Mẫu Báo cáo kết quả sử dụng thuốc cổ truyền tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 3837/QĐ-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Trang 1Bi u m u 2. Báo cáo k t qu s d ng thu c c truy n t i các c s khám b nh, ch a b nh. ể ẫ ế ả ử ụ ố ổ ề ạ ơ ở ệ ữ ệ
(Ban hành kèm theo Quy t đ nh s ế ị ố /QĐBYT ngày tháng năm 2019 c a B tr ủ ộ ưở ng B Y t ộ ế)
STT Tên thu cố
Thà
nh phầ
n
N ng đ /ồ ộ Hàm lượng
GĐKLH
ho cặ GPNK Đườ dùng D ng bàong ạchế Tên cơ s ở s nả
xu tấ
Nướ c
s n xu tả ấ
Qu
y các
h đó
ng gói
Đ n v ơ ị tính S ls ố ượ ử d ngụng
Đ nơ giá (VN Đ) Thành ti nề
Nhà
th uầ trún
g
th uầ Nhóm thu cố
Thời gian
th cự
hi nệ
Số Quy tế định, ngày ký
Hình th cứ
đ u th uấ ầ
Tên
đ n vơ ị
Tỉnh /TP Ghi chú
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ngày…….tháng……năm……
NG ƯỜ I L P B NG Ậ Ả H tên: ọ ………
TR ƯỞ NG KHOA D ƯỢ C H tên: ọ ………
GIÁM ĐỐC (Ký tên và đóng d u) ấ H tên: ọ ………