Phân tích chi phí hiệu quả sacubitril valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm tại viện tim thành phố hồ chí minh theo quan điểm bảo hiểm y tế

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ THỊ HỒNG BẢO PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ SACUBITRIL/VALSARTAN SO VỚI ENALAPRIL TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ HỒNG BẢO

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ SACUBITRIL/VALSARTAN SO VỚI ENALAPRIL TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THEO QUAN ĐIỂM BẢO HIỂM Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ HỒNG BẢO

PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ SACUBITRIL/VALSARTAN SO VỚI ENALAPRIL TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THEO QUAN ĐIỂM BẢO HIỂM Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC & QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62 73 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ THU THỦY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đềtài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Họ và tên học viên

Lê Thị Hồng Bảo

Luận văn Chuyên khoa II – Khóa 2018-2020 Chuyên ngành Tổ chức – Quản lý dược

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ SACUBITRIL/VALSARTAN SO VỚI ENALAPRIL TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THEO QUAN ĐIỂM BẢO HIỂM Y TẾ

Lê Thị Hồng Bảo Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Thủy

Mở đầu: Suy tim là vấn đề y tế công cộng nổi trội đang ngày càng gia tăng và cũng

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ảnh hưởng lên sức lao động và tử vong Sacubitril/valsartan là dược phẩm mới được chứng minh có hiệu quả lâm sàng

và độ an toàn vượt trội so với enalapril Ở một số quốc gia trên thế giới, tính chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan cũng đã được chứng minh so với enalapril.

Mục tiêu: Phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong

điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm (STM PSTMG) tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh theo quan điểm cơ quan chi trả Bảo hiểm Y tế (BHYT).

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô hình hóa,

phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng và dữ liệu được thu thập tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tổng quan y văn và tham vấn ý kiến chuyên gia Nghiên cứu

đã thiết lập được mô hình phân tích chi phí – hiệu quả của phác đồ sacubitril/valsartan trong điều trị STM PSTMG tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh bằng mô hình Markov với ba trạng thái cơ bản.

Kết quả: Dựa trên mô hình thiết lập, đề tài đã đánh giá được chi phí và hiệu quả của

phác đồ sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị STM PSTMG và ghi nhận phác đồ sacubitril/valsartan làm gia tăng 0,87 QALY so với phác đồ enalapril với chi phí tăng thêm vào khoảng 149.993.769 VNĐ/QALY (tương đương 6.496,05 USD/QALY) Với mỗi năm sống được điều chỉnh theo chất lượng tăng thêm, người bệnh STM PSTMG sử dụng phác đồ sacubitril/valsartan so với enalapril phải trả thêm 149.993.769 VNĐ, vẫn thấp hơn 3 lần GDP per capita của Việt Nam Như vậy phác đồ sacubitril/valsartan nằm ở mức chấp nhận được khi sử dụng trong thực tế

so với enalapril Phân tích độ nhạy của mô hình, thay đổi giá trị của các yếu tố chi phí, hệ số chất lượng sống các trạng thái trong khoảng ± 50% hoặc khoảng giá trị nhỏ nhất đến giá trị lớn nhất, khấu hao chi phí, hiệu quả 0-6%, chỉ số ICER/QALY

có lúc vượt ngưỡng chi trả, nhưng trong đa số trường hợp vẫn ở trong ngưỡng chi trả.

Kết luận: Dựa trên quan điểm cơ quan chi trả BHYT, phác đồ sacubitril/valsartan

đạt chi phí – hiệu quả so với phác đồ enalapril trong điều trị STM PSTMG với chỉ số ICER thấp hơn ngưỡng chi trả tại Việt Nam (3 lần GDP per capita).

Từ khóa: sacubitril/valsartan, enalapril, chi phí-hiệu quả

Specialized Pharmacist of 2 grade Thesis – Academic course 2018-2020 Speciality: Pharmaceutical Organization and Administration COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF SACUBITRIL / VALSARTAN VERSUS ENALAPRIL IN TREATMENT OF HEART FAILURE WITH REDUCED EJECTION FRACTION AT THE HEART INSTITUTE OF HOCHIMINH-CITY IN THE PERSPECTIVE

OF VIETNAMESE HEALTHCARE PAYERS.

Le Thi Hong Bao Supervisor: Dr Nguyen Thi Thu Thuy

Background and objectives: Heart failure is a prominent public health problem on

the rise and is also one of the leading causes of impact on workforce and death Sacubitril / valsartan is a new drug that has been shown to have clinical efficacy and superior safety compared to enalapril In some countries around the world, the cost- effectiveness of sacubitril / valsartan has also been shown compared with enalapril Therefore, this study was conducted to evaluate the cost-effectiveness of sacubitril / valsartan compared with enalapril in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) in the Heart Institute of Ho Chi Minh City in the perspective of Vietnamese healthcare payers.

Materials and methods: The study used modeling design, cost-utility analysis method

and data collected at the Heart Institute of Ho Chi Minh City, literature review and expert consultation The research has established a cost-effectiveness analysis model

of the sacubitril / valsartan regimen in the treatment of HFrEF at the Heart Institute

of Ho Chi Minh City using a Markov model with three basic states.

Results: Based on an established model, the thesis assessed the cost and effectiveness

of the sacubitril / valsartan and enalapril regimens in the treatment of HFrEF and noted that the sacubitril / valsartan regimen resulted in an increase of 0.87 QALY compared to the enalapril regimen with additional cost of about 149,993,769 VND / QALY (equivalent to 6,496.05 USD / QALY) Thus, with each year of life adjusted for increased quality, people with HFrEF using a sacubitril / valsartan regimen compared to enalapril have to pay an additional VND 149,993,769, still 3 times lower than Vietnam's GDP per capita Thus, the regimen of sacubitril / valsartan is at an acceptable level when used in practice compared with enalapril Sensitivity analysis

of model, change value of cost factors, quality factor quality of life states within ± 50% or range of minimum to maximum value, cost, efficiency depreciation 0-6%, the ICER / QALY index sometimes exceeds the coverage threshold, but in most cases remains within the coverage threshold.

enalapril in the treatment of HFrEF at the Heart Institute of Ho Chi Minh City in the perspective of Vietnamese healthcare payers.

Key words: sacubitril / valsartan, enalapril, cost-effectiveness

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.1.1 Khái niệm, nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ 3

1.1.2 Tiếp cận chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim 5

1.1.3 Điều trị suy tim 8

1.2 Tổng quan về enalapril và sacubitril/valsartan 18

1.2.1 Thuốc enalapril 18

1.2.2 Thuốc sacubitril/valsartan 20

1.2.3 So sánh giữa sacubitril/valsartan và enalapril 22

1.2.4 Hiệu quả lâm sàng của sacubitril/valsartan theo nghiên cứu PARADIGM-HF 23 1.3 Tổng quan về phân tích hiệu quả kinh tế của liệu pháp điều trị 28

1.3.1 Khái niệm và vai trò 28

1.3.2 Các chỉ số cơ bản trong phân tích chi phí - hiệu quả 28

1.3.3 Các phương pháp phân tích hiệu quả kinh tế 31

1.3.4 Mô hình hóa trong phân tích kinh tế dược 32

1.4 Tổng quan các nghiên cứu chi phí – hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Đối tượng khảo sát 41

2.3 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết lập mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 41

2.3.2 Phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm dựa trên mô hình thiết lập 45

2.4 Thống kê và xử lý số liệu 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Thiết lập mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 49

3.1.1 Thiết lập mô hình 49

3.1.2 Phân tích các thông số đầu vào của mô hình 51

3.2 Phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm dựa trên mô hình thiết lập 67

3.2.1 Đánh giá mô hình 67

3.2.2 Chi phí điều trị 69

3.2.3 Hiệu quả điều trị 72

3.2.4 Phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 74

3.2.5 Phân tích độ nhạy của mô hình 77

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 82

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 91 Kết luận 91 Kiến nghị 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC PL

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Từ nguyên Nghĩa Tiếng Việt

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hội tim mạch học Hoa Kỳ

ARNI Angiotensin Receptor Neprilysin

Inhibitor

Ức chế neprilysin và thụ thểangiotensin

BHYT Bảo hiểm y tế

Gross Domestic Product per capita Tổng sản phẩm quốc nội bình

quân đầu người

GTTB Giá trị trung bình

ICER Incremental cost-effectiveness ratio Chỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng

NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York

PSTM Phân suất tống máu

QALY Quality-adjusted life-years gained Số năm sống được điều chỉnh theo

ƯCMC Ức chế men chuyển

ƯCTT Ức chế thụ thể

VTYT Vật tư y tế

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các thể suy tim 7

Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 7

Bảng 1.3 Phân giai đoạn suy tim theo ACC/AHA 2008 8

Bảng 1.4 Khuyến cáo của ESC 2016 về vai trò thuốc ức chế neprilysin và thụ thể angiotensin trong điều trị suy tim 14

Bảng 1.5 Khuyến cáo của ACC/AHA 2017 về vai trò thuốc ức chế neprilysin và thụ thể angiotensin trong điều trị suy tim 14

Bảng 1.6 So sánh giữa sacubitril/valsartan và enalapril 22

Bảng 1.7 Đặc điểm người bệnh của nghiên cứu PARADIGM-HF 23

Bảng 1.8 Hiệu quả điều trị của sacubitril/valsartan và enalapril trong nghiên cứu PARADIGM-HF 25

Bảng 1.9 Biến cố bất lợi khi sử dụng sacubitril/valsartan và enalapril 27

Bảng 1.10 Tổng hợp nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 37

Bảng 2.1 Thông số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông số nghiên cứu 44

Bảng 3.1 Xác suất tử vong không do tim mạch trong một tháng 52

Bảng 3.2 Xác suất tử vong tim mạch trong một tháng 53

Bảng 3.3 Xác suất tử vong chung đối với người bệnh dùng enalapril hoặc sacubitril/valsartan 53

Bảng 3.4 Tần số chuyển từ suy tim mạn sang nhập viện do suy tim 54

Bảng 3.5 Tần số chuyển giữa các trạng thái trong mô hình dùng enalapril 55

Bảng 3.6 Tần số chuyển giữa các trạng thái trong mô hình dùng sacubitril/valsartan 56

Bảng 3.7 Thông số chi phí và phương pháp đánh giá 57

Bảng 3.8 Chi phí dò liều sacubitril/valsartan 58

Bảng 3.9 Chi phí thuốc enalapril, sacubitril/valsartan trong một tháng 58

Bảng 3.10 Xác suất xảy ra biến cố bất lợi trung bình trong một tháng cho một người bệnh 59

Bảng 3.11 Chi phí điều trị biến cố bất lợi trong một tháng 60Bảng 3.12 Chi tiết đặc điểm mẫu dân số người bệnh suy tim ngoại trú, có BHYTnăm 2019 ở Viện Tim 61Bảng 3.13 Chi phí khác liên quan trong điều trị suy tim ngoại trú trong một tháng 62Bảng 3.14 Chi phí cho trạng thái suy tim mạn trong mô hình Markov 63Bảng 3.15 Đặc điểm mẫu dân số người bệnh nhập viện do suy tim, có BHYT năm

2019 ở Viện Tim 64Bảng 3.16 Chi phí điều trị nhập viện do suy tim, có BHYT năm 2019 ở Viện Tim 65Bảng 3.17 Tổng hợp chi phí các trạng thái của mô hình Markov 66Bảng 3.18 Hệ số chất lượng sống của các trạng thái trong mô hình Markov 67Bảng 3.19 Chỉ số chi phí – hiệu quả của phác đồ sacubitril/valsartan so với enalapril 76Bảng 3.20 Giá trị các thông số đầu vào 77Bảng 3.21 Giá trị ICER tương ứng với sự thay đổi giá trị thông số đầu vào 78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu năm 2016

6

Hình 1.2 Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC 2016 9

Hình 1.3 Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ACC/AHA 2017 10

Hình 1.4 Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF 27

Hình 1.5 Phân loại chi phí dựa trên quan điểm người sử dụng dịch vụ 29

Hình 1.6 Mô hình cây quyết định 34

Hình 1.7 Mô hình Markov 34

Hình 1.8 Biểu đồ Prisma tìm kiếm nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm 36

Hình 2.1 Mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril 43 Hình 2.2 Mô hình so sánh ICER với GDP per capita 47

Hình 3.1 Mô hình đánh giá chi phí-hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril 49

Hình 3.2 Tỷ lệ sống sót của người bệnh ở phác đồ enalapril và sacubitril/valsartan 68

Hình 3.3 Chi phí điều trị ở phác đồ enalapril 69

Hình 3.4 Chi phí điều trị ở phác đồ sacubitril/valsartan 70

Hình 3.5 Chi phí tích lũy ở phác đồ enalapril 71

Hình 3.6 Chi phí tích lũy ở phác đồ sacubitril/valsartan 71

Hình 3.7 Hiệu quả điều trị ở phác đồ enalapril 72

Hình 3.8 Hiệu quả điều trị ở phác đồ sacubitril/valsartan 73

Hình 3.9 Hiệu quả tích lũy ở phác đồ enalapril 73

Hình 3.10 Hiệu quả tích lũy ở phác đồ sacubitril/valsartan 74

Hình 3.11 Chi phí ở phác đồ sacubitril/valsartan so với phác đồ enalapril 75

Hình 3.12 Hiệu quả ở phác đồ sacubitril/valsartan so với enalapril 75

Hình 3.13 So sánh ICER với ngưỡng chi trả 77Hình 3.14 Biểu đồ ICER theo các thông số đầu vào 80

MỞ ĐẦU

Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh được thành lập vào năm 1991, là đơn vị sự nghiệpcông lập trực thuộc Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh, là bệnh viện chuyênkhoa hạng nhất về tim mạch, có thế mạnh về phẫu thuật tim, thông tim can thiệp vàđiều trị nội khoa tim mạch Viện Tim là bệnh viện đầu tiên trong ngành và trong cảnước thực hiện được phẫu thuật tim hở Đây là một kỹ thuật cao với qui mô hơn 1.200trường hợp mỗi năm, đáp ứng được sự chờ đợi của người bệnh mắc bệnh tim cần phải

mổ trong cả nước Viện Tim là bệnh viện đi đầu trong việc tự đào tạo và đào tạo chuyểngiao kỹ thuật cao trong mổ tim cho các bệnh viện ở trong nước và nước ngoài [5].Trong các bệnh tim mạch thì suy tim là một vấn đề y tế công cộng nổi trội đang ngàycàng gia tăng và cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ảnh hưởng lênsức lao động và tử vong Ước tính 26-38 triệu người trên thế giới mắc bệnh suy tim[40], [42], hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2% dân số người trưởngthành, ở châu Á là 1,26-6,7% [40] Suy tim gây tử vong nhiều hơn một số bệnh ung thư

và nhồi máu cơ tim ở cả nam và nữ [52] Gánh nặng kinh tế do suy tim được dự báongày càng tăng trong những thập kỷ tới do sự già hóa dân số thế giới [42]

Các phương pháp điều trị hiện đại đã giúp người bệnh cải thiện triệu chứng và chấtlượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện, làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cảithiện tỷ lệ sống còn Năm 2014, nghiên cứu PARADIGM-HF so sánhsacubitril/valsartan với enalapril trong điều trị suy tim mạn được công bố Kết quảnghiên cứu cho thấy sacubitril/valsartan hiệu quả giảm tử vong do tim mạch và nhậpviện do suy tim so với enalapril trên người bệnh suy tim mạn phân suất tống máu giảm[35] Thuốc sacubitril/valsartan đã được cấp phép sử dụng ở 112 nước [37] Tháng 3năm 2018, thuốc được cấp phép sử dụng ở Việt Nam Tháng 11 năm 2018, thuốc được

sử dụng ở Viện Tim

Trên thực tế việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp không chỉ dựa trên hiệu quả và độ

an toàn mà còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, khả năng chi trả của người bệnh và cơquan chi trả, nhất là đối với bệnh mãn tính Chính vì vậy, hiệu quả kinh tế của liệu pháp

mới so với liệu pháp hiện dùng ngày nay được đặc biệt quan tâm nhằm đánh giá tínhkhả thi trong sử dụng liệu pháp mới trên thực tế trong điều kiện ngân sách y tế eo hẹp.Nhiều nghiên cứu trên thế giới hiện nay đã chứng minh hiệu quả kinh tế củasacubitril/valsartan so với thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim mạn Tuynhiên, với sự khác biệt về giá trị tiền tệ, phương pháp điều trị cũng như những đặc trưngnhân chủng học riêng của mỗi quốc gia, kết quả nghiên cứu kinh tế dược ở quốc gianày không thể áp dụng cho quốc gia khác Vì vậy đánh giá hiệu quả kinh tế củasacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn là vô cùng cấp thiết tạiViệt Nam, quốc gia đang phát triển với ngân sách dành cho y tế rất hạn hẹp.

Chính vì vậy đề tài “Phân tích chi phí - hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapriltrong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm tại Viện Tim Thành phố Hồ ChíMinh theo quan điểm bảo hiểm y tế” được thực hiện nhằm đánh giá những tác độngkinh tế của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim tạo cơ sở cho cơ quan quản lý y

tế, chuyên gia y tế lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất cho người bệnh, từ đó đề ra cácchính sách y tế phù hợp Đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Phân tích chi phí - hiệu quả sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy timmạn phân suất tống máu giảm tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh theo quan điểmbảo hiểm y tế

Mục tiêu cụ thể:

1 Thiết lập mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trị suy tim mạn phân suấttống máu giảm

-2 Phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril trong điều trịsuy tim mạn phân suất tống máu giảm dựa trên mô hình thiết lập

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về suy tim

1.1.1 Khái niệm, nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ

1.1.1.1 Khái niệm

Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp, phức tạp và là hậu quả của những tổnthương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, bệnh về tim mạch như tăng huyết áp,bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịptim… dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu hoặc tống máu [1], [9], [45].Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng đượcnhu cầu ôxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống Khi tim bị suy,tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy (máu) theo nhu cầu của cơ thể nữa Vì vậy

có thể định nghĩa: suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đểđáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của người bệnh [1].Biểu hiện chính của suy tim là mệt, khó thở làm hạn chế sự dung nạp của người bệnhvới gắng sức và ứ dịch dẫn đến sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoạibiên Một số người bệnh không dung nạp với gắng sức nhưng không có triệu chứng bị

ứ dịch Vì nhiều người bệnh không có dấu hiệu hoặc triệu chứng quá tải thể tích nênthuật ngữ “suy tim” được ưa dùng hơn “suy tim sung huyết” [6]

di truyền hoặc gia đình, rối loạn do thâm nhiễm, tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc,bệnh chuyển hóa, virus hoặc các tác nhân gây nhiễm trùng khác), rối loạn nhịp và tần

số tim (rối loạn nhịp chậm mãn tính, rối loạn nhịp nhanh mãn tính), bệnh tim do phổi(tâm phế mạn, bệnh lý mạch máu phổi), các tình trạng cung lượng cao, rối loạn chuyển

hóa (cường giáp, rối loạn dinh dưỡng), nhu cầu lưu lượng máu thái quá (dòng chảythông động tĩnh mạch hệ thống, thiếu máu mạn).

- Nguyên nhân gây suy tim tâm trương gồm bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, hẹpvan động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế

Các nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng

Các nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng bao gồm: không tiết chế, giảm thuốcđiều trị suy tim không đúng, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịptim, nhiễm khuẩn, thiếu máu, khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim, lạmdụng rượu, có thai, huyết áp tăng, hở van tim cấp

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ

Suy tim là một vấn đề tim mạch rất phổ biến trên lâm sàng hiện nay, gây gánh nặng vềbệnh tật và kinh tế - xã hội Theo thống kê ước tính 26-38 triệu người trên thế giới mắcbệnh suy tim [27], [40], [42] Theo cập nhật năm 2020, ở Mỹ có khoảng 6,2 triệu người

bị suy tim [12], [16]. Tần suất người bệnh suy tim khoảng 1-2% trên số người trưởng

thành ở các quốc gia phát triển [19] và tăng đến > 10% trong tổng số những người > 70tuổi [15] Đối với dân số châu Âu, tần số này là 11,8% ở người trên 60 tuổi, và 20% ởngười từ 70 đến 80 tuổi [19] Số ca mới mắc suy tim hàng năm ở Mỹ khoảng 670.000

ca [12], [16] Ước tính khoảng 1/5 số người trên 40 tuổi sẽ mắc suy tim [15]

Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu của người trên 65 tuổi, với 6,5 triệu ngàynhập viện hàng năm ở Mỹ [24] Dữ liệu từ Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy, số lần nhậpviện liên quan đến suy tim là hơn 1 triệu lần nhập viện hàng năm với 80-90% do suytim mất bù Tỷ lệ tái nhập viện cũng cao [42] Tần suất tái nhập viện do suy tim là26,9% so với toàn bộ là 19,1% [27] Suy tim thường có tiên lượng xấu: 5-10% ngườibệnh nhập viện tử vong, và thêm 15% tử vong trong vòng 3 tháng, và khoảng 50%người bệnh tử vong trong vòng 5 năm từ lần nhập viện đầu tiên, chịu trách nhiệm hơnmột phần ba tử vong ở Mỹ từ nguyên nhân tim mạch [16] Tử vong do suy tim tính trêntổng số tử vong người bệnh suy tim tăng từ 12% ở NYHA độ II, lên 26% ở NYHA độIII, lên 56% ở NYHA độ IV [29] Suy tim gây tử vong nhiều hơn một số bệnh ung thư

và nhồi máu cơ tim ở cả nam và nữ [52] Nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong cho người

bệnh suy tim [11] Người bệnh suy tim có khả năng sống sót kém [52], giảm đáng kểchất lượng sống [25] Gánh nặng kinh tế do suy tim được dự báo ngày càng tăng trongnhững thập kỷ tới do sự già hóa dân số thế giới [42].

Ước tính 1,26 - 6,7% dân số châu Á bị suy tim [19], [40] Do nguyên nhân tử vong,bệnh tật dịch chuyển từ bệnh lây nhiễm, thiếu dinh dưỡng sang các bệnh do lối sống,

số người suy tim dự kiến ngày càng tăng ở châu Á [43] Riêng khu vực Đông Nam Á

có tỷ lệ suy tim cao hơn so với các khu vực khác trên thế giới do đây là khu vực đadạng về văn hóa xã hội và là khu vực có tốc độ phát triển dân số nhanh, lên tới hơn

600 triệu người [33], [27] Theo các số liệu nghiên cứu còn hạn chế, người Đông Nam

Á bị suy tim cấp ở tuổi trẻ hơn (54 tuổi) so với người Mỹ (75 tuổi) nhưng có biểu hiệnlâm sàng nghiêm trọng hơn, tỷ lệ thở máy cao hơn, nhập viện dài hơn (6 so với 4,2ngày), tỷ lệ tử vong nhập viện cao hơn (4,8 so với 3,0%) [33] Ở Việt Nam, tuy chưa

có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng 320.000 đến 1.600.000 người mắcbệnh suy tim, ước tính 1-1,5% dân số [4] Theo mẫu nghiên cứu từ Viện Tim Hà Nội

từ tháng 8/2014 đến tháng 2/2015, tỷ lệ nam suy tim là 59%, nữ là 41%, độ tuổi trungbình khi nhập viện là 59 tuổi, có các yếu tố nguy cơ tim mạch: bệnh tim thiếu máu cục

bộ 32%, bệnh van tim/thấp tim 18%, bệnh cơ tim không do thiếu máu 21%, cao huyết

áp 21%, có hút thuốc 31%, có rối loạn chuyển hóa lipid 5%, có bệnh thận 5%, có rungnhĩ 22%, COPD 3% Cũng theo nghiên cứu này, có 15% số lần nhập viện là nhập viện

do suy tim hàng năm, tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày là 7%, trung bình số ngàynằm viện là 8,7 ngày, tỷ lệ tử vong của người bệnh nhập viện là 7%, và 2-3% trongvòng 30 ngày sau xuất viện, chi phí nhập viện của mỗi người bệnh được tính là 1.000USD/người [42]

1.1.2 Tiếp cận chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim

1.1.2.1 Tiếp cận chẩn đoán suy tim [1], [2], [45]

Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có định hướng chẩn đoán suy tim.Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP gópphần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp Các thăm dò khác nhưđiện tâm đồ, Xquang tim phổi cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim

Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu

Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2016 đượctrình bày trong hình 1.1 [45]

Hình 1.1 Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu năm 2016

Phân loại các thể suy tim

Phân loại các thể suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 có giá trị thực hànhcao và được áp dụng phổ biến hiện nay, được trình bày trong bảng 1.1 [45]

Bảng 1.1 Các thể suy tim

Thể suy tim Suy tim với phân

suất tống máu thất trái giảm (HFrEF)

Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm vừa (HFmrEF)

Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (HFpEF)

Tiêuchuẩn

1 Triệu chứng cơnăng và/hoặc thựctổn

Triệu chứng cơnăng và/hoặc thựctổn

Triệu chứng cơnăng và/hoặcthực tổn

peptid lợi niệu

2 Ít nhất thêm mộttiêu chuẩn:

a Bằng chứng tổnthương cấu trúctim (phì đại thấtvà/hoặc nhĩ trái)

b Rối loạn chứcnăng tâm trươngthất trái

1 Tăng nồng độ cácpeptid lợi niệu

2 Ít nhất thêm mộttiêu chuẩn:

a Bằng chứng tổnthương cấu trúctim (phì đại thấtvà/hoặc nhĩ trái)

b Rối loạn chứcnăng tâm trươngthất trái

1.1.2.2 Đánh giá mức độ suy tim [48], [53]

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, có 2 cáchphân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York HeartAssociation) viết tắt là NYHA (Bảng 1.2), dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thểlực và các triệu chứng cơ năng của người bệnh và phân giai đoạn suy tim của Hội Timmạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) (Bảng 1.3) đã được thừa nhận

và ứng dụng rộng rãi

Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

I Người bệnh có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh

hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Người bệnh bị

Bảng 1.3 Phân giai đoạn suy tim theo ACC/AHA 2008

Giai

A Người bệnh có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các tổn thương

cấu trúc tim

B Người bệnh đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có triệu

chứng và biểu hiện của suy tim

C Đã có tổn thương thực tổn ở tim, trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu

chứng cơ năng của suy tim, điều trị nội khoa có kết quả

D Người bệnh suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt

1.1.3 Điều trị suy tim

Mục tiêu điều trị suy tim bao gồm cải thiện triệu chứng, phòng tránh nhập viện, giảm

tử vong [8], [9]

Điều trị suy tim bao gồm :

- Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim,

chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp

- Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo

nguyên nhân của suy tim

Quy trình điều trị suy tim tâm thu mạn theo ESC 2016 [45] thể hiện trong hình 1.2

Hình 1.2 Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC

2016Cập nhật phác đồ trị STM PSTMG theo ACC/AHA 2017 [54] được trình bày tronghình 1.3

Hình 1.3 Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo

cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi,tập luyện khác nhau.

- Người bệnh suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tậpluyện thể lực nhưng không được gắng sức nặng hay thi đấu thể thao

- Khi suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn và trong trường hợp suy tim rất nặng thìphải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi

- Trong trường hợp suy tim mà người bệnh phải nằm điều trị lâu ngày, nên khuyếnkhích người bệnh xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là haichi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơhuyết khối tĩnh mạch

b) Chế độ ăn giảm muối:

- Chế độ ăn giảm muối: người bệnh chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g(50 mmol) Na+/ngày

- Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: người bệnh chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl/ngàytức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày

c) Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho người bệnh:

- Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho người bệnh hàng ngày nhằm giảm bớt khốilượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim

- Nói chung, chỉ nên dùng cho người bệnh khoảng 500 – 1.000 ml lượng dịch đưa vào

cơ thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim nặng hay nhẹ

d) Thở ôxy:

Là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng, giúp tăng cung cấp ôxy cho các

mô, giảm bớt mức độ khó thở của người bệnh, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổithường gặp ở những người bệnh thiếu ôxy

e) Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:

bêta loại không để điều trị suy tim, verapamil, disopyramide, flecainide

- Tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID

- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng,rối loạn nhịp tim

1.1.3.2 Điều trị nguyên nhân [1]

a) Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp:

- Tăng huyết áp: kiểm soát tốt huyết áp bằng thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốcgiúp ngăn ngừa sự xuất hiện và làm chậm sự tiến triển của suy tim

- Đái tháo đường:

o Người bệnh đái tháo đường/tiền đái tháo đường có nguy cơ suy tim cao hơn người

có đường máu bình thường

o Thuốc được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đường máu trên người bệnh suy tim baogồm metformin và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2

o Các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2 (dapagliflozin,empagliflozin…) làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế táihấp thu glucose và natri ở ống thận nên có lợi cho điều trị suy tim

o Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạchnhưng có tác động trung tính trên tiêu chí nhập viện do suy tim

- Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành: có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc củađộng mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt stent động mạch vành hoặc mổbắc cầu nối chủ - vành

- Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua

da (nong van bằng bóng, đóng các lỗ thông bằng dù ) hoặc phẫu thuật sửa chữa các dịtật, thay van tim

- Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịptim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện, đốt điện hay cấy máy tạo nhịp

b) Các nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác:

- Cường giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạhay phẫu thuật

- Thiếu máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bùđủ.

- Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao

1.1.3.3 Điều trị bằng thuốc [1]

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC):

Là thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi người bệnh chưa

có triệu chứng cơ năng

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế loại men chuyển dạng xúc tác chuyểnangiotensin I thành angiotensin II, từ đó giảm nồng độ angiotensin II, đồng thời làmtăng bradykinin, là một chất tác dụng gần như ngược chiều với angiotensin II Kết quảchung là các thuốc ƯCMC sẽ tác động điều chỉnh hệ thần kinh thể dịch (hệ renin –angiotensin- aldosterone), làm giãn mạch (giãn cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), dovậy làm giảm cả hậu gánh và tiền gánh, từ đó làm giảm gánh nặng cho tim và giảm suytim Bên cạnh đó thuốc còn được chứng minh cải thiện chức năng nội mạc, cải thiệnchức năng thất trái

- Thuốc ƯCMC được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim Các nghiên cứu

đã chứng minh rõ vai trò của thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim, không chỉ làm giảmtriệu chứng mà còn cải thiện được tiên lượng bệnh rất đáng kể

- Chống chỉ định: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai

- Thận trọng khi dùng thuốc ƯCMC cùng với loại lợi tiểu giữ kali hoặc dùng thuốc chongười bệnh có huyết áp thấp

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT)

Các thuốc nhóm này ức chế trực tiếp thụ thể angiotensine I nơi mà angiotensine II gây

ra các tác dụng trên các tổ chức đích (mạch, thận, tim…) Khác với thuốc ƯCMC, cácthuốc ƯCTT angiotensine I của angiotensine II không làm tăng bradykinin nên có thểkhông gây ra các triệu chứng phụ như là ho khan (một phản ứng có hại của thuốc rấtphổ biến khi dùng ƯCMC và là hạn chế đáng kể của ƯCMC)

Cũng gần như thuốc ƯCMC, các thuốc ƯCTT có tác dụng lên hệ renin – aldosterone và do vậy có thể làm giãn mạch, cải thiện chức năng thất

angiotensin Được chỉ định khi người bệnh không dung nạp với thuốc ƯCMC hoặc có thể lựa chọn

từ đầu trong điều trị suy tim

- Chống chỉ định và thận trọng: tương tự như thuốc ƯCMC

Thuốc thuốc ức chế neprilysin và thụ thể angiotensin (ARNI)

Phức hợp sacubitril/valsartan (sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ứcchế enzym neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo như điềutrị thay thế cho nhóm ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II

- Thuốc chỉ định điều trị trong suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm,đặc biệt khi người bệnh đã điều trị bằng các nhóm thuốc suy tim cơ bản tối ưu nhưngkhông đáp ứng Có thể cân nhắc sacubitril/valsartan cho người bệnh suy tim mạn cũngnhư suy tim cấp đã ổn định huyết động mà không cần phải sử dụng ƯCMC hoặc ƯCTTtrước đó [54], [44]

- Chống chỉ định và thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ƯCMC, suy thận, hẹp độngmạch thận hai bên, phụ nữ có thai…

Các khuyến cáo về vai trò của nhóm thuốc ARNI trong điều trị suy tim được trình bàytrong bảng 1.4 [45] và 1.5 [54]

Bảng 1.4 Khuyến cáo của ESC 2016 về vai trò thuốc ức chế neprilysin và thụ thể

angiotensin trong điều trị suy tim

Khuyến cáo của ESC

Mức IB

Sacubitril/valsartan được khuyến cáo thay thế ức chế men chuyển

để giảm thêm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim ở người bệnhsuy tim ngoại trú còn triệu chứng bất kể đã được điều trị với ứcchế men chuyển, chẹn bêta và kháng thụ thể mineralocorticoid

Bảng 1.5 Khuyến cáo của ACC/AHA 2017 về vai trò thuốc ức chế neprilysin và thụ

thể angiotensin trong điều trị suy timKhuyến cáo của ACC

Mức IB

Chiến lược điều trị chẹn kênh renin-angiotensin với ức chế menchuyển (mức độ bằng chứng: A) hoặc ức chế thụ thể (mức độ bằng

chứng: A), hoặc ARNI (mức độ bằng chứng: B) phối hợp với chẹnbêta và kháng aldosteron – được khuyến cáo cho những ngườibệnh suy tim mạn với phân suất tống máu giảm để giảm tử suất.

Ở những người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm còn triệuchứng có thể dung nạp được ức chế men chuyển hoặc ức chế thụthể, khuyến cáo thay bằng ARNI để giảm thêm bệnh suất và tửsuất

- Chống chỉ định: suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản…

Dùng thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim luôn phải xem xét kỹ các chống chỉ định,nên bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm (sau mỗi 2 - 4tuần) Lợi ích của chẹn bêta xuất hiện chậm và lâu dài

Thuốc kháng aldosterone

- Thuốc kháng aldosterone không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà đặc biệt có lợi ích làmgiảm các quá trình bù trừ thái quá của sự tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làmgiảm sự co mạch, giữ muối và nước, sự phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nộimạch…

- Thuốc lợi tiểu kháng aldosterone làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những ngườibệnh suy tim nặng

- Chống chỉ định và thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu

Thuốc lợi tiểu

- Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định chotất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết

- Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide: chlorothiazide, hydrochlothiazide, metolazone,indapamide

- Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai henle (furosemid, bumetanide, acidethacrynic…): furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị người bệnh suy tim nặnghoặc bị phù phổi cấp

Glycosid trợ tim

- Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) có hiệu quả làm giảm triệu chứng và tỷ lệtái nhập viện trong suy tim mạn tính

- Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử

vong và không được khuyến cáo dùng hiện nay.

- Chỉ định: suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp timnhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ

- Chống chỉ định: nhịp tim chậm; bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạonhịp; rối loạn nhịp thất; hội chứng Wolff - Parkinson – White; bệnh cơ tim phì đại tắcnghẽn; hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng

- Cần thận trọng trong trường hợp: nhồi máu cơ tim cấp (vì digoxin làm tăng nhu cầuôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+ máu và/hoặc hạ Mg++ máu;thận trọng khi dùng phối hợp với các thuốc amiodarone; quinidin; calci

- Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang

- Khuyến cáo trên người bệnh suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịpxoang, tần số tim > 70 lần/phút dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng chẹn bêta (liềutối đa điều trị suy tim hoặc liều cao nhất người bệnh có thể dung nạp được), ức chế menchuyển, kháng aldosterone

- Thuốc được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhậpviện do suy tim

- Chống chỉ định: nhịp tim chậm

Kết hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate:

- Chỉ định trên người bệnh suy tim (quần thể người bệnh da đen) EF < 35% hoặc EF

< 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù đã tối ưu hóađiều trị suy tim bằng ƯCMC, chẹn bêta, kháng aldosterone nhằm làm giảm tỷ lệ tửvong và tái nhập viện do suy tim

- Điều trị thay thế cho nhóm ƯCMC trong trường hợp không dung nạp hoặc có chốngchỉ định nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong

1.1.3.4 Điều trị bằng dụng cụ

Điều trị bằng dụng cụ bao gồm cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) và tái đồng bộ

a) Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT):

- Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và/hoặc hai tâm thất trái và phải để đồng bộ hoạt động

co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng bộ điện họchai tâm thất (QRS giãn rộng)

- Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định ở những người bệnh suy tim với EF

≤ 35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng(NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu

b) Cấy máy phá rung tự động (ICD)

Dự phòng tiên phát: người bệnh suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm,

có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân sau:

o Bệnh cơ tim giãn

o Bệnh tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới có nhồi máu cơ tim cấp trong vòng

40 ngày)

Dự phòng thứ phát: người bệnh suy tim có rối loạn nhịp thất nặng gây huyết động không

ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm

1.1.3.5 Thay (ghép) tim [1]

a) Chỉ định:

- Người bệnh suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội,ngoại khoa thông thường

- Dưới 65 tuổi và có khả năng tuân thủ chặt chẽ điều trị.

b) Chống chỉ định:

- Tăng áp lực động mạch phổi cố định

- Ung thư đang tiến triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm

- Bệnh lý toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận )

1.1.3.6 Vấn đề giáo dục sức khỏe cho người bệnh suy tim và theo dõi lâu dài

- Đây là một biện pháp rất quan trọng và mang lại hiệu quả đối với người bệnh suy timmạn tính

- Người bệnh phải được giáo dục kỹ về lối sống, về chế độ ăn uống, tránh những yếu

tố nguy cơ (hút thuốc lá, rượu), tránh các thuốc có hại đến suy tim như: corticoid, thuốcchống viêm khác…

- Tiếp tục điều trị tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạnlipid máu…

- Người bệnh cần được chuẩn bị tâm lý, có sự phối hợp tốt trong điều trị và chung sốngvới bệnh

- Người bệnh vẫn được khuyến khích tập thể dục đều đặn trong khả năng cho phép

- Người bệnh cần tự mình theo dõi các diễn biến sức khỏe và các rối loạn như huyết

áp, nhịp tim, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở… để điều chỉnh và thông báo chocác bác sĩ biết

1.2 Tổng quan về enalapril và sacubitril/valsartan

1.2.1.2 Chỉ định

Tăng huyết áp

Suy tim (giảm tử vong và biến chứng ở người suy tim có triệu chứng và người loạnnăng thất trái không triệu chứng)

Sau nhồi máu cơ tim (huyết động học đã ổn định)

Bệnh thận do đái tháo đường (tăng hoặc không tăng huyết áp)

Suy thận tuần tiến mạn

1.2.1.3 Liều dùng

Suy tim: Nên dùng enalapril đồng thời với thuốc lợi tiểu, theo dõi điều trị ngay từ đầu

do bác sĩ điều trị có kinh nghiệm Nếu người bệnh có suy tim nặng (độ IV), suy giảmchức năng thận và/hoặc chiều hướng bất thường về điện giải thì phải được theo dõi cẩnthận tại bệnh viện ngay từ khi bắt đầu điều trị Nguyên tắc này cũng được áp dụng khiphối hợp các thuốc giãn mạch Liều phù hợp trong tuần đầu là 2,5 mg dùng một lầnhằng ngày trong 3 ngày đầu, dùng 2,5 mg hai lần hằng ngày trong 4 ngày tiếp theo Sau

đó có thể tăng liều dần tới liều duy trì bình thường 20 mg hằng ngày, dùng một lần hoặcchia thành 2 lần dùng vào buổi sáng và buổi tối Trong một số hiếm trường hợp, có thểphải tăng liều tới 40 mg hàng ngày Điều chỉnh liều trong 2 – 4 tuần

1.2.1.4 Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

ADR thường nhẹ và thoáng qua, nhưng có khoảng 3% đến 6% người dùng thuốc phảingừng điều trị

Đã có biểu hiện hạ huyết áp triệu chứng khá nặng sau khi dùng liều enalapril đầu tiên;

có đến 2-3% số người trong các thử nghiệm lâm sàng phải ngừng điều trị, đặc biệt vớinhững người suy tim, hạ natri huyết, và với người cao tuổi được điều trị đồng thời vớithuốc lợi tiểu

Ở người suy tim sung huyết thường xuất hiện hạ huyết áp triệu chứng, chức năng thậnxấu đi và tăng nồng độ kali huyết thanh, đặc biệt trong thời gian đầu dùng enalapril ởngười điều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu

Chức năng thận xấu đi (tăng nhất thời urê và tăng nồng độ creatinin huyết thanh) đãxảy ra ở khoảng 20% người tăng huyết áp do bệnh thận, đặc biệt ở những người hẹpđộng mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận ở người chỉ có một thận.

1.2.2 Thuốc sacubitril/valsartan

1.2.2.1 Cơ chế tác dụng

Sacubitril/valsartan là thuốc đầu tiên trong nhóm thuốc ức chế neprilysin và thụ thểangiotensin (angiotensin receptor neprilysin inhibitors-ARNI) - hứa hẹn sẽ tạo ra mộtbước đột phá trong điều trị suy tim Điều này được thể hiện trong những khuyến cáođiều trị suy tim 2016 của cả ACC/AHA và ESC Sacubitril/valsartan, phối hợp mộtthuốc ức chế thụ thể angiotensin (valsartan) và một thuốc ức chế neprilysin (sacubitril)trong cùng một phức hợp dưới dạng anion, cùng với cation Na+ và các phân tử nước(theo tỷ lệ tương ứng 1:1:3:2,5)

Sau khi uống, từng hoạt chất riêng biệt được phóng thích, khi đó sacubitril chuyển hóathành dạng có hoạt tính là sacubitrilat (bằng sự khử ethyl bởi các esterase) ức chếenzyme neprilysin, do đó ngăn cản sự thoái giáng của các peptide lợi niệu (ANP vàBNP), bradykinin và một số cơ chất khác Còn valsartan ức chế tác dụng củaangiotensin bằng cách phong bế thụ thể angiotensin I Sự kết hợp cả hai cơ chế này tạo

ra nhiều ảnh hưởng sinh lý, kết quả là những lợi ích tiềm tàng trong điều trị suy tim

thận; suy thận trung bình-nặng, suy gan trung bình: khởi đầu 50 mg, 2 lần/ngày; bệnhthận giai đoạn cuối: không khuyến cáo Trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi: độ an toàn

và hiệu quả chưa được xác định Thuốc dùng đường uống, có thể cùng hoặc không cùngthức ăn Không nên bắt đầu dùng sacubitril/valsartan trong vòng 36 giờ sau khi ngừngđiều trị bằng thuốc ƯCMC

1.2.2.4 Thận trọng

Người bệnh hẹp động mạch thận, NYHA độ IV Không nên bắt đầu điều trị hoặc xemxét ngừng điều trị nếu kali huyết thanh > 5,4 mmol/L Có thể tăng nguy cơ tăng kalimáu, mặc dù giảm kali máu cũng có thể xảy ra; đặc biệt ở người bệnh suy thận, đái tháođường, giảm aldosteron huyết, có chế độ ăn nhiều kali, đang dùng thuốc đối khángcorticoid Ngừng dùng nếu xuất hiện phù mạch và không được dùng lại Lái xe, vậnhành máy móc Cân nhắc ngừng cho con bú hoặc ngừng dùng sacubitril/valsartan

1.2.2.5 Phản ứng có hại của thuốc

Rất thường gặp: tăng kali máu, hạ huyết áp, suy chức năng thận Thường gặp: thiếumáu; giảm kali máu, hạ đường huyết; choáng váng, nhức đầu, ngất; chóng mặt; hạ huyết

áp thế đứng; ho; tiêu chảy, buồn nôn, viêm dạ dày; suy thận; mệt mỏi, suy nhược

1.2.3 So sánh giữa sacubitril/valsartan và enalapril

So sánh giữa sacubitril/valsartan và enalapril như là đại diện của nhóm thuốc ƯCMCđược trình bày trong bảng 1.6

Bảng 1.6 So sánh giữa sacubitril/valsartan và enalapril

Đặc điểm Sacubitril/valsartan Enalapril

Các chỉ định điều trị đượcphê duyệt

Sacubitril/valsartan được chỉđịnh điều trị suy tim có triệuchứng ở người bệnh có rốiloạn chức năng tâm thu

- Điều trị tăng huyết áp

- Điều trị suy tim sung huyết– Điều trị dự phòng ở ngườibệnh rối loạn chức năng thấttrái không triệu chứngHiệu quả lâm sàng [35] Sacubitril/valsartan đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử

vong do bệnh tim mạch và nhập viện do suy tim so vớienalapril

Sacubitril/valsartan cũng cho thấy làm giảm tỷ lệ tử vong

do mọi nguyên nhân so với enalapril

Giá 1 viên (VNĐ/viên) 20.000 VNĐ Generic enalapril 10mg

nhóm 1 : 595 VNĐLiều dùng trong ngày 200 mg, hai lần/ngày

Liều khởi đầu được khuyếncáo của sacubitril/valsartan

là 100 mg, hai lần/ngày

Liều khởi đầu 50 mg dùnghai lần/ngày được khuyếncáo cho người bệnh đangkhông sử dụng các thuốc ứcchế men chuyển angiotensinhoặc thuốc ức chế thụ thểangiotensin II và được cânnhắc dùng cho người bệnhtrước đây đã dùng các thuốcnày ở liều thấp

Liều dùng thay đổi theotừng người bệnh, liều thôngthường:

– Điều trị tăng huyết áp:Khởi đầu 2,5-5mg/ngày, liềuduy trì là 10-20mg/ngày.Nếu người bệnh đang điềutrị thuốc lợi tiểu, nên ngừngthuốc lợi tiểu 2-3 ngày trướckhi bắt đầu điều trị vớienalapril

– Điều trị suy tim hoặc rốiloạn chức năng thất tráikhông triệu chứng: liều khởi

Nên tăng gấp đôi liều củasacubitril/valsartan sau mỗi2-4 tuần đến liều mục tiêu

200 mg dùng 2 lần/ngày tùytheo sự dung nạp của ngườibệnh

đầu là 2,5mg/ngày, liều duytrì là 20mg/ngày, chia 1hoặc 2 lần

- Đối với người bệnh suygiảm chức năng thận, cầngiảm liều hay kéo dàikhoảng cách giữa các liều.Thuộc danh mục chi trả

BHYT

1.2.4 Hiệu quả lâm sàng của sacubitril/valsartan theo nghiên cứu HF

PARADIGM-Đặc điểm nghiên cứu PARADIGM-HF [35]

- Loại nghiên cứu: nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, đa quốc gia

o Cỡ mẫu: 8.399 đến từ 1.043 trung tâm tại 47 quốc gia, trong đó 4.187 ngườibệnh sử dụng sacubitril/valsartan và 4.212 người bệnh sử dụng enalapril

o Tiêu chí lâm sàng chính: tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch, tỷ lệ nhậpviện do suy tim, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

- Thời gian nghiên cứu: Thời gian theo dõi trung bình là 27 tháng và người bệnhđược điều trị tới 4,3 năm

- Tác giả: John J.V McMurray và cộng sự

- Đặc điểm người bệnh được trình bày trong bảng 1.7 [35]:

Bảng 1.7 Đặc điểm người bệnh của nghiên cứu PARADIGM-HF

Sacubitril/valsartan (n=4.187)

Enalapril (n=4.212)

- Tây Âu và khác

- Trung Âu

- Châu Á – Thái Bình Dương

1.026 (24,5)1.393 (33,3)

745 (17,8)

1.025 (24,3)1.433 (34,0)

- Tim thiếu máu cục bộ N (%)

- Phân suất tống máu thất trái (%)

- BNP (pg/ml)

- NT-proBNP (pg/ml)

2.506 (59,9)29,6±6,1

255 (155–474)1.631 (885–3154)

2.530 (60,1)29,4±6,3

251 (153–465)1.594 (886–3305)NYHA_ N(%)

969 (23,1)

33 (0,8)

7 (0,2)

209 (5,0)2.921 (69,3)1.049 (24,9)

27 (0,6)

6 (0,1)Tiền sử bệnh N(%)

- Cao huyết áp

- Đái tháo đường

- Rung tâm nhĩ

- Nhập viện vì suy tim

- Nhồi máu cơ tim

- Đột quỵ

- Sử dụng ƯCMC trước đây

- Sử dụng ƯCTT trước đây

2.969 (70,9)1.451 (34,7)1.517 (36,2)2.607 (62,3)1.818 (43,4)

355 (8,5)3.266 (78,0)

929 (22,2)

2.971 (70,5)1.456 (34,6)1.574 (37,4)2.667 (63,3)1.816 (43,1)

370 (8,8)3.266 (77,5)

963 (22,9)Phương pháp điều trị ngẫu nhiên

- Máy khử rung tim

- Liệu pháp tái đồng bộ tim

3.363 (80,3)1.223 (29,2)3.899 (93,1)2.271 (54,2)

623 (14,9)

292 (7,0)

3.375 (80,1)1.316 (31,2)3.912 (92,9)2.400 (57,0)

620 (14,7)

282 (6,7)

Các can thiệp được xem xét

Phân tích chính trong nghiên cứu nhằm so sánh sacubitril/valsartan với ƯCMC (cả hainhóm đều được phối hợp với liệu pháp điều trị chuẩn)

ƯCMC được sử dụng rộng rãi trong điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm Cáckhuyến cáo điều trị suy tim trong lâm sàng đều khuyến cáo ƯCMC là lựa chọn điều trịđầu tiên trong suy tim có phân suất tống máu giảm [45], [54]

Nhóm so sánh sử dụng ƯCMC trong mô hình được cung cấp bằng dữ liệu hiệu quả từnhóm sử dụng enalapril trong thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF Enalapril đượcchọn là thuốc so sánh trong thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF vì nó là ƯCMCđược nghiên cứu nhiều nhất với các lợi ích giảm tỷ lệ tử vong được ghi nhận trên sốlượng người bệnh lớn nhất [26], [55].

Lợi ích của ƯCMC ở người bệnh suy tim phần lớn là do tác dụng của nhóm thuốcƯCMC [21] Do đó, enalapril được giả định là đại diện lâm sàng của tất cả các hoạtchất thuộc nhóm ƯCMC

Sacubitril/valsartan và enalapril đều được đưa vào trong nghiên cứu PARADIGM-HF,

và điều này phù hợp với giấy phép lưu hành sản phẩm của enalapril và chỉ định đượccấp phép cho sacubitril/valsartan

Điều trị chuẩn và liệu pháp điều trị nền

Trong hướng dẫn lâm sàng, phần lớn người bệnh được điều trị đầu tiên với ƯCMC(hoặc ƯCTT ở những người không dung nạp với ƯCMC) cũng có thể nhận được cácliệu pháp điều trị chuẩn bổ sung cho suy tim

Kết quả nghiên cứu:

Hiệu quả điều trị dựa trên các tiêu chí đánh giá chính, các yếu tố thành phần và tử vong

do mọi nguyên nhân của sacubitril/valsartan và enalapril trong nghiên cứuPARADIGM-HF được trình bày trong bảng 1.8 [38], [35]

Bảng 1.8 Hiệu quả điều trị của sacubitril/valsartan và enalapril trong nghiên cứu

PARADIGM-HFSacubitril/

1.117(26,5%)

0,80(0,73-0,87) < 0,001

Các tiêu chí thành phần trong gộp các tiêu chí đánh giá chính

Tử vong do mọi nguyên nhân 711

(17,0%)

835(19,8%)

0,84(0,76-0,93) < 0,001

Tử vong do bệnh tim mạch** 558

(13,3%)

693(16,5%)

0,80(0,71-0,89) < 0,001

Số người nhập viện do suy tim 537

(12,8%)

658 (15,6%)

0,79 (0,71-0,89) < 0,001

Số lần nhập viện do suy tim 851 1.079 0,77

(0,69-0,89) 0,001

*Tiêu chí đánh giá chính được xác định là lần xuất hiện biến cố đầu tiên

** Tử vong do bệnh tim mạch bao gồm tất cả các người bệnh tử vong cho tới thời điểm đánh giá không phụ thuộc vào lần nhập viện trước

- Tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện do suy tim được ghi nhận ở

914 người bệnh (21,8%) trong nhóm dùng sacubitril/valsartan thấp hơn so với 1.117 người bệnh (26,5%) trong nhóm dùng enalapril (HR=0,80; KTC 95% 0,73 - 0,87; p < 0,001)

- Tổng cộng có 711 người bệnh (17,0%) trong nhóm sacubitril/valsartan và 835 người bệnh (19,8%) trong nhóm enalapril tử vong do mọi nguyên nhân (HR = 0,84; KTC 95%: 0,76 - 0,93; p < 0,001)

- Tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch được ghi nhận thấp hơn ở nhóm sử dụng sacubitril/valsartan là 558 (13,3%) so với nhóm sử dụng enalapril là 693 (16,5%) (HR

= 0,80; KTC 95%: 0,71 - 0,89; p < 0,001)

- So với enalapril, sacubitril/valsartan làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim 21% (p

< 0,001), giảm số lần nhập viện do suy tim 23% (p < 0,001), và giảm các triệu chứng

và giới hạn thể chất do suy tim (p = 0,001)

- Sự thay đổi trong thang điểm Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)

ở tháng thứ 8 được ghi nhận giảm 2,99 điểm trong nhóm dùng sacubitril/valsartan và giảm 4,63 điểm trong nhóm dụng enalapril (chênh lệch điểm giữa 2 nhóm là 1,64; KTC 95% 0,63 – 2,65; p = 0,001)

Hình 1.4 Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF Bên cạnh đó, các phản ứng có hại của thuốc đã được báo cáo thường xuyên nhất trong khi điều trị bằng sacubitril/valsartan là hạ huyết áp, tăng kali máu

 Trong nghiên cứu PARADIGM-HF, nồng độ kali huyết thanh > 5,5 mmol/l đã được báo cáo theo thứ tự ở 16,1% ở người bệnh điều trị bằng sacubitril/valsartan

và 17,3% người bệnh điều trị bằng enalapril

 Hạ huyết áp đã được báo cáo theo thứ tự ở 14% người bệnh điều trị bằng sacubitril/valsartan so với 9,2% người bệnh điều trị bằng enalapril

Một số biến cố bất lợi được ghi nhận và trình bày trong bảng 1.9 [35]

Bảng 1.9 Biến cố bất lợi khi sử dụng sacubitril/valsartan và enalapril

Biến cố bất lợi

Sacubitril/valsartan (N=4.187)

Enalapril (N=4.212) P

Phù mạch

- Không điều trị/ sử dụng kháng histamin

10 (0,2) 5 (0,1) 0,19