Biểu mẫu Theo dõi và giám sát hoạt động của trạm y tế xã

Biểu mẫu Theo dõi và giám sát hoạt động của trạm y tế xã dành cho hoạt động giám sát của Ban Chỉ đạo được ban hành kèm theo Quyết định số 5924/QĐ-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

BI U M U THEO DÕI VÀ GIÁM SÁT HO T Đ NG C A TR M Y T  XÃỂ Ẫ Ạ Ộ Ủ Ạ Ế

(Mẫu dành cho ho t đ ng giám sát c a Ban Ch  đ o)ạ ộ ủ ỉ ạ Tên t nh/thành ph  ỉ ố ……… Qu n/ậ Huy n: ệ ………. Xã, Phường, TT: ………

Xã thu c vùng: 1 2 3 Dân sộ ố: ……… ; Di n tích: ệ ……… Khám BHYT: Có/Không; T ng s  thổ ố ẻ BHYT: ………. T  ỷ l  bao ph  BHYT ệ ủ ………%

Tr m trạ ưởng TYT: ………  Đi n tho i: ệ ạ ………. Email: ………

Th i gian giám sát:ờ  ………

TT Ch  sỉ ốsát giám  Các m cđánh giáứ   Đi m th cểhi nệ ự   Lý do ch a th c hiư ự ện

Đi m tể ự 

ch mấ

Đi m th mể ẩ  

định

A. Ch  sỉ ố 

ho t đ ng ạ ộ

chuyên môn 

v  y tề ế

B. Ch  s  ỉ ố

ho t đ ng ạ ộ

chuyên môn 

v  dân sề ố

C. Ch  s  ỉ ố

nhân l c, h  ự ạ

t ng, TTB, ầ

tài chính,  BHYT

A. Ch  s  ỉ ố

ho t đ ng ạ ộ

chuyên môn y 

t  (70 đi m)ế ể

I

Truy n ề

thông giáo 

d c s c kh eụ ứ ỏ

1 Có các trang 

thi t b  truy nế ị ề   thông (TV,  loa, đài, ) t i ạ các phòng 

2 Có các tài 

đi p truy n ệ ề

thông GDSK 

v  các bi n ề ệ

pháp phòng, 

ch ng d ch ố ị

b nh, phòng ệ

ch ng b nh ố ệ

không lây 

nhi m ễ

(THA/ĐTĐ,

), nâng cao 

s c kh e, ứ ỏ

đ nh dị ưỡng, 

tăng cường 

v n đ ng thậ ộ ể 

l c, v  sinh ự ệ

môi trường, 

s  d ng nử ụ ướ  c

s ch, nạ ước 

3 Có t  ch c ổ ứ

các ho t ạ đ ngộ  

truy n thông ề

GDSK tr c ự

ti p t i tr m ế ạ ạ

y t  b ng các ế ả

hình th c ứ

nh :ư

­ T  vư ấn tr c ự

tiếp

Th c hi n > 4ự ệ  

Th c hi n t  ự ệ ừ

Th c hi n < 2ự ệ  

Ch a tri n ư ể

­ T  vư ấn 

nhóm nhỏ

­ Nói chuy n ệ

chuyên đề

­ Sinh ho t ạ

4 Truy n thông ề

tr c ti p t i ự ế ạ

c ng độ ồng 

b ng các hình ằ

th c nh : ứ ư

Thăm h  gia ộ

đình, t  v n ư ấ

tr c ti p t i ự ế ạ

Không th c ự

5 Truy n thông ề

GDSK trên 

loa đài xã, 

phường

Bản tin đ c ọ hàng tu n và ầ khi có d ch ị

b nhệ

Th c hi n ự ệ

Ch a tri n ư ể

6 Cán b  ộ

chuyên trách 

truy n thông ề

TYT xã và 

nhân viên y tế 

thôn, b n có ả

được tham dự 

t p hu n v :ậ ấ ề

­ K  năng ỹ

giao ti pế

­ K  năng ỹ

truy n thông ề

Có, tối thiểu 

Có nh ng ch  ư ỉ

Ch a đư ược 

II V  l p h  s

ề ậ ồ ơ 

s c kh e cá ứ ỏ

III V  phòng, ề

ch ng d ch ố ị

Đã th c hi n ự ệ

ghi chép, c p ậ

nh t các thôngậ  

tin c a ngủ ười 

dân khi khám, 

ch a b nh t iữ ệ ạ  

TYT xã vào 

h  s  s c ồ ơ ứ

kh e ch a?ỏ ư

T  l  ngỷ ệ ười 

dân được 

l p h  s  ậ ồ ơ

s c kh e cá ứ ỏ

nhân

b nh truy n ệ ề

nhi m và ễ

tiêm ch ngủ

2 Có th c hi n ự ệ

giám sát, báo 

cáo b nh, d chệ ị  

b nh truy n ệ ề

nhi m trên đ aễ ị  

bàn xã theo 

quy đ nh t i ị ạ

Thông t  ư

54/2015/TT­

BYT không?

Có nh ng ư

3 Có th c hi n ự ệ

giám sát d a ự

vào s  ki n ự ệ

theo quy đ nh ị

4 Có th c hi n ự ệ

xác minh theo 

quy đ nh khi ị

phát hi n s  ệ ự

ki n YTCC ệ

theo quy định 

t i Quy t ạ ế

đ nh s  ị ố

2018/QĐ­BYT 

không

Có nh ng ư

5 Có Gi y ấ

chứng nh n ậ

đ  ủ đi u ki n ề ệ

tiêm chủng 

6 ­ T  ỷ l  tr  emệ ẻ  

< 1 tu i đổ ược 

tiêm ch ng ủ

đ y đầ ủ các  

v c xin lao, ắ

b ch h u, ho ạ ầ

gà, u n ván, ố

viêm gan B, 

≥ 70% đ n ế

7 T  ỷ l  ph  n  ệ ụ ữ

có thai được 

tiêm phòng 

≥ 70% đ n ế

phổi/viêm 

màng não m  ủ

do vi khu n ẩ

Hib, b i li t, ạ ệ

s i, rubella vở à 

viêm não 

Nh t B n;ậ ả

­ Có th c hi nự ệ  

báo cáo k t ế

qu  tiêm ả

chủng m  ở

IV

V  phòng, ề

ch ng b nh ố ệ

không lây 

nhi mễ

1 Có sàng l c ọ

phát hi n s mệ ớ  

tăng huyết áp 

(% s  ng ố ườ i 

≥ 40 tu i  ổ

đ ượ c đo 

huy t áp  ế ít 

nh t 1  ấ

l n/n ầ ăm so 

v i t ớ ổng dân 

s  ≥ 40 tu ố ổi 

c a xã) ủ

≥ 20% ­ < 

2 T  l  b nh ỷ ệ ệ

nhân tăng 

huy t áp ế

được qu n lý ả

đi u tr  t i ề ị ạ

tr m y tạ ế

(% s   ố ng ườ i 

đang đ ượ c 

qu n lý đi u  ả ề

tr  t ị ăng huy t  ế

áp so v i t ớ ổng 

s   ố b nh nhân  ệ

tăng huy t áp  ế

hi n m c t i  ệ ắ ạ

xã (s   ố hi n  ệ

3 Có sàng l c ọ

phát hi n ệ

người có nguy 

c  cao ho c ơ ặ

nghi ng  mờ ắc 

đái tháo 

đường cho 

ngườ ừi t  40 

tu i tr  lên ít ổ ở

nh t 1 ấ

l n/nămầ

≥ 20% ­ < 

4 T  ỷ l  b nh ệ ệ

nhân đái tháo  > 40%:≥ 20%­40%: 2,0 1,5       

5 Có qu n lý ả

đi u tr  các ề ị

b nh không ệ

lây nhi m ễ

khác nh : Tư im 

m ch, hen ạ

ph  qu nế ả , 

COPD (khám, 

kê đ n đi u ơ ề

tr  ịngo i trú, ạ

c p phát ấ

thu c BHYT, ố

có h  s  theo ồ ơ

dõi lâu dài)

Có, đ y đầ ủ 3  

Có, nhưng chỉ 

Có nh ng ch  ư ỉ

Không quản 

V

V  phòng, ề

ch ng ố

1 Có phát các 

v t d ng can ậ ụ

thi p gi m ệ ả

tác h i d  ạ ự

Có tri n khai ể trên 2 mô hình 

c p phát v t ấ ậ

d ng can ụ

nhi m HIV ễ

(Bao cao su, 

b m kim ơ

tiêm) cho các 

đ i tố ượng 

nguy c  cao ơ

(Người 

nghi n chích ệ

ma túy, ph  ụ

n  ữ bán dâm, 

nam quan h  ệ

tình d c đ ng ụ ồ

gi i, b n tình ớ ạ

c a ủ người 

nhi m HIV) ễ

hay ko?

thi p gi m ệ ả

h i (v a qua ạ ừ

đ ng đồ ẳng  viên, v a qua ừ

h p c  đ nh, ộ ố ị khác):

Không tri n ể

2 Có xét 

nghi m sàng ệ

l c HIV hay ọ

không?

Có tri n khai ể các ho t ạ đ ngộ   xét nghi m ệ HIV cho các  nhóm nguy cơ  cao t i TYT ạ xã?

3 TYT có qu n ả

lý danh sách 

người nhi m ễ

HIV không?: 

(1) Có qu n lýả  

danh sách 

người nhi m ễ

HIV và (2) Có 

thông tin 

người nhi m ễ

HIV được 

đi u tr  ARVề ị

­ Không qu n ả

VI

V  khám ề

b nh, ch a ệ ữ

b nhệ

1 T ng s  lổ ố ượt 

ngườ ếi đ n 

khám, ch a ữ

b nh/ tháng ệ

t i tr m ạ ạ

đ n tiêm ế

3 S  kố ỹ thu t   ậ

trong gói 

DVYTCB quy 

đ nh t i ị ạ

Thông t  ư 39 

tr m đã th c ạ ự

hi n đệ ược

4 Danh m c ụ

thu c thu c ố ộ

gói DVYTCB 

t i TT 39ạ

5 Thu c huy t ố ế

áp, tiểu 

đường trong 

Danh m c ụ

thu c thu c ố ộ

gói DVYTCB 

t i TT 39ạ

Có đ  các ủ thu c huy t ố ế

áp, ti u ể

đường

Ch  ỉcó thuốc  huy t áp ho cế ặ   thu c tiố ểu 

đường

1 T  ỷ l  khám ệ

ch a b nh ữ ệ

bằng y h c cọ ổ 

truyền; k t ế

h p YHCT ợ

v i Y h c ớ ọ

hi n đệ ại so 

v i t ng s  ớ ổ ố

khám ch a ữ

b nh chung ệ

(Quy t đ nh ế ị

2166/QĐ­TTg)

2 Đi u tr  b nh ề ị ệ

b ng phằ ương 

pháp không 

dùng thu c y ố

h c c  truy nọ ổ ề  

theo danh 

m c d ch v  ụ ị ụ

k  ỹ thu t quy ậ

đ nh t i ị ạ

3 Tr m y ạ t  ế có 

s  d ng v  ử ụ ị

thu c c  ố ổ

truy n (bao ề

g m v  thu c ồ ị ố

có ngu n g c ồ ố

trong nước và 

nước ngoài)

XIII Chăm sóc s c

ứ  

kh e bà m  ­ỏ ẹ  

tr  emẻ

2 % ph  n  có ụ ữ

thai được 

u ng viên ố

s t/foắ lic

3 % bà m  đ  ẹ ẻ

có cán b  ộ

đượ đào t o c  ạ

h  trỗ ợ

≥ 90%­

4 T  l  % bà ỷ ệ

m  đ  đẹ ẻ ược 

xét nghi m ệ

sàng l c HIV, ọ

Viêm gan B 

và Giang mai 

trong th i k  ờ ỳ

5 % ph  n  35­ụ ữ

54 tu i đổ ược 

khám sàng l cọ  

6 S  tr  em ố ẻ

dưới 2 tu i ổ

suy đ nh ị

dưỡng gi m ả

so v i cùng ớ

kỳ

7 % tr  s  sinh ẻ ơ

được tiêm 

Vitamin K1

≥ 80%­

8 % tr  t  6­36 ẻ ừ

tháng được 

u ng Vitamin ố

A

≥ 80%­

9 Tr m y tạ ế có  

th c hi n ự ệ

khám s c ứ

kh e đ nh k  ỏ ị ỳ

IX V  sinh môi ệ

trường, s c ứ

kh e lao ỏ

đ ng, phộ òng 

ch ng tai ố

n n thạ ương 

tích

1 Nhà v  sinh ệ

đáp  ng yêu ứ

c uầ

2 Th c hi n x  ự ệ ử

lý ch t th i y ấ ả

t  theo đúng ế

quy đ nh.ị

th ng kê t  lố ỷ ệ 

h  gia đình cóộ  

nhà tiêu h p ợ

vệ sinh

5 Có theo dõi 

2 S  lố ượng máy 

tính t i tr mạ ạ T  02 chi c ừ ế

T  01 ­ 02 ừ

3 Tri n khai 

ể

th c hi n các ự ệ

3.1 Tiêm ch ng ủ

Ch a th c ư ự

3.2 Qu n lý b nh ả ệ

không lây 

nhi m tr m y ễ ạ

t  xãế

Ch a th c ư ự

3.3 Quản lý k t ế

nối thanh  quy t toán ế khám, ch a ữ

b nh BHYT ệ

v i c  quan ớ ơ BHXH

Ch a th c ư ự

3.4

H  s  s c ồ ơ ứ

kh e cá nhânỏ

Ch a th cư ự  

3.5

Th ng kê y tố ế 

đi n tệ ử

Ch a th cư ự  

3.6

Qu n lý b nh ả ệ không lây  nhi mễ

Ch a th cư ự  

4

Tri n khai ể

ho t đ ng t  ạ ộ ư

v n KCB t  ấ ừ

xa  (Telemedicine )

B. Ch  s  ỉ ố

ho t đ ng ạ ộ

chuyên môn 

dân s  (15 ố

đi m)ể

1

T  v n v  ư ấ ề

t m soát ầ

(sàng l c) và ọ

qu n lý t m ả ầ

soát s  sinhơ

T  v n v  ư ấ ề

t m soát (sàngầ  

l c) và qu n ọ ả

lý t m soát sầ ơ  sinh

Th c hi n t tự ệ ấ  

c  các n iả ộ  

Ch a th cư ự  

2

T  ưv n v  ấ ề

t m ầ soát  (sàng l c) ọ

trước sinh

  T  v n và 

ư ấ

qu n lý thai ả

ph  có nguy ụ

Th c hi n cự ệ ả 

t  v n vàư ấ  

c  ơ cao m c ắ

các b nh di ệ

truy nề

Th c hi n 1ự ệ   trong 2 n iộ  

Ch a th cư ự  

T m soát ầ

(sàng l c) ọ

phát hi n thai ệ

ph  có nguy ụ

c  cao mơ ắc 

các b nh di ệ

truy n.ề

Ch a th cư ự  

3

T  v n, ư ấ

khám s c ứ

kh e trỏ ước 

khi k t hônế

  Tư vấn v  ề

tâm sinh lý và 

sức kh e ỏ

trướ  khi k t c ế

hôn

Ch a th cư ự  

  Khám s c ứ

kh e trỏ ước 

khi k t hôn vàế  

qu n lý các ả

đ i tố ượng có 

nguy c  cao, ơ

trường h p cóợ  

nghi ng  theo ờ

Ch a th cư ự  

4 Chăm sóc s c

ứ  

kh e ngỏ ười 

cao tu iổ

  Khám s c ứ

kh e đ nh k  ỏ ị ỳ

cho người cao 

tu iổ

Ch a th cư ự  

L p h  s  ậ ồ ơ

theo dõi, qu nả  

lý s c kh e ứ ỏ

cho người cao 

tu iổ

Ch a th cư ự  

Th c hi n ự ệ

d ch v  đ t ị ụ ặ

ho c tháo ặ

d ng cụ ụ t   ử

cung

Thườ  ng xuyên th cự  

Không thườ  ng xuyên th cự  

  Th c hi n ự ệ

d ch v  c y ị ụ ấ Thườ  ng

ho c tháo que ặ

c y tránh thaiấ

hi nệ Không thườ  ng xuyên th cự  

Th c hi n ự ệ

d ch v  tiêm ị ụ

thu c tránh ố

thai

Thườ  ng xuyên th cự  

Không thườ  ng xuyên th cự  

Bao cao su và 

viên uống 

tránh thai

Có nh ngư  

6

Truy n ề

thông giáo 

d c v  dân ụ ề

s  và phát ố

tri nể

  Phát các t  g p, tranh lấ ờật, 

apphich v  ề

dân s  và phátố  

triển; phát các 

thông đi p ệ

truy n thanh, ề

thông đi p ệ

truy n hình, ề

phim tài li u ệ

v  dân s  và ề ố

phát tri n trênể  

TV, loa, đài 

Cung c pấ  

Có cung c pấ  

nh ng khôngư  

  T  ch c các ổ ứ

ho t đ ng ạ ộ

truy n thông, ề

giáo d c, t  ụ ư

v n tr c ti p ấ ự ế

v  t  v n và ề ư ấ

khám s c ứ

kh e trỏ ước 

hôn nhân; t mầ  

soát, ch n ẩ

đoán và đi u ề

tr  s m b nh ị ớ ệ

Cung c pấ  

Có cung c pấ  

nh ng khôngư  

  T  ch c nói ổ ứ

chuy n ệ

chuyên đ  choề  

các nhóm đ i ố

tượng: Ph  ụ

Cung c pấ  

Có cung c pấ  

nh ng khôngư  

thường xuyên

t t trậ ước sinh 

và s  sinh; ơ

gi m thiả ểu 

m t ấ cân bằng 

gi i tính khớ i 

sinh; t o hôn ả

và hôn nhân 

c n huy t ậ ế

th ng; chăm ố

sóc s c kh e ứ ỏ

NCT t i c ng ạ ộ

đ ng; giồ ảm tỷ 

l  phá thai ệ

VTN/TN  

dành cho các 

c p v  ch ng ặ ợ ồ

Đ nh k , hàngị ỳ  

tu n đ a các ầ ư

thông tin v  ề

dân s  và phátố  

tri n trên h  ể ệ

thống loa 

truy n thanh ề

xã

Cung cấp 

Có cung c pấ  

nh ng khôngư  

Tuyên truy n ề

v n đ ng tr cậ ộ ự  

tiếp t i c m ạ ụ

dân c  và h  ư ộ

gia đình

Cung c pấ  

Có cung c pấ  

nh ng khôngư  

7 Qu n lý ả

s  c a h  ố ủ ộ

gia đình  

Phi u thu tế in 

đượ ậc c p 

nh t đ y đ ậ ầ ủ

Không c pậ  

C p nh t ậ ậ thông tin đ y ầ

đ  ủ vào s  Aổ 0

Không c pậ  

Báo cáo th ngố  

kê đ nh k  ị ỳ (01,02,03)

Không báo 

Báo cáo giao  ban đ nh kị ỳ

Không th cự  

C. Các ch  sỉ ố 

nhân l c, h  ự ạ

t ng, TTB, ầ

tài chính, 

BHYT (20 

đi m)ể

1

S  lố ượng cán 

b  c a tr m ộ ủ ạ (bao g m cồ ả 

n  h  sinh ữ ộ trung c p tr  ấ ở lên ho c y sĩ ặ sản nhi)

Đ  theo quyủ  

2 Có bác s  ỹ

trong biên chế 

c a tr m ủ ạ

ho c bặ ác s  ỹ tăng cường từ  TTYT v  hay ề không?

Có bác s  làmỹ  

vi c 100% t iệ ạ  

Có bác sỹ 

S  ngày tố ăng 

cường/tu n ầ

TYT trên đ a  ị

bàn có Y t   ế

4 Tr m có dạ ượ  c

sỹ CĐ /TH 

hay không

5 Tr m có phân ạ

công cán b  ộ

làm công tác 

truy n thông ề

hay không?

6 S  nhân viên y tế ố lượng 

thôn b n, ả

c ng tác viên ộ

dân s  hi n ố ệ

có

100% thôn, 

II C  s  h  

ơ ở ạ

t ng, trang ầ

thi t bế ị

1

Các phòng đã 

đượ ửa c s

ch a, c i t o ữ ả ạ

theo hướng 

d n c a B  Yẫ ủ ộ  

tế

Đúng theo 

Ch a đápư   ng:

2 Cổng, tường 

rào, khuôn 

viên, vườn 

cây thu c namố  

đáp  ng theo ứ

hướng d n ẫ

c a B  Y tủ ộ ế

Ch a đápư   ng:

3 Có h  thệ ống 

bảng hi u, ệ

biển hi u, ệ

biển ch  dỉ ẫn 

theo hướng 

d n c a tr m ẫ ủ ạ

đi mể

Ch a đápư   ng:

4

Có phòng 

khám đ  ủ

r ng, gh  chộ ế ờ 

đáp  ng yêu ứ

c uầ

Ch a đápư   ng:

tiêm, khu v c ự

ch  tiêm, theoờ  

dõi sau tiêm 

ch ng đáp ủ

ng yêu 

Chưa đáp  ng:

6

Có phòng 

khám, ch a ữ

b nh b ng ệ ằ

YHCT riêng 

bi t; có t  ệ ủ

đ ng thu c ự ố

YHCT đáp 

n

ứ g theo quy 

đ nh, các ngănị  

đ ng thu c ự ố

ghi đ y đầ ủ tên  

thu c theo ố

quy đ nhị

7

Tr m có nhà ạ

v  sinh khép ệ

kín

Ch a đápư   ng:

8

Tr m có nạ ướ  c

s ch không?ạ

9

Trang thi t b ,ế ị  

d ng c  theo ụ ụ

quy đ nh t i ị ạ

QĐ 4389/QĐ­

TTg đ i v i ố ớ

t ng nhóm ừ

tr mạ

Có đ  ủ t  80%ừ  

Có t  >50% ­ừ  

III Tài chính ­ B o hi m y ả ể

tế

1

Ngân sách c pấ  

chi thường 

xuyên ngoài 

lương (Tri u ệ

đồng /năm)

2 Ngân sách c pấ  

cho các ho t ạ

đ ng, d  án ộ ự

thu c CTMT ộ

y t  ế dân s  ố

3 Có cung c p ấ

và thu vi n ệ phí đ i v i ố ớ các d ch v  ị ụ KCB ngoài  BHYT

4 T  ỷ l  % dân ệ

s  ố tham gia 

b o hi m y tả ể ế

5 Có t  thu c ủ ố

đ  bán (ngoài ể thu c BHYT)ố

6

Thu nh p tăngậ   thêm, k  c  ể ả các kho n chi ả ngày lễ, t t ế cho CBYT

Trưởng đoàn giám sát

(Ký ghi rõ h  tên) ọ