Mối tương quan giữa các thể lâm sàng y học cổ truyền với giai đoạn tổn thương trên xquang trong bệnh lý thoái hoá khớp gối

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞBÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN VỚI GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRÊN XQUANG

TRONG BỆNH LÝ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ:

Khoa Y học Cổ Truyền – Đh Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Chủ trì nhiệm vụ: TS Nguyễn Thị Sơn

Thành phố Hồ Chí Minh - 2020

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

VÀ CÔNG NGHỆ

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN VỚI GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRÊN XQUANG

TRONG BỆNH LÝ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

Cơ quan chủ quản

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 10 năm 2020

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài: Mối tương quan giữa các thể lâm sàng Y học cổ truyền với giai đoạn tổn thương trên Xquang trong bệnh lý thoái hoá khớp gối.

Thuộc lĩnh vực: Y học cổ truyền

2 Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Họ và tên: Nguyễn Thị Sơn

Ngày, tháng, năm sinh: 07/08/1960 Nam/ Nữ: Nữ

Học hàm, học vị: Tiến sĩ, Bác sĩ

Chức danh khoa học: Tiến sĩ Chức vụ: Giảng viên chính

Điện thoại: 0913972908

Fax: E-mail: nguyenthison@ump.edu.vn

Tên tổ chức đang công tác: Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y dược TPHCMĐịa chỉ tổ chức: 221B Hoàng Văn Thụ, phường 8, quận Phú Nhuận, TPHCMĐịa chỉ nhà riêng: 353/1A Cô Giang, Phường 2, Quận Phú Nhuận, Hồ Chí Minh

Fax: E-mail: phamminh.0802@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y dược TPHCMĐịa chỉ tổ chức: 221B Hoàng Văn Thụ, phường 8, quận Phú Nhuận, TPHCMĐịa chỉ nhà riêng: 221/1/18 Đất Thánh, phường 6, quận Tân Bình, TPHCM

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ (1) :

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Khoa Y học cổ truyền

Điện thoại: (+84-28) 3844 2756 - 3846 8938 Fax: (+84-28) 3844 4977

E-mail: khoayhct@ump.edu.vn

Website: https://tradmed.ump.edu.vn/

Địa chỉ: 221B Hoàng Văn Thụ, phường 8, quận Phú nhuận, TPHCM

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020

- Thực tế thực hiện: từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: 28.955 tr.đ, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: 10.0 tr.đ

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

Theo kế hoạch Thực tế đạt được

3 Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ: Không

4 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 Tiến sĩ

Nguyễn Thị

Sơn

Tiến sĩ NguyễnThị Sơn

- Nghiên cứu tàiliệu y học cổtruyền

- Phân tích số liệu

- Viết báo cáo

- Báo cáotổng hợp kếtquả đề tàinghiên cứukhoa học

- Nghiên cứu tàiliệu y học cổtruyền

- Thu thập số liệu

- Phân tích số liệu

- Viết báo cáo

- Báo cáotổng hợp kếtquả đề tàinghiên cứukhoa học

- Nghiên cứu tàiliệu y học cổtruyền

- Phân tích số liệu

- Viết báo cáo

- Báo cáotổng hợp kếtquả đề tàinghiên cứukhoa học

- Kết quả xử

lý số liệu

5 Hợp tác quốc tế: Không

6 Tổ chức hội thảo, hội nghị: Không

7 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

Theo kếhoạch Thực tế đạtđược

1 Nội dung 1: Xác định các thể

lâm sàng và triệu chứng YHCT

về THKG trong tài liệu YHCT

01/2020

01/2020

12/2019-2 - Công việc 1: Lập danh sách

các tài liệu YHCT

02/2020 02/2020 Tiến sĩ

Nguyễn ThịSơn

Bác sĩ PhạmThị MinhThạc sĩ TrầnThu Nga

3 - Công việc 2: Liệt kê các thể

lâm sàng và triệu chứng, thống

kê những thể lâm sàng và triệu

chứng xuất hiện trên 30%

03/2020 02/2020 Tiến sĩ

Nguyễn ThịSơn

Bác sĩ PhạmThị Minh

4 - Công việc 3: Lập bảng câu hỏi 03/2020 02/2020 Tiến sĩ

Nguyễn ThịSơn

Bác sĩ PhạmThị MinhThạc sĩ TrầnThu Nga

5 Nội dung 2: Xác định mối

tương quan giữa các thể YHCT

thường gặp tương ứng với các

giai đoạn tổn thương trên

Xquang theo theo phân loại KL.

04/2020 08/2020

04/2020 08/2020

Công việc 1: Sử dụng bảng

câu hỏi, khảo sát trên bệnh

nhân (BN), dự kiến cần thêm 01

cộng tác viên vì nghiên cứu tiến

hành trên 2 bệnh viện

08/2020

04/2020-04/2020 Bác sĩ Phạm

Thị MinhCộng tác viên

- Công việc 2: Thu thập hình

ảnh Xquang khớp gối của BN

- Công việc 4: Nhập số liệu,

phân tích số liệu để đưa ra các

thể bệnh YHCT gặp trong

nghiên cứu, tìm mối tương quan

giữa giai đoạn tổn thương và

thể bệnh YHCT

11/2020 10/2020 Tiến sĩ

Nguyễn ThịSơn

Bác sĩ PhạmThị Minh

- Công việc 5: Viết luận văn và

báo cáo

11/2020 10/2020 Tiến sĩ

Nguyễn ThịSơn

Bác sĩ PhạmThị MinhThạc sĩ TrầnThu Nga

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

1 Báo cáo tổng kết đề tài Được Hội đồng

chấp thuận Được Hội đồngchấp thuậnc) Sản phẩm Dạng III:

Theo

kế hoạch đạt đượcThực tế

trên tạp chíchuyên ngànhtrong nước có

uy tín

Được đăngtrên tạp chíchuyên ngànhtrong nước có

uy tín

Số lượng 02Nơi công bố:tạp chí YHọc Tp HồChí Minhd) Kết quả đào tạo:

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

1 Thạc sĩ, bác sĩ nội trú 01 01 Tháng

12/2019đ) Đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp: Không

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1 Đề tài đã đưa ra mối

tương quan giữa thể lâm

Kết quả đề tàiđược ứng dụngvào giảng dạy

và nghiên cứu

2 Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:

Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

Phương pháp nghiên cứu của đề tài có thể ứng dụng trong việc phân loại các thểbệnh Y học cổ truyền trong các bệnh lí Tây y khác

Kết quả nghiên cứu cho thấy tính giai đoạn của thể lâm sàng Y học cổ truyền trongthoái hóa khớp gối Điều này góp phần làm sáng tỏ lý luận Y học cổ truyền, đồngthời là cơ sở khách quan cho quá trình chẩn đoán và điều trị kết hợp giữa Y học cổtruyền và Y học hiện đại Đây tiền đề cho những nghiên cứu về tính giai đoạn bệnhhọc Y học cổ truyền, không chỉ trong bệnh lý thoái hóa khớp gối mà còn trong cácbệnh cảnh khác bệnh học Y học cổ truyền

Nghiên cứu góp phần làm tư liệu tham khảo và giảng dạy

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài: thực hiện tháng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 13

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1 Giải phẫu khớp gối 15

1.1.1 Mặt khớp 15

1.1.2 Phương tiện nối khớp 16

1.2 Thoái hóa khớp gối 17

1.2.1 Định nghĩa thoái hóa khớp 17

1.2.2 Phân loại thoái hóa khớp gối 18

1.2.3 Yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 19

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối 20

1.2.5 Những thay đổi theo sinh lý bệnh của THKG 22

1.2.6 Chẩn đoán 25

1.3 Phân loại Kellgren – Lawrence 27

1.4 Y học cổ truyền về thoái hóa khớp gối 29

1.4.1 Khớp gối và hệ kinh lạc 29

1.4.2 Khớp gối và các tạng 29

1.4.3 Chứng trạng y học cổ truyền 30

1.4.4 Nguyên nhân và bệnh sinh 32

1.4.5 Thể bệnh 33

1.5 Phân tích cụm dữ liệu 35

1.5.1 Đánh giá sự phù hợp của phương pháp phân tích cụm dữ liệu 35

1.5.2 Phân cụm theo thứ bậc (Agglomerative hierarchical clustering) 36

1.5.3 Đo lường khoảng cách 36

1.5.4 Xác định số cụm tối ưu 37

1.6 Tình hình sử dụng phân loại KL trên thế giới và nghiên cứu bệnh học YHCT về THKG 38

1.6.1 Các nghiên cứu lớn trên thế giới về THKG sử dụng phân loại KL 38

1.6.2 Nghiên cứu bệnh học YHCT về THKG 40

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 GIAI ĐOẠN 1 : KHẢO SÁT THỐNG KÊ CÁC THỂ BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG 44

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 44

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 44

2.1.4 Phương pháp tiến hành 44

2.2 GIAI ĐOẠN 2 : KHẢO SÁT TRÊN LÂM SÀNG 45

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 45

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 45

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 45

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.5 Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.6 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 46

2.2.7 Các biến số nghiên cứu 46

2.2.8 Công cụ thu thập thông tin 47

2.2.9 Phân tích số liệu: 48

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 48

2.3.1 Nguy cơ và lợi ích 48

2.3.2 Bảo mật thông tin 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 GIAI ĐOẠN 1 – KHẢO SÁT Y VĂN 49

3.1.1 Chọn tài liệu 49

3.1.2 Tần suất thể bệnh và triệu chứng được mô tả trong tài liệu YHCT 50

3.1.3 Tần suất triệu chứng YHCT trong các thể bệnh 51

3.2 GIAI ĐOẠN 2 – KHẢO SÁT LÂM SÀNG 58

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 58

3.2.2 Đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng 59

3.2.3 Phân tích cụm 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 68

4.1 KHẢO SÁT Y VĂN 68

4.1.1 Bàn về thể bệnh thống kê trong y văn 68

4.1.2 Bàn về triệu chứng thống kê trong các thể bệnh 68

4.1.3 Bàn về triệu chứng trong bảng khảo sát 73

4.2 KHẢO SÁT LÂM SÀNG 75

4.2.1 Bàn về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 75

4.2.2 Bàn về đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng 77

4.2.3 Bàn về phân tích cụm 78

4.2.4 Bàn về mối tương quan giữa các thể lâm sàng YHCT và giai đoạn Xquang 83

4.3 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài 84

4.3.1 Tính mới 84

4.3.2 Tính ứng dụng 84

4.4 Khó khăn và hạn chế 85

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 86

5.1 KẾT LUẬN 86

5.1.1 Nghiên cứu trên tài liệu y văn 86

5.1.2 Khảo sát lâm sàng 87

5.2 KIẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ESCEO European Society for Clinical

and Economic Aspects ofOsteoporosis, Osteoarthritisand Musculoskeletal Diseases

Hiệp hội châu Âu về cáckhía cạnh lâm sàng và kinh

tế của loãng xương và thoáihoá khớp

EULAR European League Against

Rheumatism

Liên đoàn chống Thấpkhớp Châu Âu

KOOS Knee injury and Osteoarthritis

Outcome Score

Điểm số kết quả chấnthương và viêm xươngkhớp

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

NHANES National Health and Nutrition

Examination Survey

Khảo sát sức khỏe và dinhdưỡng quốc gia

PGE2 Prostaglandin E2

TGF Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tần suất thể bệnh được ghi nhận trong y văn 50

Bảng 3.2 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Can thận âm hư 51

Bảng 3.3 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong hàn thấp tý 52

Bảng 3.4 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong thấp nhiệt tý 53

Bảng 3.5 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Thấp tý 54

Bảng 3.6 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Phong tý 54

Bảng 3.7 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Hàn tý 55

Bảng 3.8 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Nhiệt tý 55

Bảng 3.9 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Đàm thấp 56

Bảng 3.10 Tần suất và tỉ lệ các triệu chứng của thể bệnh Khí huyết hư 57

Bảng 3.11 Phân bố đối tượng theo tuổi 58

Bảng 3.12 Phân bố BN theo giới tính 58

Bảng 3.13 Phân bố BN theo nghề nghiệp 58

Bảng 3.14 Phân bố BN theo BMI 59

Bảng 3.15 Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trong mẫu nghiên cứu 59

Bảng 3.16 Tỉ lệ xuất phân loại Xquang trong mẫu nghiên cứu 61

Bảng 3.17 Phân bố tuổi theo phân loại Xquang trong mẫu nghiên cứu 62

Bảng 4.18 Phân cụm triệu chứng theo 4 cụm và 9 cụm 79

Bảng 4.19: Thể lâm sàng YHCT tương ứng với giai đoạn Xquang 83

Bảng 5.20 Thể lâm sàng YHCT trong bệnh lý THKG 86

Bảng 5.21 Thể lâm sàng YHCT tương ứng với giai đoạn Xquang 87

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 15

Hình 1.2 Hình ảnh khớp gối bình thường và thoái hóa 22

Hình 1.3 Các giai đoạn THKG Xquang theo KL 26

Hình 3.4 Số cụm tối ưu theo phương pháp Silhouette 63

Hình 3.5 Số cụm tối ưu theo phương pháp WSS 63

Hình 3.6 Số cụm tối ưu theo phương pháp thống kê Gap 64

Hình 3.7 Biểu đồ phân cụm triệu chứng 65

Hình 3.8 Biểu đồ phân chia các triệu chứng thành 4 cụm 66

Hình 3.9 Biểu đồ phân chia triệu chứng thành 9 cụm 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp là tình trạng thoái hóa của sụn khớp gây mòn, rách sụn khớpkèm theo những thay đổi ở phần mềm và xương dưới sụn Thoái hóa có thể xảy ra ởnhiều khớp, trong đó thoái hóa khớp gối (THKG) là một tình trạng rất phổ biến với

tỷ lệ tăng theo tuổi tác Các triệu chứng lâm sàng của THKG gồm đau tại chỗ, cứngkhớp buổi sáng, lạo xạo khớp gối, mất chức năng, mất ổn định và biến dạngkhớp[48] Cận lâm sàng chẩn đoán được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáocho đến hiện nay là Xquang khớp gối Bảng phân loại tổn thương khớp gối trênXquang gồm 5 giai đoạn (từ 0 đến 4) theo Kellgren và Lawrence (KL) vẫn đangđược áp dụng rộng rãi Báo cáo năm 2006, tỷ lệ thoái hoá khớp gối có triệu chứng ởnhững người Mỹ trên 60 tuổi khoảng 12,1% trong khi tỷ lệ THKG Xquang là37,4% [35] Tỷ lệ THKG trên X quang trong năm 2010 được ước tính là 3,8% dân

số thế giới [68].Số năm sống với khuyết tật do THKG tăng 64,8% từ năm 1990 đếnnăm 2010 Thoái hoá khớp hông và khớp gối hiện đang đứng thứ mười một trên thếgiới trong danh sách nguyên nhân hàng đầu của những năm sống với tình trạngkhuyết tật [60] Hiện nay chưa có nghiên cứu về tỉ lệ THKG trên toàn Việt Nam.Theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ THKG Xquang ở nhữngngười trên 40 tuổi là 34,2%[45]

Trong y học cổ truyền (YHCT) không có từ đồng nghĩa với THKG nhưng những

từ mô tả triệu chứng trên lâm sàng thì dễ gặp ở cả hai nền y học Sách Hoàng đế Nộikinh Linh khu có ghi “tất tẫn thũng thống”, “ tất trung thống” để mô tả triệu chứngkhớp gối đau, sưng[7] Từ đó về sau, có nhiều tác phẩm y học xếp vào các chứng tý,thống phong, hạc tất phong, lịch tiết phong, lịch tiết thông để thảo luận[17] Dựavào lý luận về âm dương, ngũ hành, kinh mạch, khí huyết, tạng phủ YHCT mô tảtổn thương ở đầu gối trong nhiều thể bệnh khác nhau Hiện nay, việc vận dụng kếthợp hai nền y học trong điều trị THKG cũng như nhiều bệnh khác đang là xu hướngphát triển trên toàn thế giới Trong “Chiến lược phát triển YHCT khu vực Tây TháiBình Dương 2011-2020” chủ đề chính là tiêu chuẩn hóa với những phương pháp

tiếp cận dựa trên bằng chứng Trong đó nhấn mạnh việc xây dựng các quy định,tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành YHCT dựa trên bằng chứng [25].Việc xây dựng mối tương quan trong chẩn đoán là nền tảng cần thiết và khoa họccho việc kết hợp điều trị Tuy nhiên, các thể bệnh YHCT tương ứng với từng giaiđoạn tổn thương khớp gối theo y học hiện đại (YHHĐ) chưa được khảo sát từ trướctới nay Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Mối tương quan giữa các thể lâm sàngYHCT với giai đoạn tổn thương trên Xquang trong bệnh lý thoái hoá khớp gối ” đểtrả lời câu hỏi

Câu hỏi nghiên cứu

Các thể lâm sàng YHCT tương quan như thế nào với giai đoạn tổn thương trênXquang theo phân loại KL trong THKG?

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

a Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp

− Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu

− Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng [1]

Hình Error! No text of specified style in document 1 Giải phẫu khớp gối

i Mặt khớp

Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi

Hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè, nơi tiếp khớp với xươngbánh chè Diện bánh chè có một rãnh ở giữa, chia diện này làm hai phần, phầnngoài rộng hơn phần trong

Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu Hố gian lồi cầu ngăn cách với diệnkhoeo phía trên bởi đường gian lồi cầu

Mặt ngoài của lồi cầu ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài, mặt trong lồi cầu trong

có mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép

Diện khớp trên xương chày

Nằm ở mặt trên của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Diện khớptrong lõm và dài hơn diện khớp ngoài Hai diện khớp trên cách nhau bởi gò gian lồicầu

Diện khớp xương bánh chè

Diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi Cómột gờ chia diện khớp này làm hai phần: phần ngoài rộng hơn phần trong

Sụn chêm trong và ngoài

Là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày làm cho diện khớp nàythêm sâu rộng và trơn láng

Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C

Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, và dính vào xương chày bởicác dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khi khớp cử động Nó trượt ra sau khigối gấp và ra trước khi gối duỗi

Trong động tác duỗi quá mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoaytrong , sụn chêm có thể bị tổn thương Sụn chêm ít có mạch máu nuôi nên khi tổnthương khó hồi phục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạtđộng [1]

ii Phương tiện nối khớp

Bao khớp

Bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hailồi cầu và hố gian lồi cầu Về phía xương chày bao khớp bám ở phía dưới hai diệnkhớp Phía trước bao khớp bám vào các bờ của xương bánh chè và được gân bánhchè đến tăng cường Phía ngoài, bao khớp bám vào sụn chêm

Các dây chằng

Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng

− Dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong vàngoài

− Dây chằng sau: gồm dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung

− Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và bên mác

− Dây chằng cheó: gồm dây chằng chéo trước và cheó sau

Hai dây chằng bên chày và bên mác rất chắc và đóng vai trò quan trọng trongviệc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài hay vào trong

Hai dây chằng chéo bắt chéo nhau thành chữ X; ngoài ra, dây chằng chéo trướccòn bắt chéo dây chằng bên mác, và dây chằng chéo sau bắt chéo dây chằng bênchày

Hai dây chằng chéo rất chắc và đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớpgối khỏi trật theo chiều trước sau Đứt một trong hai dây chằng này, khi khám khớpgối ta sẽ có dấu hiệu ngăn kéo

b Thoái hóa khớp gối

i Định nghĩa thoái hóa khớp

Trước kia, thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của sụn khớp,song ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp , bao gồm tổnthương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơcạnh khớp và màng hoạt dịch Tổn thương diễn tiến chậm tại sụn kèm theo các biến

đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và

xơ xương dưới sụn[9]

Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cânbằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này cóthể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương,biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử

và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét vàmất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn[2]

ii Phân loại thoái hóa khớp gối

Theo nguyên nhân chia hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát

1 Thoái hoá khớp nguyên phát

Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, có thể ở một hoặc nhiều khớp, tiến triểnchậm Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh,đái tháo đường ) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.[2]

2 Thoái hoá khớp thứ phát

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do

− Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, canlệch )

− Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genuvalgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi(genu recurvatum )

− Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêmcột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp -bệnh Hemophilie…)[2]

iii Yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối

THKG xảy ra do sự tương tác giữa các yếu tố toàn thân và hệ thống Trongnghiên cứu Framingham về THKG năm 1990 cho thấy yếu tố nguy cơ bao gồm:tuổi, phụ nữ sau 50 tuổi, béo phì, nghề nghiệp sử dụng khớp gối nhiều, vôi hóa sụnkhớp [70] Sau đó, nhiều nghiên cứu khác được tiến hành, phân tích và bổ sung cácyếu tố nguy cơ khác như di truyền, tiền căn chấn thương khớp gối, yếu cơ [44]

Tuổi: Thoái hoá khớp được coi là bệnh của người già dẫn tới mất chức năng của

khớp ngày càng tiến triển Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tần xuất THKG giatăng cùng với tuổi [66] Theo NHANES (National Health and NutritionExamination Survey), tỉ lệ THKG ở người trẻ từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi

là 80% [67] Tuy nhiên, mối liên quan giữa sự gia tăng THK cùng với tuổi có vẻphức tạp, liên quan đến cấu trúc của toàn bộ khớp Một số thay đổi cấu trúc và chứcnăng xảy ra cùng với tuổi có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển củaTHKG [16]

Giới: Phụ nữ có nguy cơ THKG gấp 1.84 lần so với nam giới [44] Trước tuổi 55

tỷ lệ mắc THKG cân bằng giữa nam và nữ Sau tuổi 55 tần xuất THKG ở nữ caohơn ở nam giới Sự gia tăng tần suất THKG ở nữ giới vào thời kỳ mãn kinh đãhướng tới giả thuyết về vai trò của hoc môn trong quá trình phát triển THK [16]

Béo phì: Béo phì được cho là yếu tố nguy cơ chính của THKG Ở người béo phì

(BMI >27kg/m2), nếu chỉ số khối tăng 1 đơn vị sẽ làm tăng 15% nguy cơ mắcTHKG [67] BMI > 27 kg/m2 lúc ban đầu có liên quan đến THKG (tỷ số số chênh(OR) = 3.3) và liên quan đến sự tiến triển của THKG (OR = 3.2) [53] Việc giảmcân trên những bệnh nhân béo phì THKG làm giảm triệu chứng đau và cải thiệnchức năng khớp Sokoloff cho rằng sự béo phì gây nên những thay đổi về tư thế vàdáng đi, cũng như các hoạt động khác của bộ máy vận động Điều này góp phầnđáng kể làm thay đổi hoạt động cơ học của khớp, làm tăng nguy cơ THK [55] Cácnghiên cứu sau này còn cho thấy mô mỡ dư thừa tạo ra các yếu tố miễn dịch, thay

đổi chuyển hóa sụn khớp Hệ thống leptin dẫn đến bất thường trao đổi chất trongbệnh béo phì và tăng nguy cơ THKG [44].

Tiền căn chấn thương khớp gối: Tiền căn chấn thương khớp gối bao gồm va

đập mạnh vùng khớp gối, đứt dây chằng, rách sụn chêm là yếu tố nguy cơ quantrọng của THKG [66] Những bệnh nhân có tiền căn nội soi khớp gối, cắt lọc hoặctái tạo một phần khớp gối cũng có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.6 lần người bìnhthường [44]

Qùy và ngồi xổm: Hai yếu tố quỳ gối và ngồi xổm được coi là yếu tố nguy cơ

chính trong THKG Ngồi xổm là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với THK chày đùiởngười cao tuổi Nghề nghiệp liên quan đến ngồi xổm hoặc quỳ gối hơn hai giờ mỗingày nguy cơ tăng gấp đôi THKG Xquang trung bình đến nặng[44]

Ngoài ra một số yếu tố nguy cơ THKG khác như gen nhạy cảm, yếu cơ

iv Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối

Nguyên nhân thực sự của bệnh THKG vẫn chưa rõ ràng THKG có thể là hậu quảcủa quá trình chuyển hóa sụn, trong đó hoạt động thoái hóa vượt trội hơn hoạt độngtổng hợp Có rất nhiều các yếu tố tham gia vào quá trình này bao gồm yếu tố tại chỗ(chấn thương, lệch trục khớp, quá tải), các yếu tố toàn thân (tuổi cao, giới nữ, béophì, ) và gen nhạy cảm Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rờinhau:

Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi Khisoi dưới kính hiển vi phát hiện được các vi gãy xương do suy yếu các đám collagendẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan Các yếu tố cơ học có thể do một chấnthương mạnh đơn độc hoặc do các vi chấn thương tái diễn

Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố cơ học tác động trực tiếp lên bề mặt sụn, đồngthời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzym trong quá trình thoái hóa chất cơ bảndẫn đến phá hủy sụn khớp Ngoài ra, sự biến chất chức năng sụn dẫn đến quá trìnhtổng hợp sụn khớp bị suy giảm Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn

khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước, dẫn tới giảm độ cứng và độ đàn hồi củasụn Các mảnh vỡ của sụn rơi vào trong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của mànghoạt dịch Các cytokin tiền viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổnghợp và thoái hóa sụn khớp Đó chính là nguyên nhân thứ hai gây ra sự thoái hóa sụn[44].

Cytokin: Các cytokin tiền viêm IL-1β, TNF α , IL-6, IL-8 và chemokines CCL5

có liên quan trực tiếp đến THKG Chúng dẫn đến sự lão hóa và chết theo chươngtrình của tế bào sụn, giảm sự tổng hợp các thành phần chính của chất nền nhưproteoglycan, aggrecan và collagen loại II Các cytokin này còn góp phần vào sựtổng hợp và giải phóng nhiều enzyme phân giải protein phân hủy sụn khớp Ngoài

ra chúng còn làm tăng các tế bào miễn dịch di chuyển đến khớp, từ đó dẫn tới tănglượng PGE2, COX-2, phospholipase A2, Nitric oxit và các gốc tự do tại khớp [61]

Các men phân giải protein: Tế bào sụn giải phóng ra các men metalloprotease,

collagenase, protease gây phá hủy proteoglycan và mạng collagen dẫn tới thay đổiđặc tính sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổnthương sụn, mất sụn và làm trơ đầu xương dưới sụn, thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.Ngoài ra, các plasminogen hoạt hoá mô, bradykinin, trypsin, cathepsin G và elaste

có thể trực tiếp phá huỷ khuôn sụn

Nitric oxit: Nitric oxit tác động trên sụn khớp làm giảm lắng đọng sulfat vào

chuỗi glucosaminoglycan, giảm tổng hợp collagen và proteoglycan, giảm hoạt độngcủa các yếu tố tăng trưởng (transforming growth factor-TGF) như TGF-β và TGF-I

và làm tăng hoạt tính của metalloprotease Tuy vậy ảnh hưởng lâu dài và quan trọngnhất của nitric oxit là thúc đẩy tế bào sụn chết theo chương trình

Eicosainoid: Các eicosanoid như prostaglandin, thromboxan, leukotrient đóng

vai trò quan trọng trong quá trình viêm do khả năng gây giãn mạch, điều hoàplasminogen hoạt hoá, phá huỷ proteoglycan [16]

v Những thay đổi theo sinh lý bệnh của THKG

Hình Error! No text of specified style in document 2 Hình ảnh khớp gối bình

thường và thoái hóaMột trong những sự kiện đầu tiên của thoái hoá sụn khớp là sự phá vỡ hay thayđổi thành phần và cấu trúc phân tử của khuôn sụn Tổn thương ban đầu là những vếtnứt nhỏ ở bề mặt sụn Theo thời gian những vết nứt này sẽ rộng và sâu thêm Tìnhtrạng này càng trầm trọng, cuối cùng tổn thương tiếp tục lan xuống phần xươngdưới sụn Tổn thương xương dưới sụn tỷ lệ thuận với tổn thương trên bề mặt sụnkhớp [48]

Sau những chấn thương, tế bào sụn thúc đẩy quá trình phân bào Mặc dù hoạtđộng trao đổi chất của các cụm tế bào sụn này cao nhưng lại gây ra sự cạn kiệtproteoglycan trong chất nền xung quanh Điều này là do quá trình dị hóa lớn hơnđồng hóa Khi bệnh phát triển, sụn mất dần colagen, tăng lượng nước trở nên dễ bị

tổn thương hơn nữa Các tế bào sụn tổng hợp ngày càng kém dần trong khi sự chếttheo chu trình càng tăng lên, dẫn tới mất sụn ngày càng tiến triển [48].

Sự mất sụn dẫn đến thay đổi ở xương dưới sụn Các yếu tố tăng trưởng vàcytokin kích thích hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào Kết quả của quá trìnhnày là xương dưới sụn tăng độ dày và độ cứng Trên thực tế, điều này xảy ra trướckhi tổn thương sụn lan đến xương Chấn thương đến xương trong quá trình tải khớp

có thể là yếu tố chính thúc đẩy phản ứng này Trong quá trình bệnh tiến triển,thường gặp nhất là những mô xương nhỏ bị chết Nguyên nhân được cho là do chấnthương xương cắt các vi mạch dẫn đến việc không cung cấp máu cho một số vùngxương

Gai xương xuất hiện bên cạnh những vùng sụn tổn thương Đây là hình ảnh quantrọng của thoái hóa khớp và xuất hiện trước khi khe khớp hẹp Giai đoạn đầu, gaixương được hình thành trong khu vực có stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là ở rìakhớp Gai xương làm tăng bề mặt tiếp xúc, có tác dụng giảm tải trọng lên khớp Lúcmới hình thành gai xương chứa nhiều can xi Giai đoạn tiếp theo có hiện tượng cốthóa xương ở sụn xung quanh các gai Giai đoạn ba, gai xương xuất hiện trongkhoang khớp Giai đoạn cuối, gai xương chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn tạo ra hiệntượng đặc xương dưới sụn [16]

Màng hoạt dịch tạo ra các chất bôi trơn giúp giảm thiểu sự cọ xát trong quá trìnhchuyển động Trong khớp khỏe mạnh, màng hoạt dịch bao gồm một lớp không liêntục chất béo và hai loại tế bào là đại thực bào và nguyên bào sợi, nhưng trong THKđôi khi nó có thể trở nên viêm và phù nề Các enzyme được tiết bởi màng hoạt dịchphá hủy chất nền sụn, bắt đầu từ bề mặt sụn

Quan sát bằng kính hiển vi thấy tinh thể Canxi photphat và Canxi pyrophotphatdihydrat có mặt ở hầu hết các khớp thoái hóa ở giai đoạn cuối Chúng có vai tròkích hoạt quá trình viêm,phóng thích các enzym cũng như kích thích các thụ thể đau[48]

Hẹp khe khớp: Trong THK mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiềubiểu hiện trên Xquang là hẹp khe khớp.

1 Nguồn gốc của đau trong THKG

Vì sụn không có thần kinh nên việc mất sụn không phải nguồn gốc trực tiếp củađau trong THKG Đau có khả năng phát sinh từ các cấu trúc bên ngoài sụn Các cấutrúc đó bao gồm xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng và các cơ quanh khớp[48]

− Viêm màng hoạt dịch phản ứng

− Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

− Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màngxương

− Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thântình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng Đây lại là nguyênnhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoáihóa khớp trầm trọng hơn

− Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

− Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng [9].Gần đây người ta còn nhấn mạnh vai trò của đau thần kinh trong bệnh lý THKG.Đau thần kinh có nguyên nhân do tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh cảm giác [46].Viêm trong khớp gây ra một loạt các diễn biến, dẫn đến sự nhạy cảm ngoại biên,tăng độ nhạy cảm của các tế bào thần kinh hướng tâm và kích thích tế bào thần kinhnhận cảm giác đau trong thống thần kinh trung ương Ngoài ra trải nghiệm đau còn

có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý đi kèm, khuynh hướng cá nhân (sinh học vàtâm lý), các yếu tố môi trường và tâm lý xã hội của BN [54] Thay đổi thần kinh dolàm giảm sự ức chế thụ thể và phân phối của nó có thể gây ra chứng mất ngủ vàtăng huyết áp ở một số bệnh nhân bị THK[48]

2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán.

Xquang qui ước:

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của KL:

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

Hình Error! No text of specified style in document 3 Các giai đoạn THKG

Xquang theo KL[24]

Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ

dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vàotrong ổ khớp

Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh

khớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thươngsụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch

Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương

thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia bốn độ), quanội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoánphân biệt với các bệnh lý khớp khác

Các xét nghiệm khác:

− Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường

− Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3

3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặcbiệt khi chỉ biểu hiện ở một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm

sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấpdương tính.

c Phân loại Kellgren – Lawrence

Sinh bệnh học của THKG đến nay chưa được khẳng định, tuy nhiên được cho là

do tác động phức tạp lẫn nhau giữa các yếu tố cơ học, sinh hóa, di truyền, Từtrước đến nay có nhiều nỗ lực để phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán THKG vàđánh giá tương quan giữa cơn đau khớp do bệnh nhân báo cáo ứng với với kết quảchụp X quang [51] Chụp X quang hiện tại vẫn là trụ cột trong chẩn đoán THK gôí.Những nỗ lực chính thức đầu tiên trong việc thiết lập một bảng phân loại THK trênXquang được mô tả bởi KL (KL) vào năm 1957 [49] Hiện nay, phân loại KL làcông cụ lâm sàng được sử dụng rộng rãi nhất cho chẩn đoán X quang của THKG[32]

Phân loại KL thường được sử dụng như một công cụ trong các nghiên cứu dịch tễhọc về THKG, bao gồm các nghiên cứu mang tính bước ngoặt như Felson và cộng

sự nghiên cứu Framingham về THKG, Bagge và cộng sự đánh giá THK ở quần thểchâu Âu Phân loại KL cũng được sử dụng trong việc phát triển các tập hợp các đặcđiểm Xquang của THKG, bao gồm nghiên cứu do Scott và cộng sự thực hiện [51].Phân loại KL ban đầu được mô tả bằng chụp X quang đầu gối trước sau Mỗiphim Xquang của bệnh nhân được đánh giá một giá trị từ 0 đến 4, tương quan vớimức độ nặng của THKG, với Lớp 0 biểu thị không có sự hiện diện của thoóai hóa

và lớp 4 biểu hiện THKG nặng [49]

Trong bài báo gốc, KL các mô tả đơn giản về từng giai đoạn, “không, nghi ngờ,tối thiểu, trung bình, nghiêm trọng”, cùng với các đặc điểm X quang được cho làbằng chứng về THKG [49] Nhiều năm sau, giai đoạn 2 đã được thay đổi thành “sựhiện diện của gai xương rõ với sự thu hẹp khe khớp tối thiểu” Sau đó, giai đoạn 2

đã được thay đổi một lần nữa để "gai xương rõ nhưng không hẹp khe khớp"[51]Trong nghiên cứu năm 1987 về dân số Framingham của Felson và cộng sự, haibác sĩ Xquang xương và khớp sử dụng thang điểm KL đánh giá khớp gối của 1424

bệnh nhân (tuổi từ 63–94, trung bình = 73 tuổi) và báo cáo hệ số tương quan nộicụm (intraclass correlation coefficient) là 0,85 (“rất tốt ”) [38] Trong các nghiêncứu sau này của Scott và cộng sự hai bác sĩ X quang xương và hai chuyên gia ungthư đã kiểm tra 30 phim Xquang khớp gối trước sau được chọn ngẫu nhiên bởi mộtđiều tra viên không trong nhóm này Kết quả là độ tin cậy giữa hai người quan sát(inter rater reliability) (là 0,68 (“tốt”) và hệ số tương quan nội cụm là 0,87 (“rấttốt”) [55] Gần đây hơn, Wright và cộng sự đã báo cáo rằng phân loại KL đượcnghiên cứu nhiều nhất trong số các hệ thống phân loại khác nhau [63].

Neogi và cộng sự nghiên cứu mối quan hệ của các đặc điểm Xquang của THKGđến triệu chứng đau trên 1032 bệnh nhân Xquang được phân loại theo KL và bệnhnhân được đánh giá tính chất đau đầu gối (tần số, tính nhất quán và mức độ nặng).Kết quả cho thấy các giai đoạn KL liên quan chặt chẽ với tần suất, tính nhất quán vàmức độ nặng của đau đầu gối Mức độ hẹp khe khớp có liên quan chặt chẽ hơn vớitriệu chứng đau hơn là các gai xương [74]

Khoảng một nửa số người bị đau đầu gối không có tổn thương trên Xquang (phânloại KL giai đoạn 0) Tuy nhiên, khi sử dụng MRI phân tích hình ảnh khớp gối củanhóm bệnh nhân này cho thấy: gần 90 – 97% có ít nhất một đặc điểm của tổnthương xương khớp Các đặc điểm bao gồm: tổn thương sụn đùi – chày, tổn thươngtủy xương, tổn thương sụn chêm, tổn thương dây chằng, màng hoạt dịch và xươngbánh chè.[42],[57]

Để chẩn đoán THKG ở giai đoạn sớm, Hiệp hội châu Âu về các khía cạnh lâmsàng và kinh tế của loãng xương và thoái hoá khớp (ESCEO) đã họp và đưa ra đồngthuận của một nhóm các nhà khoa học, các bác sĩ chuyên ngành xương khớp, bác sĩphẫu thuật và vật lý trị liệu Đồng thuận đó đưa ba loại tiêu chí đã được thống nhấtchẩn đoán THKG ở giai đoạn sớm: (1) Đau, triệu chứng / dấu hiệu, chức năng tựbáo cáo và chất lượng cuộc sống bằng các công cụ như KOOS: đạt ≤85% trong ítnhất 2 trong số 4 loại này; (2) Khám lâm sàng : có ít nhất 1 trường hợp bị đau khớphoặc crepitus ; (3) X quang đầu gối: Kellgren & Lawrence (KL) lớp là 0 hoặc 1.[52]

Mặc dù hệ thống KL có những hạn chế, nó vẫn được sử dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng và trong nghiên cứu[51] EULAR 2010 XQ tiêu chuân vàng Cácphương thức hình ảnh khác (MRI, siêu âm) hiếm khi được chỉ định để chẩn đoánTHKG[76]

d Y học cổ truyền về thoái hóa khớp gối

i Khớp gối và hệ kinh lạc

Khớp gối có mối liên hệ trực tiếp với sáu đường kinh ở chân Bên ngoài sáu kinhcân bao phủ toàn khớp gối, bên trong các huyệt đi sâu vào bộ phận của khớp Kinh

túc Dương minh Vị “ áp theo huyệt Phục Thố, xuống dưới đến giữa xương đầu gối,

nó lại xuống dọc theo mép ngoài của xương chày ” Kinh Túc Thái âm Tỳ “đi dọc theo mép sau xương chày, giao chéo qua trước kinh Quyết âm, lên mép trước của gối và vế trong, nhập vào bụng ” Kinh Túc Thái dương Bàng Quang “dọc theo ngoài mấu chuyển lớn, rồi từ mép sau nó để đi xuống hợp với giữa khoeo chân Từ

đó nó đi xuống xuyên qua bên trong bắp chuối ” Kinh Túc Thiếu âm Thận “đi lên đến bên trong bắp chuối, xuất ra từ trong của khoeo chân, đi lên mép sau của vế trong ” Kinh Túc Thiếu dương Đởm “xuống dưới để hợp với mấu chuyển lớn, rồi lại xuất ra ở mặt vế ngoài, xuất ra mép ngoài của gối, xuống dưới trước ngoài phụ cốt ” Kinh Túc Quyết âm Can “xuất ra phía sau kinh Thái âm, lên mép trong khoeo chân, dọc theo mặt trong vế ”[7] Bệnh lý của tạng phủ cũng theo đường

kinh mà biểu hiện ở khớp gối hoặc tà khí xâm nhập qua khớp gối, nhân lúc cơ thểsuy yếu mà theo kinh mạch đến tạng phủ, gây bệnh

ii Khớp gối và các tạng

Tạng Can

Can chủ cân Thiên Mạch yếu tinh vi luận sách Tố Vấn viết “ Đầu gối là phủ của cân Nếu bệnh nhân không co vào duỗi ra được, lúc đi thời cứ phải khom khom đó

là cân sắp bị bại”[19] Chức năng này của Can chi phối toàn bộ vận động của cơ

thể, có liên quan đến vận động của cơ, xương, khớp Cân lại dựa vào sự dinh dưỡngcủa huyết do Can mang lại Đầu gối là phủ của cân, cân bệnh thì đầu gối co duỗi

khó khăn Chức năng này của Can khi bị rối loạn có thể do Can huyết không đủ,không hàm dưỡng được cân thì xuất hiện các triệu chứng đau ở gân, co duỗi khókhăn cũng như co quắp[24].

Tạng Thận

Thận chủ cốt tủy Thận tàng tinh, tinh sinh tủy Cốt (xương) là phủ của tủy Sách

Tố Vấn viết “tủy là một chất làm cho đầy ở trong xương” Xương được tủy nuôi dưỡng mới giữ được tính cứng rắn “Khi Thận phát bệnh, ở bên trong là yêu, tích, cốt, tủy; ở bên ngoài là khê, cốc xuyền (xương ống), tất (khớp gối)” “Thận âm mắc bệnh phát ra ở cốt” “Nếu bệnh nhân không đứng lâu được, hoặc đi thời lảo đảo đó

là xương sắp bị bại”[11],[19] Thận hư thì cốt không được nuôi dưỡng đầy đủ nên

sinh đau Eo lưng, đầu gối là phủ của Thận, nên Thận hư cũng biểu hiện đau đầugối

Từ đó về sau, có nhiều tác phẩm y học xếp vào các chứng tý, thống phong, hạc tấtphong, lịch tiết phong, lịch tiết thông để thảo luận.

1 Chứng tý

Tý đồng âm với Bí, tức là bế tắc không thông Tý vừa để diễn tả biểu hiện củabệnh như là tình trạng đau, tê, nặng, mỏi, sưng nhức buốt ở da thịt, khớp xương;vừa được dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự vận hành bị bế tắc không thôngcủa kinh lạc [13] Thiên Tý Luận sách Tố Vấn viết: “Ba khí phong, hàn, thấp lẫnlộn dồn đến, hợp lại thành chứng Tý Chứng Tý phạm thẳng vào Tàng sẽ chết, nếulưu niên ở khoảng gân xương thời lâu khỏi, nếu chỉ ở khoảng bì phu thời chóngkhỏi” [19] Chứng Tý là một trong những chứng nan trị vì trời có sáu thứ khí, màchứng Tý lại do cả ba thứ khí hợp lại gây bệnh

Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh “trong ba khí, nếu phong khí thắng thời là Hành Tý, hàn khí thắng thời là Thống Tý, thấp thắng thời là Chước Tý” Ngoài ra,

còn có Nhiệt Tý do dương khí nhiều, âm khí ít, bệnh khí thắng, dương gặp âm nênmới thành[19]

Phân loại theo thời gian mắc bệnh có các chứng: Cốt Tý là mắc bệnh về mùaĐông, mùa Xuân là Cân Tý, mùa Hạ là Mạch Tý, Chí Âm là Cơ Tý, mùa Thu là Bì

Tý Nếu Cốt Tý không dứt, lại cảm với tà, nó sẽ ký túc tại Thận Cân Tý không dứtlại cảm với tà, nó sẽ ký túc tại Can Mạch Tý không dứt lại cảm với tà, nó sẽ ký túctại Tâm Cơ Tý không dứt lại cảm với tà, nó sẽ ký túc tại Tỳ Bì Tý không dứt lạicảm với tà, nó sẽ ký túc tại Phế Chứng Tý ký túc ở năm tàng, sinh ra các chứngThận Tý, Can Tý, Tâm Tý, Tỳ Tý, Phế Tý [19]

2 Lịch tiết phong

Biểu hiện của chứng là các khớp sưng nóng đỏ đau không co duỗi được, nguyênnhân do can bất túc mà lại cảm phải phong hàn thấp sinh ra Nếu bệnh phát triểnnhanh mạnh thì gọi là Bạch hổ lịch tiết, trong đó yếu tố hàn thấp tà gây bệnh là trội.Một thể bệnh của Lịch tiết phong là Hạc tất phong với triệu chứng là đầu gối sưng

to, đau nhức mà bắp thịt đùi và chân teo lại Nguyên nhân do Thận âm hư suy tổn,hàn thấp tà xâm nhập mà gây bệnh [8]

3 Lịch tiết thông

Lịch tiết thông là đau khắp các khớp xương Sách Kim Quỹ viết “hung trung lưu

ẩm, kỳ nhân đoản khí nhi khát, tứ chi lịch tiết thông, mạch trầm giả, hữu lưu ẩm”

nghĩa là trong ngực có lưu ẩm, người bệnh thở ngắn hơi mà khát, các khớp tay chânđau, mạch trầm là có lưu ẩm Các khớp đau nhức không phải là do ngoại tà nhậpvào mà do lưu ẩm gây bệnh Lưu ẩm là đàm ẩm lưu lại mà không đi, tắc trở tại đâu

thì gây bệnh tại đó Sách Kim Quỹ viết “Chất tinh hoa của đồ ăn bình thường hóa thành nay ngưng kết mà không phân bố thì thành đàm ẩm Các chất chuyển hóa không hoàn toàn của nước do chức năng vận hóa của Tỳ Vị bị rối loạn, thứ đặc đục gọi là đàm, thứ trong loãng gọi là ẩm”[8]

iv Nguyên nhân và bệnh sinh

Khí huyết bất túc do bẩm sinh tinh huyết kém hoặc do dinh dưỡng không đúngảnh hưởng đến khí huyết trong cơ thể, huyết hư khí trệ làm cho sự vận hành khôngthông, doanh vệ không điều hòa gây đau nhức tê mỏi nặng ở cơ xương khớp[12]Bệnh lâu ngày làm cho can thận hư, gây mất quân bình của sự nuôi dưỡng cânmạch, cốt tủy Can thận âm hư ảnh hưởng đến huyết dịch cũng ảnh hưởng đến sựtưới nhuần thường xuyên các bộ phận mà gây tắc ứ và đau[12]

Tỳ Vị hư nhược tứ chi cơ nhục mềm nhão hoặc suy nhược không có sức, đàm ẩmtích trệ ở tứ chi cản trở sự vận hành của khí huyết gây đau nhức

Thiên quý suy, tinh tàng ít, khí huyết suy kém không nuôi dưỡng được cân mạch,cốt tủy, khí hư huyết trệ làm bế tắc kinh mạch gây đau nhức xương khớp

Bất nội ngoại nhân chấn thương làm khí huyết tắc trở, lâu ngày không lưu thôngthuận lợi; hoặc công việc, hoạt động một tư thế nhiều giờ, nhiều ngày làm khí huyếttại chỗ ứ trệ, đi lâu hại cân, đứng lâu hại cốt, ngồi lâu hại nhục, dẫn đến đau nhứcđầu gối

Các nguyên nhân trên có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau mà gây bệnh.

v Thể bệnh

Thể bệnh y học cổ truyền về thoái hóa khớp gối bao gồm cả đơn bệnh và hợpbệnh Đơn bệnh tức là bệnh nhân chỉ biểu hiện một trong các thể phong hàn thấp tý,phong thấp nhiệt tý, khí huyết hư, khí trệ huyết ứ, can thận âm hư, đàm thấp Hợpbệnh là bệnh nhân mắc cùng lúc ≥ 2 thể trên

Phong hàn thấp tý

Chân tay mình mẩy thân thể đau nhức Đau nhức nhiều các khớp xương cổ tay,

cổ chân, bàn ngón tay chân, khủy, gối Các khớp không sưng nóng đỏ Vận độngthường gây đau tăng hơn Sợ gió, sợ lạnh, trời lạnh sưng đau tăng Lưỡi thay đổikhông rõ Mạch huyền nếu đau nhiều hoặc khẩn nếu lạnh nhiều nhưng không sác[13]

Phong thắng

Chủ chứng là chân tay thân mình đau nhức, đau không nhất định chỗ nào, hoặcđau chạy khắp khớp xương, cũng có khi có hiện tượng nóng rét, rêu lưỡi mỏng vànhớt, mạch phù [26]

Hàn thắng

Chủ chứng là khớp xương đau nhức, được nóng thì đỡ, gặp lạnh thì đau nhói,màu da chỗ đau không đỏ, sờ vào không nóng, rêu lưỡi trắng, mạch huyền khẩn[26]

Thấp thắng

Chủ chứng là da thịt tê dại không biết gì, chân tay thân mình nặng nề, sưng đau,đau cố định một chỗ, không di dịch, lâu ngày thì các khớp xương biến đổi hình dạnghoặc da thịt gầy mòn, mạch phù hoãn [26]

Phong thấp nhiệt tý

Phần nhiều thấy khớp xương sưng đỏ nóng đau, gặp được lạnh thì đỡ đau, mìnhnóng hơi sợ gió, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác, nặng thì nóng dữ, miệng khát, phiềnbuồn không yên, khớp xương sưng đỏ, tấy nóng, không thể sờ vào được, rêu lưỡivàng ráp, chất đỏ sẫm, mạch huyền đại mà sác Nếu chỉ thấy 2 chân sưng đau, đitiểu nóng đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch nhu sác thì là thấp nhiệt dồn xuống mạch lạc[26]

e Phân tích cụm dữ liệu

Phân tích cụm (Cluster analysis) là một công cụ để chuyển dữ liệu thành thôngtin, thành kiến thức, cho phép khai thác dữ liệu và tìm các nhóm Công cụ này nhậndiện và phân loại các đối tượng hay các biến sao cho các đối tượng trong cùng mộtcụm tương tự nhau Các đối tượng trong một cụm có sự phân biệt (heterogeneous)với các cụm khác [20]

Quá trình phân cụm dữ liệu đi qua các bước :

− Đo lường khoảng cách (độ tương tự, độ khác biệt) giữa các đối tượng

− Phân cụm dựa trên các giải thuật :

+ Phân cụm dựa trên sự chia cắt (Partition-based clustering)+ Phân cụm theo thứ bậc (Hierarchical clustering)

+ Phân cụm dựa trên mật độ (Density-based)+ Phân cụm dựa trên mô hình (Model-based) [20]

− Đánh giá chất lượng phân cụm

+ Khoảng cách hay sự khác biệt giữa các cụm cần được cực đại hóa.+ Khoảng cách hay sự khác biệt bên trong một cụm cần được cực tiểuhóa [20]

Đánh giá sự phù hợp của phương pháp phân tích cụm dữ liệu

Không phải bộ dữ liệu nào cũng có thể sử dụng được phương pháp phân cụm bao gồm cả K-Mean Clustering Để đánh giá một bộ dữ liệu có là phù hợp haykhông chúng ta có thể sử dụng thống kê Hopkins với cặp giả thuyết được phát biểunhư sau:

-H0: Bộ dữ liệu là không phù hợp cho phân cụm; H1: Bộ dữ liệu là phù hợp chophân cụm

Nếu giá trị của thống kê này mà lớn hơn hoặc bằng 0.5 thì chúng ta có bằngchứng thống kê cho thấy bộ dữ liệu là không phù hợp cho phân cụm Đây là bướccần làm đầu tiên để quyết định nên hay không sử dụng thuật toán này[65]

Phân cụm theo thứ bậc (Agglomerative hierarchical clustering)

Mặc dù có rất nhiều thuật toán khác nhau,nhưng với mục tiêu phát hiện cụm từcác đơn vị dữ liệu, thuật toán phân cụm theo thứ bậc Agglomerative hierarchicalclustering hữu ích nhất Phương pháp này xem mỗi đối tượng là một cụm, gom 2đối tượng gần nhau nhất tạo thành cụm mới Quá trình trên lặp lại cho đến khi chỉcòn 1 cụm duy nhất chứa tất cả các đối tượng

Nội dung cụ thể của thuật toán như sau

Cho trước mạng gồm N dữ liệu:

Bước 1.Mỗi dữ liệu được coi như là một cụm ( N cụm gồm 1 phần tử )

Bước 2 Tìm cặp cụm gần nhau nhất và gộp chung chúng thành một cụm

Bước 3.Tính lại khoảng cách giữa cụm mới với các cụm cũ

Bước 4 Lặp lại bước 2 và 3 cho đến khi tất cả các phần tử đã được gộp lại thànhmột cụm duy nhất N phần tử hoặc đã đạt số lượng cụm yêu cầu[20]

i Đo lường khoảng cách

Khoảng cách giữa các nhóm được tính dựa trên khoảng cách giữa các cá nhânbên trong chúng Việc lựa phương pháp đo khoảng cách là bước quan trọng khi thựchiện thuật toán phân cụm[20]

Việc phân cụm các quan sát vào các nhóm đòi hỏi phải lựa chọn một trong nhữngphương pháp đo lường khoảng cách dưới đây:

− Khoảng cách Euclidean

− Khoảng cách Manhattan

− Khoảng cách Cosine

− Khoảng cách hệ số tương quan Pearson

− Khoảng cách hệ số tương quan Spearman

− Khoảng cách hệ số tương quan Kendall

Trong nghiên cứu này, các cụm triệu chứng được xác nhận dựa vào mối liênquan/sự tương quan giữa các triệu chứng với nhau, vì vậy lựa chọn thước đo hệ sốtương quan Pearson là hợp lý.

Mỗi đối tượng trong dữ liệu được tính khoảng cách so với tất cả các đối tượngcòn lại và tạo ra ma trận khoảng cách Nếu khoảng cách giữa hai quan sát là 0 thìchúng hoàn toàn tương tự nhau Dựa trên ma trận khoảng cách mà phân các đốitượng vào các cụm

Sử dụng thước đo khoảng cách giữa các cụm:

− Single linkage: Khoảng cách tối thiểu giữa các điểm của 2 cụm

− Complete linkage: Khoảng cách tối đa giữa các điểm của 2 cụm

− Average linkage: Khoảng cách trung bình giữa các điểm của 2 cụm

− Ward’s method: Khoảng cách nhỏ nhất của phương sai 2 cụm

Với một thước đo khoảng cách, khoảng cách giữa các cụm được đánh giá và cậpnhật ở mỗi bước Hai cụm nào gần nhất được nhập thành một Sau khi tiến hànhphân các đối tượng vào các cụm, dùng biểu đồ cây (dendrogram) để tóm lược quátrình hình thành cụm[20]

ii Xác định số cụm tối ưu

Phân tích cụm có thể sử dụng để tìm số cụm tối ưu hoặc số cụm đã được xác địnhtrước bằng nhiều thuật toán khác nhau Trong thực tế có nhiều phương pháp đểthống kê để tìm số cụm tối ưu nhưng không có phương pháp nào là tốt nhất Cácphương pháp thường được sử dụng nhất gồm:

− Phương pháp trực tiếp: bao gồm các phương pháp sử dụng điều kiện tối ưu hóamột tiêu chí nào đó, chẳng hạn như tổng bình phương phương sai trong mỗi cụm.Các phương pháp thường được sử dụng là Elbow và Silhouette

+ Phương pháp Elbow: Tính tổng bình phương phương sai trong mỗi cụm WSS(within-cluster sum of square), biểu hiện sự dao động bên trong cụm, giá trị nàycàng nhỏ càng tốt.

+ Phương pháp Silhouette: Kỹ thuật đo mức độ tương đồng của một đối tượngvới cụm chứa đối tượng và so sánh với các cụm khác nhằm đo lường chất lượng củamột cụm

− Phương pháp kiểm tra thống kê: Phương pháp thường được sử dụng là thống

kê Gap Ý tưởng của thống kê Gap là so sánh sự phân tán trong cụm với kỳ vọngcủa nó theo một phân phối tham chiếu null thích hợp của dữ liệu Với mỗi số giảthuyết là k cụm, nó so sánh hai hàm: log của tổng bình phương trong cụm (wss -within-cluster sum of squares) với kỳ vọng của nó theo phân phối tham chiếu nullcủa dữ liệu Ước tính số cụm tối ưu là giá trị lớn nhất của thống kê Gap

Trong nghiên cứu, chúng tôi tính số cụm tối ưu bằng cả 3 phương pháp trên

Tình hình sử dụng phân loại KL trên thế giới và nghiên cứu bệnh học YHCT về THKG

Các nghiên cứu lớn trên thế giới về THKG sử dụng phân loại KL

Năm 1987 và 1990, Felson và cộng sự công bố nghiên cứu THKG trong dân số

Framingham Trong nghiên cứu này, 1424 đối tượng có độ tuổi từ 63-94 được theodõi từ năm 1980, chụp Xquang khớp gối 2 năm 1 lần Xquang được phân loại theo

KL Kết quả cho thấy, phân loại KL có tính lặp lại và độ tin cậy cao (0.87 và 0.85)

Tỉ lệ THKG trên Xquang của nữ giới là 34%, nam giới 31% trong khi tỉ lệ THKG

có triệu chứng lần lượt là 11% và 7% Nghiên cứu này đưa ra các yếu tố nguy cơcủa THKG bao gồm béo phì, lớn tuổi, tiền căn chấn thương gối, nghề nghiệp cầngập gối lâu và tình trạng vôi hóa sụn khớp [38],[70]

Nhận xét: đây là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về dịch tễ và đưa ra các yếu tố

nguy cơ THKG Nghiên cứu theo dõi trên số lượng lớn bệnh nhân trong nhiều năm.Nghiên cứu có tính khoa học cao và khả năng áp dụng các kết quả từ nghiên cứunày là lớn