Đặc điểm tăng trưởng và dinh dưỡng của trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 1250 gram tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 từ 01 06 2019 đến 30 04 2020

Những bệnh lý nặng thở máy > 7 ngày sau sinh, viêm ruột hoại tửVRHT, nhiễm trùng huyết NTH, còn ống động mạch PDA, bệnh phổimạn BPD có liên quan đến tăng trưởng trong một số nghiên cứu [

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM LÊ MỸ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƯỞNG VÀ DINH DƯỠNG

CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH DƯỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC

SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM LÊ MỸ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƯỞNG VÀ DINH DƯỠNG

CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH DƯỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC

SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020

CHUYÊN NGÀNH: NHI - SƠ SINH

MÃ SỐ: CK 62 72 16 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN THU TỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập củariêng tôi Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng,

đã công bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi

tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan Các kết quả này chƣatừng đƣợc công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

MỤC LỤC

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC PHỤ LỤC ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan chung về trẻ sinh non: 4

1.2 Đặc điểm tăng trưởng trẻ sinh non: 7

1.3 Dinh dưỡng cho trẻ sinh non: 13

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng trưởng và dinh dưỡng của trẻ sinh non ở NICU: 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 31

2.4 Cỡ mẫu: 32

2.5 Biến số nghiên cứu: 32

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu: 42

2.7 Quy trình nghiên cứu: 45

2.8 Phương pháp phân tích số liệu: 46

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu: 47

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu: 48

3.2 Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan: 50

3.3 Đặc điểm tăng trưởng: 54

3.4 Đặc điểm dinh dưỡng: 58

3.5 Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: 60

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan 68

4.2 Đặc điểm tăng trưởng: 70

4.3 Đặc điểm dinh dưỡng 72

4.4 Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: 78

KẾT LUẬN 83

1 Thời gian đạt CNLS và yếu tố liên quan: 83

2 Đặc điểm tăng trưởng: 83

3 Đặc điểm dinh dưỡng: 83

4 Các yếu tố liên quan chậm tăng cân: 84

KIẾN NGHỊ 85

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC:

Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHI

Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score)

Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA

Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng việt

AGA Appropriate for gestational age Phù hợp so với tuổi thai

BPD Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quản phổi

CDC Centers for Disease Control and

Đông máu nội mạch lan tỏa

ELBW Extremely Low Birth Weight Cực nhẹ cân

HMF Human milk fortifier Tăng cường sữa mẹ

IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị (25th; 75th)LGA Large for gestational age Lớn so với tuổi thai

NCPAP Nasal continuous positive airway

Health and HumanDevelopmen

và phát triển con người

NICU Neonatal intensive care unit Khoa hồi sức sơ sinh

PDA Patent ductus arteriosus Còn ống động mạch

PN Parenteral Nutrition Dinh dưỡng tĩnh mạch

RDS Respiratory distress syndrome Bệnh màng trong (hội chứng

nguy kịch hô hấp cấp)ROP Retinopathy of prematurity Bệnh lý võng mạc trẻ sinh

nonSGA Small for gestational age Nhỏ so với tuổi thai

TPN Total Parenteral Nutrition Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn

phầnVLBW Very Low Birth Weight Rất nhẹ cân

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW 5

Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thường gặp 6

Bảng 1.3: Nhu cầu dịch (ml/kg/ngày) cho trẻ sinh non 15

Bảng 1.4: Ước tính nhu cầu năng lượng của trẻ nhẹ cân 16

Bảng 1.5: Nhu cầu vitamin của trẻ sinh non và thành phần chế phẩm Cernevit 19

Bảng 1.6: Nhu cầu vi chất và thành phần chế phẩm Tracutil 21

Bảng 1.7: Khuyến cáo dinh dưỡng tiêu hóa hàng ngày cho trẻ sinh non 22

Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm dân số nghiên cứu 32

Bảng 2.2: Biến số về đặc điểm tăng trưởng 34

Bảng 2.3: Biến số về đặc điểm dinh dưỡng 35

Bảng 2.4: Định nghĩa và phân độ loạn sản phổi 39

Bảng 2.5: Huyết áp trung bình gợi ý chẩn đoán tụt huyết áp trẻ sơ sinh 40

Bảng 2.6: Phân loại Bell cải tiến 41

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số lúc sinh theo 2 nhóm CNLS 48

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng và điều trị 49

Bảng 3.3: So sánh sụt cân sau sinh, thời gian đạt CNLS, tỉ lệ chậm đạt CNLS ở 2 nhóm 50

Bảng 3.4: Đặc điểm dinh dưỡng và bệnh lý ở 2 nhóm đạt CNLS 50

Bảng 3.5: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS 52

Bảng 3.6: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong 2 tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS 53

Bảng 3.7: Tốc độ tăng cân trung bình sau khi đạt CNLS hoặc 14 ngày 54

Bảng 3.8: Tỉ lệ trẻ chậm tăng trưởng theo thời gian và nhóm CNLS 55

Bảng 3.9: Đặc điểm dinh dƣỡng theo thời gian 58

Bảng 3.10: Đặc điểm dinh dƣỡng tại các thời điểm 59

Bảng 3.11: Đặc điểm dinh dƣỡng lúc khởi đầu 60

Bảng 3.12: Tốc độ tăng cân kể từ đạt CNLS ở 2 nhóm nhận đạm thấp 61

Bảng 3.13: Đặc điểm dinh dƣỡng ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi 61

Bảng 3.14: Đặc điểm bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi 63

Bảng 3.15: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 28 ngày tuổi 63

Bảng 3.16: Đặc điểm dinh dƣỡng và bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân 65

Bảng 3.17: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa 66

Bảng 3.18: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa cho nhóm AGA 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cách đo vòng đầu 8

Hình 1.2: Cách đo chiều dài 8

Hình 1.3: Biểu đồ tăng trưởng của trẻ nam 10

Hình 1.4: Biểu đồ tăng trưởng của trẻ nữ 11

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 45

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Năng lượng tuần đầu được cung cấp cho 2 nhóm đạt CNLS 53

Biểu đồ 3.2: Tốc độ tăng CD, VĐ theo thời gian 55

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ chậm tăng trưởng theo thời gian 56

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ chậm tăng trưởng theo nhóm CNLS 57

Biểu đồ 3.5: Thay đổi z score CN 57

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN

NHÂN BỆNH NHI

Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score)

Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA

MỞ ĐẦU

Hàng năm, khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng I nhận trung bìnhkhoảng 500 trẻ sinh non, chiếm 43% tổng số trẻ nhập khoa Với sự phát triểncủa thụ tinh trong ống nghiệm và những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, ngàycàng nhiều trẻ có cân nặng (CN) càng thấp được cứu sống Điều đó đồngnghĩa chúng ta phải đương đầu với nhiều biến chứng của trẻ sinh non Trong

đó chậm tăng trưởng là một trong những biến chứng thường gặp ở trẻ có cânnặng lúc sinh (CNLS) dưới 1250 gram, nhất là trong giai đoạn điều trị ở khoahồi sức sơ sinh (NICU) Trẻ có CNLS càng thấp thì càng chậm tăng trưởng.Theo báo cáo của mạng lưới nghiên cứu sơ sinh Viện quốc gia sức khỏe trẻ

em và phát triển con người (NICHD) của Hoa kì, 99% trẻ cực nhẹ cân(ELBW) và 97% trẻ rất nhẹ cân (VLBW) có CN dưới bách phân vị thứ 10(10th) lúc 36 tuần tuổi sau kinh chót [39] Tỉ lệ này vẫn còn cao lúc xuất khoa:89% ở trẻ ELBW [58]; 55,8% ở trẻ VLBW [2]

Chậm tăng trưởng trong giai đoạn ở NICU của trẻ sinh non có ảnhhưởng rất lớn đến tăng trưởng và tiên lượng thần kinh về sau Một nghiên cứuđoàn hệ đa trung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độtăng cân, tăng vòng đầu ở NICU của trẻ ELBW với bại não, chỉ số phát triểntâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vàothời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh Chậm tăng trưởng trong bệnh việncũng kết hợp với các chỉ số nhân trắc học dưới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18tháng tuổi hiệu chỉnh [17] Chậm tăng trưởng sau sinh non, đặc biệt là vòngđầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh cũng đưa đến tiên lượng xấu về thầnkinh lúc trưởng thành [53]

Những trẻ cực non nhu cầu năng lượng cao, lại bệnh nặng tiêu hao nhiềunăng lượng trong khi đó cung cấp dinh dưỡng không đủ đưa đến chậm tăng

trưởng Những bệnh lý nặng (thở máy > 7 ngày sau sinh, viêm ruột hoại tử(VRHT), nhiễm trùng huyết (NTH), còn ống động mạch (PDA), bệnh phổimạn (BPD) có liên quan đến tăng trưởng trong một số nghiên cứu [16], [18],[38] nhưng lại bác bỏ trong các nghiên cứu khác [1], [12].

Tầm quan trọng của dinh dưỡng trên phát triển và kết quả bệnh lý trẻ sinhnon đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Dinh dưỡng tích cực sớm quađường tĩnh mạch và tiêu hóa cải thiện tăng trưởng và phát triển thần kinh.Ảnh hưởng của bệnh nặng lên nguy cơ các tiên lượng bất lợi là do tổng nănglượng nhập vào hàng ngày trong suốt tuần lễ đầu tiên [16] Dinh dưỡng tối ưucho trẻ sinh non có thể làm giảm nhẹ các hậu quả có hại của bệnh nặng lênnão bộ [54] Các yếu tố dinh dưỡng có liên quan đến chậm tăng trưởng sausinh là ngày bắt đầu cho ăn, thời gian đạt dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn,lượng dinh dưỡng nhập vào hàng ngày (năng lượng, đạm) [70], [14]

Khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 là tuyến cuối tiếp nhận cáctrẻ sơ sinh bệnh nặng của các tỉnh thành phía Nam Trên thực tế, khoa chỉ mớibắt đầu tập trung điều trị trẻ ELBW từ năm 2016 và tỉ lệ tử vong còn cao(71,4% năm 2016) [3] Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ có CNLS < 1250 gram là49% (theo báo cáo thống kê của khoa năm 2017 - 2019) Việc chăm sócnhững trẻ có CNLS dưới 1250 gram gặp nhiều khó khăn vì chúng ta chưa cónhiều kinh nghiệm và thiếu tài nguyên chuyên biệt Một trong những vấn đềquan trọng là cải thiện tăng trưởng Hiện tại, khoa chưa có nghiên cứu nào vềtăng trưởng và dinh dưỡng ở nhóm trẻ này Vì vậy, khảo sát đặc điểm tăngtrưởng và dinh dưỡng của trẻ có CNLS dưới 1250 gram giúp chúng ta hiểu rõthực trạng ở khoa NICU nhằm có cơ sở đề xuất các biện pháp cải thiện nuôidưỡng và tăng trưởng trẻ sinh non, giúp cải thiện tiên lượng và đảm bảo chấtlượng cuộc sống sau này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở dân số trẻ có CNLS dưới 1250 gram điều trịtại NICU bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2019 đến 30/04/2020nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định thời gian trung bình đạt CNLS và các yếu tố liên quan

2 Xác định đặc điểm tăng trưởng:

 Tốc độ tăng cân sau khi đạt CNLS hoặc sau 14 ngày tuổi tại các thờiđiểm: 28 ngày sau sinh; xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót

 Tỉ lệ CN, chiều dài (CD), vòng đầu (VĐ) < 10th tại các thời điểm trên

 So sánh z score lúc xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót với zscore CNLS

3 Xác định đặc điểm dinh dưỡng: tổng năng lượng, lượng đạm, lipid cungcấp, dinh dưỡng qua tiêu hóa sớm, ăn sữa mẹ, thời gian đạt dinh dưỡngtiêu hóa hoàn toàn

4 Xác định mối liên quan giữa dinh dưỡng và bệnh lý (thở máy > 7 ngày đầusau sinh, thời gian thở máy, tăng đường huyết, NTH, VRHT, PDA, BPD)với chậm tăng cân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan chung về trẻ sinh non:

1.1.1 Dịch tễ học:

1.1.1.1 Tần suất:

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở Việt Nam, 47% tử vongtrẻ em dưới 5 tuổi là sơ sinh Trong đó, sinh non là nguyên nhân gây tử vongnhiều nhất ở trẻ sơ sinh (41%) bên cạnh bất thường bẩm sinh, sinh ngạt,nhiễm trùng [68] Năm 2014, tỉ lệ trẻ sinh non toàn cầu là 10,6%, cao nhất ởvùng Bắc Châu Phi (13,4%) và tỉ lệ trẻ sinh non < 28 tuần 4,1% (3,5–4,7)[11], riêng ở Việt nam tỉ lệ sinh non là 12%

1.1.2 Phân loại trẻ sinh non: [26]

1.1.2.1 Theo tuổi thai:

- Trẻ sinh cực non (extremely preterm): tuổi thai < 28 tuần

- Trẻ sinh rất non (very or early preterm): tuổi thai từ 28 đến < 32 tuần

- Trẻ sinh non vừa (moderately preterm): tuổi thai từ 32 đến < 34 tuần

- Trẻ hơi non (late preterm): tuổi thai từ 34 đến < 37 tuần

1.1.2.2 Theo CNLS:

- Trẻ cực nhẹ cân (ELBW): CNLS < 1000 gram

- Trẻ rất nhẹ cân (VLBW): CNLS từ 1000 gram đến < 1500 gram

- Trẻ nhẹ cân (LBW): CNLS từ 1500 gram đến < 2500 gram

1.1.2.3 Theo tuổi thai và CNLS:

Dựa vào biểu đồ Fenton 2013 điều chỉnh dành cho nam và nữ:

- Nhỏ so với tuổi thai (SGA): CNLS theo tuổi thai < 10th

- Phù hợp so với tuổi thai (AGA): CNLS theo tuổi thai từ 10th đến 90th

- Lớn so với tuổi thai (LGA): CNLS theo tuổi thai > 90th

Bệnh phổi mạnBệnh lý phản ứng đườngthở (reactive airwaydisease)

Tiêu hóa/Dinh

dưỡng

VRHTChậm tăng trưởng

Chậm lớnThoát vị bẹnMiễn dịch/nhiễm

trùng

Suy giảm miễn dịchNhiễm trùng chu sinhNTH bệnh viện

Nhiễm virus hợp bào hôhấp

Thần kinh trung

ương

Xuất huyết nãoBệnh lý chất trắng quanhnão thất

Bại nãoChậm phát triển thần kinhĐiếc

Mắt Bệnh lý võng mạc trẻ sinh Mù, bong võng mạc

non (ROP) Cận thị, tật lác mắtTim mạch Tụt huyết áp

PDA

Tăng huyết ápTăng áp phổiThận Rối loạn nước điện giải,

kiềm toanHuyết học Thiếu máu

Nội tiết Giảm thyroxin thoáng qua

Thiếu Cortisol

Mất điều hòa glucose.Tăng đề kháng InsulinChuyển hóa

Nhuyễn hóa chất trắng quanh

1.2 Đặc điểm tăng trưởng trẻ sinh non:

Tăng trưởng sau sinh khác với trong tử cung bắt đầu với giai đoạn sụt cânsinh lý do mất dịch ngoại bào và dị hóa đạm ở mô Trong lịch sử, sự sụt cânnày có thể tới 15% CNLS, nặng nhất vào khoảng ngày 4-6 sau sinh và lấy lạiCNLS vào ngày 14-21 Tuy nhiên sự sụt cân này có thể nhẹ đi ở hầu hết trẻsinh non nếu dinh dưỡng sớm và tối ưu Quan điểm hiện nay là giới hạn mức

độ và sự kéo dài của giai đoạn này ở trẻ sinh non và tạo thuận lợi cho trẻ lấylại CNLS sau 7-10 ngày sau sinh Sau khi lấy lại CNLS, sự tăng trưởng và tốc

độ gia tăng dinh dưỡng trong tử cung được sử dụng như là tiêu chuẩn để đánhgiá tăng trưởng và nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ sinh non: tăng cân 15-20g/kg/ngày ở trẻ < 2kg, tăng CD và VĐ 1cm/tuần cho trẻ sinh non 24 – 32tuần (theo khuyến cáo của viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) [6] Nguy cơchậm tăng trưởng càng tăng khi tuổi thai càng giảm và nặng nhất ở trẻELBW

1.2.1 Theo dõi tăng trưởng:

- CN: cân trẻ ngay sau sinh, ngày 2 lần trong 3 ngày đầu để cân bằng lượngdịch xuất nhập, cân mỗi ngày đến khi đạt CNLS, sau đó mỗi tuần

- CD, VĐ: ngay sau sinh, sau đó đo hàng tuần

1.2.2 Phương pháp cân đo chuẩn:

- Phương pháp cân: sử dụng cân điện tử đặt trên mặt phẳng cứng vững chắc,hoặc cân tích hợp sẵn trên lồng ấp hoặc warmer Nếu sử dụng cân rời,trước khi cân trẻ nên cởi tã ra, tạm thời ngắt khỏi máy thở hoặc NCPAP 5 -

10 giây khi trẻ ổn định, có thể mặc áo mỏng để tránh lạnh

- Cách đo VĐ (theo hướng dẫn của CDC): sử dụng thước dây không cogiãn, đặt thước dây bao quanh vòng đầu lớn nhất có thể (phần rộng nhấtcủa trán trên chân mày, vòng qua trên tai và phần nhô ra nhất phía sauđầu) Nên đo 3 lần và lấy VĐ lớn nhất, lấy chính xác tới 0,1 cm

Hình 1.1: Cách đo vòng đầu

“nguồn: CDC, 2016” [10]

- Cách đo chiều dài: sử dụng bảng đo chiều dài với thanh chắn cố định ởphía đầu và thanh chắn di dộng ở phía chân, một người giữ đầu trẻ thẳngtrục với thân và đỉnh đầu chạm thanh chắn đầu, một người đè nhẹ vào gối

để giữ hai chân trẻ thẳng và di chuyển thanh chắn phía chân chạm sát lòngbàn chân trẻ được giữ thẳng góc với cẳng chân

Hình 1.2: Cách đo chiều dài

“nguồn: WHO, 2008” [66]

1.2.3 Đánh giá tăng trưởng trẻ sinh non dựa vào các chỉ số nhân trắc:

1.2.3.1 Biểu đồ tăng trưởng:

Hiện tại, nhiều biểu đồ tăng trưởng ở trẻ non tháng được xây dựng:Olsen 2010, Fenton 2013, INTERGROWTH 2015, WHO 2006 Biểu đồOlsen dựa trên dữ liệu nghiên cứu kích cỡ các trẻ sinh ở các tuổi thai 22- 42tuần trong 33 bang ở Hoa Kì, thích hợp cho đánh giá CN có phù hợp tuổi thaihay không cho trẻ sinh non ≤ 36 tuần [48] Trong khi đó, Fenton 2013, cảitiến từ biểu đồ Fenton 2003, nghiên cứu đa trung tâm từ tổng hợp hệ thốngcác nghiên cứu ở 6 nước để đánh giá các chỉ số nhân trắc của trẻ non thángtheo tuổi thai (22-50 tuần) Biểu đồ này thường được khuyến cáo sử dụngnhằm tạo thuận lợi khi chuyển sang theo dõi tăng trưởng trẻ sinh non bằngbiểu đồ WHO sau 50 tuần INTERGROWTH 2015 là biểu đồ tham khảo tăngtrưởng sau sinh (sau giai đoạn sụt cân sinh lý) của trẻ sinh non từ 24- <37tuần đến 64 tuần tuổi sau kinh chót, dựa trên dữ liệu thu thập từ các trung tâm

ở 8 nước Tuy nhiên, cỡ mẫu rất ít đặc biệt ở nhóm 27-32 tuần (12 trẻ) so vớinghiên cứu của Olsen và Fenton Vì dữ liệu còn giới hạn ở nhóm trẻ < 36tuần nên không chính xác và đại diện cho dân số sinh non [62] Biểu đồWHO 2006 được sử dụng sau sinh 4 - 8 tuần

Hình 1.3: Biểu đồ tăng trưởng của trẻ nam

“Nguồn: Fenton et al, 2013” [20]

Tuổi thai (tuần)

Hình 1.4: Biểu đồ tăng trưởng của trẻ nữ

“Nguồn: Fenton et al, 2013” [20]

Tuổi thai (tuần)

1.2.3.2 Tốc độ tăng trưởng:

a/ Tăng cân:

Có nhiều cách tính tốc độ tăng cân trẻ sinh non: [21], [22]

- Gram/kg/ngày: đây là cách tính được sử dụng nhiều nhất trong các nghiêncứu (40%), công thức tính: [21]

1000 x (CNn – CN1)(Dn – D1) x (CNn + CN1)/2Với CN được tính bằng gram, D là ngày, 1: bắt đầu khoảng cách đo, n: kếtthúc khoảng cách đo

Ở trẻ sinh non, sau khi lấy lại CNLS, tốc độ tăng cân bình thường là 20g/kg/ngày cho trẻ < 2kg (34 tuần)

15 Gram/ngày: thường sử dụng đứng thứ 2 sau g/kg/ngày (32%) Sau khi lấylại CNLS, trẻ sinh non 23-33 tuần tăng 10-30 gram/ ngày và 30 gram/ngày cho trẻ từ 34- 50 tuần tuổi sau kinh chót

- Thay đổi z-score tương đối trong biểu đồ tăng trưởng (29%): sử dụng công

cụ tính toán z-score dựa vào biểu đồ Fenton: ucalgary.ucalgary.ca/resource/preterm-growth-chart/calculators

https://live-b/ Tăng chiều dài, vòng đầu: [21]

- Cm/tuần: thường sử dụng

Trẻ sinh non từ 24-32 tuần tăng vòng đầu 1cm/tuần, giảm dần còn 0,3-0,4cm/ tuần từ 48-50 tuần tuổi sau kinh chót Chiều dài tăng 1,4 cm/tuần từ24- 32 tuần và giảm còn 0,7 cm/tuần từ 48-50 tuần

- Thay đổi z-score tương đối trong biểu đồ tăng trưởng, có thể sử dụng công

cụ tính toán z-score dựa vào biểu đồ Fenton: ucalgary.ucalgary.ca/resource/preterm-growth-chart/calculators

https://live-1.2.4 Hậu quả của chậm tăng trưởng ở NICU:

= g/kg/ngày

Việc chậm tăng trưởng của trẻ ELBW sau sinh trong giai đoạn ở NICU cóảnh hưởng rất lớn đến dự hậu của trẻ sau này Một nghiên cứu đoàn hệ đatrung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độ tăng cân ởNICU của trẻ ELBW (12.0 so 21.2 g/kg/ngày) với bại não, chỉ số phát triểntâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vàothời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh Tương tự đối vòng đầu (tăng 0,67 so1,17 cm/tuần) Chậm tăng trưởng trong bệnh viện cũng kết hợp với các chỉ sốnhân trắc học dưới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18 tháng tuổi hiệu chỉnh [17].Một nghiên cứu khác trên 613 trẻ sinh non từ 23-33 tuần cho thấy tăng cân vàvòng đầu tốt từ 1 tuần đến đủ tháng kết hợp tiên lượng thần kinh tốt hơn lúc

18 tháng tuổi hiệu chỉnh [8] Chậm tăng trưởng sau sinh non, đặc biệt là vòngđầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh đưa đến tiên lượng xấu về thần kinhlúc trưởng thành [53] Nghiên cứu đoàn hệ trên 135 trẻ ELBW cho thấy cácbiến chứng trong giai đoạn sơ sinh là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đếntổn hại phát triển ở tuổi đi học như là: tăng vòng đầu < 6mm/tuần, TPN kéodài > 6 tuần, thông khí cơ học > 14 ngày [46] Nghiên cứu hồi cứu củaNICHD trên 1227 trẻ có tuổi thai < 29 tuần đã chỉ ra rằng những trẻ giới hạntăng trưởng chiều cao với BMI cao có chỉ số ngôn ngữ thấp hơn nhóm BMIthấp đến bình thường (80,8 vs 83,3, p < 0,05) Ở nhóm trẻ này, tăng cân vượtquá tỉ lệ so với chiều cao kết hợp tiên lượng thần kinh xấu hơn [44]

1.3 Dinh dưỡng cho trẻ sinh non:

Thành phần cơ thể thai thay đổi trong suốt thai kỳ với sự gia tăng hầu hết cácchất dinh dưỡng vào cuối tam cá nguyệt thứ 2 và xuyên suốt tam cá nguyệtthứ 3 Trẻ sinh non nhanh chóng suy yếu dự trữ glycogen và nitrogen, trở nên

hạ đường huyết và dị hóa trừ khi cung cấp liệu pháp dinh dưỡng thích hợp.Trên thực tế độ nặng của thiếu dinh dưỡng đảo ngược với tuổi thai và CNLS

Đặc điểm dinh dưỡng đặc biệt ở trẻ ELBW [30]:

- Dự trữ năng lượng thấp (carbonhydrate và mỡ)

- Tốc độ chuyển hóa cao

- Tốc độ xoay vòng đạm cao (đặc biệt khi tăng trưởng)

- Nhu cầu Glucose cho năng lượng và chuyển hóa não cao hơn

- Nhu cầu lipid để bắt kịp tốc độ dự trữ mỡ trong tử cung cao hơn

- Tốc độ bốc hơi nước quá mức và thỉnh thoảng mất các chất hòa tan vànước tiểu rất cao (tùy vào lượng nhập)

- Nhu động dạ dày ruột thấp

- Sản xuất có giới hạn các men tiêu hóa ở ruột và yếu tố tăng trưởng

- Tần suất stress cao hơn: thiếu oxy, suy hô hấp, nhiễm trùng …

- Tiên lượng bất thường thần kinh nếu không cho ăn đầy đủ

Điều này cho thấy nhu cầu dinh dưỡng của trẻ ELBW đặc biệt cao hơn nhữngtrẻ lớn để thúc đẩy tăng trưởng Mặt khác, dinh dưỡng tích cực cho trẻ ELBWchẳng những cải thiện rõ tăng trưởng sau sinh mà còn giảm có ý nghĩa bệnh

1.3.1.2 Nhu cầu dịch:

Trong tuần đầu tiên, những trẻ sinh non gia tăng mất nước không nhậnbiết do sự chưa trưởng thành của da (tăng tính thấm) và thận (giảm cô đặcnước tiểu) đưa đến sự sụt cân sinh lý 5-15% ở trẻ sinh non trong 5-6 ngàyđầu Nếu mất > 15% CNLS trong tuần đầu được xem như quá mức và cầnđánh giá lại cân bằng dịch Nhưng nếu chỉ giảm < 2% CNLS trong tuần đầuthì dịch nhập đã quá nhiều Đối với trẻ < 750gram, mất nước không nhận biết

có thể lên đến 100-200ml/kg/ngày, trẻ 750-1000 gram khoảng 60-70ml/kg/ngày Một số yếu tố làm tăng mất nước không nhận biết: nằm giườngsưởi, lồng ấp không làm ẩm, chiếu đèn, tổn thương da Cho nên trong 1-3ngày đầu, trẻ < 1000 gram nằm lồng ấp thành đôi có độ ẩm 80% cần cung cấpdịch 50-80ml/kg/ngày, nhưng nếu nằm lồng ấp không làm ẩm hoặc giườngsưởi thì nhu cầu dịch tăng lên 100-200ml/kg/ngày Dịch cần phải được giớihạn trong phòng ngừa và điều trị PDA, suy thận, bệnh phổi mạn Dịch có thểtăng 20ml/kg mỗi ngày tùy vào thay đổi CN và natri máu

Bảng 1.3: Nhu cầu dịch (ml/kg/ngày) cho trẻ sinh non

“Nguồn: Clyde J Wright, 2018”[69]

150

1.3.1.3 Năng lượng:

Năng lượng cần thiết để duy trì CN ở nhiệt độ môi trường trung tính là 40

- 60kcal/kg/ngày Năng lượng cần cho tăng trưởng và phát triển là 110 - 130kcal/kg/ngày Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) chỉ cung cấp nănglượng tối đa 100 kcal/kg/ngày Trẻ càng nhẹ cân thì nhu cầu càng cao Trẻ

bệnh lý có tình trạng đề kháng insulin tương đối với sự gia tăng các nội tiết tốstress, đưa đến dị hóa mô và cần năng lượng cao hơn để tăng trưởng đủ Chonên, trẻ bệnh nặng và hoặc kéo dài (nhiễm trùng huyết, bệnh phổi mạn …),nhu cầu năng lượng cao: 130-150 kcal/kg/ngày.

Bảng 1.4: Ước tính nhu cầu năng lượng của trẻ nhẹ cân

“Nguồn: Anderson Diane M., 2016” [6]

Kcal/kg/ngày Năng lượng tiêu hao:

- Tốc độ chuyển hóa lúc nghĩ

- Hoạt động

- Điều nhiệt Tổng hợp:

qua tiêu hóa đủ hoặc có chống chỉ định nuôi ăn tiêu hóa (dị tật bẩm sinhđường tiêu hóa, VRHT, tiền và hậu phẫu, suy hô hấp nặng, sốc, xuất huyếttiêu hóa.

Đường tĩnh mạch ngoại biên chỉ cho phép truyền dung dịch có độ thẩm thấu300-900 mOsm/L Vì vậy, đường truyền ngoại biên không thể đáp ứng đủ chotăng trưởng của trẻ ELBW Tĩnh mạch trung ương cho phép truyền dung dịch

ưu trương hơn (>1000 mOsm/L) với nồng độ glucose cho phép tối đa 25%nhưng lại có nguy cơ, đặc biệt là NTH liên quan catheter Catheter tĩnh mạchrốn thường được sử dụng cho PN, tiếp theo là catheter trung ương luồn từ tĩnhmạch ngoại biên (PICC) Đường truyền tĩnh mạch trung ương được đặt ra khinhu cầu dinh dưỡng vượt quá khả năng cung cấp qua tĩnh mạch ngoại biên,cần TPN kéo dài trên 7 ngày như VRHT, phẫu thuật đường tiêu hóa…, haykhông thể tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên

1.3.2.1 Đạm:

Giá trị năng lượng: 4 kcal/ 1 gram acid amin, chiếm 7-16% tổng nănglượng Mất đạm ở trẻ ELBW chỉ được truyền glucose ngay sau sinh ước tínhkhoảng 1,5g/kg/ngày trong 24-72 giờ đầu Điều này có thể bù đắp bằngtruyền dung dịch amino acid sớm ngay cả khi năng lượng còn thấp Proteinbắt đầu ngay sau sinh với 2-3g/kg/ngày, tăng 0,5-1g/kg/ngày, đến tối đa4g/kg/ngày Năng lượng không phải protein phải > 65 kcal/kg/ ngày theokhuyến cáo ESPGHAN 2018 [61] Chống chỉ định truyền đạm: bất thườngbẩm sinh về chuyển hóa acid amin, rối loạn chức năng gan nghiêm trọng, tăngNH3 máu, tăng urea máu (suy thận)… Tuy nhiên, cân nhắc truyền liều thấp0,5-1g/kg/ngày để tránh dị hóa đạm nội sinh và thiếu acid amin thiết yếu.Việc sử dụng acid amin cung cấp tùy thuộc vào năng lượng nhập có đủkhông, thường khuyến cáo cung cấp 30 - 40 kcal cho 1gram acid amin

1.3.2.2 Lipid:

Giá trị năng lượng: 10 kcal/1 gram lipid 20%, chiếm 40% tổng nănglượng Lipid là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng và các acid béo thiếtyếu Để phòng ngừa thiếu các acid béo thiết yếu trong 3 ngày đầu nên cungcấp lipid sớm trong 24 giờ đầu với 2g/kg/ngày truyền liên tục trong 24 giờ đểdung nạp tốt hơn, tăng 0,5-1 g/kg/ngày đến tối đa 3 g/kg/ngày Năng lượngcung cấp từ lipid nên chiếm khoảng 30-50% tổng năng lượng không phải từprotein (tương tự sữa mẹ) (1gram lipid: 3-5 gram đường), giúp tối ưu hóa việctăng thêm đạm trong khi giới hạn những độc tính tiềm tàng của dư thừa lipid.Tình trạng nhiễm trùng hoặc trẻ ELBW thường kém dung nạp lipid nên kiểmtra Triglyceride máu sau khi đạt 3g/kg/ngày hoặc khi nhiễm trùng, duy trìTriglyceride máu < 250mg% Đường truyền lipid phải được che phủ ánh sáng

để tránh sinh các độc chất từ sự phân hủy oxy hóa khử lipid

Loại dung dịch mỡ nhũ tương truyền tĩnh mạch được cấp phép dùng cho

sơ sinh là loại lipid nhũ tương có nguồn gốc từ dầu đậu nành và phospholipidtrứng (intralipid), thường dùng dung dịch 20% để có nồng độ đậm đặc cungcấp năng lượng cao Mặt khác, tỉ lệ phospholipid: triglyceride trong lipid 10%cao hơn lipid 20% sẽ gây cản trở độ thanh thải triglyceride trong huyết tương.Giới hạn truyền lipid (1 g/kg/ngày) khi: vàng da tăng bilirubin gián tiếpnặng (ngưỡng thay máu), Bilirubin trực tiếp > 1,5mg%, nhiễm trùng huyếtnặng (lipid có thể làm giảm thanh thải vi trùng, nhiễm trùng thường kết hợpgiảm hoạt động men lipoprotein lipase và giảm thanh thải triglyceride), giảmtiểu cầu và hoặc rối loạn đông máu nặng …

1.3.2.3 Đường:

Giá trị năng lượng: 3,4 kcal/1 gram Truyền dung dịch đường với tốc độkhởi đầu 4-6 mg/kg/ph; tăng dần 1-2 mg/kg/phút đến tối đa 12mg/kg/phút,duy trì đường huyết 50 - 150mg% Tốc độ đường cao hơn không được khuyếncáo vì vượt quá khả năng oxy hóa và glucose dư thừa sẽ được chuyển thành

mỡ, đặc biệt là ở gan Sự chuyển đổi này làm tăng tiêu thụ oxy, năng lượng vàthải CO2.

Bảng 1.5: Nhu cầu vitamin của trẻ sinh non và thành phần chế phẩm

Cernevit

“Nguồn: Diane M Anderson, 2016” [6]

2,880

1050 (3500IU)220

10,20

Tan trong nước:

3,514,14004,536961250,41446Vitamin A rất quan trọng cho tăng trưởng bình thường và biệt hóa biểu

mô, đặc biệt là phát triển và duy trì biểu mô phổi Trẻ ELBW được biết có dựtrữ vitamin A thấp lúc sinh, ăn qua tiêu hóa tối thiểu vài tuần đầu sau sinh,hấp thu vitamin A qua tiêu hóa kém, cung cấp qua đường tĩnh mạch khôngđáng tin cậy (vitamin A bị mất do ánh sáng phân hủy, gắn kết với túi chứa vàdây truyền) Các nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A có thể giảm nguy cơloạn sản phổi Hiện nay, trẻ ELBW được khuyến cáo tiêm bắp 5000 IUvitamin A 3 lần/ tuần trong 4 tuần đầu, bắt đầu trong vòng 72 giờ sau sinh[27]

1.3.2.6 Khoáng chất:

Để khoáng hóa xương tối đa, nồng độ cao calcium và phosphate đượckhuyến cáo thêm vào dịch TPN cho trẻ sinh non

- Calcium: 1-2 mEq/kg/ ngày (65 to 100 mg/kg/ngày) bắt đầu ngay ngày 1

- Phosphorus: 1,5-2,5 mmol/kg/ngày (50-80mg/kg/ ngày) có thể bắt đầu từngày 2 Tỉ lệ Calcium: phosphorus nên là 1,7:1 theo khối lượng hoặckhoảng 1:1-1,3:1 theo phân tử gam Nguy cơ của TPN có calcium và

phosphate cao là bị kết tủa do tinh thể bibasic calcium phosphate, vốn kếthợp với thuyên tắc phổi có thể gây ra tử vong.

- Magnesium: 7-10mg/kg/ngày

1.3.2.7 Vi chất:

Vi chất bắt đầu cho từ những ngày đầu TPN, tuy nhiên nếu có ăn sữa hoặcTPN < 2 tuần thì chỉ có kẽm là cần thiết

Bảng 1.6: Nhu cầu vi chất và thành phần chế phẩm Tracutil

“Nguồn: Diane M Anderson, 2016” [6]

(lượng/kg/ngày)

Thành phần Tracutil (1 ống 10ml)

1 µg0,05 – 0,3 µg0,25 µg2,9 mg

570 µg

127 µg2mgĐối với trẻ bệnh lý gan ứ mật, đồng và manganese nên cắt giảm vì được tiếtqua mật (dùng 2 lần/tuần) Đối với trẻ suy thận, nên loại bỏ selenium vì bàitiết qua thận

1.3.2.8 Xét nghiệm theo dõi:

- Đường huyết, điện giải đồ, khí máu động mạch mỗi ngày cho đến khi ổnđịnh hoặc khi có chỉ định trên lâm sàng

- Tổng phân tích nước tiểu; urea, creatinin, calci, phosphor, phosphatasekiềm, magnesium, bilirubin, men gan AST, ALT, triglyceride/máu: mỗi 1– 2 tuần hoặc khi có chỉ định.

1.3.3 Dinh dưỡng qua tiêu hóa: [6], [19], [27]

1.3.3.1 Nhu cầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:

Nhu cầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa khác qua đường tĩnh mạch Lượngnhập được ước tính bằng lượng tích tụ trong tử cung cộng với ước tính mấthàng ngày, chia cho sinh khả dụng

Bảng 1.7: Khuyến cáo dinh dưỡng tiêu hóa hàng ngày cho trẻ sinh non

Chromium (mcg) 0,1 – 2,25Manganese (mcg) 0,7 – 7,75

Pyridoxine (mcg) 150 - 210Riboflavin (mcg) 250 - 360

Vitamin B12 (mcg) 0,3Vitamin C (mg) 18 - 24

* không tính theo kg

**không tính lượng vitamin K chích lúc sinh

Một số điều kiện lâm sàng có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu dinh dưỡng Sựhấp thu khoáng chất và yếu tố vi lượng phụ thuộc vào môi trường ở ruột Sắt,calcium và các chất khoáng khác từ sữa mẹ được hấp thu tốt hơn

1.3.3.2 Lợi ích của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và cách thức cho ăn:

Sự toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của ống tiêu hóa phụ thuộc vàodinh dưỡng qua tiêu hóa Việc nhịn ăn từ lúc sinh đưa đến các biến chứng củanhịn đói như mỏng niêm mạc, cùn nhung mao ruột và dịch chuyển vi khuẩnruột Bắt đầu cho ăn sớm qua thông dạ dày (vài giờ đến 1-2 ngày sau sinh) khihuyết động học ổn định và không có chống chỉ định khác, với một ít sữa mẹ(10-20ml/kg/ngày) còn gọi là nuôi ăn tối thiểu hay mồi ruột có lợi ích sau:nồng độ hormone dạ dày ruột trong huyết tương cao hơn, cử động ruột trưởngthành hơn, giảm tần suất ứ mật, gia tăng hấp thu calci và phosphor, dung nạp

ăn qua đường tiêu hóa sớm hơn và cải thiện hơn, giảm thời gian nuôi ăn tĩnhmạch, cải thiện tăng cân Nuôi ăn tối thiểu áp dụng cho những trẻ có CNLS <

1500 gram không làm gia tăng nguy cơ VRHT và các biến chứng khác Việckhông dung nạp ăn qua tiêu hóa giảm ở trẻ ELBW ăn sữa mẹ so với sữa côngthức Những lợi ích khác của sữa mẹ bao gồm tiến đến ăn hoàn toàn quađường tiêu hóa nhanh hơn, ảnh hưởng dương tính trên miễn dịch, giảm VRHT

và NTH muộn Giữ nguyên thể tích sữa này trong 3-4 ngày nếu dung nạpđược thì tăng dần lượng sữa mỗi ngày 20ml/kg và giảm dần dịch nuôi ăn tĩnhmạch, ngưng dịch khi sữa đạt 120-140ml/kg/ngày Trường hợp không có sữa

mẹ có thể ăn sữa mẹ cho từ ngân hàng sữa mẹ cho đến 34 tuần tuổi sau kinh

chót, tuy nhiên qua tiệt trùng có thể làm giảm lợi ích miễn dịch của sữa mẹhoặc có thể dùng sữa công thức sinh non 20kcal/oz cho trẻ > 1500 gram.Những trường hợp trẻ chưa thể ăn sớm được nên quét sữa non của mẹ lênniêm mạc hầu họng mỗi 3 giờ nhằm cung cấp lợi ích về miễn dịch cho trẻ.

Chỉ định nuôi ăn qua thông dạ dày trong những trường hợp trẻ cóđường tiêu hóa bình thường nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng:

- Sinh non ≤ 32 tuần

- Suy hô hấp nặng: thở qua nội khí quản, nhịp thở > 60 lần/phút, rút lõmngực nặng, cơn ngừng thở nặng

- Không có khả năng bú nuốt hoặc dễ bị sặc: rối loạn tri giác, bệnh lý thầnkinh cơ, bất thường vùng mặt hầu họng …

Trẻ sinh non ≤ 32 tuần đều phải nuôi ăn qua thông dạ dày do chưa có phản xạ

bú nuốt và suy hô hấp Trẻ được cho ăn qua bơm tiêm trong 30-60 phút mỗi2-3 giờ Những trẻ VLBW được cho ăn mỗi 2 giờ rút ngắn thời gian đạt ănhoàn toàn qua đường tiêu hóa, tăng cân tốt hơn, ít ngày nuôi ăn tĩnh mạch sovới cho ăn mỗi 3 giờ Hiệu quả này càng nhiều hơn đối với trẻ < 28 tuần Nêncho trẻ tập nút không dinh dưỡng sớm khi trẻ được 32-34 tuần Nếu trẻ có khảnăng phối hợp nút - nuốt - thở tốt và nhịp thở < 60 lần/phút có thể cho trẻ bú

mẹ trực tiếp và kết hợp với ăn bằng thìa hoặc ly

1.3.3.3 Tăng cường sữa mẹ:

Để cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ sinh non, sữa mẹ cần được bổsung đạm, calci, phosphor, natri và các khoáng chất khác Những trẻ nuôibằng sữa mẹ không được tăng cường cho thấy tăng trưởng chậm và có thể đưađến nguy cơ tổn hại thần kinh nhận thức [71] Vì vậy khi trẻ dung nạp đượcsữa khoảng 80-100ml/kg/ngày cần tăng cường sữa mẹ (HMF) để tăng 2-4kcal/oz nhằm đạt năng lượng 24kcal/oz sữa Tăng dần sữa có thể tối đa là160ml/kg/ngày Nếu trẻ đã dung nạp được sữa 24 kcal/oz mà vẫn không tăng

cân theo tiêu chuẩn có thể pha thêm HMF đến tối đa 30kcal/oz Hiện nay, cácchế phẩm HMF đa số từ sữa bò Đối với trẻ ≤ 1250 gram nên dùng HMF từsữa mẹ hiến tặng (prolact +6) vì ít biến chứng và cải thiện tăng trưởng hơn sovới HMF từ sữa bò Nếu dùng HMF từ sữa mẹ có thể bổ sung sớm hơn khi trẻdung nạp sữa 20-40 ml/kg/ngày vì dung nạp tốt hơn Nếu cung cấp thêmHMF 6 kcal/oz với lượng sữa tối đa 160ml/kg/ngày thì có thể cung cấp nănglượng đạt 130 kcal/kg/ngày đủ để giúp tăng cân 15- 20g/kg/ngày [27].

1.3.3.4 Bổ sung vitamin và khoáng chất: [67]

Sữa mẹ cũng là nguồn cung cấp vitamin dồi dào Trẻ khỏe mạnh được mẹnuôi dưỡng tốt bằng sữa mẹ thì rất hiếm khi thiếu vitamin và nhu cầu bổ sungvitamin cũng hiếm ngoại trừ Vitamin K và D

- Vitamin: Đối với trẻ bú sữa mẹ hoặc sữa công thức < 1 lít/ngày cần bổsung vitamin D 400-1000 IU/ngày ít nhất cho đến khi trẻ ăn dặm được (6tháng tuổi)

- VLBW ăn sữa mẹ cần bổ sung Calci 120-140mg/kg/ngày, phosphor 60-90mg/kg/ngày trong tháng đầu tiên

- Vitamin A, kẽm không khuyến cáo

- Sắt: trẻ sinh non dễ thiếu sắt do dự trữ kém, tốc độ tăng cân nhanh, mấtqua chích tĩnh mạch Trẻ ổn định sẽ được bổ sung sắt từ 4-8 tuần tuổi (sớmnhất có thể là 2 tuần khi trẻ đã dung nạp sữa), liều 2-4 mg/kg/ngày, tối đa15mg/ngày cho đến 12 tháng

1.3.3.5 Xét nghiệm theo dõi:

- Nồng độ hemoglobin, dung tích hồng cầu: sau khi trẻ được bổ sung sắt quađường tiêu hóa, xét nghiệm mỗi 2 tuần cho đến khi ổn định

- Calcium, phosphor, phosphatase kiềm: cho trẻ có CNLS < 1500 gram, bắtđầu đo lúc 5 – 6 tuần tuổi Đo hàng tuần cho đến khi phosphatase kiềm <

600 IU/l và phosphor > 4,5 mg% Nếu phosphatase kiềm > 800 IU/l qua 2

lần thử cách 1 tuần hoặc > 1000 IU/l qua 1 lần thử cần làm các xét nghiệmchẩn đoán còi xương: X quang xương cổ tay

- Urea máu (BUN): đo ở những trẻ tăng trưởng kém, BUN < 10mg/dl gợi ýcần bổ sung thêm protein

- Điện giải: chỉ xét nghiệm chọn lọc ở những trẻ dùng lợi tiểu, cho ăn sữa

mẹ không tăng cường, giới hạn cung cấp, tăng trưởng chậm …

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng trưởng và dinh

dưỡng của trẻ sinh non ở NICU:

Nghiên cứu về tăng trưởng và dinh dưỡng của trẻ sinh non ở NICU khôngnhiều, nếu có thì đa số là nghiên cứu hồi cứu và cỡ mẫu nhỏ

1.4.1 Nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Duyên từ 04/2016 đến 10/2017 mô tảtheo dõi dọc trên 167 trẻ có CNLS < 1500 gram (32 trẻ < 1000 gram) ở ĐàNẵng cho thấy tốc độ tăng cân là 13,99 (9,05-19,11) g/kg/ngày; 58,2% trẻ cótốc độ tăng cân < 15g/kg/ngày Những trẻ bệnh màng trong, NTH muộn cóthời gian đạt CNLS lâu hơn (> 14 ngày), ngược lại trẻ có CNLS < bách phân

vị thứ 3 đạt CNLS nhanh hơn (≤ 14 ngày) Những trẻ < 28 tuần tuổi thai chậmtăng cân hơn các trẻ khác, còn trẻ có CNLS < bách phân vị thứ 10 thì lại cótốc độ tăng cân nhanh hơn (≥15g/kg/ngày) CNLS < 1000 gram, bệnh màngtrong, NTH, VRHT không liên quan đến tốc độ tăng cân [1]

Nguyễn Đặng Bảo Minh nghiên cứu mô tả dọc trên 84 trẻ VLBW tạiNICU bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2014 đã báo cáo tốc độ tăng cân trung bình

là 11,71 ± 6,15 g/kg/ngày Tỉ lệ trẻ có CN < 10th lúc xuất khoa là 55,8% Cácyếu tố liên quan tăng trưởng: SGA, thời điểm phục hồi CNLS, protein trungbình tuần 2, năng lượng trung bình tuần 2, lượng sữa và năng lượng trungbình khi ngưng dịch [2]

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài:

1.4.2.1 Tăng trưởng:

a/ Đặc điểm tăng trưởng:

Tỉ lệ trẻ ELBW chậm tăng trưởng trong thời gian nằm ở NICU rất cao.Năm 2001, mạng lưới nghiên cứu sơ sinh của NICHD đã báo cáo 99%ELBW có cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 vào lúc 36 tuần tuổi sau kinhchót [39]

Khảo sát tăng trưởng 35 trẻ ELBW ở 2 khoa NICU ở miền tây Hoa Kì từnăm 1995 đến 1998, Deborah K Steward và cộng sự đã báo cáo rằng z scorecân nặng theo tuổi giảm có ý nghĩa thống kê giữa lúc sinh và lúc xuất khoa.Tại thời điểm xuất khoa, 89% trẻ có CN < 10th Tốc độ tăng cân đạt 14,5g/kg/ngày (± 4,7) Thời gian đạt CNLS trung bình là 16 ngày và ảnh hưởng có

ý nghĩa đến tiên lượng tăng trưởng Số ngày đạt đến ăn hoàn toàn qua đườngtiêu hóa có tương quan thuận với thời gian thở máy và tương quan nghịch vớitốc độ tăng cân và CNLS Nguyên nhân của chậm tăng trưởng hầu hết là liênquan đến chế độ dinh dưỡng và dùng thuốc [58] Jeffrey D Horbar và cộng sựnghiên cứu trên 362.833 trẻ CNLS từ 501 - 1500 gram được sinh ra từ năm

2000 đến 2013 ở các bệnh viện Bắc Mĩ Kết quả cho thấy tốc độ tăng cân cócải thiện từ 11,8 lên 12,9 g/kg/ngày Vào thời điểm xuất viện, chậm tăngtrưởng giảm từ 64,5% xuống 50,3%, chậm tăng trưởng nặng giảm từ 39,8%xuống 27,5% Mặc dù sự tăng trưởng có cải thiện nhưng năm 2013 vẫn cònphân nữa trẻ chậm tăng trưởng, ¼ trẻ chậm tăng trưởng nặng [32] Mộtnghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về tốc độ tăng trưởng của 51 trẻ ELBW tạiNICU cấp độ IV ở Nam Châu Phi từ tháng 03 đến 08/2010 cho kết quả: tốc

độ tăng trưởng là 14 (2,9) g/kg/ngày Không có sự kết hợp có ý nghĩa thống

kê giữa tốc độ tăng trưởng và loại sữa cho ăn, thời gian lấy lại CNLS, thờigian nuôi ăn qua tiêu hóa hoàn toàn, giới hạn tăng trưởng trong tử cung vàcorticoid sau sinh [37]

b/ Các yếu tố liên quan:

Việc cung cấp dinh dưỡng không đủ và việc gia tăng nhu cầu năng lượng nhưnhiễm trùng huyết, bệnh phổi mạn… đưa đến chậm tăng trưởng ở những trẻsinh non nhập viện

Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm đánh giá tăng trưởng 1660 trẻ có CNLS

từ 501- 1500 gram nhập viện vào 12 trung tâm của mạng lưới nghiên cứu sơsinh NICHD giữa 31/08/1994 và 09/08/1995 cho thấy tốc độ tăng cân đạt tốc

độ tăng trưởng trong tử cung (14,4 –16,1 g/kg/ngày) Tuy nhiên, lúc xuấtviện, hầu hết trẻ sinh từ 24- 29 tuần đều không đạt CN trung bình so với thaicùng tuổi sau kinh chót Tuổi thai, chủng tộc, giới không ảnh hưởng tăngtrưởng Những trẻ AGA sống đến lúc xuất viện không bệnh phổi mạn, xuấthuyết não nặng, VRHT, NTH muộn tăng cân nhanh hơn trẻ mắc các bệnh lýnày Tăng cân nhanh kết hợp với rút ngắn thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch(cung cấp tối thiểu 75% tổng thể tích dịch hàng ngày), bắt đầu ăn qua đườngtiêu hóa sớm và dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn sớm [18]

Một nghiên cứu hồi cứu khác tại Hoa Kì từ năm 1997 đến năm 2000 trên24.371 trẻ sinh non 23 – 34 tuần vào thời điểm xuất viện cho thấy tần suấtgiới hạn tăng trưởng ngoài tử cung gia tăng với sự giảm của tuổi thai vàCNLS Các yếu tố độc lập với chậm tăng trưởng: giới nam, nhu cầu thở máyvào ngày 1, VRHT, nhu cầu hỗ trợ hô hấp vào ngày 28, sử dụng steroid sausinh trong thời gian nằm viện [12]

Các nguy cơ chậm tăng trưởng ngoài tử cung của trẻ VLBW là ngày bắtđầu cho ăn, thời gian nhịn đói hoàn toàn, thời gian đạt CNLS, thở máy, lượngdinh dưỡng nhập vào hàng ngày (năng lượng, đạm), NTH Nghiên cứu nàyghi lại dữ liệu hồi cứu trên 183 trẻ VLBW xuất viện từ 01/07/2010 đến30/06/2011 ở 9 khoa NICU ở Trung Quốc [70]

1.4.2.2 Dinh dưỡng:

Mặc dù tăng trưởng trẻ sinh non có cải thiện trong thập kỉ qua trong nhiềunghiên cứu, nhưng vẫn còn tỉ lệ đáng kể trẻ ELBW chậm tăng trưởng lúc xuấtviện Kết quả này cho thấy nhu cầu năng lượng và đạm cung cấp cho trẻ sinhnon cao hơn trẻ đủ tháng Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng, đặc biệt là đốivới trẻ ELBW Thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ các biến chứng nặng ởtrẻ sinh non.

Một nghiên cứu đoàn hệ trên 49 trẻ sinh non trung vị 27,6 tuần chỉ rarằng việc cung cấp năng lượng, lipid và cho ăn qua đường tiêu hóa nhiều hơntrong 2 tuần đầu sẽ tiên đoán tăng trưởng não bộ tốt hơn và gia tăng trưởngthành chất trắng Sự kết hợp của thời gian thở máy với thể tích não nhỏ giảmnhẹ đi bởi năng lượng nhập vào cao hơn Sự tăng trưởng của não tiên đoántiên lượng tâm vận của trẻ vào 18 tháng tuổi hiệu chỉnh Do đó dinh dưỡng tối

ưu cho trẻ sinh non có thể làm giảm nhẹ các hậu quả có hại của bệnh nặng lênnão bộ [54] Nghiên cứu đoàn hệ trên 1187 trẻ sinh non 23- 27 tuần trongtháng đầu tiên tại 14 viện trường tại Hoa Kì từ 2002 – 2004 cho thấy cung cấpđạm và béo tương đương với khuyến cáo dinh dưỡng hiện tại nhưngcarbonhydrate và tổng năng lượng thì không đủ Mặc dù vậy, tốc độ tăng câncủa trẻ vẫn vượt quá mức khuyến cáo hiện tại (> 15 g/kg/ ngày) Nhưng vẫncòn tỉ lệ lớn trẻ giới hạn tăng trưởng (CN< 10th ) vào ngày 28 (75%) Đặcđiểm dinh dưỡng sớm (trong vòng 7 ngày sau sinh) kết hợp dương tính vớitốc độ tăng cân giữa ngày 7 và ngày 28 [43]

Dinh dưỡng tích cực sớm qua đường tĩnh mạch và tiêu hóa cải thiện tăngtrưởng và phát triển thần kinh trẻ ELBW: so với những trẻ bệnh nặng (thởmáy trong suốt 7 ngày đầu tiên), những trẻ bệnh nhẹ hơn (thở máy < 7 ngàytrong tuần đầu) nhận dinh dưỡng tổng cộng tốt hơn có ý nghĩa thống kê trong

3 tuần đầu, ít hơn có ý nghĩa thống kê về loạn sản phổi trung bình và nặng,NTH muộn, tử vong, thời gian nằm viện; tỉ lệ VRHT không khác biệt; tốc độ