SỞ CẢNH SÁT PC&CC TP.HCMPHÒNG CẢNH SÁT PC&CC Q12 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Loại : .... PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC 1.. TÊN LOẠI SỐ LƯỢNG VỊ T
Trang 1SỞ CẢNH SÁT PC&CC TP.HCM
PHÒNG CẢNH SÁT PC&CC Q12 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Loại :
Số phiếu :
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC 1 Tên cơ sở: Điện thoại:
Chủ quản:
2 Địa chỉ:
3 Họ và tên lãnh đạo cơ sở:
4 Tính chất, qui mô sản xuất, hoạt động:
5 Các chất, thiết bị có nguy hiểm về cháy, nổ:
TÊN LOẠI SỐ LƯỢNG VỊ TRÍ BẢO QUẢN CHI CHÚ 6 Cấu trúc nhà cửa, công trình: TÊN NHÀ MỨC CHỊU LỬA Số nhà Diện tích (m2) Chi chú Dễ cháy Khó cháy Không cháy 7 Nguy cơ cháy lan và mức độ ảnh hưởng đối với các nhà gần kề cơ sơ (kể cả bên ngoài có khả năng cháy lan vào cơ sở)
8 Tổng số cán bộ, công nhân viên: người
Trang 29 Lực lượng PCCC của cơ sở:
- Số đội: ; Người chịu trách nhiệm:
- Số đội viên: ; Nam: Nữ:
- Số người có mặt: Trong giờ làm việc: người; số ca làm việc:
- Ngoài giờ làm việc (hoặc ngày nghỉ):
- Ngày nghỉ hàng tuần:
10 Phương tiện chữa cháy hiện có:
11 Nguồn nước chữa cháy hiện có: - Số lượng Ao, hồ: Khoảng cách:
- Khối tích: m3 - Sông ngòi: Khoảng cách:
- Bể nước chữa cháy bể; Khối tích: m3 - Trụ nước chữa cháy: cái; Tình trạng sử dụng:
- Họng nước chữa cháy: cái; Tình trạng sử dụng:
12 Các hệ thống báo cháy và chữa cháy khác (nếu có): - Hệ thống báo cháy: Bằng tay: Tự động: + Trung tâm báo cháy: ; báo bằng cảm biến nhiệt: cái; báo bằng cảm biến khói: cái; báo bằng cảm biến quang: cái - Hệ thống chữa cháy: + Vách tường: ; Số lượng tủ: ; bán kính chữa cháy của 1 họng:
+ Tự động: ; bằng khí: ; bằng nước:
bằng bột: ; bằng hóa chất khác:
+ Máy bơm chữa cháy: cái + Loại động cơ (điện, xăng pha, diezen):
+ Công suất từng loại máy:
13 Hệ thống tăng áp, thông gió, hút khói (công trình từ 10 tầng trở lên):
14 Hệ thống chống sét: Cổ điển: ; Tia tiên đạo: ; Sét cảm ứng:
Ngày tháng năm 2008 LÃNH ĐẠO CƠ SỞ (Ghi rõ họ tên, chức vụ) Lập phiếu lần thứ: Ngày tháng năm 2009 CÁN BỘ LẬP PHIẾU
Phạm Văn Tâm