TÀI LIỆU THAM KHẢO tâm lý học TRỊ LIỆU TRỊ LIỆU, NHẬN THỨC và HÀNH VI

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi.

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ởkhắp thế giới trong những năm gần đây Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991)được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuậtMassachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner,Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đãchín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thànhmối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982) Phương pháp trị liệu nhận thức đãtrở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khácnhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trịliệu nhận thức một cốt lõi lý thuyết tâm động (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềmtin tiềm ẩn và các sơ đồ tương tác cá nhân Nhà trị liệu hành vi tìm thấy trong trị liệu nhận thứcmột mô hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác, có tính giáo dục,một mô hình tâm lý trị liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thayđổi hành vi trực tiếp Sự hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luậthơn là ngoại lệ Các hiệp hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của

họ và tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoahọc nhận thức và hành vi trong các vấn đề lâm sàng

Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua Cógốc rễ từ công trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phươngpháp trị liệu nhận thức hiện đại đã trở thành mô hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm

lý trị liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và cáchoàn cảnh trị liệu khác nhau Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu nhận thức ở nhiều nơi trên thếgiới như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải Mô hình cơ bản đã được thích ứng ở nhiềunền văn hóa một cách dễ dàng Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định

có những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mô hình thích hợp với các đặctrưng của các quốc gia này Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rấtkhác nhau Các cách tiếp cận nhận thức dường như được ứng dụng xuyên văn hoá vì chúng tậptrung vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học (phenomenologically based) Việc giúp

đỡ các cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù các niềm tin ấy có thể

ở hình thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập trung vàonhững nội dung đặc thù nào đó Mô hình này tôn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềmtàng đặc thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hoá riêng biệt và có sựkhác biệt xuyên văn hoá đáng kể về những niềm tin này Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểunhấn mạnh sự tự lập và thành đạt cá nhân, trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấnmạnh sự kết hợp xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia đình và cộng đồng

Trên đây là tóm tắt tổng quát các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sauđây sẽ thảo luận các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khácnhau

BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ởthế kỷ thứ I: “Những điều gì làm cho người ta rối loạn không phải là do chính những điều này…

mà là do sự phán xét của chúng ta về những điều ấy Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạnhay đau khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bảnthân chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”

Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiếntạo về tâm lý” (psychological constructivism) Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phươngpháp trị liệu nhận thức như là một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó

có những tính chất sau”:

1 Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức

2 Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụthể trong tất cả kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí

3 Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tụccủa cơ thể và tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệmcủa cá thể Những khuôn mẫu ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linhhoạt và thích nghi cao của con người vào thế giới xung quanh

Mô hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi conngười đã xuất hiện trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thốngkhi cho rằng hành vi không được coi là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầutiên hoặc bị chi phối bởi các động lực vô thức

Mô hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mô hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem cácphản ứng cảm xúc và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củngcố” hoặc các yếu tố ảnh hưởng hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng tađược xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với môi trường Lý thuyết về tính kiến tạo(constructivism) khẳng định rằng con người không chỉ đơn thuần phản ứng lại với các sự việc,

mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chứcnhững tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài Các nhà lý thuyết nhận thức chorằng kiến thức (cá nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân

và văn hoá chứ không thể dựa vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney1991) Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết nhận thức cho rằng có vô số cách diễn giải hoặccách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó

Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tưtưởng và là sự phát triển các công trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980),Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892), Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman(1949) Ảnh hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của tâm lý trị liệu nhận thức có

lẽ rõ ràng nhất trong mô hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm chia sẻ trongkhi Freud phân chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức Hành

vi con người chủ yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng.Nhà trị liệu nhận thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automaticthought), các giả định (consumption) và sơ đồ (schemata)

Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọngcủa những đối thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues andmotivations) Nhà trị liệu nhận thức làm việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói,

dù rằng họ vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè nén các bản năng và quan niệm về việchành vi chịu sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén Họ cũng cố gắng phát hiện và

thay đổi câc niềm tin cùng câc thâi độ tạo nín sự đau khổ mă thđn chủ không tự nhận biết được.Vai trò của câc yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích vă sựlệch lạc nhận thức trong việc tạo ra câc rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởiFreud (1892) Freud cho rằng câc suy nghĩ vă ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền vớichúng, vă câc phản ứng cảm xúc đối với câc sự kiện tùy thuộc văo những mục đích câ nhđn, sứcmạnh vă sự chắc chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của câc suy nghĩ tự động tiíu cực, mẵng qui cho lă những ý tưởng mđu thuẫn vă gđy đau khổ

Ảnh hưởng của trường phâi tđm lý hănh vi được phản ảnh trong mục tiíu của trị liệu nhậnthức lă nhắm văo sự thay đổi hănh vi, sự chấp nhận tính quyết định của câc yếu tố xê hội vă môitrường trín hănh vi vă sự sử dụng nghiín cứu thực nghiệm như lă một phương tiện để tinh lọc

cả lý thuyết vă kỹ thuật lđm săng Thâi độ thực nghiệm được khuyến khích đối với nhă trị liệu

vă thđn chủ, vă câc can thiệp hănh vi được sử dụng như một thănh phần trong toăn bộ tiến trìnhtrị liệu Sự nhấn mạnh được đặt trín những vấn đề có thể xâc định cụ thể mă sự cải thiện củachúng có thể được đânh giâ một câch khâch quan

Nhiều tâc giả cho rằng trị liệu nhận thức lă một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hănh vi.Điều năy phản ânh trong việc sử dụng rộng rêi danh xưng “trị liệu nhận thức-hănh vi” Tuynhiín, điều năy rõ răng lă không công bằng đối với sự phong phú khâi niệm trong mô hình năy.Ngoăi ra, khuynh hướng năy không nhận ra câc đóng góp quan trọng của câc trường phâi lýthuyết khâc trong sự phât triển trị liệu nhận thức

Trong lịch sử, liệu phâp nhận thức đê được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù văđược coi lă mô hình mă tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu câc rối loạn cảm xúc đặc thù.Quan điểm năy, dù dễ hiểu, nhưng lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại

Đó lă do trong lịch sử liệu phâp nhận thức chủ yếu được giới hạn trong việc thực hănh trị liệunhững trường hợp trầm cảm ở người lớn Mô hình trị liệu được giới hạn về tầm mức âp dụng văcâc tâc giả không có ý định phât triển nó thănh một học thuyết về nhđn câch hoặc tđm bệnh học.Mặc dầu câc nghiín cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thậpniín 1980, câc mô hình trị liệu nhận thức dănh cho câc rối loạn khâc mới được phât triển vănguồn gốc của câc hệ thống niềm tin phi lý mới trở thănh tiíu điểm của sự chú ý Vì vậy, trị liệunhận thức phản ânh một mô hình tiến hóa của tđm lý trị liệu, tđm bệnh học vă sự phât triển mă

tầm áp dụng của nó ngày một bành trướng Sự phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm cáccông trình đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck (1970, 1972, 1976), Ellis(1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby (1984),Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975) Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhấtcác cơ cấu được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi Họ tập trung vào vai trò của cáctiến trình học tập xã hội trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấutrúc nhận thức (cognitive reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội

và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong việc giải quyết chúng Mặc dầu các mô hình nhận thức

về tâm bệnh học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuậtđược mô tả trong các công trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền tảng của việc thựchành lâm sàng và do vậy đáng được xem xét Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận thứcđầu tiên là George Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personalconstruct theory) của các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủquan đối với hành vi con người Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vicủa mình và tạo ra một biểu tượng về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai

“Các kiến tạo” (constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân

ấy và tiêu biểu cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải nghiệm của mình

Bù lại, các kiến tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện Từ góc nhìnnày, mục tiêu của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán của thânchủ về những trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghihơn Các kỹ thuật trị liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫnđược coi là phương thức có tính tiên phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiệnđại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987, 1991)

Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mô hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâmsàng đã được phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các

mô hình được điều hòa bởi nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứngminh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được công bố Ví dụ như công trình của Meichenbaum(1977) mô tả vai trò của “lời nói được nhập tâm” (internalized speech) trong việc phát triển cácrối loạn cảm xúc Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961) và học trò củamình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng dẫn”(self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-

statements), làm mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữuích trong việc trị liệu trầm cảm

Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển môhình học tập xã hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trungtâm của sự nhận biết về “hiệu năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trongviệc hướng dẫn hành vi con người Trong việc tái công thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một

số tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi các yếu tố môi trường và yếu

tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó Mô hình ABC rất thôngdụng hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin”(Beliefs), “hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởiAlbert Ellis (1962, 1979, 1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứngnhiễu tâm là có liên quan trực tiếp đến những niềm tin phi lý của một con người đối với nhữngbiến cố trong cuộc sống của họ Ellis đã phát triển một hệ thống các kiểu thức lệch lạc hoặc sailầm thường thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có hướng dẫn đểthay đổi chúng Mô hình của ông cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lýhoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sựkiện Bởi vì những niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết

có những can thiệp được tập trung cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổiđược Kỹ thuật tiếp cận của ông rất tích cực và thực tiễn Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệupháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được nghiên cứu thực nghiệm mộtcách rộng rãi, các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãitrong việc “công kích” vào các niềm tin phi lý Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầmcảm khi họ tin rằng họ không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (baogồm cả các sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt) Mô hình trầm cảm “họcđược sự tuyệt vọng” (learned-helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson,Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sựqui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên có thể là mục tiêu quan trọngcủa việc trị liệu

Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập trung vào cácthiếu sót trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation) Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ

trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọnlọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâudài từ các hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họthường chỉ trích bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng vềtrách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cốbản thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công củamình và trừng phạt mình quá lố khi không đạt được các mục tiêu) Mô hình của Rehn là sự pháttriển các mô hình ban đầu về điều hòa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàngvới các vấn đề hành vi nhận thức đặc thù được trải nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs &Rehn, 1977)

BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Trị liệu nhận thức có kết quả không ? Những công trình nghiên cứu về kết quả của trị liệunhận thức cho thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985).Một số nghiên cứu có đối chứng được công bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích củatrị liệu nhận thức đối với chứng trầm cảm ở người lớn (Hollon và Najavits, 1988)

Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứngminh sự thay đổi nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủđối chứng không áp dụng trị liệu nhận thức, vd nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệubằng phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm lý khác Ngoài ra, kết quả của các công trìnhkhác cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng liệu pháp nhận thức ít hơnphương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton & Loosen, 1991,Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự táiphát trầm cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian &Budenz, 1985, Blackburn, Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881) Phảithừa nhận là các công trình nghiên cứu về kết quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn Có nhiềuvấn đề đặt ra như sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và thống kê đã giới hạn sự tin tưởngcủa chúng ta về kết quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph, 1992; Garfield &Bergin, 1968)

Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm

lý trị liệu cá nhân khác là đáng khích lệ Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thểkết hợp với trị liệu thuốc (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989) Điều ngạc nhiên là trịliệu nhận thức tác động tốt đến các triệu chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnhtrầm cảm (ví dụ mất ngủ, ăn không ngon và giảm libido), ngoài ra trị liệu nhận thức có kết quảtốt với các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn (Blackburn, Bishop,Glen 1981, Williams & Moorey 1989)

Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder)(Beck, Sokol, Clark 1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991)

ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Giống như các mô hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệunhận thức được miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc.Trường phái trị liệu nhận thức có thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi(behaviorally oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến tạo triệt để (radical constructivism).Mặc dù những khuynh hướng tiếp cận này có đôi chút khác biệt về mặt khái niệm nhưng chúngcùng chia sẻ một số những đặc tính chung nhất

Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:

1 Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vaitrò điều tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tạitrong mối quan hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sựkiện xảy ra trong môi trường sống của người ấy Như vậy, sự vận hành của con người là kết quảcủa sự tương tác liên tục giữa các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhậnthức, cảm xúc và hành vi) và các biến số môi trường Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tươngtheo diễn tiến thời gian Tuy nhiên, không được coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyênnhân đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kếtquả của tiến trình tương giao

2 Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục Việc phân tíchcác sự kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cánhân hiểu được các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhânmình” (personal environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện Kết quả

là, các chức năng về cảm xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng Conngười được xem là những người tìm kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thông tin một cách tích cực(Turk & Salovey,1985)

3 Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đóhướng dẫn cho các hành vi của người ấy Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trínhớ cá nhân, từ đó hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiệnđặc hiệu Mỗi cá nhân trở nên nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài

và các kinh nghiệm cảm xúc bên trong Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướngkhiến cho đương sự tham gia một cách chọn lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thốngniềm tin vốn có, và “bỏ qua” những thông tin nào không phù hợp với những niềm tin ấy

4 Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhânđồng thời hoạt hoá các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy Ví dụ: một người tin rằnglái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này

sẽ tăng cường niềm tin sai lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm

5 Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificityhypothesis) cho rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợcdựa vào nội dung của các hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt

Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa Nền tảng kiến thứccung cấp cho chúng ta những lăng kính mà thông qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của nhữngtrải nghiệm và những kỳ vọng đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mụcđích sống Những niềm tin của chúng ta có thể đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợpnhững “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng tiềm ẩn, chưa được nhận rõ(như những “sơ đồ”: schemata) Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý nghĩa” (meaningsystem) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính

tổ chức và có bố cục mạch lạc Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có

định hướng mục đích vừa có tính sáng tạo Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩnđược hình thành và củng cố qua suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người Giống nhưnhững đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi, các tiến trình nhận thức cũng có tính thíchnghi Các tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong việc tổ chức các đáp ứngcủa chúng ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong cuộcsống Các tiến trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi Thay vì thế,chúng cùng hợp thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system)(Leventhal, 1984; R Lazarus, 1991) Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhậnthức không thể tách rời khỏi các chức năng về sinh học và xã hội Hoạt động nhận thức của conngười vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của não bộ, và nhận thứccũng được hình thành trong bối cảnh xã hội Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta phải hiểucác tác động và sự vận dụng của trí hiểu biết Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu đượcnhận thức và cái cấu trúc kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó

Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta không tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tựđộng” – tức là những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người;nhận thức còn bao gồm các tri giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quykết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn ngầm Những biến số trong hoạt động nhận thức, dovậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận biết được cũng như những kiến tạo và tiếntrình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988; Meichenbaum & Gilmore, 1984;Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986)

MÔ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành

và duy trì các rối loạn tâm lý gồm có:

• Bộ ba nhận thức (cognitive triad)

• Các sơ đồ (schemata)

• Nhận thức sai lệch (bóp méo)

Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)

Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như

là một phương tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảmnằm viện nội trú (Beck, 1963) Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suynghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai Ngược lại, các thânchủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực trên Họ có khuynh hướng xemthế giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và luôn duy trì một thái độ thận trọng,cảnh giác đối với cuộc sống tương lai Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trò nhưng mộtkhuôn khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gìngười bệnh đang mô tả Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đếnnhững niềm tin không thích nghi và kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên Do vậy, khibắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thânmình, về thế giới bên ngoài và về tương lai Do những niềm tin và thái độ sống luôn có tính đặcthù cá nhân, chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung của những ýnghĩ về bản thân, về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau Bằngcách đánh giá mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấyđau khổ mà nhà trị liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ

Sơ đồ (schemata)

Khái niệm sơ đồ đóng một vai trò quan trọng trong mô hình nhận thức của các vấn đề rốiloạn cảm xúc và hành vi Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nóđược sử dụng bởi những nhà tâm lý theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhậnthức tiềm ẩn nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988) nó “tổng hợp các thành tố từ những phảnứng và trải nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức tương đối bền vững và hằngđịnh có khả năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự” Được tồn trữ trong ký ứcnhư những quá trình khái quát hóa các trải nghiệm đặc thù và những khuôn mẫu cho các hoàncảnh đặc thù, sơ đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin

Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm củachúng ta hướng đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồntại và thích ứng chúng ta Do vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhậnthức như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference) Cá

nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào trong các sơ đồ có sẵn hơn là điềuứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc nghịch ý (Fiske &Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984) Nghĩa là chúng ta cókhuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay

vì thay đổi các quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” củamình, Paul Simon đã quan sát “một người đàn ông nghe những gì ông ta muốn nghe và bỏ quacác phần khác còn lại

Ngoài những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảmxúc” (affective valences) liên quan đến các sự kiện Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cốphân định sự khác biệt giữa những phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức vớinhững cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung vào cảm xúc Hơn nữa, hai bình diện cảmxúc và nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên trong một hệ thống thíchnghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984)

Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèmtheo Sơ đồ nhận thức có thể mô tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức - cảmxúc (cognitive-emotional structure) Theo GS Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảmxúc vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau giống như hai mặt của đồng tiền Quan điểm này rấthữu dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn chúng ta có thể khám phá đượcnhững ý nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất mạnh mẽ, cũngnhư có thể suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về mộtniềm tin kiên định và kém thích nghi

Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện Chúngphát sinh, duy trì và được củng cố thông qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng(accommodation) đối với những trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989) Những tiến trình thíchnghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can thiệp về mặt hành vi Việc trình bày và huấnluyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và chứng cứ không phù hợp vớinhững niềm tin mà họ vốn có Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không được xem làbắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có

sự điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay

thế Nói chung, để thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ

và niềm tin nơi người đó Như Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàmchứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an evolution of meaning)

Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hìnhthành nên những niềm tin tương đối bền vững (dù không mô tả ra) về chính chúng ta Các sơ đồ

về bản thân (self-schemata) này bao gồm những tiến trình khái quát hoá nhận thức, được sửdụng như một khuôn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể tri giác và ghi nhận những thông tin về chínhmình (Turk & Salovey,1985) Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ bản thân định hướng chonhững hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức phù hợpvới sơ đồ Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất công phu và kết hợp với các cảm xúcmạnh mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi

Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tôi có nhiềukhuyết điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội).Ngược lại những cá nhân đầy giận dữ, có thể không tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân),tuy nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính

ma mãnh (xã hội) Mặc dầu những niềm tin này không thể là thành phần của những suy nghĩhằng ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các phản ứng của họđối với người khác

Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên.Tuy nhiên các sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có cácgiá trị thích ứng và có thể đại diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ Nhữngbậc cha mẹ có tính không nâng đỡ, hay trừng phạt, hoặc có những hành xử khó dự đoán trướcđối với con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như vậy Niềm tin non nớt của true

“Những nhu cầu của mình không sẽ không được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, không giỏi dang”hoặc “Mình phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, banđầu được âm thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tươngtác, kế đó sẽ được phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này

Những niềm tin và các kiểu xử lý thông tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương

tự như các trải nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989) Khi sự hoạt hóa của trí

nhớ lan tỏa xuyên suốt các mối liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng vàcảm xúc liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự

sẽ trở nên gắn chặt với sự kiện Khi những suy nghĩ về sự yếu đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sựbất mãn trở nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội và tính tình trở nêntrầm cảm và tuyệt vọng Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ cungcấp nhiều chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hộicủa họ Cả hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng Các cá nhân hànhđộng theo chiều hướng những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì Hành

vi bị ảnh hưởng bởi những ý định và mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theosau và chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để thành công trong việc tranh chấp với những gìngược lại với nó Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với những phản hồi từ môi trườngsống, trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi trên một nềntảng liên tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản Từ quan điểm trên, hành vi conngười là được cơ cấu và có tổ chức Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấunhận thức

Sơ đồ đóng một vai trò trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sựbền vững của hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đờicủa một con người Các quy luật ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trò như nguồn gốccủa những nhận thức sai lệch nơi thân chủ Các sơ đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và đượcxem là cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá nhân Các sơ đồ được gia

cố rất sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá cao trên kiểunhân cách của cá nhân Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ Giống nhưcác sai lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phứctạp

Nhận thức sai lệch

Có vô số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọnlựa những sự việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống còn củachúng ta Một số sự việc sẽ được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác

sẽ bị bỏ qua, không biết đến và quên đi vì không đáng quan tâm hay không quan trọng

Khi các khả năng chú ý và phân tích thông tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một sốsai lệch trong các trải nghiệm sống của chúng ta Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người cóthể méo mó theo một số cách thức thích ứng hay không thích ứng Ví dụ một số cá nhân có thểnhìn đời sống một cách tích cực nhưng không thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặckiểm soát được đời sống mà thực ra họ không thể làm được Họ có thể nắm bắt những cơ hội màhầu hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp mới hay mạo hiểmđầu tư vào thị trường chứng khoán mới

Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các

cơ hội mà rốt cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữdội mà không khám bác sĩ mà cho rằng “không có điều gì xảy ra cho tôi vì tôi còn quá trẻ vàkhỏe mạnh nên khó bị cơn đau tim” Chính sự nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực làmục tiêu của trị liệu nhận thức

Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủnhận ra tác động của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình Như vậy, lệch lạcnhận thức biểu hiện cách xử lý thông tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của cáckiểu hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm sàng nào đó

Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu Đâychưa phải là một danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn

1 Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)

“Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi” Ở một mức độcực đoan, khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranhgiới (borderline personality) và ám ảnh xung động

2 Đọc được suy nghĩ (mind reading)

“Họ có thể suy nghĩ rằng tôi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận” Kiểusuy nghĩ này thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng

3 Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)

“Bởi vì tôi thấy mình yếu kém cho nên tôi yếu kém”; “Bởi vì tôi cảm thấy không thoải mái,nên thế giới này là nguy hiểm”; “Vì tôi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó khôngđúng” Các suy nghĩ lệch lạc này thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ

4 Cá nhân hóa (personalization)

“Lời bình luận đó không phải là tình cờ, tôi biết nó đang hướng về tôi”; “Các vấn đề luônluôn xuất hiện khi tôi vội vã” Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rốiloạn nhân cách tránh né và hoang tưởng

5 Tổng quát hóa quá mức (overgeneralization)

“Mọi việc tôi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại” Ởmức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm

6 Bi thảm hóa (catastrophizing)

“Nếu tôi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tôi không nên thử bởi vìtôi có thể thất bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đautim” Ở mức độ cực đoan, sự lệch lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ

xã hội và hoảng loạn (panic)

7 Các mệnh đề “nên” (“should”statements)

“Tôi nên thăm gia đình tôi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều

đó đúng” Ở mức độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế

và ở những người cảm thấy nhiều tội lỗi

8 Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)

“Phần thông tin còn lại là hiển nhiên, không có gì đáng bàn”; “Tôi đã tập trung vào nhữngchi tiết tiêu cực, những điều tích cực xảy ra không đáng kể” Các suy nghĩ này thường hay xảy

ra ở những người trầm cảm

Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “không thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đốihóa” và “phô diễn giá trị bản thân” Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vàomong ước kiểm soát các sự kiện, giá trị của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềmtin về sự công bằng và tính ổn định trong các mối quan hệ

THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC

Một yếu tố chung cho các mô hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡthân chủ xem xét cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhậnthức) và thực nghiệm các cách thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi)

Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình,thế giới xung quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi cáccảm xúc tiêu cực và hành động một cách thích ứng

Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:

• Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)

• Thời gian giới hạn và có chiến lược

• Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác

• Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)

• Trợ giúp việc học tập kỹ năng

• Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)

• Đặt nền tảng trên các mô hình xây dựng tư duy và hành vi

• Sử dụng mô hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)

Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướngvấn đề Trị liệu nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển

nhanh chóng trực tiếp vào những lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ.Cách tiếp cận này tương tự với liệu pháp tâm động học (psychodynamic) và liệu pháp tương tácliên cá nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991)

Ngoài ra trị liệu nhận thức còn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian(time-limited) Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kếtthúc Mỗi một giai đoạn trị liệu có một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêunày trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề của thân chủ một cách hệ thống Giống nhưcác hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện các tiến trình xảy ra ẩnngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm, nó cóthể sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng đểđối phó với các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện Nókhông giả định bảo vệ cá nhân khỏi những khó chịu trong tương lai Lo âu, trầm cảm và tội lỗi

có thể đóng một vai trò cần thiết và thích ứng trong đời sống con người Tri liệu nhận thức tìmcách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và quản lý chúng Trị liệu nhận thức baogồm các mô hình làm chủ và ứng phó

Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bêntrong và bên ngoài đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điềuhoà cảm xúc sẽ phát triền theo suốt quá trình phát triển của cá nhân thông qua sự tương tác đượccấu trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ cho thân chủ Những kỹ năng này bao gồm khảnăng đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ năng quan hệ liên cá nhân giúpthân chủ ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự chú ý, cùng vớikhả năng phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự

có thể tiếp cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng Một nhân tốquan trọng của trị liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân củathân chủ để họ có thể thực hiện các yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thứctốt hơn về khả năng kiểm soát cuộc sống và hiệu năng của bản thân Huấn luyện các kỹ năng xãhội, huấn luyện thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là những ví dụ

Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp nhận thức

Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “không chiếmhữu”, thấu cảm và trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy.Trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên,trong sự giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiệnkết quả trị liệu Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt, đồng cảm và chân thành, theoquan điểm trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm xúc Mối quan

hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sửdụng thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mốiquan hệ thân chủ – nhà trị liệu Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator),làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mìnhbằng cách thăm dò những suy nghĩ, hình ảnh và cảm xúc của thân chủ

Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như nhữngphương tiện để giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mànhững niềm tin của họ có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành động Beck và cs (1989) đã phátbiểu “Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ

mà còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực chung trong việc thực hiện cácmục tiêu đặc thù

Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mô hình tâmđộng học Nhà trị liệu nhận thức không sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blankscreen) để những xung động và ước muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di.Tương tự, nhà trị liệu nhận thức không chấp nhận tính khách quan trong các quan điểm và tầmnhìn của thân chủ một cách không truy xét Trong khi đang phát hiện các sai lệch về nhận thức

và tri giác của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy nghĩ củamình như là một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng mộtcách hợp lý Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis)cần phải trắc nghiệm lại

Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầucủa thân chủ Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệtvọng, nhà trị liệu có thể sử dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn Có

thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích hoạt” thân chủ Ngược lại, nếu làm việc với nhữngthân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có tính hướng dẫn hơn Một thân chủkhi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tôi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình không thể đương đầuvới những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của ngườikhác Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việcphát hiện ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và pháttriển các bài tập làm ở nhà Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiểnviệc trị liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối vớinhững người khác trong cuộc đời của mình

Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trò quan trọng trongviệc trị liệu nhận thức (Safran & Segal, 1990) Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thểphản ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ (cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi vàcảm xúc đối với thân chủ) Những trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùngnhư chứng cứ để tranh luận về các niềm tin

Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự nhưnhững sơ đồ được hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác Nhà trị liệu làmviệc, bằng cách sử dụng các câu hỏi theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn vềnhững suy nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mốiquan hệ trị liệu Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người khác có thể được thểhiện cô đọng bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu Những tình trạng hỗ loạn, giận dữ,nhẫm lẫn, lo âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phôdiễn với nhà trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu.Theo ý nghĩa trên, cơ cấu nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm

“chuyển di” của trường phái phân tâm Tuy nhiên, lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễngiải sự chuyển đi là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các tương tác trong mối quan hệtrị liệu biểu thị của sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống như trườngphái phân tâm

Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với cáctiến trình phát triển, trị liệu nhận thức không cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự táicấu trúc những trải nghiệm phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ

ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU

Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sựhợp tác trị liệu đáng tin cậy Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ,thông qua sự lắng nghe tích cực và thấu cảm Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe vàcác quan tâm của họ được hiểu biết và chấp nhận bởi nhà trị liệu Nhà trị liệu nhận thức khuyếnkhích và làm cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự trải nghiệm cảm xúc trong phiêntrị liệu, phát hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân chủ, chỉ ra sự sửdụng các chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảmgiác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù,cần kiểm tra lại lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏetâm thần của thân chủ một cách thận trọng Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việcchuyển đổi những than phiền hiện tại của thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc vàhình thành một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989) Việc thiết lập bảng liệt kê từng vấn đềriêng lẻ sẽ giúp cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự trị liệu đang đi đến đâu,một khung thời gian tổng quát và là một phương tiện đánh giá sự tiến bộ trị liệu Sau khi đã nhấttrí về bảng liệt kê các vấn đề và một tiêu đích cho việc trị liệu, một chương trình sẽ được đề racho từng phiên trị liệu

Sự xem xét lại các cảm xúc và trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu lần trước sẽliên tục tạo thành một dòng dữ liệu để từ đó phát triển nên một chương trình trị liệu Sự nhậndạng vấn đề ở một khâu nào đó trong chương trình trị liệu sẽ trực tiếp dẫn đến việc cần thiếtphải xem xét các cảm xúc và suy nghĩ của thân chủ trong những tình huống sống mới xảy ra gầnthời điểm đó Việc cấu trúc tốt các phiên trị liệu thông qua sự thiết lập một chương trình trị liệu

có thể giúp duy trì các trọng tâm chiến lược của việc trị liệu Những vấn đề đặc thù có thể đượcphát hiện, nhờ vậy nhà trị liệu và thân chủ có thể sử dụng hiệu quả nhất thời gian của họ Thiếtlập một chương trình từ lúc bắt đầu trị liệu giúp cho thân chủ và nhà trị liệu mang ra bàn bạc cácvấn đề được quan tâm Ngoài ra, nó cho phép có sự liên tục giữa các phiên trị liệu, nhờ vậy các

phiên trị liệu không còn là những sự kiện rời rạc, riêng lẻ nữa mà sẽ trở thành một tiến trìnhtổng thể chặt chẽ Sau đây là một chương trình tiêu biểu của trị liệu

1 Thảo luận các sự việc trong tuần qua và cảm giác về vấn đề trị liệu trước đây

2 Ôn lại thang điểm tự báo cáo (self-report scales) được thân chủ điền vào các chi tiết trướcmỗi phiên trị liệu

3 Ôn lại các tiết mục của chương trình còn lại của phiên trị liệu trước đây

4 Ôn lại bài tập ở nhà của thân chủ Thảo luận về những thành công hoặc những vấn đề củathân chủ khi thực hiện các bài tập ở nhà, cũng như kết quả của chúng

5 Các vấn đề hiện tại cũng được đưa vào chương trình Điều này có thể bao gồm sự pháttriển các kỹ năng đặc thù (ví dụ, các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn, kỹ năng tự quyết)hoặc khám phá các tư duy sai lệch

6 Ôn tập điều gì đã làm được trong phiên trị liệu hiện nay Điều này khiến cho nhà trị liệu

có cơ hội để giúp thân chủ làm sáng tỏ các mục tiêu và những kết quả được hoàn thành từ phiêntrị liệu Triển khai bài tập về nhà cho phiên trị liệu kế tiếp và chấm dứt phiên trị liệu Sau cùng,

có thể yêu cầu thân chủ về việc đáp ứng của họ đối với phiên trị liệu

Các kỹ thuật đánh giá (assessment techniques)

Việc nhận diện những vấn đề đặc hiệu cùng việc đánh giá một cách khách quan hiệu quả củanhững can thiệp trị liệu là một phần rất quan trọng của trị liệu nhận thức Những công cụ hữudụng trong đánh giá bao gồm: các bảng câu hỏi tự báo cáo (self-report questionaires), các thangđiểm đánh giá hành vi (behavior rating scales) và các thang điểm của nhà trị liệu lâm sàng(clinician rating scales)

Đánh giá các yếu tố mẫn cảm (assessment of vulnerability factors)

Đây là những trường hợp, những tình thế hoặc những khiếm khuyết có tác dụng làm giảmkhả năng của thân chủ trong việc ứng phó hiệu quả với các yếu tố gây stress cho đời sống, mất

đi các cơ hội lựa chọn hoặc bị thất bại trong việc tìm ra các giải pháp hiện có Những yếu tố trênlàm giảm ngưỡng dung nạp của thân chủ đối với các tình huống gây stress trong đời sống Từngyếu tố riêng lẻ hoặc nhiều yếu tố kết hợp lại có thể sẽ làm tăng khả năng thân chủ có những ýnghĩ hoặc hành vi tự sát, hạ thấp ngưỡng kích thích gây lo âu, hoăc tăng thêm tính mẫn cảm củathân chủ đối với các suy nghĩ và tình huống gây nên trầm cảm (Freeman & Siomon, 1989) Cácyếu tố mẫn cảm điểm gồm :

8 Stress quan trọng trong đời sống hoặc mất đi một nguồn hỗ trợ quan trọng

9 Khả năng giải quyết vấn đề yếu kém

10 Nghiện rượu, nghiện ma túy, hoặc các kỹ năng ứng phó kém thích nghi

11 Đau nhức kinh niên

12 Thay đổi hoàn cảnh sống mới

Đánh giá các yếu tố này cho phép hiểu biết toàn diện hơn về các trải nghiệm đã làm tăngthêm sự khó chịu của thân chủ và giúp phát triển một kế hoạch trị liệu đặc thù hơn Các canthiệp có thể hướng về sự tăng cường hỗ trợ, giảm nhẹ các tác nhân gây stress đặc thù và tăngcường các kỹ năng ứng phó

Chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu

Bước đầu tiên trong việc phát triển một kế hoạch trị liệu là phải có khái niệm rõ ràng về cácvấn đề cần được giải quyết của thân chủ Việc khái niệm hóa này phải dựa trên lịch sử phát triển

cá nhân và gia đình của thân chủ, các dữ liệu trắc nghiệm, tài liệu phỏng vấn và các báo cáo củacác nhà trị liệu và các nhà chuyên môn trước đây

Sự khái niệm hóa phải thỏa một số tiêu chí sau:

1 Hữu ích

2 Kỹ lưỡng

3 Chặt chẽ về lý thuyết

4 Giải thích được các hành vi quá khứ

5 Có được ý nghĩa của hành vi hiện tại

6 Có thể tiên liệu được hành vi tương lai

Quá trình khái niệm hóa bắt đầu bằng việc biên soạn một bảng liệt kê vấn đề đặc thù đặt nềntảng trên hành vi, sau đó đặt ưu tiên cho từng vấn đề

Một vấn đề đặc biệt có thể trở thành mục tiêu trọng tâm của việc trị liệu nếu như nó gây hậuquả nặng nề trên thân chủ Trong trường hợp khác người ta có thể tập trung vào một vấn đề đơngiản trước, rồi sau đó tạo cho thân chủ sự tin cậy trong việc trị liệu, và thực hành giải quyết vấn

đề chính yếu Trường hợp thứ ba, trọng tâm ban đầu có thể đặt vào vấn đề “then chốt”(“keystone” problem), tức là một vấn đề mà nếu giải quyết được, nó sẽ tạo nên một “hiệu ứnglan truyền” (ripple effect) giúp giải quyết các vấn đề khác Sau khi đưa ra các mục tiêu trị liệuvới thân chủ Nhà trị liệu có thể bắt đầu phát triển các chiến lược và các biện pháp can thiệp đểtạo cơ hội cho việc thực thi các mục tiêu Trị liệu nhận thức tìm cách tiên đoán các vấn đề có thểxảy ra và cung cấp cho thân chủ các kỹ năng để đương đầu với chúng, như vậy nhà trị liệu phảiphát triển các giả thuỵết về những nhân tố nào đã củng cố và duy trì những suy nghĩ và hành vi

kém chức năng Như đã nêu trên, niềm tin được duy trì với nhiều mức độ mạnh khác nhau Khiphát triển khái niệm về một vấn đề đặc thù nào đó, sẽ rất hữu ích nếu nhà trị liệu cùng bàn luậnvới thân chủ về mức độ mạnh của những ý nghĩ tự động và các giả định chính yếu mà thân chủđang tin tưởng Các suy nghĩ tự động có bao gồm kiểu nói “Tôi là…”, “Tôi thì…” có thể sẽ rấtkhó thay đổi vì chúng thường được coi là một phần của bản ngã của thân chủ Chẳng hạn mộtphụ nữ trẻ – người vì thường xuyên hay than phiền và la hét đã khiến bản thân phải nghỉ việc vàđánh mất vai trò lãnh đạo trong cơ quan của mình - đã nói như sau “Tôi biết tôi làm cho mọingười phải đề phòng… nhưng tôi chỉ là tôi và mọi người phải chấp nhận tôi như vậy… Tôi chỉđang phát hiện ra các vấn đề mà tôi thấy ở những người có quyền chức, vì vậy họ phải thay đổichính họ… tôi không thể thay đổi tôi là ai, ngay cả tôi biết rằng tôi tự hại mình về điều này…Ngay từ hồi trung học tôi đã được bầu là người hay than phiền nhất”

Các khuôn mẫu hành vi và cảm xúc kinh diễn thường được các thân chủ xem là “một phầncủa bản thân tôi” (part of me) Giống như người phụ nữ đã mô tả trên đây, họ sẵn sàng phát biểu

“Đây là tôi và đây là cách mà tôi đã luôn luôn làm như vậy” Những thách thức đặt ra cho cácniềm tin cốt yếu trên đây, thường khiến thân chủ lo âu, giận dữ và tránh né Do vậy, sự tháchthức các niềm tin này nên được bắt đầu bằng sự khám phá cẩn thận, đặt nền tảng trên sự hợp táchơn là sự đối đầu hoặc tranh luận trực tiếp

CÁC CAN THIỆP ĐẶC HIỆU

Một số lớn những kỹ thuật nhận thức và hành vi có thể được dùng để phát hiện và sau đó đặtcâu hỏi về lệch lạc trong nhận thức và các sơ đồ ẩn bên dưới Những kỹ thuật này được dạy chothân chủ để giúp họ đáp ứng một cách lành mạnh hơn Sự phối hợp đúng đắn các kỹ thuật nhậnthức và hành vi sẽ tuỳ thuộc vào khả năng của thân chủ, kỹ năng của nhà trị liệu, mức độ bệnh

lý và các mục tiêu trị liệu đặc hiệu Ví dụ: khi làm việc với các thân chủ liệt giường, những mụctiêu ban đầu của trị liệu có thể tập trung giúp đỡ thân chủ thực hiện các công việc tự chăm sóc

và việc phân tích công việc cần huấn luyện thành những bước nhỏ với độ khó tăng dần có thểđạt thành công tốt hơn Bắt đầu với các công việc ít khó khăn nhất, sau đó tiến dần từng bướcsang các công việc khó khăn hơn sẽ giúp cho thân chủ ý thức được sự thành công của mìnhnhiều hơn

Trị liệu bằng thuốc có thể là một phần trợ lực quan trọng trong chương trình trị liệu Ngượcvới các điều tin tưởng thông thường, trị liệu nhận thức và trị liệu bằng hóa dược không loại trừlẫn nhau, mà có thể phối hợp với nhau trong một chương trình trị liệu (Wright & Schrodt, 1989;Wright, 1987, 1992) Ngoài giá trị thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh và hành vi kém thíchứng, đã tạo cho thân chủ cảm giác buồn rầu, lo âu, giận dữ, trị liệu nhận thức còn có thể sử dụng

để phát triển và thay đổi các niềm tin không tốt đẹp về thuốc men Các suy nghĩ như “Điều nàychỉ chứng tỏ rằng tôi điên” và “Điều này nghĩa là có điều gì đó trong não bộ của tôi bị trục trặc”

sẽ gây khó chịu và tạo nên sự không tuân thủ với việc trị liệu bằng thuốc Nếu chỉ trị liệu bằngthuốc men, thì không tác động đến suy nghĩ này Các thuốc chống trầm cảm phải mất hai tuầnmới phát huy tác dụng Cho nên, việc trị liệu nhận thức có thể giúp đỡ trong thời gian ngắn vànhư vậy có thể giúp thân chủ trầm cảm nặng hoặc lo âu giảm bớt mức độ trước khi thuốc men

có hiệu quả Ngoài ra, như tác giả Wright (1992) nhận xét, trị liệu nhận thức có thể trang bị chothân chủ các kỹ thuật giải quyết vấn đề, giúp phát triển sự hoạt động tâm lý xã hội tốt hơn và cóthể giảm nguy cơ không lệ thuộc vào chương trình trị liệu thuốc men lâu dài

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trị liệu bằng thuốc có thể ích lợi trong việc giảm bớtcác triệu chứng sinh học của trầm cảm, như mất ngủ, mệt nhọc và kém tập trung và như vậy cóthể giúp các thân chủ trầm cảm nặng tham gia tích cực hơn trong quá trình trị liệu Tuy nhiên,

cơ chế dẫn đến sự thay đổi do trị liệu bằng thuốc men vẫn chưa được hiểu hết Trong mộtnghiên cứu gần đây kết hợp trị liệu thuốc men và trị liệu nhận thức, Simons, Garfield vàMurphy (1984) nhận thấy có sự cải thiện sau khi dùng thuốc chống thấm trầm cảm ba vòng,biểu hiện bằng sự thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh Đối với các thân chủ hưng trầm cảm

và loạn thần, thường phải sử dụng kết hợp thuốc men và tâm lý trị liệu nếu thân chủ không đápứng với các can thiệp hành vi hoặc bằng lời nói

Một nhà trị liệu nhận thức hiệu quả là người có thể cung cấp cho thân chủ các trải nghiệm sángtạo, linh hoạt và thay đổi được các niềm tin sai lệch

Có một số ít kỹ thuật được tìm thấy hữu ích cho một số ít vấn đề Giống như các mô hìnhtâm lý trị liệu khác, nhà trị liệu nhận thức cần phải biết rõ những biện pháp can thiệp hiện có và

có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau một cách điêu luyện

Sau đây là tóm tắt một số kỹ thuật trị liệu nhận thức:

Ý nghĩa đặc thù của thân chủ (idiosynratic meaning)

Cần phải khám phá những ý nghĩa có liên quan đến lời nói và suy nghĩ của thân chủ, ví dụ:một thân chủ tin tưởng rằng đời mình bị “tan nát” bởi sự việc vợ bỏ ra đi, có thể được hỏi nhẹnhàng rằng sự “tan nát” ấy có ý nghĩa gì Có thể yêu cầu anh ta phản ánh chính xác cách thứcanh ta bị “tan nát” như thế nào và sau đó, bằng cách nào anh ta có thể tránh được sự tan nát Tất

cả từ ngữ được nói ra đều mang những ý nghĩa đặc thù của riêng thân chủ Để có thể thăm dòcác ý nghĩa ấy, nhà trị liệu cần có kỹ năng lắng nghe tích cực, khả năng giao tiếp tốt và có khảnăng xem xét các giả định của mình

Yêu cầu bằng chứng (questioning the evidence)

Có thể làm việc với thân chủ bằng cách hỏi về những bằng chứng mà họ đang dùng để duytrì và tăng cường niềm tin của họ Việc này bao gồm sự xem xét một cách hệ thống các bằngchứng nào đã củng cố niềm tin của họ, có thể xem xét độ tin cậy của các nguồn thông tin vàđương sự có thể nhận ra rằng họ đã bỏ qua những dữ liệu quan trọng nhưng không phù hợp vớicác quan điểm sai lệch của cá nhân mình

Quy kết lại (reattribution}

Thân chủ thường nhận trách nghiệm về các sự kiện và tình thế mà rất ít có khả năng là thuộctrách nhiệm của họ Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ “phân phối lại” những trách nhiệm cho tất

cả các đối tác có liên quan

Đáp ứng hợp lý (rational responding)

Một trong những kỹ thuật mạnh mẽ nhất trong trị liệu nhận thức là việc giúp thân chủ tháchthức các suy nghĩ sai lệch Bản ghi chép hằng ngày các suy nghĩ sai lệch là một cách thức lýtưởng để trắc nghiệm những suy nghĩ sai lệch Thân chủ thường cảm thấy khó khăn khi bắt đầuviệc nhận diện ra các suy nghĩ, cảm xúc hoặc các tình huống sống Nếu thân chủ trình bày mộtvấn đề cảm xúc (ví dụ: tôi rất buồn) nhà trị liệu cần thăm dò xem hoàn cảnh nào tạo nên cảmxúc ấy và các suy nghĩ kèm theo Nếu thân chủ đưa ra suy nghĩ (ví dụ: tôi là người thất bại), nhàtrị liệu cần xác định các cảm xúc và tình huống lúc ấy như thế nào Sau cùng nếu thân chủ nói

về một tình huống (ví dụ: chồng tôi bỏ tôi), nhà trị liệu nên tìm cách xác định các suy nghĩ vàcảm xúc xảy ra trước, trong và sau sự kiện đó Các phát biểu như “tôi cảm thấy mình là ngườithua cuộc” cần được tái định dạng (reframe) như các suy nghĩ và cảm xúc kèm theo với suynghĩ ấy Sau khi xác định được những suy nghĩ tự động sai lệch, nhà trị liệu có thể phát triểnnên một đáp ứng hợp lý, gồm bốn giai đoạn sau:

a Xem xét một cách hệ thống những bằng chứng đã hỗ trợ hoặc bác bỏ niềm tin của thânchủ

b Phát triển những cách giải thích hoặc niềm tin thay thế có tính thích nghi hơn

c Làm mất đi tính chất bi thảm hóa của những niềm tin

d Xác định những bước can thiệp về hành vi đặc iệu để giải quyết vấn đề

Xem xét các giải pháp và phương pháp thay thế

Cần làm việc với thân chủ để đưa ra những giải pháp khác Ví dụ: những thân chủ tự sátthường tin rằng có các giải pháp và phương pháp thay thế và cái chết là một giải pháp hợp lý.Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ phát triển và lượng giá các giải pháp thay thế

Giải trừ sự bi thảm hóa (decastrophizing)

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ đánh giá lại xem liệu họ có quá làm cho tình hình trầm trọngthêm hay không Nhà trị liệu có thể giúp đỡ thân chủ nhận thấy những hậu quả từ hành độngsống của họ không hẳn là theo kiểu “tất cả hoặc không có gì” và vì thế giúp họ cảm thấy ít bithảm hóa vấn đề hơn Điều quan trọng là phải sử dụng kỹ thuật này một cách nhẹ nhàng và ân

cần để làm cho thân chủ không cảm thấy bị chế giễu bởi nhà trị liệu Những câu hỏi đặt ra vớithân chủ gồm có: “Điều tệ hại nhất xảy ra cho anh là điều gì và nếu điều tệ hại nhất xảy ra thìchuyện khủng khiếp gì sẽ đến?”

Các hệ quả huyễn tưởng hóa (fantasized consequences)

Yêu cầu thân chủ mô tả những huyễn tưởng về một tình thế gây sợ hãi, về những hình ảnh

mà họ có về huyễn tưởng ấy cùng những mối bận tâm kèm theo Khi mô tả được các huyễntưởng, thân chủ có thể thấy sự phi lý của những ý tưởng của họ Nếu những hậu quả của huyễntưởng là có thực, nhà trị liệu cần làm việc với thân chủ đánh giá mức độ nguy hiểm và phát triểncác chiến lược ứng phó

Những thuận lợi và bất lợi

Bằng cách hỏi thân chủ xem xét cả hai mặt thuận lợi và bất lợi của vấn đề, có thể giúp họ cóđược một tầm nhìn rộng hơn Kỹ thuật giải quyết vấn đề cơ bản này rất có ích trong việc giúpthân chủ đạt được một tầm nhìn và tổ chức quá trình hành động hợp lý

“Biến nguy thành an” (turning adversity to advantage)

Có khi một hiểm họa tiềm tàng có thể được sử dụng như một điều kiện thuận lợi Trườnghợp bị mất việc làm có thể là điểm mở đầu cho một công việc mới hay một nghề nghiệp mới.Việc đặt ra một “thời hạn chót” có thể tạo ra một áp lực bất công, nhưng lại có thể được vậndụng để tạo động lực cho đương sự hành động Sẽ có được sự quân bình giúp đặt những trảinghiệm của đương sự dưới một tầm nhìn mới

Liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn (guided association/discovery)

Trái ngược với kỹ thuật liên tưởng tự do của phân tâm, việc liên tưởng hoặc khám phá cóhướng dẫn bao gồm việc nhà trị liệu làm việc với thân chủ để kết nối các ý nghĩ và các hình ảnhbằng cách dùng các câu hỏi theo kiểu Socrate (Socratic questioning) Ngoài ra, có thể sử dụngcác kỹ thuật “chiều dọc” (“vertical” or “downward arrow” techniques): nhà trị liệu cung cấp sựkết nối giữa những lời nói của thân chủ và khuyến khích thân chủ phát hiện một loạt các suynghĩ tự động của họ Việc sử dụng các câu hỏi như “Rồi điều gì tiếp theo?” hoặc “Vậy điều đó