Phân tích case lâm sàng theo S.O.A.P Tăng huyết áp cấp, có nhồi máu cơ tim do Hạ huyết áp quá nhanh

Trường hợp này, rất có thể bệnh nhân bị hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim là do sự phối hợp 3 thuốc nifedipin/furosemid/captopril dẫn tới hạ huyết áp quá nhanh dẫn tới giảm tưới máu cơ

THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên: H.T.T Giới tính: Nam Tuổi: 49 tuổi

Nghề nghiệp: Nông Dân

Vào viện: 18 giờ 00 phút, ngày 20/05/2021

Vào khoa TIM MẠCH: 19 giờ 40 phút, ngày 20/5/2021

cấp cứu: Tăng Huyết Áp

Khi vào khoa điều trị : Tăng huyết áp

Tiền sử dùng thuốc: Có uống thuốc Nam ở nhà

Lối sống: Nông dân, thỉnh thoảng có uống rượu, không hút thuốc lá

Khám bệnh:

Mạch :100 lần/phút

Nhiệt : 37 C

Huyết áp :190/110 mmHg

Nhịp thở : 20 lần / phút

Cân nặng: 77 kg

Chiều cao: 1m65

ECG đo tại giường không có gì bất thường (18h ngày 20/5/2021)

Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào ngoại vi vào lúc 21:51 ngày 20/05/2021 không

có gì bất thường

Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu:

Ion đồ máu:

Các thông số còn lại không có gì bất thường

TỜ ĐIỀU TRỊ

20/05/2021

18h00

Ở nhà bị nhức đầu đo thấy Tăng huyết áp nên nhập viện

Khám: bệnh tỉnh, than mệt

Phổi trong Bụng mềm Huyết áp: 220/120 mmHg Tiền sử: Tăng huyết áp rung nhĩ Chẩn đoán: tăng huyết áp

- Nifedipin 20mg uống

- Đo ECG tại giường

18h30 Bệnh tỉnh

Huyết áp: 220/120mmHg

Furosemide (20mg 1 ống tim mạch chậm)

19h40 Nội nhận bệnh tỉnh than mệt, nhức

đầu Thở đều Tim đều T1, T2 rõ Phổi trong

Bụng mềm Chẩn đoán: tăng huyết áp Theo dõi hội chứng vành cấp

Xử trí: Captopril 25mg 1 viên ngậm dưới lưỡi

Mai: Nifedipin 20mg 1 viên Exforge 5/80mg 1 viên Mai: Bisoprolol 2,5mg 1 viên

Đo huyết áp sau 1h Xét nghiệm CKMB hoá sinh

21/05/2021

8h

Huyết áp:120/80mmHg Bệnh tỉnh

Khoẻ hơn Tim đều Phổi trong Bụng mềm

Exforge 5/80mg Bisoprolol 2,5mg 1 viên Xét nghiệm: hoá sinh Troponin I, kiểm tra Creatinin, Ure

CSIII

22/05/2021

8h

Huyết áp:110/60mmHg Bệnh tỉnh

Tiếp xúc được, còn mệt, phổi trong Bụng mềm

Chẩn đoán: nhồi máu cơ tim không

ST chệnh lệch Bệnh thận mạn giai đoạn III Tăng huyết áp

Exforge 5/80mg 1 viên uống Bisoprolol 2,5 mg 1 viên uống Thêm: Enoxaparin 0,4ml

1 ống (tiêm dưới da) Aspirin 81mg 1 viên uống Clopidogrel 75mg 1 viên uống Rosuvastatin 10mg 1 viên Kaleorid 0,6g 1 viên CSIII

12h Có kết quả hóa sinh Tiếp tục theo dõi

23/05/2021

8h

Huyết áp:120/70mmHg Bệnh tỉnh

Tiếp xúc được, còn mệt, phổi trong Bụng mềm

Chẩn đoán: nhồi máu cơ tim không

ST chệnh lệch Bệnh thận mạn giai đoạn III Tăng huyết áp

Exforge 5/80mg 1 viên uống Bisoprolol 2,5 mg 1 viên uống Enoxaparin 0,4ml 1 ống (tiêm dưới da)

Aspirin 81mg 1 viên uống Clopidogrel 75mg 1 viên uống Rosuvastatin 10mg 1 viên Kaleorid 0,6g 1 viên CSIII

24/5/2021

8h

Huyết áp:120/70mmHg Bệnh tỉnh

Tiếp xúc được, còn mệt, phổi trong Bụng mềm

Chẩn đoán: nhồi máu cơ tim không

ST chệnh lệch Bệnh thận mạn giai đoạn III Tăng huyết áp

Exforge 5/80mg 1 viên uống Bisoprolol 2,5 mg 1 viên uống Enoxaparin 0,4ml 1 ống (tiêm dưới da)

Aspirin 81mg 1 viên uống Clopidogrel 75mg 1 viên uống Rosuvastatin 10mg 1 viên Kaleorid 0,6g 1 viên CSIII

27/5/2021

8h

Bệnh vắng

(Em không rõ bệnh nhân xuất viện, chuyển viện hay nhập khoa ICU do sáng thứ 2 tới thì bệnh nhân đã đi rồi Hồ sơ bệnh án đã được đưa vào lưu trữ nên không thể đọc và ghi chép được)

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THEO SOAP

Tuổi: 49 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nông Dân

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, rung nhĩ

Tiền sử gia đình: Không rõ

Lối sống: Nông dân, thỉnh thoảng có uống rượu, không hút thuốc lá

Cấp cứu chẩn đoán: Tăng huyết áp

Lý do vào viện: Ở nhà thấy đau đầu, nên đo thử huyết áp thấy cao nên nhập viện

Chẩn đoán ban đầu tại khoa Nội tim mạch Lão khoa: Tăng huyết áp.

Tiền sử dị ứng: Chưa thấy có ghi nhận

Tiền sử dùng thuốc: Có uống thuốc Nam ở nhà

Khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm

Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt: 370C

Huyết áp: 190/110 mmHg

Nhịp thở: 20 lần / phút

Cân nặng: 77kg

Chiều cao: 1m65

Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu:

Ion đồ máu:

Các thông số còn lại bình thường

Độ thanh thải creatinin: ml/phút

giai đoạn III

+ Exforge 5/80mg 1 viên uống

+ Bisoprolol 2,5 mg 1 viên uống

+ Enoxaparin 0,4ml 1 ống (tiêm dưới da)

+ Aspirin 81mg 1 viên uống

+ Clopidogrel 75mg 1 viên uống

+ Rosuvastatin 10mg 1 viên

+ Kaleorid 0,6g 1 viên

3.1 Nguyên nhân.

+ Tiền sử của bệnh nhân: Tăng huyết áp có rung nhĩ

+ Khám lâm sàng thấy: Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt: 370C Huyết áp: 190/110 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, phổi trong, tim đều, bụng mềm Bệnh nhân 49 tuổi, giới tính nam, chiều cao 1m65, cân nặng 77kg, chỉ số BMI = 28,2 (béo phì)

khi vào viện, bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp sau khi sử dụng Nifedidine 20mg uống, nên phải sử dụng Furosemid 20mg tiêm và Captopril 25mg ngậm dưới lưỡi để kiểm soát huyết áp

Trong cơn tăng huyết áp, cần phải giảm huyết áp nhanh với thuốc hạ áp đường tiêm hoặc ngậm dưới lưỡi Tuy nhiên, chỉ được hạ áp khoảng 25%, giữ huyết áp tâm trương >

100-110 mmHg, sau đó giảm huyết áp xuống từ từ (trong 24h) Không được hạ áp quá nhanh

vì có thể dẫn tới các biến chứng do giảm tưới máu não như đột quỵ, nhồi máu cơ tim Trường hợp này, rất có thể bệnh nhân bị hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim là do sự phối hợp 3 thuốc nifedipin/furosemid/captopril dẫn tới hạ huyết áp quá nhanh dẫn tới giảm tưới máu cơ tim

Đánh giá:Điều trị cơn Tăng huyết áp của bệnh nhân không thật sự thích hợp do giảm

huyết áp quá nhanh, điều này có lẽ đã dẫn tới nhồi máu cơ tim thầm lặng của bệnh nhân Mục tiêu huyết áp (Theo ESC/ESH 2018):

HATr từ 70 – 79 mmHg

(Sỡ dĩ em lựa chọn mục tiêu theo guidelines ESC/ESH 2018 thay vì guidelines ACC/AHA 2017, do ESC/ESH 2018 guidelines phù hợp với cập nhật điều trị THA 2018 của Hội tim mạch Việt Nam cũng như ít gây tranh cãi như ACC/AHA 2017 guidelines; các bác sĩ trong khoa nội TMLK cũng sử dụng phác đồ của Hội tim mạch Việt Nam)

– 8h ngày 22/5/2019, huyết áp bệnh nhân còn 110/60 mmHg là huyết áp chưa thích hợp theo guideline của ESC/ESH 2018

152,51 µmol/l (62 – 120) = 1,73 mg/l, vì thế phát hiện ra bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn III (tiền sử trước đó chưa ghi nhận có bệnh thận mạn)

Độ thanh thải Creatinin: ml/phút

Tình trạng bị bệnh thận mạn của bệnh nhân, rất có thể là do hậu quả của Tăng huyết áp trong thời gian dài

Với mức lọc cầu thận là 56,2 ml/phút, các bác sĩ trong khoa nội tim mạch lão khoa 2 cho rằng không cần thiết phải chỉnh liều

cơ tim thầm lặng (tức là nhồi máu cơ tim không triệu chứng) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhồi máu cơ tim của bệnh nhân là:

+ Hạ huyết áp quá nhanh dẫn tới thiếu tưới máu cơ tim

+ Bệnh tăng huyết áp: Theo thời gian, tăng huyết áp có thể dẫn đến xơ vữa động mạch, làm tổn thương các động mạch vành

+ Mức cholesterol và triglycerid trong máu tăng cao: Cholesterol và triglycerid là thành phần tạo ra mảng xơ vữa động mạch Tình trạng tăng cao mức cholesterol xấu trong máu

có thể do di truyền hoặc chế độ ăn uống giàu chất béo bão hòa

+ Béo phì: Tình trạng thừa cân, béo phì dễ dẫn đến tiểu đường, cao huyết áp và làm gia tăng mức cholesterol trong máu

+ Nhịp tim nhanh: Bệnh mạch vành làm tăng nhịp tim và nhịp tim nhanh làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim Các bác sĩ làm giảm nhịp tim bằng bisoprolol

+ Bệnh thận mạn

Các chỉ số cho thấy bệnh nhân bị tăng huyết áp thầm lặng là:

Điện tâm đồ bình thường, cho nên các bác sĩ đã định cho bệnh nhân xuất viện vào 8h ngày 21/5/2019 vì không biết tình trạng nhồi máu cơ tim của bệnh nhân

Mục tiêu điều trị: Điều trị và ngăn ngừa hội chứng vành cấp của bệnh nhân, ngăn ngừa tiến triển nặng thành suy tim

Mục tiêu điều trị: Do bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao nên:

không đạt được mục tiêu trên (dựa theo khuyến cáo của ESC/EAS 2016 và Hội tim mạch Việt Nam 2015) – mức độ khuyến cáo I

tim mạch Việt Nam 2015 và ATP IV) Tuy nhiên, liều rosuvastatin mà bệnh nhân sử dụng chỉ là liều trung bình, do đó đề xuất với bác sĩ tăng liều rosuvastatin

 Đa số các khuyến cáo về điều trị rối loạn Lipid máu của Hoa Kỳ đều không xem

TG là một mục tiêu điều trị trong việc làm giảm biến cố của bệnh tim mạch do xơ vữa Vì thế ngoại trừ mục tiêu LDL-C cần đạt được, các bác sĩ khoa nội tim mạch lão khoa không xem xét đến các mục tiêu lipid huyết khác

furosemid, và tiếp tục sử dụng furosemid sẽ làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu hụt kali huyết

Mục tiêu: Đưa nồng độ kali huyết về mức cân bằng từ 3,5 – 5,0 mmol/l

dạ dày tá tràng của bệnh nhân là:

+ Dự phòng chống đông (exonaparin)

+ Sử dụng 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin/clopidogrel)

+ Hội chứng vành cấp – nhồi máu cơ tim

+ Nằm viện > 7 ngày

+ Tiền sử bệnh tim mạch

+ Bệnh thận mạn giai đoạn III

Mục tiêu: Dự phòng loét dạ dày tá tràng cho bệnh nhân

Mục tiêu:

– Sử dụng Nifedipine 20mg uống để hạ huyết áp cho bệnh nhân Nifedpine có cơ chế là chẹn kênh Canxi thuộc nhóm dihydropyridin, có tác dụng chống cơn đau thắt ngực, chống tăng huyết áp và điều trị bệnh Raynaud

Tác dụng không mong muốn: Phù mắt cá chân, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, nóng đỏ bừng mặt, đánh trống ngực, tim đập nhanh, hạ huyết áp

– Furosemid 20mg tiêm để hạ huyết áp cho bệnh nhân vì bệnh nhân chưa đáp ứng ngay với Nifedipine (18h30 ngày 20/5/2019) Furosemid là một thuốc lợi tiểu quai có tác dụng mạnh và nhanh, cơ chế là ức chế hệ thống đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl -, ở đoạn dày của nhánh lên quai Henle, làm tăng thải trừ những chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nước Cũng có sự tăng đào thải Ca++ và Mg++

Do bệnh nhân cần phải hạ huyết áp ngay nên sử dụng furosemid đường tiêm, không nên dùng đường uống do tác dụng chậm hơn

Tác dụng không mong muốn: Hạ kali huyết, rối loạn điện giải trong cơ thể, giảm thể tích máu (liều cao), tăng acid uric huyết, nhiễm kiềm do giảm clo huyết Thuốc uống vào ban đêm gây mất ngủ

Ngày 21/5/2019, kết quả xét nghiệm ion đồ cho thấy kali bệnh nhân giảm, có thể là do tác dụng của furosemid Vì thế, bác sĩ không chỉ định furosemid nữa

– Captopril 25mg ngậm dưới lưỡi để tiếp tục giúp hạ huyết áp Cơ chế của thuốc là ức chế enzym chuyển dạng angiotensin I, từ đó ức chế hệ renin - angiotensin – aldosteron Renin là enzym do thận sản xuất, khi vào máu tác dụng trên cơ chất globulin huyết tương sản xuất ra angiotensin I, là chất decapeptid có ít hoạt tính Nhờ vai trò của enzym chuyển dạng (ACE), angiotensin I chuyển thành angiotensin II Chất sau làm co mạch nội sinh rất mạnh, đồng thời lại kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron, có tác dụng giữ natri và nước Captopril ngăn chặn được sự hình thành angiotensin II

Thuốc dùng ngậm dưới lưỡi để có tác động nhanh (đường uống có thời gian tác dụng chậm), do thuốc được hấp thu nhanh chóng vào máu qua các mạch máu dưới lưỡi

Tác dụng không mong muốn: Ho khan, phù, chóng mặt, hạ huyết áp.

Cần lưu ý rằng captopril nói riêng và ACEI/ARB nói chung không được dùng cho bệnh nhân bị hẹp động mạch cầu thận (cũng là một trong những nguyên nhân gây cơn tăng huyết áp)

– Bisoprolol được các bác sĩ dùng trong tăng huyết áp có nhịp tim nhanh (>100 lần/phút)

và hội chứng mạch vành Thuốc bắt buộc phải sử dụng trên bệnh nhân này do có nhồi máu cơ tim không chênh ST

Cơ chế thuốc: Ở liều thấp, Bisoprolol ức chế chọn lọc receptor β1-adrenergic trên tim do

đó làm giảm sức co cơ tim, làm giảm nhịp tim và nhu cầu oxy cho tim, vì vậy có tác dụng điều trị tăng huyết áp có liên quan đến catecholamin và hội chứng mạch vành Ở liều cao, bisoprolol ức chế cả receptor β2-adrenergic gây ra nhiều tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn: Nhức đầu, mệt mỏi, tiêu chảy, sưng ở chân Ở liều cao,

bisoprolol ức chế cả receptor β2-adrenergic nên có tác động trên cơ trơn, có thể gây trầm trọng cơn hen, ngăn chặn dấu hiệu hạ đường huyết và làm tiến triển xấu bệnh suy tim – Exforge 5/80mg là sự kết hợp giữa Amlodipin 5mg/Valsartan 80mg Amlodipin có cơ chế là chẹn kênh canxi và Valsartan là chẹn thụ thể Angiotensin Phối hợp giữa Amlodipin (CCB) và Valsartan (ARB) là một trong những phối hợp ưu tiên theo chiến lược phối hợp thuốc ESH/ESC 2018

Cùng với ACEI, Valsartan và các thuốc ARB là thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp

có kèm bệnh thận mạn

Tác dụng không mong muốn: Phù chân, hạ huyết áp trầm trọng, hội chứng đỏ bừng, đánh trống ngực

– Enoxaparin là thuốc Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH), có tác dụng chống đông máu nên dùng để phòng ngừa huyết khối trên bệnh nhân Cơ chế là thuốc gắn với antithrombin III và gia tăng hoạt tính của antithrombin III nhờ đó kháng đông

Tác dụng không mong muốn: Tăng nguy cơ chảy máu, chảy máu nặng, tụ huyết nơi tiêm, giảm tiểu cầu…

– Enoxaparin thường được dùng chung với Aspirin 81mg/Clopridogrel 75mg trong hội chứng vành cấp Sử dụng kép Aspirin/Clopidogrel được gọi là liệu pháp “chống kết tập tiểu cầu kép”, đóng vai trò thiết yếu điều trị hội chứng vành cấp

Cơ chế của Aspirin: Ở liều thấp, aspirin ức chế không hồi phục COX nên làm giảm tổng hợp cả thromboxan A2 ở tiểu cầu, trong khi tiểu cầu không thể tổng hợp COX mới, do đó

sự ức chế kéo dài đến khi tiểu cầu mới được thành lập

Cơ chế của clopidogrel: Ức chế ADP tiểu cầu gắn vào receptor P2Y12 của tiểu cầu do đó

ức chế hoạt hóa phức hợp GPIIb/IIIa và ức chế kết tập tiểu cầu ADP gây kết tập tiểu cầu rất mạnh

Tác dụng phụ: Làm tăng nguy cơ và thời gian chảy máu, loét dạ dày tá tràng…

→ Vì thế nên bổ sung thuốc chống loét dạ dày tá tràng cho bệnh nhân

– Rosuvastatin 10mg là thuốc hạ lipid máu, cần phải sử dụng liều cao cho bệnh nhân trên

vì bệnh nhân bị hội chứng mạch vành theo khuyến cáo của ATP IV Vì thế, cần phải tăng liều rosuvastatin lên 20mg/ngày

Thuốc ức chế chọn lọc và cạnh tranh men khử HMG-CoA reductase, là men xúc tác quá trình chuyển đổi 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A thành mevalonat, một tiền chất của cholesterol, vì thế ức chế tổng hợp cholesterol Thiếu cholesterol phát sinh cơ chế bù tăng tổng hợp LDL-R nên giảm chủ yếu LDL huyết, giảm vừa phải triglycerid Rosuvastatin giảm Triglycerid hiệu quả hơn các statin khác

Tác dụng không mong muốn: Đau cơ, teo cơ, độc gan, nhức đầu, khó tiêu, đau bụng… – Kaleorid là muối Kali clorid, để bù kali cho bệnh nhân vì bệnh nhân bị thiếu hụt kali Tác dụng không mong muốn: Thừa kali huyết, rối loạn điện giải, tiêu chảy…

– Bệnh nhân có nguy cơ bị loét dạ dày tá tràng, nhưng hiện chưa có thuốc có tác dụng ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng Đề xuất với bác sĩ bổ sung thuốc ngừa loét dạ dày tá tràng

tăng nguy cơ và thời gian chảy máu Sử dụng Thận trọng/Giám sát

thanh Sử dụng Thận trọng/Giám sát

Enoxaparin làm tăng kali huyết do ức chế bài tiết aldosterol tuyến thượng thận

dụng Thận trọng/Giám sát

Sử dụng Thận trọng/Giám sát

dược lực học Sử dụng Thận trọng/Giám sát

dược lực học Sử dụng Thận trọng/Giám sát NSAID làm giảm tổng hợp các chất tiền giả gây giãn mạch thận, và do đó ảnh hưởng đến cân bằng nội môi và có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp

Nhận xét tương tác thuốc: Xét trên tình trạng của bệnh nhân, khả năng theo dõi của

nhân viên y tế thì hiện tại chưa cần phải thay đổi thuốc

4 Plan – kế hoạch điều trị.

1 Điều trị cơn tăng huyết áp

2 Điều trị cơn nhồi máu cơ tim ST không chênh

3 Phòng ngừa huyết khối và giảm các biến cố tim mạch

4 Bổ sung kali huyết

5 Ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng

6 Giảm cân

+ Giảm ăn muối (<2g/ngày)

+ Tránh dùng các chất kích thích như ma túy, thuốc lá, uống quá nhiều rượu, trà, cà phê…

+ Vận động thể lực: Tập thể lực đều đặn 30 ngày phút, tất cả các ngày trong tuần Tập vừa sức, nên để ra mồ hôi

+ Ăn nhiều rau xanh, thực vật, hạn chế dầu mỡ, đồ ăn làm sẵn, đồ chiên xào và nướng + Hạn chế ăn thịt đỏ (tức thịt lợn, dê, bò…), nên ăn cá và thịt trắng (loại bỏ da)

+ Có thể ăn dầu thực vật không bão hòa, nhưng không ăn bơ thực vật chế biến từ chúng + Giữ chỉ số BMI lý tưởng từ 19 – 23, nếu có thể, và vòng bụng dưới 90

Thuốc bệnh nhân đang sử dụng là:

+ Exforge 5/80mg 1 viên uống/ngày uống vào buổi sáng

Tác dụng không mong muốn là phù mắt cá một bên, hội chứng đỏ bừng, đánh trống ngực…

+ Bisoprolol 2,5 mg 1 viên uống/ngày

Tác dụng không mong muốn: Nhức đầu, mệt mỏi, tiêu chảy, sưng ở chân…

Cần kiểm soát huyết áp đạt mức < 140/90 mmHg, và lý tưởng nhất là ≤ 130/80 mmHg (HHTT ≥ 120 mmHg; HATr từ 70 – 79 mmHg) Do bệnh nhân vừa có cơn tăng huyết áp, cần theo dõi huyết áp bệnh nhân trong vòng 3 tháng khi điều trị ngoại trú Bệnh nhân có thể tự đo bằng máy đo huyết áp tự động

Theo dõi hội chứng vành cấp khi điều trị nội trú bằng:

Nên tái khám định kỳ 3 tháng/lần

+ Enoxaparin 0,4ml 1 ống/ngày (tiêm dưới da) liệu trình 8 ngày tại bệnh viện.

Enoxaparin phải tiêm từ 2 liều trở lên mới có tác dụng, và hiệu quả đạt tốt nhất khi dùng

đủ 8 liều Vì thế, cần khuyến cáo bệnh nhân ở lại tuân thủ điều trị nội trú để sử dụng đủ liều

+ Aspirin 81mg 1 viên uống/ngày