Giá trị của thang điểm stop bang trong chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ngáy to và buồn ngủ ban ngày quámức ,ngộp thở trong lúc ngủ là 3 triệu chứng thường gặp nhất củaNTKNDTN.[36],[38],[56]Hiện nay đo đa ký giấc ngủ hay đa ký hô

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẬU NGUYỄN ANH THƯ

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM STOP-BANG TRONG CHẨN ĐOÁN NGƯNG THỞ KHI

NGỦ DO TẮC NGHẼN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẬU NGUYỄN ANH THƯ

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM STOP-BANG TRONG CHẨN ĐOÁN NGƯNG THỞ KHI

NGỦ DO TẮC NGHẼN

CHUYÊN NGÀNH : LAO

MÃ SỐ:CK 62 72 24 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN THỊ THU BA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2020

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

I TỔNG QUAN VỀ NTKN 4

I.1.Sinh lý giấc ngủ 4

I.2 Một số khái niệm cơ bản về hội chứng NTKN 5

I.3 Dịch tể học 7

I.4 Yếu tố nguy cơ 8

I.5 Sinh bệnh học 9

I.6 Biểu hiện lâm sàng 11

I.7 Chẩn đoán và đánh giá 12

I.8 Điều trị 16

I.9 Hậu quả và biến chứng của NTKN 18

I.10 NTKN và các bệnh đồng mắc 19

II TỔNG QUAN VỀ VIỆC TẦM SOÁT NTKN VÀ BẢNG CÂU HỎI STOP-BANG 20

II.1.Tổng quan về việc tầm soát NTKN 20

II.2 Bảng câu hỏi STOP-Bang 23

II.3 Tình hình Nc về NTKN tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

1.Thiết kế nghiên cứu 33

2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

3.Đối tượng nghiên cứu 34

4 Vấn đề thống kê 37

5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 39

1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 39

2.Đặc điểm nhóm bệnh nhân được chẩn đoán NTKNDTN và kết quả bảng câu hỏi SROP-Bang 42

 Đặc điểm tuổi ,giới,BMI,vòng cổ 42

 Đặc điểm đa ký hô hấp 45

 Tỷ lệ mức độ bệnh NTKNDTN 46

 Kết quả bảng câu hỏi STOP-Bang 47

 Điểm STOP-Bang 48

3.Giá trị chẩn đoán của STOP-Bang 49

 Khả năng dự đoán NTKNDTN của STOP-Bang 49

 Chỉ số AHI trong từng nhóm nguy cơ theo STOP-Bang 51

 Hồi quy tuyến tính giữa chỉ số AHI và STOP- Bang 54

 Phân tích đường cong ROC,AUC ,độ nhạy ,độ đặc hiệu của bảng câu hỏi STOP-Bang để chẩn đoán NTKNDTN 53

 AUC trung vị của đường cong ROC của STOP-Bang để dụ đoán NTKNDTN mức độ trung bình –nặng 54

 AUC trung vị của đường cong ROC của STOP-Bang để dự đoán NTKNDTN mức độ nặng 55

 Giá trị tiên đoán dương ,giá trị tiên đoán âm của STOP-Bang trong chẩn đoán NTKNDTN 57

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 57

1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 58

2 Đặc điểm nhóm BN được chẩn đoán NTKNDTN 60

3 Nguy cơ NTKNDTN theo bảng câu hỏi STOP-Bang 65

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Đậu Nguyễn Anh Thư

DANH MỤC VIẾT TẮTTIẾNG VIỆT :

Area under curve (AUC) Diện tích dưới đường cong

Apnea-hypoapnea index (AHI) Chỉ số ngưng thở giảm thở

Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thể

Chonic obstructive Pulmonary desease (COPD) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhNegative predictive values (NPV) Giá trị tiên đoán âm

N-REM(non-rapid eye movement) Không cử động mắt nhanh

Obstructive sleep apnea Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Positive predictive values (PPV) Giá trị tiên đoán dương

REM (rapid eye movement) Cử động mắt nhanh

Receive operating curve (ROC) Đường cong ROC

Sleep-disordered breathing Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số

Bảng 2.2 : Đánh giá mức độ NTKNDTN dựa theo AHI

Bảng 3.1 : Phân bố dân số Nc theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 : Phân bố dân số Nc theo nơi cư trú

Bảng 3.3 : Tỷ lệ các bệnh kèm theo của dân số Nc

Bảng 3.4: Phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI) ở 2 nhóm

Bảng 4.4: So sánh kết quả đa ký giấc ngủ trong Nc tại Việt nam và trên thếgiới

Bảng 4.5: AUC của bảng STOP-Bang qua các nghiên cứu

Bảng 4.6 : Độ nhạy ,độ đặc hiệu của STOP-Bang với điểm cắt ≥ 3 trong các

Nc tại Việt nam và trên thế giới

Bảng 4.7:Độ nhạy ,độ đặc hiệu của STOP-Bang với điểm cắt ≥ 5 trong các

Nc tại Việt nam và trên thế giới

Bảng 4.8: So sánh giá trị của bảng Berlin và Stop-Bang

Bảng 4.9 : So sánh giá trị tiên đón dương PPV ,giá trị tiên đoán âm NPV củaSTOP-Bang trong chẩn đoán NTKNDTN các mức độ

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 : Ngưng thở khi ngủ do trung ương và do tắc nghẽn

Hình 1.2 : Giản đồ đa ký giấc ngủ

Hình 1.3 : Giản đồ đa ký hô hấp

Biểu đồ 3.1 : Phân bố lý do đền khám bệnh

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi ở nhóm BN NTKNDTN

Biểu đồ 3.3 : Phân bố giới ở nhóm BN NTKNDTN

Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ dấu hiệu đến khám ở nhóm BN NTKNDTN

Biểu đồ 3.5: Phân bố kết quả AHI của bệnh nhân NTKNDTN

Biểu đồ 3.6 : Phân bố chẩn đoán NTKNDTN theo mức độ

Biểu đồ 3.7 : Phân bố điểm STOP-Bang

Biểu đồ 3.8: Số bệnh nhân chẩn đoán NTKNDTN trong từng nhóm nguy cơtheo STOP-Bang

Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC thể hiện giá trị của STOP-Bang trong chẩnđoán NTKNDTN

Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC thể hiện giá trị của STOP-Bang trong chẩnđoán NTKNDTN trung bình –nặng (AHI ≥ 15)

Biểu đồ 3.11 : Đường cong ROC thể hiện giá trị của STOP-Bang trong chẩnđoán NTKNDTN nặng (AHI ≥ 30 )

HCNTKN đã được nghiên cứu trong vòng 30 năm qua và tần suất xuấthiện ngày càng tăng.Theo thống kê ở Mỹ có khỏang 12 triệu người bịHCNTKN [30], ở châu Âu ước tính có khỏang 7% nam và 2% nữ tuổi trungniên bị ngưng thở khi ngủ (NTKN) [32], ở châu Mỹ -Latin khoảng 2,9%dân số bị ngưng thở khi ngủ Còn ở châu Á ước tính khỏang 5% nam và 3%

nữ dân số ở tuổi trung niên bị ngưng thở khi ngủ[41]

HCNTKN có thể do tắc nghẽn, do trung ương, hoặc hỗn hợp ,trong đóngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) thường gặp nhất Theo ước

tính có khỏang 4% nam và 2% nữ bị NTKNDTN[55] Một nghiên cứu vừa

xuất bản năm 2018 đã cho thấy NTKNDTN rất phổ biến tại Việt Nam, tầnsuất NTKNDTN là 8,5% trong dân số chung [112]

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một bệnh lý mạn tính phổ biến, vàbệnh thường đòi hỏi sự điều trị suốt đời [36] Vì thế NTKNDTN đã và đang trởthành một vấn đề quan tâm ,một gánh nặng về y tế của rất nhiều quốc gia

NTKNDTN thường gặp ở bệnh nhân béo phì và ngáy to [36].Béo phì,lớn tuổi, giới nam được xem là những yếu tố nguy cơ hàng đầu của

NTKNDTN Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ngáy to và buồn ngủ ban ngày quámức ,ngộp thở trong lúc ngủ là 3 triệu chứng thường gặp nhất củaNTKNDTN.[36],[38],[56]

Hiện nay đo đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp qua đêm là tiêu chuẩnvàng để chẩn đóan NTKNDTN, dựa vào chỉ số ngưng thở -giảm thở người tachia NTKNDTN thành 3 mức độ : nhẹ ,trung bình , nặng [31,58] Tuy nhiên

đa ký giấc ngủ là một phương tiện kĩ thuật cao, đắt tiền và chưa phổ biến, đặcbiệt là trong bối cảnh các nước đang phát triển như Việt Nam ,ngay cả ở Mỹước tính chỉ có 13% bệnh nhân được đo đa ký giấc ngủ để chẩn đóan [ 27].Nhiều cách tiếp cận chẩn đoán đã được đặt ra nhằm giải quyết những khókhăn này Các bảng câu hỏi nhằm đánh giá nguy cơ NTKNDTN có thể là mộtphương pháp tầm soát hữu ích ban đầu Trong các công cụ này, thang điểmSTOP-Bang là thang điểm được kiểm định rộng rãi và thể hiện khả năng tiênđoán tốt [27], [28], [72]

Việc sử dụng một công cụ đơn giản và hiệu quả có thể là một giảipháp hiệu quả để bước đầu sàng lọc, đánh giá sơ lược tỷ lệ bệnh nhân có nguy

cơ bị NTKNDTN.Việc sàng lọc bằng một công cụ đơn giản không tốn kémcũng giúp ưu tiên nguồn lực chẩn đoán và điều trị còn hạn hẹp cho nhữngbệnh nhân nguy cơ cao Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để trả lờicâu hỏi :

Thang điểm STOP-Bang có giá trị trong chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người Việt Nam ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Mục tiêu tổng quát :

Xác định giá trị chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn của thangđiểm STOP- Bang

2.Mục tiêu chuyên biệt :

2.1.Xác định đặc điểm dân số nghiên cứu2.2 Xác định đặc điểm nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ngưng thở khi ngủ

do tắc nghẽn và kết quả bảng STOP - Bang2.3 Xác định độ nhạy ,độ đặc hiệu , giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoándương của STOP- Bang trong chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I TỔNG QUAN VỀ NGƯNG THỞ KHI NGỦ:

I.1.Sinh lý giấc ngủ :

 Chu kỳ giấc ngủ [15,106]

Các giai đoạn giấc ngủ hình thành nên chu kỳ giấc ngủ Một đêm ngủbắt đầu bằng ngủ trong giai đoạn 1,đi sâu hơn vào giai đoạn 2, rồi đi vào giaiđoạn “ngủ sâu” (giai đoạn 3 và 4).Tiếp đó có thể quay ngược lại giai đoạn 2

và cuối cùng đi vào giai đoạn giấc ngủ REM Kết thúc của giai đoạn giấc ngủREM đầu tiên cũng là kết thúc chu kỳ giấc ngủ đầu tiên Lưu ý con người cóthể không bắt đầu ngủ bằng giai đoạn 1 và đi theo toàn bộ tiến trình, mà cóthể bắt đầu ngủ ở giai đoạn 2, đi thẳng vào giai đoạn 4 và giai đoạn REM

Một chu kỳ giấc ngủ được định nghĩa bằng sự hiện diện ít nhất một giaiđoạn giấc ngủ NREM và một giai đoạn giấc ngủ REM Chu kỳ ngủ và giaiđoạn ngủ hình thành nên cấu trúc giấc ngủ Cấu trúc giấc ngủ thay đổi từ đêmnày qua đêm khác, tùy thuộc trạng thái thể chất, tâm lý và các điều kiện môitrường Mỗi người có các kiểu ngủ khác nhau và bị thay đổi tùy theo vệ sinhgiấc ngủ và tuổi tác Một người trưởng thành trẻ kết thúc chu kỳ ngủ đầu tiêngần cuối giờ thứ hai và kết thúc chu kỳ thứ hai khoảng giữa của giờ thứ tư.Điển hình thì một người trưởng thành trẻ sẽ trải qua khoảng 75 – 80% thờigian một đêm trong giai đoạn giấc ngủ NREM và 20 – 25% trong giai đoạngiấc ngủ REM

Một chu kỳ giấc ngủ điển hình có thể bao gồm các giai đoạn : tỉnh –giai đoạn 1 – giai đoạn 2 – giai đoạn 3 – giai đoạn 4 – giai đoạn 3 – giai đoạn

2 – REM

 Thở trong lúc ngủ [15,52,81] :

Giấc ngủ không cử động mắt nhanh (NREM): Trong giấc ngủ NREM,thông khí giảm, khí lưu thông giảm, nhịp thở thay đổi ít.Các cơ dãn đường hôhấp trên mất trương lực,làm hẹp đường thở, gây tăng kháng lực đường thởdẫn đến xẹp đường thở trên.Vì đáp ứng của trung tâm hô hấp trong não giảmnên có thể có nồng độ CO2 hơi cao và O2 hơi thấp.

Giấc ngủ REM:Thông khí còn giảm nhiều hơn nữa, nhịp thở nông vàkhông đều, thể tích khí lưu thông giảm và hiện diện sự mất trương lực cơhoàn toàn Cơ hoành là cơ hô hấp duy nhất vẫn còn giữ được trương lực, còncác cơ hô hấp phụ khác như cơ liên sườn thì hoàn toàn bị liệt, và như thếđường hô hấp trên còn bị xẹp nhiều hơn nữa, hậu quả là kháng lực đường hôhấp trên tăng lên thêm Não bộ bây giờ sẽ dung nạp nồng độ CO2 cao hơn vànồng độ O2 thậm chí còn thấp hơn nữa Và chính trong giai đoạn này một vithức giấc có thể xảy ra để điều chỉnh lại sự thông thoáng đường thở và điềuchỉnh khí trong máu

I.2.Một số khái niệm cơ bản về hội chứng ngưng thở khi ngủ :

HCNTKN lần đầu tiên được mô tả năm 1965, ngưng thở khi ngủ(NTKN) sử dụng từ Hy Lạp là apnea, có nghĩa là “không thở” Hội chứngngưng thở khi ngủ là một rối loạn đặc trưng bởi sự ngừng thở từng lúc khingủ trong thời gian từ mười giây trở lên, dẫn đến giảm nồng độ oxy trongmáu, sau đó động tác hô hấp hoạt động trở lại bình thường phối hợp với vithức giấc Giảm thở tương tự như ngưng thở nhưng thay vì hoàn toàn ngưngthở trong 10 giây, giảm thở chỉ là giảm lưu lượng khí lưu thông 25 – 50%trong thời gian ít nhất mười giây và giảm độ bão hòa oxy ít nhất 4% hoặc vithức giấc [32].Giảm thở có hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở

Độ nặng của hội chứng ngưng thở khi ngủ được đánh giá qua chỉ sốngưng-giảm thở (AHI) AHI được định nghĩa là số biến cố hô hấp trở lên chủyếu do tắc nghẽn (ngưng thở tắc nghẽn hay ngưng thở hỗn hợp, giảm thở, hay

thức giấc liên quan tới gắng sức hô hấp) trong một giờ ngủ (đối với đa ký giấcngủ) hoặc thời gian ghi nhận (đối với các xét nghiệm ngưng thở tại nhà).

Hội chứng ngưng thở khi ngủ có thể chia thành 3 loại:

(1) Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: thường gặp nhất, biểu hiện bằng

sự ngừng luồng khí thở do tắc nghẽn đường hô hấp trên và các cử động ngực– bụng vẫn duy trì

(2) Ngưng thở khi ngủ trung ương: ít gặp, biểu hiện sự ngừng luồngkhí qua mũi, miệng và không có cử động ngực và bụng do trung tâm hô hấpkhông hoạt động

(3) Ngưng thở khi ngủ hỗn hợp: phối hợp với hai loại trên

NTKN là một bệnh lý mãn tính thường gặp thường cần sự điều trịsuốt đời [36] Các đặc điểm kinh điển ở người lớn bao gồm: ngưng thở, giảmthở, hay việc thức giấc do gắng sức hô hấp do nguyên nhân tắc nghẽn; cáctriệu chứng ban ngày gây ra do giấc ngủ bị gián đoạn như buồn ngủ, mệt mỏi,hay kém tập trung; các dấu hiệu của rối loạn giấc ngủ, như ngáy, ngủ không,thở nấc sau một cơn ngưng thở

Triệu chứng của hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn(NTKNDTN) đã được nhận biết nhiều năm Trong đó Charles Dickens đã mô

tả bức chân dung điển hình là một người nam béo phì, buồn ngủ ngày quámức trong tạp chí The Pickwick William Osler cũng ghi nhận sự liên kết củabéo phì và buồn ngủ ngày quá mức khi ông ta mô tả hội chứng béo phì- giảmthông khí hay còn gọi là hội chứng Pickwickian năm 1918 Gastaut : mô tả

NT gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày năm 1966 Đến năm 1973Guilleminault mô tả hội chứng NTKNDTN Kể từ đó, nhiều nghiên cứu (NC)

đã được thực hiện với sự gia tăng sự hiểu biết về sinh bệnh học và điều trị củarối loạn này

Hình 1.1: Ngưng thở khi ngủ do trung ương (trên) và tắc nghẽn (dưới).

I.3 Dịch tễ học :

NKTN là bệnh lý rối loạn hô hấp khi ngủ thường gặp nhất Tần suấtlưu hành thay đổi tùy thuộc vào cách chọn lựa chỉ số chẩn đoán NTKN vàcũng như sự tình hình các yếu tố nguy cơ trong dân số Ước đoán tần suất lưuhành tại Bắc Mỹ vào khoảng 20-30% nam giới và 10-15% nữ giới, nếuNTKN được định nghĩa “rộng rãi” hơn dựa vào chỉ số AHI lớn hơn 5 sựkiện/giờ theo kết quả đa ký giấc ngủ [36], [110] Khi NTKN được định nghĩa

“chặt chẽ” hơn, chỉ số AHI ≥ 5 cùng với một triệu chứng của rối loạn giấcngủ (như là buồn ngủ vào ban ngày) hoặc khi chỉ số AHI ≥ 15, tần suất lưuhành ước đoán tại Hoa Kỳ vào khoảng 15% ở nam giới và 5% ở nữ giới [99],[102] Tần suất NTKN ở Hoa kỳ được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng do sự giatăng của tần suất béo phì

I.4 Yếu tố nguy cơ:

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng là : lớn tuổi, giới tính nam, béo phì vàđặc điểm hình thái học hàm mặt và bất thường mô mềm đường thở trên Cácyếu tố nguy cơ khác cũng được tìm thấy nhưng với bằng chứng thấp hơn baogồm hút thuốc lá, tắc nghẽn mũi, mãn kinh và tiền căn gia đình Tần suấtNTKN cũng gia tăng trong một số tình trạng bệnh lý hoặc sinh lý như thai

kỳ, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, suy tim, bệnh phổi mạn tính, hội chứngstress sau chấn thương, và đột quỵ

Tuổi : tần suất NTKN gia tăng theo tuổi từ lúc thiếu niên tăng dần

cho tới thập niên 60 – 70 tuổi, sau đó tần suất giữ ổn định [100], [110]

Giới tính: nam giới có tần suất NTKN cao hơn nữ giới từ hai đến ba

lần, sự chênh lệch này giảm xuống khi người phụ nữ bước vào độ tuổi mãnkinh [86], [100], [110] Cơ chế của ảnh hưởng của giới tính lên NTKN vẫnđang được nghiên cứu

Béo phì:ở cả hai giới, tần suất NTKN gia tăng theo chỉ số khối cơ thể

(BMI) và các chỉ số khác như chu vi vòng cổ, tỷ số eo/hông [36], [100]Trongmột nghiên cứu hồi cứu với khoảng 700 người lớn, theo dõi trong 4 năm,mỗi 10% cân nặng gia tăng có liên quan tới tăng nguy cơ NTKN lên 6 lần[111]

Bất thường hàm mặt và đường thở trên:các bất thường hàm mặt và

bất thường mô mềm đường thở trên gia tăng khả năng mắc NTKN [23].Nhưng đặc điểm này đặc biệt có ý nghĩa trong dân số bệnh nhân gốc Á,những bệnh nhân mà tần suất béo phì không cao [23,96] Một số đặc điểmhàm mặt và đường thở trên được mô tả là tật hàm nhỏ, tật lùi hàm, bất thường

kích thước xương hàm trên hay xương hàm dưới ngắn, sàng hàm mặt rộng,quá phát cuống lưỡi, và phì đại hạnh nhân khẩu cái.

Các yếu tố nguy cơ khác : tắc nghẽn mũi do bất kỳ nguyên nhân nào

đều gia tăng nguy cơ NTKN lên gấp 2 lần so với nhóm chứng [36], mặc dùvậy việc điều trị tắc nghẽn mũi có thể cải thiện NTKN hoặc không Hút thuốc

lá làm tăng nguy cơ NTKN hay ít nhất làm nặng thêm các triệu chứng củaNTKN Trong một nghiên cứu, người hút thuốc lá có nguy cơ NTKN cao gấp

3 lần người chưa từng hút thuốc hoặc đã cai thuốc [101] Phụ nữ mãn kinhtăng nguy cơ NTKN so với phụ nữ chưa mãn kinh, bất kể tuổi và chỉ số khối

cơ thể (BMI) [107] Bệnh nhân NTKN thường báo cáo tiền căn gia đình cóngười thân có triệu chứng ngáy hoặc có tiền căn NTKN Mặc dù có thể do cácyếu tố hành vi dẫn tới béo phì, nguyên nhân di truyền có thể khiến một người

dễ phát triển NTKN hơn thông qua các yếu tố nguy cơ ví dụ như đặc điểmhàm mặt [30] Một nghiên cứu cũng cho rằng khoảng 25% bệnh NTKN làmột bệnh lý di truyền [87] Một số chất gây nghiện hay một số thuốc, baogồm rượu, thuốc an thần, có thể làm triệu chứng NTKN nặng hơn, nhưngkhông được chứng minh là nguyên nhân gây NTKN[81]

I.5 Sinh bệnh học :

Đường hô hấp trên ở người là một cấu trúc duy nhất có nhiều chứcnăng bao gồm thực hiện những nhiệm vụ như nói, nuốt thức ăn/nước uống vàthở không khí đi qua Giải phẩu học và kiểm soát thần kinh của đường hô hấptrên phát triển để cho phép thực hiện những chức năng khác nhau này Chonên đường thở bao gồm nhiều cơ và mô mềm nhưng thiếu cấu trúc cứng hoặcxương chống đỡ Đáng kể nhất, nó bao gồm phần có thể gập lại đưa ra từkhẩu cái cứng đến thanh quản Mặc dù khả năng thay đổi hình dạng và đóng

ngay lập tức của đường thở trên là cần thiết để nói và nuốt khi thức, đặc trưngnày cũng cung cấp khả năng xẹp ở thời điểm không thích hợp như khi ngủ.

NTKN đặc trưng bởi sự xẹp chức năng, lặp đi lặp lại của đường thởtrên trong thời gian giấc ngủ, gây nên sự suy giảm đáng kể hay mất hẳn luồngkhí thở trong khi bệnh nhân còn gắng sức hô hấp Điều này dẫn đến sự rốiloạn trao đổi khí không liên tục (tăng CO2 máu hay giảm oxy máu ngắtquãng) và sự phân mảnh giấc ngủ Mặc dù sự xẹp đường thở trên có thể diễn

ra trong cả hai giai đoạn giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM) hay giai đoạngiấc ngủ NREM, sự giảm trương lực cơ cằm lưỡi trong giấc ngủ REM giatăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở trên.Vì vậy, độ nặng của NTKN có thểtăng rất cao trong giấc ngủ REM ở một số bệnh nhân [32], [38]

NTKNDTN là dạng thường gặp nhất của rối loạn hô hấp khi ngủ Các

cơ nằm phía sau đường thở thư dãn nhiều đến mức làm tắc nghẽn đường hôhấp trên, gây ngưng thở và vi thức giấc, thường bệnh nhân không nhớ nhữnglần vi thức giấc này Nhiều người bị NTKNDTN có hàng trăm lần vi thứcgiấc một đêm Hầu hết bệnh nhân bị ngáy kết hợp với NTKNDTN, nhưngkhông phải tất cả người ngáy đều bị NTKNDTN Mặc dù thở bị ngưng lạitrong các hiện tượng tắc nghẽn, nỗ lực hô hấp vẫn tiếp tục.Khi cơ thể cảmnhận thấy nhu cầu không khí, cơ thể đáp ứng bằng cách đánh thức bệnh nhândậy (vi thức giấc) Bệnh nhân bắt đầu thở trở lại và sau đó ngủ trở lại, quênmất lần vi thức giấc Những lần vi thức giấc này thường được đánh dấu bằngtiếng hít vào lớn của bệnh nhân Trong lúc ngưng/giảm thở, việc thở bị ức chếcủa bệnh nhân đã ức chế hệ thống trao đổi khí của cơ thể (lấy vào O2 và thải

ra CO2) trong suốt đêm, mức O2 trong máu đã giảm dưới mức phù hợp, làmcác cơ quan thiếu O2 Giấc ngủ delta và giấc ngủ REM làm giảm trương lực

cơ nhiều nhất, vì thế trong những giai đoạn này các biến cố giảm/ngưng thở

hay xảy ra nhất Tuy nhiên những giai đoạn này lại là giai đoạn bệnh nhânnghỉ ngơi nhiều nhất, kết quả là mất ngủ

Độ nặng của NTKN bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồmgiải phẫu đường hô hấp trên, ngưỡng thức giấc, trương lực cơ hô hấp đườngthở trên, và khả năng điều hòa của hệ điều hòa hô hấp Bên cạnh đó, cơ chếsinh lý nền tảng có thể thay đổi theo tuổi, cơ chế chủ yếu ở nhóm BN trẻ hơn

có thể do những thay đổi về điều hòa thông khí và ở những BN lớn tuổi hơn

có thể do đường thở trên dễ bị đè xẹp [43]

I.6 Biểu hiện lâm sàng :

Ngáy và buồn ngủ ban ngày là lý do tới khám thường gặp nhất củaNTKN Mặc dầu cả hai triệu chứng này khá nhạy, chúng không đủ độ đặchiệu để thành lập chẩn đoán Trong một tổng quan hệ thống về độ chính xáccủa các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán NTKN, dấu hiệu hữu ích nhất đểnhận biết NTKN là ngưng thở, nghẹt thở hay thở hổn hển trong giấc ngủ đượcnhìn thấy, có độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 84% [89] Phụ nữ có NTKNthường tới khám với lý do mất ngủ và buồn ngủ, và thay đổi tính khí thay vìngáy to hay ngưng thở được nhìn thấy Ngoài ra còn có thể tìm thấy một sốdấu hiệu như ngủ không yên, có một giai đoạn ngủ yên bị gián đoạn bởi giaiđoạn ngáy to, mệt mỏi, giảm tập trung, đau ngực về đêm, tiểu đêm và nhứcđầu vào buổi sáng

Khi thăm khám, các dấu hiệu thường gặp là béo phì, đường thở vùnghầu họng hẹp, vòng cổ lớn và tăng huyết áp [41], [70],[110]

Tóm lại bệnh nhân mắc bệnh NTKNDTN có thể hiện diện các triệu chứng:

 Ngáy to

 Buồn ngủ ngày quá mức (daytime sleepiness)

 Quan sát có ngưng thở /ngáp trong lúc ngủ

 Đau đầu buổi sáng

 Kém tập trung,mệt mỏi,giảm trí nhớ

 Cao huyết áp /bệnh lý tim mạch khác

 Tiểu đêm/liệt dương/trào ngược dạ dày thực quản

lý trong giấc ngủ, thường gồm 16-20 kênh thông tin khác nhau ghi lại những

dữ kiện:

 EEG (hoạt động điện não) để phát hiện giai đoạn giấc ngủ

 Cử động hô hấp (cử động của ngực và bụng)

 EOG (cử động của nhãn cầu)

 EMG (cử động của cơ cằm, cơ hoành, cử động của chân)

 Vị trí cơ thể

 Nhiệt độ luồng khí thông qua cảm biến nhiệt độ,áp lực luồng khí ở mũi

Đa ký hô hấp qua đêm: gồm 4-8 kênh theo dõi về :

Sóng điện não Sóng điện não

Cử động mắt (P)

Cử động mắt (T)

Sóng điện não Sóng điện não

Độ bão hòa oxy

Hình 1.3: Giản đồ đa ký hô hấp

Các xét nghiệm ngưng thở tại nhà cũng có thể được sử dụng ở một sốbệnh nhân được nghi ngờ có NTKN và không có các bệnh nội khoa quantrọng khác (như suy tim hay bệnh phổi mạn tính) cần các kết quả chi tiết hơnliên quan tới giấc ngủ (giai đoạn giấc ngủ, thức giấc, cử động chân và tay,theo dõi cơn co giật…)

Chẩn đoán chính thức NTKN được dựa trên phối hợp chỉ số AHI trongkhi ngủ và các triệu chứng ban ngày hay ban đêm Ở người lớn, chẩn đoánNTKN được định nghĩa như sau:

(1) Chỉ số AHI ≥ 5 ở BN có kèm một hoặc nhiều các triệu chứng haydấu hiệu sau :

- Triệu chứng buồn ngủ, giấc ngủ không hiệu quả, mệt mỏi, hay mấtngủ

- Thức giấc với cảm giác nghẹt thở, thở nghẹt hay thở hổn hển

- Ngáy thường xuyên, ngưng thở ngắt quãng, hay cả hai, được ngườikhác hay người ngủ cùng ghi nhận

- Tăng huyết áp, thay đổi tính khí, rối loạn chức năng nhận thức, bệnhmạch vành, đột quỵ, suy tim tắc nghẽn, rung nhĩ, hay đái tháo đường týp 2

(2) Chỉ số AHI ≥ 15, có hay không có các triệu chứng hay bệnh lý đikèm

Một số nghiên cứu định nghĩa NTKN một cách “lỏng lẻo” hơn với AHI

≥ 5 Một số tác giả ưa thích dùng thuật ngữ rối loạn hô hấp liên quan giấc ngủ(Sleep- disordered breathing) để nói về tình trạng này [98] Như vậy, mọitrường hợp NTKN đều là rối loạn hô hấp có liên quan giấc ngủ; nhưng chiềungược lại thì không đúng

Phân độ nặng :mức độ nặng được đánh giá bởi chỉ AHI, được tính bằng

số sự kiện hô hấp trong mỗi giờ ngủ Cụ thể như sau:

AHI= 5-14 : NTKN mức độ nhẹAHI= 15- 29:NTKN mức độ trung bìnhAHI ≥ 30 : NTKN mức độ nặng

Chẩn đoán phân biệt : bao gồm các bệnh lý làm gián đoạn giấc ngủ

và/hay buồn ngủ quá mức ban ngày, bao gồm ngáy to không NTKN, ngủkhông đủ giấc hay rối loạn nhịp thức ngủ, cử động chi chu kỳ trong giấc ngủ,ngưng thở trung ương, và các bệnh lý hô hấp nguyên phát khác, các bệnh lý nàycũng có thể xuất hiện đồng thời trên một bệnh nhân Các chẩn đoán khác cầnđược xét đến ở bệnh nhân đến khám vì thức giấc đột ngột, cảm giác thở nghẹthay thở hổn hển trong giấc ngủ là hít sặc, trào ngược dạ dày thực quản, và cơnhoảng loạn

Một số bệnh lý trong số các chẩn đoán phân biệt này có thể được nhậndiện bởi bệnh sử lâm sàng, để chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừNTKN đôi khi cần đa ký giấc ngủ hay các xét nghiệm ngưng thở tại nhà

I.8.Điều trị :

NTKN là một bệnh lý mạn tính cần được điều trị lâu dài, và phối hợpnhiều chuyên khoa [56] Chỉ định điều trị được đặt ra khi (1) AHI ≥ 15 hoặc(2) AHI ≥ 5 kèm với các triệu chứng ban ngày, ban đêm Mục tiêu điều trị làlàm mất hay giảm các biến cố ngưng thở - giảm thở và cải thiện giảm oxymáu trong lúc ngủ và từ đó cải thiện chất lượng giấc ngủ và chức năng banngày Lợi ích của việc điều trị có thể được mở rộng ra thông qua việc kiểmsoát huyết áp tốt hơn, giảm tai nạn giao thông, giảm chi phí điều trị y tế và có

thể giảm bệnh tật và tử vong do các bệnh lý tim mạch [44], [71], [77] Giảmcân [41], và thở áp lực dương đường thở liên tục (CPAP) [45], [46] là cácđiều trị cho thấy cải thiện kết cục thông qua các thử nghiệm lâm sàng CPAPđem lại lợi ích nhiều nhất khi bệnh nhân sử dụng thiết bị thường xuyên trongkhi ngủ Việc sử dụng CPAP nên được đánh giá định kỳ bằng các tiêu chuẩnkhách quan và được theo dõi sau đó lâu dài [46] Nhiều biện pháp có thể cảithiện sự tuân trị, bao gồm việc giảm các tác dụng phụ khi sử dụng thiết bị vàcác liệu pháp hành vi.Các điều trị thay thế khác có bằng chứng hiệu quả ở một

số bệnh nhân nhất định bao gồm dụng cụ hàm mặt, giải phẫu đường thở trên,

và liệu pháp kích thích cơ dưới lưỡi Một số các thiết bị khác có thể đượcdùng để điều trị ngáy và một số trường hợp NKTN theo tư thế

I.9.Hậu quả và biến chứng của NTKN :

Bệnh nhân(BN) NTKN có nguy cơ chịu nhiều biến chứng khác nhaunhư giảm độ thức tỉnh vào ban ngày và giảm chất lượng cuộc sống, cho đến bịcác biến chứng tim mạch và tử vong, hay tăng nguy cơ nhập viện [50].Vì giấcngủ bị phân mảnh, BN NTKN thường có cảm giác buồn ngủ quá mức vào banngày, giảm tập trung, và mệt mỏi, có thể dẫn đến rối loạn chức năng hoạtđộng ban ngày, rối loạn khả năngnặng nhận thức, làm nặng hơn các rối loạnnhận thức có sẵn hay làm tăng mắc lỗi trong lao động và sinh hoạt, có thể dẫnđến tai nạn [50], [52] Điều này đặc biệt quan trọng ở những người hành nghềđòi hỏi sự thức tỉnh như tài xế phương tiện công cộng [5] BN nên đượckhuyến cáo tránh các hoạt động đòi hỏi sự thức tỉnh nếu cảm thấy buồn ngủ.Điều trị NTKN thành công có thể cải thiện hoạt động lái xe và giảm tai nạngiao thông

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BN NTKN có nguy cơ trầm cảm caogấp hai lần nhóm chứng không NTKN; đặc biệt một số nghiên cứu còn chỉ ra

rằng nguy cơ này còn cao hơn ở phụ nữ [10], [17], [27], [29] Ngoài ra mộtphân tích gộp các nghiên cứu mô tả cho thấy có một mối liên hệ giữa NTKN

và rối loạn chức năng tình dục [74]

Bệnh lý tim mạch :BN NTKN đặc biệt là mức độ trung bình – nặng.không được điều trị, có nguy cơ mắc nhiều bệnh lý tim mạch, bao gồm tănghuyết áp, tăng áp động mạch phổi, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, suytim, và đột quỵ [32], [36],[48],[59],[80]

Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường týp 2 :BN NTKN có tần suấtbệnh đái tháo đường tuýp 2 cao hơn nhóm chứng Mối liên hệ này có thểđược biểu hiện thông qua các yếu tố nguy cơ chung như béo phì [64],[79],[88], tuy nhiên có một mối quan hệ độc lập giữa độ nặng NTKN và đề khánginsulin, đái tháo đường tuýp 2 đã được báo cáo qua nhiều nghiên cứu cắtngang mô tả [64], [85], [108] Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng NTKN làyếu tố nguy cơ cho đái tháo dường mới phát hiện hay các biến chứng của đáitháo đường như bệnh lý võng mạc do đái tháo đường [20],[13] [18]

Cơ chế sinh lý cho mối quan hệ này có thể là do stress oxy hóa gây rabởi tình trạng giảm oxy máu ngắt quãng, thiếu ngủ hay phân mảnh giấc ngủ,

và hoạt hóa thần kinh giao cảm.Ở BN có hội chứng chuyển hóa, NTKN liênquan tới sự gia tăng nồng độ đường, nồng độ triglyceride, cũng như cácmarker viêm, độ cứng thành mạch và tình trạng xơ vữa, cho thấy NTKN cóthể làm tăng thêm nữa các nguy cơ tim mạch do béo phì và hội chứng chuyểnhóa gây ra [42].Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu : sự giảm oxy mô ngắtquãng khi ngủ do NTKN gây ra có thể làm gia tăng nguy cơ phát triển và độnặng của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, độc lập với ảnh hưởng của béophì [85], [87], [88]

Các biến chứng chu phẫu :BN NTKN có nguy cơ cao hơn nhóm chứngcác biến chứng chu phẫu như giảm oxy máu hậu phẫu, suy hô hấp cấp, cácbiến cố tim mạch, và nhập khoa hồi sức [50].

Tử vong :BN NTKN nặng không được điều trị có nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân cao gấp 2-3 lần người không có NTKN, độc lập với tácđộng của béo phì và các bệnh lý tim mạch [13], [78],[86],[94].Trái lại, BNNTKN mức độ nhẹ không được điều trị không tìm thấy gia tăng nguy cơ tửvong khi so sánh với người không NTKN [14], [78]

Về mặt kinh tế, BN NTKN sử dụng nhiều tài nguyên y tế hơn và cónhiều bệnh lý gây mất chức năng hơn so với những người không NTKN Bêncạnh đó, những tác động lên chất lượng cuộc sống, chức năng hoạt động banngày, các biến chứng tim mạch có liên quan tới NTKN gây nên một gánhnặng đáng kể cho nền kinh tế [15], [71]

I.10.NTKN và các bệnh đồng mắc :

Các nghiên cứu mô tả tìm thấy tần suất NTKN gia tăng ở những bệnhnhân có một số bệnh lý nội khoa hay tình trạng sinh lý như: thai kỳ, suy timsung huyết, tăng huyết áp, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, bệnh phổi mạn tínhbao gồm hen ,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và xơ phối vô căn, tođầu chi, nhược giáp, hội chứng buồng trứng đa nang, và rối loạn stress sauchấn thương Trong số này, các phối hợp giữa NTKN và suy tim,tang huyết

áp, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, hen và COPD nhận được nhiều quan tâmhơn [20]

II.TỔNG QUAN VỀ VIỆC TẦM SOÁT NGƯNG THỞ KHI NGỦ VÀ

VỀ THANG ĐIỂM STOP-BANG

II.1.Tổng quan về việc tầm soát ngưng thở khi ngủ :

Hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng đều không đủ để xác định nguy cơmắc NTKN, và không một dấu hiệu lâm sàng riêng lẻ nào có đủ độ nhạy để chẩnđoán loại trừ và độ đặc hiệu để chẩn đoán xác định một cách hiệu quả [89].

Nhiều bộ công cụ đã được phát triển bằng cách kết hợp các dấu hiệu vàtriệu chứng thường gặp của NTKN dễ dàng được thu nhận và diễn giải nhất là trongbối cảnh chăm sóc y tế ban đầu.Các bộ câu hỏi được kiểm định rộng rãi nhất:

 STOP-Bang : thang điểm STOP-Bang là một bảng câu hỏi khảo sát gồm

các thông tin về ngáy, mệt mỏi, ngưng thở được nhìn thấy, tăng huyết áp,BMI, tuổi, chu vi vòng cổ, và giới tính Tổng điểm lớn hơn hoặc bằng 3 có

độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 84 và 56% để chẩn đoán NTKN dựa vàochỉ số AHI ≥5, và độ nhạy và đặc hiệu 93 và 43% cho chẩn đoán NTKNtrung bình – nặng, AHI ≥15 [26]

 Điểm lâm sàng ngưng thở khi ngủ (Sleep apnea clinical score, SACS) :

SACS là một bảng câu hỏi gồm 4 câu hỏi kết hợp dựa trên các thông tin vềchu vi vòng cổ, tăng huyết áp, ngáy và nghẹt thở hay thở hổn hển khi ngủ

để tính một điểm số từ 0 đến 100 Điểm lớn hơn 15 tương đươngvới khảnăngNTKN từ 25 đến 50% với NTKN định nghĩa là AHI >10 [47]

 Bảng câu hỏi Berlin :bảng câu hỏi Berlin bao gồm 10 câu hỏi liên quan

tới ngáy, ngủ không hiệu quả, buồn ngủ khi lái xe, ngưng thở khi ngủ, tănghuyết áp và BMI Kết quả chia bệnh nhân thành nguy cơ cao hay nguy cơthấp với NTKN Điểm số nguy cơ cao có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 80 và 46% với AHI ≥5, và 91 và 37% khi NTKN được định nghĩa vớiAHI ≥15 [74]

 NoSAS score : thang điểm NoSAS cho điểm dựa trên năm yếu tố: chu vi

vòng cổ, BMI, ngáy, tuổi và giới Trong một phân tích kiểm định, điểm ≥

8 giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ rối loạn hô hấp khi ngủ với diệntích dưới đường cong AUC 0,74 [65].

 Thang điểm Epworth: thang điểm Epworth đánh giá mức độ buồn ngủ

ngày quá mức qua 8 tình huống hay họat động khác nhau –là những họatđộng mà phần lớn người ta thường gặp trong cuộc sống hàng ngày mặc dù

nó không diễn ra mỗi ngày.Có 4 mức cho mỗi tình huống (0-3 điểm) tùythuộc mức độ triệu chứng gặp ở mỗi người trong mỗi tình huống và ở bất

kỳ thời điểm nào.Khi trả lời thang điểm Epworth đòi hỏi người trả lời phảitập trung suy nghĩ trả lời và phải ở trong tình trạng thỏai mái về tinh thầnthì kết quả mới chính xác được Đây là một thang điểm tự đánh giá đơngiản,rất dể thực hành,tốn ít thời gian (1-3 phút) và không tốn chi phí.Tổng

số điểm từ 0 điểm với người không bao giờ BNBN đến 24 điểm với ngườiluôn BNBN , luôn ngủ gật Độ đặc hiệu của Epworth là 83% ở nhóm bệnhnhân ngáy, 90% ở nhóm được chẩn đóan NTLNDTN mức độ nhẹ ,79% ởnhóm NTLNDTN trung bình,82% ở nhóm NTLNDTN nặng.[71]

 Thang điểm đánh giá độ nặng của ngáy (the Snoring Severity Scale):

thang điểm đánh giá mức độ nặng của ngáy là một bộ câu hỏi đơn giản hỏingười bệnh và / hoặc người ngủ chung giường nhằm xác định các câu trảlời cho 3 câu hỏi mô tả mức độ,cường độ và thời gian ngáy.Mỗi câu hỏigồm 4 tình huống khác nhau với số điểm tương ứng.Tổng số điểm : 0-9điểm,0 điểm cho người không bao giờ ngáy tới 9 điểm cho người có thóiquen ngáy to liên tục.Điểm ngáy trung bình 4,9 ± 2,5 điểm và thấy có mốitương quan có ý nghĩa giữa chỉ số ngưng thở -giảm thở với điểm ngáy.Vớithang điểm ngáy tại điểm cắt ≥ 7 có giá trị tiên đóan dương choNTLNDTN là 92% Ở điểm ngáy =4 kết hợp với BMI > 26 cho độ nhạy

97,4%, độ đặc hiệu 40%,giá trị tiên đóan dương 82,3%,giá trị tiên đóan âm84,2%.[9]

 Công cụ tiên đoán ngưng thở đa biến (Multivariable apnea prediction

MVAP) :công cụ này dựa trên một công thức bao gồm ba câu hỏi về sựthường xuyên của các triệu chứng ngưng thở, kết hợp với BMI, tuổi vàgiới; có độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 64,4% ở những bệnh nhân có buồnngủ ban ngày trong một nghiên cứu bối cảnh y tế ban đầu [56]

Mặc dầu các công cụ này có giá trị nhất định để phát hiện NTKN ởnhững BN nhiều triệu chứng trong bối cảnh nguy cơ cao (như tại phòng khám

y học giấc ngủ, hay ở BN tiền phẫu), chúng vẫn chưa được kiểm định đầy đủ

ở dân số chung các BN không hoặc ít triệu chứng Ngoài ra, có một sự khôngđồng nhất về cách mà NTKN được định nghĩa trong các Nc về các bộ câu hỏikhác nhau [34], [89] Hiện chưa có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo vềviệc tầm soát NTKN ở người trưởng thành không triệu chứng ở cộng đồng[23] Hội Y Học Giấc Ngủ Hoa Kỳ khuyến cáo không được dùng các bộ công

cụ chẩn đoán lâm sàng, như bảng câu hỏi, thang điểm để chẩn đoán NTKN

mà không dựa trên kết quả đa ký giấc ngủ hay các xét nghiệm ngưng thở tạinhà, khuyến cáo mức độ mạnh [62]

Mặc dù vậy, các bộ câu hỏi có thể vẫn có một số vai trò nhất định.Giá trị của các bộ câu hỏi trong lĩnh vực gây mê hồi sức và chăm sóc chuphẫu có nhiều bằng chứng hơn [34] Đa ký giấc ngủ vẫn là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán NTKN Tuy nhiên, giá thành cao, không phải ở đâu cũng tiếp cậnđược và việc thực hiện tốn thời gian đã góp phần làm chậm chẩn đoán và điềutrị NTKN [46] Bên cạnh đó, nhiều bác sĩ lâm sàng còn gặp khó khăn trongviệc nhận diện BN có nguy cơ NTKN [19] Việc sử dụng một công cụ tầmsoát đơn giản và chính xác sẽ giúp cho các bác sĩ, nhất là các bác sĩ đa khoa

phát hiện sớm NTKN trong dân số chung, cũng như các dân số BN đặc biệt,

và giúp việc sắp xếp và sử dụng hợp lý đa ký giấc ngủ [13] Điều này đặc biệtquan trọng trong bối cảnh các nước có nền kinh tế đang phát triển [32]

II.2.Thang điểm STOP-Bang :

Thang điểm STOP-Bang được phát triển lần đầu năm 2008 với bảngcâu hỏi STOP bao gồm 4 biến: ngáy, mệt mỏi, ngưng thở được nhìn thấy, vàtăng huyết áp Khi kết hợp bảng câu hỏi STOP với các biến số hình thái họcbao gồm BMI và chu vi vòng cổ, cùng với tuổi và giới, có một sự cải thiện về

độ nhạy Mỗi thành phần trong STOP-Bang được diễn đạt dưới dạng câu hỏicó/ không Đối với mỗi câu hỏi, trả lời câu hỏi của người có điểm số 1, câu trảlời của người không có điểm 0 và tổng số điểm nằm trong khoảng từ 0 đến8.Tổng điểm lớn hơn hoặc bằng 3 được coi là dương tính với STOP-Bang[41].Các thành phần của bảng câu hỏi STOP được chọn dựa trên phân tích 14câu hỏi được thiết kế để phản ánh ngáy, mệt mỏi vào ban ngày, ngừng thởđược quan sát và huyết áp cao Các thành phần câu hỏi trong Bang được chọndựa trên phân tích đơn biến về hiệu suất dự đoán Nếu bệnh nhân đạt điểm 0đến 2 trong thang điểm STOP-Bang, họ được coi là có nguy cơ mắcNTKNDTN thấp và khả năng những bệnh nhân này bị ngưng thở khi ngủ từtrung bình đến nặng có thể được loại trừ 1 cách đang tin cậy Bảng câu hỏi cóthể được hoàn thành nhanh chóng và dễ dàng (thường trong vòng 1-2 phút) và

tỷ lệ hoàn thành trả lời thường cao (90% -100%) Do dễ sử dụng, hiệu quả và

độ nhạy cao, thang điểm STOP-Bang đã được áp dụng rộng rãi và xác nhậntrong các nhóm dân số khác nhau và ở các nhóm bệnh nhân tiếp cận y tế khácnhau từ các đơn vị giác ngủ ,các phòng khám đa khoa,đến phòng phẫuthuật…

Độ nhạy của điểm STOP-Bang ≥ 3 để phát hiện NTKNDTN từ trungbình đến nặng (chỉ số apnea-hypopnea [AHI]> 15) và NTKNDTN nặng(AHI> 30) lần lượt là 93% và 100% Nếu bệnh nhân đạt điểm 0 đến 2 trongthang điểm STOP-Bang, họ được coi là có nguy cơ mắc NTKNDTN thấp và

có thể tự tin loại trừ khả năng những bệnh nhân đó bị ngưng thở khi ngủ từtrung bình đến nặng[42]

Mặc dù độ nhạy cao của thang điểm STOP-Bang cho thấy đây làmộtcông cụ sàng lọc hữu ích, nhưng có thể độ đặc hiệu không cao (43% để pháthiện chứng ngưng thở khi ngủ vừa đến nặng) sẽ mang lại tỷ lệ dương tính giảcao Điều này có thể dẫn đến việc chuyển tuyến không cần thiết đến cácphòng khám đa khoa về giấc ngủ , cũng như tăng chi phí chăm sóc cho bệnhnhân phẫu thuật do phải theo dõi thêm chu kỳ phẫu thuật.Để giảiquyết những vấn đề này một cách hiệu quả và giúp hạn chế điều trị hoặc chiphí không cần thiết, chúng tôi đã nghiên cứu thêm mối quan hệ giữa điểmSTOP-Bang và xác suất dự đoán của NTKNDTN cụ thể ở bệnh nhân phẫuthuật Khi điểm STOP-Bang tăng từ 0 lên 2 lên 7 đến 8, xác suất NTKNDTN

từ trung bình đến nặng tăng từ 18% đến 60% và xác suất NTKNDTN nặngtăng từ 4% lên 38% Bệnh nhân có điểm STOP-Bang từ 0 đến 2 có thể đượcphân loại là nguy cơ thấp đối với NTKNDTN từ trung bình đến nặng trongkhi những bệnh nhân có điểm từ 5 đến 8 có thể được phân loại là nguy cơ caomắc NTKNDTN từ trung bình đến nặng Ở những bệnh nhân có điểm STOP-Bang ở mức trung bình (3 hoặc 4), cần có thêm các tiêu chí để phân loại Vídụ: điểm STOP-Bang ≥ 2 cộng với BMI > 35 kg / m2 là cần thiết để phân loạibệnh nhân đó có nguy cơ cao mắc NTKNDTN từ trung bình đến nặng Theocách này, bệnh nhân có thể được phân tầng rủi ro NTKNDTN theo điểm sốSTOP-Bang của họ Ở cả phòng khám về giấc ngủ và bệnh nhân phẫu thuật ,xác suất mắc NTKNDTN trung bình (AHI =15-30) hầu như giữ nguyên ở

những bệnh nhân có điểm STOP-Bang là 3, 4 và 5, sau đó giảm dần ở điểmSTOP-Bang là 6,7 và 8 Ngược lại, xác suất NTKNDTN nặng (AHI> 30)tăng đều đặn khi điểm STOP-Bang tăng từ 3 lên 7 hoặc 8 Dữ liệu chỉ ra rằngkhi điểm STOP-Bang tăng, xác suất của NTKNDTN nặng tăng nhưng xácsuất của NTKNDTN vừa thì không [29].

Silva và cộng sự đã đánh giá thang điểm STOP-Bang ở 4.770 ngườitham gia trong nghiên cứu sức khỏe tim mạch khi ngủ [97] Tỷ lệ mắcNTKNDTN trung bình đến nặng ( AHI ≥ 15 sự kiện / giờ ) và NTKNDTNnặng (AHI ≥ 30 sự kiện / giờ) trong dân số này lần lượt là 13% và 7% Độnhạy của điểm STOP-Bang ≥ 3 là 89% để phát hiện NTKNDTN vừa đếnnặng và 93% để phát hiện NTKNDTN nặng cụ thể lần lượt là 30% và29% Giá trị tiên đoán dương thấp hơn: lần lượt là 16% và 9% Giá trị tiênđoán âm cao hơn: lần lượt là 95% và 98% Giá trị tiên đoán dương tương đốithấp và giá trị tiên đoán âm cao có lẽ liên quan đến tỷ lệ hiện mắc NTKNDTNtương đối thấp trong dân số nghiên cứu Trong một nghiên cứu khác trên 178bệnh nhân với 60% mắc NTKNDTN (AHI ≥ 5 biến cố / giờ ), độ nhạy củathang điểm STOP-Bang để phát hiện NTKNDTN là 96% trong khi độ đặchiệu là 24%, giá trị tiên đoán dương là 66% và giá trị tiên đoán âm là 81%

Tỷ lệ mắc NTKNDTN cao trong dân số béo phì Ở những bệnh nhânphẫu thuật béo phì (BMI ≥ 35 kg / m 2 ), 84% có NTKNDTN (AHI> 5 biến cố/ giờ), 47% có NTKNDTN trung bình đến nặng (AHI> 15 biến cố / giờ) và27% bị NTKNDTN nặng (AHI> 30 sự kiện / giờ) Chúng tôi đánh giá hiệuquả dự đoán của bảng câu hỏi STOP-Bang đối với NTKNDTN ở bệnh nhânphẫu thuật béo phì (BMI ≥ 30 kg / m 2 ) và béo phì (BMI ≥ 35 kg / m 2 ) Mặc

dù STOP-Bang ≥ 3 rất nhạy (dải nhạy 91% -100%) để phát hiện NTKNDTN

ở bệnh nhân béo phì và bệnh lý béo phì, nhưng độ đặc hiệu thấp (từ 7% 28%), mang lại tỷ lệ dương tính giả cao Điểm STOP-Bang cắt bằng 4 cung

-cấp sự cân bằng tốt hơn về độ nhạy và độ đặc hiệu trong dân số béo phì Ởnhững bệnh nhân béo phì mắc bệnh, điểm STOP-Bang ≥ 4 giữ được độ nhạycao trên toàn bộ phổ mức độ nghiêm trọng của NTKNDTN, với độ nhạy 90%

để phát hiện NTKNDTN nặng, trong khi điểm STOP-Bang ≥ 6 cho thấy độđặc hiệu là 81% đối với phát hiện NTKNDTN nghiêm trọng [30]

Trong một NC khác cũng của nhóm tác giả trên dân số ngoại khoa, điểmSTOP-Bang càng cao được tìm thấy có liên quan tới mức độ nặng của NTKN

Cụ thể, xác suất tiên đoán của NTKNDTN trung bình – nặng tăng từ 0,36 đến0,60 khi điểm STOP-Bang tăng từ 3 đến 7 và 8 điểm Điểm STOP-Bang từ 5-

8 điểm trong NC này giúp nhận diện các BN NTKN trung bình – nặng [35].Cũng cần nhắc lại rằng đây là nhóm BN NTKN có liên quan tới nguy cơ biếnchứng bệnh và tử vong gia tăng [14], [33]

Trong một nghiên cứu phân tích gộp, thang điểm STOP-Bang tỏ ravượt trội hơn so với các công cụ bộ câu hỏi Berlin, bô công cụ tầm soátngưng thở khi ngủ đa biến, bảng câu hỏi STOP trong việc dự đoán OSA mức

độ nhẹ, trung bình và nặng [5] Mặc dù độ đặc hiệu thấp (42% cho NTKNnhẹ, 36% cho NTKN vừa và 35% cho NTKN nặng), STOP-Bang có độ nhạycao nhất (88% cho NTKN nhẹ, 90% cho NTKN vừa, và 93% cho NTKNnặng) so với các công cụ khác

Trong các bài báo tiếp theo, nhóm tác giả đề nghị chia đối tượng khảosát thành ba nhóm nguy cơ dựa trên điểm STOP-Bang Cụ thể, nhóm nguy cơthấp với điểm từ 0-2, nhóm nguy cơ trung bình 3-4, nhóm nguy cơ cao 5-8điểm Điểm STOP- Bang lớn hơn hoặc bằng 3 được xếp vào nhóm có nguy cơNTKN Điểm STOP- Bang lớn hơn hoặc bằng 5 làm tăng nguy cơNTKNDTN trung bình – nặng [36], [34] Nhóm tác giả cũng phân tích nhómnguy cơ trung bình dựa trên các cách kết hợp biến khác nhau, cụ thể khi điểm

số STOP từ 2 điểm trở lên phối hợp với giới tính nam, BMI tăng, và vòng cổlớn, cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao Theo nhóm tác giả, cách tínhđiểm này giúp cải thiện độ đặc hiệu của công cụ [42]

Do tính dễ sử dụng và giá trị chẩn đoán tốt thể hiện qua nhiều NCkiểm định khác nhau, thang điểm STOP-Bang đã được sử dụng rộng rãi trongnhiều bối cảnh và dân số khác nhau bao gồm BN phẫu thuật, BN phòng khámgiấc ngủ, và cả trong cộng đồng [91] Hiện tại, thang điểm STOP-Bang đãđược phiên dịch ra nhiều ngôn ngữ và kiểm định tại nhiều quốc gia khácnhau: Đan Mạch, Bồ Đào Nha, Arab, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Tư, tiếng Quảng Đông(Hồng Kông), Thái Lan[8],[11] [24], [16], [13], [57], [21], [91], [48] Đây cóthể được coi là bảng câu hỏi được kiểm định nhiều nhất ở dân số châu Á Mộtnghiên cứu tổng quan tài liệu, khuyến cáo nên giữ nguyên điểm cắt BMI 35 vìcác điểm cắt khác không cải thiện khả năng dự đoán của STOP-Bang mộtcách có ý nghĩa [32], [90] Hai nghiên cứu đã kiểm định bộ câu hỏi trên dân

số Thái Lan và Singapore, và để nghị sử dụng điểm cắt BMI 30 [21], [95].Một NC khác báo cáo độ chính xác của thang điểm STOP-Bang cũng tại TháiLan và đề nghị hiệu chỉnh điểm cắt BMI là 25 kg/m2 và chu vi vòng cổ 36cm

Một NC tại Singapore năm 2016 cho kết quả độ nhạy của điểmSTOP-Bang là ≥3 là 66,2% với AHI > 15 và 69,2% với AHI > 30 Độ đặchiệu tương ứng là 74,7% và 67,1% Các giá trị tiên đoán âm là 85% đối vớiNTKN từ trung bình đến nặng và 94,8% đối với NTKN nặng Các giá trị tiênđoán dương tương ứng là 50,6% và 20,2% Sử dụng mức cắt BMI là 30 và27,5 cho người châu Á so với mức cắt giảm ban đầu là 35 không cải thiệnđáng kể giá trị chẩn đoán của STOP Bang [12]

Trong một phân tích gộp từ 108 nghiên cứu với tổng số 47 989 ngườitham gia tác giả Chiu Hsiao-Yean và cs [26] đã phân tích giá so sánh giá trịchẩn đoán của các bảng câu hỏi Berlin , STOP-Bang, STOP và Epworth trongviệc phát hiện NTKNDTN các mức độ nhẹ Các mức giá trị chẩn đoán củaBerlin ,STOP-Bang, STOP và Epworth trong việc phát hiện NTKNDTN ở cácmức độ nghiêm trọng khác nhau : đối với NTKNDTN nhẹ, độ nhạy lần lượt là76%, 88%, 87% và 54%; độ đặc hiệu lần lượt là 59%, 42%, 42% và 65% Đốivới NTKNDTN mức độ trung bình, độ nhạy lần lượt là 77%, 90%, 89% và47%; độ đặc hiệu lần lượt là 44%, 36%, 32% và 621% Đối với NTKNDTNmức độ nặng, độ nhạy lần lượt là 84%, 93%, 90% và 58%; độ đặc hiệu lầnlượt là 38%, 35%, 28% và 60% Do đó, đối với NTKNDTN nhẹ, trung bình vànặng, độ nhạy của STOP-Bang cao hơn đáng kể so với các công cụ sàng lọckhác (P <0,05); tuy nhiên, độ đặc hiệu của STOP-Bang thấp hơn Epworth (P

<0,05) So với Berlin, STOP và Epworth, STOP-Bang là một công cụ chínhxác hơn để phát hiện NTKNDTN mức độ nhẹ, trung bình và nặng Tác giảkhuyến cáo các chuyên gia về giấc ngủ nên sử dụng STOP-Bang để thực hiệncác cuộc phỏng vấn bệnh nhân nhằm chẩn đoán sớm bệnh NTKNDTN trongcác cơ sở lâm sàng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển và các phòng khám

về giấc ngủ không có sẵn đa ký giấc ngủ

Một phân tích từ 17 nghiên cứu bao gồm 9.206 bệnh nhân củaNagappa và cs 2015 [72] nhận thấy trong dân số phòng khám về giấcngủ,STOP-Bang có độ nhạy lần lượt là 90%, 94% và 96% để phát hiện bất kỳNTKNDTN nào (AHI ≥ 5), NTKNDTN trung bình đến nặng (AHI ≥15) vàNTKNDTN nặng (AHI ≥30) Gí trị tiên đoán âm tương ứng là 46%, 75% và90% Một xu hướng tương tự cũng được tìm thấy trong dân số phẫu thuật.Trong dân số phòng khám về giấc ngủ, xác suất bị NTKNDTN nặng với điểmSTOP-Bang là 3 là 25% Với mức tăng từng bước của điểm STOP-Bang lên 4,

5, 6 ,7 và 8, xác suất tăng tương ứng lên 35%, 45%, 55% và 75%, tương ứng.Trong dân số phẫu thuật, xác suất bị NTKNDTN nặng với điểm STOP-Bang là

3 là 15% Với mức tăng từng bước của điểm STOP-Bang lên 4, 5, 6 7,và 8,xác suất tăng lên lần lượt là 25%, 35%, 45% và 65%

Trong nghiên cứu so sánh bảng câu hỏi Berlin, STOP-Bang vàEpworth để chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhânIran năm 2018 ,Barrac Arma và cs [15] Kết quả cho thấy độ nhạy của Berlin,STOP-Bang và Epworth lần lượt là 86,42%, 81,46% và 59%,độ đặc hiệu củaBerlin, STOP-Bang và ESS lần lượt là 52,94%, 82,35% và 76,47% Nghiêncứu này cho rằng Berlin và STOP-Bang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơnEpworth để sàng lọc NTKNDTN

Trong một nghiên cứu năm 2014 Ha và cs [49] đánh giá giá trị chẩnđoán bốn bảng câu hỏi được phiên dịch sang tiếng Trung Quốc cho bệnh nhânNTKNDTN ở Hồng Kông ( Berlin,STOP-Bang,STOP, Epworth ) kết quả độnhạy và độ đặc hiệu của STOP-BANG với các ngưỡng cắt ở AHI = 5, AHI =

15 và AHI= 30 lần lượt là 81% đến 86% và 34% đến 57% Tác giả nhận thấynhóm bệnh nhân nguy cơ cao được STOP-BANG xác định có chỉ số rối loạn

hô hấp cao hơn đáng kể và độ bão hòa oxy tối thiểu thấp hơn bệnh nhân nhómnguy cơ thấp.Trong số bốn bảng câu hỏi được nghiên cứu, STOP-Bang làbảng câu hỏi có giá trị tốt nhất trong bốn bảng để sàng lọc NTKNDTN

Mức độ phổ biến cao của NTKNDTN không được chẩn đoán đòi hỏimột công cụ sàng lọc đáng tin cậy, hiệu quả và dễ sử dụng Bảng câu hỏiSTOP-Bang đã được áp dụng rộng rãi để đáp ứng nhu cầu này Khi điểmSTOP-Bang tăng, khả năng bị NTKNDTN nghiêm trọng sẽ tăng lên Sử dụngthang điểm STOP-Bang, các bác sĩ lâm sàng về giấc ngủ có thể xác định mộtcách nhanh chóng và đáng tin cậy những người có nguy cơ bị NTKNDTN