ÔN THI TỐT NGHIỆP CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG (PHẦN 6) 9. Vàng da a- p1. cơ sở 1. vàng da: là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin trong máu -> đặc hiệu chỉ điểm cho bệnh lý gan - mật. 2. chẩn đoán vàng da: cần chẩn đoán được nguyên nhân: + do gan -> phần lớn điều trị nội khoa. + do hệ thống dẫn mật -> điều trị ngoại khoa. XÁC ĐỊNH VÀNG DA @ vàng da rõ: 3. màu da: vàng nhiều hay ít, thường kết hợp với sạm bẩn. Nhưng chủ yếu vàng niêm mạc - nhất là niêm mạc mắt, mồm, lưỡi. 4. nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ. @ vàng da nhẹ: 5. niêm mạc phơn phớt vàng -> cần phát hiện dưới ánh sáng mặt trời vì thể này khó nhận định dưới ánh sáng đèn. 6. xác định bằng CLS: + nước tiểu: có sắc tố mật (bt không có). + định lượng bilirubin máu: cao hơn bình thường -> đánh giá mức độ vàng da. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 7. phân biệt vàng da do bệnh lý gan - mật với: + do uống Quinacrin, Santonin + do ăn nhiều caroten. 8. Trong các trường hợp trên chỉ có vàng da, không vàng niêm mạc. Nước tiểu không có sắc tố mật, blirubin/ máu vẫn bình thường. SINH LÝ: Sự sản xuất & chuyển biến sắc tố mật 9. sắc tố mật: được cấu tạo từ huyết sắc tố của máu. + Hồng cầu vỡ giải phóng huyết sắc tố tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do). + bilirubin gián tiếp theo hệ cửa về gan, được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (bilirubin kết hợp). + bilirubin trực tiếp được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa. 10. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật được chuyển sang dạng urobilinogen. 11. urobilinogen đi theo 2 đường: 1) theo ống tiêu hóa xuống đại tràng: thải tiết ra ngoài dưới dạng stercobilinogen ở trong phân. 2) theo hệ TM cửa trở về gan (vòng ruột - gan): phần lớn được gan sử dụng để tái sản xuất bilirubin, phần nhỏ theo đại tuần hoàn đến thận, thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng urobilinogen. GIẢI PHẪU 12. mật được gan sản xuất sẽ theo các vi tiểu quản mật ở trong tiểu thùy đến các mật quản của khoang cửa rồi ra ngoài theo các ống gan, ống túi mật và dữ trữ ở túi mật đồng thời được cô đặc lại. 13. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật, xuống ống mật chủ để vào tá tràng. 14. Có 3 điểm cần chú ý: 1) các vi tiểu quản mật trong tiểu thùy đi theo song song với các mao mạch, chỉ bị ngăn cách bởi các cột tế bào gan (cột Remak). 2) dọc theo các ống gan & ống mật chủ có những chuỗi hạch chi phối gan - dạ dày - tụy tạng. 3) đoạn cuối ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy tạng để vào đoạn 2 của tá tràng tại bóng Vater chung với ống tụy. SINH LÝ BỆNH 15. khi có rối loạn việc sản xuất mật, hoặc khi có tổn thương trên hệ thống dẫn mật đều có thể làm cho bilirubin tăng nhiều trong máu -> gây triệu chứng vàng da. 16. các rối loạn có thể là: 1) sắc tố mật được sản xuất quá nhiều 2) viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan 3) cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: sỏi, K. 17. sắc tố mật được sản xuất quá nhiều: do hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng quá nhiều huyết sắc tố - tiền thân của sắc tố mật -> vàng da do hoại máu (còn gọi là vàng da trước gan). 18. do viêm nhiễm hoặc hủy hoại nhu mô gan: làm cho các vi tiểu mật quản trong tiểu thùy bị viêm tắc gây ứ mật, mật dễ thẩm thấu vào các mao mạch -> mật tăng lên trong máu; hoặc do sự hủy hoại tế bào gan: mật ở các vi tiểu mật quản dễ thẩm thấu vào các mao mạch -> vàng da do tổn thương gan (còn gọi là vàng da trong gan). 19. do cản trở cơ giới trên hệ dẫn mật ngoài gan: cản trở đó có thể là sỏi mật (thông thường nhất), K các ống dẫn mật, sưng các hạch xung quanh ống mật chủ, K đầu tụy -> vàng da do tắc mật (còn gọi là vàng da sau gan). PHÂN LOẠI 20. Nguyễn Xuân Huyên phân loại vàng da dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp: @ vàng da không có gan to: 1) viêm gan virus thể điển hình 2) bệnh do Leptospira 3) viêm gan nhiễm độc. @ vàng da có gan to, túi mật to: 1) tắc mật do sỏi 2) viêm mật quản 3) viêm gan thể ứ mật 4) bệnh Hanot 5) tắc mật do u. @ vàng da có bụng báng: + kèm theo gan to: 1) xơ gan ứ mật 2) K gan 3) bệnh Hanot giai đoạn cuối. + không kèm gan to: Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus. @ Vàng da nhẹ có thiếu máu: Vàng da hoại máu. 21. tathata chọn ra các mặt bệnh: 1. Xơ gan, 2. K gan, 3. Vàng da hoại máu để tìm hiểu cụ thể. b- p2. lâm sàng XƠ GAN 22. dựa vào gan to kèm theo có 2 thể bệnh: + kèm gan to -> xơ gan ứ mật + không kèm gan to -> xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus. Xơ gan ứ mật 23. ứ mật có thể do sỏi hoặc u rồi kéo dài gây ra xơ gan. 24. BN tiền sử có triệu chứng của tắc mật do sỏi hoặc vàng da đã lâu nay xuất hiện thêm hội chứng tăng áp TM cửa (bụng báng, tuần hoàn bàng hệ) và hội chứng suy tế bào gan. 25. nước bụng báng: màu vàng xanh như mật. 26. gan to, không mềm như khi mới có ứ mật: mật độ gan trở nên chắc như mọi trường hợp xơ gan khác. 27. túi mật có thể bình thường hoặc to tùy trường hợp. Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus 28. bệnh sử là của viêm gan do virus nhưng trong quá trình diễn tiến bệnh xuất hiện thêm hội chứng tăng áp TM cửa. 29. Bụng báng có thể nhiều hay ít, nước màu vàng xanh như mật, phản ứng Rivalta (-). 30. kèm theo tuần hoàn bàng hệ rõ hoặc kín đáo. 31. diễn tiến bệnh thường chuyển biến xấu: BN đi vào hôn mê gan -> tử vong, hoặc chết sau biến cố XHTH nặng. K GAN 32. có thêm tăng áp TM cửa hoặc di căn của K đến màng bụng gây bụng báng, K đè lên đường dẫn mật gây thêm tắc mật. 33. vàng da: càng ngày càng tăng. 34. nước bụng báng: như trong Xơ gan, cũng màu vàng xanh như mật; nhưng Rivalta (+) hay (-) tùy bụng báng đó do tăng áp TM cửa hay do di căn của K đến màng bụng. Nước bụng báng có thể là nước máu. 35. có thể kèm theo tuần hoàn bàng hệ nếu do tăng áp TM cửa. 36. gan to phát triển nhanh, mật độ rắn, mặt gồ ghề. VÀNG DA HOẠI MÁU 37. BN xanh xao nhiều hơn vàng da -> niêm mạc nhợt nhạt, chỉ hơi vàng, khám kỹ dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được. 38. bao giờ cũng kèm theo lách to: nhiều hay ít. 39. phân rất vàng do có nhiều stercobilinogen. 40. CLS: + bilirubin máu cũng tăng nhưng phần lớn số bil ấy là bil tự do (bil gián tiếp). + không có sắc tố mật ở nước tiểu. + phân có rất nhiều stercobilinogen. + hồng cầu giảm, hình dáng HC tròn, có nhiều HC lưới. Sức bền HC giảm. 41. Sau khi đã xác định vàng da hoại máu, cần tìm nguyên nhân gây hoại máu bằng LS (chủ yếu bằng hỏi bệnh: các loại thuốc đã uống trước đây, các chất hóa học đã tiếp xúc ) và bằng các xét nghiệm (tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu, nghiệm pháp Coombs trực tiếp & gián tiếp .) . ÔN THI TỐT NGHIỆP CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG (PHẦN 6) 9. Vàng da a- p1. cơ sở 1. vàng da: là biểu hiện của. bilirubin trong máu -> đặc hiệu chỉ điểm cho bệnh lý gan - mật. 2. chẩn đoán vàng da: cần chẩn đoán được nguyên nhân: + do gan -> phần lớn điều trị nội khoa.