí đặt điện cực theo dõi các rễ thần kinh L4, L5, S1 L4: Đặt ở cơ rộng ngoài, cách bờ trên xương bánh chè 10 cm.
L5: Đặt ở giữa cơ chày trước.
S1: Đặt ở cơ dạng dài ngón cái, cạnh trong bàn chân.
Hình 2.2 Vị trí đặt điện cực kim
“ Nguồn bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”
Sau khi đặt điện cực, bệnh nhân sẽ được bố trí ở tư thế thuận lợi cho phẫu thuật Các điện cực sau đó được kết nối với hệ thống máy theo dõi, nhằm kiểm tra điện trở, TOF và xác lập EMG cơ bản.
“Nguồn bệnh viện Đại học Y Dược TP”
38 Chụp XQ kiểm tra tầng thoát vị và định hướng đường vào
Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân và C-arm kiểm tra tầng thoát vị.
“Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”
Tại XQ, tư thế trước - sau, điểm vào được xác định ở bờ dưới bản sống trên tại tầng thoát vị, gần đường giữa, hướng về bờ dưới của bản sống và bờ trong của khối khớp bên.
Hình 2.5 Chụp C- arm đánh dấu vị trí phẫu thuật
“Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”
Rạch da khoảng 7 mm dọc theo đường giữa TL, cắt cân cơ cạnh sống Sử dụng que nong để tách cơ sát mỏm gai sau của bên thoát vị, di chuyển đến khoảng liên bản sống và ra sát khối khớp bên, sau đó đưa ống thao tác qua que nong.
Đưa ống soi qua ống thao tác để xác định vị trí bản sống, dây chằng vàng và bờ trong khối khớp, trong khi phẫu trường được bơm rửa liên tục bằng nước muối sinh lý 0,9% Cắt dây chằng vàng cạnh khối khớp bên để bộc lộ khối mỡ ngoài màng cứng Quá trình phẫu thuật bao gồm bóc tách cơ, bộc lộ cung sau và cắt một phần cung sau, với sự giám sát liên tục bằng EMG tự phát Cuối cùng, đưa ống thao tác vào ống sống để xác định vị trí bao màng cứng và rễ thần kinh bị chèn ép.
Hình 2.6 Que nong và ống thao tác hướng vào khoảng liên bản sống, sát bờ trong khối khớp bên và C- arm kiểm tra vị trí ống thao tác
“ Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”
Hình 2.7 Cắt phần dây chằng vàng và tìm khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh
A Dây chằng vàng B Khối thoát vị C Rễ thần kinh
Bóc tách rễ thần kinh và bao màng cứng khỏi khối thoát vị, sau đó vén rễ thần kinh bằng cách xoay mặt vát của ống thao tác 180 độ ra ngoài Tiến hành lấy phần thoát vị mảnh rời nếu có, rồi qua vị trí rách bao sợi, vào trong khoang đĩa đệm để lấy nhân đệm Có thể cần tách và cắt thêm một phần bao sợi để tạo đường vào khoang đĩa đệm.
Hình 2.8 Vén rễ TK bằng cách xoay mặt vát của ống thao tác 180 0 ra ngoài và lấy nhân đệm trong khoang đĩa đệm.
Hình 2.9 Vén rễ TK bộc lộ nhân đệm và lấy nhân đệm
“Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”
Trong quá trình phẫu thuật kích thích rễ thần kinh, việc kéo căng và đè ép có thể gây ra chấn thương do nhiệt, dẫn đến sự gia tăng đột biến trong việc phóng thích thần kinh, hay còn gọi là phóng điện thần kinh dạng Burst Mức độ tổn thương cơ học ảnh hưởng trực tiếp đến phản ứng này.
Xử lý số liệu
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 để tính toán tần suất, tỷ lệ, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Phân tích bao gồm kiểm định T-Test cho mẫu ghép và kiểm định Chi bình phương với điều chỉnh Fisher's Exact Test Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Thông tin trong hồ sơ nghiên cứu được bảo mật hoàn toàn và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh phê duyệt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố các trường hợp theo lứa tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số trường hợp nằm trong độ tuổi 20 - 60, chiếm 92,3% trường hợp.
Biểu đồ 3.2 Phân bố các trường hợp theo giới tính.
Số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ với tỉ lệ nam : nữ 2,25: 1.
3.1.1.3 Thời gian từ khi khởi bệnh đến lúc nhập viện
Bảng 3.2 Phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện.
Thời gian khởi phát Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân (69,2%) đến khám trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu có triệu chứng đau, với thời gian khám sớm nhất là 3 ngày và muộn nhất là 18 tháng, trung bình là 73,66 ngày.
3.1.1.4 Đau lưng và đau theo rễ thần kinh Đau lưng được ghi nhận trong 25 trường hợp, chiếm 96,2% Các bệnh nhân có triệu chứng đau lưng từng đợt, sau đó bớt đau lưng và chuyển sang đau theo rễ TK Đánh giá đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật: Thấp nhất: 0; Cao nhất: 6; Trung bình: 3,15 ± 1,31.
Biểu đồ 3.3 Mức độ đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật
VAS = 0 VAS = 2 VAS = 3 VAS = 4 VAS = 5 VAS = 6
49 Đánh giá mức độ đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật:
Biểu đồ 3.4 thể hiện mức độ đau theo rễ thần kinh được đánh giá bằng thang điểm VAS trước khi phẫu thuật Kết quả cho thấy tình trạng đau tại các rễ thần kinh cần được xem xét kỹ lưỡng trước khi tiến hành phẫu thuật.
Bảng 3.3 Đau theo rễ TK Đau theo rễ TK Bên phải Bên trái Tổng
VAS = 4 VAS = 5 VAS = 6 VAS = 7 VAS = 8 VAS = 9
- Đau theo rễ S1 chiếm đa số trường hợp (53,8%)
- Tỉ lệ đau bên phải và bên trái tương đương nhau.
Tất cả 26 trường hợp trong nghiên cứu đều có Lasègue dương tính tại thời điểm nhập viện:
Trong nghiên cứu ghi nhận 3 trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót, chiếm 11,5%, đều thuộc các trường hợp TVĐĐ L5S1.
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học
3.1.2.1 X Quang cột sống thắt lưng - cùng
Tất cả các trường hợp đều được chụp X-quang cột sống thắt lưng cùng với 4 tư thế: thẳng, nghiêng, cúi tối đa và ngửa tối đa Kết quả cho thấy không có dấu hiệu mất vững cột sống.
3.1.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 3.4 Phân bố theo tầng thoát vị
Tầng Số trường hợp Tỉ lệ (%)
TVĐĐ L5S1 chiếm 53,8% các trường hợp trong nghiên cứu
3.1.2.2.2 Độ lớn khối thoát vị Đo độ lớn khối thoát vị theo đường kính lớn nhất của khối thoát vị: nhỏ nhất 4 mm, lớn nhất 16 mm, trung bình 9,46 ± 4,06 mm.
Bảng 3.5 Phân bố theo kiểu thoát vị
Kiểu thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%)
TVĐĐ có rách bao sợi 9 34.6
TVĐĐ có mảnh rời chiếm tỉ lệ cao nhất (53,8%), tiếp theo là TVĐĐ có rách bao sợi chiếm 38,5%, TVĐĐ dạng thắt eo (7,7%), và TVĐĐ dạng lồi đĩa đệm (3,8%).
3.1.2.2.4 Vị trí thoát vị theo mặt phẳng đứng dọc
Bảng 3.6 Vị trí thoát vị theo mặt phẳng đứng dọc
Vị trí thoát vị Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp thoát vị ở mức lỗ liên hợp (14 trường hợp, chiếm 53,8%), tiếp theo là thoát vị ở mức cuống cung chiếm 42,3%.
3.1.2.2.5 Phân độ thoái hóa cột sống - đĩa đệm theo thang điểm Modic
Bảng 3.7 Phân độ Modic trên hình ảnh MRI.
Modic Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp không có thoái hóa cột sống đĩa đệm (65,4%).
Kết quả phẫu thuật
- Trung bình: 77,04 ± 11,86 phút Trong quá trình phẫu thuật không xảy ra biến chứng chảy máu, tổn thương rễ TK hay rách màng cứng.
3.2.2 Mức độ đau vết mổ
Biểu đồ 3.5 Mức độ đau vết mổ tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật Nhận xét:
- Đa số các trường hợp ít đau vết mổ theo thang điểm VAS (đau vết mổ ở mức 0 đến 3 chiếm 93,5%)
- Mức độ đau vết mổ trung bình theo thang điểm VAS sau phẫu thuật
3.2.3 Đau theo rễ TK sau phẫu thuật
Bảng 3.8 Đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 24 giờ và sau 3 tháng.
Biểu đồ 3.6 Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.7 Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
VAS = 0 VAS = 1 VAS = 2 VAS = 3 VAS = 4 VAS = 5
VAS = 0 VAS = 1 VAS = 2 VAS = 3 VAS = 4
Nhận xét: Đau theo rễ TK theo thang điểm VAS:
Mức độ đau theo rễ thần kinh tại thời điểm nhập viện và 24 giờ sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với kết quả kiểm định Paired Samples T-Test cho t = 13,24, độ tự do df = 25 và p < 0,001.
Mức độ đau theo rễ thần kinh tại thời điểm nhập viện và sau 3 tháng phẫu thuật cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với kết quả từ phép kiểm Paired Samples T-Test cho t = 14,81, độ tự do df = 25 và p < 0,001.
- Tỉ lệ cải thiện đau sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật:
Tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật: 70,5%
Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật: 79,7%
Biểu đồ 3.8 Thay đổi thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật
3.2.4 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật
Bảng 3.9 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Dấu hiệu Lasègue trung bình:
- Dấu Lasègue trung bình tại thời điểm nhập viện và 24 giờ sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Paired Samples T–Test, t 12,19, độ tự do df = 25, p < 0,001).
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 24 giờ Sau 3 tháng
- Dấu Lasègue trung bình tại thời điểm nhập viện và 3 tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Paired Samples T–Test, t 14,61, độ tự do df = 25, p < 0,001).
Biểu đồ 3.9 Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật
3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab
Bảng 3.10 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
Thang điểm Macnab Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
- Đa số các trường hợp đạt kết quả rất tốt và tốt (chiếm tỉ lệ 88,5%).
- 3 trường hợp kết quả trung bình chiếm tỉ lệ 11,5%.
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 24 giờ Sau 3 tháng
3.2.6 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật Rất tốt và Tốt Trung bình Tổng
Phép kiểm chính xác Fisher: p = 0.04
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật Nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát đau dưới 3 tháng đạt kết quả tốt hơn so với nhóm có thời gian khởi phát đau từ 3 tháng trở lên, với ý nghĩa thống kê rõ ràng (p = 0,04, sử dụng phép kiểm Chi bình phương và hiệu chỉnh Fisher's Exact Test).
3.2.7 Mối liên quan giữa thoái hóa cột sống – đĩa đệm và kết quả phẫu thuật
Bảng 3.12 Liên quan giữa thoái hóa Modic I và kết quả phẫu thuật Thoái hóa
Kết quả phẫu thuật Rất tốt và Tốt Trung bình Tổng
Phép kiểm chính xác Fisher: p=0.059
Nhận xét: Thoái hóa Modic I không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (phép kiểm Chi bình phương với hiệu chỉnh Fisher's Exact Test, p = 0,059).
Biến chứng
3.3.1 Bién chứng trong phẫu thuật
Không có trường hợp nào xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật: sai tầng phẫu thuật, rách màng cứng, tổn thương cấu trúc phía trước thân sống.
Bảng 3.13 Dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh trong phẫu thuật
Theo dõi EMG Bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Không ghi nhận phóng điện thần kinh 9 34.6
Phóng điện thần kinh dạng Burst 10 38.5
Phóng điện thần kinh dạng Train 7 26.9
- Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật 26 trường hợp có 9 trường hợp (34,6%) không ghi nhận dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh.
Trong 17 trường hợp xuất hiện dấu hiệu cảnh báo, có 10 trường hợp (38,5%) ghi nhận phóng điện thần kinh dạng Burst, trong khi 7 trường hợp (26,9%) ghi nhận phóng điện thần kinh dạng Train.
3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.14 Những biến chứng sau phẫu thuật
Yếu chi sau phẫu thuật 0(0%) 26(100%)
Trượt thân đốt sống sau phẫu thuật 0(0%) 26(100%)
- Có 2/26 (7,7%) bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nông.
Sau phẫu thuật, không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng sâu, yếu chi, tái phát thoát vị đĩa đệm và trượt thân đốt sống Bảng 3.15 trình bày triệu chứng tê, đau theo rễ thần kinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có phóng điện thần kinh trong quá trình mổ.
Theo dõi EMG Bệnh nhân Còn đau, tê theo rễ thần kinh Tỉ lệ (%)
Không ghi nhận phóng điện thần kinh
Phóng điện thần kinh dạng
Phóng điện thần kinh dạng
Phép kiểm Chi bình phương: p=0.005
Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật cho thấy có 10 trường hợp có phóng điện thần kinh dạng Burst, trong đó 2 trường hợp vẫn còn tê và đau theo rễ thần kinh sau 24 giờ, chiếm 20% Trong 7 trường hợp có phóng điện dạng Train, có 5 trường hợp còn tê và đau, chiếm 71,4% Đặc biệt, những trường hợp không xuất hiện dấu hiệu cảnh báo trong quá trình theo dõi điện sinh lý thần kinh không có trường hợp nào còn tê, đau theo rễ thần kinh sau 24 giờ.
Sau 24 giờ sau mổ, triệu chứng tê và đau theo rễ thần kinh cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm: nhóm có dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh và nhóm không có dấu hiệu này, với giá trị p=0,005.
Bảng 3.16 Liên quan giữa phóng điện thần kinh trong mổ và kết quả phẫu thuật
Theo dõi EMG trong phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật Rất tốt và Tốt Trung bình Tổng
Không ghi nhận phóng điện thần kinh
Phóng điện thần kinh dạng Burst
Phóng điện thần kinh dạng Train
Phép kiểm Chi bình phương: p=0.203
Ba bệnh nhân có kết quả phẫu thuật trung bình theo thang điểm Macnab đã xuất hiện dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh khi được theo dõi điện sinh lý thần kinh trong quá trình mổ.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Bảng 4.1 So sánh các độ tuổi mắc bệnh.
Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình.
Tác giả Tuổi trung bình
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 21 đến 65, với tuổi trung bình là 43,58 tuổi, cho thấy tất cả đều nằm trong độ tuổi lao động Các nghiên cứu trước đây, như của Fisher (2004), cũng chỉ ra rằng bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thường gặp ở nhóm tuổi này Đây là giai đoạn mà cột sống bắt đầu quá trình thoái hóa, với nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là sự kết hợp giữa thoái hóa cột sống - đĩa đệm và các sang chấn lặp đi lặp lại hoặc sang chấn mạnh, đột ngột trong quá trình lao động.
Tại lứa tuổi 63, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 2 (TVĐĐ) tăng cao, chiếm phần lớn trong các trường hợp Khi mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân không thể tham gia lao động bình thường do cảm giác đau đớn.
Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính.
Tác giả Tỉ lệ nam (%) Tỉ lệ nữ (%)
Trong 26 trường hợp được nghiên cứu, số lượng nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nữ: nam = 2,25 : 1 (kết quả trang 47) Kết quả này có tương đương với kết quả nam nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của tác giả Fisher[37].
4.1.1.3 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện dưới 3 tháng chiếm 69,2% (kết quả trang 48).
Bảng 4.4 So sánh thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện.
Huỳnh Hồng Châu (n = 144) [1] Nghiên cứu
4.1.1.4 Đau lưng và đau theo rễ thần kinh
Trong nghiên cứu, đau lưng xuất hiện ở 96,2% bệnh nhân, với triệu chứng đau lưng diễn ra nhiều lần và kéo dài theo từng đợt Sau một thời gian, bệnh nhân thường giảm đau lưng và chuyển sang cảm giác đau theo rễ.
TK Mức độ đau lưng trung bình đánh giá theo thang điểm VAS là 3,15 ± 1,31 (kết quả trang 48).
Đau lưng do nguyên nhân đĩa đệm ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số, nhưng chỉ có 1-3% trường hợp đau lưng có liên quan đến thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) và chỉ 1% sẽ xuất hiện triệu chứng đau rễ thần kinh Đau lưng là nguyên nhân phổ biến dẫn đến 15% nghỉ việc và là lý do chính gây mất khả năng lao động ở người dưới 45 tuổi Trong trường hợp TVĐĐ, đau lưng là kết quả của tổn thương cấu trúc, với tấm tận là điểm yếu của đơn vị vận động, dễ bị tổn thương do chấn thương như té ngã hoặc nâng vật nặng Khi nhân nhầy bị nén và thoát ra qua khe nứt của vòng sợi, người bệnh sẽ cảm thấy đau lưng nhiều hơn và đau theo rễ thần kinh.
Khi lớp vòng sợi bên ngoài bị rách, nhân nhầy sẽ lồi ra và chèn ép rễ thần kinh tọa cũng như bao màng cứng, gây ra cơn đau cho bệnh nhân Đau theo thần kinh tọa thường xuất hiện nhiều hơn ở chân so với lưng.
Mức độ đau theo rễ thần kinh trung bình được ghi nhận trong nghiên cứu với thang điểm VAS trước phẫu thuật là 6,65 ± 1,46 Nghiên cứu chỉ ra hai cơ chế chính gây ra cơn đau theo rễ thần kinh.
Chèn ép cơ học của khối thoát vị lên rễ thần kinh dẫn đến tắc nghẽn tiểu tĩnh mạch và ngưng trệ tuần hoàn mao mạch, làm giảm lượng máu cung cấp cho rễ thần kinh Điều này làm tăng tính thấm mao mạch, gây phù nề trong cấu trúc rễ thần kinh, giảm dưỡng chất và làm chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh.
Nhân nhầy thoát vị gây ra các phản ứng sinh hóa trên rễ thần kinh, dẫn đến độc tố cho rễ thần kinh, thuyên tắc mạch máu và kích thích phản ứng viêm cũng như miễn dịch Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra vai trò quan trọng của các yếu tố như cytokins và prostaglandin trong quá trình này.
E2, Interleukin – 6 trong bệnh lý TVĐĐ Khi nhân đệm vỡ sẽ gây kích thích và viêm rễ TK [32], [54].
Bảng 4.5 Dấu hiệu Lasègue dương tính.
Tác giả Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Dấu hiệu Lasègue dương tính trong nghiên cứu đạt 100%, với mức độ tại thời điểm nhập viện dao động từ 30° đến 60°, trung bình là 47,12 ± 10,59° Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu, ghi nhận mức thấp nhất là 10° và cao nhất là 80°, trung bình 43,26 ± 14,05° Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng cũng cho thấy mức thấp nhất 15° và cao nhất 60°, với trung bình 40 ± 11,18°.
Dấu hiệu Lasègue dương tính là một chỉ số quan trọng cho thấy sự chèn ép rễ thần kinh trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa dấu hiệu Lasègue và mức độ đau rễ thần kinh của bệnh nhân, đồng thời nó cũng được sử dụng như một yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật Theo Greenberg (2010), dấu hiệu Lasègue dương tính xuất hiện trong 83% trường hợp TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh, với độ nhạy 0,8 và độ đặc hiệu 0,4, cho thấy giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý chèn ép rễ thần kinh.
Trong nghiên cứu ghi nhận 3 trường hợp giảm hoặc mất phản xạ gân gót, chiếm 11,5%, đều thuộc các trường hợp TVĐĐ L5S1 (kết quả trang 50).
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giảm và mất phản xạ gân cơ thấp hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Hồng Châu (50% trường hợp) và tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng Nguyên nhân chính thường là do chèn ép cơ học của khối thoát vị lên rễ thần kinh.
4.1.2 Đặc điểm hình ảnh học
4.1.2.1 X Quang cột sống thắt lưng - cùng
XQ cột sống TL là một xét nghiệm thường quy cần thiết trong việc thăm khám bệnh nhân đau lưng, giúp đánh giá tổng thể hình dạng cột sống và sự toàn vẹn của thân xương Xét nghiệm này cho phép định vị các mốc giải phẫu, đánh giá độ mất vững cột sống và khoảng cách liên bản sống, đồng thời phát hiện các bất thường bẩm sinh như thắt lưng hóa đốt sống cùng hoặc cùng hóa đốt sống thắt lưng Một bất thường quan trọng khác là tật gai sống chẻ đôi, có thể gây hẹp khoảng liên bản sống và ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.
Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được chụp X-quang cột sống thắt lưng với 4 tư thế: thẳng, nghiêng, cúi và ngửa Trong tổng số 26 trường hợp, tất cả đều có 5 đốt sống lưng và không có trường hợp nào bị mất vững cột sống.
Hình 4.1 Chụp XQ cột sống thắt lưng thẳng- nghiêng
"Nguồn: Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y-Dược TPHCM"
Hình 4.2 Chụp XQ cột sống thắt lưng cúi – ngửa
"Nguồn: Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y-Dược TPHCM" 4.1.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 4.6 Phân bố TVĐĐ theo tầng.
Trong 26 trường hợp trong nghiên cứu, có 12 trường hợp TVĐĐ L4L5 (46,2%) và 14 trường hợp TVĐĐ L5S1 (53,8%) (bảng 3.4, trang 50), tương đương với nghiên cứu của Fisher trên 82 trường hợp, TVĐĐ L4L5 chiếm 46,3% và TVĐĐ L5S1 chiếm 50% [37] Trong nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng 31 trường hợp TVĐĐ L4L5 chiếm 35,5% và TVĐĐ L5S1 chiếm 64,5% [6].
"Nguồn: Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y-Dược TPHCM"
Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu dao động từ 50 đến 95 phút, với trung bình là 77,04 ± 11,86 phút Cụ thể, Ruetten (2008) ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là 22 phút, Võ Xuân Sơn (2012) là 26 phút cho một tầng đĩa đệm, và Lê Tường Viễn (2013) là 73,7 phút Nguyễn Tấn Hùng (2015) cho biết thời gian phẫu thuật trung bình là 56,29 ± 7,63 phút Thời gian phẫu thuật chịu ảnh hưởng từ kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên, cũng như các phương tiện hỗ trợ và đặc điểm của từng trung tâm.
4.2.2 Mức độ đau vết mổ và đau theo rễ TK sau phẫu thuật Đa số các trường hợp trong nghiên cứu đau vết mổ ở mức 0 – 3 (không đau hoặc đau rất ít) theo thang điểm VAS (chiếm 93,5%) tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật (kết quả trang 53) Kỹ thuật nội soi sử dụng các dụng cụ nong dãn mô mềm, đường rạch da nhỏ (7 mm) tạo đường vào giữa gai sau và cơ cạnh sống đến vùng liên bản sống, ít mất máu, ít tổn thương mô mềm, do đó giúp bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, mức độ đau theo thang điểm VAS đã giảm đáng kể, từ 6,65 ± 1,46 lúc nhập viện xuống còn 1,96 ± 1,42 sau 24 giờ và 1,35 ± 1,38 sau 3 tháng Kết quả này thống nhất với nhiều nghiên cứu trước đây.
Lê Tường Viễn (2012) báo cáo điểm VAS trung bình 4,41 lúc nhập viện, giảm còn 1,12 tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật [15] Nguyễn Tấn Hùng
(2015) báo cáo điểm VAS trung bình 7,48 ± 0,21 lúc nhập viện, 1,1 ± 1,4 sau phẫu thuật 24h, 0,77 ± 1,38 sau phẫu thuật 3 tháng [6].
Dấu hiệu Lasègue là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá đau rễ thần kinh, đặc biệt trong các trường hợp thoát vị đĩa đệm vùng cạnh trung tâm, với tỷ lệ dương tính cao Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt thống kê rõ rệt về dấu Lasègue trước và sau phẫu thuật, với các giá trị lần lượt là 47,12 ± 10,59 trước phẫu thuật, 74,42 ± 8,52 sau 24 giờ và 84,04 ± 8,12 sau 3 tháng Nhiều nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra mối liên hệ giữa dấu hiệu Lasègue và mức độ đau rễ thần kinh, cho thấy nó có thể được sử dụng như một yếu tố tiên lượng hiệu quả sau phẫu thuật.
Lợi ích của phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống là phẫu thuật ít xâm lấn, có những lợi ích như sau:
Đủ khoảng thao tác trong ống sống và những cấu trúc lân cận với tầm quan sát tốt.
Giảm tổn thương mô và cắt xương, hạn chế mất vững sau phẫu thuật bằng cách bảo tồn mô mỡ quanh màng cứng Điều này giúp giảm sẹo xơ ngoài màng cứng và không gây khó khăn cho các lần phẫu thuật sau.
Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, sớm trở lại sinh hoạt và công việc hàng ngày, bệnh nhân dễ chấp nhận.
Không làm tăng tỉ lệ biến chứng trên bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh lý kèm theo.
Có thể áp dụng trong những trường hợp không thể tiếp cận bằng nội soi qua lỗ liên hợp [80].
4.2.3 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab
Kết quả rất tốt và tốt sau 3 tháng theo thang điểm Macnab chiếm tỉ lệ cao 23/26 (88,5%) trường hợp, trung bình 3/26 (11,5%) (bảng 3.10, trang 57).
Kỹ thuật nội soi điều trị TVĐĐ cột sống TL-cùng đã được triển khai tại nhiều quốc gia và một số bệnh viện lớn ở Việt Nam, mang lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân.
Nghiên cứu từ 75 báo cáo đã đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi, cho thấy tỉ lệ thành công cao, dao động từ 82% đến 95% [6], [7], [12], [15], [81].
Lê Tường Viễn (2012) đã thực hiện phẫu thuật cho 41 trường hợp và đạt kết quả rất tốt với tỷ lệ 95,1% Nguyễn Tấn Hùng (2015) phẫu thuật 31 trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng cùng, với kết quả rất tốt và tốt đạt 90,4%, trong khi tỷ lệ trung bình và xấu là 9,6% Nguyễn Hữu Lâm (2013) báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống trên 19 trường hợp tại bệnh viện Đà Nẵng, với tỷ lệ hết đau sau phẫu thuật đạt 94,7% Võ Xuân Sơn (2013) cũng áp dụng kỹ thuật nội soi cột sống trong điều trị TVĐĐ và các tổn thương khác của cột sống ngực và thắt lưng, với 68% trường hợp qua đường liên bản sống, cho kết quả hết đau và giảm đau sau phẫu thuật đạt 95,4%.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng của tác giả Ruetten và cộng sự trên 175 bệnh nhân, theo dõi trong 2 năm, đã so sánh giữa phương pháp lấy nhân đệm nội soi và kỹ thuật vi phẫu trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả điều trị, tuy nhiên, phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm như ít đau hơn, thời gian phục hồi nhanh chóng và tỷ lệ biến chứng thấp hơn.
Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công cao, tuy nhiên, để có đánh giá chính xác hơn, cần tăng cường số lượng bệnh nhân, kéo dài thời gian theo dõi và thực hiện các thiết kế nghiên cứu so sánh với các kỹ thuật khác nhằm nâng cao mức độ chứng cứ.
4.2.4 Mối liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu cho thấy, những trường hợp có thời gian khởi bệnh dưới 3 tháng có kết quả phẫu thuật tốt hơn so với những trường hợp khởi bệnh từ 3 tháng trở lên, với ý nghĩa thống kê (p = 0,04) Kết quả này đồng nhất với các nghiên cứu trước đó.
Ahn (2009) đã báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trên 45 trường hợp, cho thấy tỷ lệ thành công "rất tốt" đạt 65% ở những bệnh nhân có thời gian khởi phát đau dưới 6 tháng, trong khi chỉ đạt 32% ở những trường hợp có thời gian khởi phát đau trên 6 tháng Nguyên nhân có thể là do nhân đệm mới thoát vị trong thời gian ngắn, thuộc loại thoát vị "mềm", giúp thao tác lấy nhân đệm qua nội soi trở nên thuận lợi hơn.
Nghiên cứu của Silverplats (2010) cho thấy thời gian khởi phát đau dưới 6 tháng là yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết quả phẫu thuật "rất tốt và tốt" trong 171 trường hợp TVĐĐ TL Đặc biệt, những trường hợp phẫu thuật trong vòng 2 tháng kể từ khi khởi phát đau đạt kết quả "rất tốt và tốt" khác biệt rõ rệt so với nhóm có khởi phát đau trên 3 tháng, với ý nghĩa thống kê đáng kể.
Nghiên cứu của Rihn (2011) trên 1192 trường hợp TVĐĐ TL, so sánh kết quả điều trị giữa nhóm có thời gian khởi phát đau theo rễ TK dưới 6 tháng
(927 trường hợp) và nhóm có thời gian khởi phát đau theo rễ TK trên 6 tháng
Nghiên cứu với 265 trường hợp cho thấy thời gian khởi phát đau kéo dài liên quan đến kết quả điều trị xấu, cả ở bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật Kết quả cho thấy, các trường hợp phẫu thuật có hiệu quả giảm đau theo rễ thần kinh tốt hơn so với điều trị nội khoa, đặc biệt là tại thời điểm 8 – 12 tuần sau điều trị.
Khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh dẫn đến tắc nghẽn tiểu tĩnh mạch và ngưng trệ tuần hoàn mao mạch, gây giảm lượng máu nuôi rễ thần kinh, tăng tính thấm mao mạch và phù nề trong cấu trúc rễ thần kinh, từ đó làm giảm dưỡng chất và tốc độ dẫn truyền thần kinh Theo Nygaard (1994), phẫu thuật sớm giúp loại bỏ nhân đệm vỡ, giảm phản ứng viêm và tổn thương rễ thần kinh Quyết định về thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào sự đồng thuận giữa phẫu thuật viên và bệnh nhân, trong đó yếu tố tâm lý của bệnh nhân là điều quan trọng nhất.
Biến chứng
4.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật
Trong phẫu thuật nội soi TVĐĐ cột sống TL-cùng qua đường liên bản sống, không ghi nhận biến chứng như sai tầng phẫu thuật, rách màng cứng hay tổn thương cấu trúc phía trước thân sống, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hùng (2015) và Lê Tường Viễn (2012) Theo Greenberg, tỷ lệ biến chứng sai tầng phẫu thuật là 0,045%, rách màng cứng từ 0,3% đến 13%, và tổn thương cấu trúc phía trước thân sống khi kìm gắp nhân đệm đưa quá về phía trước (3cm) xảy ra ở 12% trường hợp Rách mạch máu lớn thường xảy ra ở tầng L4L5, với chỉ 50% trường hợp thấy máu chảy ra phẫu trường và tỷ lệ tử vong dao động từ 37% đến 67%, bên cạnh đó cũng có ghi nhận một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản.
Trong phẫu thuật TVĐĐ, vấn đề quan trọng là rách màng cứng và tổn thương rễ thần kinh, với tần suất rách màng cứng dao động từ 0,3 – 13%, và nguy cơ này tăng lên 18% trong các ca phẫu thuật lại Nguy cơ rách màng cứng cao hơn ở những trường hợp thoát vị đĩa đệm lớn hoặc trung tâm, cũng như ở những bệnh nhân đã điều trị nội khoa lâu dài, do màng cứng thường dính chặt vào khối thoát vị Trong phẫu thuật nội soi, cần tránh các khu vực màng cứng hẹp và khó quan sát, vì hầu hết các trường hợp rách xảy ra khi lấy mảnh rời thoát vị Rách màng cứng có thể dẫn đến rò dịch não tủy, với nguy cơ phẫu thuật lại để vá rò chỉ là 0,1%, và có thể gây đau do rễ thần kinh bị kẹt Khi phát hiện rách màng cứng, nên chuyển sang phẫu thuật hở với kính vi phẫu để vá kín màng cứng và đặt dẫn lưu không áp lực, đồng thời cho bệnh nhân nằm sấp.
Sau phẫu thuật, cần rút dẫn lưu sau 48 giờ Nếu không thể vá kín chỗ rách màng cứng, có thể sử dụng mỡ tự thân và keo sinh học để bít lại, không cần đặt ống dẫn lưu hố phẫu thuật Bệnh nhân cần nằm sấp trong 48 giờ Trong một số trường hợp, nếu rách màng cứng nhưng màng nhện còn nguyên vẹn, chỉ cần phủ keo sinh học và một lớp collagen lên chỗ rách.
Kỹ thuật nội soi qua đường liên bản sống sử dụng ống soi có góc nhìn 25 độ và các dụng cụ nhỏ với độ vát đa dạng, cho phép tiếp cận những góc nhìn hẹp Kỹ năng của phẫu thuật viên là yếu tố quan trọng giúp giảm thiểu tỉ lệ rách màng cứng và tổn thương rễ thần kinh Phẫu thuật viên cần thành thạo các thao tác kỹ thuật phẫu thuật hở trước khi thực hiện nội soi để hạn chế rủi ro và có khả năng xử lý tình huống nếu sự cố xảy ra Trong nghiên cứu, chưa ghi nhận biến chứng nào, cho thấy kinh nghiệm trong lĩnh vực này vẫn còn hạn chế.
Kết quả theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ cho thấy có 65,4% (17/26) bệnh nhân phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng có dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh, trong đó 38,5% (10/26) là phóng điện dạng Burst và 29,6% (7/26) là dạng Train Những dấu hiệu này xuất hiện khi có áp lực hoặc kéo căng lên rễ thần kinh Các mạch máu trên bề mặt rễ thần kinh rất nhạy cảm với áp lực, và lưu lượng máu đến rễ thần kinh giảm ngay khi vén rễ ở mức 1 - 2 mm, dẫn đến tăng áp lực trên rễ Mức độ tổn thương rễ thần kinh liên quan chặt chẽ đến cường độ và thời gian thao tác Do đó, cần thực hiện thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế tiếp xúc trực tiếp với rễ thần kinh Việc theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ giúp phát hiện kịp thời các thao tác gây tổn thương, và khi có dấu hiệu cảnh báo phóng điện ở các cơ do rễ thần kinh chi phối, phẫu thuật viên cần dừng lại cho đến khi EMG trở về đường cơ sở, thường mất từ 1 đến 2 phút, trung bình là 1,15 phút Nội soi qua đường liên bản sống có ưu điểm là đường vào nhỏ, ít chảy máu, mở dây chằng vàng ít, và đường kính ống thao tác chỉ 8 mm, giúp che rễ thần kinh hiệu quả.
Nghiên cứu của Schick và cộng sự đã khảo sát điện sinh lý thần kinh trong hai quy trình phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, với 30 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: 15 bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống và 15 bệnh nhân phẫu thuật vi phẫu Tổng cộng có 240 cơ đại diện cho 120 rễ thần kinh được theo dõi EMG tự phát trong quá trình phẫu thuật Kết quả cho thấy, dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh ghi nhận được 107/120 (89,2%) ở nhóm phẫu thuật vi phẫu, trong khi chỉ có 62/120 (51,67%) ở nhóm phẫu thuật nội soi Kết quả theo dõi sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai phương pháp.
80 thuật nội soi có kết quả tốt hơn so với nhóm phẫu thuật vi phẫu, cả 2 nhóm đều không có khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật [84].
Nghiên cứu của Suess trên 25 bệnh nhân phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng dưới dưới mê toàn thân cho thấy 68% bệnh nhân có dấu hiệu phóng điện thần kinh trong quá trình phẫu thuật Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và không có trường hợp nào gặp phải khiếm khuyết thần kinh Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng dưới có sử dụng IONM giúp quy trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, an toàn và mang lại kết quả tích cực.
4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật trong 24 giờ và 3 tháng cho thấy không có biến chứng nghiêm trọng như yếu chi, nhiễm trùng sâu (bao gồm viêm thân sống đĩa đệm và áp xe ngoài màng cứng), tái phát TVĐĐ hay trượt thân đốt sống Tuy nhiên, có 2/26 trường hợp (chiếm 7,7%) ghi nhận nhiễm trùng nông.
Lê Tường Viễn (2012) [15] không có biến chứng nhiễm trùng,TVĐĐ tái phát Nguyễn Tấn Hùng (2015) [6] có 1/31 (3,2%) TVĐĐ tái phát.
Nghiên cứu của Ruetten (2006) về 204 bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống cho thấy tỉ lệ tái phát thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là 1,6% sau 6 tháng theo dõi Mô học cho thấy 75% thành phần thoát vị tái phát là tấm tận Tất cả các trường hợp TVĐĐ tái phát đều cần phẫu thuật lại qua đường liên bản sống Tác giả nhấn mạnh rằng việc bảo tồn sự toàn vẹn bao sợi trong quá trình phẫu thuật là yếu tố quan trọng giúp hạn chế tái phát TVĐĐ.
Theo Greenberg (2010), tỷ lệ tái phát của thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) dao động từ 3% đến 19%, với khoảng 1/3 trường hợp xảy ra trong năm đầu tiên Đáng chú ý, 74% các trường hợp tái phát xảy ra ở cùng tầng phẫu thuật trước đó, trong khi 26% xảy ra ở tầng khác Tỷ lệ tái phát ở tầng L4L5 gấp đôi so với tầng L5S1, cho thấy sự cần thiết trong việc điều trị TVĐĐ tái phát một cách hiệu quả.
81 phát như TVĐĐ lần đầu Không phẫu thuật nếu không có yếu vận động hoặc hội chứng đuôi ngựa hoặc đau kháng trị [38].
Dây chằng vàng bao phủ vùng liên bản sống, ngăn cản nguyên bào cơ di chuyển vào khoang ngoài màng cứng, góp phần hình thành sẹo xơ sau phẫu thuật TVĐĐ Kỹ thuật nội soi qua đường liên bản sống với đường vào nhỏ và ít chảy máu giúp bảo tồn mô mỡ quanh màng cứng và rễ thần kinh, hạn chế hình thành mô sẹo xơ Nghiên cứu của Ruetten (2006) trên 26 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cho thấy không có trường hợp nào hình thành sẹo xơ, và dây chằng vàng tự đóng lại sau phẫu thuật Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá chính xác tỉ lệ hình thành sẹo xơ sau phẫu thuật TVĐĐ.
Trong nghiên cứu, có 7/26 (29,6%) bệnh nhân vẫn còn triệu chứng tê và đau theo rễ thần kinh sau 24 giờ phẫu thuật, tất cả đều thuộc nhóm có dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh trong quá trình mổ Sự khác biệt về triệu chứng tê và đau giữa hai nhóm có và không có dấu hiệu cảnh báo là có ý nghĩa thống kê với p=0,005 Đánh giá kết quả sau 3 tháng theo thang điểm Macnab cho thấy 23/26 (88,5%) bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt, trong khi 3/26 (11,5%) đạt kết quả trung bình.
Trong một nghiên cứu, 82 bệnh nhân cho thấy kết quả trung bình đều liên quan đến những dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh khi được theo dõi điện sinh lý thần kinh trong quá trình phẫu thuật.
Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật (IONM) là phương pháp quan trọng để đánh giá tính toàn vẹn chức năng của tủy sống và rễ thần kinh trong quá trình phẫu thuật cột sống Mục tiêu chính của IONM là cung cấp phản hồi kịp thời về những thay đổi chức năng thần kinh, giúp ngăn ngừa tổn thương không thể phục hồi và giảm thiểu khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật Kỹ thuật theo dõi điện cơ cho phép hiển thị tác động lên rễ thần kinh theo thời gian thực IONM ngày càng trở nên phổ biến trong phẫu thuật cột sống ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới, với số trường hợp sử dụng IONM tăng từ 31,762 lên 125,835 giữa năm 2008 và 2014, tương đương với mức tăng 296% trong một thập kỷ.
Từ năm 2007 đến 2012, đánh giá về tác dụng của IONM trong phẫu thuật cột sống cho thấy tỷ lệ khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật ở nhóm không có IONM là 1,4%, trong khi nhóm có IONM là 0,8% Đặc biệt, trong các phẫu thuật cột sống có cắt cung sau, tỷ lệ khiếm khuyết thần kinh là 2,7% ở nhóm không có IONM và 1,7% ở nhóm có IONM Nghiên cứu này tập trung vào các ca phẫu thuật có nguy cơ tương đối thấp và cho thấy tác động lâm sàng của IONM là rất đáng kể, với việc giảm gần một nửa các biến chứng thần kinh, điều này vẫn quan trọng ngay cả khi nguy cơ thấp hơn 2% Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng việc theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật có thể làm tăng viện phí và thời gian phẫu thuật, gây ra sự không hiệu quả trong phẫu thuật cột sống thắt lưng Stecker (2012) đã thực hiện một phân tích toán học về chi phí liên quan đến cảnh báo IOM trong quá trình phẫu thuật.