NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH TRONG CHUYỂN DẠ PHÒNG LÂY TRUYỀN SANG CON TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B - Group B Streptococcus GBS âm đạo ở phụ nữ mang thai là một trong những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh, làm gia tăng tỷ lệ tử vong bởi sự lâ

-⁕ -

TRẦN QUANG HANH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH TRONG CHUYỂN DẠ PHÒNG LÂY TRUYỀN SANG CON TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI NGHỆ AN (2018 - 2019)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

-⁕ -

TRẦN QUANG HANH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM LIÊN CẦU

KHUẨN NHÓM B Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ HIỆU QUẢ

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH TRONG CHUYỂN DẠ

PHÒNG LÂY TRUYỀN SANG CON TẠI BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2020

HÀ NỘI - 2020

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Vũ Văn Du PGS.TS Phạm Thu Hiền đã tận tình chỉ dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

này Tôi xin trân trọng cảm ơn!

PGS.TS Trần Thanh Dương Viện trưởng và Ban Giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương PGS.TS Cao Bá Lợi, cùng toàn thể cán bộ Phòng Khoa học và Đào tạo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương; TS Đỗ Ngọc Ánh cùng toàn thể cán bộ Bộ môn Ký sinh trùng Học việ Quân y; Toàn thể cán bộ Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Nghệ An; Sở

Y tế, Trường Đại học Y khoa Vinh tỉnh Nghệ An đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu

GS TS Lê Bách Quang, PGS.TS Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS Lê Xuân Hùng, PGS.TS Đoàn Huy Hậu đã có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con, gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi vượt qua mọi khó khăn gian khổ hoàn thành luận án Luận án chỉ là bước đầu trong sự nghiệp khoa học Những lời cảm ơn là không đủ vì làm sao kể hết những tình cảm thật cao quý, nhưng những tình cảm cao quý đó sẽ theo tôi trong suốt cuộc đời không bao giờ thay đổi!

Trần Quang Hanh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trên bất kỳ công trình nào khác

Các bước tiến hành của đề tài luận án đúng như đề cương nghiên cứu

đã được cơ sở đào tạo phê duyệt Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

miễn dịch mắc phải

ATP: Adenosine Triphosphate

CAMP

test:

Christie, Atkins, and Munch-Peterse test

cAMP: Cyclic Adenosine Monophosphate

CDC: Centers for Disease control and Prevention

CI: Confidence Interval – Khoảng tin cậy

DNA: Deoxyribonucleic acid

GBS: Group B Streptococcus

HIV: Human Immunodeficiency Virus – Vi rus gây suy giảm miễn

dịch ở người

LTA: Lipoteichoic acids

NCBI: National Center for Biotechnology Information

NKSS: Nhiễm khuẩn sơ sinh

OR: Odds ratio – Tỷ suất chênh

PCR: Polymerase Chain Reaction - Phản ứng chuỗi trùng hợp

USA: United States of America – Hợp chủng quốc Hoa Kỳ

WHO: World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về liên cầu khuẩn nhóm B 3

1.1.1 Đặc điểm vi sinh vật 3

1.1.2 Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của GBS 6

1.1.3 Sự cư trú của liên cầu khuẩn nhóm B 9

1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán GBS 9

1.2 Ảnh hưởng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ 14

1.3 Ảnh hưởng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B lên sơ sinh 16

1.3.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm 16

1.3.2 Nhiễm khuẩn do liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát muộn 19

1.4 Các nghiên cứu về nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B 19

1.4.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới 21

1.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ 24

1.5.1 Kiến thức hiểu biết 25

1.5.2 Kỹ năng thực hành vệ sinh đường sinh dục 25

1.5.3 Nơi cư trú 26

1.5.4 Số lần mang thai 26

1.5.5 Nguồn nước 27

1.5.6 Tiền sử nạo hút thai 27

1.5.7 Các thói quen vệ sinh 28

1.5.8 Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở lần mang thai trước 28

1.6 Điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B 28

1.6.1 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ 28

1.6.3 Những khó khăn trong điều trị dự phòng liên cầu khuẩn nhóm B 31

1.6.4 Hiệu quả của chiến lược dự phòng 32

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 34

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 34

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích 35

2.1.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 40

2.1.4 Cách thức thực hiện 47

2.1.5 Xử lý số liệu 47

2.1.6 Sai số và khống chế sai số 48

2.1.7 Đạo đức trong nghiên cứu 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 48

2.2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 49

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 50

2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 53

2.2.4 Cách thức thực hiện 56

2.2.5 Xử lý số liệu 59

2.2.6 Sai số và khống chế sai số 59

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 59

2.2.8 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Thực trạng, phân bố týp huyết thanh và một số yếu tố liên quan nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai 35 - 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm (2018 – 2019) 61

3.1.1 Một số đặc điểm chung về đối tương nghiên cứu 61

3.2 Đánh giá nhạy cảm của liên cầu khuẩn nhóm B với một số kháng

sinh, hiệu quả điều trị bằng kháng sinh cho mẹ dự phòng nhiễm liên cầu

B sang con trong thời gian chuyển dạ 78

3.2.1 Kết quả kháng sinh đồ 78

3.2.2 Hiệu quả điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1 Thực trạng, phân bố týp huyết thanh và một số yếu tố liên quan nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai 35 - 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm (2018 – 2019) 85

4.1.1 Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 85

4.1.2 Thực trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ 35 - 37 tuần 88

4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ 99

4.2 Đánh giá nhạy cảm của liên cầu khuẩn nhóm B với một số kháng sinh, hiệu quả điều trị bằng kháng sinh cho mẹ dự phòng nhiễm liên cầu B sang con trong thời gian chuyển dạ 107

4.2.1 Kết quả kháng sinh đồ 107

4.2.2 Hiệu quả điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ 111

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123

TÍNH KHOA HỌC TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI 124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.2 Mồi xác định các tuýp huyết thanh của GBS 45

Bảng 2.3 Biến số cho mục tiêu 2 51

Bảng 3.1 Nhóm tuổi me, tuổi thai và số lần sinh (n = 750) 61

Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng của thai phụ (n = 750) 63

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu lần mang thai này (n = 750) 63

Bảng 3.4 Tiền sử nhiễm GBS lần mang thai trước (n = 296) 64

Bảng 3.5 Danh sách các chủng vi khuẩn GBS và mã số tương ứng được đăng ký trên ngân hàng gen 68

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm GBS theo nhóm tuổi của thai phụ (n = 750) 69

Bảng 3.7 Tỷ lệ nhiễm GBS theo nơi ở của thai phụ (n = 750) 69

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS theo số lần sinh của thai phụ (n = 750) 70

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS theo các thói quen vệ sinh(n =750) 71

Bảng 3.10 Tỷ lệ nhiễm GBS theo các triệu chứng viêm nhiễm phụ khoa (n =298) 71

Bảng 3.11 Tỷ lệ týp huyết thanh các mẫu GBS (+) trong nghiên cứu (n = 69) 72

Bảng 3.12 Tỷ lệ týp huyết thanh theo độ tuổi (n = 69) 72

Bảng 3.13 Tỷ lệ týp huyết thanh theo nơi sinh sống (n = 69) 73

Bảng 3.14 Liên quan giữa trình độ học vấn và nhiễm GBS (n = 750) 73

Bảng 315 Liên quan thực hành vệ sinh âm hộ âm đạo với nhiễm GBS (n = 750) 74

Bảng 3.16 Liên quan gữa sẩy, nạo hút thai với nhiễm GBS (n = 750) 74

Bảng 3.17 Liên quan giữa nhiễm khuẩn tiết niệu với nhiễm GBS (n = 750) 75

Bảng 3.18 Liên quan nhiễm GBS lần mang thai trước và lần này (n = 750) 75

Bảng 3.19 Liên quan giữa kiêng tắm rửa với nhiễm GBS (n = 750) 76

Bảng 3.21 Liên quan giữa sử dụng dung dịch vệ sinh sát khuẩn âm đạo

với nhiễm GBS (n = 750) 77

Bảng 3.22 Liên quan giữa rửa vệ sinh âm hộ hàng ngày với nhiễm GBS (n = 750) 77

Bảng 3.23 Liên quan giữa sử dụng nguồn nước không hợp vệ sinh với nhiễm GBS (n = 750) 78

Bảng 3.24 Kháng sinh nhóm penicillin (n = 69) 78

Bảng 3.25 Kháng sinh nhóm cephalosphorin (n = 69) 79

Bảng 3.26 Kháng sinh nhóm carbapenem (n = 69) 79

Bảng 3.27 Kháng sinh vancomycin (n = 69) 79

Bảng 3.28 Kháng sinh nhóm quinolon (n = 69) 80

Bảng 3.29 Tỷ lệ sơ sinh nhiễm GBS sau sinh chung (n = 55) 81

Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh theo thời gian chuyển dạ của thai phụ (n = 55) 81

Bảng 3.31 Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh theo trọng lượng sơ sinh (n = 55) 82

Bảng 3.32 Tỷ lệ thai phụ nhiễm GBS sau sinh (n = 54) 82

Bảng 3.33 Tình trạng viêm nhiễm chung của sơ sinh (n = 55) 83

Bảng 3.34 Tình trạng viêm nhiễm của thai phụ sau sinh (n = 54) 83

Bảng 3.35 Số lần tiêm kháng sinh dự phòng (n = 54) 84

Bảng 3.36 Tác dụng phụ với kháng sinh của sản phụ (n = 54) 84

Hình 1.2 Sơ đồ gen của liên cầu khuẩn nhóm B 4

Hình 1.3 Liên cầu khuẩn nhóm B trên môi trường Granada 5

Hình 1.4 Hiện tượng tiêu huyết trên thạch máu của GBS 12

Hình 1.5 Hình thái vi khuẩn 12

Hình 1.6 Thử nghiệm optochin 12

Hình 1.7 Thử nghiêm catalase 12

Hình 1.8 Test CAMP 13

Hình 1.9 Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở bào thai 14

Hình 2.1 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 58

Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 60

Hình 3.1 Tình trạng viêm nhiễm phụ khoa của thai phụ (n =750) 62

Hình 3.2 Kết quả thử nghiệm CAMP test chủng vi khuẩn thu thập ở bệnh nhân Nguyễn Thị Thu H 65

Hình 3.3 Tỷ lệ nhiễm GBS theo phương pháp nuôi cấy 65

Hình 3.4 Sản phẩm PCR đoạn 952bp của gen dltS trên gel Agarose 1,5% 66

Hình 3.5 Minh họa một đoạn trình tự gen 16S thu được bằng mồi 27F 67

Hình 3.6 Minh họa một đoạn gen thu được bằng mồi dltS-F 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B - Group B Streptococcus (GBS) âm đạo

ở phụ nữ mang thai là một trong những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh, làm gia tăng tỷ lệ tử vong bởi sự lây truyền từ mẹ sang con, sự lây truyền này gần như chỉ xảy ra khi chuyển dạ hoặc vỡ ối [1]

Ở người, liên cầu khuẩn nhóm B thường cư trú tại đường tiêu hóa và đường sinh dục của phụ nữ, không biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong hầu hết các trường hợp [2] Nhưng khi mang thai nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

âm đạo có thể gây nên những tình trạng nhiễm khuẩn nguy hiểm cho mẹ và con Với mẹ, nhiễm GBS làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ối, vỡ ối non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, đẻ non, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ Với con, nhiễm GBS làm tăng nguy cơ viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết v.v., là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn

sơ sinh và là nguyên nhân chủ yếu làm tử vong chu sinh [1]

Năm 1996 trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease control and Prevention - CDC) khuyến cáo về chiến lược điều trị dự phòng GBS dựa vào các yếu tố nguy cơ của các thai phụ Từ năm

2002, những trường hợp điều trị dự phòng được dựa vào tầm soát nuôi cấy,

thường thực hiện ở tuổi thai 35 - 37 tuần [2]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thai phụ nhiễm GBS khá cao (7,1% đến 48,5%) như nghiên cứu của B Lu tại Trung Quốc, nghiên cứu của Claudia Reinheimer tại Đức [3], nghiên cứu của Medugu tại Nigieria, nghiên cứu của K le Doare tại Gambian và một số nghiên cứu khác v.v [4],[5],[6]

Ở Việt Nam, hàng năm tỷ lệ tử vong sơ sinh khoảng 0,95% (chiếm 50 - 70% trong số những trẻ tử vong dưới một tuổi) bởi nhiều nguyên nhân, trong

đó có nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS [7],[8] Đã có một số nghiên cứu trong nước về nhiễm GBS ở thai phụ và hầu hết các nghiên cứu được thực hiện tại thành phố lớn, bệnh viện tuyến trung ương Đa số nghiên cứu tập trung xác định tỷ lệ mắc bệnh là chính, chưa đi sâu vào phân tích yếu tố liên quan cũng như điều trị cho mẹ để phòng lây nhiễm GBS cho trẻ sơ sinh [9],[10]

Nghệ An là tỉnh có dân số hơn 3,3 triệu người, đông dân thứ 4 của cả nước [11] Hàng năm có rất nhiều thai phụ sinh đẻ, riêng Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (Bệnh viện hạng I) có hơn 10.000 trường hợp Trong số này, một số lượng không ít trẻ sinh ra phải nhập khoa hồi sức sơ sinh, hoặc chuyển tuyến trên trong vòng 48 giờ đầu để điều trị với lý do nhiễm khuẩn như viêm phổi nặng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết do nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn trong đó có GBS có vai trò quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp sơ sinh Xuất phát từ tình hình thực tế và tính cấp thiết của vấn đề đó, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai và hiệu quả điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong chuyển dạ phòng lây truyền sang con tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2018 - 2019)”, với 2

mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng, phân bố týp huyết thanh và một số yếu tố liên quan nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai 35 - 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm (2018 – 2019)

2 Đánh giá nhạy cảm của liên cầu khuẩn nhóm B với một số kháng sinh, hiệu quả điều trị bằng kháng sinh cho mẹ dự phòng nhiễm liên cầu B sang con trong thời gian chuyển dạ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Liên cầu khuẩn nhóm B là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh tại Hoa Kỳ ở những năm 70 của thế kỷ trước, chủ yếu là do nhiễm khuẩn sơ sinh Chính vì thế Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã khuyến cáo điều trị dự phòng cho các thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B dựa vào các yếu tố nguy cơ, đó là: Sốt > 38°C, ối vỡ > 18h hoặc tuổi thai < 37 tuần Qua nhiều nghiên cứu trên quy mô lớn, nhận thấy hiệu quả điều trị dự phòng dựa vào sàng lọc nuôi cấy cao hơn vì vậy CDC Hoa Kỳ đã đưa ra phiên bản thứ 2 năm 2002 và có chỉnh sửa năm 2010 là điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cho con dựa vào tầm soát nuôi cấy và được Tổ chức Y tế Thế giới xem như một chiến lược mang tính toàn cầu

1.1 Sơ lược về liên cầu khuẩn nhóm B

1.1.1 Đặc điểm vi sinh vật

Hình 1.1 Liên cầu khuẩn nhóm B [12]

Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae) thường được gọi Group B Streptococcus hay liên cầu tiêu máu β nhóm B GBS là vi khuẩn

hiếu khí, kỵ khí tùy nghi, có hình cầu hay bầu dục, đường kính trung bình

1μm (thường 0,5 - 1 x 1 - 2 μm), bắt màu gram dương khi nhuộm và không di động Vi khuẩn xếp thành cặp hoặc chuỗi có thể ≥ 50 tế bào trong mỗi chuỗi, chúng phân chia trong mặt phẳng thẳng góc với trục của chuỗi GBS tuy là vi khuẩn gram dương nhưng không tạo thành bào tử khi gặp môi trường bất lợi Cấu trúc bộ gen liên cầu khuẩn nhóm B gồm 2.211.485 đôi base và mã hóa cho 2.118 protein GBS có 10 serotypes khác nhau (Ia, Ib, II, III, IV, V,

VI, VII, VII, IX) Serotypes gây bệnh trên người của GBS được xác định là type Ia, Ib, II, III, V Serotype gây bệnh trên sơ sinh, phụ nữ mang thai và người lớn không mang thai thường gặp là type Ia, III, và V, trong đó type III là type gây bệnh chính trên sơ sinh, chiếm tỷ lệ 79% Type III cũng có mặt trong 68,2% nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm và 82,6% nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát muộn và type III là type có mặt ở 28% số thai phụ trên thế giới [13]

Hình 1.2 Sơ đồ gen của liên cầu khuẩn nhóm B [12]

Serotype cũng liên quan đến vấn đề kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn nhóm B, type Ib có liên quan đến kháng levofloxacin do đột biến gen gyrA và parC, type III liên quan đến kháng tetracyclin [14] Liên cầu khuẩn nhóm B có men Hemolysin làm tan hồng cầu trên môi trường nuôi cấy, chúng

phát triển tốt nhất trên môi trường thạch máu, vì thế khuẩn lạc của vi khuẩn được bao quanh bởi một vòng tròn trong suốt rộng khoảng 0,5 - 1mm không còn hồng cầu xung quanh, đây gọi là hiện tượng tiêu huyết hoàn toàn [12]

GBS không có enzym catalase, là enzym xúc tác làm phân hủy hydrogen peroxide, đặc điểm này được ứng dụng để phân biệt nhóm

Streptococcus và Staphylococcus Ngoài ra, chúng có khả năng vừa hô hấp

hiếu khí vừa có thể lên men nên chúng có thể sử dụng hoặc không cần sử dụng oxy ở môi trường xung quanh để tạo ra ATP cho mình Về cấu trúc, GBS có lớp vỏ polysaccharide và các protein bề mặt giúp vi khuẩn bám chặt vào lớp biểu mô bề mặt của ký chủ, và tránh được hệ thống bảo vệ miễn dịch

của ký chủ tiêu diệt [12]

GBS bất hoạt ở nhiệt độ có độ ẩm là 55oC trong 30 phút, hoặc ở nhiệt

độ - 121oC trong ít nhất 15 phút và ở nhiệt độ khô 160 - 170oC trong ít nhất 1 giờ GBS có trong phân bị bất hoạt bởi Ozone Nhiệt độ tối ưu để chúng phát triển là 37oC Ở ngoài môi trường GBS được tìm thấy trong bụi nhà và có thể sống sót trong không khí khoảng 1 tháng, GBS trong sữa ở -20oC có thể sống

4 tuần và trong thịt cá đông lạnh ở -70oC chúng có thể sống 9 tháng

GBS được chẩn đoán phân biệt với những Streptococcus khác dựa vào

các tính chất như: Hình dạng khuẩn lạc, hiện tượng tiêu huyết, các phản ứng sinh hóa, sự đề kháng với yếu tố vật lý, hóa học, huyết thanh và đặc điểm hình thái [12]

Hình 1.3 Liên cầu khuẩn nhóm B trên môi trường Granada [15]

1.1.2 Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của GBS

GBS thường cư trú nơi đoạn thấp của ống tiêu hóa và âm đạo người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện tại âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ Tuy không gây bệnh trên người lớn ở hầu hết các trường hợp nhưng đây là loại vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não đối với sơ sinh và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong giai đoạn chu sinh Quá trình lây truyền từ mẹ sang con thường chỉ xảy ra khi

bắt đầu chuyển dạ hoặc khi màng ối bị vỡ [2]

Nguyên nhân lây truyền trong chuyển dạ do thai nhi hoặc sơ sinh hít, nuốt và tiếp xúc với dịch ối hoặc dịch âm đạo có GBS Trẻ bị tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai đã tạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập Mức độ nhiễm khuẩn của trẻ phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn như: Viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do GSB, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo đường, thiếu máu v.v Nguyên nhân trẻ bị nhiễm

khuẩn sau đẻ có thể do từ mẹ, người chăm trẻ, lây chéo từ bệnh viện

Cơ chế của lây nhiễm của GBS rất phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia

vào quá trình tương tác giữa vi khuẩn và cơ thể: Độc lực của vi khuẩn; Xuất

hiện các yếu tố tiếp nhận, yếu tố kết dính giúp vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tế bào vật chủ; Hàng rào bảo vệ tự nhiên bị phá vỡ; Hàng rào bảo vệ đặc hiệu còn chưa hoàn thiện về số lượng và chất lượng hệ thống thực bào, bổ thể, các kháng thể đặc hiệu, quá trình opsonin hóa; Yếu tố môi trường thay đổi,

đột biến gen tạo điều kiện cho độc lực vi khuẩn phát huy tác dụng

1.1.2.1 Sự tham gia của các kháng nguyên biểu lộ trên bề mặt vi khuẩn

Các cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn hầu hết bộc lộ trên bề mặt của

vi khuẩn, các cấu trúc này hầu hết là các protein được mã hóa từ các gen nằm

trong nhân của vi khuẩn GBS có nhiều sản phẩm đóng vai trò là độc lực như:

Các polysaccharide, các protein bề mặt, peptidoglycan, các protein tiết

1.1.2.2 Kết dính của vi khuẩn với tế bào nội mô

Vi khuẩn muốn xâm nhập tế bào chủ trước hết phải có sự tiếp xúc, kết dính với màng tế bào chủ Nghiên cứu cho thấy, có nhiều thành phần tham gia vào quá trình này: Lipoteichoic acids (LTA), Alpha C protein, C5a Peptidase,

FbsA protein, Lral protein

Lipoteichoic acids của liên cầu khuẩn nhóm B thuộc serotype III là

trung gian liên kết giữa vi khuẩn với các tế bào biểu mô của phôi, thai và các hốc ở người trưởng thành LTA có thể có cấu trúc khác nhau giữa người mang GBS không triệu chứng, những trẻ em mắc một số bệnh lý do GBS Vị trí tiếp nhận LTA có mặt trên tế bào trong thời kỳ mang thai có thể thay đổi

và làm tăng mẫn cảm với bệnh do nhiễm GBS ở trẻ em Những trẻ nhiễm GBS có viêm phổi, viêm não, nhiễm khuẩn huyết có nồng độ LTA cao hơn

trong mô ở những trẻ không nhiễm GBS [12]

1.1.2.3 Xâm nhập vào tế bào biểu mô, nội mô

Vi khuẩn sau khi bám dính, tiếp xúc với tế bào chủ thì cần thiết phải phá vỡ màng mới lan tràn vi khuẩn trong tổ chức Các thành phần tham gia được gồm: Alpha C protein, C5a Peptidase, tan huyết /tan tế bào, Spb1,

IagA [12]

Tất cả các phân nhóm của GBS đều bộc lộ C5a Peptidase trên bề mặt vi khuẩn, là một trong nhiều tác nhân quan trọng giúp GBS xâm nhập, gây tổn thương màng biểu mô Gen IagA mã hóa cho enzyme glycosyltransferase, sản phẩm của enzyme này là diglycosyldiacylglycerol glycolipid, giúp cho sự bám dính của phân tử LTA trên màng tế bào làm tăng cường cho sự tấn công

của vi khuẩn qua các hàng rào bảo vệ như hàng rào máu não [12]

Trong GBS, yếu tố  - hemolysin/cytolysin được mã hóa bởi gen cy1E

là một yếu tố rất quan trọng trong độc lực vi khuẩn, là một trong yếu tố gây

đục thủng màng trực tiếp của vi khuẩn

1.1.2.4 Trực tiếp tổn thương hàng rào tế bào chủ

Hyaluronan là một polysaccharid thuộc nhóm glycosaminoglycans tìm thấy ở hầu hết trong mô, dịch tiết của động vật có vú Enzyme phá hủy hyaluronan của GBS rất quan trọng trong quá trình gây bệnh ở người, liên

quan đến việc xâm nhập, lan tràn vi khuẩn vào trong cơ thể bị nhiễm GBS

Yếu tố cAMP quan trọng trong việc định danh GBS nhiều hơn là trong vai trò độc lực của vi khuẩn Tuy nhiên, vai trò của phản ứng thủy phân trong

cAMP cũng được cho là góp phần gây nên các tổn thương màng tế bào [16]

Quan sát trên kính hiển vi điện tử cho thấy hemolysin hoạt động giống như chất gây đục, phá hủy tế bào Beta hemolysin của GBS liên quan với tổn thương tế bào phổi bị ức chế bởi surfactant phospholipid của phổi, đây là chất làm căng bề mặt bảo vệ phổi mà khi trẻ đẻ non thường thiếu nên dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn gây tổn thương Có liên quan trực tiếp giữa mức biểu hiện beta hemolysin của GBS với hoạt tính tổn thương những tế bào biểu mô phổi Thực nghiệm cho thấy hoạt tính của beta hemolysin giảm thì độc lực của vi

khuẩn cũng giảm [17]

1.1.2.5 Lẩn tránh hệ thống miễn dịch

Lẩn tránh hệ thống miễn dịch bằng cách không hiện diện kháng nguyên, hay có vỏ không mang tính kháng nguyên, không bắt cặp với kháng thể, phá hủy hệ thống miễn dịch đặc hiệu của cơ thể là một trong các

phương thức tồn tại của GBS Vỏ polysaccharide, C5a peptidase, Alpha C

protein, D - alanyl của Lipoteichoic acids, penicillin - binding protein 1a, Protease CspA, carotenoid pigment là các yếu tố tham gia vào quá trình

phức tạp này [16]

Beta hemolysin là yếu tố chống lại hiện tượng thực bào bằng hiện tượng oxy hóa hydrogen peroxide, hypochlorie, superoxide, và oxy nguyên

tử, Alpha C protein là một kháng nguyên liên quan đến bảo vệ màng tế bào của GBS Người ta thấy rằng, khi gen mã hóa cho protein này bị đột biến sẽ

tạo ra sản phẩm làm tăng khả năng gây bệnh hơn khi ở chủng hoang dại [16] 1.1.3 Sự cư trú của liên cầu khuẩn nhóm B

Môi trường sống của GBS rất rộng Trên động vật, GBS được tìm thấy tại tuyến vú của bò cái, dê và cừu, chúng là nguyên nhân gây viêm vú trên các con vật này Người ta còn tìm thấy số lượng lớn vi khuẩn này ở miệng và các tuyến ở trực tràng của chúng

Khi GBS gia tăng số lượng tại nơi cư trú, chúng sẽ gây ra tình trạng viêm tại chỗ và các mô cơ quan kế cận, tình trạng bệnh tiến triển âm thầm và hậu quả là gây teo các tuyến làm giảm hoặc mất sữa trên động vật

Một số giả thuyết đã có ý kiến cho rằng GBS từ gia súc có thể lây sang người Tuy nhiên, do GBS tìm thấy trên người có các kiểu huyết thanh, màu sắc khi nhuộm, hoạt động của các enzym, đáp ứng kháng sinh khác với GBS trên gia súc cho nên người ta không xếp việc có tiếp xúc với gia súc nhiễm

GBS là một yếu tố nguy cơ gây nhiễm GBS trên người [17], [18]

Trên người, GBS cũng cư trú nhiều nơi trên cơ thể như hầu họng, đường sinh dục v.v., nhưng chủ yếu là ở âm đạo và trực tràng, trong đó trực tràng là nơi chứa tự nhiên của GBS, từ trực tràng liên cầu khuẩn nhóm B dễ

dàng phát tán sang âm đạo [9], [19]

1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán GBS

Nhiều nghiên cứu đã tiến hành nhằm tìm ra phương pháp phát hiện sớm tình trạng nhiễm GBS ở thai phụ, từ đó có những cách dự phòng hiệu quả để hạn chế những hậu quả xấu do bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS lây

truyền từ mẹ sang con khi sinh [20]

1.1.4.1 Xét nghiệm kháng nguyên - kháng thể

Cho kết quả nhanh, ít tốn kém nhưng độ nhạy không cao, âm tính giả

trong trường hợp có ít GBS nên không dùng làm xét nghiệm tầm soát

1.1.4.2 Phản ứng chuỗi trùng hợp

Phương pháp phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction - PCR) có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 100%, cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút nhưng chi phí cao nên khó có thể áp dụng rộng rãi Tuy nhiên, trong một nghiên cứu năm 2006 nhận định: Phản ứng chuỗi trùng hợp và thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang là 2 xét nghiệm cho kết quả nhanh và chính xác nên

có thể dùng để tầm soát GBS khi thai phụ vào chuyển dạ [21], [22], [23]

1.1.4.3 Nuôi cấy định danh liên cầu khuẩn nhóm B từ bệnh phẩm

âm đạo - trực tràng

GBS là vi khuẩn hiếu khí Các môi trường để nuôi cấy GBS là thạch máu, môi trường Brain heart infusion, Thioglycolate, v.v Ủ 37oC ở không khí bình thường hoặc bình nến có 5 - 10% CO2 Các nghiên cứu đã được tiến

hành để xác định độ nhạy và thời gian mọc của GBS trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môi trường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi trường Todd - Hewitt), môi trường chứa kháng sinh chọn lọc

vi khuẩn như các kháng sinh gentamycin và acid nalidixic hoặc colistin và

acid nalidixic để tìm môi trường tối ưu khi nuôi cấy GBS [15]

Theo những khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ, Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, Tổ chức Y tế Thế giới, nuôi cấy bệnh phẩm là phương pháp tốt nhất để tầm soát GBS [1]

Bệnh phẩm nên được lấy ở cả âm đạo và trực tràng, theo nhiều nghiên cứu nếu lấy bệnh phẩm cả 2 vị trí này thì kết quả phát hiện GBS cao hơn so với chỉ lấy mỗi âm đạo hoặc cổ tử cung Vì vùng trực tràng - sinh dục thường

có các chủng vi khuẩn giống nhau, dễ dàng lây truyền qua lại, nên lấy bệnh

phẩm đúng cách theo hướng dẫn của CDC Hoa Kỳ sẽ giúp tầm soát GBS trên

thai phụ có hiệu quả, tránh bỏ sót và tiết kiệm chi phí điều trị [1], [24], [25]

Âm đạo là một khoang mở, là nơi chứa nhiều dịch tiết từ cổ tử cung

và âm đạo, rất thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn [9] Đồng thời, vùng tiết niệu - sinh dục và hậu môn - trực tràng gần nhau về mặt giải phẫu, thuận lợi cho sự xâm nhập của các loại vi khuẩn Trên thực tế, có GBS tại trực tràng là yếu tố dự báo quan trọng nhất cho khả năng có GBS trong âm đạo, điều này có được là do sự lây truyền các vi khuẩn từ trực tràng hậu môn vào

âm đạo

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm và môi trường nuôi cấy

làm tăng tỷ lệ phát hiện GBS cũng được quan tâm nhiều trong các nghiên cứu

Tác giả Marconi cho rằng lấy bệnh phẩm ở cả âm đạo và trực tràng thì

tỷ lệ nuối cấy (+) sẽ cao hơn chỉ lấy ở một vị trí [26] Xét về chi phí, hiệu quả thì việc nuôi cấy bệnh phẩm ở âm đạo - trực tràng phát hiện và điều trị GBS mang lại kết quả cao hơn so với điều trị khi chỉ dựa vào yếu tố nguy cơ trên thai phụ [27] GBS cư trú trong âm đạo - trực tràng chỉ mang tính tạm thời, kết quả nuôi cấy có thể thay đổi sau 5 tuần, vì thế nếu ta thực hiện tầm soát tại thời điểm thai trước 35 tuần cho dù kết quả cấy GBS là (-) nhưng vẫn có thể (+) lúc vào chuyển dạ và nhiễm khuẩn sơ sinh Vì vậy, việc tầm soát GBS nên thực hiện lúc thai 35 - 37 tuần theo khuyến cáo của CDC [28]

Trong bệnh phẩm lấy ở âm đạo - trực tràng chứa nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên cần sử dụng môi trường nuôi cấy có kháng sinh gentamycin và acid nalidixic hoặc colistin và acid nalidixic để loại trừ những vi khuẩn không phải là GBS Có nhiều môi trường nuôi cấy GBS khác nhau đã được thử nghiệm, theo khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ thì nên chọn môi trường chọn lọc dinh dưỡng là môi trường cấy tốt nhất Dinh dưỡng trong môi trường giúp GBS sinh sản mạnh từ đó làm tăng khả năng phát hiện của phương pháp nuôi cấy lên 50% so với cấy bệnh phẩm trực tiếp vào thạch máu Khi thai phụ đã

vào chuyển dạ mà không rõ tình trạng nhiễm GBS thì dùng phương pháp khuếch đại gen để xác định [29], [30], [31]

Hình 1.4 Hiện tượng tiêu huyết trên

thạch máu của GBS [15]

Hình 1.5 Hình thái vi khuẩn [12]

Hình 1.6 Thử nghiệm optochin [12] Hình 1.7 Thử nghiêm catalase [12]

Các bước nuôi cấy định danh vi khuẩn tiến hành như sau:

Bước 1: Nhuộm gram trên mẫu dịch âm đạo: Nếu có cầu khuẩn gram

dương xếp thành chuỗi thì tiếp tục phân lập xác định liên cầu

Bước 2: Cấy phân lập: Cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu, ủ

trong bình nến ở 37oC, có 5 - 10% CO2, theo dõi sự hình thành khuẩn lạc và tính chất tan máu sau 18 - 24 giờ

Tiêu chuẩn chẩn đoán liên cầu [15]:

- Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu: Khuẩn lạc của liên cầu khuẩn nhóm B thường nhỏ, kích thước nằm trong khoảng 0,5 - 1 mm, trong suốt như giọt sương mù, có vòng tiêu huyết nhỏ

trên thạch máu

- Tính chất nhuộm gram: Vi khuẩn xếp thành chuỗi, bắt màu gram dương

- Thử nghiệm Optochin (-)

- Thử nghiệm Catalase (-): Để phân biệt với Staphylococcus spp

Bước 3: Thử nghiệm định danh GBS (test CAMP):

Nguyên tắc: GBS có hiện tượng tiêu huyết hiệp đồng với Staphylococcus

aureus (S aureus)

Cách tiến hành: Lấy S aureus có sinh β - hemolysin cấy một đường giữa

hộp thạch máu cừu, sau đó chọn những khuẩn lạc nghi ngờ là GBS cấy những

đường vuông góc với đường cấy của S aureus, cách đường cấy của S aureus 1

- 2mm Đem ủ ở 37oC với thời gian 24 giờ trong bình nến

Đọc kết quả: Nếu thấy tại đầu vạch cấy tiếp cận vạch S aureus có một

vùng tiêu huyết hình mũi tên hướng về đường cấy S aureus là thử nghiệm Test CAMP dương tính Đó là do sự cộng hợp về tiêu huyết của GBS và S

aureus

Hình 1.8 Test CAMP [32]

1.2 Ảnh hưởng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ

GBS được tìm thấy ở đoạn dưới ruột non ở người lớn khỏe mạnh 15 - 40% và ở đường âm đạo - trực tràng 10 - 30% của thai phụ [28] Bình thường GBS không gây triệu chứng bệnh lý nhưng là tác nhân gây nhiễm khuẩn tại chỗ và hệ thống ở người lớn tuổi cũng như sơ sinh

Hình 1.9 Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở bào thai [33]

Trên phụ nữ mang thai, GBS là tác nhân gây tình trạng thai chết lưu, ối

vỡ non, viêm màng ối và đặc biệt là chuyển dạ sinh non Do vi khuẩn sinh ra Phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng acid arachidonique trong lysosom và màng tế bào kích thích tổng hợp prostaglandin E2 gây xóa mở cổ

tử cung sớm vì vậy làm gia tăng nguy cơ sinh non [17]

- Thai chết lưu: Có nhiều nguyên nhân từ phía mẹ, từ phía thai và từ

bánh rau, dây rốn v.v trong đó có nguyên nhân do nhiễm khuẩn Chẩn đoán thai chết lưu luôn luôn cần được khẳng định qua siêu âm với dấu hiệu tim thai không hoạt động Hầu hết thai chết lưu (chiếm 90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ bị tống ra sau khi chết 2 - 3 tuần Trong trường hợp tiến triển không thuận lợi cần phải chủ động khởi phát chuyển dạ sau khi đã chuẩn bị đầy đủ

Vi khuẩn gây ảnh hưởng cho thai thông qua mẹ hoặc trực tiếp xâm nhập vào

thai nhi gây các biến chứng nguy hiểm cho thai, sau khi thai và rau ra có thể chảy máu nặng do rối loạn đông máu hoặc đờ tử cung [34]

- Ối vỡ non: Là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ đẻ,

một trong những nguyên nhân là do nhiễm khuẩn đường sinh dục như viêm

âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm trong ống cổ tử cung gây nhiễm khuẩn cực dưới túi ối Ối vỡ non trong trường hợp chưa đủ tháng làm thai nhi thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn hoặc rau bong non có thể làm thai chết lưu Với thai đủ tháng vỡ ối non cũng làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, ảnh hưởng đến cuộc chuyển dạ về sau Hậu quả của ối vỡ non dẫn đến nhiễm khuẩn ối làm cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong của sơ sinh tăng lên [34]

- Đẻ non: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 22 đến < 37 tuần tương đương

cân nặng xấp xỉ 500g - 2500g (theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch

vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản) [35] Tỷ lệ đẻ non tại Việt Nam dao động từ

5% - 15% trong tổng số các cuộc đẻ

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đẻ non (chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần), nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm khoảng 50% các trường hợp, trong

đó có nhiễm GBS Nhiễm khuẩn có thể tại chỗ như: Viêm âm đạo, viêm màng

ối, viêm đường tiết niệu hoặc toàn thân như: Viêm thận - bể thận cấp, viêm gan, viêm phổi v.v Nhiễm khuẩn âm đạo không triệu chứng rất thường gặp

và đó là vấn đề các nhà sản khoa lo ngại Khi mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ

và bé nếu không được chẩn đoán cũng như điều trị đúng Việc dùng kháng sinh trong thai kỳ cho những thai phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 - 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡ sớm Nhiễm GBS là một yếu tố quan trọng gây ối

vỡ non, viêm màng ối (5%), nhiễm khuẩn hậu sản (10%) và gần 25% chuyển

dạ đẻ non do GBS chứa nhiều men Phospholipide A2 để tổng hợp prostaglandine E2 là một tác nhân gây chuyển dạ đẻ non, gia tăng tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh [34]

- Hội chứng nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn huyết là hậu quả cuối

cùng của quá trình tương tác giữa cơ thể với vi khuẩn dẫn đến phá vỡ hàng rào bảo vệ tế bào, tạo các bổ thể, các cytokin gây viêm, hóa hướng động bạch cầu, tăng opsonin hóa và lan tràn vi khuẩn đến khắp nơi trong cơ thể do

vi khuẩn vượt qua hàng rào nội mô v.v Là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới Đặc biệt tỷ lệ này cao hơn ở các nước chưa phát triển và đang phát triển, khi vấn đề chăm sóc trong quá trình mang thai còn chưa được đầy đủ, dự phòng lây nhiễm GBS chưa được quan tâm đúng mức

Ngoài ra, ở phụ nữ mang thai và sau sinh, GBS là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm đường sinh dục trên và đặc biệt gây nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyết không điển hình [34]

1.3 Ảnh hưởng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B lên sơ sinh

Trên trẻ sơ sinh, GBS được xem là tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn như: Nhiễm khuẩn huyết, viêm não - màng não và thường gặp nhất là viêm phổi với các triệu chứng đa dạng, không điển hình, có tỷ lệ tử vong cao Nhiễm GBS ở sơ sinh là do lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình chuyển

dạ hoặc khi có ối vỡ [2] Tỷ lệ nhiễm GBS ở sơ sinh khoảng 5 - 20% trong tổng số các tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp Tại Pháp, liên cầu khuẩn nhóm B là nguyên nhân của 30 - 40% nhiễm khuẩn sơ sinh, chiếm 1/3 trường hợp tử vong chu sinh do nguyên nhân nhiễm khuẩn [36]

1.3.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm

GBS được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm (xảy ra trong 7 ngày đầu sau sinh) [2] Các triệu chứng nhiễm khuẩn

sơ sinh sớm không đặc hiệu như: Thay đổi thân nhiệt, quấy khóc, bú kém và suy hô hấp Là biểu hiện của các hội chứng và các bệnh: Nhiễm khuẩn huyết (69%), giảm bạch cầu (31%), viêm phổi (26%), suy hô hấp (13%) Mặc dù tỷ

lệ nhiễm khuẩn do GBS khởi phát sớm ở trẻ đủ tháng chiếm 70% nhưng nguy

cơ nhiễm khuẩn huyết và tử vong thấp hơn ở những trẻ sinh < 37 tuần [37]

Tại Hoa Kỳ, GBS là nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng đầu gây tử vong ở

sơ sinh Theo kết quả của các nghiên cứu, nhờ nỗ lực phòng ngừa, tỷ lệ tử vong do GBS đã giảm từ 1,7/1.000 ca sinh sống vào đầu những năm 1990 xuống còn 0,34 - 0,37/1.000 ca sinh sống trong những năm gần đây Dựa trên

dữ liệu từ hệ thống giám sát các hoạt động của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ, một mạng lưới 10 địa điểm trên khắp Hoa Kỳ tiến hành điều tra dựa trên dân số đã ước tính, GBS gây ra khoảng 1.200 trường hợp khởi phát bệnh sớm mỗi năm [28], khoảng 70% các trường hợp đó nằm trong số các em bé sinh ra đủ tháng (≥37 tuần tuổi thai) [38] Theo nghiên cứu của Li - Chen Hung năm 2018 tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai sinh con tự nhiên là 19,58%, sau khi thực hiện chiến lược dự phòng thì tỷ

lệ nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm giảm từ 0,1% xuống 0,02% [39] Tại Brazil tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm là 1,7/1000, trong đó tỉ lệ tử vong lên tới 40% Điều trị dự phòng làm giảm đáng kể tử vong sơ sinh [40]

Sơ sinh mắc bệnh do GBS khởi phát sớm thường có biểu hiện suy hô hấp, ngưng thở hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết khác trong vòng 24 - 48 giờ đầu tiên [41] Nhưng đa số (khoảng 90%) thường xuất hiện triệu chứng trong vòng 24 giờ [39] Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh khởi phát sớm là nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi, ít gặp hơn là viêm màng não Trên thế giới, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn khởi phát sớm đã giảm từ 50% trong những năm 1970 [2] xuống còn 0,5% - 2,6% trong những năm gần đây, chủ yếu là do những tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh [3], [36] Tỷ lệ tử vong cao hơn ở trẻ non tháng, khoảng 20% có thể tới 30% trong những thai kỳ có tuổi thai ≤ 33 tuần, so với 2% - 3% ở trẻ đủ tháng [38], [42]

Nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm được lây truyền từ mẹ sang con thông qua tiếp xúc với GBS từ âm đạo của một phụ nữ mang vi khuẩn, xảy ra chủ yếu khi liên cầu khuẩn đi từ âm đạo vào nước ối sau khi bắt đầu chuyển

dạ hoặc vỡ màng ối, mặc dù GBS cũng có thể xâm nhập qua màng ối còn nguyên vẹn GBS có thể được hút vào phổi của thai nhi dẫn đến viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết Sơ sinh tiếp xúc với vi khuẩn thông qua con đường sinh ngả đường âm đạo có thể có GBS tại vị trí màng nhầy ở các vùng tiêu hóa hoặc đường hô hấp [39]

Các yếu tố nguy cơ cho bệnh GBS khởi phát sớm gồm:

- Nhiễm GBS ở người mẹ được xem là nguyên nhân chính gây ra bệnh khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh Trong trường hợp không có bất kỳ sự can thiệp nào, ước tính khoảng 1% - 2% sơ sinh bị bệnh GBS khởi phát sớm được sinh

ra ở các bà mẹ có thai mang GBS Khoảng 10% - 30% thai phụ khi nhập viện

có phát hiện GBS ở âm đạo - trực tràng [40], [36]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu do GBS là một tác nhân quan trọng GBS được phát hiện trong mẫu nước tiểu lấy trong bất kỳ thời gian nào của ba tháng cuối của thai kỳ sẽ được xác nhận cho việc GBS âm đạo của người mẹ và cũng có liên quan với nguy cơ cao nhiễm khuẩn do GBS khởi phát sớm ở sơ sinh [43]

- Ngoài sự nhiễm khuẩn của người mẹ với GBS, các yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ bệnh khởi phát bao gồm tuổi thai < 37 tuần, thời gian vỡ màng ối > 18 giờ, nhiễm khuẩn ối, tuổi trẻ, chủng tộc da đen [44], [45], cói tiền sử nhiễm GBS ở lần sinh trước.v.v.là những yếu tố nguy cơ cho bệnh khởi phát sớm trong những lần sinh đẻ sau đó

Một số nghiên cứu quan sát đã báo cáo mối liên hệ giữa bệnh GBS khởi phát sớm và một số thủ thuật sản khoa, chẳng hạn như sử dụng thiết bị giám sát thai nhi nội bộ (đo áp lực cơn co tử cung trong buồng tử cung) [44] hoặc hơn năm hay sáu lần khám âm đạo sau khi đã khởi phát chuyển dạ, vỡ màng

ối [46] Tuy nhiên, việc không thực hiện được ngẫu nhiên trong các nghiên cứu quan sát có thể dẫn đến gây nhiễu, bởi vì một số quy trình chỉ có thể được

sử dụng thường xuyên hơn trong các trường hơp thai nghén có nguy cơ cao [47] Mặc dù lo ngại về việc thực hiện các thủ thuật sản khoa khác (ví dụ: Tách màng ối và cổ tử cung) trên các phụ nữ mang thai nhiễm GBS, dữ liệu

có sẵn không đủ để xác định liệu các thủ thuật này có liên quan đến tăng nguy

cơ khởi phát sớm hay không của bệnh [48], [49]

1.3.2 Nhiễm khuẩn do liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát muộn

Nhiễm khuẩn do GBS khởi phát muộn xảy ra từ 1 tuần - 3 tháng tuổi

Tỷ lệ này chiếm 0,5 - 1%, tử vong < 23% trong số những trường hợp bệnh khởi phát muộn Bệnh có thể bị lây truyền trong quá trình sinh đẻ như trong nhiễm khuẩn khởi phát sớm, hay trong quá trình tiếp xúc với nguồn lây từ mẹ, người chăm trẻ hay nguồn lây khác

Viêm màng não thường gặp ở giai đoạn muộn và hầu hết các trường hợp có liên quan đến tuýp huyết thanh III Biểu hiện bệnh gồm trẻ có dấu hiệu sốt, người lịm và ngược lại dễ bị kích thích, kém ăn và động kinh Có khi có vãng khuẩn huyết, viêm xương tủy, viêm khớp và viêm tế bào vùng mặt kết hợp với viêm hạch hoặc ống tuyến dưới hàm hay trước tiểu nhĩ Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50 - 70%, các nghiên cứu nhận thấy mặc dù

đã được dự phòng bằng tiêm kháng sinh khi chuyển dạ hoặc vỡ ối, nhưng tỷ

lệ nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát muộn vẫn không giảm [36]

1.4 Các nghiên cứu về nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

1.4.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam chưa có nhiều công bố về tình trạng nhiễm GBS ở thai phụ, nhất là những công bố trên trường quốc tế, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào xác định tỷ lệ mắc, chưa đi sâu vào các biện pháp phòng ngừa

Năm 2001 đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai và đề xuất biện pháp phòng bệnh thích hợp” của Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trên

602 thai phụ có địa chỉ tại Hà Nội, tác giả nhận thấy có 4,5% thai phụ bị nhiễm GBS, mẫu bệnh phẩm thu được lấy từ âm đạo để nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh Trong nghiên cứu này tác giả không đề cập đến vấn đề điều trị dự phòng cho những sơ sinh có mẹ bị nhiễm GBS khi chuyển dạ hoặc vỡ ối và đối tượng ở đây là những thai phụ ở thành phố [50]

Năm 2006, Đỗ Khoa Nam trong nghiên cứu “Tỷ lệ Streptococcus

nhóm B âm đạo - trực tràng của các thai phụ và một số yếu tố liên quan” ở

200 đối tượng chuyển dạ và sinh con tại Bệnh viện Từ Dũ, kết quả có 17% thai phụ nhiễm GBS, mẫu lấy từ âm đạo và trực tràng, thời điểm để tiến hành sàng lọc là từ tuần thai 28 tuần đến 40 tuần Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy

tỷ lệ nhiễm GBS ở khu vực nội thành của thành phố Hồ Chí Minh cao hơn khu vực ngoại thành, độ nhạy với kháng sinh cao nhất ở nhóm augmentin, các kháng sinh đang được CDC khuyến cáo là penicillin và ampicillin có độ nhạy không cao chỉ 64,7% và 61,8% Nghiên cứu không đi vào vấn đề điều trị dự phòng cho sơ sinh, chỉ khuyến cáo vệ sinh đường sinh dục trong thai kỳ [19]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành năm 2007 “Tỷ lệ nhiễm GBS từ mẹ sang con và các yếu tố liên quan” cũng tại Bệnh viện Từ Dũ trên

376 thai phụ, mẫu bệnh phẩm lấy cả âm đạo và trực tràng, thời điểm sàng lọc

là tuổi thai 35 - 37 tuần Tỷ lệ nhiễm GBS là 18,1% Tác giả cũng nhận thấy

có liên quan giữa nơi ở của thai phụ và nhiễm GBS Ở nghiên cứu này tác giả

có đề cập đến hiệu quả kháng sinh dự phòng nhưng chưa phân tích cụ thể tượng tự như nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam đó là augmentin 95,6% Có 4 trường hợp sơ sinh bị nhiễm GBS nhưng không có trẻ nào bị nhiễm khuẩn hô hấp sơ sinh, điều này chứng tỏ vai trò phòng bệnh của augmentin rất tốt [9]

Một nghiên cứu khác thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai của Trần Quang Hiệp năm 2011 trên 2.154 thai phụ, chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo, tác giả cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS là 6,5%; Thời điểm sàng lọc là tuần thai 34 - 36 tuần, sớm hơn so với khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ Điều trị dự phòng làm giảm nguy cơ nhiễm GBS sơ sinh, tuy nhiên trong nghiên cứu khi phát hiện thai phụ nhiễm GBS thì đối tượng được điều trị kháng sinh ngay cho đến khi xét nghiệm lại âm tính Phương pháp sử dụng là một nhóm dùng zinnat đường uống kết hợp với fluomizin đặt âm đạo, còn một nhóm sử dụng zinnat uống, nếu dùng thuốc không kết quả thì mới điều trị theo kháng sinh đồ Như vậy trong những trường hợp tái nhiễm sau điều trị sẽ không được kiểm soát, những thai phụ đã được điều trị GBS âm tính khi vào quá trình chuyển dạ vẫn

có thể mang GBS và lây truyền cho sơ sinh Mặt khác kết quả kháng sinh đồ

có được trong nghiên cứu khoảng 50% mẫu GBS kháng với cefuroxim, như vậy hiệu quả điều trị trong nghiên cứu này là do thuốc nào thì không đánh giá được [10]

1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới

- Trên thế giới: Nghiên cứu của Seal Ac: Vào năm 2015 ước tính có

319000 trẻ bị nhiễm khuẩn do GBS, khoảng 205000 trẻ mắc bệnh khởi phát sớm và 114000 trẻ mắc bệnh khởi phát muộn Có 90000 trẻ tử vong dưới 3 tháng tuổi, 7000 bị bệnh não sơ sinh Khoảng 3,5 triệu ca sinh non có thể là

do GBS Phần lớn những thai phụ và sơ sinh nhiễm GBS thuộc Châu Phi Vắc xin cho mẹ có hiệu quả 80% Sử dụng vắc xin dự phòng có thể làm ngăn ngừa thai chết lưu và tử vong sơ sinh Nghiên cứu không đề cập đến vấn đề điều trị

kháng sinh dự phòng cho con khi thai phụ đã bị nhiễm GBS [51]

Phân tích của S Li (2017) từ 13 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và 1 nghiên cứu thuần tập, có 2051 thai phụ và 2063 sơ sinh cho thấy điều trị kháng sinh dự phòng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nói chung,

giảm nhiễm khuẩn do GBS khởi phát sớm trong khi đó tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh do nhiễm GBS khởi phát muộn không thay đổi Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả dự phòng khi sử dụng ampicillin và penicillin Việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa cũng làm tăng khả năng kháng kháng sinh giữa các chủng GBS, tần suất các chủng GBS kháng erythromycin tăng lên sau một năm Tuy nhiên, nghiên cứu chưa phân tích sâu các nhóm như tuổi mẹ, tuổi thai, điều kiện sống ảnh hưởng đến nhiễm GBS của thai phụ và sơ sinh [52]

Châu Âu: Nghiên cứu của C Joubrel tại Pháp năm 2015 trên 438

trường hợp trẻ bị nhiễm khuẩn do GBS, có 174 trường hợp nhiễm khuẩn GBS khởi phát sớm và 264 trường hợp nhiễm khuẩn GBS khởi phát muộn Nhiễm khuẩn GBS khởi phát sớm liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn GBS khởi phát muộn liên quan đến viêm màng não Các thai phụ được sàng lọc nuôi cấy âm đạo ở tuần thai 34 - 38 tuần và được tiêm kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS giảm từ 1,8/1.000 ca sinh sống những năm 1990 xuống còn 0,26/1.000 ca sinh sống vào những năm gần đây

Tỷ lệ tử vong chung của nhiễm khuẩn do GBS xấp xỉ 10%; 40% sống sót sau viêm màng não để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn Đây cũng là một trong số những nghiên cứu có thời gian theo dõi trẻ sinh ra do nhiễm GBS tương đối dài, đối tượng nghiên cứu chỉ tập trung ở những em bé bị nhiễm khuẩn do GBS chứ không đề cập đến các thai phụ nhiễm GBS và phương pháp dự

phòng khi chuyển dạ [36]

Châu Á: Tại Trung Quốc, nghiên cứu của Jichang Chen trên 3439 thai

phụ cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS ở thai phụ là 6,1%; Tỷ lệ nhiễm GBS ở sơ sinh

là 0,7%; Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con là 7,6%; Tỷ lệ nhiễm khuẩn do GBS khởi phát sớm là 0,58/1.000 ca sinh sống Tuổi thai phụ dưới 40 tuổi và tình trạng dân tộc thiểu số làm gia tăng tỷ lệ nhiễm GBS một cách có ý nghĩa

thống kê Những thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn khi mang thai, thời gian vỡ ối kéo dài, thời gian chuyển dạ lâu là những yếu tố nguy cơ cho nhiễm GBS ở trẻ được sinh ra Hơn nữa, sơ sinh nhiễm GBS có nhiều khả năng được đưa

vào khoa hồi sức sơ sinh với thời gian nằm viện dài hơn [53]

Nghiên cứu của Mubashir Ahmad Khan (2015) tại Ả Rập Saudi trên

1328 thai phụ, bệnh phẩm lấy từ âm đạo, tỷ lệ nhiễm GBS là 13,4%; Thai phụ

có tuổi trên 40 có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn dưới 40, tuổi thai > 42 tuần có tỷ lệ nhiễm cao hơn 40 - 41 tuần và tỷ lệ nhiễm GBS ở những thai phụ sinh con > 5 lần cũng tăng lên Kết quả nghiên cứu không nhận thấy thai phụ con so nào bị nhiễm GBS Tất cả đều nhạy cảm với penicillin G, ampicillin và vancomycin

Ở nghiên cứu này không đề cập đến các phương pháp điều trị dự phòng cho thai phụ để ngăn ngừa nhiễm khuẩn do GBS khi trẻ được sinh ra [54]

Châu Mỹ: Nghiên cứu của Victoria Parente tại Mỹ trên 179818 trẻ sinh

ra sống, có 492 trẻ nhiễm GBS khởi phát sớm, tuổi mẹ < 18, chủng tộc da đen

là những đối tượng có nguy cơ cao nhiễm GBS Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên những trường hợp mẹ âm tính với sàng lọc GBS trước sinh do

đó tỷ lệ sơ sinh nhiễm GBS và số trường hợp bị nhiễm khuẩn do GBS không cao [55]

Nghiên cứu của Edwards J M trên 60029 thai phụ đến sinh tại một bệnh viện ở Mỹ từ năm 2003 - 2015, có 12952 (21,6%) thai phụ nhiễm GBS, tuổi của những thai phụ nhiễm GBS thấp hơn những thai phụ không nhiễm GBS, thai phụ da đen hoặc thai phụ người Mỹ gốc Phi có khả năng nhiễm GBS cao hơn thai phụ da trắng Những thai phụ có tăng huyết áp, đái tháo đường từ trước, tiền sử hút thuốc lá có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn Nghiên cứu không phân tích sâu về sử dụng kháng sinh dự phòng cho thai phụ, chỉ nêu lên lợi ích có thêm khi sử dụng vắc xin [56]

Trong một nghiên cứu thuần tập của Shelby M Kleweis về nhiễm GBS

ở thai phụ với số lượng 10564 đối tượng tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm GBS của thai phụ là 25,8% Những thai phụ béo phì (BMI > 30) có khả năng nhiễm GBS cao hơn 35% so với những thai phụ không béo phì sau khi đã loại trừ các yếu

tố gây nhiễu Nghiên cứu chỉ tập trung xác định béo phì có phải là yếu tố nguy cơ nhiễm GBS hay không [57]

Châu Phi: Tại Nam Phi, Lucia Matsiane Lekala nghiên cứu trên 340

thai phụ tuổi thai 35 - 37 tuần, tỷ lệ 48,2% thai phụ nhiễm Tỷ lệ GBS dương tính cao hơn ở những thai phụ học vấn thấp, tiền sử nạo sẩy thai hoặc thai lưu

và những thai phụ nhiễm HIV/AIDS Đây là một nghiên cứu tiến cứu, mục tiêu chính của nghiên cứu này là xác định các yếu tố nguy cơ của việc nhiễm

GBS và ảnh hưởng của nó đến thai kỳ [58]

Châu Úc: Nghiên cứu của Kathryn Braye “Sàng lọc GBS, điều trị dự

phòng bằng kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn khởi phát sớm ở sơ sinh tại một khu y tế địa phương của Úc: 2006 - 2016”, bệnh phẩm lấy từ âm đạo - trực tràng ở thời điểm tuổi thai ≥ 35 tuần Tác giả cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhiễm GBS của thai phụ là 21,5%; Điều trị dự phòng được tiến hành 79% trong số các thai phụ, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn khởi phát sớm là 0,1/1000 [59]

Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu về nhiễm GBS ở thai phụ, các yếu tố ảnh hưởng cũng như các biện pháp điều trị dự phòng cho sơ sinh mà vắc xin

là một hướng các nhà khoa học trên thế giới đang đề cập đến nhiều trong những năm gần đây [60], [61], [62], [63]

1.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ

Khoảng 15 - 40% phụ nữ có GBS ở âm đạo và trực tràng nhưng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng gây bệnh [64] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến

tỷ lệ nhiễm GBS trên thai phụ như: Kiến thức hiểu biết, kỹ năng thực hành, nơi sinh sống/cư trú v.v

1.5.1 Kiến thức hiểu biết

Hiểu biết về nhiễm GBS khi mang thai là một vấn đề quan trọng để phòng ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn

đề hiểu biết của thai phụ cũng như cán bộ y tế đối với nhiễm GBS, các yếu tố

dễ dẫn đến nhiễm GBS cũng như các phương pháp điều trị dự phòng đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cho sơ sinh từ những thai phụ bị nhiễm [65], [66], [67]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành tại Bệnh viện Từ Dũ, tại thành phố Hồ Chí Minh không có mối liên quan giữa trình độ nhận thức của thai phụ và nhiễm GBS [9] Nhưng kết quả nghiên cứu của Trần Quang Hiệp tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội lại có liên quan khi những thai phụ có trình độ nhận thức cao hơn thì tỷ lệ nhiễm GBS thấp hơn [10]

Với các nghiên cứu khác trên thế giới, trong nghiên cứu của Roksana Darabi tại Iran tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cao hơn ở các nhóm có trình độ học vấn cao và thấp hơn ở nhóm mù chữ, nhưng sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê [68] Tương tự như vậy là nghiên cứu của Jichang Chen ở Trung Quốc, tỷ lệ nhiễm GBS cao ở những thai phụ có trình độ đại học, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [53] và kết quả nghiên cứu của tác giả Javanmanesh F năm 2013 tại Iran trên 1028 thai phụ khi tác giả kết luận không có mối liên quan giữa trình độ học vấn và nhiễm GBS [69]

1.5.2 Kỹ năng thực hành vệ sinh đường sinh dục

Kỹ năng thực hành vệ sinh đường sinh dục: Số lần vệ sinh, thời điểm

vệ sinh (sau tiểu tiện và đại tiện), cách thức vệ sinh (rửa từ sau ra trước hay từ trước ra sau) sẽ ảnh hưởng tới sự lây nhiễm của vi khuẩn từ đường tiết niệu hay đường tiêu hóa tới đường sinh dục của phụ nữ Trong nghiên cứu của

Hillier S.L những thai phụ vệ sinh đường sinh dục không đúng cách tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cao gấp 2,1 lần những thai phụ vệ sinh đường sinh dục đúng cách [70]

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam không có sự khác biệt giữa thực hành vệ sinh âm hộ âm đạo với nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở các thai phụ Tương tự là kết quả nghiên cứu của Trần Quang Hiệp khi nghiên cứu của Trần Quang Hiệp không có sự khác biệt giữa thực hành vệ sinh và nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B [10], [19]

1.5.3 Nơi cư trú

Tỷ lệ nhiễm GBS của các thai phụ ở các nước đang phát triển là 17,8%

và của Châu Á - Thái Bình Dương là 19% [29], [71]

Theo 2 nghiên cứu của tác giả Đỗ Khoa Nam và Nguyễn Thị Vĩnh Thành tại Bệnh viện Từ Dũ cho rằng có mối liên hệ giữa tỷ lệ nhiễm GBS và nơi sinh sống, cụ thể là nhóm thai phụ ở nội thành có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn so với nhóm thai phụ ở ngoại thành [9], [19]

Tuy nhiên, theo Mavenyengwa và CS tiến hành nghiên cứu tại Zimbabwe vào năm 2010 cho thấy những thai phụ ở nông thôn có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn so với những thai phụ sống ở thành thị [72] Còn kết quả nghiên cứu của Valkenburg và cộng sự thực hiện tại Hà Lan thì không thấy mối liên quan giữa nơi ở và nhiễm GBS ở thai phụ [73] Như vậy, qua các nghiên cứu trên chưa có sự thống nhất mối liên quan giữa nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai với nơi cư trú

1.5.4 Số lần mang thai

Mabashir Ahmah Khan thấy tỉ lệ nhiễm cao nhất ở những thai phụ sinh con trên 5 lần và không phát hiện trường hợp nào bị nhiễm ở những thai phụ sinh con một lần [54] Nhưng theo kết quả nghiên cứu của Seoud và CS (2010), không thấy mối liên quan giữa số lần mang thai với nhiễm GBS ở âm

đạo - trực tràng và kết quả của Valkenburg tại Hà Lan cũng tương tự [73], [74] Như vậy, nhiễm GBS ở thai phụ có liên quan với số lần sinh hay không chưa được thống nhất và vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi trong một số nghiên cứu khác [18]

1.5.5 Nguồn nước

Chưa có một tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu và phân tích nguồn nước sinh hoạt có liên quan hay không liên quan với vấn đề nhiễm GBS ở thai phụ Ở các nước phát triển có thể nước sinh hoạt sử dụng toàn dân là nước hợp vệ sinh do đó nguồn nước không phải là yếu tố nguy cơ cho sự lây nhiễm GBS Tuy nhiên, tại các nước kém phát triển và các nước đang phát triển người dân sử dụng nhiều nguồn nước sinh hoạt khác nhau như nước máy, nước giếng, nước ao hồ, sông suối v.v Nguồn nước máy được xem là nguồn nước hợp vệ sinh, tỷ lệ các mẫu phân tích trên 65% đạt tiêu chuẩn vì đã qua

xử lý, còn các nguồn nước khác chưa được qua xử lý có thể là một yếu tố làm tăng nguy cơ lây nhiễm các vi khuẩn gây bệnh [75]

1.5.6 Tiền sử nạo hút thai

Theo tác giả Lucia Matsiane Lekala nghiên cứu tại Nam Phi cho thấy một tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn ở những người chưa có tiền sử nạo, sẩy thai hoặc thai chết lưu trước đó so với nhóm đã có tiền sử can thiệp vào đường sinh dục [58] Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp tại Bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy có sự khác biệt giữa những thai phụ chưa có tiền sử nạo hút thai lần nào với những thai phụ đã từng nạo hút thai Thai phụ có tiền sử nạo hút thai thì tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn [10]

Nhưng theo nghiên cứu của Roksana Darabi tại Iran không cho thấy sự khác biệt giữa những thai phụ có tiền sử nạo hút thai và những thai phụ chưa

có tiền sử nạo hút thai, tương tự là kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học Jichang Chen tại Trung Quốc và Roksana Darabi tại Iranian cho thấy cho không có sự khác biệt về nhiễm GBS ở các nhóm trên [53], [68]

1.5.7 Các thói quen vệ sinh

Nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam tại Bệnh viện Từ Dũ về liên quan giữa một số thói quen vệ sinh hàng ngày với tình trạng nhiễm GBS, kết quả tác giả thấy: Các thói quen kiêng tắm rửa, thụt rửa âm đạo, sử dụng dung dịch vệ sinh không liên quan đến nhiễm GBS ở thai phụ Tương tự là nghiên cứu của Trần Quang Hiệp tại Bệnh viện Bạch Mai cũng chưa tìm thấy liên quan giữa thói quen vệ sinh như thụt rửa âm đạo, sử dụng dung dịch vệ sinh với nhiễm GBS [10], [20]

Nghiên cứu của Medugu tại Nigieria những thai phụ có thụt rửa âm đạo

có tỷ lệ nhiễm GBS cao gấp 3,5 lần nhóm thai phụ không thụt rửa Khi thực hiện động tác thụt rửa âm đạo có thể sẽ đưa vi khuẩn từ bên ngoài vào âm đạo làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn [4]

Trong xã hội vẫn còn một số phong tục không được khoa học như việc kiêng tắm rửa khi mang thai và thời gian đầu sau đẻ, như vậy sẽ làm tăng nguy cơ cho vi khuẩn phát triển trên da cũng như các hốc tự nhiên

1.5.8 Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở lần mang thai trước

Theo khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ những thai phụ sinh con bị nhiễm khuẩn do GBS ở lần mang thai trước thì sẽ được tiêm kháng sinh dự phòng

mà không cần tham gia sàng lọc ở lần mang thai này Tuy nhiên, GBS tồn tại trong cơ thể chỉ mang tính chất nhất thời, chính vì thế tại thời điểm này có thể xét nghiệm có GBS nhưng thời điểm khác lại không có GBS [2]

1.6 Điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

1.6.1 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

- Tất cả các thai phụ cần được tầm soát bằng nuôi cấy để phát hiện có nhiễm GBS ở âm đạo và trực tràng khi tuổi thai đạt 35 - 37 tuần Khi ối vỡ sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng Cần lưu ý là kết quả tầm soát chỉ có giá

trị trong thai kỳ đó, điều này cũng có nghĩa là các thai kỳ trước dù đã được phát hiện nhiễm GBS vẫn không phải là chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ, vỡ ối cho thai kỳ hiện tại [28]

- Các thai phụ bị nhiễm khuẩn niệu do GBS, cần được sử dụng kháng sinh dự phòng khi chuyển dạ hoặc vỡ ối vì nguy cơ trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh rất cao Việc sàng lọc GBS âm đạo - trực tràng là không cần thiết [28]

- Các thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm GBS thì cần sử dụng kháng sinh

dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầm soát nhiễm GBS [28]

- Nếu thai phụ không được tầm soát GBS hoặc đã tầm soát nhưng chưa có kết quả mà chuyển dạ hoặc vỡ ối thì việc sử dụng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ (tuổi thai < 37 tuần, ối vỡ > 18 giờ, sốt ≥ 38oC) [28]

- Thai phụ có kết quả cấy tầm soát GBS âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên [28]

- Các phụ nữ bị dọa sinh non cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng

kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS

- Việc lấy mẫu để nuôi cấy vi khuẩn có thể thực hiện tại phòng khám và

do chính thai phụ (được hướng dẫn cụ thể ) hoặc nhân viên y tế thực hiện Mẫu phải được lấy từ âm đạo (không cần mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vào môi trường không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặc Stuarts), sau đó mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua đêm rồi được cấy trên môi trường thạch máu

- CDC Hoa Kỳ khuyến cáo các chỉ định và chống chỉ định tiêm kháng sinh cho thai phụ để phòng lây nhiễm GBS cho con như sau:

+ Chỉ đinh: Thai phụ có 1 trong 5 tiêu chuẩn sau thì có chỉ định tiêm phòng [28]:

Một: Tiền sử sinh con nhiễm khuẩn do GBS;

Hai: Có GBS trong nước tiểu ở thai kỳ này;