Tài liệu GÂY MÊ MỔ TUYẾN GIÁP pdf

Sinh lý c ác hormone tuyến giáp• Thyroxine T4, nửa đời sống: 7 ngày, Triiodothyronine T3, nửa đời sống: 1,5 ngày • Tác dụng tế bào: T3 chuyển ở ngoại vi từ T4 thành T3 • Các hormone tu

Philippe SCHERPEREEL, Gilles LEBUFFE

GÂY MÊ MỔ TUYẾN GIÁP

Lille University Hospital, France

Sinh lý c ác hormone tuyến giáp

• Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày),

Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày)

• Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4

thành T3)

• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển

hoá, thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim

C ác tác dụng tim mạch

của các hormonbe tuyến giáp

Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp

1) Điều hoà dương của 

2) Điều hoà âm phospholambam: ▲ chức năng tâm trương

3) Điều hoà dương của receptor β: tim nhạy cảm bình thường với kích thích

Cường giáp

• Nữ: 2%; Nam: 0,2 %

• Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét

run, toát mổ hôi, ỉa chảy

• Giảm tiểu cầu

• Các tác dụng tim mạch:

- Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%)

- Suy tim ứ huyết

- Thiếu máu cơ tim

ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA CƯỜNG GIÁP NGOẠI KHOA

BỆNH BASEDOW

GRAVES BƯỚU CỐ NHIỀU

NHÂN

ADENOMA ĐỘC

C ường giáp : chu ẩn bị trước mổ

• Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc không

(propanolol) : làm chậm nhịp tim mà không

thay đổi T3

• ATS: Néomercazol: giảm tổng hợp T4 nhưng

chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần

• Chế phẩm Iodin 131 hoặcdung dịch Lugol

Mục đích đạt chức năng tuyến giáp

PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG CHẾ PHẨM THUỐC TRƯỚC MỔ CHO BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP

CẮT TUYẾN GIÁP

(Các chỉ định phẫu thuật)

• Các triệu chứng gây tắc đường thở

• Bướu giáp sau xương ức

• Cường giáp tái phát hoặc khôngđáp ứng với điều trị nội khoa

• Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ)

• Hội chứng Hashimoto

Đánh giá trước mổ

• Khám xét bệnh kèm theo về hô hấp, tim mạch

hoặc nội tiết(ví dụ: ung thư tuỷ của tuyến giáp kèm u tuỷ thượng thận)

• Rối loạn chức năng tuyến giáp

• Soi thanh quản trước mổ (y pháp)

• Đường thở: tắc ?

Đánh giá trước mổ

• Đánh giá thường qui

• Chụp Xquang ngực

T ìm xem có lệch khí quản

Đánh giá trước mổ

• Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner

Kỹ thuật vô cảm: Gây mê toàn thể

• Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê toàn

thể có đặt NKQ qua miệng

• Mát thanh quản: khó hơn (chúng tôi không

dùng)

• Nếu chèn ép: có khi phải dùng ống NKQ

vòng kim loại xoắn (hiếm khi cần)

• Có khả năng cần đến soi phế quản ống mềm

• Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp

(sévoflurane).

ĐẶT TƢ THẾ BỆNH NHÂN

Gây tê vùng:

Phong bế đám rối cổ nơng

• Gây tê vùng được làm sau khởi mê

• Kỹ thuật hiệu quả và an tồn với ít biến chứng

• Vị trí tiêm: 2 cm trên xương địn gặp bờ sau cơ ức địn chũm

– 1) bờ sau cơ ức địn chũm hướng lên phía đầu: 6 ml

– 2) vuơng gĩc với mặt da: 3 ml

– 3) 1 ml dưới da

• Thực hiện:

- Phương tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G

- Gây tê vùng: ropivacạne 0,75 % hoặc marcạne 0,5 % +

•Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu

nhiên

• Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong

• Không dùng đến morphin ở phòng hồi tỉnh: 6/40 so với

Các tình huống đặc biệt

C ắt tuyến giáp và cường giáp

• Ở khoảng 3/1000 bn = không thể dùng ATS

do tác dụng phụ: giảm bạch cầu, viêm gan, giảm sản tuỷ xương, hội chứng giống lupus

• Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng

• Lugol: 10 ngày trước mổ (vì ATS gây tăng

mạch máu cho tuyến giáp) để giảm chảy máu

và làm tuyến giáp rắn chắc hơn

Cắt tuyến giáp và bướu giáp +++

Nặng: 700g (có khi nặng hơn)

Bướu giáp sau xương ức

• Không triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung

thất: khó thở, khó nuốt , hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên

• Chèn ép động mạch, liệt cơ hoành, liệt quặt ngược hoặc liệt

thanh quản.

• Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổihoặc

màng tim (hiếm hơn)

hoặc mở ngực.

• Chú ý: phẫu tích cổ và xương ức có thể gây chậm nhịp tim

hoặc thậm chí ngừng tim (kích thích động mạch cảnh và dây X).

Ung thư tuyến giáp

• Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh quặt

ngược:

– Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm

quan trọng của soi thanh quản trước mổ

– Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên

• Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ

thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết type 2 NEM

• Anaplasic carcinoma: tiên lượng xấu ( hiếm khi

Giai đoạn sau mổ

qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây

thanh âm

• Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ

• Chúng tôi xét nghiệm phosphorus và calcium

ngày 1 và ngày 2

• Chúng tôi cho xuất viện ngày sau mổ và bao giờ cũng cho đơn uống canxi và cho định

Các biến chứng sau mổ

• Chảy máu sau khâu da (thường động mạch rất

nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 hour

lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh mạch

và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu động

Khối máu tụ

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược

• Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên

• Cơ chế: ischemia, đụng dập, co kéo, cắt phải

• Tần xuất tổn thương một bên: 3 - 4 %

• Liệt vĩnh viễn < 1%

• Liệt hai bên: rất hiếm

• Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu kinh

nghiệm mổ.

• Chẩn đoán: soi thanh quản sau mổ

B ình thường

Dây quặt ngược trái

D ây quặt ngược phải

D ây quặt ngược hai

bên mở

D ây quặt ngược hai

bên khép

Các biến chứng và điều trị tổn thươngdây quặt ngược

• Liệt hai dây thanh âm:

– Thở rít lúc rút NKQ

– Đặt lại NKQ trong 48 h

– Nếu khơng thay đổi, mở khí quả hoặc tiêm teflon vào

dây thanh âm

• Liệt một dây thanh âm:

– Nguy cơ sặc phổi

– Điều trị:

• Corticọds đường tĩnh mạch hoặc hít

• Tập phục hồi chức năng

• Điều trị: tracheal expanding prothesis giá đỡn

khí quản sau khi mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ

Phù thanh quản

• Biến chứng kinh điển cảu đặt NKQ: 4,6

% sau cắt tuyến giáp

• Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ

thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn

hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em)

Hạ canxi máu

• Một số nơi khác: hạ canxi máu ở bướu giáp một nhân

gặp ở 20 % số ca

• 3,1 % số bệnh nhân bị hạ canxi sau mổ sẽ bị vĩnh viễn

• Theo một vài báo cáo, tai biến lấy mất tuyến cận giáp

gặp ở 11% số bệnh nhân

phosphore máu và định lượng hormon cậngiáp

Bu ồn nơn và nơn sau mổ

• Là phẫu thuật cĩ nguy cơ cao buồn nơn và nơn sau mổ

• Dự phịng:

– Propofol (TCI), giảm dùng nhĩm halogen và

opioids, phong bế đám rối cổ nơng?

droperidol (1 mg trước và sau mổ , Droleptan ® ) và corticọds (dexamethasone, 5 - 10 mg trước mổ).

CÁC BIẾN CHỨNG

NỘI TIẾT

NHƢỢC GIÁP

• Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới mức

lâm sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng.

– Rối loạn chức năng baroreceptor

– Giảm thể tích tuần hoàn

– Thiếu máu, hạ canxi máu, hạ natri máu

– Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan

LỒI MẮT ÁC TÍNH

L ỒI MẮT ÁC TÍNH

• THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE

• BỆNH NHÂN Ở TƢ THẾ NỬA NGỒI

• TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC

HYDROCORTISONE

• TARSORAPHY DỰ PHÕNG ĐỂ TRÁNH

KERATITIS NẶNG

ĐIỀU TRỊ

- Rối loạn tiêu hoá

- Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lưu lượng

• ĐIỀU TRỊ:

- Chữa triệu chứng: bù nước, làm lạnh, thông khí, thuốc chẹn beta

- Chữa bệnh sinh: ATS, lugol, lọc huyết tương

- Giả thuyết: Dantrolene 1mg/kg, magnesium cho loạn nhịp tim

KẾT LUẬN

• PHẪU THUẬ ĐƢỢC CHUẨN HOÁ

• BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN

• CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƢNG ĐÔI KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG

• TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÖ?