Mẫu Báo cáo kết quả sử dụng vị thuốc cổ truyền tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu Báo cáo kết quả sử dụng vị thuốc cổ truyền tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 3837/QĐ-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

Bi u m u 3. Báo cáo k t qu  s  d ng v  thu c c  truy n t i các c  s  khám b nh, ch a b nh. ể ẫ ế ả ử ụ ị ố ổ ề ạ ơ ở ệ ữ ệ

(Ban hành kèm theo Quy t đ nh s   ế ị ố    /QĐ­BYT ngày    tháng    năm 2019 c a B  tr ủ ộ ưở ng B  Y t ộ ế)

BÁO CÁO K T QU  S  D NG V  THU C C  TRUY N T I CÁC C  S  KHÁM B NH, CH A B NHẾ Ả Ử Ụ Ị Ố Ổ Ề Ạ Ơ Ở Ệ Ữ Ệ

STT Tên vị thu cố  

(*)

Ngu nồ  

g cố

Tên  khoa 

h cọ

Bộ 

ph nậ   dùng

Phươn

g pháp  chế  biến  (**)

TCCL Tên cơ s  ở s nả  

xu tấ

Đ n vơ ị  tính

Số 

lượ  ng

sử 

d ngụ

Đ nơ   giá  (VNĐ)

Thành 

ti nề

Đ n vơ ị  trúng 

th uầ

Th iờ   gian sử 

d ngụ

Hình 

th cứ  

đ uấ  

th uầ

Tên 

đ n vơ ị Tỉnh/ 

TP Ghi  chú

Sơ  chế Phức chế

Ghi chú:

­ Tên v  thu c: ị ố ghi tên th ườ ng g i ọ

­ Phư ng pháp ch  biơ ế ến: ghi c  th  tên ph ụ ể ươ ng pháp đ i v i v  thu c ph c ch ố ớ ị ố ứ ế

Ví d : v  thu c H ụ ị ố ươ ng ph  ghi tên ph ụ ươ ng pháp ph c ch : t  ch ứ ế ứ ế

Ngày…….tháng……năm…… 

NGƯỜI L P B NGẬ Ả

H  tên:ọ ………

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

H  tên:ọ ………

GIÁM ĐỐC

(Ký tên và đóng d u) ấ

H  tên:ọ ………