Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan bằng bộ câu hỏi fact hep

Do đó, các bệnh nhân được phát hiện ở các giai đoạn bệnh khác nhau, từ khi chưa có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được khối u trên chẩn đoán hình ảnh, có thể điều trị gần như triệt để, đế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62722050

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS Đào Văn Long

HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học UTBMTBG 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng 4

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 5

1.2.2 Triệu chứng thực thể 5

1.3 Cận lâm sàng 5

1.3.1 Alpha Fetoprotein 5

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 6

1.3.3 Tế bào học và mô bệnh học 7

1.4 Chẩn đoán xác định 9

1.5 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG 10

1.6 Điều trị UTBMTBG 10

1.6.1 Phẫu thuật cắt gan 11

1.6.2 Ghép gan 12

1.6.3 Điều trị tại chỗ 12

1.6.4 Nút mạch hóa chất qua động mạch 16

1.6.5 Điều trị xạ trị 17

1.6.6 Điều trị toàn thân 17

1.7 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân UTBMTBG 18

1.7.1 Chất lượng cuộc sống 18

1.7.2 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 18

1.7.3 Các công cụ đo lường CLCS 19

1.7.4 CLCS liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân UTBMTG 20

1.7.5 Các công cụ dùng trong các nghiên cứu để đánh giá CLCSLQĐSK của bệnh nhân UTBMTBG 21

1.7.6 Một số nghiên cứu về CLCS của bệnh nhân UTBMTBG sử dụng bộ câu hỏi FACT - Hep 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp nghiiên cứu 29

2.2.2 Cách thức tiến hành 29

2.2.3 Cỡ mẫu 30

2.3 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm các thông số về bệnh gan của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 3.3 Điểm FACT – Hep của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.4 Điểm FACT- Hep của các nhóm bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 32

3.4.1 Điểm FACT- Hep của nhóm bệnh nhân phân loại theo Child- Pugh 32

3.4.2 Điểm FACT- Hep của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giai đoạn Barcelona 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo Child- Pugh 31 Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo Barcelona 31 Biểu đồ 3.3 Điểm FACT- Hep của từng nhóm bệnh nhân theo giai đoạn

Child- Pugh 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát, trong đó 85 - 90% là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), là loại ung thư rất thường gặp Trên thế giới, UTBMTBG đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng thứ 3 về tỉ lệ tử vong trong các loại ung thư [1] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTBMTBG hiệu chỉnh theo tuối khá cao, chiếm hơn 20%, do có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao [2] Chính vì vậy, các vấn đề liên quan đến UTBMTBG hiện nay là chủ đề rất được quan tâm nghiên cứu

Trước đây, tiên lượng của bệnh nhân UTBMTBG rất kém, thường chỉ sống thêm 6 tháng đến 1 năm kể từ khi chẩn đoán Đến nay, các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, cùng với sự tăng trưởng kinh tế và dân trí khiến cho người dân quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn, tỉ lệ phát hiện UTBMTBG ở giai đoạn sớm ngày càng tăng lên Do đó, các bệnh nhân được phát hiện ở các giai đoạn bệnh khác nhau, từ khi chưa có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được khối u trên chẩn đoán hình ảnh, có thể điều trị gần như triệt để, đến giai đoạn ung thư di căn nhiều vị trí, chỉ còn có thể điều trị bằng chăm sóc giảm nhẹ và giải quyết triệu chứng Thực tế và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UTBMTBG phụ thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là vấn đề mới ngày càng được sự quan tâm của người bệnh cũng như những người làm công tác chăm sóc sức khỏe Đối với bệnh nhân UTBMTBG, CLCS được đánh giá bằng nhiều bộ câu hỏi khác nhau, trong đó bộ câu hỏi FACT - Hep (FACT- hepatobiliary) được sử dụng nhiều và đã được chứng minh tính tin cậy, tính giá trị bằng nhiều nghiên cứu Bộ câu hỏi này được hình thành dựa trên bộ câu hỏi FACT – G (FACT- general), nằm trong hệ thống bộ câu hỏi FACIT (Functional assessment of chronic illness therapy) do tác giả David Cella biên soạn từ năm 1997, đã được dịch và áp dụng rộng rãi ở hơn 40 nước

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế và do tình trạng gia tăng nhanh chóng các bệnh ung thư, CLCS của nhóm bệnh nhân này chưa được quan tâm đúng mức Hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân UTBMTBG, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về CLCS của bệnh nhân được thực hiện

Vì các lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan bằng bộ câu hỏi FACT- Hep” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá CLCS của bệnh nhân UTBMTBG bằng bộ câu hỏi FACT – Hep

2 So sánh CLCS của bệnh nhân UTBMTBG theo giai đoạn Child - pugh

và Barcelona bằng bộ câu hỏi FACT – Hep

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học UTBMTBG

UTBMTBG là một trong các ung thư thường gặp Theo GLOBOCAN (2012), UTBMTBG đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc trên toàn thế giới Các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc UTBMTBG cao hơn các nước phát triển, chiếm tới 83% trong số 782000 ca mới mắc Trong đó, Việt Nam thuộc khu vực Đông

Á và Đông Nam Á, có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao nhất, lần lượt là khoảng 31 và 22 trên 100000 dân [2]

UTBMTBG chiếm khoảng 9.1% các ca tử vong do ung thư, trong đó tỉ

lệ tử vong/ mắc chung là 95% và tỉ lệ này theo khu vực cũng tương tự Do đó, khu vực Đông Á và Đông Nam Á cũng là nơi có số tử vong cao nhất [2]

Trước đây, thời gian sống thêm trung bình của UTBMTBG không cao

do thời gian đầu bệnh nhân hầu hết không có triệu chứng, chỉ phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển hay giai đoạn muộn Theo nghiên cứu của Zhao

và CS tại Trung Quốc trên 743 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan, nghĩa là bệnh nhân ở giai đoạn gần như sớm nhất và được điều trị triệt để, thời gian sống thêm trung bình cũng chỉ là 72 tháng, và tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và

5 năm lần lượt là 91.5%, 70.3% và 55.3% [3]

Các nguyên nhân gây ra UTBMTBG gồm có viêm gan B, viêm gan C, rượu, bệnh gan thoái hóa mỡ, xơ gan và Aflatoxin, trong đó viêm gan B hay viêm gan C được cho là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm hơn 80% Các nước có nguồn lực y tế cao thì nguyên nhân chủ yếu là viêm gan C, trong khi các nước châu Á, châu Phi có nguồn lực y tế trung bình và thấp thì nguyên nhân chính lại là viêm gan B [4]

Tuổi mắc bệnh UTBMTBG thay đổi tùy theo từng khu vực, tỉ lệ mắc

và nguyên nhân gây bệnh Các nước phát triển có tỉ lệ mắc viêm gan C cao hơn thì có tuổi mắc ung thư gan cao hơn, như tại Nhật Bản, nhóm người già trên 75 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất [5] Các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc viêm gan B cao hơn, tuổi mắc ung thư gan thường thấp hơn

Ở Việt Nam, các nghiên cứu ở một số tỉnh thành cho thấy UTBMTBG rất thường gặp Cũng giống như các nước trong khu vực Đông Nam Á, tỉ lệ mắc UTBMTBG hiệu chỉnh theo tuổi ở nước ta khá cao, hơn 20/100000 dân, đồng thời với tỉ lệ tử vong cao nhất trong các nguyên nhân tử vong do ung thư, 31% ở nam và 20% ở nữ [6] Nguyên nhân gây UTBMTBG ở nước ta chủ yếu là virus viêm gan B Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B chiếm tới hơn 70% các bệnh nhân UTBMTBG [7],[8] Tuổi mắc bệnh UTBMTBG dao động từ 40 đến 60 tuổi, là độ tuổi lao động chính, đóng góp nhiều cho xã hội Chính vì vậy, nhóm bệnh nhân UTBMTBG rất cần được quan tâm nghiên cứu để cải thiện về khả năng chẩn đoán, điều trị cũng như CLCS để giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội

1.2 Triệu chứng lâm sàng

UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn, khi u lớn chiếm chỗ nhu mô gan lành gây ảnh hưởng đến chức năng gan hay khi u xâm lấn các cấu trúc xung quanh Tuy nhiên triệu chứng ở giai đoạn này cũng không đặc hiệu, rất

dễ nhầm lẫn với các bệnh gan mạn tính khác Ngày nay, sự phát triển của các biện pháp sàng lọc đối tượng nguy cơ cao và sự tiến bộ của các phương pháp cận lâm sàng đã giúp chẩn đoán nhiều bệnh nhân UTBMTBG ở giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện ung thư gan khi đi khám định kì, hoặc tình cờ siêu âm ổ bụng phát hiện khối u gan Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ…

Giai đoạn muộn hơn, các triệu chứng thường gặp cũng không đặc hiệu giống các bệnh ung thư nói chung, như gầy sút cân nhiều, mệt mỏi nhiều, ăn kém, chướng bụng, ỉa chảy, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép hay di căn gây khó thở

u chèn ép đường mật Gầy sút cân, thể trạng gầy, hạch thượng đòn cũng có thể gặp khi ung thư ở giai đoạn muộn, di căn [9]

1.3 Cận lâm sàng

1.3.1 Alpha Fetoprotein (AFP)

AFP là một protein bào thai Bình thường, sau khi sinh, nồng độ AFP giảm thấp, chỉ còn một lượng nhỏ khoảng dưới 10 ng/ml do gan, niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất AFP cao ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy gan Việc sử dụng AFP để chẩn đoán UTBMTBG và giá trị ngưỡng của AFP dùng cho chẩn đoán UTBMTBG còn chưa thống nhất Theo khuyến cáo của Hội gan mật châu Âu 2012, AFP đã không còn được sử dụng trong chẩn đoán

UTBMTBG [10] Tuy nhiên, tại Việt Nam, AFP vẫn được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện được Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml Tại khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi sử dụng ngưỡng

200 ng/ml [11] Ngoài ra, AFP còn có giá trị trong việc theo dõi, đánh giá điều trị và tiên lượng UTBMTBG [12], [13]

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, giá thành rẻ, cho kết quả nhanh, có thể làm lại nhiều lần để phát hiện và theo dõi UTBMTBG Các máy siêu âm hiện đại hiện nay có thể phát hiện ra 100% khối u trên 2 cm, trên 50% khối u 1 - 2 cm và khoảng 20% khối u dưới 1 cm Với độ nhạy 58% - 89%, độ đặc hiệu trên 90%, không xâm nhập và mức chi phí chấp nhận được, siêu âm được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc các đối tượng nguy cơ [10], [14]

Các dấu hiệu của khối u trên siêu âm có thể là khối giảm âm, tăng

âm hay hỗn hợp Các hình ảnh này không đặc hiệu, nên siêu âm chỉ được coi là một phương pháp sàng lọc, giúp phát hiện khối u trong gan Ngoài

ra, dùng siêu âm có thể xác định được kích thước, vị trí khối u, mức độ chèn ép của khối u với đường mật, mạch máu Siêu âm cũng đánh giá các bệnh lý gan nền như xơ gan và các biến chứng của nó như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ chướng…Những điều này giúp lựa chọn các biện pháp điều trị cho bệnh nhân, cũng như giúp thực hiện các biện pháp điều trị can thiệp chính xác, an toàn hơn

Trên CLVT, hình ảnh điển hình của UTBMTBG là khối ngấm thuốc nhanh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn CLVT cũng giúp đánh giá xâm lấn mạch, từ đó giúp đánh giá giai đoạn ung thư gan

để lựa chọn điều trị Mặt khác, CLVT là phương pháp giá trị trong việc theo dõi đáp ứng sau điều trị khối ung thư

1.3.2.3 Cộng hưởng từ (CHT)

Trong một phân tích gộp của Colli A năm 2006, CHT có độ nhạy là 80,6% và độ đặc hiệu là 84,8% [15] Hình ảnh UTBMTBG trên CHT là khối giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch, thì muộn Ngoài ra, CHT có pha Diffusion cho thấy khối u tăng tín hiệu

1.3.3 Tế bào học và mô bệnh học

1.3.3.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

Phương pháp phổ biến hiện nay để lấy bệnh phẩm gan làm xét nghiệm

là chọc hút gan bằng kim nhỏ Các phương pháp chọc hút gồm chọc hút mù,

chọc hút dưới hướng dẫn của Xquang, chọc hút dưới hướng dẫn của soi ổ bụng, chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, chọc hút dưới hướng dẫn của CLVT, chọc hút dưới hướng dẫn của CHT và chọc hút tế bào gan qua đường tĩnh mạch Kim chọc hút có đường kính nhỏ từ 0.6 - 0.9 mm Chọc hút là kỹ thuật ít xâm lấn, hiệu quả cao

Phương pháp khác là sinh thiết gan, sử dụng khi vẫn còn nghi ngờ UTBMTBG mà các biện pháp khác chưa thể khẳng định chẩn đoán Đây là phương pháp sử dụng kim sinh thiết chọc vào nhu mô gan để lấy mảnh bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán và định loại ung thư gan [18] Các biến chứng khi chọc sinh thiết gan là chảy máu, tràn khí màng phổi, thủng tạng rỗng, thấm mật phúc mạc…, trong đó chảy máu là biến chứng thường gặp nhất [19] Phương pháp này ít được sử dụng hơn do hiệu quả của phương pháp chọc hút tế bào và do nguy cơ biến chứng cao

1.3.3.2 Tế bào học

Tế bào học là phương pháp an toàn và có độ chính xác cao Nghiên cứu tại Việt Nam năm 1993 về giá trị của tế bào học trong chẩn đoán UTBMTBG cho kết quả độ nhạy là 90 - 95% và độ đặc hiệu là 91 - 93% [20]

Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan;

có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình; xuất hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ

1.3.3.3 Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư Tuy nhiên, do tính chính xác cao của tế bào học và sự khó được chấp nhận của bệnh nhân đối với thủ thuật sinh thiết, đối với UTBMTBG, sinh thiết làm mô bệnh học chỉ làm trong số ít trường hợp Độ chính xác phụ thuộc vào người làm sinh

thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh Độ nhạy của phương pháp là 70 - 90% [10]

Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình

1.4 Chẩn đoán xác định

Khai thác kĩ tiền sử về viêm gan B, C, viêm gan mạn, xơ gan, nghiện bia rượu và đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ chướng, vàng da, xuất huyết dưới da Các xét nghiệm bổ sung như ALT, AST, GGT, albumin, bilirubin, đông máu, HbsAg và anti - HCV (nếu dương tính định lượng HBV - DNA hoặc HVC - RNA) và chụp Xquang tim phổi thẳng hoặc CLVT phổi sẽ giúp củng cố chẩn đoán

 Chẩn đoán xác định:

- Có bằng chứng mô bệnh học hoặc tế bào học

- U gan + AFP > 400 ng/ml + nhiễm virus viêm gan B hoặc viêm gan C

- Kiểm tra trên siêu âm thấy có u:

+ U < 1 cm: kiểm tra 3 tháng 1 lần trong 18 tháng

 Nếu u to ra: thực hiện quy trình như với các u > 1 cm

 Nếu u giữ nguyên kích thước: sau 18 tháng kiểm tra thường quy mỗi 6 - 12 tháng

+ U 1 - 2 cm, chẩn đoán xác định khi:

 Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có thuốc cản âm, CLVT, CHT, chụp động mạch gan)

 Hình ảnh điển hình với 1 phương pháp + aFP > 200 ng/ml

+ U > 2 cm, chẩn đoán xác định khi hình ảnh điển hình với 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc hình ảnh không điển hình nhưng có aFP > 400 ng/ml

 Hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan trong thực hành lâm sàng ở nước ta:

1.5 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG

Có nhiều bảng phân loại như phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda, phân loại theo Barcelona…, trong đó phân loại giai đoạn theo Barcelona được

áp dụng rộng rãi nhất

 Phân loại giai đoạn theo Barcelona [9]:

+ Giai đoạn rất sớm (giai đoạn O): thể trạng tốt, Child Pugh A, u 1 khối

< 2 cm, chưa xâm lấn mạch và chưa di căn

+ Giai đoạn sớm (giai đoạn A): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, số khối u

≤ 3 khối, kích thước u ≤ 3 cm, chưa xâm lấn mạch hay chưa di căn

+ Giai đoạn phát triển (giai đoạn B): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, u lớn hoặc nhiều khối, nhưng chưa xâm lấn mạch, chưa di căn

+ Giai đoạn muộn (giai đoạn C): thể trạng trung bình, Child Pugh A - B,

u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn

+ Giai đoạn cuối: thể trạng kém, Child Pugh C, di căn xa và xâm lấn mạch

1.6 Điều trị UTBMTBG

Điều trị UTBMTBG phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Ngày nay, phân loại Barcelona là phân loại được sử dụng rộng rãi để phân giai đoạn ung thư gan,

từ đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân

Tổn thương trên siêu âm

*H/a điển hình với 2pp

*H/a điển hình với 1pp + aFP > 200ng/ml

*H/a điển hình với 1pp

*H/a ko điển hình + aFP

> 400 ng/ml

Với UTBMTBG ở giai đoạn O (giai đoạn rất sớm) và giai đoạn A (giai đoạn sớm), các phương pháp điều trị triệt để được áp dụng, bao gồm ghép gan, phẫu thuật cắt gan, đốt nhiệt qua da và tiêm cồn Các phương pháp này

có hiệu quả rất tốt vì khối u gần như được tiêu diệt hoàn toàn [21], [22] Với các khối ung thư ở giai đoạn B (giai đoạn trung bình), phương pháp được chỉ định là nút mạch Còn lại, với các khối u ở giai đoạn C (giai đoạn muộn), điều trị toàn thân và chăm sóc giảm nhẹ là chủ yếu

1.6.1 Phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan hiện là phương pháp hàng đầu để điều trị UTBMTBG giai đoạn sớm Kết quả, tiên lượng sau phẫu thuật phụ thuộc kích thước, số lượng khối u, sự xuất hiện các nốt vệ tinh nhỏ và sự xâm lấn mạch [23]

Tiêu chuẩn Makuuchi chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan trong UTBMTBG:

Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật là tử vong, rò mật, suy gan,

cổ chướng, áp xe, chảy máu, nhiễm trùng… [24] Các phẫu thuật cắt gan hiện nay được thực hiện khá hiệu quả và an toàn, tuy nhiên bệnh nhân vẫn phải trải qua quá trình phẫu thuật cộng với phải chấp nhận nguy cơ gặp các biến chứng của phẫu thuật

1.6.2 Ghép gan

Ghép gan là phương pháp lí tưởng nhất để loại trừ hoàn toàn khối u gan Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân nằm trong chỉ định ghép gan Thêm nữa, các khó khăn về nguồn gan và chi phí điều trị ghép và sau ghép, nên hiện nay

ở nước ta, ghép gan mới chỉ được thực hiện ở con số rất ít bệnh nhân

Chỉ định ghép gan theo tiêu chuẩn Milan, tức là bệnh nhân có một khối

u kích thước ≤ 5 cm, hoặc nhiều khối thì số khối không quá 3, mỗi khối kích thước ≤ 3 cm mà không thích hợp với chỉ định phẫu thuật

Ghép gan cho kết quả tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn Milan là 65 - 87% [25] Sau ghép gan, nguy cơ tái phát ung thư là hạn chế lớn nhất của phương pháp này và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch là điều gây ảnh hưởng chủ yếu cho bệnh nhân Các biến chứng thường gặp sau ghép là nhiễm trùng, chảy máu, suy gan, viêm gan, tắc mạch, thải ghép cấp… đều là các biến chứng rất nguy hiểm [26]

1.6.3 Điều trị tại chỗ

1.6.3.1 Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation- RFA)

Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (ĐSCT) là phương pháp điều trị triệt để khối ung thư đang được áp dụng rất rộng rãi do chỉ một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân phù hợp với cắt gan hoặc đủ điều kiện để ghép gan ĐSCT được chứng minh đơn giản, ít xâm lấn, hiệu quả cao và có thể kết hợp với các phương pháp khác để giảm giai đoạn ung thư gan, giúp người bệnh đủ tiêu chuẩn để vào danh sách

ghép gan Đây là phương pháp dùng sóng cao tần phá hủy khối u và tổ chức xung quanh bằng nhiệt Một mạch điện khép kín được tạo ra bởi nguồn phát, điện cực, kim và điện cực phân tán Với dòng điện xoay chiều, ở đầu kim bằng kim loại đã được định vị trong khối u nhờ hỗ trợ của siêu âm hay CLVT, các ion sẽ va đập, nóng lên và sinh nhiệt để phá hủy u Tại khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai, hiện nay loại kim được sử dụng là kim đa cực nhiều đầu đốt LeVeen và kim Cool tip có kênh làm mát bên trong

a Chỉ định

ĐSCT được chỉ định cho bệnh nhân thuộc giai đoạn Barcelona A, bệnh nhân chỉ có 1 khối u kích thước không quá 5 cm hoặc nếu nhiều khối u thì không quá 3 khối và mỗi khối không quá 3 cm, giai đoạn Child Pugh A hoặc

B [10], [14] Ngoài ra, phương pháp này còn được chỉ định để giảm mức độ tiến triển trong thời gian bệnh nhân UTBMTBG chờ ghép gan hoặc đốt 1 khối trong khi phẫu thuật 1 khối khác [27] Nghiên cứu của Đào Văn Long năm

2009 đã thực hiện ĐSCT đơn thuần hoặc kết hợp với nút mạch cho các khối u lớn hơn 5 cm cũng cho kết quả tốt [28]

b Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối với ĐSCT là khi ung thư đã di căn ngoài gan, khối u xâm lấn đường mật chính, đang có nhiễm trùng, đang có thay đổi trạng thái tinh thần và thời gian sống thêm ước tính dưới 6 tháng Chống chỉ định tương đối bao gồm các khối u lớn hơn 5 cm trên nền bệnh gan nặng, có nhiều tổn thương, có rối loạn đông máu nặng hay có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (suy tim, suy thận, suy hô hấp) [29]

c Hiệu quả

Nghiên cứu của Lencioni trên 206 bệnh nhân, tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 97%, 67% và 41%, còn tỉ lệ tái phát u lần lượt là 14%, 49% và 81% [30] Đối với tác dụng kiểm soát tái phát u, các nghiên cứu

cho thấy tỉ lệ tái phát u của ĐSCT thấp hơn nhóm tiêm cồn qua da [31] Do vậy, Hội gan mật châu Âu khuyến cáo, với khối u nhỏ hơn 2 cm, hiệu quả của

2 phương pháp ĐSCT và tiêm cồn qua da là như nhau, nhưng với khối u từ 2 đến 5 cm, ĐSCT được chỉ định do kiểm soát tại chỗ tốt hơn

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Văn Long trên 81 bệnh nhân được ĐSCT cho kết quả thời gian sống thêm của nhóm điều trị ĐSCT đơn thuần là 36,8 ± 4.5 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 78,6 %, 62.8% và 51.4%, còn nhóm ĐSCT kết hợp với nút mạch cho thời gian sống thêm là 32 ± 2.3 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm lần lượt là 92,3%, 69,7% và 45% [28]

d Biến chứng

Các biến chứng bao gồm tai biến liên quan đến khối u, tai biến liên quan đến gan, các tai biến khác và các tác dụng phụ Tai biến liên quan đến khối u bao gồm u tiến triển nhanh, di căn theo đầu kim, di căn vào phúc mạc và vỡ khối u Tai biến liên quan đến gan gồm rò mật, áp xe gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tụ máu dưới bao gan, suy gan Các tai biến khác như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi, cổ chướng, nhiễm trùng, thủng tạng rỗng Hiện nay, các biến chứng liên quan đến việc đốt khối u sát các tạng hoặc ở vị trí khó tiếp cận có thể được khắc phục bằng kĩ thuật bơm dịch màng phổi hay màng bụng Các tác dụng phụ chủ yếu là đau và sốt sau khi thực hiện thủ thuật [32], [33]

1.6.3.2 Tiêm cồn qua da (Percutaneous ethanol injection - PEI)

Tiêm cồn được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm Barcelona A, có bệnh lý kèm theo và không có chỉ định ghép gan [10] Chống chỉ định khi bệnh nhân có cổ chướng nhiều, giảm tiểu cầu nặng hoặc rối loạn đông máu

Tiêm cồn qua da được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT với kim tiêm cồn đường kính 20 - 22 G và lượng cồn được tính toán theo công thức V = 4/3 x 3.14 x (𝑟 + 0.5)3 để đảm bảo vùng rìa khối u hoại

tử hoàn toàn

Tiêm cồn hiệu quả với các khối u nhỏ Với khối u dưới 3 cm, không quá

3 khối, giai đoạn sớm, tỉ lệ sống so với phẫu thuật không có sự khác biệt [34] Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng cho thấy tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 81%, 60% và 37 % [35]

Tuy nhiên, sau tiêm cồn, bệnh nhân thường có các biến chứng đau và sốt Các biến chứng khác như tràn dịch, tràn khí màng phổi, tràn dịch ổ bụng, chảy máu cũng có thể gặp

1.6.3.3 Các phương pháp khác

Các phương pháp điều trị sử dụng nguyên lý vật lý để hủy hoại khối u như phá hủy u gan bằng nhiệt vi sóng (Microwave thermal ablation- MWA), phá hủy u gan bằng nhiệt laser (Laser therapy), phá hủy khối u bằng phương pháp đông lạnh (Cryoablation) đã được áp dụng trên thế giới và một số bệnh viện tại Việt Nam nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và hạn chế tai biến Ngoài ra, tiêm nước muối nóng qua da là một biện pháp sử dụng cơ chế vật lý để gây hoại tử u cũng đang là một phương pháp được nghiên cứu và có nhiều hứa hẹn

Tiêm acid acetic qua da (Percutaneous acetic acid injection – PAAI) được dùng khi trong khối u có nhiều vách ngăn Khi khối u to lên thường có

sự tăng hình thành các vách mà bản chất là collagen, trong khi acid acetic có khả năng ngấm qua các vách ngăn này mà cồn không qua được Do đó, sử dụng acid acetic làm tăng khả năng làm hoại tử khối có nhiều vách Ngoài ra một số hóa chất như acid chlohydric và natri hydroxide cũng được sử dụng để phá hủy u

1.6.4 Nút mạch hóa chất qua động mạch (Transarterial chemoembolization therapy - TACE)

Hiện tại, các phương pháp nút mạch hóa chất đang được sử dụng gồm có nút mạch qua động mạch (transarterial embolization – TAE), hóa trị qua động mạch (transarterial chemotherapy), nút mạch hóa chất qua động mạch (transarterial chemoembolization therapy- TACE) và nút mạch xạ trị qua động mạch (transarterial radioembolization) TACE là phương pháp tiếp cận động mạch gan qua đường động mạch đùi, bơm vào động mạch gan các hóa chất gây độc tế bào trộn với lipiodol, rồi nút mạch nuôi u, tiêu diệt tế bào ung thư và gây hoại tử khối u Đây là phương pháp nút mạch hóa chất được sử dụng phổ biến nhất

a Chỉ định

Nút mạch hóa chất qua động mạch (TACE) được chỉ định cho các khối u

có tăng sinh mạch ở bệnh nhân ở giai đoạn trung bình Barcelona B, tức là khối u lớn hoặc nhiều khối, nhưng thể trạng và chức năng gan của bệnh nhân còn tốt, Child Pugh A – B [10]

b Chống chỉ định

Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, chức năng thận kém hay mang thai (chống chỉ định chụp mạch) không được lựa chọn để TACE Ngoài ra các bệnh nhân suy gan, có hội chứng não gan, đã có di căn ngoài gan hay xâm lấn tĩnh mạch cửa cũng là các chống chỉ định của phương pháp này

c Hiệu quả

Năm 2002, Lo và CS tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

về đánh giá cải thiện thời gian sống của bệnh nhân ung thư gan không còn chỉ định phẫu thuật được điều trị bằng TACE thì tỉ lệ sống của nhóm điều trị sau

1, 2 và 3 năm là 57%, 31% và 26%, cao hơn so với nhóm chỉ chăm sóc giảm nhẹ là 32%, 11% và 3% [36] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Dương Minh

Thắng và CS đã cho kết quả 55.6% bệnh nhân có giảm aFP và 45.8% bệnh nhân giảm kích thước khối u [37] Ngoài ra, TACE được sử dụng cho bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan, nhằm tránh tỉ lệ phải loại bệnh nhân ra khỏi danh sách này do tiến triển của u trong thời gian chờ đợi

d Biến chứng

Hội chứng sau nút mạch gồm sốt, đau hạ sườn phải, nôn, buồn nôn rất thường thấy và có thể kéo dài vài ngày sau điều trị Các biến chứng khi tiêm hóa chất nút mạch vào các động mạch liên quan có thể gây viêm túi mật, viêm tụy cấp, loét dạ dày Nếu trước điều trị chức năng gan kém và không ổn định, bệnh nhân có thể suy gan nặng lên

đã được thực hiện tại Việt Nam, nhưng nhược điểm lớn khi lựa chọn cho bệnh nhân là chi phí còn quá cao so với mức sống chung của người dân

1.6.6 Điều trị toàn thân

Ngày nay, các tiến bộ về khoa học kĩ thuật đã giúp các nhà khoa học tìm hiểu cơ chế gây bệnh đến mức phân tử Quá trình hình thành ung thư là sự biến đổi các gen mà bản chất là các yếu tố tăng trưởng, các thụ thể bề mặt, các con đường dẫn truyền tín hiệu và các yếu tố điều hòa sự phát triển, biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào Đối với UTBMTBG, nhiều yếu tố

đã được chứng minh góp phần vào cơ chế sinh bệnh như yếu tố tăng trưởng

nội mô mạch máu, yếu tố tăng trưởng nội mô, con đường tín hiệu Ras MAPK… Sorafenib là thuốc điều trị toàn thân duy nhất hiện nay được chứng minh là có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân UTBMTBG

do tác động đến nhiều yếu tố trong cơ chế sinh bệnh Theo khuyến cáo của Hội Gan mật châu Âu, sorafenib được dùng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn (Barcelona C) hay các khối u không thể chỉ định điều trị tại chỗ mà chức năng gan còn tốt [38]

1.7 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (CLCSLQSK) của bệnh nhân UTBMTBG

1.7.2 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

Các khái niệm về CLCSLQĐSK và các yếu tố của nó đã bắt đầu hình thành từ những năm 1980, bao trùm hết những yếu tố của CLCS bị ảnh hưởng bởi sức khỏe hoặc thể chất hoặc tinh thần [40] Ở cấp độ cá nhân, điều này bao gồm nhận thức về sức khỏe thể chất, tinh thần và mối tương quan của chúng, bao gồm cả rủi ro về sức khỏe, tình trạng chức năng, hỗ trợ xã hội, và tình trạng kinh tế xã hội Ở cấp độ cộng đồng, bao gồm các điều kiện, chính sách và thực tiễn ảnh hưởng đến nhận thức sức khỏe của một cộng đồng dân

cư Hiểu biết về các yếu tố ảnh hưởng đến CLCSLQĐSK cho phép cơ quan y

tế hợp pháp hóa việc giải quyết các lĩnh vực chính sách công liên quan đến sức khỏe xung quanh một bối cảnh chung bao gồm cả các dịch vụ xã hội, quy hoạch cộng đồng và kinh tế [41]

Đo lường CLCSLQĐSK có thể giúp xác định những gánh nặng của các căn bệnh và cung cấp những hiểu biết mới có giá trị để hiểu mối quan hệ giữa CLCSLQĐSK và các yếu tố nguy cơ Đo CLCSLQĐSK sẽ giúp giám sát tiến

độ trong việc đạt được mục tiêu y tế quốc gia Phân tích các dữ liệu giám sát CLCSLQĐSK có thể phân nhóm các đối tượng dựa vào tình trạng sức khỏe, hướng dẫn can thiệp để cải thiện tình hình của họ và ngăn chặn hậu quả nghiêm trọng hơn Giải thích và công bố những dữ liệu này có thể giúp xác định các nhu cầu cho chính sách y tế và pháp luật, giúp phân bổ nguồn lực, hướng dẫn xây dựng kế hoạch chiến lược, và theo dõi hiệu quả của các can thiệp cộng đồng rộng lớn

1.7.3 Các công cụ đo lường CLCS

Các công cụ đo lường CLCSLQĐSK giúp cho việc có thể chứng minh một cách khoa học về tác động của sức khỏe lên CLCS

Một số công cụ được sử dụng rộng rãi như SF - 12 và SF - 36 (Medical Outcomes Study Short Forms), SIP (Sickness Impact Profile), và QOWBS(Quality of Well-Being Scale)…

Hệ thống đo lường FACIT (Functional Assessment Chronic Illness Therapy) và FACIT.org (www.facit.org) là hệ thống quản lý phân phối các thông tin liên quan đến hành chính, chấm điểm và giải thích của một loạt các câu hỏi để đo lường CLCSLQĐSK cho những người có bệnh mãn tính Bộ câu hỏi đầu tiên của FACIT, FACT - G (Functional Assessment Illness Therapy - General) được phát triển để đánh giá CLCS của bênh nhân ung thư

đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu trên toàn thế giới Kể từ khi