Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có dãn phế quản

Tỉ lệ dãn phế quản trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .... Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiệnvới triệu chứng khó thở, ho đàm tăng hơn so với thường ngày, hay

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Người thực hiện đề tài

Trần Ngọc Thái Hòa

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.2 Dãn phế quản 15

1.3 Đồng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dãn phế quản 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp chọn mẫu 32

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 34

2.5 Định nghĩa các biến nghiên cứu 35

2.6 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 39

2.7 Phân tích số liệu 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Tỉ lệ dãn phế quản trên dân số đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 41

3.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Tỉ lệ dãn phế quản trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 57

4.2 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 59

KẾT LUẬN 74 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 76 KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Bảng kiểm tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

Dung tích sống gắng sức

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

Hội đồng nghiên cứu y khoa cải tiến

Sáng kiến toàn cầu đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019 10

Bảng 1.2: Nguyên nhân dãn phế quản 17

Bảng 1.3: Chỉ số đánh giá độ nặng dãn phế quản (BSI) 21

Bảng 1.4: Các thông số tính độ nặng theo thang điểm FACED 22

Bảng 1.5: Đặc điểm gợi ý nguyên nhân dãn phế quản trên HRCT 26

Bảng 1.6: Đặc điểm chức năng phổi ở bệnh nhân dãn phế quản 28

Bảng 2.1: Đánh giá độ nặng đợt cấp BPTNMT 37

Bảng 3.1: Tuổi trung bình ở hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 43

Bảng 3.2: Đặc điểm BMI trong dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.3: Đặc điểm BMI trung bình trong dân số nghiên cứu 45

Bảng 3.4: Số gói.năm hút thuốc lá trung bình của hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 46

Bảng 3.5: Đặc điểm lao phổi cũ BPTNMT trên hai nhóm có và không kèm DPQ 47 Bảng 3.6: Mức độ khó thở mạn theo mMRC của BPTNMT trên hai nhóm có và không kèm DPQ 47

Bảng 3.7: Điểm mMRC trung bình trên hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 48

Bảng 3.8: Số đợt cấp trung bình cần nhập viện trong năm 48

Bảng 3.9: Đặc điểm khạc đàm mạn ở hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 49

Bảng 3.10: Chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu 50

Bảng 3.11: Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT 52

Bảng 3.12: So sánh mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT trên hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 53

Bảng 3.13: Phân bố vị trí dãn phế quản thường gặp 53

Bảng 3.14: Đặc điểm vi sinh trên hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 55

Bảng 3.15: Đặc điểm bạch cầu máu, CRP trên hai nhóm đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 56

Bảng 4.1: Tần suất DPQ trên bệnh nhân BPTNMT trong các nghiên cứu 59

Bảng 4.2: Tuổi trung bình giữa hai nhóm dân số đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ giữa các nghiên cứu 59

Bảng 4.3: Đặc điểm lao phổi cũ trên BPTNMT có và không kèm DPQ trong các

nghiên cứu 65

Bảng 4.4: mMRC trung bình trên hai nhóm bệnh nhân BPTNMT có và không kèm

DPQ giữa các nghiên cứu 66

Bảng 4.5: Số đợt cấp trong năm qua trên BPTNMT có và không kèm DPQ trong

các nghiên cứu 67

Bảng 4.6: %FEV1 sau nghiệm pháp dãn phế quản trên BPTNMT có và không kèm DPQ giữa các nghiên cứu 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ DPQ trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 43

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm BMI trên bệnh nhân BPTNMT có và không kèm DPQ 44

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ hút thuốc lá trong dân số nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ lao phổi cũ trong dân số nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ ho đàm mạn trong dân số nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.7: Chức năng hô hấp theo GOLD của 2 nhóm nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.8: Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT trên hai nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 52

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ các hình ảnh dãn phế quản trên HRCT 54

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ cấy đàm ở 2 nhóm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có và không kèm DPQ 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Bệnh học dãn phế quản 19 Hình 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của dãn phế quản 20

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD - GOLD 2019 11

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 39

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 trên thếgiới [30] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiện tình trạng tắc nghẽn luồngkhí và viêm dai dẳng dẫn đến các triệu chứng khó thở, ho, khạc đàm và nhiễmtrùng mạn đường dẫn khí Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biểu hiệnvới triệu chứng khó thở, ho đàm tăng hơn so với thường ngày, hay đàm đụcđổi màu, bệnh nhân điều trị các thuốc cơ bản tại nhà không đáp ứng, cần thayđổi điều trị, cần nhập viện [7] Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làmgiảm chức năng phổi, tiên lượng tử vong cao trong đợt cấp, đặc biệt nếu đợtcấp kèm theo các bệnh đồng mắc khác như suy tim, viêm phổi, ung thư phổi

và dãn phế quản [7] Dãn phế quản là dãn đường dẫn khí diễn tiến Bệnh họcdãn phế quản do nhiễm trùng mạn gây ra bởi vi trùng có độc lực, do đó gâynên từng đợt nhiễm trùng cây phế quản cần nhập viện điều trị Các nghiên cứucho thấy bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm dãn phếquản có đặc điểm khác với bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhkhông kèm dãn phế quản như lượng đàm nhiều hơn, nhiều đợt cấp hơn, mức

độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn, giảm albumin máu nhiều hơn, nguy cơ

nhiễm Pseudomonas aeruginosa cao hơn, cũng như thời gian nằm viện dài

hơn

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càngtăng kèm theo điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng nhiềuthử thách Bên cạnh đó với lao phổi chiếm tỉ lệ cao khiến dãn phế quản cũngthường gặp như bệnh lý sau nhiễm trùng Trên thực tế lâm sàng, các bệnhnhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường kèm dãn phế quản, được phát hiệntình cờ qua chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao Tỉ lệ dãn phếquản gặp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dao động từ 4% – 72%

tùy nghiên cứu trên thế giới [11] Hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát

tỉ lệ dãn phế quản trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũngnhư các đặc điểm lâm sàng, tiên lượng, điều trị có khác biệt so với nhóm bệnhnhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không kèm dãn phế quản

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trong thời gian một năm nhằm bướcđầu xác định tỉ lệ dãn phế quản gặp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm dãn phế quản so với nhóm bệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính không kèm dãn phế quản Với nghiên cứu này, bướcđầu khảo sát tỉ lệ đồng mắc của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dãn phếquản, tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về sự đồng mắc này, hướng đếnnhững nghiên cứu về chẩn đoán sớm bệnh, cải thiện thời gian nằm viện, tỉ lệ

tử vong hay điều trị cá thể hóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèmdãn phế quản

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổitắc nghẽn mạn tính kèm dãn phế quản

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ dãn phế quản ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân đợt cấpbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có kèm dãn phế quản so với nhóm bệnhnhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không kèm dãn phế quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý phổ biến, có thểphòng ngừa và điều trị, được đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí và các triệuchứng hô hấp dai dẳng có nguyên nhân từ những bất thường đường thởvà/hoặc phế nang thường được gây ra bởi sự tiếp xúc với các phần tử hay khíđộc hại và bị ảnh hưởng bởi yếu tố vật chủ bao gồm sự phát triển của phổi[7]

1.1.2 Dịch tễ học

BPTNMT là nguyên nhân phổ biến thứ ba về bệnh tật và tử vong trên thếgiới [30] Vào năm 2015, ước tính có khoảng 174 triệu người hiện mắc và 3,2triệu người tử vong do BPTNMT trên toàn thế giới [54] Hiện tại, BPTNMTchiếm khoảng 7% các nguyên nhân tử vong chung trên thế giới và ước tính sẽtiếp tục tăng lên 10% (khoảng 7 triệu người tử vong/năm) vào năm 2030 [35].Đợt cấp BPTNMT nhập viện là một trong các nguyên nhân thường gặptăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân BPTNMT [41] Lim S và cs (2015)thực hiện nghiên cứu trên dân số BPTNMT tại Châu Á – Thái Bình Dương,cho thấy 46% bệnh nhân BPTNMT có tiền căn tối thiểu một đợt cấp trongnăm trước và 19% đợt cấp cần phải nhập viện [28] Tỉ lệ tử vong nội viện củabệnh nhân đợt cấp BPTNMT xấp xỉ khoảng 10%, với đợt cấp BPTNMT mức

độ nhẹ, tỉ lệ tử vong có thể thấp chỉ là 2%, tuy nhiên đợt cấp BPTNMT kèmtheo tình trạng giảm oxy máu cấp tính và tăng CO2 máu cho thấy tỉ lệ tử vongcao, dao động từ 20% – 30% [41] Đối với những bệnh nhân đợt cấpBPTNMT xuất viện cho thấy tiên lượng rất dè dặt với tỉ lệ tử vong trong vòng

3 năm lên tới 50% [41]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Yếu tố cơ địa

Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền được biết đến nhiều nhất liên quan đến

BPTNMT là sự thiếu hụt men α – 1 antitrypsin mang tính di truyền Men α – 1 antitrypsin có vai trò chính trong việc bất hoạt elastase của bạch cầu trung tính và các protease khác để duy trì cân bằng protease – antiprotease Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất làm tăng tốc độ tắc nghẽn luồng không khí và khởi phát khó thở ở những người bị thiếu men α – 1 antitrypsin Ở những người không hút thuốc lá bị thiếu men α – 1 antitrypsin, chức năng phổi suy giảm nhanh hơn ở nam giới và tăng dần theo tuổi (đặc biệt là sau 50 tuổi), có triệu chứng hen và nghề nghiệp phơi nhiễm với chất kích thích đường thở.

Yếu tố gia đình của BPTNMT đã được báo cáo trong một vài nghiên cứu Yếu tố

di truyền đã được nêu ra có liên quan đến khoảng 60% bệnh nhân BPTNMT nặng Nhiều gen khác đang được nghiên cứu liên quan đến sự phát triển và tiến triển của BPTNMT ở các dân tộc khác nhau.

Giới tính: BPTNMT xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới so với nữ giới điều

này có thể giải thích bởi mô hình hút thuốc lá và phơi nhiễm nghề nghiệp Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong liên quan đến BPTNMT ở phụ nữ tiếp tục tăng và đã vượt qua nam giới vào năm 2000 tại Hoa Kỳ Một số nghiên cứu cho rằng phụ nữ dễ bị suy giảm chức năng phổi do hút thuốc hơn nam giới và phụ nữ có nguy cơ nhập viện vì BPTNMT cao hơn [10] Trên toàn cầu, phụ nữ tiếp xúc nhiều hơn với chất đốt sinh khói liên quan đến việc nấu nướng và điều này làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT Bên cạnh đó tăng đáp ứng đường thở, khiếm khuyết của phổi trong quá trình phát triển của thai nhi, phơi nhiễm các yếu tố độc hại, nhiễm khuẩn hô hấp trong thời kỳ đầu phát triển của trẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT.

1.1.3.2 Yếu tố môi trường

Khói thuốc lá (hút thuốc lá chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ chính gây ra

BPTNMT Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng

hô hấp hơn những người không hút thuốc lá Tắc nghẽn đường thở liên quan chặt

chẽ đến thời gian và mức độ hút thuốc lá Ho, khạc đờm, khó thở thường gặp ở người hút thuốc lá hơn là người không hút thuốc lá Hầu hết bệnh nhân BPTNMT đều có tiền sử hút thuốc lá Nhưng không phải tất cả những người hút thuốc lá đều phát triển BPTNMT mà chỉ có khoảng 15% – 20% số người hút thuốc lá phát triển BPTNMT Điều này chứng tỏ sự nhạy cảm với khói thuốc lá khác nhau của mỗi cá thể Bệnh nhân BPTNMT có tỉ lệ TCD4/TCD8 và tỉ lệ lympho bào thấp ở máu ngoại

vi sẽ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn với những bệnh nhân BPTNMT không có Bệnh nhân BPTNMT ngày càng gia tăng, tỉ lệ thuận với số gói.năm Hút thuốc lá thụ động cũng là nguy cơ quan trọng phát triển BPTNMT Hút thuốc lá khi có thai

có thể là yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT sau này của thai nhi vì khói thuốc lá ảnh hưởng đến sự tăng trưởng phổi và gây rối loạn hệ thống miễn dịch của thai nhi.

Ở những người không hút thuốc bình thường FEV1 giảm hàng năm khoảng 30 ml còn ở người hút thuốc lá FEV 1 giảm nhanh gấp đôi, tỉ lệ giảm hàng năm khoảng 60

ml Ở một số người hút thuốc cực kỳ nhạy cảm với khói thuốc lá, chức năng phổi của họ giảm nhiều và nhanh với tỉ lệ hàng năm khoảng 100 ml và hơn thế nữa Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng hô hấp hơn những người không hút thuốc lá.

Các bụi và hoá chất nghề nghiệp: khi tiếp xúc nhiều và kéo dài với bụi và hoá

chất nghề nghiệp có thể gây phát triển BPTNMT và nếu đồng thời có hút thuốc sẽ làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT.

Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em có thể phát triển BPTNMT khi về già,

tình trạng kinh tế xã hội đói kém, môi trường ô nhiễm, sống chật chội, đông đúc cũng liên quan tới phát triển BPTNMT.

1.1.4 Sinh bệnh học

BPTNMT là một bệnh rất đa dạng và phức tạp, với hút thuốc lá là nguyênnhân chủ yếu gây BPTNMT trên thế giới [31] Hầu hết hiểu biết về cơ chếsinh bệnh học của BPTNMT là từ các nghiên cứu trước đây trên những bệnhnhân đã từng hoặc đang hút thuốc lá Tuy nhiên, những bệnh nhân BPTNMT

do phơi nhiễm với chất đốt sinh khối có thể khác biệt đáng kể về kiểu hình,

bệnh đồng mắc và diễn tiến bệnh so với những bệnh nhân BPTNMT do phơinhiễm với thuốc lá [48].

Cơ chế sinh lý bệnh của BPTNMT là tình trạng viêm mạn tính, tiến triểncủa đường thở, phế nang, kèm theo đặc điểm chức năng hô hấp điển hình làgiới hạn luồng khí không hồi phục Diễn tiến tự nhiên của bệnh nhânBPTNMT bao gồm tái cấu trúc đường thở nhỏ (< 2 mm) và mất khả năng đànhồi của phổi do tình trạng phá hủy nhu mô phổi gây khí phế thũng, kết quả làsuy giảm dần FEV1 theo thời gian, ứ khí trong thì thở ra dẫn đến hậu quả ứkhí phế nang [44] Một nghiên cứu đoàn hệ chỉ ra rằng khí phế thũng và viêmphế quản mạn cũng hiện diện ở những bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc lá

có triệu chứng lâm sàng dù không có bằng chứng của giới hạn luồng khí[49],[61] Bên cạnh đó các yếu tố khác như môi trường, gen ngày càng đượcchứng minh có liên quan với tình trạng phụ thuộc nicotin, viêm phế quảnmạn, mất chức năng phổi và phát triển sớm của phổi [46],[59] Đối với nhữngbệnh nhân có tắc nghẽn luồng khí nhẹ, các cơ chế sinh lý thích nghi và bù trừđảm bảo toàn bộ hệ thống hô hấp hoàn thành nhiệm vụ chính là duy trì traođổi khí ở phổi đầy đủ [21],[45] Hiểu biết về những thay đổi ban đầu này vàmối liên quan của chúng với sự phát triển của tổn thương đường thở nhỏ vàphế nang có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị và phòng ngừaBPTNMT hiệu quả

Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá gây phản ứng viêm ởniêm mạc phế quản và các tuyến phế quản làm tăng tiết dịch nhầy, phì đại tếbào biểu mô và sửa chữa mô tổn thương ở đường thở nhỏ trong bệnh cảnhviêm phế quản mạn [16] Phản ứng viêm tại đường hô hấp trên bệnh nhânBPTNMT thường quá mức và vẫn tồn tại ngay cả sau khi đã ngừng hút thuốc.Các tế bào trong quá trình viêm bao gồm đại thực bào, tế bào lympho T vàlympho B, và bạch cầu trung tính trong lòng đường thở [62] Tế bào biểu mô

đường thở cũng có góp phần đáng kể trong quá trình duy trì và khuếch đạitình trạng viêm trong đường thở trên bệnh nhân BPTNMT, điều này đượcchứng minh bằng kiểu hình tiền viêm trong điều kiện nuôi cấy cơ bản trongcác thí nghiệm in vitro [62] Tế bào biểu mô đường thở và đại thực bào lànhững tế bào thường xuyên hiện diện trong đường thở và có lẽ có phản ứngđầu tiên khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc chất đốt sinh khối.

1.1.5 Chẩn đoán

Theo tổ chức Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD)

2019, chẩn đoán BPTNMT cần nghĩ đến và thực hiện đo hô hấp ký nếu có bất

kỳ đặc điểm nào sau đây ở bệnh nhân trên 40 tuổi [7] Khi có nhiều triệuchứng sau đây làm tăng khả năng chẩn đoán BPTNMT

 Khó thở diễn tiến theo thời gian, nặng hơn khi gắng sức, khó thở liêntục

 Ho mạn từng cơn, có thể không ho đàm, kèm khò khè tái phát

 Khạc đàm mạn tính

 Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát nhiều lần

 Tiền căn có các yếu tố nguy cơ như gen, di truyền, hút thuốc lá, khóibụi từ nhiên liệu đốt, bụi nghề nghiệp, khí, hóa chất

 Tiền căn gia đình bệnh BPTNMT hay nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ.Triệu chứng khạc đàm, lượng đàm khó được đánh giá chính xác do bệnhnhân nuốt đàm vào hơn khạc ra, đặc điểm khác nhau do giới tính và nền vănhóa Hơn nữa, khạc đàm có thể từng lúc, thường tăng lượng đàm trong giaiđoạn cấp Bệnh nhân ho khạc đàm lượng nhiều có thể do dãn phế quản Đàmđục cho thấy tăng phản ứng viêm, cho thấy hiện diện đợt cấp do tác nhân vitrùng

Khó thở là triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng Bệnh nhân BPTNMT mô

tả triệu chứng khó thở khác nhau: gắng sức thở, thiếu không khí, ngạt thở

Khó thở xuất hiện và diễn tiến theo thời gian, tăng dần về thời gian Khó thởlúc đầu chỉ khi gắng sức, đôi khi bệnh nhân không nhận thấy đến khi ảnhhưởng công việc hay sinh hoạt bệnh nhân

Hô hấp ký cần thực hiện để xác định chẩn đoán với tiêu chuẩn hô hấp kýthỏa FEV1/FVC sau test dãn phế quản < 0,7 [7] Việc dùng chỉ số cố định(FEV1/FVC sau test dãn phế quản < 0,7) có thể khiến chẩn đoán bệnhBPTNMT nhiều hơn trên những bệnh nhân lớn tuổi do chức năng phổi giảmtheo tuổi ảnh hưởng đến thể tích và lưu lượng khí được đánh giá qua hô hấpký/ phế thân ký, ngược lại có thể bỏ sót chẩn đoán BPTNMT ở bệnh nhân trẻhoặc BPTNMT mức độ nhẹ [7]

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ tắc nghẽn của luồngkhí, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe và nguy cơ các biến cố trongtương lai giúp điều trị hiệu quả hơn Đánh giá BPTNMT dựa trên các khíacạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và ảnhhưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặngcủa bệnh (tiền sử đợt cấp trong năm trước) và các bệnh lý đồng mắc [7]

Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, hai thang điểm mMRC và CATđược áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng Trong các triệu chứng củaBPTNMT, khó thở từng được xem là triệu chứng đặc trưng và nổi bật Mộtcông cụ đánh giá mức độ khó thở đơn giản như bảng câu hỏi mMRC(modified Bristish Medical Research Council) được xem như phù hợp đểđánh giá mức độ nặng của triệu chứng, tình trạng sức khỏe và nguy cơ tửvong Đồng thời, để đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống của bệnh nhânBPTNMT, nhiều thang điểm đã được ra đời, trong đó thang điểm CAT(Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test) cho thấy sự ngắngọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút) và hầu như

không cần bác s trợ giúp vì thế khả thi cao trong lâm sàng Nếu điểm CAT

từ 10 điểm trở lên được xem là có nhiều triệu chứng

Để đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí trên những bệnh nhân BPTNMT,GOLD phân loại mức độ nặng dựa theo FEV1 sau test dãn phế quản

Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019 [7]

Đánh giá toàn diện bệnh nhân BPTNMT: GOLD đã đưa ra một công cụ

đánh giá ABCD dựa vào triệu chứng lâm sàng và số đợt cấp trong năm vừaqua, kết hợp thêm mức độ tắc nghẽn luồng khí theo FEV1 để phân nhóm, tiênlượng và đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân BPTNMT [7]

Sơ đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD - GOLD 2019 [7] 1.1.6 Đợt cấp BPTNMT

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là tình trạng nặng hơn các triệu chứng

hô hấp cấp tính của bệnh nhân so với dao động triệu chứng hằng ngày dẫnđến cần thay đổi điều trị [7]

1.1.6.1 Yếu tố nguy cơ

Đánh giá nguy cơ đợt cấp và tử vong trên bệnh nhân BPTNMT là rất quantrọng để lập kế hoạch điều trị và đánh giá kỳ vọng sống còn

Hút thuốc lá là nguyên nhân phổ biến nhất gây BPTNMT [58] Hút thuốc lálàm giảm chức năng phổi theo thời gian, được thể hiện quan việc giảm FEV1

50 – 60 ml/năm theo thời gian ở những bệnh nhân BPTNMT không điều trịtiếp tục hút thuốc lá [39]

Tiền căn đợt cấp BPTNMT trước đây có tác động đến diễn tiến lâu dài.Tiền căn một đợt cấp BPTNMT cần nhập viện là yếu tố nguy cơ cao bị đợtcấp BPTNMT nặng trong tương lai với nguy cơ tương đối là 1,71 [25],[52].Suissa và cs (2012) chứng minh rằng nguy cơ đợt cấp nặng tiếp theo tăng gấp

3 lần sau đợt cấp nặng thứ hai, và tăng gấp 24 lần sau đợt cấp nặng thứ 10, sovới đợt cấp nặng đầu tiên [55] Hơn thế nữa, thời gian giữa các đợt cấpBPTNMT cần nhập viện cũng sẽ ngắn dần theo số đợt cấp trước đó [58] Yếu

tố đánh giá tiên lượng BPTNMT quan trọng nhất là đợt cấp BPTNMT cầnnhập viện, còn yếu tố tiên đoán của đợt cấp BPTNMT thường xuyên là tiềncăn đợt cấp BPTNMT trước đó [21] Dữ liệu trên 2164 bệnh nhân BPTNMT

từ nghiên cứu ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to IdentifyPredictive Surrogate Endpoints) cho thấy bệnh nhân BPTNMT có nhiều đợtcấp chiếm tỉ lệ tử vong trong vòng 3 năm cao thứ hai sau nhóm bệnh nhânđồng mắc và có phản ứng viêm hệ thống [50]

Mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí được đánh giá bằng FEV1 là một trongcác yếu tố nguy cơ quan trọng để đánh giá đợt cấp BPTNMT trong tương lai[58] Trong một nghiên cứu tiến cứu, bệnh nhân BPTNMT được theo dõi 4năm sau lần đầu tiên nhập viện vì đợt cấp BPTNMT, nhóm bệnh nhân có hạnchế luồng khí nặng cho thấy có tỉ lệ tử vong cao nhất và thường xuyên phảinhập viện vì đợt cấp BPTNMT [58].

Dãn phế quản cũng được xem là một yếu tố nguy cơ đợt cấp BPTNMTtrong tương lai [58] Một phân tích gộp gồm sáu nghiên cứu quan sát đãchứng minh mối tương quan giữa việc phát hiện dãn phế quản trong chụp cắtlớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT và tần suất cácđợt cấp [40] Điều này được lý giải vì những bệnh nhân BPTNMT đồng mắcdãn phế quản là điều kiện thuận lợi để các dòng vi sinh vật gây bệnh xâm lấn

mạn tính (tỷ số số chênh OR = 7,33) và tỉ lệ phân lập Pseudomonas

aeruginosa cao hơn (tỷ số số chênh OR = 3,5), sự đồng mắc này được coi là

một cơ chế tiềm ẩn cho các đợt cấp thường xuyên [40].Vì vậy cần chụp cắtlớp vi tính lồng ngực đối với những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT để khảo sátdãn phế quản Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực được áp dụng rộng rãi trongthực hành lâm sàng giúp phát hiện nhiều bệnh nhân BPTNMT có dãn phếquản mức độ nhẹ với hình ảnh Xquang ngực thẳng bình thường [24].McDonough và cs (2011) đã chỉ ra rằng tăng sức cản đường thở trên bệnhnhân BPTNMT là hậu quả của đường thở nhỏ và tiểu phế quản hô hấp bị hẹp

và mất cấu trúc, và cuối cùng là tình trạng khí phế thũng [37]

Nguy cơ tử vong có thể được dự đoán bằng: tuổi, khó thở, chỉ số tắc nghẽnluồng khí, thang điểm khó thở mMRC và FEV1 là các công cụ đo lường đơngiản, dễ tiếp cận trong hệ thống y tế cơ sở [51] Chỉ số khối cơ thể (BMI),mức độ khó thở, mức độ tắc nghẽn luồng khí, chỉ số gắng sức (BODE) cũngđược sử dụng để tiên đoán nguy cơ tử vong và được xem là yếu tố nguy cơ

tiên lượng xấu như: BMI < 21 kg/m2, mMRC, FEV1, và test đi bộ 6 phút[51].

1.1.6.2 Yếu tố thúc đẩy

Các yếu tố thúc đẩy bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp có thể chia làm hainhóm chính: nhiễm trùng và không nhiễm trùng, trong đó 50 – 70% đợt cấpBPTNMT do nguyên nhân nhiễm trùng, 10% do môi trường và đến 30%không rõ yếu tố thúc đẩy

Nguyên nhân nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hay virus là các nguyên nhân chínhgây nên đợt cấp BPTNMT Choi KJ và cs (2013) thực hiện một nghiên cứutrên dân số đợt cấp BPTNMT tại Hàn Quốc cho thấy 83% trường hợp đợt cấpBPTNMT có yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng đường hô hấp [14] Wark PA và

cs (2013) cũng cho kết quả tương tự với một nghiên cứu tiến cứu trên dân sốđợt cấp BPTNMT tại Úc ước tính khoảng 56% đợt cấp BPTNMT do nhiễmtrùng đường hô hấp [60]

Một tổng quan hệ thống thực hiện tại các quốc gia thuộc Châu Á – TháiBình Dương, ước lượng tần suất của nhiễm trùng hô hấp do virus trên bệnhnhân đợt cấp BPTNMT là 34% [38] Virus cúm được thấy là phổ biến nhất tạiChâu Á, trong khi đó picornavirus thường gặp hơn ở Úc, Châu Âu và Bắc M[38] So với đợt cấp BPTNMT do nguyên nhân không nhiễn trùng, bệnh nhânđợt cấp BPTNMT do nhiễm virus nặng hơn, thời gian nằm viện dài hơn, giảmchức năng phổi nhiều hơn và giảm oxy máu nặng hơn [38] Nhiều nghiên cứucũng chỉ ra rằng đợt cấp BPTNMT do virus thường vào mùa xuân và mùađông [38],[60]

Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn là một trong những nguyên nhânchính của đợt cấp BPTNMT, với tần suất dao động từ 26% – 81% [27]

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Steptococcus oneumoniae và Moraxella catarrhalis là các tác nhân gây bệnh

thường gặp trong đợt cấp BPTNMT do nguyên nhân nhiễm trùng [27]

Nguyên nhân không nhiễm trùng

Đợt cấp BPTNMT do các nguyên nhân không nhiễm trùng thường gặp là:hút thuốc lá, ô nhiễm không khí, thay đổi thời tiết và bệnh đồng mắc (thuyêntắc phổi, suy tim) [27]

1.1.6.3 Đánh giá mức độ nặng

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, một cách kinh điển là dựavào tiêu chuẩn của Anthonisen và cs dựa trên các triệu chứng: khó thở tăng,lượng đàm tăng và đàm mủ hoặc thay đổi màu sắc đàm so với trước [3] Đợtcấp BPTNMT nhẹ khi chỉ có một trong ba triệu chứng kèm theo tối thiểu mộttrong các triệu chứng sau: tăng khò khè, tăng ho, sốt không do nguyên nhânkhác, nhiễm trùng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước hoặc tăng tần số timhay nhịp thở so với tần số tim/ nhịp thở nền tảng của bệnh nhân [3] Bệnhnhân đợt cấp BPTNMT có thể xuất hiện tình trạng suy hô hấp cấp (giảm oxymáu và/hoặc tăng CO2 máu) nên cần đánh giá thêm bằng các xét nghiệmkhác: khí máu động mạch, X – quang ngực thẳng và độ bão hòa oxy máu theonhịp mạch

Bên cạnh đó, GOLD 2019 đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theođặc điểm sau [7]:

 Không suy hô hấp: tần số hô hấp 20 – 30 lần/phút, không sử dụng cơ

hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, giảm oxy máu cải thiện cung cấpoxy thông qua mặt nạ venturi, không tăng CO2 máu

 Suy hô hấp cấp – không đe dọa tính mạng: tần số hô hấp trên 30lần/phút, dùng cơ hô hấp phụ, không thay đổi tri giác, giảm oxy cảithiện cung cấp oxy qua mặt nạ venturi với phân suất oxy (FiO2) bằng35%, tăng CO2 máu.

 Suy hô hấp đe dọa tính mạng: tần số hô hấp trên 30 lần/phút, dùng

cơ hô hấp phụ, thay đổi cấp tính tri giác, giảm oxy không cải thiệncung cấp oxy qua venturi hay cần FiO2 > 40%, tăng CO2 máu.

Ngoài ra, theo GOLD 2019 đợt cấp BPTNMT cần nhập viện có thể đượcđánh giá qua các đặc điểm sau [7]:

 Triệu chứng nặng hơn như: khó thở khi nghỉ đột ngột xấu hơn, tần số

hô hấp tăng, giảm độ bão hòa oxy máu, lú lẫn hay ngủ gà

 Suy hô hấp cấp

 Xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng mới (tím, phù ngoại biên)

 Thất bại xử trí đợt cấp BPTNMT ban đầu

 Bệnh đồng mắc nặng (suy tim, rối loạn nhịp mới xuất hiện)

 Không đủ điều kiện hỗ trợ để tự chăm sóc tại nhà

1.2 Dãn phế quản

1.2.1 Định nghĩa

Dãn phế quản là tình trạng phổi có sự dãn mạn tính, không hồi phục củamột hay nhiều phế quản Đặc điểm lâm sàng nổi bật của dãn phế quản là tìnhtrạng nhiễm trùng tái phát nhiều lần Ảnh hưởng nghiêm trọng khác của dãnphế quản là ho ra máu, tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, khó thở kéo dài,các triệu chứng ngày càng diễn tiến Trước đây dãn phế quản được phân thànhdãn phế quản dạng nang và không dạng nang Trong dãn phế quản dạng nangdiễn tiến bệnh của hệ hô hấp là yếu tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân Ở nhómkhác, dãn phế quản không dạng nang ảnh hưởng đến bệnh nhân ở nhiều đặcđiểm khác nhau và nguyên nhân khác nhau, không rõ nguyên nhân

Ở M , tần suất bệnh là 4/100.000 ở người trẻ và 272/100.000 người trên 75tuổi Theo một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỉ lệ tái nhập viện của bệnh nhândãn phế quản là 16,5/100000 Ở M , tăng tỉ lệ dãn phế quản do môi trường

hay Mycobacteria không phải lao (NTM) Các nghiên cứu cho thấy dãn phế

quản do NTM là 5 – 6 ca/100.000, ở người trên 50 tuổi tỉ lệ này là15,5/100.000 Nghiên cứu khác cho thấy nhiễm Mycobacteria là yếu tố gâydãn phế quản thường gặp nhất.

1.2.2 Nguyên nhân

Nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến dãn phế quản không hồi phục cũng nhưtổn thương đường dẫn khí: sự co kéo và sự yếu đi chức năng của đường dẫnkhí Thêm vào đó tình trạng nhiễm trùng làm tái cấu trúc đường thở Bìnhthường đường dẫn khí thông thoáng do áp lực âm trong lồng ngực và đặcđiểm cấu trúc vòng sụn khí quản của đường dẫn khí lớn, trung bình, áp lực âmđược truyền khắp phổi qua hệ thống mô kẽ, khi phổi bị xơ như bệnhsarcoidosis, bệnh lý mô kẽ hay nhiễm trùng như lao, lực này trở nên khu trúhơn gây nên sự dãn cố định của đường dẫn khí hay dãn phế quản Dãn phếquản do quá trình viêm xảy ra từ lòng phế quản gặp trong viêm phổi dị ứng

do Aspergillus (ABPA: Allergic Brochopulmonary Aspergillosis), hệ miễn dịch phản ứng với nấm Aspergillus khi hít vào Sự tăng sinh của nấm từ niêm

mạc lấp đầy các phế quản trung tâm, dẫn đến tình trạng viêm, lắng đọng đàmgây dãn phế quản

Sự suy yếu đường dẫn khí dẫn đến dãn phế quản có thể gặp sau nhiễmtrùng: do viêm mạn của đường dẫn khí, dẫn đến mất cấu trúc sinh lý đườngthở, kèm mất thể tích phổi tương ứng dẫn đến tăng sự co rút phần phổi nơi đó.Hội chứng Mounier – Kuhn là sự lớn lên của khí phế quản bẩm sinh do sự phìđại sợi đàn hồi của đường dẫn khí hay hội chứng Williams – Campbell không

có vòng sụn ở các nhánh phế quản nhỏ

Số liệu gần đây trong nghiên cứu đoàn hệ tại châu Âu [29] phân tích 1258bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy 60% dãn phế quản tìm thấy nguyênnhân, với tần suất khác nhau Trong đó, nguyên nhân hậu nhiễm trùng là

nguyên nhân thường nhất, lên đến 30% sau nhiễm lao Kết quả nghiên cứutrên cũng cho thấy có gần phân nửa không có nguyên nhân.

Ho gà, sởi, lao, adenovirusHội chứng Swyer – James

Viêm phổi khác

Viêm phổi hoại tửNonTuberculosis Mycobacteria,nhiễm nấm, virus

Giảm gammaglobulin máuHội chứng tăng IgE

Thiếu hụt số lượng kháng thể

Rối loạn miễn dịch thứ phát

Sau hóa trịDùng thuốc TNFHội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải

Ghép tạng

BPTNMTViêm phế quản tăng bách cầu ái toanBất thường cấu trúc di truyền Rối loạn chức năng lông chuyển

Hội chứng Williams – CampbellHội chứng Mounier – KuhnHội chứng Marfan, phổi biệt tríHội chứng móng tay vàngThiếu men α – 1 – antitryptin

Viêm đa khớp dạng thấpViêm cột sống dính khớpLupus ban đỏ hệ thống

Hội chứng ruột kích thíchHội chứng Sjogren

Viêm phổiHít chất độc/ tổn thương do nhiệt

Dị vậtUABPA

Hội chứng móng tay vàngĐiều trị xạ trị

thường trú như Pseudomonas aeruginosa, NTM và Aspergillus, làm tổn

thương hơn và giảm khả năng đề kháng của cơ thể Về cấu trúc tế bào, đườngdẫn khí dãn cho thấy sự thấm các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, tế bàođơn nhân cũng như lympho Thêm vào đó, lượng vi khuẩn trong đường dẫnkhí có sự tương quan với các dấu ấn của tình trạng viêm trong đàm nhưmyeloperoxidase, neutrophil elastase, IL – 8, yếu tố hoại tử mô TNF – α và IL– 1 – β và các dấu ấn viêm toàn thân như E – selectin, phân tử kết dính tế bàomạch máu Phần quan trọng trong dãn phế quản là giảm độ thanh thải của tếbào lông chuyển, yếu tố quan trọng trong bệnh lý của xơ nang phổi là rối loạnchức năng lông chuyển nguyên phát, tạo nên bất thường niêm mạc, do đó việc

làm sạch vi sinh vật bị hạn chế, tăng nguy cơ xuất hiện vi sinh vật thường trú.Khi hàng rào bảo vệ này bị phá hủy, đáp ứng miễn dịch xảy ra, các tế bàobạch cầu phóng thích các hóa chất trung gian như protein 2, IL – 8 và TNF –

α Hậu quả là đường dẫn khí xâm nhập các bạch cầu đa nhân trung tính, đạithực bào, lympho gây tổn thương niêm mạc đường dẫn khí thông qua cácmen, phá hủy hàng rào niêm mạc, tạo các vi áp xe Các hóa chất trung giannày gây rối loạn chức năng lông chuyển, phì đại tuyến niêm mạc Hơn thế nữacác elastase và proteas được phóng thích từ các neutrophil có thụ thể Fcf vàthụ thể bổ thể 1 từ bề mặt tế bào bạch cầu để tiêu hóa các globulin miễn dịch

và các thành phần bổ thể bề mặt vi khuẩn, từ đó làm giảm khả năng nhận biết

và thực bào vi khuẩn của tế bào Neutrophil chết theo chu kỳ tế bào và hoại tửthúc đẩy phản ứng viêm cũng như phóng thích nhiều DNA, làm ảnh hưởngđến thể tích cũng như đặc điểm đàm trong dãn phế quản Các chủng vi khuẩnthường trú và nhiễm trùng đường dẫn khí không đủ để gây dãn phế quản thậtsự

Hình 1.1: Bệnh học dãn phế quản [13]

Bệnh học dãn phế quản xảy ra (1) rối loạn chức năng biểu mô và lôngchuyển và phì đại các tuyến tiết nhầy (2) viêm mạn làm tăng tình trạng tiếtđàm (3) viêm làm tổn thương không hồi phục cây phế quản và gây dãn phếquản (4) dãn phế quản, giảm khả năng làm sạch đường thở, nhiễm trùng mạntính, viêm, rối loạn chức năng tế bào biểu mô, tế bào lông chuyển Mô hìnhviêm mạn tính, nhiễm trùng gọi là vòng xoắn bệnh lý được đề xuất bởi Cole

và cs (1986), các yếu tố bệnh học xảy ra có thể hai hướng hay chéo nhau[15] Bệnh học quan trọng của dãn phế quản là quá nhiều bạch cầu trung tínhtăng tiết elastase, làm yếu toàn bộ thành tế bào biểu mô mà còn giảm tăng tiếtđàm, giảm tương tác bạch cầu đa nhân – vi khuẩn bằng cách phá vỡ IgG thựcbào vi khuẩn bằng thụ thể Fcy trên bạch cầu trung tính, C3b thực bào vi khuẩnthông quan thụ thể bổ thể 1 trên bạch cầu trung tính và iC3b opsonized vikhuẩn với thụ thể bổ thể 3 trên bạch cầu trung tính 3

Hình 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của dãn phế quản [15]

1.2.4 Đánh giá độ nặng

Dãn phế quản là bệnh mạn tính, gây các triệu chứng hô hấp hàng ngày, đợtcấp, nhiễm trùng, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống bệnh nhân Dãn phế quảnphát hiện qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tuy nhiên đánh giá hình

ảnh không đủ đánh giá mức độ nặng bệnh Có bệnh nhân tổn thương nhỏ, khutrú nhưng triệu chứng nhiễm trùng, đợt cấp, triệu chứng hô hấp nhiều vàngược lại có nhiều bệnh nhân triệu chứng không rõ Tiêu chuẩn đánh giá độnặng toàn cầu được đề ra Phân mức độ bệnh cho phép nhà lâm sàng đánh giábệnh nhân nhẹ, trung bình hay nặng, cho phép nhà lâm sàng đánh giá tỉ lệ mắcbệnh, tử vong để điều trị chuyên biệt Có hai hệ thống đánh giá độ nặng bệnh:chỉ số độ nặng dãn phế quản (BSI: Bronchiectasis Severity Index) và bảngđiểm FACED.

1.2.4.1 Chỉ số độ nặng dãn phế quản (BSI) [12]

Chỉ số BSI được phát triển tại Anh, sau 4 năm theo dõi trong nghiên cứuđoàn hệ Thang điểm BSI dựa vào 9 thông số khác nhau đánh giá từ 0-26điểm, phân ra 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng:

 0-4 điểm nhẹ tỉ lệ tử vong sau 4 năm là 0- 5,3% và tỉ lệ nhập viện là0-9,2%

 5-8 điểm dãn phế quản trung bình, tử vong 4 năm từ 4- 11.3% và tỉ

lệ nhập viện sau 4 năm là 9,9- 19,4%

 Từ 9 điểm trở lên, dãn nặng với tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện sau 4năm tương ứng là 9,9%-29,2 và 41,2- 80,4%

Bảng 1.3: Chỉ số đánh giá độ nặng dãn phế quản (BSI) [12]

 Bệnh ác tính di căn 12 điểm

 Bệnh viêm ruột 4 điểm

 Thiếu máu thiếu sắt 4 điểm

 Đái tháo đường 3 điểm

 Tăng áp phổi 3 điểm

 Bệnh tim thiếu máu 2 điểm

1.2.4.2 Thang điểm FACED [33]

Bảng 1.4: Các thông số tính độ nặng theo thang điểm FACED [33] Đặc điểm

%FEV1 < 50 (2 điểm) ≥ 50 (0 điểm)

Hình ảnh dãn phế quản

lan tỏa

thùy (0 điểm) Hơn 2 thùy (1 điểm)

0-2 điểm: nhẹ, tử vong trong 5 năm 4%

3-4 điểm: trung bình, tử vong 5 năm 25%

5-7 điểm: nặng, tử vong 5 năm 56%

Các tác giả ở thang điểm FACED không tìm thấy mối tương quan có ýnghĩa chủng vi khuẩn gây bệnh khác ngoài P aeruginosa, ngược với thangđiểm BSI bệnh nhân nhiễm P aeruginosa và MRSA có nguy cơ tử vong caohơn Cả hai thang điểm được khảo sát trong một nghiên cứu đoàn hệ và chokết quả như sau: cả 2 có vai trò như nhau trong tiên đoán tử vong 5 năm Hạnchế nghiên cứu này cỡ mẫu nhỏ Một nghiên cứu lớn khác tại Châu Âu gồm

1612 bệnh nhân được phân tích, cho kết quả: thang điểm FACED đánh giáquá mức tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng, thang điểm BSI chính xác hơn trongtiên đoán kết quả bao gồm nhập viện, đợt cấp, chất lượng cuộc sống, giảmchức năng, triệu chứng hô hấp

1.2.5 Hình ảnh trong dãn phế quản

1.2.5.1 X-Quang ngực thẳng

Dãn phế quản giai đoạn sớm khó phát hiện trên X – quang ngực thẳng vàtùy vào kinh nghiệm người đọc Giai đoạn muộn của bệnh có thể thấy trên X– quang ngực thẳng với các hình ảnh:

 Dạng đường từ rốn phổi phản ảnh tính trạng dãn lòng phế quản vàdày thành phế quản mức độ khác nhau, còn được gọi hình ảnh đường

ray Hình ảnh này có thể gặp mà bệnh nhân không có dãn phế quản,nên hình ảnh đường ray không chính xác.

 Hình vòng nhẫn phản ánh hình ảnh dày thành phế quản, hình ảnh nàythấy được khi trục chính phần phế quản dãn đi song song với tia X.Hình ảnh mức khí dịch có thể thấy trong vòng nhẫn trong trường hợpphế quản nhiều chất dịch

 Hình ảnh thâm nhiễm dạng ống hay dạng cành cho thấy nút nhầytrong lòng phế quản

 Thể tích phổi có thể tăng hay giảm trong dãn phế quản do nhiềunguyên nhân khác nhau Thể tích phổi tăng trong nhóm nguyên nhân

do tắc nghẽn đường dẫn khí Thể tích phổi giảm không đồng nhất,nhu mô phổi bị thâm nhiễm thường do xẹp thùy phổi hay phân thùyphổi Giảm thể tích kèm hình ảnh lưới thường kèm bệnh phổi hạnchế liên quan bệnh xơ phổi kẽ Cấu trúc mạch máu có thể tăng kíchthước hoặc bờ ngoài không đều do tình trạng viêm quanh phế quản.Dấu hiệu khác như dày thành, xơ cũ, tạo thành bóng khí có thể gặp

do tình trạng viêm và nhiều đợt cấp tái phát [4]

1.2.5.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT)

K thuật HRCT ngực đòi hỏi: lát mỏng 1 mm, tái tạo hình ảnh với tần sốcao và cửa sổ thích hợp Dãn phế quản hình trụ ở một phân thùy phổi đơn độc

có thể gặp ở dân số bình thường, cần xem xét thêm các yếu tố khác trước khikết luận DPQ Ngược lại chỉ dấu hiệu nhỏ của dãn phế quản cần ghi nhận đặcbiệt ở bệnh nhân có tình trạng viêm mạn tính của đường dẫn khí ví như ởbệnh nhân BPTNMT có dãn phế quản là dãn nhẹ, mất sự thu nhỏ đường dẫnkhí liên quan ít hơn 4 phân thùy phổi cần được ghi nhận Ở bệnh nhân khí phế

thủng, dãn phế quản khi có hình ảnh chỉ liên quan đến 1 phân thùy phổi [9].Việc theo dõi DPQ bằng HRCT không được khuyến cáo, thay vào đó, đánhgiá dãn phế quản theo các nghiên cứu dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), tình

trạng nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa [47] Hình ảnh HRCT dãn phế

quản:

Dãn thành phế quản: mất sự thu hẹp khi ra ngoài ngoại vi, là hình ảnh

miêu tả ở đường dẫn khí chạy song song với mặt phẳng ngang như ở phânthùy thấp thùy trên và thùy giữa Hay hình vòng nhẫn: tăng tỉ lệ đường kínhlòng phế quản và mạch máu phổi trên 1 [11] Dãn phế quản nhẹ cũng có thểphát hiện nếu đường dẫn khí có thể thấy được cách màng phổi thành 1cm.Dãn phế quản dạng tĩnh mạch và dạng nang phát hiện rõ trên HRCT Dãn phếquản dạng tĩnh mạch có hình ảnh dạng hạt, dạng nang thường có vách mỏng

và có mức khí dịch Trong dãn phế quản dạng nang, động mạch phổi có thể bịxóa, vì thế khó xác định bóng khí của khí phế thủng và bệnh xơ nang phổi.Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thì thở ra có thể giúp phân biệt là do dãn phếquản có khuynh hướng phế quản xẹp thì thở ra trong khí đó xơ phổi dạngnang không xẹp [9]

Dày thành phế quản: hình ảnh này có thể thay đổi do nó có thể phản ánh

tính trạng viêm của phế quản trong điều kiện nhất định Định nghĩa dày thànhphế quản trên CT không rõ tiêu chuẩn Trường hợp dãn nhẹ, định nghĩa khithành phế quản có đường kính < 80% đường kính ngoài phế quản [11] Tuynhiên điều này không đúng ở các phế quản lớn hơn Một nghiên cứu về dãnphế quản ở bệnh nhân BPTNMT, dày thành phế quản khi trên thang điểm 5

và có mối liên quan dãn phế quản

Nút chặn đường dẫn khí: có hình mờ khu trú hay dấu ngón tay mang

găng của lòng phế quản, có thể gặp trong DPQ

Hình ảnh thể khảm: hình ảnh giảm mật độ Dãn mạch máu phế quản là

dấu hiệu quan trọng chẩn đoán phân biệt hình ảnh thể khảm và có thể gâygiảm oxy máu do co thắt ở vùng thông khí kém Hình ảnh này có thể làm bỏsót chẩn đoán dãn phế quản Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thì thở ra có thểlàm nổi rõ mật độ vùng ứ khí và phổi bình thường, giúp phân biệt khí phếthủng toàn tiểu thùy

Giảm thể tích phổi với hình ảnh đông đặc do hậu quả tình trạng viêm mạncủa dãn phế quản và hậu quả của tình trạng xơ quanh phế quản

Nguyên nhân dãn phế quản với hình ảnh đặc hiệu Chụp cắt lớp vi tính gợi

ý nguyên nhân, dưới 50% nguyên nhân dãn phế quản phát hiện qua chụp cắtlớp vi tính lồng ngực

Bảng 1.5: Đặc điểm gợi ý nguyên nhân dãn phế quản trên HRCT

đọng đàm làm hình ảnh ngón tay đeo găng,hình ảnh nút đàm tăng mật độ

Hội chứng Sweyer – James Tăng cản quang không đồng nhất, ứ khí

khu trú một bên

giữa, lưỡiBệnh phổi mô kẽ xơ hóa Dãn phế quản hầu như liên quan nhu mô

phổi dạng lưới, kính mờ, co kéo xơ hóa,

giảm thể tích phổi

1.2.6 Vi trùng học trong dãn phế quản

1.2.6.1 Pseudomonas aeruginosa

P aeruginosa là trực khuẩn gram âm phát triển trong môi trường hiếu khí

nhưng cũng có thể môi trường kỵ khí, dùng nitrat như phân tử thay thế Điều

này có vai trò trong nút nhầy dãn phế quản nơi điều kiện kỵ khí xảy ra, P.

aeruginosa là tác nhân gây bệnh cơ hội thường gặp ở người Trong hầu hết

trường hợp P aeruginosa hoạt động khi hàng rào bảo vệ của ký chủ giảm Tại

đường hô hấp, vi khuẩn có thể gây bệnh cảnh cấp tính hay mạn

Nhiễm P aeruginosa có tiên lượng xấu ở bệnh nhân dãn phế quản, bao

gồm tình trạng viêm nhiều hơn, tỉ lệ mắc bệnh cao hơn, tăng nguy cơ nhập

viện và tử vong [23] Nhiễm P aeruginosa kéo dài là một đặc điểm dùng để

đánh giá độ nặng bệnh Hướng điều trị còn dựa theo kinh nghiệm và kết quảchưa được đánh giá chính xác Các hướng dẫn lâm sàng đề nghị lấy mẫu xétnghiệm tìm vi trùng mỗi lần khám bệnh như hướng dẫn của Hội lồng ngựcAnh (BTS: British Thoracic Society), hay Tây Ban Nha (SEPAR: SpanishSociety of Pneumology and Thoracic Surgery)

1.2.6.2 Tác nhân vi khuẩn Gram dương

Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae là tác nhân gram

dương thường gặp ở bệnh nhân dãn phế quản Việc điều trị bao gồm làm sạchđường dẫn khí và kháng sinh, điều trị kháng sinh lâu dài chưa được khuyếncáo đối với Gram dương

1.2.6.3 Nhiễm nấm ở bệnh nhân dãn phế quản

Aspergillus và Candida là tác nhân thường thấy trong dịch tiết bệnh nhân

dãn phế quản [23] Tuy nhiên khó xác định liệu tác nhân này gây bệnh hay chỉ

đồng mắc tác nhân chính Điều trị Aspegillus đặt ra nếu cấy cho kết quả

dương tính nhiều lần mà không có tác nhân gây bệnh khác

1.2.7 Dãn phế quản ảnh hưởng đến chức năng phổi

Chức năng phổi thường bình thường nếu dãn phế quản khu trú và nhẹ.Bệnh nhân dãn phế quản lan tỏa thường có tắc nghẽn đường dẫn khí Nếubệnh nhân kèm tổn thương xơ, xẹp, có thể thấy hình ảnh hạn chế Trong đợtcấp dãn phế quản, chức năng phổi có giảm tuy nhiên có thể hồi phục sau điềutrị, không giống như BPTNMT hay bệnh xơ nang phổi

Bảng 1.6: Đặc điểm chức năng phổi ở bệnh nhân dãn phế quản

Đáp ứng thuốc dãn phế quản chiếm 8% – 24%, việc đáp ứng thuốc chothấy chức năng phổi xấu và có nguy cơ vào đợt cấp Với vai trò nhất định của

hô hấp ký nên bệnh nhân dãn phế quản được khuyến cáo đo hô hấp ký ít nhất

1 lần với nghiệm pháp dãn phế quản, thể tích phổi, DLCO tùy vào điều kiệnmỗi nơi trong quá trình chẩn đoán bệnh [23]

1.3 Đồng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dãn phế quản

Tương tự như sự chồng lấp hen và BPTNMT được mô tả qua các nghiêncứu, các nhà lâm sàng cũng cho rằng có sự chồng lấp BPTNMT và dãn phếquản Một nghiên cứu cho thấy 50% bệnh nhân với đợt cấp trung bình, nặngthường có kèm dãn phế quản đồng mắc Một nghiên cứu khác ở Anh, Quint

và cs (2016) [6] cho thấy 42,5% bệnh nhân có dãn phế quản kèm hen và36,1% bệnh nhân có dãn phế quản kèm BPTNMT Nghiên cứu cũng chỉ rarằng BPTNMT và dãn phế quản có nhiều điểm giống nhau về đặc điểm lâmsàng Với HRCT nếu BPTNMT có kèm dãn phế quản làm tình trạng tắcnghẽn đường dẫn khí nặng hơn Vì thế, GOLD năm 2014 lần đầu tiên đã đưadãn phế quản xem như bệnh đồng mắc BPTNMT cho đến nay.

BPTNMT kèm dãn phế quản là chẩn đoán dễ bỏ sót Trong một nghiên cứu

ở Tây Ban Nha [53] chỉ ra rằng trên những bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi) cótới 10% bệnh nhân có BPTNMT và 1,5% bệnh nhân có dãn phế quản Lý giảicho việc bỏ sót chẩn đoán dãn phế quản, người ta cho rằng chẩn đoánBPTNMT dựa vào hô hấp ký, dãn phế quản dựa vào hình ảnh, cả hai bệnh cócác đặc điểm chức năng phổi, triệu chứng đôi khi giống nhau tuy nhiên hôhấp ký dễ thực hiện và thuận tiện hơn nên dãn phế quản đôi khi bỏ sót Chẩnđoán dãn phế quản ở bệnh nhân BPTNMT, tỉ lệ được khảo sát trong nhiềunghiên cứu rất dao động từ 4% – 72% [32],[43],[50],[57] Tỉ lệ bệnh dãn phếquản ở bênh nhân BPTNMT, các nghiên cứu cho thấy dãn phế quản thườnggặp ở bệnh nhân BPTNMT có mức độ tắc nghẽn nặng Trong nghiên cứuECLIPSE [50] với hơn 2000 bệnh nhân cho kết quả có 5% dãn phế quản kèmBPTNMT mức độ nặng và 7% với BPTNMT tắc nghẽn rất nặng Một nghiêncứu khác cho thấy 29% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có dãn phế quản khikhảo sát bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao [43] Tác giảEman O Arram và cs (2012) [8] cho thấy tỉ lệ dãn phế quản bệnh nhânBPTNMT lên 31,3 – 47,8%, chức năng phổi giảm FEV1 < 50% tỉ lệ dãn phếquản cao hơn, số đợt cấp và tiên lượng xấu hơn nếu bệnh nhân BPTNMT cókèm dãn phế quản Về lâm sàng sự hiện diện dãn phế quản trên bệnh nhânBPTNMT có tương quan với tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân, lượng đàm,