So sánh sự phát triển tâm thần vận động của trẻ đơn thai, đủ tháng sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với trẻ sinh ra do mang thai tự nhiên

So sánh kết quả của nhóm nghiên cứu với kết quả các nhóm tác giả khác về sự phát triển tâm thần vận động toàn thể..... Với câu hỏi nghiên cứu: “Có sự khác biệt về sự phát triển tâm thần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH

RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH

RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN

NGÀNH: Sản Phụ Khoa

MÃ SỐ: 62.72.01.31 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS NGÔ MINH XUÂN

2 PGS.TS VÕ MINH TUẤN

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây thực sự là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện.Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan Sốliệu nghiên cứu lưu sẵn sàng cho bảo chứng

Tác giả luận án

Lê Thị Minh Châu .

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Việt và tiếng Anh v

Danh mục các bảng vii

Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 40

2.4 Tiêu chuẩn nhận mẫu 41

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.6 Biến số nghiên cứu 42

2.7 Phương pháp tiến hành 45

2.8 Thu thập số liệu 52

2.9 Xử lý và phân tích thống kê 53

2.10Y đức 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm phát triển tâm thần vận động ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phương pháp TTON với nhóm mang thai tự nhiên 63

3.3 Đặc điểm phát triển về thể chất ở trẻ giữa nhóm sinh ra bằng phương pháp TTON với nhóm mang thai tự nhiên 68

3.4 Đặc điểm phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng phương pháp TTON theo phương pháp chuyển phôi tươi và phôi trữ 69

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Thiết kế nghiên cứu 74

4.2 Mẫu nghiên cứu và tính đại diện của mẫu 74

.

i

4.3 Sử dụng phương pháp Propensity score matching (PSM) trong phân tích thống

kê 75

4.4 Chọn lựa bộ công cụ tin cậy để thăm khám bé 75

4.5 Tính giá trị của phương pháp lượng giá (công cụ/con người) 77

4.6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 78

4.7 Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ TTON 79

4.8 Sự phát triển thể chất trẻ TTON 92

4.9 Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài nghiên cứu 98

4.10Giá trị ứng dụng của nghiên cứu 102

KẾT LUẬN 105

KIẾN NGHỊ 106

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1 Phiếu thu thập dữ liệu Phụ lục 2 Thư mời khám Phụ lục 3 Phiếu thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 4 Phiếu mục độ và phiếu khám Brunet-Lézine Phụ lục 5 Ví dụ bảng kết quả đánh giá sự phát triển tâm lý vận động trẻ Phụ lục 6 Bộ dụng cụ khám Phụ lục 7 Hình nguyên bản Phụ lục 8 Các văn bản pháp lý Phụ lục 9 Hình ảnh minh họa hoạt động nghiên cứu Phụ lục 10 Số liệu và danh sách 935 bé khám trong mẫu nghiên cứu Phụ lục 11 Công cụ khám tâm thần vận động trẻ: ASQ, Denver, Vineland-II, Bayley-III Phụ lục 12 Kết quả so sánh phân tầng theo nhóm tuổi .

Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Việt và tiếng Anh

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Intrauterine insemination (IUI)

quotient) (QD/DQ)

Kỹ thuật lấy tinh trùng từ phẫu thuật

mào tinh

aspiration (MESA)

Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn Testicular sperm extraction (TESE)

Kỹ thuật lựa chọn tinh trùng theo hình

dạng tiêm vào bào tương noãn

selected sperm injection (IMSI)

Hoc-mon hướng sinh dục của nhau thai Human chronic gonadotrophin (hCG)Gonadotrophin kích thích nang noãn có

nguồn gốc từ nước tiểu phụ nữ mãn

kinh

(hMG)

.

i

(BMP-4/6/7/15)Phân tử acid nucleic mang thông tin di

truyền

Acid deoxyribo nucleic (DNA/ADN)

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Intracytoplasmic sperm injection (ICSI)

Yếu tố tăng trưởng giống insulin -I Insuline-like growth factor I (IGF-I)Yếu tố tăng trưởng giống insulin -II Insuline-like growth factor II (IGF-II)

.

i

Danh mục các bảng

Bảng 1.1.Phân loại sự phát triển tâm thần vận động đo bằng chỉ số IQ 35

Bảng 2.1.Thông tin các biến số 42

Bảng 2.2.Độ tin cậy của bộ trắc nghiệm Brunet-Lézine 48

Bảng 2.3 Bảng kiểm sàng lọc 50

Bảng 3.1 Ðặc điểm chung ba mẹ của các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935) 57

Bảng 3.2 Ðặc điểm chung các bé trong mẫu nghiên cứu (N=935) 60

Bảng 3.3 Tỉ lệ chuyển phôi tươi và phôi trữ được thực hiện trong nhóm TTON (N=426) 62

Bảng 3.4 Đặc điểm các nhóm sau khi đã bắt cặp theo PSM (n=842) 62

Bảng 3.5 So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận động 63

Bảng 3.6 So sánh bắt cặp về mức độ khác biêt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngưỡng cắt 85) 64

Bảng 3.7 So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngưỡng cắt 70) 67

Bảng 3.8 So sánh phát triển thể chất giữa trẻ TTON và trẻ TTTN 68

Bảng 3.9 Ðặc diểm các nhóm phôi tươi (N=90) và phôi trữ (N=270) sau khi dã bắt cặp theo PSM 69

Bảng 3.10 So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm thần vận dộng của trẻ được chuyển phôi tươi (N=90) và phôi trữ (N=270) 70

Bảng 3.11 So sánh mức độ khác biệt về tâm thần vận động (chia 2 nhóm nguỡng 85) của trẻ đuợc chuyển phôi tươi (N=90) và phôi trữ (N=270) 71

Bảng 3.12 So sánh mức độ khác biệt về tâm thần vận dộng (chia 2 nhóm nguỡng 70) của trẻ duợc chuyển phôi tươi (N=90) và phôi trữ (N=270) 72

Bảng 3.13 So sánh phát triển thể chất của trẻ được chuyển phôi tươi (N=90) và phôi trữ (N=270) 73

Bảng 4.1 So sánh kết quả của nhóm nghiên cứu với kết quả các nhóm tác giả khác về sự phát triển tâm thần vận động toàn thể 85

.

ii

Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ

Hình 1.1 Công trình TTON nhận giải Nobel 6

Hình 1.2 Các công cụ sàng lọc và lượng giá cho trẻ dưới 5 tuổi 12

Hình 1.3 Cấu trúc của trắc nghiệm Vineland-II 29

Sơ đồ 2.1 Tóm lược các bước tiến hành 54

Sơ đồ 3.1 Tóm lược nhận đối tượng vào mẫu nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.1 So sánh sự khác biệt về tỉ lệ điểm có mức độ phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực phối hợp theo nhóm tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên 66

Biểu đồ 3.2 So sánh sự khác biệt về tỉ lệ có mức độ phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực phát triển ngôn ngữ theo nhóm tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên 66

.

MỞ ĐẦU

Theo ước tính, có khoảng 8-12 % các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản chịuảnh hưởng bởi tình trạng hiếm muộn [72, 73] Tình trạng này được xếp thứ 5 trongcác bệnh lý khiếm khuyết của dân số toàn cầu ở độ tuổi dưới 60 [48] Giải quyếtvấn đề này không những là giải quyết sự khao khát thiêng liêng của một gia đình

mà còn là giải quyết một vấn đề lớn về sức khỏe sinh sản cho dân số nói chung

Sự kiện Louis Brown, em bé đầu tiên được ra đời bằng phương pháp thụ tinhtrong ống nghiệm (TTON) vào năm 1978, đã mở ra một giai đoạn mới, giai đoạnphát triển của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản (HTSS) HTSS là giải pháp hữu hiệucho các cặp vợ chồng hiếm muộn và cho đến nay đã có hơn 4 triệu em bé ra đờibằng phương pháp này [72] Chương trình TTON đã và đang phát triển một cáchmạnh mẽ và nhanh chóng trên toàn thế giới Ở thời điểm năm 2010, đã có hơn phânnửa quốc gia của thế giới đã phát triển dịch vụ TTON [57]

Tuy nhiên, TTON là giải pháp can thiệp vào sự sống TTON càng phát triển,càng có thêm nhiều kĩ thuật cải thiện tỉ lệ thành công nhưng can thiệp càng nhiều.Nếu như trong tự nhiên để thụ tinh, tinh trùng phải tự bơi đến kết hợp với noãn thìtrong điều trị TTON tinh trùng có thể được bắt bằng kim đâm xuyên vào noãn (kỹthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Chính vì vậy sau TTON có nhiều vấn đềcần quan tâm như: bất thường di truyền, sanh non, các vấn đề tiền sản, chậm pháttriển,…[84] Một đứa bé muốn hòa nhập xã hội và phát triển thì phải có sự pháttriển bình thường về tâm thần, xã hội, vận động Đây là một trong những tiêu chíquan trọng để đánh giá sức khỏe và cũng được dùng để đánh giá độ an toàn củachương trình TTON

Năm 1998, kết quả một nghiên cứu được công bố, trong đó chỉ số phát triểntâm thần ở nhóm trẻ tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) thấp hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm mang thai thụ thai tự nhiên [ICSI 95,9 (SD 10,7)], tự nhiên102.5 (SD 7,5), p<0,0001), 17% bé điều trị bằng ICSI chậm phát triển tâm thầnnặng hoặc nhẹ so với tỉ lệ này là 2% bé điều trị bằng TTON cổ điển (IVF) và 1% bé

.

Knoester và cộng sự cũng báo cáo kết quả xấu tương tự [62] Tuy nhiên, một sốnghiên cứu lại cho kết quả không khác biệt, ví dụ Place và cộng sự báo cáo kết quảtâm vận động và phát triển trí tuệ của bé thụ thai bằng phương pháp ICSI tương tựvới bé IVF và bé mang thai tự nhiên [74].

Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu từ năm 1997, đến nay có đến 34trung tâm TTON ra đời Hơn 20 năm trôi qua, hiện nay chúng ta đã có thể làm đượchầu hết các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS với tỉ lệ thành công

ngày càng gia tăng Tuy nhiên, một câu hỏi vẫn thường được bệnh nhân đặt ra trên

thực tế là “Có sự khác biệt nào giữa thai tự nhiên và thai TTON không?” Hay em

bé TTON có phát triển bình thường không?” Liên quan đến vấn đề này, năm 2005,Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện một khảo sát với 221 bé từ 12 tháng tuổi đến 6 tuổi.Đây là khảo sát không tính cỡ mẫu, không nhóm chứng Kết quả cho thấy tỷ lệchậm phát triển tâm lý và vận động ở trẻ sinh 1 và sinh 2 ở mức bình thường, có vẻcao hơn ở trẻ sinh 3, sinh 4 Ngày nay, trong một nền TTON hiện đại, việc thựchiện một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, thiết kế chặt chẽ để có thể trả lời câu hỏi nàytại Việt Nam là rất cần thiết Thứ nhất đây là nhu cầu thực tiễn cần biết của bệnhnhân, chuyên gia điều trị, và cộng đồng chăm sóc sức khỏe Thứ hai, TTON hiệnđại đã khác với TTON ban đầu nhờ ứng dụng nhiều kỹ thuật can thiệp một cáchrộng rãi Thứ ba, có nhiều thời điểm để nghiên cứu trẻ nhưng ba năm đầu đời làkhoảng thời gian rất quan trọng vì não phát triển rất nhanh, mang đến khả năng họctập sớm của trẻ, nếu trẻ được chăm sóc hỗ trợ tốt sẽ có phát triển nhận thức tốt khitrở thành người lớn Bên cạnh đó, với sự phát triển y học hiện đại, phát hiện nguy

cơ trẻ chậm phát triển và can thiệp sớm có thể sữa chữa hoặc cải thiện khả năngphát triển của trẻ [17, 44]

Với câu hỏi nghiên cứu: “Có sự khác biệt về sự phát triển tâm thần vận động

và thể chất của trẻ TTON so với trẻ mang thai tự nhiên giai đoạn 5- 30 tháng tuổikhông?”, chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sự phát triển tâm thần, vận động vàthể chất của trẻ sinh ra bằng phương pháp TTON so với trẻ mang thai tự nhiên tạiBệnh viện Từ Dũ từ năm 2016 đến năm 2018

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính

1 So sánh sự phát triển tâm thần-vận động ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh

ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 thángtuổi tại Bệnh viện Từ Dũ

Mục tiêu phụ

2 So sánh các chỉ số về thể chất ở trẻ đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh ra từchương trình hỗ trợ sinh sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tạiBệnh viện Từ Dũ

3 So sánh sự phát triển tâm thần-vận động, thể chất giữa trẻ sinh ra bằng phươngpháp TTON theo phương pháp chuyển phôi tươi và phôi trữ từ 5-30 tháng tuổitại Bệnh viện Từ Dũ

.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 TTON và sự phát triển chuyên ngành này tại Việt Nam

1.1.1 Giới thiệu về TTON

Mong ước có con là một nhu cầu cơ bản của tất cả mọi người, là một khaokhát thiêng liêng của người trưởng thành và cũng là một phần kế hoạch không thểthiếu trong cuộc sống Tuy nhiên theo ước tính, hiếm muộn đang tác động vàokhoảng 186 triệu người trên thế giới [57], chiếm tỉ lệ 8-12% các cặp vợ chồng trong

độ tuổi sinh sản [73], 9% trong dân số trung bình toàn cầu [29] Bên cạnh đó trongmột khảo sát của WHO, hiếm muộn được nhận định là sự suy yếu rõ rệt về mặtchức năng và được xếp thứ 5 trong danh sách các bệnh lý khiếm khuyết của dân sốtoàn cầu ở đối tượng dưới 60 tuổi [48] Điều này cũng tương đồng với các khảo sátthống kê toàn cầu cho thấy hiếm muộn đang là vấn đề của sức khỏe sinh sản [57]

Sự phát triển của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản (HTSS) mà cụ thể là TTON,được đánh dấu bằng sự ra đời thành công của em bé TTON đầu tiên, Louise Brown,

đã và đang tích cực làm giảm gánh nặng cho các bệnh nhân và gia đình hiếm muộn.HTSS được định nghĩa là bao gồm tất cả các phương cách điều trị hiếm muộn liênquan đến xử lý cả noãn và tinh trùng, cụ thể như lấy noãn ra khỏi cơ thể, kết hợptinh trùng trong lab tạo phôi, đưa phôi vào cơ thể người nữ… Không bao gồm các

kỹ thuật chỉ xử lý tinh trùng hoặc dùng thuốc kích thích mà không chọc hút noãn[37] Riêng TTON là kĩ thuật thực hiện thụ tinh bên ngoài cơ thể, có thể ứng dụngcho noãn và tinh trùng tự thân của vợ và chồng hoặc noãn cho, hoặc tinh trùng chohoặc cả hai [56] Việc ứng dụng điều trị bằng phương pháp TTON có thể giúpchúng ta giải quyết được nhiều nguyên nhân hiếm muộn thay vì chỉ giải quyết tìnhtrạng hiếm muộn do tắc nghẽn hai vòi trứng như sự mong muốn ban đầu khi TTON

ra đời [90] Theo HFEA, một tổ chức uy tín của chính phủ Anh được thành lậpnhằm theo dõi quản lý tất cả các trung tâm TTON trong nước, đã liệt kê các nguyênnhân hiếm muộn và các chỉ định điều trị TTON như sau:

.

Nguyên nhân hiếm muộn [54] Chỉ định TTON [55]

 Tắc nghẽn vòi trứng

 Kích thích buồng trứng có hoặc khôngbơm tinh trùng vào buồng tử cung(IUI) nhiều lần thất bại

 Hội chứng buồng trứng đa nang, nguy

cơ quá kích buồng trứng quá cao khi

sử dụng thuốc kích thích buồng trứng

 Các vấn đề hiếm muộn nam giới, tinhtrùng ít, yếu, dị dạng, phải thực hiệnthủ thuật, phẫu thuật để lấy tinh trùng

 Sử dụng tinh trùng cho hoặc tinhtrùng trữ, không phù hợp cho IUI

 Sử dụng noãn cho hoặc noãn trữ

 Sàng lọc các bệnh lý di truyền phôi,chọn lựa phôi chuyển tránh các bệnh

lý di truyền của cha mẹ để cho ra đời

 Lớn tuổi, giảm dự trữ buồng trứng

 Hội chứng buồng trứng đa

 Các vấn đề phụ khoa: tiền căn thai

 Sau điều trị thuốc, xạ trị, phẫu thuật

 Lối sống: thừa cân, nghề nghiệp tiếp

xúc tia xạ,…

Như vậy, TTON có thể ứng dụng điều trị cho đa số các bệnh lý hiếm muộn.Thật vậy, vào năm 2010, thế giới đã có khoảng bốn triệu em bé ra đời bằng phươngpháp TTON Louise Brown và các bé TTON khác đã sinh con Robert Edwards, cha

.

(hình 1.1) Đây là các bằng chứng mạnh mẽ về sự thành công và hiệu quả củachương trình TTON [72].

Hình 1.1 Công trình TTON nhận giải Nobel.

“Nguồn: Nobel prize, 2010” [72].

1.1 Sự phát triển TTON tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu được thực hiện từ 1997 Bệnh viện

Từ Dũ là đơn vị đầu tiên trong cả nước thực hiện kỹ thuật HTSS và cũng là mộttrong những trung tâm TTON lớn nhất Việt Nam với hơn 60 ngàn lượt khám và2000-2500 chu kỳ điều trị TTON (số liệu Bệnh viện Từ Dũ) mỗi năm Và tại ViệtNam, từ một trung tâm TTON ban đầu (1997), hiện nay đã có 34 trung tâm TTON

tâm ở miền Nam Lịch sử và các kỹ thuật HTSS thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ chothấy ở Việt Nam, HTSS phát triển khá nhanh và chúng ta đã thực hiện được hầu hếtcác kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS.

Các kỹ thuật TTON được thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ

 1995: Thực hiện thành công bơm tinh trùng đầu tiên với tinh trùng lọc rửa

 1997: Thực hiện ca TTON đầu tiên

 1998: Ba em bé đầu tiên từ kỹ thuật TTON ra đời tại Việt Nam

 1999: Em bé đầu tiên từ kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

tại Việt Nam

 2000: Em bé đầu tiên từ thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn

Em bé đầu tiên từ phôi trữ

Em bé đầu tiên từ kỹ thuật PESA-ICSI (PESA là một kỹ thuật chọc hút tinhtrùng từ mào tinh)

Em bé đầu tiên từ noãn trữ lạnh và tinh trùng trữ lạnh

 2007: Em bé đầu tiên từ kỹ thuật trữ phôi nhanh

Trữ nhanh là phương pháp hóa rắn tế bào và hóa dạng thủy tinh hóa ngoạibào mà không gây hình thành đá Đặc điểm của phương pháp này là dùng

.

nồng độ chất bảo quản lạnh lớn, thể tích nhỏ, tốc độ làm lạnh hay rã đôngcực nhanh [78] So với phác đồ trữ phôi cổ điển (hay còn gọi là trữ phôichậm), trữ phôi nhanh thực hiện nhanh chóng và giảm áp lực công việcphòng lab rất nhiều Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhómchứng cho thấy tỉ lệ phôi sống sau rã đông, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ sinh sống ởphương pháp trữ phôi nhanh cao hơn so với phương pháp trữ phôi chậm có ýnghĩa thống kê [41] Tương tự như vậy, gần đây, một phân tích gộp 2017tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng báo cáo rằngtrữ nhanh cho tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ sinh sống và tỉ lệ phôi sống sau rã đôngcao hơn trữ chậm có ý nghĩa thống kê [78].

Thực hiện kỹ thuật phôi thoát màng bằng laser (AH)

Kỹ thuật thoát màng phôi giúp tăng cơ hội làm tổ cho phôi trong các trườnghợp khó như màng phôi dày, phụ nữ lớn tuổi

Thực hiện kỹ thuật IMSI (kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn cảitiến, giúp chọn lựa tinh trùng một cách chi tiết hơn)

 2013

Thực hiện nuôi cấy phôi ở các buồng ủ riêng biệt, đây là trang thiết bị nuôicấy phôi hiện đại giúp ổn định sự phát triển, tăng chất lượng phôi, góp phầntăng tỉ lệ có thai

 2016: thiết lập quy trình nghiên cứu trữ rã mô buồng trứng

 2017: đạt chứng nhận quản lý chất lượng quốc tế về hỗ trợ sinh sản

 2018:

PGD triển khai thực tế và ca chuyển phôi đầu tiên sau kỹ thuật PGD có thai

Hơn 11600 bé TTON ra đời tại Bệnh viện Từ Dũ.

Từ năm 2013 đến nay các kỹ thuật triển khai đã đi vào ổn định, tại Bệnh viện

Từ Dũ, chúng tôi thực hiện thường quy các kỹ thuật triển khai khi có chỉ định, cụthể như thực hiện ICSI hầu hết các trường hợp, trữ rã phôi nhanh thực hiện cho tất

cả các trường hợp, không thực thiện trữ rã phôi chậm nữa, nuôi noãn non trong ốngnghiệm với các trường hợp nguy cơ quá kích buồng trứng, nuôi phôi ngày 5 khi đủđiều kiện chất lượng phôi quy định, thoát màng bằng laser cho các trường hợp lớntuổi, màng phôi dày, chuyển phôi trữ, phẫu thuật trích tinh trùng ở các trường hợp

vô tinh tắc nghẽn Điều này cũng đồng nghĩa, chúng tôi đã và đang liên tục áp dụngnhiều kỹ thuật mới trong một nền TTON hiện đại cho sự gia tăng tỉ lệ thành công

Như vậy, nhìn chung trên thế giới và Việt Nam, hiện nay TTON là mộtchương trình điều trị hiếm muộn phổ biến và hiệu quả Tuy nhiên, TTON là một

.

0

biện pháp can thiệp Tất cả các yếu tố như thao tác trên noãn, tinh trùng người, sửdụng thuốc kích thích buồng trứng, tác động của nuôi cấy phôi, chuyển phôi đều cókhả năng ảnh hưởng trên sự phát triển của trẻ về sau Các rối loạn có thể là [84]:

Một cách tổng quát các bất thường có thể phân thành hai nhóm: nhóm các vấn

đề về sức khỏe tổng quát và nhóm các vấn đề về tâm thần và sự phát triển [52, 53].Trong đó, sự phát triển bình thường về tâm thần-vận động, xã hội là một trongnhững điều kiện thiết yếu để trẻ có thể hòa nhập xã hội và phát triển Đây còn làbiểu hiện không thể thiếu để đánh giá sức khỏe theo định nghĩa của WHO “sứckhỏe là một trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội chứkhông chỉ là không có bệnh” [95], là yếu tố rất quan trọng để đánh giá độ an toàncủa chương trình TTON

1.2 Tổng quan về sự phát triển tâm thần-vận động và sự tăng trưởng của trẻ 1.2.1 Các vấn đề về sự phát triển tâm thần

Chứng cứ hiện tại về sự phát triển tâm thần có thể chia thành hai nhóm Nhómtrẻ lớn giúp khẳng định độ an toàn của chương trình Nhóm trẻ nhỏ giúp đánh giá sựthành công ban đầu, đặc biệt khi có kỹ thuật mới ứng dụng, giúp định hướng, dựphòng, sửa chữa sớm các bất thường về sự phát triển của bé Nguy cơ tiềm ẩn liênquan đến phát triển thần kinh (tâm vận động, nhận thức, ngôn ngữ, hành vi ứng xử)sau điều trị HTSS luôn là mối quan tâm lớn của bệnh nhân và các chuyên gia điềutrị Sự phát triển sớm của hệ thần kinh người là một tiến trình phức tạp và chặt chẽ,

dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tác động bên ngoài [39] Bên cạnh đó, chứng cứ chothấy kết quả tiền sản ngay cả ở thai kỳ đơn thai sau điều trị HTSS xấu hơn thai tựnhiên Ngoài ra, theo một số điều kiện thực tế khách, quan nguy cơ liên quan đến sự

.

1

phát triển thần kinh có thể ngày càng gia tăng Dữ liệu cho thấy, số chu kỳ điều trịHTSS ngày càng tiếp tục mở rộng sau mỗi năm làm gia tăng số trẻ sinh ra sau điềutrị, cụ thể tại châu Âu và một số nước như Thổ Nhĩ Kì, Nga năm 2007 đã thực hiện

493184 chu kỳ tăng 7.6% so với 2006 [43], chỉ tính riêng năm 2012 số chu kỳ điềutrị lên đến hơn 640000 chu kỳ [35] Hơn nữa, ngày càng nhiều kỹ thuật mới xâm lấnđược ra đời với tốc độ nhanh và không phải lúc nào cũng có chương trình theo dõichặt chẽ [69] Vì vậy sự phát triển tâm thần vận động của trẻ TTON là vấn đề quantrọng cần được quan tâm theo dõi

1.2.1.1 Đánh giá tâm lý trẻ và các công cụ chẩn đoán

Benjamin và cộng sự năm 2009 đã đưa ra các bước đánh giá tâm lý một trẻ.Nhìn chung phương cách đánh giá sẽ trải qua ba giai đoạn: có thông tin mô tả, xácđịnh chức năng hiện tại và quá khứ của trẻ và kết quả của các test chẩn đoán [28].Như vậy, test chẩn đoán là phương tiện quan trọng để xác định trạng thái tâm lý trẻ.Các test tâm lý có giá trị trong việc xác định mức độ phát triển, chức năng trí tuệ,các khó khăn trong học thuật của trẻ Sự đo đạc về chức năng thích ứng (bao gồmnăng lực trong giao tiếp, kĩ năng sống hằng ngày, kĩ năng xã hội, vận động) là điềukiện tiên quyết để chẩn đoán chậm phát triển tâm thần [28]

Ngoài ra theo khuyến cáo của hiệp hội nhi khoa tại Mỹ về sàng lọc và theo dõi

sự phát triển của bé, các test sàng lọc nên thực hiện trước, khi có phát hiện bấtthường sẽ thực hiện các test chẩn đoán, đó là các công cụ chuẩn để xác định và hiệuchỉnh tối ưu các nguy cơ hay nghi ngờ trước đó được ghi nhận [89]

Có rất nhiều công cụ về sàng lọc và đánh giá sự phát triển của bé, theo SharonRingwalt, các test này có thể tập hợp thành hai nhóm: nhóm sàng lọc và nhóm chẩnđoán Ngoài ra, test cũng được phân loại theo đối tượng sử dụng: cho cha mẹ, người

nuôi dưỡng hay các chuyên gia [79] (hình 1.2)

.

sự tổng hợp [28].

Đối với sự đo đạc sự phát triển trẻ nhỏ và trẻ lớn (trước khi đi học), có nhiềutest khảo sát như: test Gesell, test Cattell, test Bayley, test Denver, test Brunet-Lézine, …Các test này có thể khảo sát trẻ từ 2 tháng tuổi Đối với trẻ còn quá nhỏ,test sẽ tập trung vào cảm giác vận động và đáp ứng xã hội với sự đa dạng của cácvật thể và các sự tương tác Đối với trẻ lớn hơn hay trẻ trước khi đi học, các test nàylại nhấn mạnh vào khả năng ngôn ngữ Điểm của kết quả khảo sát không phải làphương tiện để tiên lượng trí thông minh (intelligent quotient- IQ) của trẻ về sau

.

3

thể để nghi ngờ một rối loạn phát triển [28] Trong một tổng quan khảo sát tất cảcác phương pháp chuẩn đo đạc sự phát triển của trẻ từ 2 đến 2 tuổi rưỡi ở Anh, tổngcộng có 35 test phù hợp tiêu chuẩn nhận, cho thấy test được lựa chọn là test có thể

đo đạc tất cả các lĩnh vực phát triển trong một lần thực hiện, dễ thực hiện, khôngcần nhiều kỹ năng, khả năng được chấp nhận nhiều, phù hợp mục đích đo đạc, cógiá trị và đáng tin cậy; bên cạnh đó để giảm gánh nặng cho cha mẹ, trẻ em và cảchuyên gia đánh giá, test sử dụng phải thực hiện trong thời gian ngắn [26] Đây làcác gợi ý quan trọng, thực tế khi lựa chọn test cần sử dụng để đo sự phát triển của

bé với sự đa dạng của các loại test hiện nay

Vậy có rất nhiều test sàng lọc và lượng giá sự phát triển tâm thần vận độngcủa bé, chúng ta phải lựa chọn test sử dụng sao cho phù hợp, hiệu quả và khả thi

1.2.1.2 Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ

Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ từ khi sinh ra cho đến khi 3 tuổi có tốc

độ nhanh và phụ thuộc vào mức độ trưởng thành của não Đánh giá phát triển tâmthần vận động là đánh giá sự phát triển, trưởng thành của chức năng não bộ, có thểphân thành 4 nhóm: vận động-cảm giác-thần kinh-giác quan, được đánh giá giántiếp qua 4 khía cạnh [1]:

 Tình hình vận động của trẻ

 Sự khéo léo kết hợp các động tác

 Sự phát triển lời nói

 Quan hệ của trẻ đối với những người xung quanh

Sự phát triển tâm thần vận động trong giai đoạn này ở góc độ tâm lý học là sựphát triển tâm vận động: liên quan giữa các tương tác tâm lý và vận động Trên thực

tế, sự phát triển các kỹ năng vận động và sự phát triển trí tuệ liên quan chặt chẽ đếnnhau Nói chung, nếu sự phát triển diễn ra bình thường, điều này cho phép ta kếtluận rằng trí tuệ của trẻ cũng phát triển một cách bình thường Tuy nhiên, ta khôngđược quên rằng đôi khi vận động chậm phát triển không nhất thiết có nghĩa là trí tuệ

.

4

không thể chối cãi Đời sống tình cảm luôn có tác động đáng kể đến toàn bộ sự pháttriển vận động Vì thế, chúng ta hoàn toàn có thể hiểu tầm quan trọng của nhữngkích thích cảm xúc từ môi trường bên ngoài đối với sự phát triển các kỹ năng vậnđộng của trẻ [2] Thật vậy, mỗi trẻ sơ sinh đều mang sẵn trong mình những tínhnăng như nhau khi ra đời là tập hợp những năng lực giác quan-vận động sẵn sàngtriển khai hoạt động nếu thiết lập quan hệ kích thích-đáp ứng: đó là sự tổng hợp hàihòa giữa bẩm sinh (các khả năng) và tiếp thụ (các kích thích), là mối tương quangiữa đứa trẻ với môi trường quanh nó Sự phát triển mối tương quan đó, trước hết

và chủ yếu là quan hệ mẹ-con, là một hiện tương phức tạp [6] Vì vậy, một đứa trẻthiếu chăm sóc, thiếu kích thích sẽ chậm đạt được các vận động cơ bản của lứa tuổi

Theo tâm lý học phát triển, với đối tượng nghiên cứu là sự phát triển tâm lýcủa toàn bộ quá trình phát sinh, phát triển của cá nhân từ bào thai đến tuổi già, đãphân chia đối tượng thành các giai đoạn phát triển như sau: sự phát triển bào thai, sựphát triển tâm lý trẻ em trong 3 năm đầu đời, sự phát triển tâm lý lứa tuổi mẫu giáo,nhi đồng, lứa tuổi thiếu niên, thanh niên, tuổi trưởng thành, tuổi trung niên và tuổigià [5], [7], [11] Hiểu được quy luật phát triển tâm-vận động cũng như sự phát triểnsinh lý tâm vận động của trẻ ở giai đoạn từ 0-3 tuổi là điều rất cần thiết để có thểđánh giá được sự phát triển tâm vận động của trẻ

Phát triển tâm vận động của trẻ 0-3 tuổi

Trong giai đoạn 0-3 tuổi, trẻ có nhiều sự tiến bộ và phát triển, thay đổi rõ rệt ở

cả 4 lĩnh vực: vận động thô, vận động phối hợp, sự phát triển ngôn ngữ, quan hệ xãhội Tuy nhiên sự phát triển này có thể diễn đạt ở 5 cột mốc do sự thay đổi rõ rệtcủa trẻ giữa các cột mốc này [1]

Đi, chạyvững

Lên,xuống cầuthang, đábóng

Nhảy nhót 2chân, giữthăng bằngtrên 1chân

.

5

động-thị giác:

chụp vật,sang tay

bằng 2 ngón,đập vật vàonhau, chồngvật lên nhau

chỉ mắt mũitai, xúcmuỗng

chơi, vẽđườngtròn,đườngthẳng

vụng về,động táckhéo léo

âm

Nói câungắn

Nói câudài, hátbài ngắn

Bắt đầu đặtnhiều câu hỏi

Quan hệ xã

hội

Biết lạ,nhận ra mẹ

Biết bắtchước, biếtphân biệtkhen và cấmđoán

Thích chơitập thể, nhậndiện vật trênhình, gọitiểu tiện

Đòi ăn,uống, tựmặc quần

áo, đánhrăng

Sống tập thể,

tự ý thức,nhận diệnqua gương,gọi ngôi thứ3

Tất cả các giai đoạn cho thấy trẻ có sự phát triển rõ rệt: nếu như ở giai đoạn

5-8 tháng tuổi dường như mọi hoạt động ở giai đoạn bắt đầu phát triển, làm quen vớimôi trường thì giai đoạn > 24 tháng trẻ đã có thể vững vàng trong các lĩnh vực hoạtđộng Riêng về ngôn ngữ, giai đoạn 8-18 tháng tuổi có thể xem như là giai đoạnchuyển tiếp giữa bắt đầu phát âm cho đến khi thực sự nói tốt

1.2.1.3 Chứng cứ liên quan đến sức khỏe tâm thần của trẻ điều trị HTSS

Một trong những kỹ thuật đáng lo ngại nhất có thể ảnh hưởng sự phát triển của

bé là ICSI Vì vậy khá nhiều nghiên cứu theo dõi sức khỏe các bé theo sau kĩ thuậtnày Nghiên cứu đầu tiên được báo cáo vào năm 1998 ở Úc, là một nghiên cứu tiềncứu, trong đó so sánh sự phát triển của các bé được 1 tuổi sau điều trị ICSI (89 bé)với các bé TTON cổ điển (84 bé) và các bé thụ thai tự nhiên (80 bé) Đánh giá sựphát triển được thực hiện bằng test Bayley Kết quả cho thấy chỉ số phát triển tâmthần ở nhóm trẻ ICSI thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ IVF hoặc nhómthụ thai tự nhiên (ICSI 95.9 [SD 10.7], IVF 101.8 [SD 8.5], tự nhiên 102.5 [SD 7.5],p<0.0001) Khi phân tích cho nhóm bé trai và bé gái, mặc dù chỉ số phát triển tâmthần tương tự ở ba phương pháp thụ tinh ở nhóm bé gái, thì chỉ số này lại thấp có ýnghĩa thống kê ở nhóm bé trai Ngoài ra, có đến 17% bé điều trị bằng ICSI chậm

.

6

phát triển tâm thần nặng hoặc nhẹ so với tỉ lệ này là 2% bé điều trị bằng IVF và 1%

bé thụ thai tự nhiên và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0.0001) [33] Kếtquả báo cáo này thực sự đã gây hoang mang cho các chuyên gia Tuy nhiên, đây lànghiên cứu lực thống kê thấp do cỡ mẫu nhỏ và đa số trẻ sinh ra trong nghiên cứu là

từ phôi trữ [85]

Tiếp theo sau đó vào năm 2003 tại Bỉ là một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu theodõi thể chất, tâm vận động, sự phát triển trí tuệ của các đơn thai từ 9 tháng đến 5tuổi bằng thang đo Brunet-Lézine, revised Wechsler preschool and primary scaleintelligence Nghiên cứu bao gồm 66 bé ICSI so với 52 bé IVF và 59 bé mang thai

tự nhiên Kết quả tâm vận động và phát triển trí tuệ của bé thụ thai bằng phươngpháp ICSI tương tự với bé IVF và bé mang thai tự nhiên, hơn nữa kết quả cũngkhông có khác biệt trên giới tính [74]

Một nghiên cứu khác tại Bỉ so sánh về sự phát triển của trẻ 2 tuổi sau sinhbằng phương pháp ICSI hay IVF bằng test Bayley cũng không cho thấy trẻ ICSI có

sự phát triển tâm vận động thấp hơn trẻ IVF và yếu tố từ cha mẹ liên quan đến hiếmmuộn do nam giới cũng không thấy đóng vai trò nào trong sự phát triển của trẻ [31].Đây là một nghiên cứu tiền cứu so sánh sự phát triển của 439 trẻ ICSI (378 đơn thai,

61 song thai) với 207 trẻ IVF (138 đơn thai, 69 song thai) ở độ tuổi 24-28 tháng.Các trẻ này là một phần của đoàn hệ trẻ theo dõi từ lúc sinh Phân tích đa biến chocác trường hợp đơn thai tìm thấy tiền thai, giới tính, độ tuổi ảnh hưởng lên kết quảcủa test, còn qui trình điều trị (ICSI hay IVF) thì không Các bé sinh ra từ phươngpháp ICSI có cha có tinh trùng ít, yếu, dị dạng có kết quả phát triển tương tự các trẻ

có cha có các thông số tinh trùng bình thường [31]

Năm 2005, tại Singapore, trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu với trẻ 2 tuổigồm 66 trẻ sinh ra từ phương pháp ICSI với 261 ca chứng bắt cặp về tuổi mẹ, giớitính, ngày sinh, chủng tộc, tiền thai Chỉ số phát triển tâm thần (MDI), tâm lý củathang đo Bayley và Vineland Adaptive Behavior Scale được dùng để đánh giá chức

.

cả ba nhóm ICSI, IVF và tự nhiên [75] và không thấy sự khác biệt về sự phát triểntâm vận động, nhận thức giữa các nhóm trẻ này Tuy nhiên, tại Đức năm 2009 vớinghiên cứu so sánh về sự phát triển nhận thức các đơn thai sau điều trị ICSI và IVF

ở trẻ 5 đến 10 tuổi bằng công cụ Kaufmann Assessment Battery for Children,Goldbeck và cộng sự đã kết luận ICSI có thể liên quan đến nguy cơ chậm phát triểnnhận thức nhẹ so với không ICSI [49] Tương tự, tại Hà Lan Knoester và cộng sự đãthực hiện nghiên cứu theo dõi và báo cáo chỉ số IQ của trẻ ICSI 5-8 tuổi thấp hơn sovới trẻ mang thai tự nhiên [62] Tuy nhiên tỉ lệ phản hồi và lý do không tham gia ởnhóm sinh tự nhiên không được nêu rõ, điều này có thể gây sai lệch cho kết quảnghiên cứu

Một tổng quan hệ thống khác gồm 59 nghiên cứu chỉ phân tích kết quả về vậnđộng thần kinh, nhận thức, ngôn ngữ và hành vi ứng xử của trẻ sinh ra bằng phươngpháp ICSI hay TTON cổ điển ghi nhận đa số nghiên cứu về sự phát triển thần kinhkhông có chất lượng cao về phương pháp Khi xem xét các nghiên cứu có chấtlượng tốt (23 nghiên cứu) không thấy sự gia tăng bất thường về vận động thần kinh,nhận thức, ngôn ngữ và hành vi ứng xử [69]

Ngoài ra trong năm 2008, nghiên cứu đầu tiên kiểm tra sự phát triển thần kinh

sau kỹ thuật chẩn đoán di truyền trước làm tổ (PGS-PGD), trong đó so sánh nhóm

trẻ PGD (49 trẻ) và trẻ tự nhiên (66 trẻ) ở độ tuổi từ 3 tháng đến 4 tuổi bằng testGriffiths Mental Development Scoring đã được báo cáo và không ghi nhận sự khácbiệt giữa hai nhóm [20] Đây là nghiên cứu khởi đầu của kỹ thuật PGS-PGD với cỡ

.

8

Sau cùng, nhận thức và sự phát triển tâm vận động của trẻ TTON còn được sosánh với nhóm hiếm muộn có thai tự nhiên Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứuthực hiện tại Hà Lan, 66 đơn thai sau TTON có kích thích buồng trứng, thụ tinhbằng IVF/ICSI, 56 đơn thai sau chu kỳ tự nhiên có hiệu chỉnh IVF/ICSI so với 87đơn thai của các cặp vợ chồng hiếm muộn có thai tự nhiên Các bé 2 tuổi tham gia

sẽ được khám bằng Bayley Scales và bảng kiểm Achenbach Child Behavior Kếtquả không có sự khác biệt về sự phát triển tâm thần vận động và hành vi ứng xửgiữa 3 nhóm [58]

Gần đây hơn, vào năm 2013, tổng quan về sức khỏe tâm thần và sự phát triển

có theo dõi của trẻ TTON đã được báo cáo Tổng quan này gồm các nghiên cứu từnăm 2000 đến năm 2012, có điều trị TTON, chuyển phôi trữ, kích thích nhẹ TTONvới bé từ một tuổi trở lên, thời gian theo dõi không ít hơn 12 tháng Ngoài ra, tổngquan không bao gồm các nghiên cứu có điều trị PGD/PGS, nuôi noãn non trong ốngnghiệm, mang thai hộ, xin cho giao tử Tổng quan ghi nhận dữ liệu theo dõi lâu dài

bé TTON còn hạn chế, có sự gia tăng tỉ lệ bại não và chậm phát triển thần kinh liênquan đến yếu tố gây nhiễu là sinh non và nhẹ cân, sức khỏe tâm thần của trẻ TTON

và tự nhiên là tương tự nhau [53]

Chưa dừng lại ở nhóm trẻ nhỏ, các nghiên cứu còn được triển khai theo dõiđến khi bé lớn để xác định độ an toàn của chương trình HTSS

Năm 2011, trong một tổng quan hệ thống về sức khỏe thể chất và tâm lý xãhội của trẻ lớn (tuổi trung bình ≥ 12) với thời gian theo dõi trung bình ≥ 12 năm củacác bé điều trị HTSS cho thấy trong các nghiên cứu cỡ mẫu đều <300, phương phápnghiên cứu thì thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu Vì vậy thông tin về sức khỏe củanhóm tuổi này bị giới hạn, các biểu hiện lâm sàng tìm thấy cũng không rõ ràng, tácgiả kết luận cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa ở nhóm trẻ lớn điều trị HTSS, đặcbiệt là không có kết quả nào về sức khỏe thần kinh được ghi nhận [93]

Nhìn chung, đa số các nghiên cứu tập trung vào kết quả của kỹ thuật ICSI

.

9

nuôi noãn non ống nghiệm, trữ phôi nhanh được ứng dụng rộng rãi thì thông tintheo dõi hầu như rất hiếm Hơn nữa, dù cho có nhiều nghiên cứu hơn ủng hộ cho sựkhông khác biệt về tâm thần vận động ở nhóm trẻ TTON và nhóm trẻ tự nhiên, mộtđiều rõ ràng là chứng cứ hiện nay vẫn còn giới hạn Mỗi một nước khác nhau, mộttrung tâm TTON khác nhau sẽ có những qui định, qui trình, kỹ thuật, kỹ năng điềutrị khác nhau, vì vậy vẫn rất cần các nghiên cứu khảo sát sức khỏe tâm thần vậnđộng ở những nơi cụ thể, đặc biệt là trong thời đại TTON hiện đại, các vấn đề vềsức khỏe sau điều trị nên theo dõi song hành cùng với việc ứng dụng các kỹ thuậtmới

1.2.2 Vấn đề về sự tăng trưởng

Liên quan đến vấn đề này thì một câu hỏi quan trọng đặt ra là trẻ điều trịTTON có chậm tăng trưởng hơn trẻ sinh tự nhiên hay không trong khi có sự khácbiệt về trọng lượng sinh của hai nhóm?

Một nghiên cứu dọc được thực hiện vào năm 2010 tại Hà Lan ở những trẻ sinh

đủ tháng giai đoạn từ 0-4 tuổi với 347 trẻ sinh ra từ điều trị TTON cổ điển, 330 trẻsinh ra từ kỹ thuật ICSI, chia nhóm giới tính nam, nữ so với 5059 trẻ tự nhiên(nhóm tham chiếu) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cân nặng lúcsinh, các nhóm nghiên cứu có cân nặng nhỏ hơn nhóm tham chiếu nhưng sự khácbiệt này không còn nữa khi trẻ được 4 tuổi [94]

Ngoài ra, chúng ta còn có thêm nhiều nghiên cứu bệnh chứng, đoàn hệ thiết kếtốt đánh giá về sự tăng trưởng của trẻ sau điều trị HTSS cho đến 18 tuổi Đa số cácnghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt về chiều cao và cân nặng giữa hainhóm trẻ sinh sau điều trị HTSS và sinh tự nhiên ở nhiều thời điểm khác nhau như6-12 tháng [92], 1-3 tuổi [34], 5 tuổi[66], 8 tuổi [61], đến 12 tuổi [23]

Tuy nhiên, theo Koivurova và cộng sự trong một nghiên cứu đoàn hệ vào năm

2003 cho thấy 299 trẻ TTON có cân nặng nhẹ hơn có ý nghĩa thống kê so với 588trẻ sinh tự nhiên ở giai đoạn cho đến 3 tuổi [63] Tuy nhiên đây là nghiên cứu được

.

0

trong nghiên cứu là những trẻ được thực hiện TTON từ những năm 1990-1995 Tráilại, Miles và cộng sự năm 2007 lại ghi nhận trong một đoàn hệ gồm 69 trẻ TTON(cổ điển và ICSI) tuổi từ 4-10 tuổi có chiều cao và nồng độ IGF-I, IGF-II cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với 71 trẻ sinh tự nhiên sau khi hiệu chỉnh về tuổi và chiềucao của cha mẹ Bài báo cho rằng sự khác biệt này có thể do sự thay đổi nhỏ về dịsinh (epigenetics) của gen (imprinted gen) của quá trình TTON [71] Đây cũng làmột nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ

Nhìn chung đa số nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về sự tăng trưởngcủa trẻ TTON so với trẻ tự nhiên, tuy nhiên kết quả này không đồng nhất ở mọi dân

số Vì sự tăng trưởng của trẻ là yếu tố quan trọng nên vấn đề này cũng cần đượckhảo sát, theo dõi ở các dân số khác, ở những nơi có không gian và thời gian khácnhau

1.2.3 Tình hình nghiên cứu về bé được sinh ra từ chương trình TTON tại Việt Nam về sự phát triển tâm thần-vận động và sự tăng trưởng

Năm 2005, Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện một khảo sát đánh giá sức khỏe 221

bé từ 12 tháng tuổi đến 6 tuổi, bằng cách gọi điện thoại mời tất cả các bé điều trịthành công và sinh được, đồng ý lên khám, cỡ mẫu khảo sát không được tính, quitrình khám và thu thập số liệu kéo dài 3 tháng, không nhóm chứng, chỉ so vớingưỡng phát triển bình thường của công cụ khảo sát Bảng đánh giá Denver được sửdụng để tầm soát các bất thường của các em (hiện tại bảng đánh giá này không cònđược Bệnh viện Tâm thần TP.HCM ứng dụng nữa do chỉ mang tính chất sàng lọc)

Ở thời điểm này, các kỹ thuật TTON thực hiện là TTON cổ điển, tiêm tinh trùngvào bào tương noãn một số trường hợp chỉ định, xin noãn với kỹ thuật trữ rã chậm,

so với hiện tại chúng ta đã ứng dụng được nhiều kỹ thuật hiện đại hơn như kỹ thuậttrữ rã nhanh, nuôi noãn non ống nghiệm, nuôi cấy phôi ngày 5,…Như vậy khảo sátnày còn hạn chế về thiết kế, cỡ mẫu cụ thể, cách so sánh, bộ công cụ khám và cảtính hiện đại của kỹ thuật TTON

.

1

Kết quả khảo sát này cho thấy tỷ lệ chậm phát triển tâm thần vận động ở cáctrẻ sinh 1 và sinh 2 được xem là ở mức bình thường Tỷ lệ chậm phát triển tâm lý,vận động có vẻ cao hơn ở nhóm sinh 3 và sinh 4

Gần 15 năm đã trôi qua từ khi khảo sát này thực hiện, chúng ta cần có thêmnghiên cứu thiết kế chặt chẽ, có đối chứng, cỡ mẫu phù hợp để xác định tình trạngsức khỏe các bé TTON, đặc biệt khi điều kiện TTON đã thay đổi để từ đó có thể tưvấn cho các cặp vợ chồng điều trị vô sinh về dự hậu liên quan đến phát triển tâmthần và vận động của con họ sau điều trị thụ tinh trong ống nghiệm

Mặt khác, hiện vẫn chưa có nghiên cứu khảo sát sức khỏe thể chất (cân nặng,chiều cao) của các bé TTON so với trẻ tự nhiên, nên việc cung cấp thông tin nàycho bệnh nhân qua một nghiên cứu có chất lượng vẫn là điều cần thiết

Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em luôn được xem là nhiệm vụ hàng đầu củacác quốc gia, trong đó có Việt Nam Sàng lọc phát triển trẻ em là công việc cần thiếttrong quá trình đánh giá phát triển cũng như công tác chăm sóc, giáo dục cho các trẻ

có vấn đề về phát triển bao gồm cả trẻ khuyết tật Việc sàng lọc, phát hiện sớmnhững vấn đề của trẻ sẽ giúp cho cha mẹ, người chăm sóc, giáo viên định hướngđược cách thức chăm sóc, giáo dục phù hợp, từ đó có thể giúp cho trẻ phát triển tối

đa nhất trong quá trình phát triển và hoàn thiện bản thân Chương trình đánh giáphát triển còn giúp phát hiện sớm những trẻ có nguy cơ chậm phát triển hoặc khuyếttật để từ đó gia đình các em có được sự tư vấn, hỗ trợ, cũng như các em có được sựcan thiệp sớm để giúp các em phát triển tối đa, hoàn thiện sớm các kỹ năng có nguy

cơ khiếm khuyết, đảm bảo sự ổn định cho gia đình và xã hội [16]

Cùng với sự tăng trưởng về thể chất, sự phát triển tâm thần vận động có tốc độnhanh từ khi trẻ sinh ra đến 3 tuổi và phụ thuộc vào mức độ trưởng thành của não

Một ngàn ngày đầu tiên trong cuộc sống là khoảng thời gian quan trọng để đảm bảo

trẻ có được sự tăng trưởng và phát triển toàn diện của não cũng như nhận thức tốt

về sau Thật vậy, từ khi sinh ra đến 3 tuổi, não của trẻ trải qua một giai đoạn ấn

.

2

có Não tăng gấp đôi kích thước trong năm đầu tiên và lúc ba tuổi nó đã đạt đến80%, lúc 6 tuổi đạt 90% thể tích não của người trưởng thành Quan trọng hơn nữa,các khớp thần kinh được hình thành với tốc độ nhanh trong những năm này hơn bất

cứ lúc nào khác Tại thời điểm hai hoặc ba tuổi, số lượng khớp thần kinh não bộ gấphai lần so với người trưởng thành, lúc này bộ não trẻ hoạt động nhiều hơn 2,5 lần sovới người lớn [9]

Một ngàn ngày đầu tiên từ lúc bắt đầu thụ thai cũng là lúc những nền tảng banđầu của việc học tập bao gồm ngôn ngữ, phát triển thị giác, suy luận, bộ nhớ và giảiquyết các vấn đề được thành lập Do đó, trẻ cần được hỗ trợ để tạo sự tăng trưởng

và phát triển tối ưu sớm trong giai đoạn đầu cuộc sống, chuẩn bị cho quá trình họctập suốt đời sau này [9] Khảo sát để phát hiện sớm sự phát triển bất thường cũngnhư nguy cơ phát triển bất thường ở giai đoạn này là rất cần thiết để tạo điều kiệntốt nhất cho sự phát triển tối ưu của trẻ

1.3 Công cụ tầm soát và đánh giá khách quan sự phát triển tâm vận động trẻ

em giai đoạn 0-3 tuổi tại Việt Nam

Ngày nay ở các quốc gia phát triển, việc đánh giá khách quan phát triển tâmvận động của trẻ đã trở thành thường quy thông qua các công cụ đo lường chính xác

và khách quan Đây cũng là cơ sở tầm soát các bất thường trong phát triển tâm vậnđộng của trẻ để có hướng xử trí kịp thời [1]

Ở Việt Nam, việc sử dụng đa dạng các bộ công cụ sàng lọc và thang đánh giáphát triển tiêu chuẩn còn gặp rất nhiều hạn chế do những điều kiện khách quan vàchủ quan Hiện nay đã có một số bộ công cụ và thang đánh giá ở nước ngoài đượcthích nghi chuẩn hóa hoặc Việt hóa để sử dụng tại nước ta Nhằm phát hiện và canthiệp sớm cũng như lượng giá được sự tiến triển trong các rối loạn phát triển ở trẻ,một số trắc nghiệm, thang đo, bảng hỏi đã và đang được sử dụng trong thực hànhlâm sàng tâm lý tại Việt Nam cho trẻ 0-3 tuổi sẽ được trình bày sau đây

.

3

1.3.1 Bộ câu hỏi độ tuổi và giai đoạn phát triển ASQ-3

Giới thiệu

ASQ là bộ công cụ sàng lọc, kiểm tra, đánh giá và can thiệp sự phát triển của trẻ

em phổ biến ở Hoa Kì Năm 1995, ASQ được xuất bản lần thứ nhất, năm 1999 làphiên bản ASQ-2, đến năm 2009 trên cơ sở 30 năm nghiên cứu và sử dụng, phiênbản ASQ-3 đã ra đời [4]

Đối tượng và thời gian thực hiện

ASQ-3 là một công cụ sàng lọc đáng tin cậy để đánh giá sự phát triển toàndiện cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong 5 năm đầu đời Cha mẹ hoặc người chăm sócđều có thể thực hiện bộ câu hỏi ASQ-3 một cách độc lập, nếu cần sẽ có sự trợ giúp

từ một chuyên viên Thời gian để hoàn thành Bộ câu hỏi sàng lọc chỉ khoảng 10-15phút Nếu các chuyên gia, cán bộ chuyên môn thực hiện Bộ câu hỏi ASQ, họ sẽ mấtthêm 2-3 phút để hoàn thành việc tính điểm

Cấu trúc bộ trắc nghiệm

ASQ-3 sàng lọc 5 lĩnh vực phát triển: giao tiếp, vận động thô, vận động tinh,giải quyết vấn đề, cá nhân-xã hội ASQ-3 gồm 21 câu hỏi cho trẻ từ 1 tháng đến 5tuổi rưỡi và được chia thành các bộ: 2,4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27,

30, 33, 36, 42, 48, 54, và 60 tháng tuổi Với các khoảng tuổi dao động của ASQ-3,chương trình có thể sàng lọc chính xác bất kỳ trẻ nào trong độ tuổi từ 1-66 thángtuổi mà không có bất kỳ khoảng cách nào giữa các khoảng thời gian của các bộ câuhỏi Bộ câu hỏi ASQ-3 được viết ở trình độ phổ thông và được minh họa rất dễhiểu Công thức để chuyển đổi từ câu trả lời của ba mẹ sang điểm: 10 điểm cho câutrả lời “có”, 5 điểm cho câu trả lời “thỉnh thoảng”, 0 điểm cho câu trả lời “chưa”.Điểm số được cộng tổng lại ở mỗi lĩnh vực và tổng hợp lại trong bản tổng kết sànglọc

.

4

Ưu điểm

ASQ-3 dựa trên việc cha mẹ quan sát con cái và hoàn thành các bộ câu hỏiđơn giản đánh giá khả năng của trẻ Việc cha mẹ hoàn thành bộ câu hỏi không chỉđem lại hiệu quả hơn mà còn tăng độ chính xác của việc sàng lọc do cha mẹ hiểu vềcon mình ASQ-3 được đánh giá như một công cụ sàng lọc phát triển đơn giản, dễhiểu, dễ thực hiện cho trẻ em[12]

ASQ là trắc nghiệm được sử dụng đầu tay để sàng lọc để xác định xem trẻ nàocần đánh giá chuyên sâu Trắc nghiệm này có độ tin cậy cao, giá trị tiên đoán vừaphải ASQ cũng đã được định chuẩn với các trắc nghiệm chuẩn như revised Brunet-Lezine test, Griffith Mental Development Scale, Wechsler Preschool and primaryScales of Intelligence-Revised (WPPSI) trong quá trình ứng dụng [44]

ASQ-3 được hình thành trên cơ sở dữ liệu hơn 18.000 bảng câu hỏi được hoànthành trong suốt giai đoạn trước tuổi đi học Việc sử dụng chương trình ASQ sànglọc cho trẻ từ 0-5 tuổi đang được tiếp tục đánh giá và phát triển tại nhiều nước như:Trung Quốc, Úc, Ấn Độ, châu Phi, châu Âu, Trung và Nam Mỹ [4]

Điểm còn hạn chế

ASQ là công cụ sàng lọc và không tính tuổi phát triển Về nguồn gốc, ASQ 2

có mẫu định chuẩn là các gia đình đa dạng về chủng tộc (Mỹ gốc Phi, gốc Tây BanNha, da trắng, Mỹ bản xứ), thành phần kinh tế, giáo dục nhưng vẫn chưa đại diệncho quốc gia, tính đại diện thấp cho các gia đình có gốc châu Á [79] Vì vậy cầnphải hiệu chỉnh cho phù hợp dân số trước khi ứng dụng Hiện nay, tại Việt Nam trắcnghiệm này đang ở giai đoạn chuẩn hóa và công nhận cuối cùng trước khi được lưuhành sử dụng.

.

Lê Đức Hinh (Denver I) Sau đó là các nghiên cứu của Hà Vỹ (1990-1991) và củaQuách Thúy Minh (1998-1999) Các nghiên cứu này đều xác định thang đo nướcngoài phù hợp với Việt Nam Từ năm 2000, khoa Tâm thần Bệnh viện Nhi Trungương tiếp tục nghiên cứu và chuẩn hóa thành trắc nghiệm Denver II, từ đó đến nay

đã có nhiều đơn vị trong nước triển khai thực hiện

Đối tượng và thời gian thực hiện

Trắc nghiệm Denver là trắc nghiệm sàng lọc sự phát triển trẻ sơ sinh và trẻ

nhỏ (0-6 tuổi), thời gian thực hiện từ 10 đến 20 phút [79] Trắc nghiệm chủ yếu vậndụng các tiêu chuẩn phát triển bình thường ở trẻ nhỏ, sắp xếp các tiêu chuẩn đó vàomột hệ thống chung để tiến hành nhận định, đánh giá và tiện làm lại nhiều lần trêncùng một đối tượng

6

Ưu điểm

Trắc nghiệm là bộ công cụ sàng lọc đánh giá sự phát triển tâm vận động cho

bé, được sử dụng rộng rãi, phổ biến, đã được chuẩn hóa ở Việt Nam

Điểm còn hạn chế

Trắc nghiệm không tính tuổi phát triển, có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp,nhiều trẻ trong giới hạn phát triển bình thường nhưng bị nghi ngờ về khả năng pháttriển khi sử dụng trắc nghiệm này Vì vậy, sau khi thực hiện trắc nghiệm Denver,chúng ta cần phải sử dụng thêm trắc nghiệm chuyên sâu khác để đánh giá các chứcnăng của trẻ Về nguồn gốc trắc nghiệm Denver xuất phát từ tiểu bang Colorado,

Mỹ Mẫu đánh giá bình thường (1036 trẻ) và mẫu định chuẩn lại (2096 trẻ) ở bangColorado không đại diện cho toàn quốc gia [79] Hiện nay trắc nghiệm này khôngđược ủng hộ sử dụng đặc biệt ở khu vực TPHCM, cụ thể là Bệnh viện Tâm thầnTP.HCM giờ đã không sử dụng dù trước kia đã có ứng dụng một thời gian

1.3.3 Thang Bayley cho sự phát triển của trẻ nhỏ - phiên bản III

Giới thiệu

Thang Bayley là một trong những công cụ đánh giá sự phát triển trẻ em phổbiến nhất trên thế giới, được phát triển bởi nhà tâm lý người Mỹ, Nancy Bayley vàđược xuất bản lần đầu năm 1969 Phiên bản 2 là Bayley Scales of InfantDevelopment (BSID-II) được xuất bản vào năm 1993 Và phiên bản 3 BayleyScales of Infant and Toddler Development (Bayley-III) được ra đời năm 2006 cóphương pháp tiếp cận đầy đủ hơn các phiên bản trước để đánh giá sự phát triển củatrẻ Nếu như BSID và BSID-II chỉ bao gồm các thang đo về tâm thần, vận động,đánh giá ứng xử của trẻ trong lúc làm trắc nghiệm, thì Bayley-III là một công cụđánh giá chức năng phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở cả 5 lĩnh vực Sự chỉnhsửa của Bayley-III được thực hiện với 8 mục tiêu: cập nhật dữ liệu chuẩn, phát triểnthêm các thang đo theo yêu cầu, làm mạnh thêm đặc tính trắc nghiệm tâm lý củacông cụ, nâng cao ứng dụng trị liệu của công cụ, đơn giản hóa quy trình thực hiện,

.

7

cập nhật các đề mục thực hiện, cập nhật các vật liệu thực hiện, và cuối cùng là giữlại chất lượng của các ấn bản Bayley trước [25]

Đối tượng và thời gian thực hiện

Bộ công cụ dành cho trẻ trong độ tuổi từ 1 đến 42 tháng, thời gian thực hiện

Ưu điểm

Mẫu định chuẩn Bayley về thang đo nhận thức, ngôn ngữ, vận động gồm 1700trẻ là mẫu đại diện của dân số Mỹ vào tháng 10 năm 2000 Mẫu định chuẩn về cảmxúc xã hội Bayley-III gồm 456 trẻ cũng là đại diện cho dân số Mỹ và cuối cùng làthang đo về hành vi thích ứng cũng là mẫu lớn gồm 1350 trẻ [25]

Mục tiêu chính của Bayley-III là xác định được trẻ chậm phát triển và cungcấp thông tin cho các chương trình can thiệp, là một công cụ dự báo khá tốt vớinhững trẻ nhỏ, nó hỗ trợ trong việc nhận ra những nhu cầu của trẻ, đặc biệt là những

.

1.3.4 Trắc nghiệm Vineland

Giới thiệu

Thang đo Hành vi Thích ứng Vineland, với phiên bản thứ nhất đã được công

bố kết quả thích nghi cho trẻ em Việt Nam ở độ tuổi 3-6 tuổi trong một nghiên cứugồm 120 trẻ tham gia ở Huế [50], phiên bản thứ hai (gọi tắt là trắc nghiệm Vineland– II), là một công cụ các năng lực thích ứng của cá nhân từ khi chào đời cho đến 90tuổi Trắc nghiệm Vineland-II đã được Việt hóa và sử dụng phổ biến ở các trườngđại học và các trung tâm chăm sóc trẻ tự kỷ và chậm phát triển ở Việt Nam

Trắc nghiệm đánh giá hành vi thích ứng Vineland-II của tác giả Sara S.Sparrow và cộng sự được sản xuất và được sử dụng khá phổ biến ở Mỹ tại các cơ sởthực hành và nghiên cứu tại Mỹ Thang đo được sử dụng với mục đích: 1) Chẩnđoán: chậm phát triển trí tuệ, các rối nhiễu gien, khuyết tật, chậm phát triển, rốinhiễu hành vi 2) Đánh giá phát triển: đánh giá mức độ phát triển của trẻ, xác định

sự cần thiết can thiệp 3) Điều chỉnh quá trình: đánh giá sự tiến bộ trong việc họccác hành vi, kỹ năng mới 4) Lập kế hoạch can thiệp và 5) nghiên cứu [3], [15].Trắc nghiệm Vineland-II gồm mẫu phỏng vấn, mẫu tự báo cáo và bên thứ ba (chamẹ/ người chăm sóc/ giáo viên) là người cấp tin

Đối tượng và thời gian thực hiện

.

9

Về độ tuổi, trắc nghiệm đánh giá năng lực hành vi thích ứng của trẻ từ 0 đến

18 tuổi 11 tháng và người lớn chậm các mặt chức năng từ 19 đến 90 tuổi; riêng mẫugiáo viên báo cáo dành cho trẻ từ 3 tuổi đến 12 tuổi 11 tháng Thời gian tiến hànhphỏng vấn hoặc tự báo cáo khoảng 60-90 phút và mẫu giáo viên tự báo cáo khoảng

20 phút

Cấu trúc bộ trắc nghiệm

Ttrắc nghiệm Vineland-II đánh giá cá nhân trên 11 tiểu lĩnh vực được nhóm

vào bốn lĩnh vực lớn (hình 1.3) là: Lĩnh vực Giao tiếp, Lĩnh vực Hoạt động hàng

ngày, Lĩnh vực Xã hội và Lĩnh vực Vận động Điểm của từng tiểu lĩnh vực sẽ được

sử dụng để tính điểm cho từng lĩnh vực lớn Điểm bốn tiểu lĩnh vực lớn sẽ tiếp tụcđược sử dụng để tính Điểm Tổng Hành vi Thích ứng của một cá nhân từ sơ sinh tới

6 tuổi 11 tháng 30 ngày tuổi Với cá nhân từ 7 tuổi trở lên, Điểm Tổng Hành viThích ứng được cấu thành từ ba lĩnh vực lớn là Giao tiếp, Hoạt động hàng ngày và

Xã hội [10]

Hình 1.3 Cấu trúc của trắc nghiệm Vineland-II.

.

0

Ưu điểm

Trắc nghiệm Vineland – II là một công cụ đánh giá (chẩn đoán) hành vi thíchứng thực hiện với cá nhân trong độ tuổi từ khi chào đời cho tới 90 tuổi Với độ tincậy và độ hiệu lực cao, trắc nghiệm Vineland có thể được sử dụng phục vụ nhiềumục đích chẩn đoán, giáo dục và nghiên cứu Ở Việt Nam, Vineland-II đã đượcViệt hóa để đánh giá chẩn đoán trẻ chậm phát triển tâm thần thể nhẹ hoặc vừa, trẻkhuyết tật cơ thể (như khiếm thị hoặc khiếm thính), trẻ rối loạn phổ tự kỷ và trẻ córối loạn học tập đặc hiệu

Điểm còn hạn chế

Trắc nghiệm Vineland-II chưa được thích nghi một cách toàn diện với đốitượng trẻ Việt Nam và cũng chưa có bất kỳ một cẩm nang hướng dẫn chi tiết nàocho việc tiến hành Vineland-II phiên bản Việt nên nhiều người sử dụng còn (a) chưahiểu rõ về nội hàm khái niệm hành vi thích ứng; (b) chưa biết những yêu cầu về quytrình tiến hành, tính điểm, diễn giải; (c) chưa hiểu những điểm khác biệt trong sơ đồđiểm hành vi thích ứng ở các nhóm đối tượng khác nhau để chẩn đoán phân biệt (ví

dụ sự khác biệt điểm số Vineland-II giữa trẻ bình thường – trẻ khiếm thính; trẻ bìnhthường – trẻ tăng động giảm chú ý; trẻ chậm phát triển – trẻ bị hội chứng Down)[10]

1.3.5 Thang Brunet-Lézine

Giới thiệu

Cho đến nay, Brunet-Lézine là công cụ phổ biến nhất mà các nhà chuyên mônPháp dùng để đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ nhỏ Những chuẩn mực

cơ bản của thang này được xây dựng bởi Odette Brunet và Irène Lézinevào năm

1951 Đến 1994, bộ Revised Brunet-Lézine ra đời sau khi đã có sự chỉnh sửa [13].Mẫu định chuẩn được xây dựng từ 1055 trẻ trai gái từ 2 đến 30 tháng tuổi [42]

Tại Việt Nam, từ 1972 đến 1989, Vũ Thị Chín và cộng sự đã hoàn chỉnh thang

đo Brunet-Lézine Việt Nam hóa với các hướng dẫn chi tiết và dụng cụ đo

.